PROSPECT Vervolgvragenlijst ALGEMEEN LEEFSTIJL. Nummer deelnemer: LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "PROSPECT Vervolgvragenlijst ALGEMEEN LEEFSTIJL. Nummer deelnemer: LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld."

Transcriptie

1 44441 LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld. ALGEMEEN 1. Welke datum is het vandaag? dag maand ar 2. Wat is uw geboortedatum? dag maand ar 3. Wat is uw huidige burgerlijke staat? gehuwd weduwe gescheiden voor de wet of van tafel en bed ongehuwd, alleenstaand ongehuwd, samenwonend met een partner 4. Wat is uw huidige lichaamsgewicht? (in hele kilogrammen). kg 5. Wat is uw huidige buikomvang? Gebruik hiervoor het bijgeleverde meetlint en de instructie daarbij. cm 6. Bent u linkshandig of rechtshandig? rechtshandig linkshandig links- en rechtshandig/ geen voorkeur voor links of rechts LEEFSTIJL Lichaamsbeweging en activiteiten 7. Neem in uw gedachten een gewone week in de afgelopen 12 maanden. Hoeveel uur heeft u toen doorgebracht met de volgende activiteiten? Graag afronden op hele uren (indien minder dan een half uur, zet dan een 0). a. lopen (inclusief lopen van en naar het werk, winkelen en lopen in uw vrije tijd) b. fietsen (inclusief fietsen van en naar het werk en fietsen in uw vrije tijd) uren in de zomer uren in de winter c. sporten (bijv. zwemmen, joggen, tennissen, gymnastiek, enz.) Pagina 1 van 42

2 Hoe vaak ondermt u doorgaans activiteiten op onderstaande plaatsen waar veel mensen bij elkaar komen? op 4 of meer dagen op 1-3 dagen op 1-3 dagen per maand op 2-11 dagen per ar op 1 dag per ar of minder/nooit a. in een winkelcentrum van een stad, bijvoorbeeld om boodschappen te doen of te winkelen b. in de hal of op het perron van een treinstation, bijvoorbeeld om in of over te stappen, of om mensen op te halen of weg te brengen c. op massa-evenementen, zoals grote voetbalwedstrijden in een stadion, festivals of popconcerten Roken 9. Rookt u nu sigaretten? ga naar vraag 11, ik heb vroeger sigaretten gerookt, maar ik rook nu geen sigaretten meer, ik heb nooit sigaretten gerookt ga naar vraag 14 ga naar vraag Als u nu geen sigaretten meer rookt, hoe oud was u toen u definitief ophield? ar 11. Hoeveel sigaretten heeft u in uw hele leven gerookt? meer dan 100 sigaretten 10 tot 100 sigaretten minder dan 10 sigaretten ga naar vraag 12 ga naar vraag 12 ga naar vraag Hoe vaak rookt(e) u sigaretten? Kies het best passende antwoord. dagelijks. Indien dagelijks, hoeveel per dag? sigaretten per dag minder dan 1 per dag. Indien minder dan 1 per dag, hoeveel? sigaretten 13. Als u nu rookt of ooit sigaretten gerookt heeft, bent u dan ooit tussendoor voor meer dan 1 ar gestopt met roken? Zo, hoeveel ar bij elkaar opgeteld bent u tussendoor gestopt met roken? ren Pagina 2 van 42

