ketensamenwerking Kwetsbare Personen Rotterdam

Transcriptie

1 ketensamenwerking Kwetsbare Personen Rotterdam Plan van Aanpak ROTTERDAM

2 Inhoudsopgave 1. Management Samenvatting 5 2. Aanleiding Visie Kader en Scope Selectie doelgroepen Inleiding Omschrijving kwetsbare personen Selectiecriteria Opbrengsten en onderlinge samenhang doelgroepen Geselecteerde doelgroepen Deelprojectsheets doelgroepen Kwetsbare kinderen (4-12 jaar) Kwetsbare jeugd (16-23 jaar) Jeugd Licht Verstandelijk Gehandicapten Zwerfjongeren Meervoudig/GGZ Dak- en thuislozen Kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten Kwetsbare ouderen Kwantitatieve/financiële analyse Borging van de implementatie en voortgang Samenwerkingsvorm Tijdslijn Randvoorwaarden/risicomanagement Leerdoelen 59 Literatuur 60 Bijlagen: 1. Financiële analyse 61 Afkortingenlijst 70 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 3

3 1. Management Samenvatting Op 2 oktober 2008 hebben de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mw. M. Bussemaker, de staatssecretaris van Justitie, mw. N. Albayrak, de zorgverzekeraar Achmea Zorg, namens deze: directeur mw. M.H. Schultz van Haegen, en het college van Burgemeester en Wethouders Rotterdam, namens deze: Wethouder Volksgezondheid, Welzijn en Maatschappelijke Opvang, mw. J. Kriens, in Noordwijk een intentieverklaring getekend, om in april 2009 te komen tot een gezamenlijk Plan van Aanpak Kwetsbare Personen in Rotterdam. Dit Plan van Aanpak Kwetsbare Personen in Rotterdam bouwt voort op bestaande initiatieven zoals het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang, Transitieprogramma langdurige zorg en Regizorg. Ondanks het bestaan van deze projecten, zijn er nog steeds personen die niet de zorg krijgen die zij nodig hebben. De doelgroepen in dit plan van aanpak zijn geselecteerd aan de hand van persoonskenmerken (langdurige zorgafhankelijkheid, meervoudige problematiek, al dan niet zelfredzaam, afwezigheid van een sociaal netwerk) en omgevingskenmerken (verkokering van financiering en organisaties, onsamenhangende ketens, suboptimale samenwerking). Voorts moeten doelgroepen door minimaal twee van de vier partijen worden beschouwd als kwetsbaar en relevant voor dit plan van aanpak. Uit de selectie zijn de volgende doelgroepen voortgekomen: 1. Kwetsbare kinderen (4-12 jaar) 2. Kwetsbare jeugd (16-23 jaar) 3. Jeugd Licht Verstandelijk Gehandicapten (J-LVG) 4. Zwerfjongeren 5. Meervoudig/GGZ 6. Dak- en thuislozen 7. Kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten 8. Kwetsbare ouderen Voor elke doelgroep zijn knelpunten benoemd, resultaatsdoelstellingen geformuleerd en oplossingsscenario s ontwikkeld. Voorts zijn de randvoorwaarden, financieringsstromen en stakeholders in kaart gebracht, om vervolgens het tijdspad en de benodigde middelen aan te kunnen wijzen. In dit plan van aanpak gaat het om het realiseren van de samenwerking in de keten. In deze ketensamenwerking staan kwaliteit, tijdigheid en samenhang in de zorg en ondersteuning aan kwetsbare mensen centraal. Daarbij wordt - waar relevant - ook rekening gehouden met strafrechtelijke maatregelen om de onbedoelde nadelen daarvan zoveel mogelijk te beperken en de mogelijkheden qua toeleiding naar zorg te benutten. Het resultaat moet een toegankelijk en integraal aanbod aan kwetsbare mensen zijn op alle relevante leefgebieden, teneinde de levenskwaliteit van deze personen en de gunstige effecten op de maatschappij (huisvesting, veiligheid, leren en werken) te verhogen. Het genereren van maatschappelijk rendement vraagt om een (middel)lange termijn scope. 4 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 5

4 Doelgroep Kwetsbare kinderen Doelgroep Zwerfjongeren Kengetallen 110 overbelaste kinderen van de 302 leerlingen (=36%) Kengetallen 1000 jongeren van jaar Resultaatsdoelstellingen Financiën Doelgroep 1 oktober 2009 resultaatsdoelstellingen in kaart. Te denken valt aan: Toetsing afname zorgbehoefte door vroeginterventie. Binnen 3 maanden na implementatie sprake van acceptabel gedrag. Gemiddelde score CITO eindtoets omhoog naar landelijk gemiddelde. Gemeente: investering per jaar. Zorgverzekeraar: per jaar. Politie/justitie: geen bedrag. Schatting totale rendement: saldo positief. Kwetsbare jeugd Resultaatsdoelstellingen Vóór 1 januari 2014 een trajectplan voor zwerfjongeren. Per 1 januari 2014 maximaal 495 zwerfjongeren. Per 1 januari 2014 alle zwerfjongeren met trajectplan in een programma voor opbouw sociale netwerk. In de periode is de gemiddelde duur van uitstroom maximaal een jaar. Schooluitval op mbo 1 en 2 niveau, 60% in 2009 daalt tot 30% in januari Dakloosheid na detentie (per 1 januari % van nulmeting 2009). Dakloosheid ten gevolge van huisuitzetting uit corporatiewoningen (10% van nulmeting 2009). Dakloosheid ten gevolge van uitval uit zorginstellingen komt (vrijwel) niet meer voor (per 1 januari % van nulmeting 2009). Overlastgevend gedrag is per 1 januari 2013 verminderd tot max. 75% van het niveau uit 2005 conform Veiligheidsmonitor. Financiën Doelgroepen zwerfjongeren, meervoudig/ggz en dak- en thuislozen in samenhang vanaf Kengetallen Resultaatsdoelstellingen overbelaste jongeren van de leerlingen Tot 2013 daalt het percentage voortijdig schoolverlaters jaar in Rotterdam met 5% jaarlijks. Het percentage nieuwe VSV ers dient tot en met schooljaar 2010/2011 met 10% jaarlijks te dalen. Financiën Gemeente: investeringen 21 miljoen structureel per jaar vanaf rendementschatting (IRR) van 24%. Zorgverzekeraar: 0,4 miljoen per jaar tegen 1 miljoen per jaar bij niets doen. Politie/justitie: 4 miljoen minder kosten per jaar. Doelgroep Gemeente: investering structureel 94 miljoen tegen 93 miljoen per jaar bij niets doen. Zorgverzekeraar: structureel 25 miljoen tegen 30 miljoen per jaar bij niets doen. Zorgkantoor: structureel per jaar 62 miljoen tegen 34 miljoen bij niets doen. Politie/justitie: 50 miljoen minder (apparaats)kosten per jaar. Woningbouwcorporaties: 5 miljoen minder kosten per jaar. Schadeverzekeraars: 30 miljoen minder kosten per jaar. Meervoudig/GGZ Kengetallen langdurig zorgafhankelijken Doelgroep J-LVG Kengetallen Resultaatsdoelstellingen 500 jongeren LVG jaar Vóór 1 januari 2010 zijn de knelpunten en potentiële mogelijkheden voor de J-LVG in kaart gebracht en vertaald in concrete doelstellingen voor In 2014 een trajectplan voor alle J-LVG ers in Rotterdam. Passende zorg na en tijdens verblijf in Justitiële Inrichting. Resultaatsdoelstellingen Voor personen een trajectplan opgesteld Stabiele mix van passende huisvesting, inkomen en zorg. Per 1 januari 2014 aantal personen in sociaal isolement verminderd met 20% t.o.v. het aantal in Uitval uit zorginstellingen per 1 januari % van nulmeting Uitval uit schuldhulpverlening per 1 januari % van nulmeting Deze aanpak levert per 1 januari 2014 cumulatief een positieve bijdrage aan de sociale index van rotterdam t.o.v. de bijdrage in Financiën P.M. Financiën Doelgroepen zwerfjongeren, meervoudig/ggz en dak- en thuislozen in samenhang vanaf Gemeente: investering structureel 94 miljoen tegen 93 miljoen per jaar bij niets doen. Zorgverzekeraar: structureel 25 miljoen tegen 30 miljoen per jaar bij niets doen. Zorgkantoor: structureel per jaar 62 miljoen tegen 34 miljoen bij niets doen. Politie/justitie: 50 miljoen minder (apparaats)kosten per jaar. Woningbouwcorporaties: 5 miljoen minder kosten per jaar. Schadeverzekeraars: 30 miljoen minder kosten per jaar. 6 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 7

5 Doelgroep Dak- en thuislozen Doelgroep Kwetsbare ouderen Kengetallen van 23 jaar en ouder Kengetallen senioren Resultaatsdoelstellingen Voor 1 januari 2010: trajectplan voor de dak- en thuislozen. Voor is sprake van een stabiele mix van passende huisvesting en zorg. Vanaf 2010 wordt de stabiele mix uitgebreid met de leefgebieden activering/werk en sociaal netwerk. Per 1 januari 2014 minder dan 460 dak- en thuislozen die niet stabiel zijn. Instroom dak- en thuislozen is vanaf 1 januari 2010 minder dan 300 nieuwe personen per jaar. Voor januari 2010 zijn de knelpunten en potentiële mogelijkheden rond SGLVG ers in kaart gebracht en Resultaatsdoelstellingen Financiën Vóór 1 januari 2010 zijn de gemeenschappelijke knelpunten en potentiële mogelijkheden voor kwetsbare ouderen in kaart gebracht. Op basis van deze inventarisatie wordt besloten welke onderdelen vertaald worden in concrete doelstellingen voor P.M. vertaald in concrete doelstellingen voor In 2014 voor alle (bekende) SGLVG ers in Rotterdam zicht op passende zorg en passende huisvesting. Passende zorg na en tijdens verblijf in justitiële inrichting. Het overlastgevend gedrag van dak- en thuislozen is per 1 januari 2013 verminderd tot maximaal 75% van het niveau uit 2005 conform Veiligheidsmonitor. Financiën Doelgroepen zwerfjongeren, meervoudig/ggz en dak- en thuislozen in samenhang vanaf Gemeente: investering structureel 94 miljoen tegen 93 miljoen per jaar bij niets doen. Zorgverzekeraar: structureel 25 miljoen tegen 30 miljoen per jaar bij niets doen. Zorgkantoor: structureel per jaar 62 miljoen tegen 34 miljoen bij niets doen. Politie/justitie: 50 miljoen minder (apparaats)kosten per jaar. Woningbouwcorporaties: 5 miljoen minder kosten per jaar. Schadeverzekeraars: 30 miljoen minder kosten per jaar. Doelgroep Kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten Kengetallen kortverblijvende gedetineerden Resultaatsdoelstellingen De 7-jaars recidive onder ex-gedetineerden terugdringen met 10% komt tot uitdrukking in de verlaging van het 2-jaars recidivepercentage met 7,7 % (ex-gedetineerden). Zorgactiviteiten tijdens detentie sluiten aan op activiteiten en trajecten die al voor detentie in gang zijn gezet en anticiperen op de periode na einde detentie. DJI geeft van 80% van de populatie van gedetineerden met een strafrestant van meer dan twee weken informatie door aan de gemeente van terugkeer over aanwezigheid van woning, werk, zorg en identiteitsbewijs. Voor 1 januari 2014 is voor de doelgroep aan het einde van de detentieperiode een trajectplan opgesteld. Vanaf 1 januari 2010 komt dakloosheid ten gevolge van detentie (vrijwel) niet meer voor. Voor 1 januari 2012 is inzicht verkregen in de mogelijkheden om de gerealiseerde effecten op nazorg, recidive reductie en zorgcontinuïteit in andere regio s te realiseren. Op 1 januari 2010 is er - in afstemming en samenwerking met de relevante ketenpartners - een besluit over de vraag of en in welke vorm bestaande zorg tijdens detentie kan doorlopen. Financiën Voor deze doelgroep wordt geen financiële analyse gemaakt. Vanwege de complexe financieringsstructuur is het ingewikkeld om een overzichtelijke en realistische analyse te maken. de kosten en baten voor justitie zullen worden weergegeven in een kwantitatieve analyse. 8 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 9

