leasen De voors en tegens van

Transcriptie

1 5 ok tober 2010 De voors en tegens van leasen 10 vier inkopers over werken buiten het ziekenhuis 14 managementinformatie: meten is weten 18 van 18 naar 33 recalls. hoe komt die stijging? een uitgave van Axioma, Baarn ISSN

2 Infection Management Ook bij spoedeisende situaties helpt HARTMANN Infection Management patiënten en verplegend personeel optimaal te beschermen tegen infecties. Foliodrape Afdekmaterialen Operatiemutsen & maskers Disposable instrumenten Operatie handschoenen Foliodress Operatiejassen OK verbandstoffen Folidrape Combiset Onderzoekshandschoenen

3 inhoud De overstap van kopen naar leasen Nu ziekenhuizen gedwongen worden zakelijker te opereren en banken de geldkraan dichtdraaien, neemt de belangstelling voor leasen snel toe. 6 En verder: 10 Onderzoek De strijd tussen disposables en duurzaamheid 20 Waar staat uw bureau? Steeds meer afdelingen Inkoop verhuizen naar een locatie buiten het ziekenhuis, omdat vierkante meters in het ziekenhuis schaars zijn. Wat betekent dat voor het werk van de inkoper? 12 Achtergrond Nut en noodzaak van managementinformatie 16 Actueel Gebruiksaanwijzingen van medische hulpmiddelen 18 LNAG Het aantal recalls stijgt colofon Concept & realisatie: Axioma Custom Media Tel: (035) In opdracht van NEVI ISSN Redactie: Suus van Geffen, Diederik Wieman en Colette van Bommel (Axioma), Mirjam Hulsebos, Elzemarie Karsdorp Vorm & illustratie: Richard Wouters (Axioma) Redactieadres: Axioma Custom Media Postbus 176, 3740 AD Baarn Tel: (035) Fax: (035) inskoop@axioma.nl Redactieraad: Meindert Engwerda (Flevoziekenhuis) Guus van den Tweel (St Jansdal) Annemiek ten Brink (Tergooiziekenhuizen) Jan Bos (LNAG) Addie Bouwman (H2W Facility) Wiebeke Sittrop (NEVI) Colette van Bommel (Axioma) Advertentie-exploitatie: Axioma Custom Media afdeling sales Tel: (035) Adverteren in inskoop: Sluitingsdata van nr Reserveren: 4 november 2010 Aanleveren materiaal: 18 november 2010 Abonnementen: Springer Media b.v. Postbus GA Houten Tel: (030) Een jaarabonnement bedraagt 57,50 exclusief BTW. Het abonnement wordt per kalenderjaar verlengd tenzij het twee maanden voor afloop van het kalenderjaar schriftelijk wordt opgezegd. Mutaties en/of opzeggingen van abonnementen van leden van de verenigingen, bij: NEVI : info@nevi.nl VHIG : NVLO : Axioma Custom Media is onderdeel van Springer Media b.v. 3

4 nieuws Kort Artsenfederatie KNMG vindt dat een langetermijnvisie ontbreekt in de bezuinigingsplannen van VVD en CDA. De plannen beschadigen meer dan ze oplossen. Een hoog eigen risico is volgens het KNMG bijvoorbeeld een schijnbezuiniging. Het NKI-AVL heeft als eerste ziekenhuis ter wereld een Ambient Experience in de bestralingsruimte. Kankerpatiënten kunnen zelf kiezen welke kleuren worden geprojecteerd. Het ziekenhuis hoopt dat ze daardoor de behandeling meer ontspannen ondergaan. De zorg als banenmotor Oud-ministers Roger van Boxtel en Willem Vermeend hebben hun kennis over de Nederlandse gezondheidszorg gebundeld in het boek Uitdagingen voor een gezonde zorg. Hierin schetsen Menzistopman Van Boxtel en bijzonder hoog-leraar European Fiscal Economics Vermeend oplossingen voor bekende problemen in de zorg. De almaar stijgende kosten bijvoorbeeld. Om dat probleem te lijf te gaan, zou de zorg zich moeten openstellen voor vreemd kapitaal. Alleen dan kunnen de ziekenhuizen de broodnodige vernieuwingen doorvoeren. En, zo vinden de heren, de politiek moet de zorg niet langer zien als kostenpost, maar als een kansrijke economie en banenmotor. Uitdagingen voor een gezonde zorg Willem Vermeend & Roger van Boxtel Lebowski Publishers ISBN ,50 Zorgmonitor heeft de website van UMC Utrecht aangewezen als beste site van alle ziekenhuiswebsites. Het ziekenhuis gooit vooral hoge ogen met de patiëntenportalen en de informatie over maatschappelijk ondernemen. Eerste hulp van ZZP ers Omdat er een structureel tekort aan personeel is op de intensive care, zijn ziekenhuizen steeds vaker genoodzaakt ZZP ers in te huren. Ook in de operatiekamers en op de spoedeisende hulp is niet voldoende eigen personeel beschikbaar. Op korte termijn is dat op te lossen met uitzendkrachten en ZZP ers, zegt een woordvoerder van het Albert Schweizer ziekenhuis in Dordrecht in dagblad De Pers. Maar ze zijn relatief duur, dus het is geen blijvende oplossing. In het oosten van Nederland kampen zeker tien ziekenhuizen met hetzelfde probleem, schrijft Tubantia. Alleen door freelancers in te huren, hoeven ze operatiekamers niet te sluiten. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) mag zich mengen in de bodemprocedure tussen het St Antonius Ziekenhuis en P1, exploitant van parkeervoorzieningen. NVZ steunt het ziekenhuis in de visie dat de bouw van de parkeergarage niet hoeft te worden aanbesteed. P1 bestrijdt dat. Zorgaanbieder Cordaan bespaart een half miljoen euro per jaar door het aantal hoofdgebouwen terug te dringen van drie naar één. Efficiencyvoordelen zitten onder andere in reis-, energie-, schoonmaak- en bewakingskosten. Efficiëntere en betere kindergeneeskunde De acht Nederlandse UMC s willen tien onderdelen van kindergeneeskunde concentreren in telkens twee UMC s. Met die werkwijze kunnen ze zowel de kwaliteit van de zorg verbeteren als efficiencyvoordelen behalen. Het plan hierover leggen ze voor aan het ministerie van Volksgezondheid. Voor de tien onderdelen, zoals kinderreumatologie en -oncologie, geldt dat ernstig zieke kinderen straks alleen in de twee aangewezen centra terechtkunnen voor behandeling. De andere instellingen zullen zich beperken tot diagnostiek. 4 inskoop 5. 10

5 column Incontinentiezorg neemt veel tijd in beslag 33% van het verplegend personeel is er minimaal 2 uur per dag mee bezig. Maarten Erasmus Msc MBA werkt als managing consultant bij Emeritor, the procurement solutions company. Nog eens 33% besteedt 1 à 2 uur per dag aan incontinentiezorg. 51,7% van de managers weet niet wat de totale uitgaven op incontinentievlak zijn. Maar liefst 73% van de managers denkt dat het bij incontinentiekosten alleen om materiaal gaat en vergeet de gevolgkosten die ermee gemoeid zijn. Bron: onderzoek Tena Oh, almachtige ranglijst What gets measured gets done, zei een vroegere baas van mij. Hij zat vol met zulke gevleugelde wijsheden. Zoiets moeten ze bij het Algemeen Dagblad ook gedacht hebben, toen ze het idee kregen een Ziekenhuis Top 100 op te stellen. Ik denk dat ook daar de redactie aardig verrast was door de sprong van het Flevoziekenhuis van de laatste naar de eerste plaats in twee jaar tijd. Agenda Beurs Brandveiligheid in de zorg november Kosten: gratis Locatie: NBC, Nieuwegein Meer informatie: International Supply management congress 2 en 3 december Kosten: gratis (leden) / 295,- (niet-leden) Locatie: RAI, Amsterdam Meer informatie: Meer interessante bijeenkomsten: Ik heb nog nooit een leverancier meegemaakt die zo n kwaliteitssprong kon maken, laat staan in twee jaar. En ik heb er heel wat afgemeten. Deze top 100 heeft mijn ogen geopend. Mijn hele leven heb ik alles verkeerd gedaan, maar nu weet ik het: één publicatie heeft duizend keer meer effect dan welke prikkel dan ook. Ik houd onmiddellijk op met prestatie-indicatoren, bonus/malussen, codevelopment en ketenmanagement. Zinloos. Je kunt beter elk jaar een advertentie plaatsen met je slechtste en beste leveranciers. Zo n lijstje is zo gepiept en doet wonderen. Eén publicatie heeft duizend keer meer effect dan welke prikkel ook Er is nog één ding waar ik niet helemaal uit ben. Enkele ziekenhuizen zijn van de top van de lijst naar beneden gekelderd. Mijn oude baas had daar wel een verklaring voor: Fish rots from the head. Laat ik maar beter alleen de slechte leveranciers publiceren, dan kunnen die lekker stijgen. En mijn topleveranciers ga ik uit voorzorg vervangen, dan loop ik daar geen risico meer mee. Heerlijk, wat zo n ranglijst aan inzicht biedt inskoop 5

6 coverstory Hebben jullie wel eens aan leasen gedacht? Leveranciers van medische apparatuur moesten ziekenhuizen vaak aan het idee helpen dat er ook andere manieren zijn dan geld bij de bank lenen om aan een CT-scanner of niersteenvergruizer te komen. Nu banken de geldkraan dichtdraaien, neemt de belangstelling voor leasen snel toe. De kwestie: kopen of Computers, koffiemachines, maar ook hijskranen, zeecontainers of zakenvliegtuigen. Er zijn maar weinig producten te bedenken die zich niet lenen voor leasen. Volgens de Nederlandse Vereniging van Leasemaatschappijen (NVL) gaat er in Nederland jaarlijks rond de zes miljard euro in om. De markt voor het leasen van medische apparatuur bedraagt rond de honderd miljoen euro op jaarbasis, schat NVL-secretaris Gerard van Lokven. En dat is eigenlijk best weinig als je het afzet tegen de totale leasemarkt. En dat terwijl medische apparatuur in zijn optiek voldoet aan alle definities om geleased te worden. Het zijn doorgaans identificeerbare stand alone apparaten met een voorspelbaar waardeverloop. Je hebt het over langjarige en duurzame kapitaalsinvesteringen. Dat het toch niet zo n vaart loopt, verklaart Van Lokven enerzijds door de manier waarop de zorg altijd gefinancierd is en anderzijds door de onbekendheid van leasemaatschappijen met de producten. Want je moet wel verstand hebben van de apparaten die geleased worden en van het waardeverloop. Dat is wat gemakkelijker voor auto s dan voor niersteenvergruizers. Want hoe groot is de markt daarvoor? Je moet daar wel rekening mee houden, want als een ziekenhuis niet aan zijn verplichtingen kan voldoen, zit je als leasemaatschappij met een relatief incourant apparaat waar misschien maar een heel kleine markt voor is. Koudwatervrees In ziekenhuizen is leasing binnen het facilitair traject inmiddels wel ingeburgerd, zegt Wout Koelewijn, senior consultant bij Significant, een onafhankelijk advies- en onderzoeksbureau dat onder meer in de zorgsector is gespecialiseerd. Je hebt het dan over zaken als koffiemachines of multifunctionals. Maar als het om medische apparatuur gaat, is er toch veel koudwatervrees. Leasen daarvan gebeurt maar mondjesmaat. Koelewijn noemt een aantal redenen waarom het op dat terrein geen vaart loopt. Het heeft bijvoorbeeld te maken met de manier waarop ziekenhuizen met investeringen omgaan en hoe kapitaalgoederen worden afgeschreven. In de meeste gevallen is er een jaarlijkse investeringsbegroting op basis waarvan maatschappen groen licht krijgen voor de aanschaf van apparatuur. Zodra dat licht op groen springt, wordt er gekocht. Investeringscycli zijn geënt op kopen. Het geld is beschikbaar en aan leasen wordt dan niet direct gedacht. Keuzes maken Of dat verstandig is, is nog maar de vraag. Volgens Koelewijn is het duidelijk dat veel ziekenhuizen er financieel niet rooskleurig voorstaan. Er wordt weliswaar afgeschreven op apparatuur, maar vaak minder dan eigenlijk zou moeten op basis van de levensduur van een apparaat. Stel dat een ziekenhuis vijftig apparaten heeft die over tien jaar moeten worden afgeschreven. Over tien jaar is er geen geld om vijftig nieuwe apparaten te kopen, maar misschien veertig. Er is dus eigenlijk structureel te weinig geld om ieder apparaat op tijd te vervangen. Er moe- Investeringscycli zijn geënt op kopen. Aan leasen denkt men niet 6 inskoop 5. 10

7 coverstory leasen ten daarom keuzes worden gemaakt. Dat probleem heb je bij leasen niet, zo stelt hij. Leasemaatschappijen zorgen voor een juiste afschrijving en versleutelen dit in de leasetermijnen die aan het ziekenhuis worden berekend. In de perceptie van het ziekenhuis leidt dit tot hogere kosten, omdat de afschrijvingscomponent nu volledig wordt meegenomen. Aan de andere kant wordt er geen kapitaalbeslag gelegd en hoeft er niet op apparatuur te worden afgeschreven. Dat leasen per definitie duurder is dan geld lenen van de bank, is volgens Koelewijn dan ook geen vaststaand feit. Kijk, vroeger konden ziekenhuizen niet failliet gaan, de banken leenden betrekkelijk risicoloos geld uit en konden daarom aantrekkelijke condities bieden. Met de introductie van marktwerking in de zorg en het omvallen van ziekenhuizen is ook het risicobesef > Complexe materie Is leasen dan de ideale oplossing? Zo sterk wil Koelewijn het niet stellen. Je kunt daar geen eenduidig antwoord op geven, daarvoor is de materie te complex. Essentieel is volgens hem dat er wordt gekeken naar de prijs van financiering. Wat kost het als je vreemd vermogen aantrekt via de bank? En wat als je financiert via de leverancier of leasemaatschappij? Stel dat een ziekenhuis al zijn leencapaciteit bij de bank heeft gebruikt voor nieuwbouw. Dan kun je daarna niet nog eens langskomen voor financiering van je apparatuur tegen een gunstig rentetarief. In zo n geval kan leasing een aantrekkelijk alternatief zijn inskoop

8 Met de Energie Index van Essent ziet u in één oogopslag alle ontwikkelingen op de energiemarkt en bepaalt u zelf het optimale inkoopmoment. De Energie Index is voor iedereen toegankelijk en bovendien geheel kosteloos. Maak vandaag nog een account aan op essent.nl/grootzakelijk. De Energie Index. Essent levert.

9 coverstory toegenomen. Banken werken daardoor met allerlei opslagen, waardoor geld lenen voor ziekenhuizen duurder wordt. Financiering via een leasemaatschappij of de leveranciers kan dus best aantrekkelijk zijn. Koelewijn: Je moet de kosten van de verschillende financieringsmogelijkheden in kaart brengen en beslissen of je er eventuele extra kosten voor over hebt. Argumenten daarvoor zijn er wel, zo stelt hij. Je kunt een niersteenvergruizer kopen, maar je kunt een leverancier of leasemaatschappij ook vragen om een functionaliteit om nierstenen te vergruizen. Je spreekt dan in feite af dat je op ieder moment de beste technische middelen krijgt. Dat kan belangrijk zijn wanneer het ziekenhuis of de maatschap stevig moet concurreren of zich binnen een bepaald specialisme wil profileren. Op deze manier wordt er nog weinig door ziekenhuizen tegen leasing aangekeken. Veel flexibeler Medi Lease is een van de weinige financiële dienstverleners die zich volledig toelegt op het leasen van medische en laboratoriumapparatuur. Van tandartsstoel, MRI- en CT-scanners tot complete ziekenhuismortuaria. Medi Lease directeur Cor van den Hout heeft in de 25 jaar dat zijn bedrijf bestaat alles al eens voorbij zien komen. Toch concludeert ook hij dat de zorg verhoudingsgewijs weinig animo heeft voor leasing. Het is volgens hem vooral een mentaliteitskwestie. Ik merk vaak dat ziekenhuizen er trots op zijn dat ze alle apparatuur in eigendom hebben. Dat er ook iets als leasen bestaat, komt vaak niet bij ze op. Van den Hout vindt dat onverstandig. Het gaat immers niet om het bezit, maar om het gebruik van apparatuur. Als je leaset ben je veel flexibeler. Neem bioreactoren. Daar zie je veel innovatie. Zo n bioreactor kun je daarom veel beter leasen met een korte looptijd. Dan kun je telkens beschikken over de nieuwste technologie. Omgekeerd gebeurt het ook. Dan adviseren we ziekenhuizen om geen looptijd van drie maar van tien jaar te nemen. Het hangt af van het soort apparaat. In die adviezen ligt een deel van de kracht van ons bedrijf, wij hebben verstand van medische apparatuur. Dat praat een stuk gemakkelijker. Leasen is volgens Van den Hout ook bedrijfszekerder. Want stel dat je al je geld hebt gestoken in aanschaf, wat moet je dan als het apparaat stuk gaat? En wat doe je ermee als het afgeschreven is? Inruilen bij de fabrikant zet geen zoden aan de dijk. Kijk maar eens in de kelders van ziekenhuizen, die staan vaak vol met apparatuur die niet meer wordt gebruikt. Hij stelt dat ziekenhuizen zakelijker moeten gaan denken. Ieder bedrijf heeft de plicht om een bepaald rendement op zijn investeringen te halen. Dat geldt ook voor een ziekenhuis. Je moet dus niet alleen goed beoordelen welk apparaat het beste aansluit bij de behoefte, maar ook kijken naar de manier waarop je het financiert. Zonnige toekomst Hij merkt overigens wel dat er een omslag heeft plaatsgevonden. Met name het afgelopen jaar nam de orderportefeuille van Medi Lease fors toe. De overheidsgaranties vallen weg, ziekenhuizen zijn veel minder solvabel. De tijd dat banken tegen de laagste tarieven ziekenhuizen willen financieren, is voorbij. Volgens Van den Hout is bij veel ziekenhuizen het besef doorgedrongen dat het anders moet. Ik denk dat we naar een situatie gaan waarin projectontwikkelaars eigenaar worden van de ziekenhuisgebouwen en apparatuur voor een groot deel wordt geleased. Ik zie de toekomst zeer zonnig in. Vijf voordelen van leasen 1. medische apparatuur is geschikt om te leasen, omdat het waardeverloop ervan voorspelbaar is. 2. leasemaatschappijen versleutelen de afschrijving in het leasetarief, dus er hoeft niet te worden afgeschreven op apparatuur. 3. leasen is flexibel. Voor een product met veel innovaties kan het ziekenhuis kiezen voor een korte looptijd en vice versa. 4. leasen is bedrijfszeker. Bij een defect aan de apparatuur volstaat een telefoontje naar de leasemaatschappij. 5. voor een ziekenhuis dat zijn leencapaciteit bij de bank heeft gebruikt, is kopen vaak geen optie. Leasen kan dan nog wel inskoop 9

10 onderzoek Weg met weg Afval in algemene ziekenhuizen Kantoorpapier 0.4% Woonwerkverkeer 16.5% Gevaarlijk afval 15.3% Bedrijfsafval 9.9% Emissies 0.3% Water en afvalwater 0.6% Brandstof 25.4% Elektriciteit 31.6 Hergebruik van disposables Kostenverlaging en een vermindering van de afvalberg kunnen hand in hand gaan door hergebruik van disposables. Dit gebeurt voornamelijk met instrumentarium dat op de OK wordt gebruikt. Sommige disposables zijn zo goed, dat ze meerdere keren kunnen worden gebruikt. Fabrikanten bevelen dit uiteraard niet aan, maar technisch is het zeer goed mogelijk om bepaalde disposables opnieuw te gebruiken, zegt André Timmermans van Timmed. Hij werkt met een Duits bedrijf dat dit al meer dan tien jaar doet. In Duitsland was al veel eerder een prikkel om te besparen, vandaar dat ze daar vooroplopen op ons. Er komt overigens nogal wat bij kijken. De traceability is natuurlijk belangrijk, naast veiligheid en functionaliteit. Dit wordt gegarandeerd door het gehele proces te protocolleren. Deze protocollen worden getoetst door een notified body. Hierdoor kan de hergebruiker ook de productaansprakelijkheid overnemen. 10 inskoop 5. 10

11 onderzoek werp? Efficiency en kosten zijn voor zorginstellingen belangrijker dan duurzaamheid. En dus winnen disposables het van re-usables. Maar er lijkt een verandering op komst, want de zorgsector is bezig met een inhaalslag als het gaat om duurzaam inkopen. Waar sommige sectoren duurzaam inkopen al jaren geleden hebben omarmd, is de zorgsector achtergebleven. Ik schat in dat bij een productgroep als incontinentiemateriaal 99 procent van de gebruikte luiers en matjes disposable zijn, geeft Adriaan van Engelen van het Milieuplatform Zorg (MPZ) een indicatie van de omvang. Dat percentage verschilt per productgroep, maar disposables zijn zonder meer verantwoordelijk voor het grootste deel van het afval van zorginstellingen. MPZ is twintig jaar geleden opgericht om kennis te ontwikkelen en te verspreiden. Maar pas een jaar of tien geleden kwam de groeiende afvalberg door disposables op de agenda en was het even hot. Door de huidige aandacht voor efficiënter werken is dat weer weggeëbd. Omdat het probleem dus nooit echt is aangepakt, winnen disposables nog altijd aan terrein. Maar dat gaat veranderen, verwacht Van Engelen. Goedschiks of kwaadschiks. De overheid legt zichzelf al strenge eisen op als het gaat om duurzaam inkopen. Straks zullen ze aan andere sectoren dezelfde eisen gaan stellen, daar kun je op wachten. Ook zorgverzekeraars zullen zich gaan roeren. Om zorginstellingen inzicht te geven in hoe ze het doen op duurzaamheidsvlak en waar ze quick wins kunnen behalen, heeft MPZ een milieuthermometer ontwikkeld om hun eigen prestaties te meten. Van Engelen: De milieuthermometer biedt ook een benchmark, waardoor er dus veel meer transparantie komt over hoe instellingen het ten opzichte van elkaar doen. Nu de milieubelasting van instellingen meetbaar wordt, ontstaat ook de mogelijkheid om te gaan sturen. Voordeligste keus Zorginstellingen hopen op initiatieven van leveranciers op duurzaamheidsvlak. Ton Sol, inkoopconsultant en interim-manager bij verschillende zorginstellingen in zowel de cure als de care, probeert leveranciers te triggeren tot innovatie. Maar de accountmanagers met wie hij spreekt, zijn vaak alleen gericht op de kortetermijndeal. Natuurlijk, het is niet eenvoudig om alternatieven te ontwikkelen die én milieuvriendelijk zijn én goedkoper en bovendien dezelfde kwaliteit hebben. Dat snap ik ook wel. Maar innovatie begint met het in kaart brengen van de problemen en wensen van je klanten, en dat doen ze nauwelijks. Sol geeft het voorbeeld van recycling van afdekmateriaal of incontinentieluiers: Wanneer je de leverancier vraagt haal je het ook weer op?, dan geven de meesten niet thuis. Afvalverwerkers als Van Gansewinkel en Sita springen daar veel beter op in. Bij de cradle-to-cradle-gedachte hoort dat alle partijen in de keten samenwerken om de afvalberg te verminderen. Die samenwerking komt echter nog niet van de grond. Sol merkt dat zorginstellingen voorlopig vooral de kosten als doorslaggevende factor zien. Ik kan wel zeggen dat al mijn opdrachtgevers bewust bezig zijn met afvalreductie en recycling, maar uiteindelijk is de total cost of ownership doorslaggevend bij de keus voor een product. Als je alle kosten meerekent, dan zijn disposables in vrijwel alle productgroepen de voordeligste keus. Inkopers en duurzaamheid Uit een onderzoek onder inkopers blijkt dat de grootste bezwaren tegen maatschappelijk verantwoord inkopen zijn dat duurzame producten duurder zijn en dat er onvoldoende kennis aanwezig is. Op de stelling Bij het inkopen van goederen en diensten is onvoldoende budgetruimte om milieu- en sociale criteria mee te nemen, antwoordt 61% van de respondenten dat dit zo is. En met de stelling Duurzame producten en diensten zijn duurder in aanschaf, is 74% het eens. Dit zijn ze: de wegwerpproducten Disposables komen veel voor in de volgende productgroepen: incontinentiematerialen, afdekmaterialen, kleding, verbandmaterialen, toedieningssystemen, bloedafnamesystemen, injectie materialen, afzuig- en drainagesystemen, urineafvoerende producten, infuuszakken, bloedzakken, kunstnieren, handschoenen, washandjes, verpakkingsmaterialen voor specifiek ziekenhuisafval en vernevelsetjes inskoop 11

12 achtergrond Wie het weet, heeft Inkopers die over goede managementinformatie beschikken, zijn een gelijkwaardige gesprekspartner van leveranciers en kunnen aanzienlijk op kosten besparen. Kennis is macht. Managementinformatie is een breed begrip. In feite betreft het alle informatie die het management nodig heeft om vast te kunnen stellen hoe de organisatie er (financieel) voor staat en om verantwoorde beslissingen te nemen voor de toekomst. Iedere fase van de inkoop heeft zijn eigen managementinformatiebehoefte, zegt Jeroen Meijer, partner bij Coppa Consultancy, dat gespecialiseerd is in inkoop en logistiek in de zorgsector. Naast vendor- en contractmanagementinformatie draait het wat hem betreft vooral om sourcingmanagement informatie, het proces waarin leveranciers worden geselecteerd en de specificaties worden opgesteld. Hier is veel te doen voor de inkoper. Belangrijk zijn bijvoorbeeld benchmarking en spend-analyses. Wat geef ik per leverancier en per productgroep precies uit. Sommige instellingen zijn nog niet zover, andere doen het per jaar, maar ik ken ook ziekenhuizen die het op maandbasis weten. Eigenlijk is allemaal niet zo ingewikkeld. Met een eenvoudige Access-database kun je de benodigde gegevens zo uit het ziekenhuissysteem halen. Tot de laatste euro Dat spend-analyseprobleem kent Paul van der Knaap, manager inkoop bij Rijnland Zorggroep goed. Vroeger moest ik aan de leverancier een Excel-overzicht vragen als ik wilde weten wat onze omzet bij hem was. Nu kan ik hém mijn gegevens laten zien: niet alleen de totale omzet, maar ook de omzet uitgesplitst naar producten, het aantal orders, de levertijden, et cetera. Dat is de kracht: dat je meedraait als een volwaardige gesprekspartner bij je leverancier. Als ik een klacht heb over levertijden gaat de salesmanager op het puntje van zijn stoel zitten. Ontkennen heeft voor hem geen zin, omdat ik zulke gedetailleerde informatie kan overleggen. Rijnland Zorggroep heeft de afgelopen jaren grote stappen gemaakt met automatisering en managementinformatie. Maar dat ging niet vanzelf. Van der Knaap: It s a hell of job. Een ERP-systeem op zich lost je inkoopproblemen namelijk niet Als ik een klacht heb, is de leverancier een en al oor 12 inskoop 5. 10

13 het voor het zeggen Keep it simple: ga geen leveranciersbeoordeling houden over vijfhonderd leveranciers, maar pak de top tien. Dan heb je een goed beeld. zorg voor een goed data warehouse zodat je kunt zien waaraan je je geld uitgeeft. Er zijn nog teveel ziekenhuizen die geen goede spend-analyse maken. laat het opzetten van een managementinformatiesysteem begeleiden door iemand uit de organisatie die gevoel heeft voor automatisering maar ook de inkoopprocessen snapt. verbeter en monitor ook interne processen en procedures. De managementinformatie zal hierdoor in kwaliteit toenemen. vind het wiel niet opnieuw uit: schakel een (externe) deskundige in voor de basis en zorg zelf voor verfijning van het systeem. Maak daarbij ook gebruik van best practices van collega s. op, het legt alleen bloot waar je processen nog niet kloppen. Met automatiseren is het heel simpel: rubbish in is rubbish out: stop je er rommel in, dan komt er ook rommel uit. Als de goederen pas na drie, vier dagen worden ingeboekt, komt uit het systeem vanzelf naar voren dat leveranciers een slechte performance hebben, aldus Van der Knaap. Je interne processen moeten dus wel op orde zijn. We zijn nu drie jaar bezig en als ik mijn omzetinformatie naast die van de fabrikant leg, klopt het vaak tot op de laatste euro. Dat is toch cool! Maar met de processen op orde en de juiste output ben je er nog steeds niet. De grote vraag is : wat doe je ermee, zegt Gerwin Meijer, manager inkoop bij het UMC St Radboud in Nijmegen. Op zich stelt managementinformatie niets voor als je niet over goede inkopers beschikt, over mensen die de informatie ook weer bij de klanten brengen. Meijer ziet het belang van managementinformatie toenemen. Zeker nu ook de operationele geneesmiddeleninkoop en bouw- en onderhoud via zijn afdeling lopen. We hebben daardoor een bovengemiddelde invloed op de spend en dat vraagt om een goed management- > inskoop 13

14 kijk op: ziekenhuisstoelen.nl NIEUW CADD -Solis Wij hebben een stoel voor elke werkplek... infusiesysteeminfusiesysteem CADD SOLIS AMBULANT Ambulant... en anders maken we hem speciaal voor u! Een innovatief systeem dankzij de medicatie veiligsheidssoftware met baanbrekende vernieuwingen op het gebied van patiëntveiligheid, individuele patiëntenzorg, registratie, connectiviteit en bedieningsgemak. De CADD Solis stelt u in staat uw eigen pijnmanagement protocollen op te maken en in te geven met de bijbehorende instellingslimieten, medicijngegevens en instellingsgegevens. Een grote stap vooruit in de ondersteuning van clinici bij het correct toedienen van pijnmedicatie, waarbij het risico op fouten aanzienlijk wordt gereduceerd. Kortom: een State-of-the-Art, innovatief en compact pijnmanagement systeem met geavanceerde medicatieprotocollen en eigenschappen, dat voldoet aan de huidige en toekomstige wensen van clinici voor alle PCA therapie toepassingen. Volledig Nederlandstalige uitvoering, inclusief display. Nu ook beschikbaar: 250 ml Medicatiecassettereservoirs Vraag gratis de catalogus aan via info@scoremedi.nl kijk op: ziekenhuisstoelen.nl Meer informatie? Neem contact op met Smiths Medical op telefoonnummer of per nederland@smiths-medical.com Bezoek ook onze speciale website voor gedetailleerde informatie.

15 a c h t e r g r o n d informatiesysteem. We monitoren zowel de personele als de materiële kosten. Inkoop maakt samen met de Concernstaf maandelijks een rapport en een bijbehorend advies voor de materiële lasten. Wat gaat er spelen de komende tijd? Voorstander van transparantie Dankzij goede managementinformatie kan de organisatie veel beter worden aangestuurd. Gerwin Meijer geeft ICD s voor de afdeling Cardiologie als voorbeeld. De afdeling zegt er driehonderd per jaar nodig te hebben. Als uit het systeem blijkt dat er minder worden besteld, kun je ze daar op aanspreken. De inkoopkosten dalen weliswaar, maar de omzet en winstgevendheid ook, omdat er minder productie is. Cardiologie kan dan een plan maken om de productie te verhogen. Van der Knaap: Vendor-managementinformatie zegt iets over de prestaties van het ziekenhuis. Als je minder van een bepaald implantaat hebt afgenomen dan afgesproken, signaleer je een achterstand in de productie. Er zit een hele wereld achter zo n systeem. Daarom vind ik ook dat de afdeling finance & control de informatie moet ontsluiten. Want je hebt het niet alleen over de inkoop, maar ook over personeelskosten en productie. Die afdeling heeft het totaaloverzicht. De keerzijde van managementinformatie is dat het ook bedreigend kan zijn. Van der Knaap: Wij zijn wel tegen wat weerstand aan gelopen. Mensen voelen hun autonomie afnemen. Want wat gebeurt er als een specialist voor een locatie een nieuw apparaat wil aanschaffen, terwijl uit onze gegevens blijkt dat op een andere locatie een vergelijkbaar apparaat staat dat nauwelijks wordt gebruikt? Ook de transparant vond men lastig. Manager A vindt dan dat manager B niet hoeft te weten wat hij waaraan uitgeeft. Maar ik ben een voorstander van transparantie, samenwerken en elkaar op zaken aanspreken. Managementinformatie vraagt ook om een cultuuromslag, maar de tijd moet er wel rijp voor zijn. Mondjesmaat Volgens Jeroen Meijer wordt nog niet op alle terreinen voldoende managementinformatie gegenereerd. Bij medische hulpmiddelen is het van belang om medische trials en wetenschappelijke publicaties te volgen. Als je specialisten moet overtuigen om een bepaalde pacemaker te gebruiken, red je het niet met alleen financiële argumenten. Je zult je moeten verdiepen in de materie en weten welke ontwikkelingen er gaande zijn. Literatuuronderzoek en congressen bezoeken wordt volgens Jeroen Meijer echter nog maar mondjesmaat door inkopers gedaan. Het besef dat managementinformatie nodig is, is er wel, maar de stappen daadwerkelijk nemen, is vaak lastig. Gerwin Meijer signaleert een ander aspect waar in de zorgsector nog weinig aandacht voor is: de demand fase. Wat gaat er spelen de komende tijd, wat schatten afdelingen in dat ze nodig hebben. Dat is eigenlijk interessanter dan een spendanalyse, want die zegt alleen maar iets over het verleden, terwijl je graag per afdeling wilt kunnen inschatten wat de productie gaat worden. Dat mis ik in de zorg nogal eens. Zijn afdeling schenkt daar juist veel aandacht aan. Veel zorg is planbaar en dat kun je doorvertalen naar resources, zoals logistiek. Als je weet hoeveel heupimplantaten er gepland staan, kun je daar je voorraad op aanpassen. Zo bouwen wij onze voorraden fors af. Het zijn dure producten, dus er is minder kapitaalsbeslag. Ook gooien we nu structureel minder weg. De spillage liep op tot wel twintig procent van de inkoopwaarde, omdat implantaten of steriele middelen verliepen of niet meer in het assortiment pasten. Die derving is gehalveerd. Dat is toch een snelle winst inskoop 15

16 actueel Zo werkt het! Zelfs het simpelste mobiele telefoontje of huishoudelijke apparaat is voorzien van een vuistdikke gebruiksaanwijzing in tien of twintig talen, waaronder steevast een Neder - landse. Bij medische hulpmiddelen daarentegen, zit nog lang niet altijd een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing, terwijl dat juist zo belangrijk is voor een veilig gebruik. Leveranciers van medische hulpmiddelen en laboratoriumapparatuur zijn verplicht om hun producten te voorzien van een gebruiksaanwijzing. De eisen op dat gebied zijn vastgelegd in de recent gewijzigde CE-Richtlijn Medische Hulpmiddelen, waarna ook de Nederlandse wetgeving is aangepast (zie kader). Bij elk medisch hulpmiddel zou dus een Nederlandse gebruiksaanwijzing moeten zitten. Natuurlijk zijn er uitzonderingen, zoals bij elke wet of richtlijn. Ze staan keurig omschreven op de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De informatie voor de gebruiker en patiënt, zoals de etikettering en de gebruiksaanwijzing, moet in het Nederlands zijn. Ontheffing hiervan is mogelijk als aan alle drie de volgende criteria wordt voldaan: (1) het product wordt gebruikt door specialisten, (2) de gebruikers krijgen een speciale training voor het toepassen van het medisch hulpmiddel en (3) het product wordt regelmatig gebruikt, zodat routine wordt opgebouwd. Moeilijk verhaal Tot zover geen probleem, lijkt het. Toch blijkt het in de praktijk nog niet van een leien dakje te gaan. Ondanks de nieuwe regels zijn er namelijk nog veel medische hulpmiddelen zonder Nederlandstalige gebruiksaanwijzing, signaleert Janny Bisschop, 16 inskoop 5. 10

17 actueel Apparatuur met een anderstalige gebruiks aanwijzing weigeren kan niet. Dan kan de patiëntenzorg in gevaar komen assortimentscoördinator in de Isala klinieken in Zwolle. Het is nog steeds een moeilijk verhaal. Bij een groot aantal producten zit er wel een handleiding, maar bij veel ook nog niet. Dat er bij een lineaire versneller geen Nederlandse handleiding zit, kan ze nog begrijpen. Daar werken maar een paar gespecialiseerde mensen mee in het ziekenhuis. Maar bij defibrillatorpaddles, bepaalde merken bloeddrukmeters, peakflowmeters, voorhoofdslampen en cerebrale oxymeters is het een ander verhaal. Daar wordt door veel artsen en verpleegkundigen mee gewerkt. Wil je dit soort producten veilig gebruiken, dan is een op het niveau van de gebruiker afgestemde Nederlandstalige gebruiksaanwijzing een minimale vereiste. Als je er bij de leveranciers naar vraagt, reageren ze soms laconiek of zelfs arrogant. Ze beroepen zich op uitzonderingen of gaan op zoek naar een reden waarom ze het niet hoeven doen in plaats van tegen mij te zeggen: Goede vraag, we gaan er mee aan de slag. Bisschop voelt zich dan ook weleens een roepende in de woestijn. Kijk, voor zo n leverancier zijn wij op het totaal misschien maar een kleine klant. Ziekenhuizen zouden daarom steun bij elkaar moeten zoeken. Weigeren kun je een product zonder Nederlandstalige gebruiksaanwijzing ook niet. Dan krijgt de specialist zijn spullen niet en kan de directe patiëntenzorg in gevaar komen. Het is dus schipperen. Workshops en themapresentaties De FHI, belangenbehartiger van bedrijven die actief zijn in medische technologie, herkent zich niet in de kritiek. Branchemanager Medische Technologie Luc Knaven: Alle apparatuur die valt onder de richtlijn medische hulpmiddelen moet van een Nederlandstalige gebruikershandleiding zijn voorzien. Daar kun je ontheffing op aanvragen als je aan drie criteria voldoet. Daar kan geen verwarring over bestaan, ik kan me dan ook niet voorstellen dat dit grootschalig speelt. Wat er in individuele gevallen aan de hand is, kan ik niet beoordelen. Mogelijk gaat het om aankopen via de parallelimport of om leveranciers die niet zijn aangesloten bij een brancheorganisatie. De FHI heeft in de aanloop naar de nieuwe richtlijn veel aandacht besteed aan de taaleis, bijvoorbeeld via workshops en themapresentaties. Onder de leden is ook geen discussie over de gebruiksaanwijzing. Als je geen ontheffing krijgt, heb je een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing mee te leveren, aldus Knaven. Geen vertaalbureau Hoe dan ook, Janny Bisschop vindt het van groot belang dat er bij alle medische hulpmiddelen een goede gebruiksaanwijzing zit. In de opleiding tot verpleegkundige wordt nog altijd nauwelijks aandacht besteed aan het gebruik van medisch hulpmiddelen. De werking van bijvoorbeeld voedings- en infuuspompen wordt niet uitgelegd. Dat soort dingen moet de verpleegkundige allemaal in de praktijk van ervaren collega s leren. Een Engelstalige gebruiksaanwijzing, die vaak wel bij de producten zit, is ook geen optie. Het is technisch Engels en je kunt niet van iedere verpleegkundige verwachten dat ze dat beheerst. Zelf vertalen van gebruiksaanwijzingen is ook geen goed alternatief, meent ze. We zijn geen vertaalbureau en bovendien moet je zo n vertaling toch aan de fabrikant overleggen om te zien of je alles goed hebt vertaald. Wat wel gebeurt in de Isala klinieken is dat het gebruik van medische hulpmiddelen goed in protocollen wordt vastgelegd. Als er iets fout gaat, moet je je ergens op kunnen beroepen. Nieuwe Richtlijn Medische Hulpmiddelen Over gebruiksaanwijzingen zegt de vernieuwde Europese CE-Richtlijn Medische Hulpmiddelen het volgende: gebruiksaanwijzingen moeten in de eigen taal van de gebruiker zijn geschreven en bovendien aansluiten op het kennis- en opleidingsniveau van de potentiële gebruiker. Per 21 maart 2010 moeten alle fabrikanten en distributeurs van medische hulpmiddelen aan de nieuwe eisen voldoen inskoop 17

18 LNAG Landelijk Netwerk Assortimentscoördinatoren in de Gezondheidszorg Gissen naar oorzaken Het aantal recalls neemt toe Het Erasmus MC kreeg in de afgelopen drie jaar met een behoorlijke stijging van het aantal recalls te maken. Het aantal is opgelopen van achttien tot drieëndertig vorig jaar. En dit jaar staat de teller al op dertig. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft al langer zorgen over recalls. Daarbij gaat het de inspectie echter niet om het stijgend aantal recalls, maar om de manier waarop ze worden afgehandeld. Aanleiding hiervoor zijn diverse incidenten de eerste in 2001 waaruit blijkt dat niet altijd adequaat op productenrecalls wordt gereageerd. De IGZ heeft daarom het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd een onderzoek uit te voeren naar de wijze waarop procedures voor recalls van medische hulpmiddelen in Nederland functioneren. Het onderzoek is verdeeld in twee fasen. Vorig jaar is een onderzoek gehouden onder leveranciers van medische hulpmiddelen, medische apparatuur en materialen voor in-vitro diagnostiek (IVD). Recent is het tweede deel van het onderzoek gestart via een enquête onder ziekenhuizen. Schaarste Een recall op zich is al vervelend genoeg. De organisatie is elke keer weer even in rep en roer. Er moet immers snel en adequaat worden gehandeld om schade te voorkomen of te beperken. Maar de gevolgen strekken zich verder uit dan het volgen van de recallprocedures, blijkt uit de woorden van Annelies Poth, deskundige medische hulmiddelen in het Erasmus MC. Je hebt vaak te maken met grote concerns die internationaal opereren. Je ziet daarom dat recallmeldingen vaak eerst in het Angelsaksische taalgebied worden gedaan, de rest van Europa komt dan later aan de beurt. Soms zit daar wel een maand tussen. Omdat je het betreffende product niet meer mag gebruiken en de leveranciers niet in alle gevallen een alternatief heeft, moet je op zoek naar alternatieven. Vaak is de markt dan al leeggekocht, zeker als het om producten gaat waar wereldwijd maar enkele grote spelers actief in zijn. Daarnaast stelt ze dat in academische ziekenhuizen veelal zeer gespecialiseerde medische hulpmiddelen worden gebruikt waarvoor slechts één fabrikant is, wat de zoektocht naar alternatieven ook niet vergemakkelijkt. Dit kan in het uiterste geval leiden tot off label use van medische hulpmiddelen. Het later melden en het gebrek aan alternatieven baren Annelies Poth zorgen. De recalls worden ons aangeboden met de vermelding dat er een reële kans bestaat op blijvend letsel of zelfs het overlijden van de patiënt. Een ander aspect dat ze belicht, is dat leveranciers recall doen in de vorm van een safety notice. Er wordt dan van de gebruiker gevraagd het hulpmiddel te controleren op effectiviteit voordat het wordt gebruikt. Maar daarmee leg je verantwoordelijkheid voor de veiligheid en waarschijnlijk ook de productaansprakelijkheid op het betreffende aspect bij de gebruiker. Dat kan toch niet bedoeling zijn. Lagelonenlanden De aard van de recalls is gemakkelijker te achterhalen dan de reden waarom het aantal zo hard gestegen is. Twee derde van de recalls heeft te maken met een afwijking van het product, een derde met steriliteit, aldus Annelies Poth. Naar de oorzaak van de significante stijging van het aantal recalls blijft het bij gebrek aan gegevens gissen. Ook in het RIVM-onderzoek is aan het aantal recalls geen aandacht besteed. Toch kan Annelies Poth wel enkele redenen bedenken. Zo kan het zijn dat de kwaliteitscon- 18 inskoop 5. 10

19 LNAG trole bij fabrikanten is verbeterd. Maar een andere oorzaak is volgens haar de productieverschuiving naar lagelonenlanden. In die landen is dan de kwaliteit nog niet helemaal op orde. Wat krijg je dan? Het aantal stuks per verpakking klopt niet of er zitten andere producten in dan de verpakking vermeldt of de onderzoekers van het RIVM. Zorgsignaal van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen biedt de aangesloten ziekenhuizen de mogelijkheid om snel meldingen door te sturen aan de andere leden. Leveranciers kunnen van het systeem gebruikmaken om bijvoorbeeld een recall uit te voeren. Twee derde van de recalls heeft te maken met een afwijking van het product, een derde met steriliteit producten zijn niet steriel meer. Een andere mogelijke oorzaak schuilt volgens Annelies Poth in de toenemende complexiteit van medische hulpmiddelen. Er zijn steeds meer hulpmiddelen met elektronische componenten en of meetfuncties. De kwetsbaarheid daarvan is natuurlijk groter. Oplossingen Het antwoord op de vraag hoe het probleem kan worden getackeld, is niet eenvoudig. Ik vind in ieder geval dat de overheid erop moet toezien dat fabrikanten ons tijdig informeren. Ik snap ook wel dat het tijd vraagt om de recallberichten in ik weet niet hoeveel talen te vertalen. Maar stuur dan in elk geval het Engelstalige bericht, en laat dat later volgen door een beëdigde vertaling. Verder pleit ze voor een centrale database waarin belanghebbenden alle informatie over recalls kunnen vinden. Zo n systeem is er overigens al wel, zo benadrukken ook de Standaardisering Het RIVM pleit sowieso voor meer standaardisering bij recallprocedures. De organisatie ziet daarvoor twee redenen: uit de leveranciersenquête blijkt dat er bij gebrek aan duidelijke procedures bij ziekenhuizen een breed palet aan functionarissen en afdelingen wordt geïnformeerd via uiteenlopende communicatiemiddelen (fax, brief, mail, persoonlijk bezoek et cetera). Dit komt de snelheid niet te goede, aldus het RIVM. Verder ligt de druk van het (stijgende) aantal recalls vooral bij de ziekenhuizen. Die vormen immers de trechter waar alles samenkomt en hebben de nodige ervaringen met recallprocedures. Individuele leveranciers krijgen echter zelden te maken met het uitvaardigen van een recall, voor hen is het bepaald geen routinewerk. Standaardisering kan de effectiviteit van recallprocedures dan ook positief beïnvloeden inskoop 19

20 opinie Inkoop moet steeds vaker plaatsmaken voor de patiënt Verhuisd? De voors en tegens Veel ziekenhuizen kampen met ruimtegebrek. Onder steunende afdelingen, waaronder Inkoop, moeten daarom plaatsmaken voor de patiënt. Steeds vaker wordt voor de afdeling Inkoop een onderkomen buiten het ziekenhuis gezocht. Wegen de voordelen hiervan op tegen de nadelen? Vier inkopers geven hun mening. Dennis Mostert Manager Inkoop Zorgservice XL Verhuisd: november 2009 Het valt me 100% mee Zorgservice XL is een vereniging die is ontstaan uit de inkoopafdelingen van het Sint Franciscus Gasthuis, het HagaZiekenhuis en de Reinier de Graaf Groep. Deze ziekenhuizen hadden verbouwings- en nieuwbouwplannen en hierin was geen of beperkte ruimte voor logistiek. Toen is besioten om Inkoop en Logistiek uit het ziekenhuis te halen en zodoende zijn we verhuisd naar Delfgauw. De inkopers zijn een soort accountmanagers geworden. Om toch feeling te behouden met de ziekenhuizen werken we met decentrale dependances: InkoopService. Hier werken accountcoördinatoren waar afdelingen met operationele vragen terechtkunnen. We houden contact met de interne klant door middel van een repeterend afsprakenpatroon en we zijn vaker in de ziekenhuizen te vinden dan op kantoor. Het is allemaal wel wat zakelijker geworden sinds we niet meer in het ziekenhuis zitten, maar dat geeft ook een stukje rust. De inkopers worden niet meer steeds lastig gevallen met operationele vragen en de inkopers vinden dat prettig werken. Ik kan niet anders zeggen dan dat het me honderd procent is meegevallen. Royan van Velse Manager Inkoop en Logistiek, Alysis Zorggroep Verhuisd: 2002 Het Ziekenhuis Rijnstate van de Alysis Zorggroep heeft te maken met ruimtegebrek. Tegelijkertijd is er ruimte genoeg in de oude verpleegstersflat die op het terrein staat. Naast Inkoop zijn daarom ook de afdelingen Financiën, Personeel & Organisatie, Communicatie en een deel van de facilitaire afdeling daar ondergebracht. Ik heb er geen moeite mee. De flat staat op honderd meter afstand van de hoofdingang en we zijn vaak genoeg in het ziekenhuis te vinden. We stellen ons dienstverlenend op en gaan dus vaak bij de We gaan vaak bij de afdelingen langs afdelingen langs. Een voordeel is bovendien dat mensen niet meer voor elk wissewasje bij ons langskomen, zodat we beter kunnen doorwerken. Het zou misschien iets gemakkelijker zijn als we in het ziekenhuis zelf zouden zitten, maar ik vind dit zeker niet remmend of vertragend werken. Dat zou anders zijn als de afstand tussen de afdeling Inkoop en het ziekenhuis groter zou zijn. Dat zou ik niet prettig vinden, want onze grootste stakeholders zitten in Rijnstate. 20 inskoop 5. 10