3 Rookt u sigaren of pijp?, ik heb nooit sigaren of pijp gerookt ga naar vraag 15, ik heb vroeger sigaren/pijp gerookt, maar ik rook nu geen sigaren/pijp meer ga naar vraag 15 Zo, hoe vaak rookt u nu sigaar of pijp? Kies het best passende antwoord. dagelijks. Indien dagelijks, hoeveel per dag? sigaren/pijp per dag minder dan 1 per dag. Indien minder dan 1 per dag, hoeveel? sigaren/pijp 15. Hoeveel uur per dag (gemiddeld) bent u tegenwoordig gewoonlijk in een ruimte waar gerookt wordt? op doordeweekse dagen (Indien minder dan 1 uur, vul dan 0 in.) uren op dagen in het weekend (Indien minder dan 1 uur, vul dan 0 in.) uren Alcohol 16. Gebruikt u alcohol?, nooit ga naar vraag 22, ik ben er mee gestopt ga naar vraag 17 zo nu en dan, maar minder dan 1 glas ga naar vraag 22, ik drink 1 of meer glazen ga naar vraag Indien u gestopt bent met het gebruik van alcohol: a. Was dat op advies van uw arts of vanwege ziekte? b. Hoe oud was u toen u stopte met het gebruik van alcohol? ar ga naar vraag Kunt u aangeven hoeveel alcohol u gebruikt in een gewone week? (geen = 0) a. bier (1 flesje = 1,5 glas), glazen b. rode wijn, glazen c. witte wijn of rosé wijn, glazen d. sherry, port, vermout, advocaat, bessenjenever e.d., glazen e. sterke drank (brandewijn, jenever, likeur e.d.), glazen f. alco pops (ook wel "breezers"), zoals Bacardi Breezer, Smirnoff Ice, flesjes Pagina 3 van 42

4 Op hoeveel dagen dronk u gewoonlijk alcohol in de afgelopen 12 maanden? ik dronk geen alcohol in de afgelopen 12 maanden zelden, minder dan 1 dag 1 dag 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen 20. Welk percentage van de alcoholische consumpties drinkt u gewoonlijk bij de maaltijd? ik drink nooit tijdens de maaltijd minder dan 25% 25-50% 50-75% meer dan 75% 21. Als u minstens 1 keer alcohol drinkt, of dat in het verleden deed, hoe oud was u toen u daarmee begon? ar LEEFOMGEVING, WERK EN GEBRUIK VAN APPARATEN Dit deel van de vragenlijst gaat over uw leefomgeving thuis en op het werk; nu en in het verleden. U kunt hierbij denken aan de plaatsen waar u woonde en werkte, uw beroepen en het gebruik van apparaten, zoals computers of mobiele telefoons. Waar u woont en gewoond heeft De volgende vragen gaan over kenmerken van uw huidige woning en adressen waar u vroeger woonde. 22. Deze vraag gaat over uw huidige woning. a. Sinds welk ar woont u in uw huidige woning? (artal) b. Hoeveel verdiepingen boven de grond heeft het gebouw waar u nu woont? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping. Voorbeeld: U woont in een tussenwoning met een kelder, begane grond, een eerste verdieping en een zolder. Dan vult u "2" verdiepingen boven de grond in. verdiepingen c. Van welk materiaal zijn de buitenmuren van uw woning voornamelijk gemaakt? baksteen beton hout anders weet niet 23. Deze vraag gaat over de kenmerken van uw huidige slaapkamer. a. Op welke verdieping bevindt uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping (kelder = -1). b. Van welk materiaal zijn de raamkozijnen in uw slaapkamer? e verdieping hout metaal kunststof anders weet niet Pagina 4 van 42

5 44441 c. Welk type glas heeft u in uw slaapkamer? enkel glas dubbel glas driedubbel glas d. Hebben de ramen van uw slaapkamer metalen rolluiken aan de buitenkant? Zo, heeft u deze 's nachts dicht? e. Hebben de ramen van uw slaapkamer metalen luxaflex aan de binnenkant? Zo, heeft u deze 's nachts dicht? f. Aan welke kant bevinden de ramen in uw slaapkamer zich? U kunt dit inschatten aan de hand van de stand van de zon. Als uw slaapkamer aan meedere kanten ramen heeft, kruis deze dan allen aan. noorden oosten (ochtendzon) zuiden (middagzon) westen (avondzon) noordoosten zuidoosten zuidwesten noordwesten 24. Op welk adres woonde u voor uw huidige adres? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens anders langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam zo, ga naar vraag 25 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping (kelder = -1). e verdieping 25. Op welk adres woonde u hiervoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? bij, ga naar vraag 26 Pagina 5 van 42

6 44441 c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). 26. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 e verdieping a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 27 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 27. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 28 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping Pagina 6 van 42