6 2. Aanleiding Op 2 oktober 2008 hebben de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mw. M. Bussemaker, de staatssecretaris van Justitie, mw. N. Albayrak, de zorgverzekeraar Achmea Zorg, namens deze: directeur mw. M.H. Schultz van Haegen, en het college van Burgemeester en Wethouders Rotterdam, namens deze: Wethouder Volksgezondheid, Welzijn en Maatschappelijke Opvang, mw. J. Kriens, in Noordwijk een intentieverklaring getekend, om in april 2009 te komen tot een gezamenlijk Plan van Aanpak Kwetsbare Personen in Rotterdam. Aan dit Plan van Aanpak Kwetsbare Personen in Rotterdam liggen verschillende ontwikkelingen ten grondslag. Wijzigingen in financieringsstromen (AWBZ, ZVW, WMO, enzovoort) leiden tot veranderingen in de inrichting van het zorgstelsel. Deze wijzigingen bieden weer kansen op verbetering van de samenhangende werking van deze stromen onderling, als in relatie met WCPV, WPG en Forensische Zorg. Voorts zijn er groeiende problemen met kwetsbare en moeilijke doelgroepen in de regio, die een sterke regie en ondersteuning vragen om tot oplossingen te komen. De vier ondertekenende partijen zien het belang van dit Plan van Aanpak Kwetsbare Personen in Rotterdam. Elke partij ziet de meerwaarde van de eigen organisatie, vanuit de eigen behoeftes en ervaring. Het ministerie van VWS heeft behoefte aan meer bouwstenen voor de verdere uitwerking van de visie op langdurige zorg. De gemeente Rotterdam heeft een toenemende verantwoordelijkheid voor ontwikkelingen in de WMO, jeugd(zorg) en veiligheid. Het ministerie van Justitie wil de mogelijkheden bekijken die tot samenwerking en afstemming in diverse zorgketens kan leiden. Achmea wil de samenwerking zoals die al bestaat borgen en verdere samenwerking onderzoeken. Dit plan van aanpak bevat een omschrijving van de doelgroep(en), de resultaatdoelstellingen, het ontwerp, de tijdslijn, het monitorproces en de vorm van samenwerking van de pilot. 3. Visie De vier partijen hebben een gezamenlijke visie geformuleerd op hoe zorg en ondersteuning voor kwetsbare personen vorm moet krijgen. Tevens zijn leerdoelen bepaald, die aangeven waarin de partijen ervaring en inzicht willen opdoen met dit plan van aanpak. Uitgangspunten Het uitgangspunt voor dit plan van aanpak is dat een goed functionerende, actieve samenleving en actieve zorg en ondersteuning hand in hand gaan. Het plan van aanpak richt zich op kwetsbare mensen die problemen ondervinden van hun lichamelijke en/of verstandelijke functies en die daardoor ernstig beperkt zijn in hun activiteiten en in hun deelname aan de maatschappij. Waar mensen een samenloop van problemen op meerdere leefgebieden ondervinden, kunnen zij de macht over het stuur van hun leven verliezen. Langdurige beperkingen in activiteiten en participatie leiden op hun beurt weer tot verdere functiebeperking. Zo kan in extreme situaties een neerwaartse spiraal naar verkommering of verloedering worden ingezet. Integraal en tijdig Kwetsbare mensen hebben meestal zorg en ondersteuning nodig bij hun activiteiten en hun deelname aan de maatschappij. Vaak slaat de geboden zorg en ondersteuning niet goed aan bij mensen die niet of gedeeltelijk zelfredzaam zijn. De hier boven geschetste neerwaartse spiraal kan dan niet worden gekeerd. Een belangrijke meerwaarde voor zowel de betrokkene als de maatschappij kan ontstaan door bij het verlenen van zorg en ondersteuning expliciet rekening te houden met de wisselwerking tussen gezondheid, zelfredzaamheid en maatschappelijke deelname op alle relevante leefgebieden, zoals werk en inkomen, zorg, welzijn en eventueel een periode in detentie. Daarnaast kunnen zorg en ondersteuning meerwaarde bieden door deze vanuit levensloopperspectief af te stemmen op de specifieke kwetsbaarheid en beperkingen van respectievelijk kinderen, jongeren, volwassenen en kwetsbare ouderen en de betekenis daarvan voor volgende levensfasen. Vroegtijdige zorg en ondersteuning kunnen ernstigere beperkingen en de afhankelijkheid van zwaardere vormen van zorg en ondersteuning later in het leven voorkomen. Ketensamenwerking rond kwetsbare personen In dit plan van aanpak gaat het dan ook om het realiseren van de samenwerking in de keten. In deze ketensamenwerking staan kwaliteit, tijdigheid en samenhang in de zorg en ondersteuning aan kwetsbare mensen centraal. Daarbij wordt - waar relevant - ook rekening gehouden met strafrechtelijke maatregelen om de onbedoelde nadelen daarvan zoveel mogelijk te beperken en de mogelijkheden qua toeleiding naar zorg te benutten. Kwetsbare mensen die onvoldoende sturing hebben over hun leven, krijgen hulpstructuren aangeboden om hun ontwikkeling een positieve wending te geven en die richting te bestendigen (bemoeizorg). Sturing door de klant, binnen ieders mogelijkheden Een eerste voorwaarde voor samenhang in ondersteuning en zorg is één visie op kwetsbare mensen die door alle (keten)partijen wordt gedragen. Kwetsbare mensen mogen niet worden gereduceerd tot bijvoorbeeld zorgvrager, maar moeten ook aangesproken worden op wat zij voor zichzelf en voor anderen kunnen doen. Uitgangspunt is dat de ondersteuning en zorg gericht zijn op het bevorderen van zelfredzaamheid, autonomie en de inzet van sociale steunstructuren. De hulpvraag en inschatting van de eigen mogelijkheden, waar nodig aangevuld met professionele gezichtspunten en kaders, vormen de basis voor zorg en ondersteuning. Dat betekent ook dat deze zo dicht mogelijk bij de dagelijkse leefwereld van de kwetsbare persoon beschikbaar zouden moeten zijn. Voor mensen die door de aard van hun problematiek de voor hun noodzakelijke zorg mijden, moeten met drang en verlokkingen toch naar zorg en ondersteuning worden geleid. 10 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 11

7 Solidariteit Een andere voorwaarde is een gedragen visie op solidariteit. De AWBZ, ZVW en de WMO, op grond waarvan de zorg en ondersteuning worden geboden, zijn verschillende regelingen, afgestemd op de - zware en minder zware - risico s waarvoor ze in het leven zijn geroepen. Solidariteit is op te brengen zo lang het gaat om geloofwaardige en onbetwistbare vormen van zorg en ondersteuning. Onbedoeld gebruik moet tot een minimum worden beperkt. Ook daarom moet de eigen verantwoordelijkheid van kwetsbare mensen zoveel mogelijk gestimuleerd worden. Daarbij moeten zij precies weten waar zij recht op hebben en moet duidelijk zijn hoe de collectieve middelen worden ingezet. Maatschappelijke inbedding Een voorwaarde voor samenhang is verder de maatschappelijke inbedding van zorg en ondersteuning. Het gaat niet om een exclusieve taak voor zorginstellingen, maar heel nadrukkelijk ook om een taak van gewone mensen en van gewone maatschappelijke organisaties: het sociale netwerk, gemeentelijke voorzieningen, woningcorporaties, bedrijfsleven, arbeidsvoorzieningen, onderwijs, verenigingsleven en andere maatschappelijke organisaties. Het is belangrijk dat overeenstemming bestaat over dat wat de gebruikelijke zorg is die openbare instellingen zoals scholen, zorgaanbieders en welzijnsinstellingen zelf geacht worden te leveren aan bijvoorbeeld kinderen met gedrags-, leer- en sociale problemen. Zorgrelatie Centraal in de ondersteuning en zorg staat de zorgrelatie tussen de cliënt en de professional. In deze relatie kan de dienstverlening zo precies mogelijk worden toegesneden op de behoeften van ieder uniek individu. De kwaliteit van deze relatie is ook van doorslaggevend belang voor veiligheid, ontmoeting en het afstemmen van verwachtingen. Het gaat in de zorgrelatie om de optimale match tussen behoefte van de cliënt en de deskundigheid en verantwoordelijkheid van de professional. Voor een goede zorgrelatie is de professionele autonomie van mensen die de zorg leveren van groot belang. Huisartsen, verzorgenden, verpleegkundigen, enzovoort zijn opgeleid om mensen zo goed mogelijk van zorg te voorzien. Zij moeten daar dan ook de ruimte toe krijgen. Betrokkenheid in de keten Gegeven de verschillende regelingen is het voor aanbieders van ondersteuning en zorg niet eenvoudig ketens zo in te richten dat deze integraal zijn afgestemd op wat de kwetsbare burger nodig heeft. Ketensamenwerking is ook noodzakelijk vanwege de diverse financieringsstromen, die zijn toegespitst op selecties van levensgebieden en leefomstandigheden of levensfasen. Het verbeteren van samenhang en doelmatigheid in zorg- en dienstverleningsketens vraagt veel inzet van aanbieders en een betrokken houding van financiers. De kansen voor verbetering van de samenhang zijn onder meer te vinden bij de organisatie van de zorg, de samenwerking tussen organisaties, het sociale netwerk van de cliënt, de professional, het takenpakket van de professional, de bekostiging (inkoop), de uitvoering van de indicatiestelling en mogelijk ook bij de wet- en regelgeving. Leerdoelen plan van aanpak 1. Ervaring opdoen met ketensamenwerking tussen de vier partijen De partners in dit plan van aanpak zijn verantwoordelijk voor de ondersteuning en zorg in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Zorgverzekeringswet (ZVW), de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), de Wet collectieve preventie en volksgezondheid (Wcpv), Wet geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo), Beginselenwet verpleging terbeschikkinggestelden (Bvt), Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) en de Penitentiaire beginselenwet (Pbw). Op grond van deze wetten willen alle betrokken partijen zich met dit plan van aanpak inzetten voor de tijdigheid en integraliteit van de ondersteuning en zorg die kwetsbare mensen nodig hebben, die in de dagelijkse praktijk niet of alleen met grote moeite tot stand komt vanwege drempels in de heersende structuur, cultuur of (organisatie)gedrag. Dit onderstreept het belang van samenwerking en het overstijgen van financieringsstromen, die deze belemmeringen wegnemen. Het resultaat moet een toegankelijk integraal aanbod aan kwetsbare mensen zijn op alle relevante leefgebieden. Met dit plan van aanpak gaat het de betrokken stakeholders ook om het verwerven van inzicht in afstemming en samenhang in de inkoop van ketenzorg. En om resultaten van die ketenzorg voor de levenskwaliteit van deze kwetsbare mensen. 2. Inzicht krijgen in het maatschappelijk rendement van zorg en ondersteuning De maatschappelijke effecten van ondersteuning en zorg, die optreden naast de effecten op de gezondheid, het welzijn en de participatie van de cliënt, kunnen zich voordoen op levensdomeinen als huisvesting, veiligheid, leren en werken. In dit plan van aanpak willen we de belangrijkste maatschappelijke effecten zo goed mogelijk meten, ook in financiële zin. Door deze financiële opbrengsten af te zetten tegen de kosten van de ondersteuning en zorg in de tijd, kan het maatschappelijk rendement worden geschat en mee worden gewogen bij de besluitvorming over deze diensten. Een (middel)lange termijn scope is nodig, omdat (keten) investeringen pas op (middel)lange termijn opbrengsten genereren. 3. Evalueren of burgers iets merken van de aanpak kwetsbare personen via de sociale- en veiligheidsindex Een belangrijk deel van de meeste kwetsbare mensen vindt geen goede aansluiting bij het bestaande aanbod van ondersteuning en zorg of mijdt dit aanbod zelfs. Dit heeft nadelige gevolgen voor de gezondheid, het welzijn en de participatie van de betrokken kwetsbare mensen. Daar bovenop heeft gebrekkige aansluiting van vraag en aanbod van ondersteuning en zorg nadelige maatschappelijke effecten. Dat bijvoorbeeld een deel van de mensen met zeer lastig gedrag uiteindelijk op straat belandt, heeft zijn weerslag op de veiligheid in de wijk en legt beslag op de capaciteit van politie en justitie. Omgekeerd kan meer veiligheid en minder beslag op de capaciteit van politie en justitie worden bereikt met assertieve GGZ-hulpverlening. 4. Het verkrijgen van bouwstenen voor een discussie over de toekomst van de langdurige zorg De verworven inzichten kunnen een bijdrage leveren aan onder meer de discussie over de toekomst van de AWBZ. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om het vraagstuk van de uitvoering door zorgverzekeraars van de (delen van) AWBZ voor eigen klanten (samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten). Maar ook bijvoorbeeld om het realiseren van ketenzorg en de samenwerking tussen de verschillende domeinen (AWBZ, ZVW, WMO). Een ander aandachtspunt is dat het representatiemodel mogelijk per 1 januari 2010 afgeschaft wordt om de concurrentie tussen verzekeraars te vergroten. In het representatiemodel koopt de marktleider in een bepaalde regio namens de overige zorgverzekeraars zorg in. Wanneer het representatiemodel wordt afgeschaft, wil dit zeggen dat verzekeraars, zo ook Achmea, alleen zorg inkopen voor eigen verzekerden. In dit plan van aanpak betekent dit dat afspraken dan alleen nog zullen gelden voor degenen die bij Achmea verzekerd zijn. Voor jongeren die bij andere zorgverzekeraars zijn aangesloten, kunnen andere voorwaarden gelden. Hier treedt een spanningsveld op, aangezien met dit plan van aanpak wordt beoogd om een toegankelijk aanbod van zorg en ondersteuning te bieden aan alle kwetsbare personen in de regio Rotterdam, zeker bij zorgmijders. Anderzijds biedt de voorgenomen liberalisering ook juist een prikkel aan zorgverzekeraars om zich te onderscheiden en met een aantrekkelijk aanbod voor hun verzekerden te komen. Monitor Het behalen van de doelen van dit plan van aanpak vindt plaats binnen de bestaande wettelijke kaders. Gesignaleerde systeemhiaten worden waar mogelijk opgelost. Met het oog op de continuïteit voor de cliënt moeten de ingezette instrumenten en/of aanpakken een goede kans maken op structurele inbedding na afloop. 12 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 13

