Ketensamenwerking Kwetsbare Personen Rotterdam

Transcriptie

1 Ketensamenwerking Kwetsbare Personen Rotterdam Plan van Aanpak ROTTERDAM PVA Kwetsbare personen.indd :13:04

2 PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

3 Kwetsbare personen in Rotterdam Kwetsbare burgers in grote steden worden steeds minder zelfredzaam en participeren steeds minder in de maatschappij. Vaak kunnen zij hun weg niet vinden in de hulpverlening omdat er sprake is van verkokering in de financiering. Daarnaast zijn er veel uitvoerende organisaties betrokken en bestaan er meerdere loketten of onsamenhangende ketens. Tegelijkertijd krijgen het rijk, gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars een steeds belangrijkere rol in de ondersteuning van deze kwetsbare personen. Een gezamenlijke aanpak vanuit deze partijen zal zorgen voor meer samenhang tussen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de Zorgverzekeringswet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Forensische Zorg en de Wet Collectieve Preventie en Volksgezondheid. Daarom hebben de ministeries van VWS en Justitie, de gemeente Rotterdam, Achmea Zorg en Achmea Zorgkantoren de handen ineen geslagen. Op 2 oktober 2008 ondertekenden zij een intentieverklaring om zich gezamenlijk in te zetten voor kwetsbare groepen in de Rotterdamse samenleving. Onze aanpak: Ketensamenwerking Kwetsbare Personen Rotterdam De intentieverklaring heeft geleid tot het maken van het Plan van Aanpak Ketensamenwerking Kwetsbare Personen Rotterdam. Het doel van de vier partijen is de participatie en zelfredzaamheid van kwetsbare mensen te vergroten. Dit door de samenwerking onderling zodanig te organiseren dat de zorg voor kwetsbare mensen toegankelijker wordt en integrale hulp geboden wordt op alle relevante leefgebieden zoals werk, inkomen, zorg, welzijn, openbare orde en veiligheid. In de ketensamenwerking staan kwaliteit, tijdigheid en samenhang in de zorg centraal. Versterken van eigen mogelijkheden Er wordt gekozen voor een integrale benadering die gericht is op versterking van de eigen mogelijkheden en mentale veerkracht. Dat betekent ook dat de zorg zo dicht mogelijk bij de dagelijkse leefwereld van de kwetsbare persoon beschikbaar moet zijn. Mensen die door de aard van hun problematiek de voor hun noodzakelijke zorg mijden, moeten met drang en verlokkingen toch naar zorg en ondersteuning worden geleid. Persoonsgerichte benadering Dit plan van aanpak bouwt voort op de doorbraak die VWS, de Zorgkantoren Rotterdam en Zuid Hollandse Eilanden en de gemeente Rotterdam afgelopen jaren hebben gerealiseerd met het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang. De aanpak van de dakloosheid in Rotterdam laat zien dat zeer kwetsbare mensen hard vooruit gaan en in zelfredzaamheid groeien door een integrale persoonsgerichte benadering, gecombineerd met goede inbedding in de omgeving. Zij krijgen een persoonlijk begeleidingsplan met zorg, woonruimte en een baan. Mensen doen weer mee en dragen vaak via werk of activering- hun steentje weer bij. De persoonsgerichte aanpak van dakloosheid laat zien dat overlast en misdrijven fors afnemen. Naast een afname van de kosten die aan overlast en misdrijven verbonden zijn, maakt dit buurten leefbaarder. Deze succesvolle aanpak lijkt daarom ook geschikt voor meerdere verschillende kwetsbare groepen. Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 3 PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