7 En waar woonde u daarvoor tenminste 1 ar? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 29 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 29. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 30 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 30. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) Pagina 7 van 42

8 44441 b. Was dit adres in Nederland? bij, ga naar vraag 31 c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 31. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 32 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 32. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 33 Pagina 8 van 42

9 44441 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). Uw situatie en betaald werk e verdieping 33. Welke situatie is het meest op u van toepassing? ik werk als zelfstandig ondernemer ik werk in loondienst ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw ik volg onderwijs/ studeer anders Uw beroepen De volgende vragen gaan over uw eventuele huidige beroep en de beroepen die u in het verleden heeft uitgeoefend. Het gaat om betaald werk dat u minstens 6 maanden heeft gedaan. Begint u alstublieft bij uw meest recente beroep en ga dan achtereenvolgens terug in de tijd. Er is ruimte gereserveerd voor 6 beroepen (genummerd van 1 tot en met 6). Mocht u in uw leven meer beroepen hebben uitgeoefend, dan kiest u dus de laatste 6 beroepen die u minstens 6 maanden heeft uitgeoefend. Het kan zijn dat u binnen één bedrijf of instelling meerdere beroepen heeft gehad met duidelijk andere taken. Vult u deze beroepen dan afzonderlijk in. Als u dezelfde functie voor verschillende werkgevers heeft verricht, vult u deze ook afzonderlijk in. Hieronder staat een voorbeeld voor de beschrijving van een beroep in het verleden. Over uw eventuele huidige beroep worden enkele aanvullende kenmerken gevraagd. Voorbeeld: beschrijving van het beroep "kapster" a. Beroep kapster b. Activiteiten/ taken permanenten, knippen c. Soort bedrijf kapsalon d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) 3 2 uur Pagina 9 van 42

10 Welk beroep oefent u nu uit? Het gaat om betaald werk. (Mocht u momenteel meer dan één beroep uitoefenen, vul hier dan het beroep in waaraan u de meeste tijd besteedt en bij vraag 35 het andere beroep) ik heb nu en in het verleden geen beroep uitgeoefend ga naar vraag 42 ik heb op dit moment geen beroep, maar in het verleden wel een beroep uitgeoefend ga naar vraag 35 a. Beroep (nummer 1) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Sinds (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Wij willen graag iets weten over de aard en de hoeveelheid lichaamsbeweging die u op uw werk heeft. Wilt u de volgende omschrijvingen lezen en aangeven welke omschrijving het beste past bij u huidige beroep? zittend beroep: de meeste tijd zit u op het werk (bijvoorbeeld bureauwerk) handwerk: het werk kost enige lichamelijke inspanning en regelmatig moet u zwaardere dingen tillen (bijvoorbeeld verpleging, loodgieter, elektricien) staand beroep: de meeste tijd op uw werk brengt u staand of lopend door, er wordt geen intensieve lichaamsbeweging uitgevoerd (bijvoorbeeld winkel, horeca, kappersbedrijf) zwaar werk: tijdens het werk levert u zware lichamelijke inspanning en draagt/ verschuift u erg zware voorwerpen (bijvoorbeeld schoonmaakwerk, in de bouw of werk op een boerderij of tuinderij) g. Welk vervoermiddel gebruikt u gewoonlijk het grootste deel van uw reistijd van huis naar werk en terug? auto trein, tram of metro bus fiets te voet anders h. Op welk adres werkt u meestal? niet van toepassing, ik werk niet op een vaste werkplek ga naar vraag 35 i. Straatnaam j. Nummer k. Plaats Pagina 10 van 42

11 Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 2). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend a. Beroep (nummer 2) ga naar vraag 40 b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode (artal) (artal) van tot e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats 36. Welk beroep heeft u daarvoor uitgeoefend (beroep nummer 3). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 3) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats Pagina 11 van 42

12 Welk beroep heeft u daarvoor uitgeoefend (beroep nummer 4). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 4) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats 38. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 5). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. Niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 5) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats Pagina 12 van 42