8 De effecten op de eindgebruiker worden gemeten binnen de aanpak van verschillende doelgroepen en in samenhang met elkaar. Voor het overdraagbaar maken van de leerproducten wordt een procesmonitor ontwikkeld. De leerproducten kunnen verdieping brengen in de maatschappelijke discussie over de toekomst van de langdurige zorg. 4. Kader en Scope Dit plan van aanpak beoogt kwetsbare personen in de samenleving in kaart te brengen, knelpunten te benoemen en oplossingen hiervoor aan te dragen. Dit plan van aanpak staat niet op zichzelf, maar raakt aan en bouwt voort op eerdere initiatieven. Voor bepaalde groepen in de samenleving zijn al plannen gemaakt, of zelfs projecten opgestart. Dit wordt ook in de intentieverklaring uitgesproken: het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang wordt expliciet genoemd. Een ander voorbeeld is het Transitieprogramma in de langdurige zorg, waarbij de brancheorganisaties in de langdurende zorg samenwerken met het ministerie van VWS. Onder het motto al doende leren zijn in 2007 ongeveer tien projecten gestart in een experimentele omgeving. Het doel van het Transitieprogramma is dan ook het versneld en in een experimentele setting realiseren van kansrijke radicale vernieuwingen in de organisatie en financiering van de langdurende zorg. Een van de experimenten is gericht op jongeren met zware problemen in Rotterdam. ACT-Jeugd Rotterdam In Rotterdam worden jongeren zonder postcode met een gedurfde aanpak begeleid naar een normaler leven. Deze jongeren, vaak met zware problemen, krijgen hulp volgens een aanpak die geïnspireerd is op Assertive Community Treatment (ACT). Daarbij worden jongeren met ernstige psychische en psychiatrische problemen actief opgespoord door een team. Volgens de werkwijze begint hulp bij inleven in de problematiek en aansluiten bij wat de jongere wil en kan. Het project draagt bij aan een hogere levenskwaliteit van jongeren met problemen op meerdere levensgebieden tegelijk. Het team geeft hun begeleiding en blijft hen volgen ( vinden, boeien en binden ). Het project ontwikkelt de vijf bestaande ACT-teams verder, verankert de aanpak in de Stadsregio Rotterdam en deelt de leerervaringen met andere steden. Vanuit staand beleid en de pilots die lopen of inmiddels zijn afgesloten, is veel kennis beschikbaar. Het is niet de bedoeling in dit plan van aanpak het wiel opnieuw uit te vinden, maar beschikbare kennis en ervaringen waar mogelijk over te nemen en in te zetten. Dit plan van aanpak richt zich in beginsel op Rotterdam. De aangereikte oplossingsscenario s en ervaringen kunnen gebruikt worden door andere gemeenten, ministeries, zorgkantoren, aanbieders en andere belanghebbenden. Het Plan van Aanpak Kwetsbare Personen in Rotterdam vult een deel van de geambieerde resultaten op kwetsbare burgers in Rotterdam in van het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang II. Tegelijk heeft het een sociaal laboratoriumfunctie, waarin bouwstenen voor het toekomstige zorgstelsel gevormd worden (toekomst AWBZ, regionale dekking in relatie tot zorgverzekeringsmarkt, zorgcontinuüm detentie, enzovoort). Het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang G4 II richt zich hier niet op, het systeemleren is hooguit een neveneffect. Dus een deel van dit plan van aanpak is enerzijds een invulling van de couleur locale Rotterdam in het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang II G4. Anderzijds grijpt dit plan van aanpak verder vooruit: a. qua doelgroepen. b. qua systeemleren. c. qua gezamenlijk rendement zorgfinanciers (inclusief AWBZ). De lessen daarvan kunnen later weer geïmplementeerd worden in andere steden. 14 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 15

9 5. Selectie doelgroepen 5.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft hoe de selectie van de in dit plan van aanpak beschreven doelgroepen tot stand is gekomen. Voordat met de uiteindelijke selectie is begonnen, zijn eerst de criteria opgesteld, die hieronder worden uitgelegd. Dat geeft helderheid (wie wel) en bakent af (wie niet). Verder wordt de samenhang tussen de gekozen doelgroepen beschreven. Niet alleen kunnen de personen in de ene doelgroep doorstromen naar de andere, ook zijn het vaak dezelfde financiers die betrokken zijn bij de problematiek. De kwetsbare groepen die uiteindelijk in het plan worden meegenomen, zijn vervolgens weergegeven in een matrix, waarin de verantwoordelijkheden van de vier partijen worden vermeld. Bovendien worden aangrijpingspunten geformuleerd waarmee onnodige instroom in zware zorg, verkommering of verloedering voorkomen worden. Verder legt resultaatgerichte zorginkoop de focus op verantwoording dicht bij het primaire uitvoeringsproces, wat kansen geeft om de regeldruk in de zorg te verminderen. 5.2 Omschrijving kwetsbare personen Het begrip kwetsbare personen is zeer breed. Om een beeld te krijgen van de kwetsbare personen zoals bedoeld in de Intentieverklaring, is een niet-uitputtende lijst samengesteld door de vier partijen. Elke partij heeft met deze criteria in de hand de kwetsbare personen aangeduid, die vanuit de eigen organisatie als zodanig benoemd kunnen worden. Groslijst kwetsbare personen Zwerfjongeren Ouderen Slachtoffers van huiselijk geweld (Ex-)gedetineerden Meervoudig/GGZ Gehandicapten labiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk Illegalen Dak- en thuislozen SGLVG ers Risicojeugd Onverzekerden net-stabiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, robuust Onderstaand figuur geeft een beeld waar kwetsbare personen in de samenleving te vinden zijn. 5.3 Selectiecriteria De selectie van de doelgroepen in deze pilot is gedaan aan de hand van enkele criteria. Naast persoonsen omgevingskenmerken, is ook de betrokkenheid van de inkooppartijen vereist. De volgende persoonskenmerken zijn als leidraad genomen om tot identificatie van kwetsbare personen te komen: Problematiek op meerdere leefgebieden: zorg, wonen, welzijn, werk/activering/opleiding, inkomen, overlast, justitiabel. Langdurig zorgafhankelijk (chronisch). Gebrek aan zelfredzaamheid: geen eigen regie (meer) kunnen voeren. Sociaal netwerk (of de afwezigheid ervan). Naast persoonskenmerken kunnen ook omgevingskenmerken helpen bij het aanwijzen van kwetsbare personen: Verkokering in financiering en uitvoerende organisaties. Aanbieders die niet kunnen of willen samenwerken. Gebroken of onsamenhangende ketens. Meerdere loketten. Tevens moet een doelgroep door minimaal twee van de vier partijen als relevant voor deze pilot gekenmerkt zijn. Elk van de vier partijen heeft in meer of mindere mate met de benoemde doelgroepen te maken. Persoons- en omgevingskenmerken moeten naast elkaar beschouwd worden, en kunnen niet los van elkaar gezien worden. Langdurig zorgafhankelijke mensen met een kluwen van problemen op meerdere leefgebieden, vinden vaak hun weg niet in de hulpverlening. Daarvoor is een integrale persoonsgerichte of persoonlijke aanpak nodig. Bovendien laat de aanpak van de dakloosheid (Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang) in Rotterdam zien dat zeer kwetsbare mensen hard vooruit gaan en in zelfredzaamheid groeien door een integrale persoonsgerichte benadering gecombineerd met goede inbedding in de omgeving. Dit plan van aanpak verbreedt deze kans naar meer kwetsbare groepen. labiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk net-stabiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, robuust labiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk net-stabiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, robuust kwetsbare groepen basis labiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk net-stabiel, niet-zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, langdurig zorgafhankelijk stabiel, zelfredzaam, robuust kwetsbare groepen basis 1. bemoeizorgen 1. kwetsbare personen = langdurig zorfafhankelijk = meervoudige problematiek (leefgebieden) = al dan niet zelfredzaam Figuur 1: Kwetsbare personen bemoeizorgen kwetsbare groepen kwetsbare personen = langdurig zorfafhankelijk = meervoudige stimuleren problematiek (leefgebieden) borgen = al dan niet zelfredzaam stimuleren Kwetsbare personen vormen, indien niet te breed gedefinieerd, een te omvangrijke groep om een daadkrachtige aanpak mogelijk te maken. De volgende paragraaf omschrijft de selectieprocedure. basis basisbevolking valt als doelgroep buiten pilot = kortdurend zorgafhankelijk = enkelvoudige problematiek = zelfredzaam borgen basisbevolking valt als doelgroep buiten pilot = kortdurend zorgafhankelijk = enkelvoudige problematiek bemoeizorgen = zelfredzaam kwetsbare personen = langdurig zorfafhankelijk Figuur 2: Zelfredzaamheid Kwetsbare ouderen van kwetsbare personen 16 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam = meervoudige problematiek (leefgebieden) = al dan niet zelfredzaam niet zelfredzame kwetsbare personen Dak- en thuislozen (ex-)gedetineerden SG(LVG) Zwerfjongeren MeervoudigGGZ bemoeizorgen kwetsbare groepen kwetsbare personen = langdurig zorfafhankelijk = meervoudige stimuleren problematiek (leefgebieden) borgen = al dan niet zelfredzaam basis stimuleren borgen zelfredzame niet zelfredzame kwetsbare personen basisbevolking valt als doelgroep kwetsbare buiten pilot = kortdurend zorgafhankelijk personen = enkelvoudige problematiek Dak- en thuislozen Zwerfjongeren = zelfredzaam Kwetsbare ouderen (ex-)gedetineerden SG(LVG) MeervoudigGGZ kwetsbare gehandicapten Risicojeugd/ouders Huiselijkgeweld zelfredzame kwetsbare personen kwetsbare gehandicapten Risicojeugd/ouders Huiselijkgeweld basisbevolking valt als doelgroep buiten pilot = kortdurend zorgafhankelijk = enkelvoudige problematiek = zelfredzaam

