Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk. Directie Regulering CI/17/29c /361411

Transcriptie

1 InEen Postbus GR Utrecht Landelijke Huisartsen Vereniging Postbus LB Utrecht Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen Sarphatipark PB Amsterdam Zorgverzekeraars Nederland Postbus AM Zeist Behandeld door Telefoonnummer adres Directie Regulering info@nza.nl Onderwerp Datum Vaststelling beleid huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg juli 2017 Geachte heer, mevrouw, De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 11 juli 2017 de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018 (BR/REG-18122), Regeling multidisciplinaire zorg (NR/REG-1821) en de Tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018 (TB/REG ) vastgesteld. Deze beleidsregels treden in werking met ingang van 1 januari De afgelopen periode zijn vier trajecten rondom de doorontwikkeling van de bekostiging parallel doorlopen. De resultaten van deze vier trajecten treft u gezamenlijk aan in de nu vastgestelde regels. Het betreft: - Kostenonderzoek onder huisartsenpraktijken en daaruit volgende tariefherijking; - Onderzoek naar zorgzwaarte binnen huisartsenpraktijken en daaraan gekoppelde herijking van de differentiatie van het inschrijftarief; - De introductie van prestatietitels binnen segment 2 onder de noemer organisatie en infrastructuur ; - De introductie van prestatietitels voor multidisciplinaire ketenzorg die in rekening kunnen worden gebracht door zorgaanbieders die niet over een contact met een zorgverzekeraar beschikken. De wijzigingen in het beleid 2018 ten opzichte van het voorgaande jaar lichten wij hieronder toe.

2 2 van 11 Kostenonderzoek onder huisartsenpraktijken De huidige onderbouwing van de tarieven voor huisartsenzorg is gebaseerd op een kostenonderzoek dat in 2012 is afgerond, met als onderzoekjaren 2009 en Binnen en rondom de huisartsenzorg is sindsdien veel veranderd. Daarbij is in 2015 het bekostigingsmodel rondom de drie segmenten geïntroduceerd, wat potentieel ook impact heeft gehad op de financiering van de huisartsenpraktijk. De NZa is daarom een kostenonderzoek gestart onder huisartsenpraktijken. Hierbij is gekeken naar de werkelijke inkomsten, praktijkkosten en productie van huisartsenpraktijken. Het onderzoekjaar betreft 2015, het meest recente afgesloten boekjaar van huisartsenpraktijken. De hoogte van de normatieve arbeidskostencomponent (het inkomen van de huisartseigenaar) is recent herijkt en is geen onderdeel geweest van dit onderzoek. Alle activiteiten om te komen tot een betrouwbare, representatieve set gegevens zijn uitgevoerd door onderzoeksbureau Sira Consulting. De definitieve gegevensaanlevering door Sira Consulting aan de NZa is gecontroleerd op juistheid. Dit is geborgd door middel van een rapport van bevindingen afgegeven door de onafhankelijke accountant Steens & Partners. De analyse van deze gegevens heeft de NZa vervolgens zelf uitgevoerd. De analyse die de NZa heeft uitgevoerd is ook gecontroleerd op juistheid door de accountant Steens & Partners, waarbij separaat een rapport van bevindingen is afgegeven. De resultaten van het onderzoek zijn vastgelegd in een feitenrapport dat inmiddels op de website van de NZa is gepubliceerd (Feitenrapport praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015). De resultaten van het kostenonderzoek zijn overgenomen in de onderbouwing van de tarieven zoals deze met ingang van 2018 van kracht gaan. Hiermee sluit de tariefonderbouwing aan bij de ervaren landelijke praktijk. Tariefherijking op basis van de resultaten van het kostenonderzoek resulteert in een structurele ophoging van de basistarieven (verrichtingen + 0,95%, inschrijftarief + 0,64%). In het verantwoordingsdocument dat u als bijlage bij de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018 aantreft wordt uiteengezet hoe de resultaten uit het feitenrapport landen in de herziene tariefonderbouwing. Poh-ggz De prestaties die nu gelden voor de functie praktijkondersteuning ggz (poh-ggz) kennen een separate tariefonderbouwing die is gebaseerd op normatieve aannames die bij introductie van de prestatie zijn gemaakt. Het uitgangspunt was om ook de tarieven voor de poh-ggz te herijken op basis van de resultaten uit dit kostenonderzoek. De steekproef heeft op dit specifieke punt echter niet voldoende basis geboden om tot een betrouwbare herijking voor deze specifieke tarieven over te gaan. De resultaten die wel uit het onderzoek te halen zijn, gaven geen aanleiding om aan te nemen dat de huidige tariefonderbouwing de werkelijke kosten onvoldoende dekt. Vooralsnog blijven de tarieven voor poh-ggz in 2018 de onderbouwing kennen zoals deze ook in 2017 bestond.

3 3 van 11 De normpraktijk Bij het berekenen van de tarieven baseert de NZa zich op de kosten, omzet en het aantal verrichtingen dat in de praktijk wordt gemeten. Aangezien de huisartsenzorg mede wordt bekostigd door middel van een inschrijftarief, is het aantal ingeschreven patiënten relevant voor de berekening van het tarief voor de inschrijving. Dit aantal ingeschreven patiënten per fulltime huisarts-eigenaar staat in het veld bekend als de normpraktijk. De recente meting laat zien dat een gemiddelde fulltime huisarts-eigenaar minder ingeschreven patiënten bediend dan voorheen. In de tariefberekening die met ingang van 2018 van kracht gaat wordt uitgegaan van ingeschreven verzekerden per fulltime huisartseigenaar, daar waar in de huidige onderbouwing uit wordt gegaan van ingeschreven patiënten. Wij willen nogmaals benadrukken dat het aantal ingeschreven patiënten per fulltime huisarts-eigenaar geen norm is die door de NZa wordt opgelegd. Het staat een huisartsenpraktijk geheel vrij om zijn praktijk naar eigen inzicht vorm te geven. De ingeschreven patiënten zijn hier enkel een rekeneenheid op basis van een landelijk gemeten gemiddelde die de NZa moet hanteren om tot een tariefonderbouwing te komen. Herziening methodiek tariefonderbouwing De NZa stelt tarieven vast op basis van de gemeten kosten, omzet en productie. Dit heeft als nadeel dat naar het verleden wordt gekeken om de toekomstige tarieven vast te stellen. Een veelgehoord kritiekpunt hierbij is dat met deze methodiek met name in een snel ontwikkelende sector, hier de huisartsenzorg, niet voldoende rekening wordt gehouden met toekomstige en/of wenselijke ontwikkelingen. Specifiek voor huisartsenzorg staat hier tegenover dat de bekostigingssystematiek veel mogelijkheden kent tot afspraken op maat, waarin deze wenselijke ontwikkelingen via afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar tot uiting kunnen komen. Desalniettemin neemt de NZa de kritiek serieus. In de komende periode tot aan de volgende tariefherijking zal de NZa in samenwerking met veldpartijen zoeken naar alternatieve methodes van tariefonderbouwing die beter aan dit kritiekpunt tegemoet komen. Differentiatie inschrijftarief Het inschrijftarief dat een huisarts in rekening kan brengen kent al vele jaren een differentiatie op basis van leeftijdsgroepen en achterstandswijk. Achterliggende gedachte hierbij is dat een huisarts meer indirecte tijd kwijt is aan patiënten met een hogere leeftijd en patiënten woonachtig in achterstandswijken ( opslagwijken ). Deze indirecte tijd komt niet tot uiting in de declaratie van meer consulten. De huisarts wordt hiervoor gecompenseerd via een opslag op het inschrijftarief. De opslagfactoren voor deze patiëntcategorieën zijn echter al vele jaren gelijk en lang niet onderzocht. Vanuit de breed gedragen wens om de bekostiging beter te laten aansluiten op de ervaren zorgzwaarte van de populatie is NIVEL

4 gevraagd onderzoek te doen naar de door huisartsenpraktijken ervaren zorgzwaarte van specifieke patiëntcategorieën. De resultaten van dit onderzoek zijn in de tweede helft van 2016 vastgesteld en gepubliceerd 1. 4 van 11 De belangrijkste conclusie uit het onderzoek is dat leeftijd verreweg de belangrijkste en meest voorspellende drager is voor ervaren zorgzwaarte. Overige kenmerken uit het NIVEL-onderzoek voorspellen ook zorgzwaarte in mindere mate, maar zijn minder goed in de bestaande bekostigingssystematiek in te passen zonder het geheel complexer te maken. De tweede belangrijke conclusie uit het NIVEL-onderzoek is dat de huidige waardering van de bestaande opslagen niet goed aansluit bij de werkelijk ervaren zorgzwaarte. De opslag die nu geldt voor patiënten in de leeftijdscategorie jaar is nu hoger dan op basis van de ervaren zorgzwaarte kan worden verklaard. De patiënt van jaar is relatief minder zorgzwaar dan jaren geleden. Omgekeerd is voor patiënten in de leeftijdscategorie 85+ de ervaren zorgzwaarte hoger dan de huidige opslag voor 75+ nu weergeeft. Aanpassing van de opslagen voor leeftijd op basis van gemeten zorgzwaarte laat het bekostigingsmodel beter aansluiten bij de ervaren zorgzwaarte zonder de bekostigingssystematiek verder te compliceren. De opslagen op het inschrijftarief gebaseerd op leeftijd worden daarom per 2018 herijkt. Voor de berekening van de nieuwe inschrijftarieven maken we gebruik van het zorgzwaarte model zoals gehanteerd door NIVEL. Het inschrijftarief bestaat hiermee zoals voorheen uit twee componenten. Eén component is het basistarief (de rekennorm). Dit is een vast bedrag dat de huisarts voor al zijn ingeschreven verzekerden per kwartaal in rekening brengt. De tweede component is de differentiatie op het inschrijftarief op basis van het zorgzwaartemodel. De differentiatie bestaat uit een opslag die de huisarts in rekening brengt voor patiënten met specifieke zorgzwaarte kenmerken. Ten opzichte van de situatie zoals deze tot en met 2017 bestond, wordt het tarief voor patiënten onder de 65 jaar licht verhoogd (ook daar zit een zorgzwaartecomponent), wordt de opslag voor patiënten tussen jaar verlaagd, blijft de opslag voor patiënten jaar constant en wordt een opslag toegevoegd voor patiënten boven de 85 jaar. De opslag voor patiënten boven de 85 jaar kent een sterk hogere opslag. Het variabele deel van het inschrijftarief blijft vooralsnog gelijk. Ongeveer 9% van de inkomsten uit het inschrijftarief is daarmee afhankelijk van de leeftijdsopbouw van de populatie. In de basis is het geheel macroneutraal herrekend. De bestaande middelen worden eerlijker verdeeld onder de huisartsenpraktijken op basis van de ervaren zorgzwaarte. Voor één bijzondere categorie van praktijken heeft de herijking een opvallende negatieve impact, en dat zijn praktijken met een meerderheid 1 inschrijftarief_huisartsenzorg_scenar io_s

5 Percentage aanbieders (%) < -6% -6 % -4% -4 % -2% -2 % 0% 0 % 2% 2 % 4% 4 % 6% > 6% < -6% -6 % -4% -4 % -2% -2 % 0% 0 % 2% 2 % 4% 4 % 6% > 6% van patiënten woonachtig in de opslagwijken. Daar worden mensen gemiddeld minder oud. De praktijken met veel patiënten in deze wijken ervaren nadelen van de verlaging van de opslag voor jaar, maar minder de voordelen van de introductie van de hoge opslag voor van 11 Voor praktijken met een hoog aantal patiënten in opslagwijken is de impact van de herijking specifiek in kaart gebracht. Wij hebben berekend dat een investering van 5 miljoen nodig is om de achterstandswijken gemiddeld te compenseren voor dit effect. In het recent overeengekomen bestuurlijk akkoord huisartsenzorg is aanvullende groeiruimte overeengekomen specifiek voor investeringen in ouderenzorg en achterstandsproblematiek. De NZa heeft daarom besloten om niet enkel te compenseren voor negatieve effecten van de herijking van de leeftijdsopslagen voor praktijken met relatief veel patiënten in opslagwijken, maar om in totaal 10 miljoen van de aanvullende groeiruimte in te zetten om de opslagen voor achterstandsproblematiek te verhogen. Hiermee zullen vrijwel alle praktijken met een relatief hoog aandeel patiënten in opslagwijken een inkomstengroei vanuit