13 Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 6). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 6) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren) uur f. Plaats 40. Heeft u ooit avonddiensten, slaapdiensten, nachtdiensten of wisselende diensten gedraaid? Avonddiensten eindigen vóór middernacht. Bij nachtdiensten werkt men (door) na middernacht. Bij slaapdiensten slaapt men op het werk en wordt men gewekt indien dat nodig is. Bij wisselende diensten werkt men afwisselend in dag-, avond-, slaap-, en/of nachtdiensten. ga naar vraag 41 Zo, wat voor diensten en wanr was dat? Kruis alle soorten diensten aan die van toepassing zijn (geweest). a. ik heb wisselende diensten gedraaid (waarin dag-, nacht-, avond-, en/of slaapdiensten elkaar afwisselden) Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet in wisselende diensten werkte niet mee.) Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? (Tel bij slaapdiensten alleen de uren mee als u gewekt werd.) ren maanden (artal) keer per maand Pagina 13 van 42

14 44441 b. Ik heb periode(s) uitsluitend avonddiensten gedraaid (diensten eindigend voor middernacht). Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) (artal) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in avonddienst werkte niet mee.) ren maanden c. Ik heb periode(s) uitsluitend slaapdiensten gedraaid (waarin u op het werk slaapt en indien nodig gewekt wordt). Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) (artal) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in slaapdienst werkte niet mee.) ren maanden Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? (Tel alleen de uren mee als u gewekt werd.) keer per maand d. Ik heb periode(s) uitsluitend nachtdiensten gedraaid (diensten starten na middernacht). Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in nachtdienst werkte niet mee.) Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? ren maanden (artal) keer per maand Pagina 14 van 42

15 44441 Uw gebruik van apparaten op het werk 41. Hieronder staan een aantal werksituaties. Heeft u ooit minstens 3 maanden regelmatig met de volgende apparaten gewerkt of in de nabijheid daarvan? Zo, bij welke van uw beroepen was dat? Kruist u daartoe de betreffende nummers van de beroepen aan die u eerder heeft ingevuld of "ander beroep" indien het om een ander beroep gaat. Het gaat in deze vraag om werksituaties; situaties daarbuiten komen in de volgende vraag aan bod. Werkzaamheden: a. met handmatige elektrische lasapparatuur (acetyleenlassen telt niet mee), bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet b. met industriële naaimachines, bij beroepsnummer(s) (zie boven): ander beroep weet niet ander beroep c. met of nabij elektrochemische processen, zoals elektrolyse werkzaamheden en/of met gelijkrichtinstallaties d. met of nabij diëlektrische verwarming, zoals plastic sealers, houtverlijmers, therapeutische diathermie, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep e. met of nabij industriële inductieverwarming (bijvoorbeeld smeltovens), bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep f. met röntgen apparatuur, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep g. in een ruimte waar MRI apparatuur staat, bijvoorbeeld voor het begeleiden of behandelen van patiënten bij een MRI scan, schoonmaak- of onderhoudswerkzaamheden of onderzoek h. met of binnen 5 meter afstand van artikel- en persoonsdetectie, zoals naast antidiefstal poortjes in winkels en bibliotheken of detectieapparatuur bij de douane of op vliegvelden i. aan of binnen 5 meter afstand van zendinstallaties voor mobiele telefonie (zendmasten) of C2000 (TETRA) of van radio/tv torens j. aan of binnen 5 meter afstand van trein- of metrorails of de bovenleiding van het treinspoor, zoals schouwen van bovenleiding of lopen over spoorstaven k. aan of binnen 5 meter afstand van onderdelen van het hoogspanningsnetwerk, zoals bovengrondse hoogspanningslijnen, opstijgpunten of schakelstations l. aan of binnen 5 meter afstand van radarinstallaties, zoals professionele weerstations, radarsnelheidscontroles verkeerspolitie, voor gebruik in lucht- en scheepvaart of militair gebruik, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet ander beroep Pagina 15 van 42