10 5.4 Opbrengsten en onderlinge samenhang doelgroepen De weg van de minste weerstand is dat mensen die reeds kwetsbaar zijn, steeds minder zelfredzaam worden. Kwetsbare mensen die de regie over hun leven kwijt zijn of raken en niet meer kunnen voldoen aan de eisen van de huidige tijd, verliezen gemakkelijk hun vitaliteit (verkommering), wat in de ergste gevallen ook tot overlast en onveiligheid leidt (verloedering). Vaak grijpen deze drie factoren (zelfredzaamheid, vitaliteit en veiligheid) in elkaar, andersom zijn de problemen op meerdere leefgebieden (werk en inkomen, zorg en welzijn, openbare orde en veiligheid, sociaal welzijn, wonen) een kluwen van achterstand. Hetzelfde geldt voor mensen die beginnen kwetsbaar te worden. Wanneer deze mensen daarin verder afglijden, wordt het later moeilijker ze weer te laten meedoen. De gewenste beweging van links naar rechts in de figuur kan ontstaan door een integrale persoonsgerichte benadering bij zorgmijders (bemoeizorg) of een persoonlijke benadering bij zorgmissers (kwetsbare mensen die nog wel de regie over hun eigen leven hebben, maar wel met ingewikkelde zorg en hulpverlening van doen hebben). Zo n benadering vraagt om zorg- en hulpverleningketens over de organisatie- en financieringsgrenzen heen, waar de regie op het persoonlijke traject eenduidig belegd is en de (financiering van) zorg en hulpverlening stuurt. Deze aanpak vergt een structurele investering, maar er zijn ook langdurige opbrengsten. Opbrengst voor kwetsbare personen zelf De praktijk laat zien dat zwaar verloederde en verkommerde mensen wel degelijk de kans grijpen om weer constructief aan de samenleving deel te nemen. Voorwaarde is dat alle gerezen problemen in samenhang aangepakt worden en dat de hulpverlening niet vrijblijvend en structureel georganiseerd is. Zo wonen mensen die voorheen buiten sliepen weer in een huis, dragen overdag hun steentje bij in de vorm van (on)betaald werk of activering, hun schulden worden gesaneerd en ze zijn weer voorzichtig bezig contact te herstellen met medeburgers. En ze komen nagenoeg niet meer met politie of het Openbaar Ministerie in aanraking. Of de voorheen sociaal geïsoleerde verwarde vrouw in haar vervuilde woning, woont nu begeleid en knoopt thuis weer contacten aan, laat zich behandelen en is overdag bezig met werk/activering. voor de (lokale) samenleving Wat op straat, in het portiek en achter de voordeur gebeurt, draagt nu bij aan een goede leefomgeving in plaats van dat het uit de hand loopt. Zowel de kwetsbare mensen als hun omgeving zijn minder bang voor elkaar. Er vinden minder huisuitzettingen plaats. Mensen doen weer mee en dragen vaak- via werk of activering hun steentje weer bij. Wanneer deze mensen voortdurend kunnen terugvallen op begeleiding of meewerken aan hun behandeling, zijn er minder acute en zware ziekenhuis- en klinische opnames nodig. De maatschappelijke opvang en OGGZ-voorzieningen worden meer springplank in plaats van alleen maar vangnet als het overal is misgegaan. reductie overlast, criminaliteit en schade Het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang laat zien dat de overlast en misdrijven fors afnemen. Naast de hoge kosten die hieraan verbonden zijn (politie, Openbaar Ministerie, detentie, economische schade) maakt dit buurten leefbaarder en hebben minder burgers immateriële schade opgelopen. Het druggebruik stabiliseert, waardoor de verwervingscriminaliteit veel minder en minder agressief wordt. Investeren in voorzieningen Om dit te bereiken moet er structureel geïnvesteerd worden in consistente zorg, begeleiding en hulpverlening, waarbij alle relevante leefgebieden tegelijk aangepakt worden. 1. kwetsbare personen basisbevolking valt als doelgroep buiten pilot kwetsbare per = langdurig zorfafhankelijk = meervoudige problematiek (leefgebieden) = al dan niet zelfredzaam = kortdurend zorgafhankelijk = enkelvoudige problematiek = zelfredzaam = langdurig zo = meervoudige = al dan niet z Investeren in samenhang Onderstaand schema geeft de onderlinge samenhang van de doelgroepen weer. Kwetsbare personen in het kwadrant rechtsonder verkommeren (niet zelfredzaam, slechte gezondheid, enzovoort) en verloederen (overlast, misdrijven). Kwetsbare personen linksonder verkommeren vooral. En bij de groep kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten is niet altijd sprake van verkommering. Kwetsbare ouderen en risicojeugd ondervinden risico van afglijden vooral op vitaliteit. De weg van de minste weerstand kent een aantal afglijdkrachten, zoals geen werk, schooluitval, schulden, verslavingof GGZ-problematiek, geweld, enzovoort. Daarnaast speelt de tijd simpelweg een rol, risicojeugd wordt ouder en als er niks gebeurt glijdt men dan ook af. Verder is het vanuit de inhoudelijke complexiteit (moeilijk plaatsbaar) verstandig de sterk gedragsgestoorden en Jeugd LVG er apart uit te lichten, ook al komen we die kwetsbare mensen tegen in de doelgroepen dak- en thuislozen, zwerfjongeren, risicojeugd, meervoudig/ggz en kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten; SGLVG is een subdoelgroep van de doelgroep dak- en thuislozen in dit plan van aanpak. Extra afglijdkrachten: geen werk/schooluitval schulden verslaving/ggz (huiselijk) geweld Moeilijk plaatsbaren: Sterk gedraggestoorden Jeugd-LVG overlastgevend Justitiabelen afglijdrichting veiligheid/verloedering Dak - en thuislozen > 23 jr Risico - jeugd Zwerf - jongeren geen overlast gewenste richting Basis - bevolking Meervoudig /GGZ Kwetsbare ouderen > 65 jr Figuur 3: Doelgroepclusters, afglijdkrachten in relatie tot veiligheid en vitaliteit De kunst is de afglijdrichting om te buigen in de gewenste richting van zelfredzaamheid en deelname aan de maatschappij. Vanuit zorgfinanciering zijn er twee aangrijpingspunten interessant: 1. Groepen aan het begin van de kwetsbaarheid (risicojeugd, kwetsbare ouderen): Omdat succes hier zorgt voor minder verkommerde en verloederde mensen en dus instroom in zware zorg- en andere voorzieningen. Probleem is dat deze groepen omvangrijk zijn en dat op een gegeven moment heel Rotterdam een risicogroep is. 2. Echt verkommerde en verloederde groepen (afbakenen): Omdat hier vanuit persoonsgerichte benadering met resultaatgerichte aanpak veel maatschappelijk rendement te halen valt. Probleem hier is dat er vaak onderdiagnose naar boven komt (zorgmijding!). Verder is een kans om bij kwetsbare ouderen hospitalisering en dus dure zorg tegen te gaan door in te zetten op het vasthouden van vitaliteit (afremmen ouderdomsverval) vanuit verschillende invalshoeken tegelijk in plaats van enkel vanuit zorg. Hiermee kunnen de ouderen die zorg missen dan ook bereikt worden (bijvoorbeeld allochtone ouderen). Wanneer er geen aanpak is voor daklozen zal de uitstroom richting bijvoorbeeld kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten toenemen en vice versa. De opbrengst is het hoogst wanneer beide tegelijk in samenhang aangepakt worden, dan minimaliseert het onderlinge verkeer. Dit geldt ook voor afglijdfactoren die ervoor zorgen dat mensen kwetsbaar worden en verkommeren of verloederen. De persoonsgerichte aanpak moet geflankeerd worden door programma s voor risicogroepen ten aanzien van geweld, verslaving/ GGZ, werkloosheid en schulden. Anders werkt het niet. vitaal verkommerd vitaliteit/verkommering 1. begin kwetsbaarheid 2. verkommerd en/of verloederd niet zelfredz Dak- en thuisl (ex-)gedetinee SG(LVG) Extra a geen we schulden (huise Moeilijk Sterk ge Je 18 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 19

11 5.5 Geselecteerde doelgroepen In onderstaande matrix is weergegeven welke partij(en) zich met een doelgroep bezighouden. De vetgedrukte stakeholder heeft de lead in het in kaart brengen van de betreffende doelgroep. Voorts is aangegeven waar het aangrijpingspunt ligt bij de diverse doelgroepen. Zoals hierboven is aangeven zijn de groepen aan het begin van de kwetsbaarheid, zoals kwetsbare kinderen en risicojeugd, omvangrijk. In dit plan van aanpak is gekozen om voor deze specifieke risicogroepen, die zich in eerste beperkt tot enkele (basis)scholen in de probleemwijken van Rotterdam, een traject te starten. Dit gaat om wijken met een lage sociaaleconomische status (laag inkomen, laag opleidingsniveau, veel werkloosheid) en die te maken hebben met criminaliteit en verloedering. Bij succes van de aanpak kan een uitrol plaatsvinden naar de rest van de stad Rotterdam, regio en het land. De insteek is een olievlekbenadering, waarbij op kleine schaal begonnen wordt, waarna geografische uitbreiding mogelijk is. Doelgroepanalyse samenwerkingsmatrix Mogelijke doelgroep Kwetsbare Kinderen Geografisch bereik Basisschool Deelgemeente IJsselmonde Initiërende stakeholders Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam Relevante andere stakeholders naast VWS Stakeholders overig JOS, Min J&G, Frontlijn, ROC s, TOS Kwetsbare Jeugd ROC s locaties van het Albeda College en Zadkine Stad Rotterdam en regiogemeenten Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam (Justitie) JOS, Ministerie J&G, Frontlijn, ROC s, ZAT Jeugd-LVG Stad Rotterdam Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam CIZ, SoZaWe, instellingen, VO, MO, UWV Zwerfjongeren Stad Rotterdam Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam Justitie GGD, JOS, SoZaWe, politie, Veiligheidshuis, instellingen, CIZ, woningcorporaties, UWV Meervoudig/GGZ Stad Rotterdam Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam Justitie GGD, instellingen, UWV, LZN, woningcorporaties Dak- en thuislozen (vervolg PvA MO) Stad Rotterdam Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam Justitie GGD, JOS, SoZaWe, Politie, Veiligheidshuis, instellingen, CIZ, woningcorporaties, UWV Kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten Stad Rotterdam Justitie Gemeente Achmea Zorgkantoor Rdam PI s, Woningcorporaties, MO- en zorginstellingen, partners in strafrechtketen Kwetsbare Ouderen Stad Rotterdam Gemeente Achmea Zorgkantoor Rotterdam Instellingen, CIZ, huisartsen, UWV, vraagwijzerloketten, woningcorporaties 20 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 21