4 Piet (40 jaar) Piet is 40 jaar. Hij begon op jonge leeftijd (15 jaar) al met drinken. Piet is uit zijn huis gezet door overlastgevend gedrag en verbale agressie richting zijn buren en achterstallige huur. Sinds enkele jaren zwerft Piet op straat, gaat in en uit de nachtopvang. Ook wordt hij vaak geschorst door moeilijk hanteerbaar gedrag voor hulpverleners. Piet raakt verward door te veel mensen en uit dat in agressie. Daarnaast zorgt Piet voor veel overlast op straat, verbaal en fysiek. Zo plast hij bijvoorbeeld in portieken. Omwonenden klagen. Om in zijn onderhoud te voorzien, onderneemt Piet kleine verwervingscriminaliteit. Politie en hulpverleners hebben hun handen vol aan Piet. Hij wordt vaak en kort opgepakt. De structuur en de regels doen hem goed en binnen korte tijd wordt hij weer ontslagen. Helaas is de tijd in detentie te kort geweest om een diagnose bij Piet te stellen. Na ontslag uit detentie begint het hele verhaal opnieuw. Kleine criminaliteit, overlast op straat, verbale agressie en in en uit de nachtopvang. In bewaringstelling en rechterlijke machtiging zijn opgelegd, alleen onttrekt Piet zich aan de hulpverlening. Hij wil met rust gelaten worden. Hoe kan de neerwaartse spiraal waarin Piet zich bevindt, worden gekeerd? Doelgroepen kwetsbare personen Wat verstaan we onder kwetsbare personen? Dit zijn mensen die een samenloop van problemen ondervinden op meerdere leefgebieden, zoals werk, inkomen, zorg, welzijn, huisvesting, openbare orde en veiligheid. Hierdoor kunnen zij de sturing over hun eigen leven verliezen. Dit heeft vaak tot gevolg dat zij ernstig beperkt zijn in hun activiteiten en in hun deelname aan de maatschappij. Acht kwetsbare groepen Het Plan van Aanpak richt zich op acht doelgroepen: 1. Kwetsbare kinderen (4-12 jaar) 2. Kwetsbare jongeren (16-23 jaar) 3. Jeugd - Licht Verstandelijk Gehandicapten (JLVG) 4. Dak- en thuisloze jongeren 5. Volwassenen met meervoudig/ggz problematiek 6. Dak- en thuisloze volwassenen 7. Kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten 8. Kwetsbare ouderen Samenhang Het is belangrijk om de verschillende kwetsbare groepen in samenhang te beschouwen. Het vroegtijdig vinden en aanpakken van problemen bij risico jongeren kan voorkomen dat ze afglijden en in de andere doelgroepen terecht komen (zoals zwerfjongeren, volwassenen met meervoudig/ggz problematiek, etc.). Wanneer er een aanpak is voor dak- en thuislozen, zal de uitstroom richting bijvoorbeeld kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten afnemen en vice versa. Verder kan een aanpak gericht op het vasthouden van vitaliteit bij jongeren en kwetsbare ouderen er voor zorgen dat minder beroep wordt gedaan op zwaardere vormen van zorg in een later stadium. 4 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

5 Uitvoering projecten De looptijd van de uitvoering van dit Plan van Aanpak is vier jaar, dat wil zeggen van 2010 tot en met In die vier jaar zal de uitvoering van de acht deeltrajecten zelfs bij aanvang al in verschillende stadia verkeren: voor sommige doelgroepen moeten nog verkenningen worden uitgevoerd, bij andere doelgroepen wordt voortgeborduurd op bestaande initiatieven en verkeert de uitvoering soms al in een 2e fase. Ook zijn er verschillende aangrijpingspunten. Bij omvangrijke groepen aan het begin van hun kwetsbaarheid, zoals kwetsbare kinderen en jongeren zal een traject worden gestart die zich in eerste instantie beperkt tot enkele (basis)scholen in Rotterdam. Bij succes van de aanpak kan uitrol plaatsvinden naar de rest van de stad Rotterdam. Kengetallen Kwetsbare kinderen 110 overbelaste leerlingen in de leeftijd van 4-12 jaar van de 302 leerlingen (=36%) op de basisschool van de pilot (cijfers 2009) Kwetsbare jongeren overbelaste jongeren van jaar van de leerlingen op twee ROC s Zadkine en Albeda (cijfers 2009) Jeugd - Licht Verstandelijk 500 jongeren van jaar (cijfers 2008) Gehandicapten (JLVG) Dak- en thuisloze jongeren jongeren van jaar (cijfers 2008) Volwassenen met meervoudig/ggz langdurig zorgafhankelijken (cijfers 2007) problematiek Dak- en thuisloze volwassenen dak- en thuislozen van 23 jaar of ouder (cijfers: 2006) Kortverblijvende gedetineerden en gedetineerden in Rotterdam met detentieduur korter dan preventief gehechten 4 maanden (cijfers 2008) Kwetsbare ouderen senioren van 65 jaar en ouder in Rotterdam die matig of niet zelfredzaam zijn (cijfers 2008) Sarah (20 jaar) In de woonfoyer zijn leerlingen van het Zadkine gehuisvest die voortijdig de school dreigen te verlaten. Vaak hebben ze geen veilig dak boven hun hoofd. Het betreft leerlingen met problematiek op meerdere leefgebieden. Een leerling wordt aangemeld bij het schoolmaatschappelijk werk. Hij of zij heeft een intake gesprek met de jongere en draagt de leerling voor aan het foyer intaketeam. Ook bewoonster Sarah is aangemeld bij de woonfoyer. Nadat ze een tijdje over straat gezworven heeft, deelt ze nu een woning met andere mensen. Ze heeft teveel schulden en kan de huur niet betalen. Ze wil graag begeleiding voor haar financiën en een mentor om zelfstandig te leren wonen. Na plaatsing in de woonfoyer blijkt er veel meer aan de hand: Ze vertoont behoorlijke gedragsproblemen, waar ze specialistische hulp voor nodig heeft (RIAGG); Ze heeft drugsproblemen en heeft hulp nodig bij afkicken; Ze heeft schulden waarmee ze in de schuldhulpverlening thuishoort; Ze heeft extra ondersteuning nodig, om haar verzuimgedrag te reduceren. Sarah zelf weigert elke vorm van begeleiding. Ze houdt zich niet aan de afspraken en regels die in de woonfoyer gelden. Ze vindt dat ze prima in staat is zelf haar problemen op te lossen. Na een aantal escalaties en waarschuwingen, ontvangt ze een rode kaart van het foyerteam. Dit betekent dat de huur wordt opgezegd en Sarah de foyer moet verlaten. De vraag is alleen waar naar toe? Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 5 PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