16 44441 Uw gebruik van apparaten thuis of in uw vrije tijd 42. Deze vraag gaat over regelmatig gebruik van elektrische apparaten gedurende een periode van minstens 3 maanden. Kruis per apparaat aan in welke periode van uw leven dit van toepassing was of '/n.v.t.' indien het nooit van toepassing was. Ik maakte minstens 3 maanden regelmatig gebruik van een: a. scheerapparaat b. haardroger, föhn of krultang c. waterbed d. elektrische wekker(radio) met een wijzerplaat dus géén digitale wekker) en met de stekker in het stopcontact, waar u met uw hoofd binnen 50 centimeter afstand van sliep of slaapt e. oplader(s) voor mobiele telefoon, ipod, oplaadbare batterijen of soortgelijke apparatuur die gedurende de nacht aan het opladen was en waar u met uw hoofd binnen 50 centimeter afstand van sliep f. amateur radiozendapparatuur l. een elektrisch lasapparaat voor klussen/hobbygebruik, bijvoorbeeld booglassen zoals TIG lassen, weerstandlassen zoals hoogfrequent of puntlassen, of inductie- of elektronenbundellassen m. ander elektrisch (tuin)gereedschap met snoer voor klussen/hobbygebruik. Bijvoorbeeld een boormachine, decoupeerzaag, schuurapparaat, of een elektrische heggenschaar of trimmer Ja, op de leeftijd (meerdere mogelijk): ar ar 60+ ar Nee n.v.t. Ik maakte minstens 3 maanden gemiddeld 4 keer of vaker gebruik van een: g. elektrische deken en/of van elektrische kussens die 'aan' stonden (verwarmd werden) terwijl u in bed lag h. elektrische kookplaat i. keramische kookplaat j. inductiekookplaat of inductieoven Uw gebruik van telefoons Nu volgen er een aantal vragen over uw gebruik van telefoons. De eerste vragen gaan over mobiele telefoons, daarna volgen vragen over draadloze telefoons. Mobiele telefoons (GSM, UMTS) hebben een 06-nummer en kunt u overal gebruiken waar u 'bereik' heeft, dat wil zeggen waar uw mobiele telefoon in contact staat met een zendmast voor mobiele telefonie. Een draadloze telefoon is een telefoon die binnenshuis draadloos in verbinding staat met het vaste telefoonnet. Het gaat bij al deze vragen steeds om zowel zelf bellen als om gebeld worden en om zakelijk en privé gebruik per type telefoon. Pagina 16 van 42

17 44441 Uw gebruik van mobiele telefoons Nu volgen er een aantal vragen over uw gebruik van mobiele telefoons. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de keren dat iemand u belde op uw mobiele telefoon en de keren dat u iemand belde met uw mobiele telefoon of met een geleende mobiele telefoon van iemand anders. Uw gebruik van mobiele telefoons in het verleden De volgende vragen gaan over uw gebruik van mobiele telefoons (bellen en gebeld worden) in het verleden. Mocht u bij een vraag het antwoord niet precies weten, geef dan een schatting. 43. Wanr begon u minstens één keer gesprekken te voeren met een mobiele telefoon? in (artal) ik heb nooit zo vaak een mobiele telefoon gebruikt ga naar vraag Hoeveel keer voerde u gesprekken met een mobiele telefoon in de volgende ren? nooit minder dan 1 gesprek per week 1-6 gesprekken 1-9 gesprekken per dag gesprekken per dag 30 of meer gesprekken per dag Hoeveel minuten voerde u gesprekken met een mobiele telefoon in de volgende ren? nooit minder dan 5 minuten per week 5-29 minuten minuten 1-3 uur per week 4-6 uur per week 7-9 uur per week 10 uur of meer per week Hoe vaak gebruikte u een hands free technologie met uw telefoons in de volgende ren? (zoals hands free kits in auto's, speakerphones, oordopjes, videogesprekken, Bluetooth headsets) nooit/bijna nooit/ niet van toepassing minder dan de helft van de tijd ongeveer de helft van de tijd meer dan de helft van de tijd bijna altijd/ altijd Pagina 17 van 42