12 6. Deelprojectsheets doelgroepen In dit hoofdstuk worden de voor dit plan van aanpak geselecteerde doelgroepen beschreven. Elk hoofdstuk kan als los deelproject worden gezien. De opzet van de deelhoofdstukken per doelgroep is als volgt ingedeeld: Definiëring Beschrijving van de kwetsbare doelgroep, aan de hand van aandoening, zorgvraag, leeftijd, vindplaats, leefgebieden, detentieduur, enzovoort. Kengetallen Om hoeveel mensen gaat het in deze pilot? Trechtering van populatie naar doelgroepniveau. Knelpunten Wat zijn de knelpunten die zorgen dat de personen niet die zorg ontvangen die zij nodig hebben? Wie doet wat waar? Op welke leefgebieden hebben de knelpunten betrekking? Welke financiers zijn betrokken bij de knelpunten? Welke andere stakeholders zijn betrokken bij de knelpunten? Wat is hun rol? Samenhang Wat is de samenhang tussen de knelpunten van deze doelgroep en die van andere doelgroepen? Resultaatsdoelstellingen Welke resultaten ten aanzien van de knelpunten willen de partijen bereiken? Oplossingsrichting Op welke manier willen de partijen de resultaatsdoelstelling bereiken? Financiële/kwantitatieve analyse Wat zijn de kosten/investeringen en opbrengsten/baten per oplossingsrichting? Randvoorwaarden Aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan om de resultaatsdoelstelling te behalen (samenwerking, wettelijke kaders, financiën, enzovoort). Tijdspad Op welke termijn wordt de oplossingsrichting ingezet? Wanneer is de start? Wanneer moeten de resultaatsdoelstellingen bereikt zijn? Wanneer zijn er evaluatiemomenten? 6.1 Kwetsbare kinderen (4-12 jaar) Definiëring De doelgroep zijn kinderen in de leeftijdsgroep van 4-12 jaar en hun ouders, met problematiek op verschillende gebieden: Kinderen met leer, gedrags- en psychiatrische problemen, die niet altijd (h)erkend worden door de school. Kinderen met aandachtsstoornissen, die zich bedreigd voelen in een groep. Kinderen met stresservaringen door problemen in de thuissituatie, waaronder geweld, armoede, aandachtsproblemen, opvoedingsproblemen, gebrek aan basisbehoeften zoals gezonde voeding, liefde, genegenheid (Maslov). Kinderen van ouders met GGZ-problematiek, waar al dan niet via advies, vroeginterventie GGZ- (opvoedings)ondersteuning/behandeling nodig is. De vindplaats van deze doelgroep is de basisschool. Q wordt gestart met één basisschool in een probleemwijk van Rotterdam. Bij succes kan in 2010 uitrol plaatsvinden naar de rest van de stad, regio en het land. Tim (4 jaar) Tim is 4 jaar en komt uit een eenoudergezin. Hij is in mei 2008 ingeschreven en geplaatst op de basisschool. Tim wordt opgevangen door een gastgezin i.v.m. werk van de moeder en haar wisselende diensten. Hij heeft voorschool gehad: er is alleen geen warme overdracht geweest. Informatie van de voorschool telefonisch verkregen door intern begeleider (IB): hij was niet zindelijk op de voorschool. Moeder zou niet meewerken aan het zindelijk maken. Daarnaast is logopedie gewenst: moeder geeft aan dat hij op een wachtlijst is geplaatst. Moeder geeft ook aan dat hij een eigen wil heeft, ongeduldig is, gauw boos en geen gevaar ziet. Tim wordt aangemeld bij School Maatschappelijk Werk en schoolarts (jeugdpedagoog). In het multidisciplinair overleg wordt de leerling besproken. Naar aanleiding hiervan worden diverse acties ondernomen en instanties betrokken bij het gezin. Zo wordt de moeder verwezen naar het Centrum voor Jeugd en Gezin. De school brengt de moeder in contact met bureau Frontline i.v.m. praktische hulp en opvoedingsondersteuning. Tim wordt aangemeld bij Weer Samen Naar School (WSNS). Doel van het project WSNS is dat kinderen de benodigde zorg en begeleiding zo veel mogelijk op de basisschool krijgen. De jongen wordt getest, om te kijken of hij hiervoor in aanmerking komt. Kengetallen In het schooljaar 2009/2010 zitten op de twee locaties van de basisschool 302 leerlingen. Hiervan kunnen 110 leerlingen worden aangemerkt als overbelast 1. Dit zijn kinderen met één of soms meerdere zorgplannen. Van al deze kinderen is er sprake van een specifieke begeleidingsbehoefte, danwel multiproblematiek in combinatie met opvoedingsproblemen. Het gemiddelde zorgpercentage op deze school is 36%, terwijl het gemiddelde zorgpercentage in Nederland onder de 20% ligt. 1 bron: Hans Lesterhuis, directeur OBS De Kubus. Op basis van inventarisatie interne begeleiders en als zodanig vastgesteld in leerling-besprekingen met leerkrachten. 22 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 23

13 Beschrijving van knelpunten De zorg wordt niet geïntegreerd en op een plaats aangeboden en er zijn meerdere financiers betrokken bij zorg en welzijn. Daarbij is niet altijd duidelijk welke financier voor welke vorm van ondersteuning de eerst aangewezen partij is. Gevolg daarvan is dat ouders en hun kinderen niet, te laat of niet de juiste vorm van ondersteuning krijgen. Basisscholen zijn zelf niet toegerust om de complexe problematiek het hoofd te bieden. 1. Zorg en ondersteuning zijn in de regel individueel georganiseerd. Ondanks voordelen daarvan (toegespitste behandeling) zijn de kosten daarvan vaak hoger en wordt geen gebruik gemaakt van het sociale netwerk en het feit dat gelijkgezinde doelgroepen elkaar positief kúnnen versterken (wel dient daarbij oog te zijn voor afbreukrisico s). 2. Er is weinig tot geen sprake van vroeginterventie en consumptie van gezondheidszorg in het algemeen, omdat ouders en kinderen de weg naar de juiste zorg niet kunnen/willen vinden. 3. De juiste vorm van zorg wordt niet toegankelijk aangeboden. 4. Er is sprake van een hoge frequentie van ziekteverzuim onder de kinderen, waardoor de kans op leerachterstand en uitval wordt versterkt. 5. Er is binnen de basisschool te weinig kennis aanwezig om adequaat op de problematiek van ouders en kinderen in te springen. Wie doet wat waar? Leefgebieden Stakeholders Financiers Zorg & Welzijn Wonen Sociaal netwerk Gemeente Zorgverzekeraar Basisscholen Frontlijn BSO Gemeente Zorgverzekeraar Samenhang Op grond van de CTC-uitkomsten (november 2008), gezondheidsenquête Rotterdam 2005 en de Uitstroomgegevens van de openbare scholen in IJsselmonde (BOOR-2008) kan gesteld worden dat de scholen in de probleemwijken van Rotterdam kampen met hardnekkige problemen om jongeren tot een goede startkwalificatie te brengen. Het stimuleren van een zo succesvol mogelijke schoolcarrière kan ook maatschappelijke problemen in de toekomst voorkomen, zoals schulden, schooluitval op de middelbare school en verslaving. Vroeginterventie bij kinderen op jonge leeftijd voorkomt latere problemen die hoge kosten met zich meebrengen, zoals depressie, overgewicht met de daaruit voortvloeiende aandoeningen zoals diabetes. Achmea wil samen met haar hoogwaardige samenwerkingspartners deze ouders en kinderen met problematiek op meerdere gebieden tegemoet treden op de plaats waar zij tezamen te vinden zijn: de basisschool. Door samenwerking van gemeentelijke trajecten (o.a. Frontlijn) en jeugdinstellingen (Lokale Zorgnetwerken, Jeugdplein, School Maatschappelijk Werk, Jeugdzorg) is in 2007 gestart met de brede aanpak van problemen in gezinnen. Deze gezinnen kennen een multiproblem-casuïstiek: laag opleidingsniveau, gezondheidsproblemen (lichamelijk/geestelijk), schulden, enzovoort. Deze gezinnen bewegen zich in het gebied van de school. Achmea wil zich in dit deelproject dichter tot de klant en patiënt wenden om van daaruit de zorg in te kopen. Resultaatsdoelstellingen Voor 1 oktober 2009 is met de stakeholders een stappenplan opgesteld en verder verkend welke resultaatsdoelstellingen worden vastgesteld. Te denken valt aan: 1. Toetsing of een laagdrempelige toegang tot zorg voor zowel kinderen als hun ouders daadwerkelijk leidt tot meer vroeg interventies en daarmee tot een afname van zorgbehoefte. 2. Binnen drie maanden na implementatie is er sprake van een acceptabel sociaal gedrag van kinderen waardoor zij binnen het reguliere groepsproces kunnen meekomen en zich ontwikkelen volgens verwachting. 3. Per jaar stromen leerlingen meer uit naar een hogere vorm van Voortgezet Onderwijs (havo, vwo), waarmee de basisschool een bijdrage levert aan het terugdringen van de kosten die gemoeid zijn met het bestrijden van dropouts en criminaliteit (monitor: gemiddelde score CITO-eindtoets en uitstroomgegevens basisonderwijs). Belangrijk is dat eerst een nulmeting plaatsvindt, om een duidelijk beeld te krijgen van de beginsituatie. Oplossingsrichting Er wordt gestart met één basisschool. De school is de vindplaats van kinderen én ouders en biedt een laagdrempelige toegang. 1. Er wordt zorg gedragen voor aanbod van (GGZ-)zorg, om in de behoefte van kind en ouder te voorzien, en de cohesie in het sociale netwerk te verbeteren. Op school is een psycholoog/ orthopedagoog die consulteert, doorverwijst en eventueel korte behandeling aanbiedt. 2. De leerkrachten worden ondersteund bij het begeleiden van kinderen met leerstoornissen en/of sociaal emotionele problemen, en hun ouders. 3. De school beschikt over voldoende uren schoolmaatschappelijk werk (SMW) om de zorgbehoeften van kinderen en hulp aan ouders in kaart te brengen. SMW voert regie op de hulpverlening. Er wordt aangesloten bij zorg- en adviesteams (ZAT s). 4. Tussen de samenwerkende partijen wordt verkend hoe het sociale netwerk van de ouders en de school ingezet kan worden voor een groepsgewijze (vroeg)ondersteuning, advisering en motivering van deze doelgroep. 5. De school krijgt voldoende voorzieningen om ouders direct te ondersteunen met vragen op het gebied van gezondheid, inkomen en opleiding. Het is daarbij noodzakelijk om loketten in school te hebben waarbij onder meer jeugdzorg, SoZaWe en SMW de goede dingen kunnen doen en deze dingen ook goed kunnen doen. De mogelijkheden van multifunctionele accommodatie (MFA-voorziening) met een Centrum voor Jeugd en Gezin wordt verkend. Het beeld van deze school is een Community-School. De school is het centrum van de wijk/buurt. 6. Er zal een geïntegreerd aanbod worden gerealiseerd dat voorziet in de bevordering van een zinvolle daginvulling van kinderen (o.m. sport/beweging en andere activiteiten na school, thuis en buiten). Hierbij wordt aangesloten op bestaande initiatieven: a. Lekker Fit en Schoolsportvereniging: aanbod van een intensief bewegingsprogramma ter bevordering van meer sportbeoefening. b. TOS (Thuis op Straat) voorziening: begeleiding van kinderen na schooltijd, spel en ontspanning op en rond het schoolplein. c. BSO: Een aanbod van voorschoolse (VSO), tussenschoolse (TSO) en naschoolse (NSO) opvang door professionele begeleiders, waarbij gezorgd wordt voor een gezonde maaltijd. d. Brede School: multidisciplinaire samenwerking rondom kinderen en hun ouders. Onderwijs is participant. Kinderopvang, welzijn, peuterspeelzaal, sport, cultuur, bibliotheek en andere instellingen kunnen ook onderdeel van de brede school zijn. 24 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 25

14 Uitvoering Persoongerichte regie (keten) Regie op het (zorg)aanbod Gemeente Veiligheidshuis Politie Tijdspad 1 Oktober 2009 wordt gestart met een basisschool in de deelgemeente IJsselmonde van Rotterdam. Bij succes kan in 2010 uitrol plaatsvinden naar de rest van de stad, regio en het land. Justitie Zorgverzekeraar Instellingen Welzijn CIZ Woningcorporaties Basisscholen Financiële analyse Er wordt uitgegaan van een startaantal van één basisschool en er vindt instroom plaats op basis van uitbreiding van het geografische gebied (olievlekbenadering). In het go scenario zijn structurele investeringen gevraagd van de gemeente, de school en de zorgverzekeraar. Als gevolg van vroeginterventie en daardoor minder gebruik van zware en langdurige vormen van zorg op de lange termijn, zijn besparingen te verwachten. Tevens treden besparingen op als gevolg van een vermindering van criminaliteit. Op basis van een grove inschatting en aannames, is de verwachting dat het totale rendement van de aanpak ( go scenario ten opzichte van het no go scenario) op de lange termijn positief is. Randvoorwaarden: 1. Kinderen en ouders dienen verzekerd te zijn. In geval van vervolg in 2010 zal, gezien de liberalisering van de GGZ, de verzekeraar slechts nog alleen voor eigen verzekerden zorg inkopen. In dit plan van aanpak betekent dit dat afspraken dan alleen nog zullen gelden voor degenen die bij Achmea verzekerd zijn. Voor jongeren die bij andere zorgverzekeraars zijn aangesloten, kunnen andere voorwaarden gelden. De samenwerkende partijen zoeken samen naar praktisch oplossingen om andere verzekerden niet ongemoeid te hoeven laten. Voor de Zorgverzekeringswet dient het eigen risico te worden ontzien, aangezien dit drempelverhogend kan werken. Kinderen jonger dan 18 jaar betalen geen eigen risico, maar voor hun ouders moet hiervoor een oplossing worden gezocht. In geval van inzet van een Eerstelijns Psycholoog (ELP) dient een passende oplossing te worden gerealiseerd voor de eigen bijdragen. GGZ-financiering kan zowel vanuit ELP als vanuit DBC s. Daarbij zal wel gekeken moeten worden naar het stellen van diagnoses in relatie tot het begrip vroeginterventie. Ook zal rekening gehouden moeten worden met de noodzaak en wijze van verwijzing door de huisarts en andere verwijzers. 2. De samenwerkingspartners stellen vooraf en gaandeweg het implementatietraject telkens vast welke bijdrage door welke financier opgebracht dient te worden. 3. Er wordt een beginmeting en een eindmeting gedaan om de impact van de voorgenomen aanpak te kunnen vaststellen en bijstellen. 4. Er vindt aansluiting plaats bij landelijke ontwikkelingen, zoals passend onderwijs. 26 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 27

15 6.2 Kwetsbare jeugd (16-23 jaar) Definiëring De doelgroep zijn de risicojongeren/zorgjongeren in de leeftijd van jaar in Rotterdam en omgeving. Deze jongeren hebben problemen op de volgende gebieden: Sociaal-emotioneel of psychologisch/psychiatrisch (zoals eetstoornissen, faalangst, grensoverschrijdend gedrag, tienermoederschap, psychoses, depressie, overgewicht, anorexia). Leerproblemen (dyslexie, dyscalculie, leerachterstanden, cognitieve beperkingen). Chronische ziekte. (Tijdelijke) handicap. Stapeling van problemen maakt dat de zelfredzaamheid vaak laag is, en schooluitval tot een groot risico maakt. De vindplaats van deze jongeren is het ROC. Sarah (20 jaar) In de woonfoyer zijn leerlingen van het Zadkine gehuisvest die, omdat ze geen veilig dak boven hun hoofd hebben, voortijdig de school dreigen te verlaten. Een leerling wordt aangemeld bij het schoolmaatschappelijk werk. Deze heeft een intake gesprek met de jongere en draagt de leerling voor aan het foyer intaketeam. In de woonfoyer huurt de leerling een kamer, deelt de badkamer en keuken met andere bewoners en wordt begeleid door een mentor. In de woonfoyer is 24 uur per dag begeleiding aanwezig. De mentor stelt samen met de jongere een begeleidingsplan op. In dit plan worden doelen geformuleerd waaraan de jongere tijdens zijn verblijf werkt. Het betreft leerlingen met problematiek op meerdere leefgebieden. Zo is bewoner Sarah aangemeld bij de woonfoyer. Nadat ze een tijdje over straat gezworven heeft, deelt ze nu een woning met anderen. Ze heeft teveel schulden en kan de huur niet betalen. Ze wil graag begeleiding voor haar financiën en een mentor om zelfstandig te leren wonen. Na plaatsing in de woonfoyer blijkt er veel meer aan de hand: Ze vertoont behoorlijke gedragsproblemen, waar ze specialistische hulp voor nodig heeft (RIAGG). Ze heeft drugsproblemen en heeft hulp nodig bij afkicken. Ze heeft schulden waarmee ze in de schuldhulpverlening thuishoort. Ze heeft extra ondersteuning nodig, in verband met haar aanwezigheid op school. Sarah zelf weigert elke vorm van begeleiding. Ze houdt zich niet aan de afspraken en regels die in de woonfoyer gelden. Ze vindt dat ze prima in staat is zelf haar problemen op te lossen. Na een aantal escalaties en waarschuwingen, ontvangt ze een rode kaart van het foyerteam. Dit betekent dat de huur wordt opgezegd en Sarah de foyer moet verlaten. De vraag is alleen waar naar toe? Kengetallen De vindplaatsen zijn de ROC s Albeda College en Zadkine. Hierop zitten zo n overbelaste jongeren 2 (op ongeveer jongeren tot 23 jaar op de beide ROC s). Met deze doelgroep zal gestart worden met enkele locaties van deze ROC s in Rotterdam en omgeving. Beschrijving van knelpunten 1. Een groot deel van deze jongeren heeft geen huisarts en kan dus nergens naar toe met hun zorgvraag en wordt ook niet doorverwezen. De betreffende jongeren zijn vaak niet verzekerd en niet in staat om hun zorgvraag helder te formuleren. Het niet krijgen van de juiste zorg leidt tot schooluitval. 2. Indicatiestelling en doorverwijzing is vaak lastig (bureaucratisch) of gebeurt niet. 3. Bestaande regelingen in de AWBZ en ZVW zijn vaak ingewikkeld. Het is voor jongeren, maar ook voor de ROC s niet altijd duidelijk op welke (aanvullende) regelingen een beroep kan worden gedaan. 4. Er zijn lange wachtlijsten voor bijvoorbeeld woonbegeleiding, psychologische hulp, schuldhulpverlening. Het bestaan van schotten tussen de Jeugdzorg, zorg voor licht verstandelijk gehandicapte kinderen en jongeren (J-LVG) en GGZ bemoeilijkt ook de doorstroming van zorg aan kinderen 18-/18+. Voor J-LVG ontbreekt voldoende expertise. 5. De methodische aanpak van de zorg sluit onvoldoende aan bij de leefwereld van de jongeren. Bij jongeren moeten juist motiverende en activerende activiteiten deel uit maken van de aanpak van de begeleiding. 6. De curatieve insteek van de zorg: er wordt pas ingegrepen als het misgaat; als het dus te laat is. 7. Leer- en gedragsproblematiek groeien explosief; toegesneden programma s of deskundigheid zijn in zeer beperkte mate beschikbaar. 8. Inefficiëntie en bureaucratie (bij het regelen) van de ambulante begeleiding in het kader van Leerling gebonden financiering. De ambulant begeleider staat op te grote afstand van de school. Wie doet wat waar? Leefgebieden Stakeholders Financiers Werk/dagbesteding en Inkomen Zorg & Welzijn Sociaal netwerk Openbare orde & veiligheid Wonen Gemeente Zorgverzekeraar Ministerie OCW Zorginstellingen ROC s Bureau Jeugdzorg Gemeente Zorgverzekeraar Samenhang Jongeren in deze leeftijdsgroep kampen met een stapeling van problemen zoals beperkte sociale vaardigheden en gedragsproblemen, depressies, gebroken gezinnen, chronische armoede en werkloosheid, schulden, verslaving, criminaliteit, enzovoort. Zorg bieden aan de jongeren is gecompliceerd, omdat problemen zich voordoen op meerdere leefgebieden en de zorg dus vanuit verschillende organisaties moet komen. Deze jongeren zijn vaak óf zorgmijdend óf weten niet hoe en waar zij welke hulp kunnen halen. Bovendien kan een indicatiestelling lang op zich laten wachten waardoor deze jongeren tussen wal en schip verdwijnen. Door deze problemen ervaren jongeren belemmeringen bij het functioneren op school en dreigen uit te vallen uit school en ook uit de maatschappij. Eventuele huisvestingsnood van deze jongeren is een thema dat opgepakt wordt binnen de doelgroep zwerfjongeren. Voor de leeftijdsgroep voorschool, primair en voortgezet onderwijs (3-16 jaar) is binnen de zorgstructuur een instrumentarium voorhanden van interdisciplinair overleg (ZAT s), doorverwijzing, indicering en hulpverlening. Voor het middelbaar beroepsonderwijs (16-23 jaar) bestaat zo n structuur nog niet. Bovendien ligt in die leeftijdsgroep een belangrijke cesuur in het aanbod en in de benadering van de cliënt, namelijk bij het bereiken van de meerderjarigheid op de 18e verjaardag. 2 Definitie conform WRR-rapport: Niemand houdt van ze, Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 29