6 Aanpak per doelgroep Kwetsbare kinderen Kwetsbare of overbelaste kinderen hebben een specifieke zorgbehoefte. Er is sprake van bijvoorbeeld gedrags- of leerproblemen of een opeenstapeling van problemen (multi-problem). Vaak zijn er ook problemen in de thuissituatie (waaronder geweld, armoede, aandachtsproblemen, opvoedingsproblemen) en ontbreekt het deze kinderen aan basisbehoeften, zoals gezonde voeding, liefde en genegenheid. De basisschool is de plek waar de problemen gesignaleerd en aangepakt kunnen worden. Bovendien biedt de school laagdrempelige toegang voor kinderen en hun ouders. Deze kwetsbare kinderen vragen om méér begeleiding dan de leerkracht kan bieden binnen een reguliere setting als de groepssituatie. Uitgangspunt is om kinderen én ouders ondersteuning en (GGZ) zorg te bieden die ze nodig hebben, zoals een psycholoog/orthopedagoog op school en voldoende schoolmaatschappelijk werk. De aanpak beperkt zich in eerste instantie tot een basisschool in een probleemwijk van Rotterdam. Bij succes kan uitrol plaatsvinden naar meerdere scholen. - Afname van de zorgbehoefte van deze kinderen door vroegtijdige interventie - Omhoog gaan van de gemiddelde score CITO eindtoets naar het landelijk gemiddelde Kwetsbare Jongeren Deze doelgroep betreft overbelaste jongeren in de leeftijd van jaar in Rotterdam en omgeving. Deze jongeren hebben problemen op de volgende gebieden: - sociaal-emotioneel of psychologisch/psychiatrisch, zoals eetstoornissen, faalangst, grensoverschrijdend gedrag, tienermoederschap, psychoses, depressie, overgewicht, anorexia - leerproblemen, zoals dyslexie, dyscalculie, leerachterstanden, cognitieve beperkingen - chronische ziekte - (tijdelijke) handicap De stapeling van problemen maakt dat de zelfredzaamheid vaak laag is. Dit maakt schooluitval tot een groot risico. In het najaar van 2009 gaan er op de regionale opleidingscentra Zadkine en Albeda in Rotterdam sociaal-psychiatrische verpleegkundigen in een werklokaal aan de slag. De hulpverlening moet laagdrempelig zijn en aansluiten op de leefwereld van de jongeren. De zorgverleners bouwen vertrouwen op. Ze signaleren in een vroeg stadium of er speciale hulp nodig is. - tot 2010 daalt het percentage voortijdige schoolverlaters van jaar op de 2 ROC s in Rotterdam jaarlijks met 5%. - Het percentage nieuwe voortijdige schoolverlaters dient tot en met het schooljaar 2010/2011 jaarlijks met 10% te dalen. Jeugd- Licht Verstandelijk Gehandicapten (JLVG) De doelgroep Jeugd- Licht Verstandelijk Gehandicapten omvat mensen tussen circa jaar met een laag intellectueel functioneren (50 IQ 85). Zij hebben een beperkt sociaal aanpassingsvermogen en 6 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

7 meervoudige problematiek (gedrag, sociaal, lichamelijk). Door een scala aan oorzaken zijn ze de grip op hun leven kwijt geraakt. Deze groep springt eruit doordat zij moeilijk toegang tot zorg krijgen, veel problemen hebben op meerdere levensgebieden, maar waar ook veel te bereiken valt bij vroegtijdige of juiste aanpak. - Uitvoeren van verkenningen en het in kaart brengen van potentiële mogelijkheden - In 2014 hebben alle jeugd-licht verstandelijk gehandicapten in Rotterdam een trajectplan, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, zinvolle dagbesteding of werk Dak- en thuisloze jongeren Deze jongeren zijn tussen de jaar en kunnen door problemen op meerdere levensgebieden niet langer thuis wonen. Ze zijn nog niet in staat zich op eigen kracht te handhaven in de samenleving. - In 2014 hebben alle zwerfjongeren in Rotterdam een trajectplan, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, scholing, dagbesteding of werk - In 2014 raken veel minder jongeren dak- en thuisloos en zijn er maximaal 495 zwerfjongeren - Schooluitval op MBO 1 en 2 niveau wordt teruggebracht - Dakloosheid na detentie en als gevolg van huisuitzetting uit corporatiewoningen en zorginstellingen komt vrijwel niet meer voor: per 1 januari % van nulmeting 2009 Volwassenen met meervoudig/ggz problematiek Deze doelgroep omvat mensen die langdurig zorgafhankelijk zijn. Het zijn chronisch psychiatrische cliënten, met problemen op meerdere levensgebieden, verkommerend, niet-zelfredzaam en zorgmijdend. Hierdoor is sprake van onderdiagnose, ofwel stil leed achter de voordeur. Deze groep heeft vijf kenmerken: 1. Aanwezigheid van een psychiatrische stoornis (waaronder verslavingsproblemen) of ernstige psychosociale problemen 2. Tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden 3. Leidend tot het niet voldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging etc.) 4. Gebrek aan mogelijkheden om bovenstaande problemen op te lossen 5. Afwezigheid van een (adequate) hulpvraag - In 2014 hebben personen van de geïsoleerde burgers met meervoudige GGZ problematiek een trajectplan, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, zinvolle dagbesteding of werk plus een programma voor opbouw sociaal netwerk. - In 2014 hebben personen van de geïsoleerde burgers een stabiele mix van passende huisvesting, inkomen en zorg - In 2014 komt uitval uit zorginstellingen of schuldhulpverlening vrijwel niet meer voor (10% ten opzichte van nulmeting in 2009) - In 2014 is het aantal personen in sociaal isolement verminderd met 20% t.o.v. het aantal in 2009 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam 7 PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

8 Dak- en thuisloze volwassenen Hier gaat het om dak- en thuisloze volwassenen van 23 jaar of ouder, die in het bezit zijn van een legale verblijfsstatus en binding hebben met Rotterdam. Deze mensen hebben een psychiatrisch -, psychosociaal - en verslavingsprobleem met daarbij meerdere problemen op andere leefgebieden. en hebben moeite met het formuleren van een adequate hulpvraag. Voor deze doelgroep is sinds 2006 een Plan van Aanpak Maatschappelijk Opvang I in werking. Deze heeft onder andere als doel om alle 2900 daklozen die er begin 2006 waren, vóór 2010 te voorzien van een trajectplan. Dit houdt in dat men wordt voorzien van inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg en zinvolle dagbesteding of werk van deze mensen moeten voor 2010 een stabiele mix van passende huisvesting en zorg hebben. Voor de periode zal met het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang II onder meer ingezet worden op activering en preventie van dakloosheid. Het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang II heeft de volgende doelstellingen: - Vanaf 2010 wordt de stabiele mix uitgebreid met de leefgebieden activering/werk en sociaal netwerk - per 1 januari 2014 minder dan 460 dak- en thuislozen die niet stabiel zijn - Instroom dak- en thuislozen is vanaf 1 januari 2010 minder dan 300 nieuwe personen per jaar - Voor januari 2010 zijn de knelpunten en potentiële mogelijkheden rond moeilijk plaatsbare sterk gedragsgestoorde personen (SGLVG) in kaart gebracht en vertaald in concrete doelstellingen voor In 2014 is voor alle (bekende) SGLVG-ers in Rotterdam zicht op passende zorg en passende huisvesting - Passende zorg na en tijdens verblijf in Justitiële Inrichting - Het overlastgevend gedrag van dak- en thuislozen is per 1 januari 2013 verminderd tot max. 75% van het niveau uit 2005 conform Veiligheidsmonitor Kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten De doelgroep bestaat uit kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten, met een detentieduur van maximaal vier maanden die reeds voor hun hechtenis of detentie een zorgcontact hadden. Problemen met betrekking tot de hulpverlening en continuïteit van zorg worden vooral ondervonden bij kortverblijvenden. Verbeteren van de uitvoering van nazorg aan kortverblijvende gedetineerden en preventief gehechten door: - Het opstellen van een trajectplan aan het einde van de detentieperiode, waarin is voorzien in inkomen, passende huisvesting, effectieve ondersteuning en zorg, zinvolle dagbesteding of werk - Het terugdringen van de 7-jaars recidive onder ex-gedetineerden met 10% - Het verbeteren van de continuïteit van zorg voor deze doelgroep door zorgactiviteiten tijdens detentie aan te laten sluiten op activiteiten en trajecten die al voor detentie in gang zijn gezet. - Het anticiperen op de periode na afloop van detentie en realiseren van vervolgzorg na afloop van het justitiële kader 8 Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam PVA Kwetsbare personen.indd :13:06

9 Onderzoek van Nijmeegse Pompestichting (2009) De meerderheid van de gedetineerden op reguliere afdelingen van penitiaire inrichtingen heeft een psychiatrische stoornis. 81,6 procent van de ondervraagde gedetineerden heeft een psychiatrische stoornis. 56,6 procent kampt daar nog steeds mee. Van de gedetineerden met een as I-stoornis die een subjectieve behoefte aan hulp hadden, kreeg ongeveer de helft geen psychiatrische zorg tijdens detentie. Kwetsbare ouderen Ouderen van 65 jaar en ouder hebben meer dan andere leeftijdsgroepen te maken met regieverlies op allerlei terreinen. In veel gevallen lijden zij aan aandoeningen en ziekten zoals dementie, depressie en gedragstoornissen. Ook is meer dan gemiddeld sprake van een beperkte mobiliteit. Omdat ze een teruggetrokken bestaan leiden, vallen zij minder op. Een andere onderscheidende factor is dat oudere zorgmijders of zorgmissers lang niet altijd zorgmijder of zorgmisser zijn geweest. Zij hebben een groot deel van hun leven hun autonomie kunnen bewaren. Door al deze factoren vraagt de zorg en hulpverlening aan oudere zorgmijders en zorgmissers om een alternatieve aanpak, zodat zij niet afglijden naar verkommering met daarbij sociaal isolement. - Vanaf mei 2009 onderzoeken Achmea en de Gemeente Rotterdam welke knelpunten er spelen rondom ouderen in de regio - Voor januari 2010 leveren ze een gemeenschappelijke notitie op waarin de gemeenschappelijk ervaren knelpunten, gezamenlijke oplossingsrichtingen met duidelijke resultaatdoelstellingen en een financiële analyse worden benoemd. Op basis van deze inventarisatie wordt besloten welke onderdelen vertaald worden in concrete doelstellingen voor PVA Kwetsbare personen.indd :13:07

10 Meer informatie Wilt u meer informatie naar aanleiding van deze brochure? Of wilt u het Plan van Aanpak opvragen? Neemt u dan contact met ons op: Gemeente Rotterdam secretariaat Cluster Zorgregie/sectie Kwetsbare Personen : Achmea Zorg secretariaat Zorginkoop Geestelijke Gezondheidszorg: Telefoon: (E0,05 p/m) zorginkoop.binnendienst@achmea.nl Uiteraard kunt u ook terecht bij uw accountmanager GGZ Ministerie van Justitie secretariaat van de Directie Forensische Zorg: Ministerie van VWS secretariaat van de Directie Langdurige Zorg: Ook kunt u het Plan van Aanpak downloaden via: en Ketensamenwerking kwetsbare personen Rotterdam PVA Kwetsbare personen.indd :13:08

11 PVA Kwetsbare personen.indd :13:09

12 ROTTERDAM PVA Kwetsbare personen.indd :13:09