18 44441 Uw gebruik van mobiele telefoons in de afgelopen 3 maanden 47. Heeft u in de afgelopen 3 maanden minstens één keer een gesprek gevoerd met een mobiele telefoon? ga naar vraag Hoe vaak voerde u in de afgelopen 3 maanden gesprekken met een mobiele telefoon? 1-6 gesprekken 1-9 gesprekken per dag gesprekken per dag 30 of meer gesprekken per dag 49. Hoeveel tijd spendeerde u gewoonlijk aan het voeren van gesprekken met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden? minder dan 5 minuten per week 5-29 minuten minuten 1-3 uur 4-6 uur 7-9 uur 10 of meer uur 50. Is er verschil tussen uw huidige mobiele telefoongebruik in vergelijking met twee ar geleden?, ik maak er nu minder vaak gebruik van, ik maak er nu vaker gebruik van ik gebruikte twee ar geleden geen mobiele telefoon 51. Hoe vaak gebruikte u in de afgelopen 3 maanden hands free technologieën als u belde of gebeld werd? (bijvoorbeeld: hands free kits in auto's, speakerphones, oordopjes, videogesprekken, Bluetooth headsets) nooit ga naar vraag 54 bijna nooit minder dan de helft van de tijd ongeveer de helft van de tijd meer dan de helft van de tijd bijna altijd / altijd 52. Hoe vaak gebruikte u in de afgelopen 3 maanden de volgende hands free technologieën? nooit / bijna nooit minder dan de helft van de tijd ongeveer de helft van de tijd meer dan de helft van de tijd bijna altijd / altijd draadloze oordopjes of headset (Bluetooth) oordopjes met een draad of headset met een draad hands free car kit / speakerphone videogesprekken andere hands-free technologieën of methoden Pagina 18 van 42

19 Waar hield u in de afgelopen 3 maanden tijdens hands free telefoongesprekken gewoonlijk de mobiele telefoon? ik gebruik nooit hands free rond de borstkas (bijvoorbeeld in borstzak of hangend om de nek) voorkant heupen (bijvoorbeeld in rok/broekzak aan de voorkant, aan uw riem of op schoot) achterkant heupen (bijvoorbeeld in kontzak of aan uw riem) in mijn hand ergens anders 54. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u gewoonlijk een mobiele telefoon? links rechts evenveel links als rechts 55. Bent u veranderd van de kant van het hoofd waar u gewoonlijk een mobiele telefoon gebruikt tijdens het bellen? a. ga naar vraag 56, vroeger gebruikte ik de linkerkant, vroeger gebruikte ik de rechterkant, vroeger gebruikte ik beide kanten evenveel b. Zo, wanr is deze verandering opgetreden? Als u het ar niet precies meer weet, geef dan een schatting. (artal) c. Zo, waarom bent u van kant veranderd? gehoorproblemen hoofdpijn cosmetische redenen (bijvoorbeeld oorpiercing) andere of geen duidelijke reden De volgende vragen gaan over het gebruik van mobiele telefoons anders dan voor gesprekken, zoals voor of SMS. 56. Hoe vaak leest of verstuurt u s, download u muziek/video's, of raadpleegt u internet met uw mobiele telefoon op een gewone dag? mijn telefoon download doorlopend(bijvoorbeeld push op Windows Mobile, iphone, Blackberry, Android) veel keren per dag één of twee keer per dag zelden / nooit 57. Gebruikt u een 3G telefoon? weet ik niet Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Pagina 19 van 42