16 Resultaatsdoelstellingen 1. Conform een groeimodel als overeengekomen tussen rijk, ROC s en gemeente Rotterdams offensief vmbo-mbo uitrollen van hulp vanuit voor de school externe specialismen, op basis van segmentatie. 2. In juli 2009 is overeenstemming bereikt over de zorgbehoefte van de doelgroep overbelaste leerlingen. 3. Vervolgens in 2009 zorg beschikbaar en toegankelijk maken voor zowel jongeren als de professionals op de ROC s, door het vergroten van inzicht op welke vormen van zorg een beroep kan worden gedaan. 4. Door de preventieve inzet op deze jongeren maatschappelijke uitval voorkomen. Outcome Tot daalt het percentage voortijdig schoolverlaters jaar in Rotterdam met 5% jaarlijks. Het percentage nieuwe VSV ers op de ROC s (gehele regio) dient tot en met schooljaar 2010/2011 met 10% jaarlijks te dalen (registratie via Regionaal Meld- en Coördinatiepunt (RMC)). Oplossingsrichting 1. De gemeente/roc zet zich in om huisartsen te vinden en op school te plaatsen, met als doel consultatie, doorverwijzing en (korte) behandeling. De huisarts kan deelnemen aan twaalf zorg- en adviesteams (ZAT s) waarin met externe hulpverlenende instanties en de ROC s afspraken gemaakt worden over individuele jongeren en hun zorgbehoefte. 2. Het plaatsen van sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) met als doel consultatie en voorlichting, advies, korte behandeling en verwijzing. Deelname aan intern zorgoverleg op aanvraag, deelname aan twaalf ZAT s. Groeimodel van inzet aantal SPV ers: 2009: twee SPV ers, 2010: vijf SPV ers en 2011: negen SPV ers 3. Begeleiding en versterking van het sociale netwerk. 4. Zorgaanbod op school (bijvoorbeeld faalangsttraining, rouwverwerkingprogramma, gedragstraining, dyslexie). 5. Gedragstrainingsprogramma s en orthopedagogen voor leerlingen met leer- of gedragsstoornissen/ problemen. Het versterken van opleidingsteams met een gedragstrainer uit de hulpverlening. 6. Innovatieve programma s (kraamkamers), waarbij voorbeeldteams van gedragstrainers, psychiatrische hulpverleners, orthopedagogen, leraren en studieloopbaanbegeleiders programma s maken waarin onderwijs en zorg als integraal elkaar versterkend worden ontwikkeld en uitgevoerd. Randvoorwaarden: Jongeren dienen over een zorgverzekering te beschikken. Voor de Zorgverzekeringswet dient het eigen risico te worden ontzien. Gekeken zal worden of een oplossing mogelijk is. In geval van inzet van een Eerstelijns Psycholoog (ELP) dient een passende oplossing te worden gerealiseerd voor de eigen bijdragen. GGZ-financiering kan zowel vanuit ELP als vanuit DBC s. Daarbij zal wel gekeken moeten worden naar het stellen van diagnoses in relatie tot het begrip vroeginterventie. Ook zal rekening gehouden moeten worden met de noodzaak en wijze van verwijzing door de huisarts en andere verwijzers. Een voldoende aanbod op Albeda en Zadkine voor: gedragstraining, specialistische begeleiders (orthopedagogen/psychologen), psychiatrisch verpleegkundigen. Na afschaffing van het representatiemodel en invoering van liberalisering GGZ per 2010, zullen afspraken gemaakt moeten worden met alle zorgverzekeraars over de zorgstructuur op scholen, zodat de zorg en begeleiding ook toegankelijk is voor jongeren die niet bij Achmea verzekerd zijn. Tijdspad Juli 2009: Zorgbehoefte in kaart. 2009: Zorg is beschikbaar en toegankelijk op de vindplaats van de jeugd: het ROC. 2010: Het aantal nieuwe voortijdig schoolverlaters op de ROC s daalt in het schooljaar 2010/2011 met 10% mede als gevolg van de genomen maatregelen. Financiële analyse In de financiële analyse wordt uitgegaan van een fixed aantal leerlingen ( overbelast). Er worden structurele investeringen gevraagd van de gemeente en de zorgverzekeraar. Door de aanpak van kwetsbare jeugd zal het aantal uitkeringen dalen. Daarnaast zijn er besparingen te verwachten als gevolg van vroeginterventie en een vermindering van criminaliteitschade en straffen en slachtofferkosten. Het totale rendement van de aanpak ten opzichte van no go-scenario is positief. 3 Collegetarget Voortijdig Schoolverlaten periode nog niet bekend, voortzetting van VSV-beleid is meer dan waarschijnlijk. 30 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 31

17 6.3 Jeugd Licht Verstandelijk Gehandicapten Definiëring De doelgroep J-LVG omvat mensen tussen ca jaar met een (lichte) verstandelijke beperking of zwakbegaafd met een disharmonisch profiel (50 IQ 90) die door een scala aan oorzaken de grip op hun leven zijn kwijt geraakt. Er zijn grote verschillen in niveau van functioneren, leeftijd, achtergronden, omstandigheden en stoornissen. De groep J-LVG springt eruit doordat deze groep moeilijk toegang tot zorg krijgt, veel problemen heeft op meerdere levensgebieden, maar waar ook veel te bereiken valt bij vroegtijdige of juiste aanpak. De doelgroep in dit deelproject zijn de J-LVG ers die niet in zorg zijn. J-LVG kent een overlap met de doelgroep risicojongeren, echter J-LVG kent een andere aanpak en andere vindplaatsen (namelijk niet op het ROC) dan die van de risicojongeren uit deelplan 2. Kengetallen In Rotterdam zijn mensen met een verstandelijke beperking. Hiervan zijn licht verstandelijk gehandicapt (alle leeftijden) waarvan 500 J-LVG (12-25 jaar). 5 Beschrijving van knelpunten 1. J-LVG ers kunnen op straat in circuits terecht komen waarin misbruik van hun handicap wordt gemaakt: drugs, criminaliteit, seksueel misbruik, enzovoort. Een J-LVG er is meestal niet meteen als zodanig herkenbaar. Onderdiagnostiek in doelgroep LVG (licht verstandelijke gehandicapt) maakt deze groep onbegrepen en kwetsbaar daar zij extreem vastbaar voor zijn groepsdruk. Crimineel gedrag kan hiervan een gevolg zijn. 2. De procedure die leidt tot passende zorg is ingewikkeld en onbekend. De zorg is versnipperd; er is geen sluitende zorgketen. 3. De aansluiting van de juiste zorg na verblijf in justitiële jeugdinrichting en/of jeugdinstelling verloopt niet optimaal. 4. Voor de doelgroep LVG is er onvoldoende capaciteit en tekort aan gespecialiseerde psychiaters (en psychologen). 5. Er zijn onvoldoende mogelijkheden voor uitbreiding in Rotterdam en lange en lastige procedures om tot uitbreiding te komen. Wie doet wat waar? Leefgebieden Stakeholders Financiers Werk/dagbesteding en Inkomen Zorg & Welzijn Wonen SoZaWe VO MO GGZ Welzijn VG UWV Plus regisseurs zorgaanbod: gemeente, zorgkantoor, zorgverzekeraar Zorgkantoor Gemeente Zorgverzekeraar Resultaatsdoelstellingen A. Vóór 1 januari 2010 zijn de knelpunten en potentiële mogelijkheden voor de J-LVG in kaart gebracht en vertaald in concrete doelstellingen voor B. Een van de doelstellingen in 2014 moet zijn dat er voor alle (bekende) J-LVG ers in Rotterdam een trajectplan is opgesteld, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, zinvolle dagbesteding of werk. C. Passende zorg na en tijdens verblijf in justitiële inrichting. Kans: continuüm van zorg rond detentie. Preventieve doelstellingen Outcome D. Deze aanpak levert per cumulatief een positieve bijdrage aan de Sociale Index van Rotterdam t.o.v. de bijdrage in Oplossingsrichting Regie op de uitvoering: - Integraal Indicatietraject op meerdere levensgebieden transparant en toegankelijk. Proces dat leidt tot passende zorg vereenvoudigen en laagdrempeliger, transparanter en beter toegankelijk maken van de oplossing. - Stimuleren en/of faciliteren van kennisoverdracht van de zorgaanbieders aan de partijen op straat (politie, justitie, onderwijs, jeugdzorg, GGD) om vroegsignalering en toegang tot zorg te bevorderen. Persoonsgerichte regie (keten): - Samen met justitie, zorgaanbieder, gemeente en zorgkantoor onderzoek doen naar de problemen van aansluitende zorg voor J-LVG ers en SGLVG ers die uit de justitiële inrichtingen komen. - Gezamenlijk plan van aanpak zorg/openbare orde en veiligheid/justitie en onderwijs. - Vroegsignalering door verschillende partners (onderwijs, GGD, jeugdzorg, justitie, enzovoort) en aansluitend daaraan hulp aan gezinnen. - Realisatie van een sluitende keten, via outreachende hulpverlening, intake, registratie, opvang, monitoring en nazorg. - Inrichten van een frontoffice (centrale ingang) en monitoring middels registratiesysteem. Regie op het aanbod: - Uitbreiding werk/leerplekken voor probleemjongeren. - Alternatieven voor WSW-plekken ontwikkelen. - Raming van vraag en aanbod. - Transparantie in financiering voor aanbieders en gebruikers; schotten in procedures en systemen wegnemen. - Monitoring op resultaatdoelstellingen. 4 De Klerk, 2002; CBS, 2005; COS Demografie 2005; RIVM, bewerkt door de zorgmonitor Geschatte aantallen door Zorgkantoor Achmea 32 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 33

18 Financiële analyse Volgt nog. Zie tijdspad. Randvoorwaarden 1. Inkoop- en voorzieningenraming, evaluatie en monitoring. 2. Samen met gemeente, zorgaanbieders en zorgkantoor onderzoek doen naar bestaande en toekomstige vraag en aanbod (op basis van bestaande plannen) van J-LVG en SGLV. 3. Passend in het beleid en strategie (lokaal) gezondheidsbeleid. 4. Voldoende menskracht en deskundigheid. 5. Voldoende informatie over achtergrond, trends en demografie: inzicht in vraag en aanbod. Tijdspad Nov./dec. 2009: Jan./feb. 2010: Medio 2010: Uitvoering Persoongerichte regie (keten) Regie op het (zorg)aanbod Gemeente Veiligheidshuis Politie Justitie Zorgverzekeraar Zorgkantoor Instellingen Lokale zorgnetwerken Welzijn CIZ Woningcorporaties UWV Het verder in kaart brengen van knelpunten en mogelijke oplossingsrichtingen voor de J-LVG. Uitvoeren financiële analyse. Start uitvoering deeltraject. 6.4 Zwerfjongeren Definiëring Dak- en thuisloze jongeren van 18 tot en met 22 jaar die door problemen op meerdere levensgebieden niet (langer) thuis kunnen wonen, (waarvoor geen voorliggende voorzieningen beschikbaar zijn) en die (nog) niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de samenleving. Kengetallen Risicojongeren in Rotterdam (Berenschot 2007), waarvan zwerfjongeren (SWA gemeente Rotterdam 2008). Ray (18 jaar) Ray is 18 jaar en verblijft sinds veertien dagen in een opvangvoorziening. Hiervoor verbleef hij enkele maanden bij een vriend. Bij zijn moeder kan hij niet terecht. Zij heeft hem uit huis gezet, omdat ze de situatie niet meer aan kon. Ray ging niet naar school en verbleef buitenshuis met vrienden. Hij is nooit een hoogvlieger geweest en hij houdt het niet vol op school. Dat is altijd al zo geweest. Leraren vonden hem lastig en er was altijd veel gedoe rond Ray. Zijn moeder staat er alleen voor en kan Ray moeilijk aan. Als Ray 14 jaar is komt hij in contact met Jeugdzorg. Moeder wil dat Ray uit huis geplaatst wordt, maar dat blijkt niet eenvoudig. Ray wil niet en krijgt uiteindelijk een OTS. Met de voogd die hij toegewezen kreeg, heeft hij nauwelijks contact. Wel verblijft hij enkele dagen in de crisisopvang nadat hij zijn moeder bedreigd had. Uiteindelijk gaat hij weer naar huis. Zijn voogd is niet in staat om een plek voor Ray te vinden. Ray hangt hele dagen met zijn vrienden op straat en blowt veel. Hij gebruikt veel geld en zet daarvoor zijn moeder onder druk. Als Ray 18 wordt weigert zijn moeder hem nog langer geld te geven en Ray trekt bij een vriend in. Om aan geld te komen leent hij van vrienden, doet veel uitgaven op de pof en steelt af en toe wat. Tijdens een van de contacten met de politie wordt hem gevraagd hoe hij aan zijn geld komt en waarom hij geen uitkering heeft. Ray krijgt de tip om zich te melden bij het Jongerenloket. Na enige twijfel meldt hij zich bij het Jongerenloket. Daar worden de problemen van Ray samen met hem geïnventariseerd. Hij krijgt het advies om zich te melden bij de opvangvoorziening. Ray twijfelt weer maar meldt zich toch. Ray kan het redelijk goed vinden met zijn begeleidster. Hij is blij met de relatieve rust en wil graag een horecaopleiding gaan volgen. Ray heeft besloten om minder te gaan blowen: alleen s avonds nog voor het slapen. Beschrijving van knelpunten 1. Groot bereik, maar laat in beeld. Jongeren komen (te) laat in beeld waardoor de problematiek (bijvoorbeeld schulden) al dusdanig is geëscaleerd dat oplossingen niet of veel moeilijker te realiseren zijn. 2. Verzwaring doelgroep. De problematiek van de jongeren is complexer geworden en de problemen waar de jongeren mee komen groter. Zo wordt onder de jongeren vaker een (combinatie) van verstandelijke beperkingen, psychische en verslavingsproblematiek geconstateerd en blijken de thuisloze jongeren vrijwel allemaal op meerdere levensterreinen problemen te hebben (Multiproblematiek). 3. Achterblijvend aanbod. De grotere complexiteit van de problematiek stelt andere eisen aan het aanbod en de ketensamenwerking. Vooral voor jongeren met een LVG-, GGZ- en/of verslavingsproblematiek ontbreekt een passend aanbod. Een groep die hier voor een groot deel mee overlapt, zijn jongeren met een Jeugdzorgverleden en eventueel detentieverleden die al lange tijd in allerlei groepsgerichte opvangvoorzieningen hebben geleefd voordat ze bij de jongerenopvang kwamen. 34 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 35

19 4. De groep 16 t/m 18 jaar blijkt te onzelfstandig om zichzelf binnen de opvang te redden en de groep die al langere tijd in het jongerenopvangcircuit verblijft, blijkt vaak niet meer te motiveren voor het bestaande aanbod. Wie doet wat waar? Leefgebieden Stakeholders Financiers Wonen Werk/dagbesteding en inkomen (inclusief scholing) Welzijn & Zorg Openbare orde & veiligheid Sociaal netwerk Resultaatsdoelstellingen GGD SoZaWe Jeugd, Onderwijs en Samenleving Veiligheidshuis Politie Openbare orde/veiligheid, slachtofferhulp) Justitie Zorgverzekeraar, zorgkantoor Instellingen (MO/GGZ/VZ/VG) Welzijn, CIZ Overig: Woningcorporatie, UWV Kernfinanciering Het grootste gedeelte van de financiering voor deze doelgroep loopt via gemeente, Zorgkantoor en Zorgverzekeraar Mantelfinanciering Daarnaast wordt er voor ondersteunende producten een beroep gedaan op Justitie Aanpak dak- en thuisloosheid A. Vóór 1 januari 2014 is voor zwerfjongeren in Rotterdam een trajectplan opgesteld, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, scholing, dagbesteding of werk, met een trajectplan, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, scholing, dagbesteding of werk. De rest is uitgestroomd. B. Per 1 januari 2014 zitten alle zwerfjongeren met trajectplan in een programma voor opbouw van hun sociale netwerk. C. In de periode is de gemiddelde duur van uitstroom (zwerfjongere woont langer dan een half jaar zelfstandig al dan niet met ondersteuning) maximaal een jaar. Voorkómen dak- en thuisloosheid De netto instroom van zwerfjongeren is vanaf 2010 teruggebracht naar minder dan 10% per jaar: a. Schooluitval op de niveaus mbo1 en 2, 60% in 2009 daalt tot 30% in januari b. Dakloosheid na detentie komt (vrijwel) niet meer voor (per 1 januari % van nulmeting 2009). c. Dakloosheid ten gevolge van huisuitzetting uit corporatiewoningen komt (vrijwel) niet meer voor (per 1 januari % van nulmeting 2009). d. Dakloosheid ten gevolge van uitval uit zorginstellingen komt (vrijwel) niet meer voor (per 1 januari % van nulmeting 2009). Outcome Het overlastgevend gedrag van zwerfjongeren is per 1 januari 2013 verminderd tot max. 75% van het niveau uit 2005 conform Veiligheidsmonitor. Aanpak Regie op de uitvoering: - Integrale Indicatietraject op meerdere levensgebieden transparant en toegankelijk. Persoonsgerichte regie (keten): - Realisatie van een sluitende keten rond zwerfjongeren, via outreachende hulpverlening, intake, registratie, opvang, monitoring en nazorg. - Inrichten van een Centrale Toegang en monitoring middels registratiesysteem en trajectregisseurs. - Naadloze aansluiting vanuit het zorgcontinuüm kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten. Regie op het aanbod: - Inkoopraming en voorzieningenraming; realisatie van 175 extra plekken gerealiseerd voor zwerfjongeren in Rotterdam. Realisatie per 2010 van 400 extra plekken bijzondere jongerenhuisvesting (Actieprogramma Risicojeugd , Ieder Kind Wint ). - Inkoopproces (mbv ketenmatrix, bezettingsgraden vanuit persoonsgerichte regie). - Monitoring op resultaatdoelstellingen. Randvoorwaarden Passend in het beleid en strategie (lokaal) gezondheidsbeleid. Voldoende menskracht en deskundigheid en voldoende expertise bij de zorginstellingen over deze doelgroep. Voldoende informatie over achtergrond, trends en demografie zwerfjongeren. Inkoop en voorzieningen raming, evaluatie en monitoring. Inzicht in plaatsen/capaciteit voor de doelgroep. Het maken van een combinatie met beleid jeugd en gezin (CJG, IKW). Financiële analyse In hoofdstuk 7 volgt een uitwerking. Uitvoering Persoongerichte regie (keten) Regie op het (zorg)aanbod Gemeente Veiligheidshuis Politie Justitie Zorgverzekeraar Instellingen Welzijn CIZ Woningcorporaties UWV Tijdspad Start van de aanpak in 2010 resultaten in Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 37

20 6.5 Meervoudig/GGZ Definiëring Langdurig zorgafhankelijken (chronisch psychiatrische cliënten), met problemen op meerdere levensgebieden, verkommerend, niet-zelfredzaam en zorgmijdend, waardoor vaak onderdiagnose. De groep heeft vijf kenmerken 6 : 1. Aanwezigheid van een psychiatrische stoornis (waaronder verslavingsproblemen), of ernstige psychosociale problemen. 2. Tegelijkertijd, aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden. 3. Onvoldoende in staat om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging enzovoort). 4. Gebrek aan mogelijkheden om de problemen op te lossen. 5. Afwezigheid van een (adequate) hulpvraag. Afbakening met dak- en thuislozen en zwerfjongeren: nog niet dak- of thuisloos, geen criminele overlast rond de woning ( stil leed achter de voordeur ). Kengetallen chronische psychiatrische patiënten 7. Beschrijving van knelpunten 1. Verkommeren en verloederen. Zorgmijdend gedrag of zorgweigering en daardoor onderdiagnostiek. 2. Wachtlijsten en lange wachttijden door tekort aan multiproblem en multidisciplinaire zorg. Juiste toegang tot passende zorg is moeilijk te vinden. 3. Samenwerking tussen aanbieders verloopt niet optimaal door onwetendheid van elkaars expertise, concurrentie tussen aanbieders. Wie doet wat waar? Leefgebieden Stakeholders Financiers Werk/dagbesteding en Inkomen (inclusief ondersteunende voorzieningen) Zorg & Welzijn Wonen Sociaal netwerk Gemeente Politie Justitie Verzekeraar Instellingen Woningcorporaties UWV Ziekenhuizen en GGZ LZN, CIZ, Zorgkantoren Zorgkantoor Zorgverzekeraar Gemeente Miep Miep, woont in een renovatiebuurt. De woningbouwcorporatie gaat er alle panden grondig aanpakken en alle bewoners worden tijdelijk elders gehuisvest. Inmiddels zijn alle bewoners herplaatst, maar Miep zit er nog. Geen huis is namelijk goed genoeg voor Miep. Zij blijft net zo lang wachten tot dat ze Paleis Soestdijk aangeboden krijgt als tijdelijke huisvesting. Daar komt nog bij dat het erg vies is in de woning. Miep ruimt haar vuilniszakken niet op, dat vindt ze niet nodig. Haar woning is inmiddels zo slecht geworden dat het houtwerk van de vloeren en plafonds is gaan rotten door lekkage aan het dak. Om haar tegemoet te komen heeft de coördinator van het Lokale Zorgnetwerk, op verzoek van de woningbouwcorporatie, tijdelijke opvang geregeld bij het Leger des Heils. Dit tot tot Mieps ongenoegen en zij weigerde. Zo heeft Miep nog een paar problemen. Miep heeft een uitkering bij de Sociale Dienst. Doordat zij een vrouw is met de nodige psychische problemen, vergat zij haar formulieren in te vullen en wilde dat ook niet meer. De uitkering werd stopgezet, met als gevolg dat zij ook onverzekerd werd. Nu is voor iedereen die met Miep te maken heeft wel duidelijk dat er psychisch wat met haar mis is. Miep is weliswaar een slimme vrouw, maar door haar gedrag werkt ze zich steeds meer in het nauw. Dat lijkt ze zich niet te realiseren, ze heeft geen inzicht in haar eigen functioneren en leeft niet in de realiteit. Bij herhaling is aangeboden om zich voor onderzoek te laten opnemen in een psychiatrisch ziekenhuis, maar dat kan niet omdat Miep vindt dat zij niets mankeert. Volgende stap zou zijn een gedwongen opname, maar voor een gedwongen opname moet er sprake zijn van (acuut) gevaar in combinatie met een psychiatrische stoornis. En omdat Miep niet echt psychiatrische stoornissen vertoont, kan het dus niet. Opvallende aan Miep is dat ze in haar omgeving toch bepaalde sympathie weet op te wekken maar tegelijkertijd ook antipathie. Ze slingert mensen in hun gevoel heen en weer. Dit maakt het daarom mede lastig om tot beslissingen te komen. Resultaatsdoelstellingen Aanpak verkommering Vóór 1 januari 2014 is er van de geïsoleerde multiproblem burgers met GGZ-problematiek: A. ( in traject ) Voor personen een trajectplan opgesteld, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, zinvolle dagbesteding of werk plus een programma voor opbouw sociaal netwerk. B. ( stabiel ) Is voor van hen sprake van een stabiele mix van passende huisvesting, inkomen en zorg. Voorkómen verloedering C. Instroom geïsoleerde meervoudig/ggz-burgers is vanaf minder dan 400 personen per jaar. a. Per 1 januari 2014 is het aantal personen in sociaal isolement verminderd met 20% t.o.v. het aantal in b. Uitval uit zorginstellingen komt (vrijwel) niet meer voor (per % van nulmeting 2009). c. Uitval uit schuldhulpverlening komt (vrijwel) niet meer voor (per % van nulmeting 2009). Outcome Deze aanpak levert per 1 januari 2014 cumulatief een positieve bijdrage aan de sociale index van Rotterdam t.o.v. de bijdrage in Aanpak Regie op de uitvoering: - Integrale Indicatietraject op meerdere levensgebieden transparant en toegankelijk via Lokale Zorgnetwerken (LZN). Persoonsgerichte regie (keten): - Realisatie van een sluitende keten, via outreachende hulpverlening, intake, registratie, opvang, monitoring en nazorg. - Inrichten van een frontoffice (centrale ingang) en monitoring middels LZN. - Tijdige doorverwijzing (voorkomt ondermeer onnodige ligdagen in het ziekenhuis). 6 Kwetsbaar in de grote stad, juli Gezondheidsenquête 2005 bewerking zorgmonitor Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 39