het inschrijftarief in 2018 zien ten opzichte van De impact van de beleidswijziging voor praktijken met een hoog aandeel patiënten in opslagwijken wordt zichtbaar gemaakt in onderstaand figuur. De lichte balken geven hier de impact van enkel de herijking van de leeftijdsfactoren. De donkere balken geven de impact inclusief aanvullende toekenning van 10 miljoen via de opslagen voor opslagwijken. Dit is de impact van enkel de herijking van de opslagen op het inschrijftarief. De effecten van de tariefherijking op basis van het kostenonderzoek onder huisartsenpraktijken (verrichtingen + 0,95%, inschrijftarief + 0,64%) zijn hier nog niet in verwerkt. Ook het effect van de jaarlijkse indexering conform regulier beleid (+ 2,4% in 2018) is hier nog niet in verwerkt. 1,2% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0% Financiele impact segment 1 - Opslagwijk 50% < opslagwijk < 75% 75% < opslagwijk < 100% Verschil inkomsten (%) Na deze aanpassing heeft de herijking van de leeftijdsopslagen voor het overgrote deel van alle praktijken in Nederland een impact op de totale omzet uit Segment 1 tussen de -2 en +2%. Als praktijken een negatieve impact ondervinden van deze maatregel, bedraagt deze gemiddeld -/- 0,44%. Dit wordt inzichtelijk gemaakt in onderstaande figuur. Ook hier

6 Percentage aanbieders (%) geldt dat dit enkel een weergave is van de impact van de herijking van de opslagen op het inschrijftarief. De lichte balken geven de impact weer van de herijking van de opslagen zonder aanvullende investering van 10 miljoen voor zorg aan patiënten in opslagwijken. De donkere balken geven de impact weer van de herijking na de investering. 6 van 11 Praktijken met relatief veel ingeschreven patiënten van 85+ en/of relatief veel patiënten in opslagwijken hebben baat bij deze herijking. De bekostigingssystematiek sluit beter aan bij de ervaren zorgzwaarte en biedt nu meer mogelijkheden om mee te groeien met een zorgzwaarder wordende populatie binnen de huisartsenpraktijk. Financiele impact segment 1 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Verschil inkomsten (%) Doorontwikkeling De onderzoeksmethodiek van NIVEL is beperkt gebleken op twee belangrijke vlakken. Weliswaar wordt na de herijking de indirecte tijd van de huisarts eerlijker gecompenseerd via het inschrijftarief, maar het blijft een bekostigingssystematiek waarbij monodisciplinair naar zorgzwaarte wordt gekeken. De huisartsenbekostiging blijft complex met inschrijftarieven, consulten, specifieke verrichtingen voor zwaardere zorgvragen en zorgstraten voor chronische patiënten. Het NIVELtraject heeft geen bekostigingssystematiek opgeleverd die zorgzwaarte als uitgangspunt voor de gehele bekostiging neemt. Hier ligt een uitdaging voor de toekomst, waarbij het voor de hand ligt om zorgzwaarte niet zozeer monodisciplinair te beschouwen, maar meer multidisciplinair te benaderen. Het tweede punt is dat geen direct alternatief is gevonden voor specifieke bekostiging van achterstandsproblematiek. De beleving in het veld is dat de huidige definitie voor achterstandswijk (op basis van SESstatus, grootstedelijkheid en nog een aantal kenmerken) niet volledig het begrip achterstandsproblematiek dekt. De aanvliegroute die met het NIVEL-onderzoek is gekozen waarbij zorgzwaarte binnen de huisartsenpraktijk als geheel als uitgangspunt is genomen en niet specifiek is ingezoomd op achterstandsproblematiek, heeft dit niet

7 opgelost. In het huidige voorstel wordt aanvullend geïnvesteerd in de huidige opslagwijken, maar niet iedereen die achterstandsproblematiek ervaart zal hiermee gebaat zijn. De NZa erkent dit en zal in samenwerking met veldpartijen de komende periode benutten om bekostigingsvraagstukken rondom achterstandsproblematiek verder uit te diepen. 7 van 11 Organisatie en Infrastructuur De NZa introduceert op verzoek van de LHV, InEen en ZN nieuwe declaratietitels binnen segment 2 die moeten gaan bijdragen aan versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn. Aanleiding is een gezamenlijk traject dat de afgelopen 1,5 jaar is doorlopen op basis van afspraken in het hoofdlijnenakkoord De achtergrond van het verzoek tot de introductie van de declaratietitels zijn terug te vinden in een tweetal rapporten: Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare kosten (20 oktober 2016) en Impactanalyse O&I (20 april 2017) die op de website van InEen zijn terug te vinden. De prestaties binnen Organisatie en Infrastructuur bieden de mogelijkheid om aanvullende vergoedingen per ingeschreven verzekerde overeen te komen op basis van afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze aanvullende vergoedingen hebben als doel om multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners te stimuleren, waarbij de patiënt de voordelen ervaart van het continue verbeteren van de kwaliteit en/of kosten van zorg. Hiervoor is op verschillende populatieniveaus een basisstructuur wenselijk waarbij partijen zich gezamenlijk organiseren en gemandateerd zijn om namens de aangesloten zorgverleners afspraken te maken met stakeholders (zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZinstellingen, overige eerstelijns zorgaanbieders etc.) Onder Organisatie en Infrastructuur onderscheiden we vier prestaties: - O&I Ketenzorg - O&I Wijkmanagement - O&I Regiomanagement - O&I Geïntegreerde eerstelijnszorg overig. In alle gevallen betreft het een vergoeding per ingeschreven verzekerde van de bij het samenwerkingsverband aangesloten huisartsen. De vergoeding wordt vervolgens overeengekomen met het relevante samenwerkingsverband. Alle prestaties kennen een vrij tarief en mogen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt. Binnen Segment 3 zorgvernieuwing wordt daarbij de mogelijkheid benadrukt om verder te investeren in de inzet van praktijkmanagement voor huisartsenpraktijken. De concrete uitwerking van de prestatietitels treft u aan in de beleidsregel en tariefbeschikking. Ketenzorg Segment 2 zonder contract

8 Twee rechterlijke uitspraken van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb), in december 2015 en november 2016, hebben gevolgen voor de regulering van de (organisatie van) ketenzorg. De meest recente uitspraak, van 3 november 2016, was in een beroepszaak van de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) en de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) over het contractvereiste dat geldt voor een aantal prestaties in de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg; bijvoorbeeld diabetes-ketenzorg mag tot nu toe alleen in rekening worden gebracht, als de zorgaanbieder hierover een contract heeft gesloten met de zorgverzekeraar van de patiënt. 8 van 11 Naar aanleiding van die uitspraak moet de NZa voor de (organisatie van) ketenzorg prestaties in het leven roepen, die ook zonder contract in rekening gebracht kunnen worden. De NZa heeft de afgelopen periode gezocht naar een prestatiebeschrijving die goed beschrijft waar ketenzorg aan moet voldoen, ook indien de zorgaanbieder niet contractueel aan nadere voorwaarden is gebonden. De huidige ketenzorgprestaties binnen Segment 2 kennen vrije tarieven en zijn bewust zeer open vormgegeven om ruimte te geven aan regionaal maatwerk. De prestaties zijn gebaseerd op een zorgstandaard die ook ruimte laat voor regionale invulling. Deze ruimte heeft de afgelopen jaren geleid tot een uiteenlopende invulling van ketenzorg. Deze wordt in de praktijk soms breed ingevuld met ketenzorgpartners binnen en buiten het Zvw-domein, maar ook in beperktere varianten waarbij alleen de huisarts en de diëtist nauw betrokken zijn in het ketenzorgproces. Om te komen tot prestaties die een terugvaloptie biedt heeft de NZa een breed onderzoek uitgezet onder ongeveer 50% van de aanbieders van multidisciplinaire ketenzorg en onder zorgverzekeraars. Hierbij is onder meer in kaart gebracht: - welke prestaties worden gecontracteerd; - wat hiervoor het tarief is; - welke organisatie en zorgleveringscomponenten onderdeel zijn van dit tarief en hoe dit tarief wordt toegerekend; - aan welke aanvullende randvoorwaarden de aanbieder van multidisciplinaire ketenzorg contractueel heeft te voldoen. Resultaten op hoofdlijnen en vormgeving van de prestatie Uit de uitvraag blijkt dat drie van de vijf ketenzorgprestaties inmiddels dermate vaak worden afgesproken dat gesteld kan worden dat hier sprake is van regulier aanbod waar de patiënt mag verwachten dat deze zorgvorm in multidisciplinair ketenzorgverband aangeboden wordt. Voor deze zorgvormen wordt een terugvaloptie voor de multidisciplinaire zorg gecreëerd. - Diabetes Mellitus type 2 (DM2), - Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en - Cardiovasculair Risicomanagement bij Hart- en Vaatziekten (CVRM-HVZ). De twee resterende ketens (Astma en CVRM bij primaire preventie) worden nog niet als gebruikelijk in integraal bekostigde ketenzorgvorm gecontracteerd. Het komt in de praktijk vaker wel dan niet voor dat de behandeling van deze ziektes nog monodisciplinair wordt aangeboden.

9 Deze prestaties krijgen daarmee (nog) geen terugvaloptie op basis van de uitspraak van het CBb. 9 van 11 Voor de ketens die wel een terugvaloptie krijgen geldt dat er een grote variëteit bestaat in het aantal geïncludeerde specialismen. Huisartsenzorg en diëtiek is in vrijwel alle gevallen onderdeel van de integraal bekostigde keten. Specialismen als voetzorg, medisch specialistische zorg en fysiotherapie worden ook integraal bekostigd, maar in wisselende samenstelling. Het is dus ook mogelijk om ketenzorg af te spreken en te leveren zonder dat deze specialismen onderdeel zijn van het integrale tarief. In de terugvaloptie wordt de zorg door deze specialismen daarom niet opgenomen in het tarief. Deze specialismen kunnen de zorg in rekening brengen op basis van de monodisciplinaire bekostigingstitels, zoals ook in de praktijk voorkomt. Onderdeel van het tarief is wel dat de noodzakelijke organisatie van zorg rondom de ketenzorgpatiënt bij het doorlopen van het zorgtraject tussen al deze specialismen gewaarborgd wordt. Dit door middel van samenwerkingsen verwijsafspraken op basis van hetgeen in de zorgstandaarden is vastgelegd. De prestaties en bijbehorende tarieven voor multidisciplinaire ketenzorg die per 2018 worden geïntroduceerd zijn gebaseerd op de invulling van de zorg zoals deze nu gangbaar is. Nu een contractuele relatie tussen zorgverlener en zorgverzekeraar ontbreekt bij declaratie van deze prestaties neemt de NZa specifiek voor deze prestaties een deel van deze afspraken als nadere voorwaarde, voorschrift of beperking op, om te borgen dat ook zonder contract de zorg geleverd wordt conform hetgeen landelijk gangbaar is. De voorwaarden, voorschriften en beperkingen komen zowel in de beleidsregel en tariefbeschikking als in de regeling behorende bij multidisciplinaire ketenzorg tot uiting. Zorgverzekeraars leggen aanvullende eisen en voorwaarden op in de contractering die verdere invulling geven aan de open normen die uit de zorgstandaarden blijken. Een aantal van deze eisen en voorwaarden betreffen volumecriteria dan wel nacalculatieafspraken. Deze kunnen wij niet overnemen in de voorwaarden voor de terugvaloptie. Daar waar grote overlap bestaat in de voorwaarden die aan de organisatie van ketenzorg worden gesteld (denk aan eisen voor informatiedeling en samenwerkingsafspraken, samenloop van declaratietitels etc.) neemt de NZa deze over als voorwaarde in de beleidsregel of in de regeling die van toepassing is op multidisciplinaire zorg. Dit zijn eisen die breed in de praktijk worden gesteld, en zijn daarmee onderdeel van de zorg die gebruikelijk is en de patiënt mag verwachten van zijn aanbieder. Eisen in de huidige contracten rondom schaalgrootte van de organisatie en deelname aan de landelijke benchmark ketenzorg zijn veelal wel onderdeel van de bestaande contracten, maar neemt de NZa bewust niet als declaratievoorwaarde over. Zorglevering conform zorgstandaard is het uitgangspunt bij zowel de niet- als wel gecontracteerde ketenzorgprestaties. Deze eisen zijn niet direct af te leiden uit de zorgstandaard. Indien partijen van mening zijn dat dergelijke voorwaarden randvoorwaardelijk zijn voor het leveren van goede en doelmatige zorg, is het zaak om dergelijke bepalingen onderdeel te laten worden van de zorgstandaard.

10 Vaststelling van het tarief Het tarief voor ketenzorg bestaat uit een organisatiecomponent en een zorgleveringscomponent. In de uitvraag is geprobeerd om met name aan de organisatiezijde nadere inzichten te verkrijgen in specifieke componenten van de organisatie van ketenzorg. Wat kost het per keten precies het inrichten van een ICT-systeem; hoeveel is men kwijt om de kwaliteitscyclus op te zetten en te borgen; wat kost het om de scholing van onderaannemers te verzorgen en te borgen? In de praktijk blijkt dat zorgaanbieders moeite hebben gehad om een dergelijke kostentoerekening vorm te geven. De resultaten van het onderzoek zijn daarmee voor de NZa op dit punt niet bruikbaar. 10 van 11 Wij hebben daarom voor een andere aanvliegroute gekozen om tot een tarief te komen. Uitgangspunt is het tarief dat men ontvangt, en niet de specifieke kostenonderbouwing. Het tarief dat men ontvangt is vervolgens geschoond voor de componenten van zorglevering door andere zorgaanbieders dan de huisarts (en aanverwante zorgaanbieders als poh-s, diabetesverpleegkundige, kaderartsen) en de diëtist. De bedragen die vanuit het ketenzorgtarief uitgekeerd worden aan de medisch specialist, de podotherapeut, de fysiotherapeut etc. worden afgetrokken van het tarief per patiënt. Wat resteert is het tarief voor het geheel aan organisatie plus het geheel aan zorg geleverd door de huisarts en diëtist. Voor dit tarief wordt het geheel aan organisatie van zorg rondom de ketenzorgpatiënt gefinancierd, plus de daadwerkelijke zorg door de huisarts en diëtist Het voorgestelde tarief voor de drie ketens is daarmee als volgt opgebouwd: 1. Van alle respondenten (zorgaanbieders) met gevalideerde data eerst die respondenten te selecteren die in de betreffende keten minstens twee (bij DM2 drie) zorgvormen in het integrale tarief hebben opgenomen. 2. Van deze respondenten de som van de kosten van organisatie, huisartsenzorg en diëtetiek (OHD-kosten) voor die keten per patiënt per kwartaal te bepalen. 3. De respondenten waarvan de OHD-kosten meer dan twee standaarddeviaties van het gemiddelde liggen buiten beschouwing te laten. 4. Het tarief vast te stellen op het laagste OHD-kostenniveau van de overgebleven groep, tenzij analyse van de data bij deze respondent uitwijst dat er een goede reden is om ook deze respondent buiten beschouwing te laten. In dat geval wordt deze stap herhaald. Toepassing van bovenstaande procedure op de gevalideerde data resulteert in de volgende maximumtarieven per patiënt per kwartaal: - Ketenzorg Diabetes Mellitus type 2: 59,52 per kwartaal. - Ketenzorg COPD: 47,12 per kwartaal. - Ketenzorg HVZ: 25,52 per kwartaal. Deze bedragen zijn gebaseerd op hetgeen over 2015 is gemeten, maar vormen tevens het prijspeil Aanleiding hiervoor is dat de ketenzorgtarieven de afgelopen jaren in de regel niet zijn geïndexeerd. De NZa creëert een terugvaloptie gebaseerd op hetgeen nu contractueel overeen wordt gekomen. Indexering past hier in dit geval niet bij.

11 In de beleidsregel is vervolgens aangegeven welke activiteiten en zorgvormen onderdeel zijn van het gemeten gemiddelde en daarmee onderdeel van het tarief. Wij stellen daarmee dat bijvoorbeeld borging van de kwaliteitscyclus, het onderhoud van een ICT-systeem, het scholen van onderaannemers etc. onderdeel is van het tarief. Uiteindelijk heeft de zorgaanbieder zorg te bieden conform zorgstandaard. 11 van 11 Toets analyse De uitvraag en de hieruit volgende analyse heeft de NZa zelf in handen genomen. Er wordt een maximumtarief voor ketenzorgprestaties als terugvaloptie ingevoerd in een markt die nog steeds in de basis vrij is. De NZa is daarom voorzichtig om resultaten van dit onderzoek extern te publiceren, om onnodige sturing aan een in principe vrije markt te voorkomen. We publiceren daarmee geen rapport met onderzoeksresultaten. In het verantwoordingsdocument (bijlage 3 bij de beleidsregel) wordt toegelicht hoe tot de tariefberekening is gekomen. De analyse wordt getoetst door een externe accountant. Deze accountant moet bevestigen dat we de berekening hebben uitgevoerd, zoals we in het verantwoordingsdocument verwoorden. Deze toets zal pas na vaststelling van de prestaties kunnen plaatsvinden i.v.m. de tijdsdruk die op dit traject heeft gestaan. Mogelijk gaat de uitkomst van deze toets in de zomer nog tot een wijziging van het vastgestelde tarief leiden. Vaststelling regels macrobeheersinstrument De NZa stelt ook een tweetal beleidsregels en een tweetal regelingen vast in het kader van het macrobeheersinstrument 2018 voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Dit betreft een voortzetting van bestaand beleid en maakt het mogelijk om na afloop van 2018 over te gaan tot het inzetten van het macrobeheersinstrument als de Minister hier opdracht toe geeft. Tot slot De beleidsregels, regelingen en tariefbeschikking 2018 voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg en het Feitenrapport praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 dat de uitkomsten van het kostenonderzoek onder huisartsenpraktijken beschrijft, treft u aan op Wij verzoeken u om uw achterban op de hoogte te stellen van de vastgestelde beleidsregels. Heeft u vragen? Wanneer u naar aanleiding van deze circulaire vragen heeft, dan kunt u deze per sturen naar info@nza.nl of contact opnemen via bovengenoemd telefoonnummer. Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit, drs. J.C.E. Kursten directeur Regulering