20 Hoe vaak heeft u in de afgelopen drie maanden een SMS verstuurd met een mobiele telefoon? geen / ik sms niet minder dan 1 SMS 1-6 SMS 1-9 SMS per dag SMS per dag 30 of meer SMS per dag Uw gebruik van draadloze telefoons Een draadloze telefoon is een telefoon die draadloos in verbinding staat met het vaste telefoonnet. Uw gebruik van draadloze telefoons in het verleden 59. Heeft u ooit regelmatig (dat wil zeggen meer dan één keer ) gesprekken gevoerd met een draadloze telefoon? Als u het niet meer precies weet, geef dan een schatting. ga naar vraag 65 Zo, als u denkt aan de plekken waar u regelmatig een draadloze telefoon gebruikt(e), was dat dan: Thuis? Zo, in welk ar begon u daar regelmatig een draadloze telefoon te gebruiken? Zo, hoeveel ar in totaal heeft u deze daar regelmatig gebruikt? (artal) ar Op uw werk? Zo, in welk ar begon u daar regelmatig een draadloze telefoon te gebruiken? Zo, hoeveel ar in totaal heeft u deze daar regelmatig gebruikt? (artal) ar Uw gebruik van draadloze telefoons in de afgelopen 3 maanden 60. Hoe vaak in de afgelopen 3 maanden voerde u gesprekken met een draadloze telefoon? Tel gesprekken die u met een headset of op speakerphone voerde niet mee. nooit minder dan 1 ga naar vraag 65 gesprek per week 1-6 gesprekken 1-9 gesprekken per dag gesprekken per dag 15 gesprekken of meer d 61. Hoeveel tijd spendeerde u gewoonlijk aan het voeren van gesprekken met een draadloze telefooon in de afgelopen 3 maanden (zonder een headset te gebruiken)? nooit minder dan 5 minuten per week 5-29 minuten minuten 1-3 uur 4-6 uur 7-9 uur 10 uur of meer per week Pagina 20 van 42

21 Als u thuis een draadloze telefoon heeft, waar heeft u dan de basisstations staan die aan de vaste telefoonuitgang gekoppeld zijn? Kruis alle hokjes aan die op u van toepassing zijn. in de slaapkamer minder dan 3 meter van mijn bed in de slaapkamer meer dan 3 meter van mijn bed in een andere kamer ik heb thuis geen draadloze telefoon ga naar vraag Als u thuis een draadloze telefoon heeft, waar heeft u dan eventuele extra basisstations staan, dat wil zeggen degene die uw draadloze telefoon opladen maar die niet aan de vaste telefoonuitgang gekoppeld zijn? Kruis alle hokjes aan die op u van toepassing zijn. in de slaapkamer minder dan 3 meter van mijn bed in de slaapkamer meer dan 3 meter van mijn bed in een andere kamer ik heb thuis geen extra basisstations 64. Heeft u in de afgelopen drie maanden een draadloze telefoon gebruikt om telefoongesprekken te voeren over het internet (dat wil zeggen gebruik makend van VOIP)?, ik voerde geen telefoongesprekken over het internet, bij mijn draadloze telefoongesprekken over het internet gebruikte ik een headset / oordopje / microfoon / webcam die met mijn computer verbonden was, ik voerde bijna al mijn telefoongesprekken op deze manier, ik voerde ongeveer de helft van mijn telefoongesprekken op deze manier, maar ik voerde slechts enkele telefoongesprekken op deze manier, maar ik weet niet welk gedeelte van mijn telefoongesprekken weet ik niet Uw gebruik van computers 65. Gebruikt u minstens één uur een computer of laptop met draadloze toegang tot het internet? ga naar vraag Hoeveel uur gebruikte u een draadloze internetverbinding vanaf een computer of laptop op een gewone weekdag of weekenddag in de afgelopen 3 maanden? Bijvoorbeeld via WLAN (wireless local area network) of WIFI, een 3G datacard of een 3G externe modem). a. doordeweekse dag b. weekenddag (vrijwel) geen minder dan 1 uur 1-3 uur 4-6 uur 7-9 uur 10 uur of meer 67. Als u met uw computer draadloos verbinding maakt met het internet, welke technologie gebruikt u dan meestal? WLAN (wireless local area network) of WIFI 3G datacard / modem anders weet ik niet Pagina 21 van 42

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u? Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Hoofdpijn Vragenlijst

Hoofdpijn Vragenlijst Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Persoonlijke documentatie en vragen t.b.v. analyse individueel recept voedingsstoffen. gezond en vitaal leven

Persoonlijke documentatie en vragen t.b.v. analyse individueel recept voedingsstoffen. gezond en vitaal leven gezond en vitaal leven Persoonlijke documentatie en vragen t.b.v. analyse individueel recept voedingsstoffen SALUSMED AG Felsenrainstrasse 1 CH-8052 Zürich SALUSMED Nederland www.salusmed.nl 1 van 6 Hoe

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

GIDS. voor een. rustige nacht

GIDS. voor een. rustige nacht GIDS voor een rustige nacht Lekker geslapen? Lekker slapen en uitgerust wakker worden. Voor veel mensen is het een verre droom. Naar schatting één op de vijf mensen in ons land kampt geregeld met slaapproblemen.

Nadere informatie

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank Print Form ToestemmingsformulierNederlandseHersenbank Voorvertegenwoordigersvanwilsonbekwamepersonen Nietinvullen Codicilcode: Codicilnummer: Naamdonor Man Vrouw Voornamen Geboortedatum Naamverblijfplaats

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Vier op de tien slaapt slecht Bijlage

Vier op de tien slaapt slecht Bijlage 1) Grafieken en tabellen Vier op de tien slaapt slecht Bijlage Grafiek 1: Stellingen over slaap (totale groep 3.297 personen) Kijk naar jezelf (op een gemiddelde dag) en duid aan in welke mate je het eens

Nadere informatie

Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli

Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli Anamnese, lichamelijk onderzoek en dermatologische diagnostiek 27 Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli Geachte mevrouw, Omdat u binnenkort de vulva-polikliniek van het [naam ziekenhuis] bezoekt, wordt

Nadere informatie

Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten

Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid docenten Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die binnenluchtkwaliteit

Nadere informatie

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst

Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst Werknemer nr.: Datum: Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst Maart 2010 In opdracht van Ambulancezorg Nederland opgesteld door: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid Academisch Medisch

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie

Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie 00 Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie Inleiding Vrouwen met Premenstrueel syndroom (PMS) hebben lichamelijke en/of psychische klachten die enkele dagen tot 2 weken voor de menstruatie beginnen.

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Slaaphygiëne. Tips om beter te slapen. Hoofdpijn polikliniek

Slaaphygiëne. Tips om beter te slapen. Hoofdpijn polikliniek Slaaphygiëne Tips om beter te slapen Hoofdpijn polikliniek Soms is het moeilijk om in slaap te vallen of om door te slapen. Hier geven wij u enkele tips die misschien kunnen helpen om tot een gezonde slaap

Nadere informatie

Adviezen om beter te slapen

Adviezen om beter te slapen Adviezen om beter te slapen U heeft last van slapeloosheid. Dit is een veel voorkomende klacht, waarvoor vaak geen duidelijke oorzaak te vinden is. In deze folder leest u tips om beter te kunnen slapen.

Nadere informatie

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Slaaphygiene tips voor een gezonde slaap

Slaaphygiene tips voor een gezonde slaap Slaaphygiene tips voor een gezonde slaap Inleiding Deze folder geeft u informatie over slapeloosheid. Slapeloosheid is een veelvoorkomende klacht. Er zijn mensen die moeite hebben om in slaap te vallen,

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

Slaapproblemen, angst en onrust

Slaapproblemen, angst en onrust Slaapproblemen, angst en onrust WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WAT GEBEURT ER ALS U STOPT AUTORIJDEN INFORMATIE ADRESSEN HULPVERLENING VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL SLAAPPROBLEMEN,

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

Weer thuis na een grote gynaecologische operatie. Nazorg en leefregels

Weer thuis na een grote gynaecologische operatie. Nazorg en leefregels Weer thuis na een grote gynaecologische operatie Nazorg en leefregels 2 U gaat binnenkort naar huis of u bent weer thuis na uw operatie. U moet het thuis de eerste weken rustig aan doen. In deze folder

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur

Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur Afdeling pijnbehandeling Diakonessenhuis Zeist Postbus 1002/ Postvak 53 3700 BA ZEIST Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw,

A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw, A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl Geachte heer, mevrouw, Bedankt voor uw belangstelling voor onze praktijk. De praktijk is open

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie