Tienerzwangerschappen in Vlaanderen in : evolutie sinds het einde van het vorige millennium

Transcriptie

1 460 Tijdschr. voor Geneeskunde, 71, nr. 7, 2015 doi: /TVG Gezondheidszorg: actualiteit Tienerzwangerschappen in Vlaanderen in : evolutie sinds het einde van het vorige millennium Y. Jacquemyn 1, 3, E. Martens 2, N. Jacquemyn 1, G. Martens 2 Samenvatting Tieners vertegenwoordigen in Vlaanderen sinds het begin van de jaren 1990 rond 1,8% van de bevallingen. Een daling tot 1,4% werd vastgesteld in 2012 en Voor dit onderzoek werden alle bevallingen van 2010 tot en met 2012 onderzocht voor wat betreft tieners in vergelijking met de groep van 28-jarigen (de mediane leeftijd van een eerstbarende in Vlaanderen) en werden de resultaten vergeleken met een gelijkaardig onderzoek over de periode Het hoge percentage vroeggeboorte, laag geboortegewicht en nood aan intensieve neonatale zorgen blijft onrustwekkend en verdient verdere aandacht. Bij tienerzwangerschappen ziet men vaker vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, foetale sterfte en een baby die overgebracht moet worden naar de dienst intensieve zorgen. In geval van een tienerzwangerschap wordt er vaker gebruikgemaakt van inductie van de arbeid en minder van een primaire keizersnede. Voor het gebruik van epidurale anesthesie, een vaginale kunstverlossing of een episiotomie bestaat er geen verschil. Diabetes mellitus en hypertensie treden minder vaak op. Inleiding Het laatste rapport over tienerzwangerschappen in Vlaanderen werd in 2001 gepubliceerd in dit tijdschrift (1). Sindsdien zijn er sociale en economische wijzigingen opgetreden, zoals een aangepaste terugbetaling van contraceptie bij tieners. Of deze veranderingen een impact hebben op het vóórkomen van bevallingen en op de zwangerschapsuitkomst van tieners, is niet bekend. Het onderhavige onderzoek tracht in beeld te brengen of de incidentie en de uitkomst van tienerzwangerschappen sindsdien gewijzigd zijn. 1 Dienst obstetrie-gynaecologie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen. 2 Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, Brussel. 3 Correspondentieadres: prof. dr. Y. Jacquemyn, dienst obstetrie-gynaecologie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem; yves.jacquemyn@uza.be Materiaal en methode In Vlaanderen worden de gegevens van alle bevallingen geregistreerd via het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE). Daaruit werd informatie gehaald over de evolutie van het aantal tienerzwangerschappen sinds Iets meer gedetailleerd werden de uitkomsten voor tieners bevallen tussen 1 januari 2010 en 31 december 2012 geanalyseerd voor de zwangerschapsduur, de bevallingswijze, het al dan niet induceren van de arbeid, de ligging van de baby, het gebruik van epidurale anesthesie, het gebruik van een forceps of een vacuümextractor bij een vaginale bevalling, het uitvoeren van een keizersnede hetzij primair (dit wil zeggen gepland vooraleer de vrouw in arbeid gaat), hetzij secundair (wat betekent dat de indicatie voor de keizersnede ontstaat tijdens de arbeid), het geboortegewicht, het optreden van foetale (vóór de geboorte), vroegneonatale (gedurende de eerste zeven dagen na de geboorte) en perinatale (de som van de foetale en de vroegneonatale) sterfte, het overbrengen van de baby naar een dienst voor intensieve neonatale zorgen, de diagnose van diabetes mellitus of hypertensie tijdens de zwangerschap en het plaatsen

2 Tienerzwangerschappen in Vlaanderen in : evolutie sinds het einde van het vorige millennium 461 van een episiotomie. Tienerzwangerschappen werden gedefinieerd als bevallingen met op het moment van de bevalling een leeftijd jonger dan twintig jaar. Deze werden vergeleken met de zwangerschapsuitkomst in een groep vrouwen met de mediane leeftijd voor de eerste bevalling, die in Vlaanderen 28 jaar bedraagt. De gegevens van de uitkomsten voor werden vergeleken met gelijkaardige gegevens uit de periode (1). Vervolgens werden de tieners opgesplitst in jonger dan zeventien jaar, zeventien en achttien jaar en negentien jaar. Eventuele verschillen voor de hogervermelde uitkomstmaten werden vergeleken tussen de twee groepen. Voor het vergelijken van de groepen werd er gebruikgemaakt van de chikwadraattoets en odds ratio s met een 95%-betrouwbaarheidsinterval. Statistieken werden uitgevoerd via het programma SPSS Resultaten Figuur 1 stelt de evolutie van de leeftijd van de moeders voor op het moment van de bevalling tussen 1994 en Het aantal tienerbevallingen bleef stabiel rond 1,8%, met in 2012 en 2013 een daling tot 1,4%. Tabel 1 geeft de absolute aantallen weer van tienermoeders in Vlaanderen in de jaren Hieruit blijkt duidelijk dat de groep negentienjarigen de grote meerderheid van de tienerzwangerschappen vertegenwoordigt. In tabel 2 wordt er een vergelijking gegeven tussen de tieners en de 28-jarigen voor de periode voor de hogervermelde uitkomstmaten. Hierbij kan opgemerkt worden dat een extreme vroeggeboorte beneden 28 weken twee keer zo vaak optreedt bij tieners. Het verschil is nog steeds significant, maar minder uitgesproken voor een vroeggeboorte tussen 29 en 32 weken en tussen 33 en Eerstbarenden in Vlaanderen % Leeftijd (jaren) < jaar Fig. 1: Leeftijd bij de eerste bevalling. 36 weken. De arbeid wordt bij tieners vaker ingeleid dan bij 28-jarigen. Er is geen verschil in het gebruik van epidurale anesthesie. Bij tieners stelt men iets minder vaak stuitliggingen vast. Tieners bevallen ook minder vaak per keizersnede. Meer bepaald plant men minder vaak een primaire keizersnede bij deze groep, slechts half zo vaak als bij de 28-jarigen. Er is geen verschil voor een secundaire keizersnede. Gezien de verhoogde bijdrage van de extreme vroeggeboorte komt ook een extreem laag geboortegewicht significant meer voor bij tieners. De perinatale sterfte is betekenisvol hoger bij tieners. Dit is te wijten aan de foetale en niet aan de vroegneonatale sterfte. Deze laatste is weliswaar iets hoger, maar niet betekenisvol. Meer vroeggeboorte en meer incidentie van een laag geboortegewicht gaan gepaard met een hogere nood aan intensieve neonatale zorgen voor de pasgeborenen. Gezien de jongere leeftijd komen concomitante ziekten minder vaak voor. Dit wordt bevestigd door het significant minder vaak voorkomen van diabetes mellitus en hypertensie bij tieners. Bij tieners wordt er even vaak als bij andere zwangere vrouwen TABEL 1 Tienermoeders in Vlaanderen: absolute aantallen en percentages jaar 10 (0,8) 17 (1,4) 5 (0,5) 5 (0,5) 15 jaar 23 (1,8) 31 (2,5) 19 (1,8) 13 (1,4) 16 jaar 77 (6,2) 78 (6,2) 63 (5,9) 80 (8,5) 17 jaar 178 (14,2) 169 (13,5) 149 (13,9) 138 (14,7) 18 jaar 374 (29,9) 327 (26,2) 292 (27,2) 239 (25,5) 19 jaar 590 (47,1) 627 (50,2) 544 (50,7) 461 (49,4) Totaal < 20 jaar (100) (100) (100) 936 (100)

3 462 Y. Jacquemyn, E. Martens, N. Jacquemyn, G. Martens TABEL 2 Vergelijking tieners versus 28-jarigen in < 20 jaar 28 jaar P Odds ratio en 95%-betrouwbaarheidsinterval Totaal 3.573% % Zwangerschapsduur < 29 weken 29 (0,81) 75 (0,42) 0,003 1,91 (1,24-2,33) Zwangerschapsduur weken 45 (1,25) 149 (0,84) 0,013 1,49 (1,06-2,08) Zwangerschapsduur weken 241 (6,74) 925 (5,27) < 0,001 1,30 (1,12-1,50) Zwangerschapsduur > 36 weken (91,10) (93,45) < 0,001 0,72 (0,63-0,82) Inductie 949 (26,50) (23,35) < 0,001 1,19 (1,09-1,29) Epidurale analgesie (70,80) (69,23) 0,060 1,07 (0,99-1,50) Hoofdligging (96,40) (95,34) 0,005 1,31 (1,09-1,59) Stuitligging 122 (3,41) 783 (4,46) 0,005 0,75 (0,69-0,92) Dwarsligging 6 (0,16) 34 (0,19) 0,027 0,77 (0,63-0,93) Forceps of vacuümextractor 406 (11,36) (11,33) 0,960 1,02 (0,89-1,16) Primaire sectio 207 (5,79) (9,63) < 0,001 0,50 (0,43-0,58) Secundaire sectio 323 (9,04) (8,51) 0,306 1,07 (0,94-1,21) Geboortegewicht < g 57 (1,59) 154 (0,87) < 0,001 1,83 (1,35-2,49) Geboortegewicht g 243 (6,80) 753 (4,29) < 0,001 1,63 (1,40-1,89) Geboortegewicht > g (91,60) (94,83) < 0,001 0,59 (0,51-0,68) Foetale sterfte 24 (0,67) 65 (0,37) 0,011 1,81 (1,14-2,31) Vroegneonatale sterfte 9 (0,25) 28 (0,15) 0,229 1,58 (0,74-3,35) Perinatale sterfte 33 (0,92) 93 (0,52) 0,005 1,75 (1,17-2,61) Intensieve neonatale zorgen 136 (3,80) 522 (2,97) 0,003 1,29 (1,06-1,56) Diabetes mellitus 29 (0,81) 378 (2,15) < 0,001 0,37 (0,25-0,54) Hypertensie 118 (3,30) 874 (4,98) < 0,001 0,65 (0,53-0,79) Episiotomie (48,72) (47,71) 0,270 1,04 (0,96-1,12) P: significantie in chi-kwadraattoets. in Vlaanderen een episiotomie geplaatst. Tabel 3 geeft de vergelijking voor al deze vermelde uitkomstmaten voor de tieners jonger dan zeventien jaar, voor de zeventien- tot achttienjarigen en voor de negentienjarigen. Er bestaat geen enkel statistisch betekenisvol verschil tussen de drie groepen van tieners. Bespreking Wanneer de huidige gegevens vergeleken worden met de historische gegevens uit de periode , blijkt er weinig tot geen evolutie te zijn opgetreden (tabel 4). Tieners blijven een significant verhoogd risico op vroeggeboorte en extreme vroeggeboorte hebben en dus eveneens een verhoogd risico op een laag geboortegewicht en de nood aan intensieve neonatale zorgen. Er is een betekenisvolle daling in het aantal keren dat de arbeid ingeleid wordt. Deze tendens is echter aanwezig bij alle zwangere vrouwen (van 30,3% in 1994 naar 23,5% in 2012). Tijdens de periode was er minder gebruik van epidurale analgesie bij tieners, daar waar dit nu is toegenomen en identiek geworden is aan het cijfer dat vastgesteld wordt bij de gemiddelde zwangere vrouw. Het minder vaak voorkomen van een stuitligging bij tienerzwangerschappen werd opnieuw bevestigd in het huidige onderzoek. Het aandeel van vaginale kunstverlossingen is significant afgenomen tussen beide perioden. Dit is in overeenstemming met de algemene tendens (van 14,1% in 1994 naar 9,5% in 2012). Tieners bevallen nog steeds minder vaak per keizersnede, met name wordt er minder vaak een primaire keizersnede gepland. Tijdens de arbeid ontstaat er bij tieners even

4 Tienerzwangerschappen in Vlaanderen in : evolutie sinds het einde van het vorige millennium 463 TABEL 3 Vergelijking binnen tieners. < 17 jaar jaar 19 jaar P Totaal Zwangerschapsduur < 29 weken 1 (0,30) 14 (0,94) 14 (0,79) 0,517 Zwangerschapsduur weken 4 (1,23) 23 (1,54) 18 (1,02) 0,412 Zwangerschapsduur weken 22 (6,81) 102 (6,85) 117 (6,64) 0,972 Zwangerschapsduur > 36 weken 296 (91,64) (90,66) (91,53) 0,651 Inductie 76 (23,52) 404 (27,13) 469 (26,63) 0,412 Epidurale analgesie 227 (70,27) (70,98) (70,75) 0,966 Hoofdligging 314 (97,21) (95,56) (96,99) 0,068 Stuitligging 9 (2,78) 64 (4,29) 49 (2,78) 0,049 Dwarsligging 0 (0) 2 (0,13) 4 (0,22) 0,603 Forceps of vacuümextractor 32 (9,90) 170 (11,41) 204 (11,58) 0,681 Primaire sectio 17 (5,26) 78 (5,23) 112 (6,36) 0,360 Secundaire sectio 29 (8,87) 128 (8,59) 166 (9,42) 0,713 Geboortegewicht < g 4 (1,23) 27 (1,81) 26 (1,47) 0,647 Geboortegewicht g 19 (5,88) 99 (6,60) 125 (7,09) 0,694 Geboortegewicht > g 300 (92,87) (91,53) (91,42) 0,686 Foetale sterfte 1 (0,30) 11 (0,73) 12 (0,68) 0,694 Vroegneonatale sterfte 0 (0) 5 (0,33) 4 (0,22) 0,528 Perinatale sterfte 1 (0,30) 16 (1,07) 16 (0,90) 0,342 Intensieve neonatale zorgen 12 (3,71) 58 (3,89) 66 (3,74) 0,909 Diabetes mellitus 1 (0,30) 15 (1,10) 13 (0,73) 0,357 Hypertensie 6 (1,85) 49 (3,29) 63 (3,57) 0,204 Episiotomie 161 (49,84) 753 (55,24) 827 (46,96) 0,112 vaak als bij twintigers een situatie waarin er besloten wordt om over te gaan tot een keizersnede. De absolute toename in het aantal keizersneden tussen beide perioden is in overeenstemming met de algemene stijging van het sectiopercentage in Vlaanderen van 13,3% in 1994 naar 20% in Een lager sectiopercentage bij tieners wordt in de literatuur beschreven voor West-Europese landen (2-4). Voor landen met een laag inkomen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika daarentegen wordt er een significant hoger percentage keizersneden bij tieners vastgesteld (5, 6). Een ongunstige evolutie is dat de perinatale sterfte in de periode niet verschilde tussen tieners en een referentiegroep van 27-jarige zwangere vrouwen, daar waar in de periode door een hogere foetale sterfte de perinatale sterfte significant hoger ligt bij tieners. In de periode werden er nog verschillen vastgesteld tussen de min-zeventienjarigen en de oudere tieners. In deze periode zag men meer extreme vroeggeboorte, een zeer laag geboortegewicht en zelfs meer vroegneonatale sterfte bij de tieners jonger dan zeventien jaar. Dit verschil is verdwenen in de periode Een beperking van dit onderzoek is dat enkel evolutieve zwangerschappen voorbij een zwangerschapsduur van 22 weken of 500 gram gerapporteerd werden. Deze studie geeft geen gegevens over het aantal zwangerschapsafbrekingen bij tieners. Er kunnen dus geen uitspraken gedaan worden over de evolutie van tienerzwangerschappen, enkel over tienerbevallingen. De recente daling in het aantal tienerbevallingen in 2012 en 2013 kan een toevalsgebeurtenis of een trend zijn. Dit zal slechts na enkele jaren kunnen worden vastgesteld. Het Peristat-rapport uit 2010 vermeldt dat het percentage moeders jonger dan twintig jaar varieert van 1,1% in Zwitserland tot 10,6% in Roemenië.

5 464 Y. Jacquemyn, E. Martens, N. Jacquemyn, G. Martens Aantal N% Zwangerschapsduur TABEL 4 Vergelijking twee decennia P Odds ratio 95%-betrouwbaarheidsinterval N% < 29 weken 57 (0,91) 29 (0,81) 0,622 0,93 0,69-1, weken 69 (1,10) 45 (1,25) 0,473 1,09 0,87-1, weken 429 (6,80) 241 (6,74) 0,870 0,99 0,83-1,10 > 36 weken (91,20) (91,10) 0,971 1,00 0,91-1,09 Inductie van de arbeid (29,80) 949 (26,50) < 0,0001 0,86 0,81-0,91 Epidurale analgesie (55,80) (70,80) < 0,0001 1,59 1,44-1,63 Ligging bij de geboorte Hoofdligging (95,90) (96,40) 0,229 1,09 0,95-1,26 Stuitligging 233 (3,70) 122 (3,41) 0,480 0,94 0,82-1,09 Dwarsligging 24 (0,40) 6 (0,16) 0,090 0,55 0,27-1,13 Vaginale kunstverlossing 950 (15,20) 406 (11,36) < 0,001 0,82 0,79-0,84 Keizersnede 691 (11,00) 527 (14,70) < 0,001 1,23 1,19-1,31 Geboortegewicht < g 91 (1,40) 57 (1,59) 0,566 1,06 0,86-1, g 460 (7,30) 243 (6,80) 0,890 0,99 0,89-1, g (91,30) (0,25) 0,540 1,03 0,93-1,13 Foetale sterfte 41 (0,60) 24 (0,67) 0,910 1,00 0,99-1,00 Vroegneonatale sterfte 19 (0,30) 9 (0,25) 0,060 0,89 0,52-1,52 Perinatale sterfte 60 (0,96) 33 (0,92) 0,960 0,98 0,74-1,29 Vlaanderen behoort tot de regio s met het laagste aandeel tienerbevallingen. Het Peristat-onderzoek heeft eveneens aangetoond dat er een betekenisvol verschil is tussen het zuiden en het noorden van het land, met een hoger aantal tienerzwangerschappen in Wallonië in vergelijking met Vlaanderen ( europeristat.com). Dit onderzoek kan geen gegevens verschaffen over specifieke sociale aspecten, zoals de impact op de latere schoolcarrière of het later moeten verder leven als alleenstaande moeder. Evenmin kunnen er uit deze gegevens redenen voor tienerzwangerschappen worden gehaald. Het is niet bekend of de tienerzwangerschappen gewenst en gepland zijn geweest en of er contraceptie werd gebruikt. Uit vroeger onderzoek bleken tienerzwangerschappen meer voor te komen in de groep van Turkse en Marokkaanse vrouwen, maar deze etnische gegevens werden niet opnieuw onderzocht (1). Een probleem om dit gegeven in de toekomst verder te onderzoeken is dat er in België geregistreerd wordt volgens nationaliteit. Zeer veel van deze vrouwen en meisjes hebben vanzelfsprekend de Belgische nationaliteit en behoren tot de tweede of de derde generatie migranten. Hun ouders hadden dus ook reeds de Belgische nationaliteit en zijn in België geboren. In België bestaat er geen registratie volgens zelf toegewezen etnische groep. Uit recent Fins onderzoek blijkt dat ook in de 21ste eeuw tieners uit lagere socio-economische klassen vaker zwanger worden en dan minder snel overgaan tot een zwangerschapsafbreking dan tieners uit een meer vermogende groep (7). Tegelijkertijd is bekend dat een lagere socio-economische klasse gepaard gaat met het vaker optreden van een laag geboortegewicht, meer vroeggeboorte en een hogere perinatale sterfte, deels te wijten aan levensstijlfactoren zoals roken en voeding (8). Er zijn geen recente studies die de confounding van socio-economische klasse en tienerzwangerschap op de zwangerschapsuitkomst ontrafelen zodat de relatieve bijdrage van de

6 Tienerzwangerschappen in Vlaanderen in : evolutie sinds het einde van het vorige millennium 465 leeftijd en de socio-economische factoren niet goed bepaald kan worden. De gegevens van het SPE maken deze analyse momenteel niet mogelijk. De besproken gegevens laten niet toe om uitspraken te doen in verband met seksueel misbruik en de thuissituatie van deze tieners. Het optreden van een laag geboortegewicht bij tienerzwangerschappen is een constante bevinding in de literatuur (9). De invloed van een zeer jonge leeftijd, gedefinieerd als minder dan zestien jaar, op een laag geboortegewicht en vroeggeboorte werd ook bevestigd in een recente review (10). Uit de besproken gegevens kan niet achterhaald worden wat de invloed is van roken, de intensiteit van prenatale begeleiding of de voedingstoestand op deze groeivertraging. Het aanbieden van een programma met ondersteuning rond gezonde voeding bij tieners gaat mogelijk gepaard met een daling van de incidentie van een laag geboortegewicht, maar dit is enkel aangetoond in niet-gerandomiseerd onderzoek (11). Hoewel roken een bekende risicofactor is voor foetale groeivertraging en zwangere tieners volgens de literatuur vaker blijken te roken, ontbreekt elk bewijs voor een doeltreffende interventie in deze specifieke groep om het roken tijdens de zwangerschap tegen te gaan (12). Of en welke interventies zinvol zijn bij het begeleiden van tienerzwangerschappen, blijft een open vraag en van veel tussenkomsten is niet duidelijk aangetoond of ze doeltreffend zijn (13, 14). Besluit Vlaanderen behoort tot de regio s in de wereld met het laagste aantal tienerzwangerschappen. Tienerzwangerschappen in Vlaanderen gaan gepaard met een verhoogd risico op (extreme) vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en de nood aan intensieve zorgen. Er treedt meer foetale sterfte op bij tienerzwangerschappen. Verder onderzoek moet uitgevoerd worden om te achterhalen of de tienerleeftijd op zich deze verhoogde verwikkelingsratio verklaart of dat andere factoren, zoals socio-economische en levensstijlfactoren, het verhoogde verwikkelingspercentage kunnen verklaren. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Teenage deliveries in Flanders in : evolution since the end of the preceding millennium Teenage deliveries consistently constitute around 1.8% of all births in Flanders. A slight decrease to 1.4% was noted in 2012 and For this study, all teenage deliveries between 2010 and 2012 were compared with the 28-year-old group (the mean age at first delivery in Flanders). The results were also compared with a previous study from A high percentage of preterm birth, a low birth weight and the need for intensive neonatal care remains disturbing and occurred in both periods. Perinatal and fetal death were more frequent in teenagers. The labour was more often induced and a primary cesarean section was less common in teenagers. There were no differences for vaginal instrumental deliveries, nor for the use of epidural anesthesia. Diabetes mellitus and hypertension were less frequent. Literatuur 1. Jacquemyn Y, Temmerman M, Dom A. Tienerzwangerschap in Vlaanderen. Tijdschr Geneesk 2001; 57: Debras E, Revaux A, Bricou A, et al. Obstetric and neonatal outcomes of adolescent pregnancies: a cohort study in a hospital in Seine-Saint-Denis France. Gynecol Obstet Fertil 2014; 42: Tyrberg RB, Blomberg M, Kjolhede P. Deliveries among teenage women with emphasis on incidence and mode of delivery: a Swedish national survey from 1973 to BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13: Leppälahti S, Gissler M, Mentula M, Heikinheimo O. Is teenage pregnancy an obstetric risk in a welfare society? A population-based study in Finland, from 2006 to BMJ Open 2013; 3: e Dutta I, Joshi P. Maternal and perinatal outcome in teenage vs. Vicenarian primigravidae a clinical study. J Clin Diagn Res 2013; 7: Ganchimeg T, Ota E, Morisaki N, et al. Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: a World Health Organization multicountry study. BJOG 2014; 121 Suppl 1: Väisanen H, Murphy M. Social inequalities in teenage fertility outcomes: childbearing and abortion trends of three birth cohorts in Finland. Perspect Sex Reprod Health 2014; 46: De Graaf JP, Steegers EA, Bonsel GJ. Inequalities in perinatal and maternal health. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: Guimaräes AM, Bettiol H, de Souza L, et al. Is adolescent pregnancy a risk factor for low birth weight? Rev Saude Publica 2013; 47: Gibbs CM, Wendt A, Peters S, Hogue CJ. The impact of early age at first childbirth on maternal and infant health. Paediatr Perinat Epidemiol 2012; 26:

7 466 Y. Jacquemyn, E. Martens, N. Jacquemyn, G. Martens 11. Santos MM, Cavalcante de Barros D, Lima Nogueira J, Baiao R. Impact of an intervention nutrition program during prenatal on the weight of newborns from teenage mothers. Nutr Hosp 2013; 1: Bottorf JL, Poole N, Kelly MT, Greaves L, Marcellus L, Jung M. Tobacco and alcohol use in the context of adolescent pregnancy and postpartum: a scoping review of the literature. Health Soc Care Community 2014; 22: Koniak-Griffin D, Mathenge C, Anderson NL, Verzemnieks I. An early intervention program for adolescent mothers: a nursing demonstration project. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999; 28: Davis AM, Gallagher K, Taylor M, et al. An in-home intervention to improve nutrition, physical activity, and knowledge among low-income teen mothers and their children: results from a pilot study. J Dev Behav Pediatr 2013; 34: