Monitoring Nautische Veiligheid Binnenwateren Deel 1: beleidsrelevante rapportage

Transcriptie

1 Monitoring Nautische Veiligheid 2013 Binnenwateren Deel 1: beleidsrelevante rapportage Datum Status december2013 definitief

2 Colofon Uitgegeven door Rijkswaterstaat Water, Verkeer en Leefomgeving, Afdeling Veiligheidsmanagement en Verkeersveiligheid Informatie WVL-loket Telefoon Projectleider WVL Jan Willem Vreugdenhil Uitgevoerd door Movares Auteurs Movares Projectteam MNV 13 Datum van publicatie december2013 Status definitief Copyright Rijkswaterstaat Water, Verkeer en Leefomgeving, Delft 2013 Pagina 2 van 120

3 Samenvatting Voor u ligt MNV 13; de editie van de Monitor Nautische Veiligheid voor de binnenwateren, waarin de gegevens voor de jaren 2011 en 2012 uit de SOS-database zijn verwerkt. Het geeft bij verschijning een beeld van de achterliggende periode (2011 en 2012) en is daarmee niet noodzakelijkerwijs up-to-date met het op dit moment (2013) gevoerde beleid. Ook de recente, ernstige scheepsongevallen in 2013 waarbij een aanzienlijk aantal watersporters is omgekomen, maken geen deel uit van deze rapportage. De Monitor Nautische Veiligheid heeft tot doel de effectiviteit van aspecten van het veiligheidsbeleid te toetsen. Er wordt in deze rapportage een algemeen beeld geschetst van de stand en ontwikkeling van de nautische veiligheid. Daarnaast geeft het rapport inzicht in de locaties en oorzaken van scheepsongevallen. In deze editie is de rapportage over het schadebeeld achterwege gelaten omdat uit de geregistreerde gegevens te weinig concrete informatie kon worden afgeleid. Het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen is, na een gestage stijging sinds 2009 nu weer op hetzelfde niveau als in Schattingen van het werkelijke aantal scheepsongevallen laten echter een toename van ca 16% ten opzichte van dat jaar zien. Dat lijkt vooral te wijten aan een landelijk afgenomen registratiegraad. Was die in 2009 nog 35%, nu wordt geschat dat maar 31% van de werkelijk opgetreden scheepsongevallen daadwerkelijk in SOS geregistreerd wordt. Er zijn grote regionale verschillen in de registratiegraad. Daarbij laat vooral regio Midden Nederland zien dat met beter registreren niet alleen meer ongevaldossiers worden opgesteld, maar dat het daadwerkelijk locaties met veel significante scheepsongevallen aan het licht kan brengen. Van de top-3 aandachtlocaties van significante scheepsongevallen bevinden zich er twee op het IJsselmeer. Het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen ligt vanaf 2009 structureel op een hoger niveau dan in de jaren daarvoor. Dit is reden tot waakzaamheid. Weliswaar wordt nog steeds voldaan aan de huidige streefwaarde voor het aantal significante scheepsongevallen, maar er is geen sprake van permanente verbetering van de veiligheid. Bovendien ligt de waarde de laatste 3 jaren ver boven de voor 2020 vastgestelde streefwaarde voor significante ongevallen. De afgelopen jaren blijft het slachtofferbeeld redelijk gelijk van jaar tot jaar. In deze onderzoeksperiode worden locaties waar een verhoogd aantal scheepsongevallen per 1000 vaarkilometers per jaar is geregistreerd vooral gevonden op het IJsselmeer. De verhoogde registratie-inzet van dienst Midden Nederland is terug te zien in 3 van de 5 actuele aandachtlocaties. In de langjarige gemiddelden zijn vooral locaties rond sluizen weer consistent aanwezig. Pagina 3 van 120

4 Menselijk falen (bedieningsfouten en onoplettendheid) blijft de belangrijkste oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen. De huidige registratie van oorzaakcategorieën bemoeilijkt het onderzoek hiernaar. Aanvaringen met de infrastructuur is de belangrijkste aard van het ongeval en deze lijkt toe te nemen. Daarnaast is er een lichte toename in de geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen. Voor 2012 is er een opvallende bijna halvering van aanvaringen met twee of meer vaartuigen. In de onderzoeksperiode is het aantal scheepsongevallen op de corridor Noord-Nederland het omvangrijkst, met een sterk stijgende trend: meer dan verdubbeling in de laatste 4 jaar (hier speelt verbeterde registratie een rol). De corridor Rotterdam Duitsland kent in verhouding een hoog percentage significante scheepsongevallen en vertoont over de periode een stijgende trend in significante scheepsongevallen. Geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen vertonen een licht stijgende respectievelijk licht dalende trend. De grootste aantallen schepen betrokken bij geregistreerde (significante) scheepsongevallen komen uit de binnenvaart en de recreatievaart. Met name de categorie betrokken recreatievaart neemt de laatste 6 jaar flink toe: een verdubbeling sinds In deze Monitor wordt over de scheepsongevallen op de binnenwateren onder meer gerapporteerd door: specifieke informatie te presenteren over significante ongevallen; een methode te hanteren voor het identificeren van aandachtslocaties. Hiermee wordt effectief invulling gegeven aan een risicobenadering bij de verslaglegging over de nautische veiligheid in Nederland. Tot slot wordt in deze editie van de Monitor Nautische Veiligheid een aantal aanbevelingen gedaan met betrekking tot het nauwlettend bewaken van de significantie en tot het verder operationaliseren van de risicobenadering. Ook geeft het rapport adviezen voor het verbeteren van de gegevens over verkeersintensiteit en voor een presentatie van MNV-gegevens ten behoeve van de PIN9 evaluaties. Pagina 4 van 120

5 Inhoud 1 Inleiding Doelstelling van deze monitor Beleidskader Afbakening Leeswijzer Versiebeheer, doel van deze versie 12 2 Verantwoording Definities Bronnen Volledigheid bron en relatie met andere bronnen Registratiegraad van nautische voorvallen Vullinggraad van gegevens in de SOS-database Relatie met de Staat van de transportveiligheid 18 3 Hoe ontwikkelt zich de nautische veiligheid op het water? Kwantitatieve beleidsdoelstelling Aantal geregistreerde scheepsongevallen Inleiding Stand van zaken Geregistreerde scheepsongevallen met gevaarlijke lading Toelichting op de stand van zaken met betrekking tot de registratiegraad Bespreking en conclusie Ontwikkeling slachtofferbeeld Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie 27 4 Waar treden nautische voorvallen op? Geografische locaties Aandachtslocaties Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Beheergebieden Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Corridors Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Bruggen en sluizen Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Vaarwegsituaties 61 Pagina 5 van 120

6 4.6.1 Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Overige data met betrekking tot de locatie van nautische voorvallen Geregistreerde scheepsongevallen naar bevaarbaarheidsklasse van vaarwegen Bespreking en conclusie 69 5 Waarom vinden nautische voorvallen plaats? Oorzaken van geregistreerde scheepsongevallen Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Risicogroepen Betrokken vaartuigen en bots/interactiepartners Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie Bruggen en sluizen Inleiding Stand van zaken Bespreking en conclusie 94 6 Conclusies en aanbevelingen Samenvatting van de conclusies Conclusies Aanbevelingen 102 Bijlage I: Begrippen en definities 104 Bijlage II: Scheepsgrootteklassering 108 Bijlage III: Referenties 109 Bijlage IV: Grens Noordzee-Binnenwateren 110 Bijlage V: Bronnen Gebruikte databronnen Bewerking van de brondata Gebruikte beleidsmatige achtergronddocumenten 117 Bijlage VI: Opgenomen figuren en tabellen 118 Pagina 6 van 120

7 1 Inleiding 1.1 Doelstelling van deze monitor Het streven naar een veilige en vlotte afhandeling van het scheepvaartverkeer op de Nederlandse vaarwegen vereist inzicht in de status en de ontwikkeling van de nautische veiligheid op de vaarwegen. Het doel van deze monitor is de lezer inzicht te geven in de ontwikkeling van de nautische veiligheid zoals af te leiden is uit de registratie van de scheepsongevallen. In het licht van de doelstelling van de monitor zijn vooral de volgende vragen relevant: Hoe ontwikkelt zich de nautische veiligheid, met andere woorden; valt er een trend in de veiligheid te onderkennen die aangeeft dat er sprake is van een geleidelijke verbetering of verslechtering van de situatie? De Monitor wil inzicht geven in de veiligheid op de vaarwegen en de achterliggende feiten van een eventuele trend inzichtelijk maken. Als op een bepaalde corridor een stijging is, dan kan inzichtelijk gemaakt worden wat of wie daar voornamelijk een rol speelt. Hoe verhoudt deze ontwikkeling zich tot de beleidsdoelstellingen? Hierbij wordt geprobeerd een relatie aan te geven tussen de beleidsdoelstellingen en de waargenomen ontwikkelingen. Wat zijn de oorzaken van scheepsongevallen? Wat zijn aandachtslocaties voor scheepsongevallen? Welk type scheepsongeval komt veel voor? Deze MNV 2013 rapportage richt zich op de nautische veiligheid, dat wil zeggen de risico s die zich voordoen bij (de afhandeling van) het scheepvaartverkeer. Op schepen vinden ook ongevallen plaats met personen die werken aan boord van schepen. Dit veiligheidsaspect valt onder het beleidsgebied arbeidsveiligheid (ARBO) en wordt in deze monitor niet behandeld. Zie hiervoor de Staat van de transportveiligheid van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Ook oil-spills door schepen blijven buiten beschouwing. De onderzoeksperiode beslaat de jaren 2011 en De, vrij recente, geregistreerde scheepsongevallen met recreatievaartuigen op ondermeer het Kanaal door Zuid-Beveland bij Vlake en op de Nieuwe Maas bij Slikkerveer met elk twee dodelijke slachtoffers, zijn dus niet in deze rapportage opgenomen. Met ongebruikelijk veel betrokken recreatievaart is 2013 een opmerkelijk jaar, maar dat komt in deze MNV-editie dus nog niet voor het voetlicht. De gegevens uit deze monitor kunnen worden gebruikt om gericht te signaleren met betrekking tot de effectiviteit van het beleid op het gebied van nautische veiligheid. Deze monitor bevat echter geen concrete voorstellen voor nieuwe beleidsmaatregelen. Er zijn twee Monitoren Nautische Veiligheid: één rapportage die betrekking heeft op de binnenwateren en één rapportage die betrekking heeft op de Noordzee. Onder Noordzee wordt in dit verband verstaan de Nederlandse territoriale wateren en de Exclusive Economic Zone Nederland (EEZ-NL). Dit rapport bevat de informatie over de binnenwateren. Pagina 7 van 120

8 De Monitor Nautische Veiligheid voor de binnenwateren bestaat op zijn beurt ook uit twee delen: 1. Deel 1 (dit rapport) bevat analyses die relevant zijn voor de monitoring van bestaand beleid of van eerder onderkende risico s op waterwegen; 2. Deel 2 bevat het achterliggende cijferwerk uit de SOS-database. Naast achterliggende getallen bij deel 1 van de rapportage, bevat dit deel ook getallen die betrekking hebben op onderwerpen die niet in deel 1 van deze rapportage zijn opgenomen. In beide delen is de inhoudsopgave overeenkomstig gehouden, zodat de cijfers die een bepaalde paragraaf ondersteunen eenvoudig geraadpleegd kunnen worden. 1.2 Beleidskader Deze monitor richt zich op analyses voor het monitoren van bestaand beleid en op aspecten van mogelijk nieuw beleid. Daartoe worden de feitelijke veiligheidsprestaties op de binnenwateren vergeleken met het bestaande beleid en wordt de verbinding gelegd met eerder onderkende risico s op waterwegen en met de percepties en verwachtingen van betrokken partners, zoals de tank- en vrachtvaart en het passagiersvervoer. De beleidskaders waar deze monitor van uitgaat, zijn dezelfde als in MNV2010, naar de inzichten van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu en de Inspectie Leefomgeving en Transport [1] [2] [3][4]. Taak en middelen Rijkswaterstaat RWS voert het beheer uit over de rijkswateren en heeft als een van haar kerndoelen betrouwbaar vlot en veilig verkeer over water. RWS levert daarbij een bijdrage aan de realisatie van de beleidsdoelstelling ten aanzien van een continue verbetering van de veiligheid. De prestatie van RWS is in een service level agreement met beleid omschreven (SLA D1-D2) en wordt afgemeten aan het aantal significante scheepsongevallen op de RWS vaarwegen. Als vaarwegbeheerder is RWS verantwoordelijk voor de aanleg en het beheer en onderhoud van de infrastructuur en de afwikkeling van de scheepvaart door middel van verkeersmanagement. Onder verkeermanagement vallen: A. Optreden als verantwoordelijke vaarwegbeheerder voor de rijksvaarwegen. Dit betreft onder meer advies aan en overleg met andere beheerders, het beoordelen van plannen in kader van ruimtelijke ordening en het uitvoeren van algemeen toezicht. B. Verkeersordening, waaronder valt toelating, instellen en implementatie van verkeersregels en tekens,routering. C. Niet-interactieve ondersteuning, waaronder valt: statische informatievoorziening, vaarwegmarkering en plaatsbepalingvoorzieningen. D. Interactieve ondersteuning, waaronder valt bediening: verkeersbegeleiding, varend toezicht, dynamische informatievoorziening, (opstellen regels voor) beloodsing, navigatieondersteunende dienstverlening, ijsbestrijding en voorlichting en communicatie. E. Handhaving, bestaande uit: toezicht en opsporing. F. Calamiteitenbestrijding en hulpverlening (incidentmanagement). G. Bediening van sluizen en beweegbare bruggen. Pagina 8 van 120

9 Binnen het ministerie van I&M wordt een risicogestuurde aanpak gehanteerd. De scheepsongevalgegevens bevatten belangrijke informatie over de kans waarmee bepaalde ongevallen voorkomen en de effecten van de ongevallen in de vorm van bepaalde schades die optreden. Ook zijn vermoedelijke oorzaken van scheepsongevallen geregistreerd waarmee de gegevens informatie bevatten om mogelijke maatregelen te kunnen identificeren. Permanente verbetering Het principe van permanente verbetering van de veiligheid, onafhankelijk van een eventuele toename van het verkeer en vervoer, is onverminderd van kracht. In de begroting van 2012 is destijds op advies van het toenmalige Comité Binnenvaartveiligheid, de concrete taakstelling voor 2020 gezet op een maximaal aantal van 115 significante scheepsongevallen op de binnenwateren. Dit op basis van een toentertijd langjarig gemiddelde van 128 geregistreerde significante scheepsongevallen. Significante scheepsongevallen zijn ongevallen met een nader gedefinieerd aanzienlijk effect; zie paragraaf 2.1 voor enkele veelgebruikte definities in dit kader. Risicobenadering Risicobenadering houdt in dat beleidsontwikkeling, sturing en handhaving plaats vindt op basis van kansen op- en effecten van- mogelijke voorvallen. Het beleid op hoofdlijnen wordt met de taakstelling voor significante scheepsongevallen weliswaar nog op incidenten gestuurd, maar in de uitwerking wordt zowel in het beleid als in de handhaving gefocust op de belangrijkste risicocategorieën. De taak van de Inspectie Leefomgeving en Transport is samen te vatten als het houden van toezicht op: bemanning (vakbekwaamheid, bemanningssterkte; taalgebruik, dienstboekjes, vaartijden); lading (gevaarlijke stoffen) en het schip (certificaat van onderzoek). Voor wat betreft de handhaving richt de ILT zich daarbij op: Gebrekkig onderhoud van schepen; Slechte communicatie (aan boord, tussen schepen en tussen wal en schip); Onjuiste stabiliteit en stuwage; Menselijke fouten die leiden tot aan- en schadevaringen; Onjuiste vervoersdocumentatie. Samenwerking Samenwerking tussen overheid en binnenvaartsector, waaronder voorheen het Comité Binnenvaartveiligheid, staat voorop. Daarbij wordt de eerste verantwoordelijkheid voor verbetering van de veiligheid bij de binnenvaartsector zelf gelegd. De Inspectie Leefomgeving en Transport hanteert het principe vertrouwen, tenzij. Door het afsluiten van convenanten met goed en veilig opererende bedrijven, krijgt de inspectie ruimte om meer werk te maken van het controleren van slecht en onveilig opererende bedrijven. Gezamenlijke inspecties maken onderdeel uit van de convenanten die worden afgesloten. Ook toezicht op afstand met digitale hulpmiddelen gaat tot het moderne toezichtinstrumentarium behoren. Pagina 9 van 120

10 1.3 Afbakening De getallen in deze monitor zijn gebaseerd op de SOS-database. In het ScheepsOngevallenSysteem worden vanaf 1986 nautische voorvallen opgenomen zoals die worden gemeld door de registrerende partijen: de Regionale Diensten van Rijkswaterstaat, de ILT, de KLPD, de havenbedrijven van Amsterdam en Rotterdam, de Kustwacht en de Provincies. Deze monitor rapporteert alle geregistreerde scheepsongevallen over 2011 en Daarnaast is gebruik gemaakt van de SOSregistraties over de jaren 2006 tot en met Met nadruk wordt gesteld dat het hier alleen registraties betreft die zijn opgenomen in de SOS-database en dat er nautische voorvallen kunnen zijn die niet in de SOS-database staan, omdat ze niet gemeld zijn. De monitor rapporteert de staat van de nautische veiligheid. In de SOS-database worden, naast geregistreerde scheepsongevallen, ook arbeidsongevallen en aangetroffen olievlekken die niet verbonden zijn aan scheepsongevallen gerapporteerd. Deze typen nautische voorvallen worden hier niet nader onderzocht. Van de geregistreerde scheepsongevallen in de SOS-database zijn voor deze rapportage alleen de geregistreerde scheepsongevallen die plaatsvinden op de binnenwateren gebruikt. De manier van toewijzing van geregistreerde scheepsongevallen die in 2008 was ingezet (de fysieke locatie van het scheepsongeval is bepalend in plaats van de toegekende vaarroutecode), is in deze editie van de MNV-rapportage geformaliseerd. Voor de begrenzing tussen Noordzee en Binnenwateren wordt nu de grens in de Wet Bestrijding Ongevallen Noordzee (Wet BON) toegepast. Van Zuid naar Noord is deze grens door DGLM als volgt vastgesteld: Langs de Zeeuws-Vlaamse kust en de linker Westerschelde-oever naar 3gr35min Oost; Langs de 3gr35min Oost-meridiaan naar de rechter Westerschelde-oever op Walcheren; Verder langs de kustlijn en evt. havenhoofden naar Den Helder; Langs de zeekust van de Waddeneilanden waarbij Den Helder en de Waddeneilanden onderling verbonden worden door de landgrens van de Territoriale Wateren 1. Deze grenslijn is vastgelegd in een GIS (Geografisch Informatie Systeem) en met behulp van de RijksDriehoekcoördinaten (RD-x en RD-y) in de registratie van het incident, wordt een scheepsongeval aan Noordzee of Binnenwateren toegekend. 1.4 Leeswijzer Voor u ligt deel 1 van MNV-2013 binnenwateren; de beleidsrelevante rapportage. Ondersteunend cijfermateriaal is opgenomen in het bijbehorende deel 2. In deel 2 1 Hierbij wordt de definitie in de Wet Territoriale Noordzee gebruikt waarbij grenspunt D op het eiland Noorderhaaks wordt overgeslagen; de driehoek Den Helder-Razende Bol-Texel valt hiermee dus toe aan Noordzee. Zie voor verdere details voor de grensdefinitie Bijlage IV; Grens Noordzee Binnenwateren Pagina 10 van 120

11 zijn soms ook aanvullende gegevens opgenomen die niet altijd in het beleidsmatige deel zijn uitgewerkt. De grafieken in dit rapport zijn voorzien van een codering zoals (R14, 1b). Hiermee wordt de relatie gelegd tussen een grafiek en de bijbehorende gegevenstabel in deel 2. Daarnaast is van beide documenten de inhoudsopgave gelijk gehouden zodat bij alle paragrafen snel het ondersteunend cijfermateriaal is terug te vinden. Voor paragrafen waarvoor geen ondersteunend cijfermateriaal uit SOS beschikbaar is, is in deel 2 een lege paragraaf met de titel <<Geen ondersteunende data>> opgenomen. Hoofdstuk 1 bevat algemene gegevens over deze rapportage, zoals de doelstelling, het beleidskader en de afbakening. In hoofdstuk 2 wordt verantwoording afgelegd over de wijze waarop de gegevens zijn afgeleid uit de SOS-database en over de compleetheid van de database. In de hoofdstukken 3, 4, 5 en 6 vindt de inhoudelijke rapportage uit de SOSdatabase plaats. In hoofdstuk 3 worden de algemene trends t.a.v. Nautische Veiligheid gerapporteerd. De volgende hoofdstukken behandelen waar geregistreerde scheepsongevallen optreden (hoofdstuk 4), en vervolgens de oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen (hoofdstuk 5). De aard en omvang van de schade wordt in tegenstelling met eerdere monitoren nautische veiligheid niet meer behandeld. In hoofdstuk 6 worden tenslotte de belangrijkste conclusies op een rijtje gezet. Van hieruit is ook terug te zoeken naar de paragrafen waar deze conclusies getrokken worden. Naast belangrijke conclusies vindt u hier ook de aanbevelingen terug. Deze rapportage bevat een aantal bijlagen, te weten: Bijlage I, waarin de gebruikte begrippen en definities zijn opgenomen; Bijlage II met de scheepsgrootteklassering; Bijlage III met de documenten waaraan in de rapportage wordt gerefereerd; Bijlage IV met de details van de gehanteerde definitie van de grens tussen de Noordzee en de binnenwateren. Pagina 11 van 120

12 1.5 Versiebeheer, doel van deze versie Deze versie van het rapport is de eindrapportage van het project Monitoring Nautische Veiligheid 2013 waarin de commentaren op de voorgaande versies zijn verwerkt. Zie hiervoor het onderstaande overzicht. Versie Datum Soort wijziging juli 2013 Initiële versie; eerste grafieken/tabellen ingevoegd augustus 2013 Extra/nieuwe grafieken/tabellen ingevoegd september 2013 Extra/nieuwe grafieken/tabellen ingevoegd september 2013 Aanvulling van standaardteksten t.b.v. oplevering van tussenconcept november 2013 Opnieuw genereren grafieken na regio aanpassing database, aanpassen en aanvullen teksten t.b.v. concept november 2013 Database check, tekst bij nieuwe grafieken december 2013 conceptversie 0.7x 16 december 2013 Werkversie t.b.v. tekstuele aanpassingen december 2013 Renvooiversie t.b.v. definitieve rapport 1.0 December 2013 Definitieve versie Tabel Bw-1-1: versiehistorie Pagina 12 van 120

13 2 Verantwoording 2.1 Definities Alle in deze monitor gebruikte definities en afkortingen zijn verzameld in bijlage 1. Voor een goed begrip van dit hoofdrapport is een aantal basisbegrippen echter van zodanig belang dat die in deze paragraaf al worden genoemd. Het betreft dan vooral begrippen die binnen MNV 13 anders zijn gedefinieerd dan in één of meerdere van de voorgaande edities van de monitor. Begrip Binnenwateren Kustlijn Nautische Veiligheid Significant scheepsongeval; vóór 1 januari 2009 Definitie Alle vaarweg(del)en die liggen binnen de kustlijn, binnen de havenhoofden van waterwegen naar zee, ten Oosten van 3gr35min OL door het Westerschelde-estuarium en binnen de landgrens van de territoriale wateren die de Waddeneilanden met elkaar verbindt 2. De kustlijn is hier volgens het Besluit van 2 juni 1982, houdende vaststelling van de lijn, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder c, van de Binnenschepenwet. Nautische Veiligheid is de mate waarin de afhandeling van scheepvaartverkeer in een gebied vrij is van risico s ten aanzien van: menselijke slachtoffers; schade aan schepen en vaarwegen; ladingschade; milieuschade; vaarwegstremming, waarbij deze schade zijn oorzaak vindt in scheepsongevallen. Een scheepsongeval is significant indien aan minimaal één van onderstaande criteria is voldaan: slachtoffers: Er zijn slachtoffers vermist, dood of zwaar gewond; vaarwegschade: de schade aan de vaarweg bedraagt ,= of meer; scheepsschade: een bij het ongeval betrokken schip heeft een schade opgelopen van klasse 3 t/m 5, óf 6 in combinatie met een schadebedrag van euro of meer; ladingschade: meer dan 10 ton van de lading, of minimaal 1 container is beschadigd of verloren; milieuschade: t.g.v. het ongeval is er sprake van milieuschade met fase 2 of 3; stremming: de vaarweg is gedurende 1 uur of langer gestremd geweest. 2 Zie voor details voor de grensdefinitie Bijlage IV; Grens Noordzee Binnenwateren. Pagina 13 van 120

14 Begrip Significant scheepsongeval; ná 1-januari Bronnen Definitie Met ingang van 1 januari 2009 zijn de criteria voor significante scheepsongevallen aangepast. Een scheepsongeval is significant indien voldaan wordt aan één of meerdere van de volgende gevolgen: slachtoffers (geen wijziging): dood, vermist of zwaar gewond; vaarwegschade (wel wijziging): indien direct (binnen 7 dagen) na datum scheepsongeval actie vereist is om herstellende (nood)maatregelen aan infrastructuur of object uit te voeren / de schade te herstellen; scheepsschade (wel wijziging): indien een bij een scheepsongeval betrokken vaartuig als gevolg van het scheepsongeval: niet meer verder kan varen, of, zonder maatregelen niet meer verder mag varen; ladingschade (geen wijziging): bij 10 ton lading of meer of het verlies van minimaal één container; milieuschade (wel wijziging): indien er, als gevolg van een scheepsongeval, sprake is van (en/of): o chemicaliën (verpakt of niet verpakt) in het water terecht gekomen; o olie (brandstof of lading) in het water terecht gekomen; o duidelijk zichtbare gevolgen, zoals uitvoering geven aan calamiteiten bestrijding (geen preventie) en/of vissterfte; stremming (geen wijziging): volledige stremming van de vaarweg van 1 uur of meer. Tabel Bw-1-2: veelgebruikte definities In de Tabel Bw-1-2 hierboven zijn twee definities voor significantie van geregistreerde scheepsongevallen op de binnenwateren opgenomen. Met ingang van 1-januari-2009 is de definitie voor significantie aangepast. De huidige definitie is op drie punten sterk verbeterd doordat criteria herkenbaar, meetbaar, robuust en maatschappelijk relevant zijn gemaakt. Voor de MNV-edities na 2009 wordt deze nieuwe definitie aangehouden. Voor de historische gegevens (de jaren 2004 t/m 2008) is de oude definitie gehandhaafd. Dat heeft tot gevolg dat met betrekking tot de significantie een trendbreuk optreedt tussen de rapportagejaren en de historie daarvan. Meer daarover in Bijlage V Voor de verantwoording van de gebruikte databronnen die leiden tot de MNV database, de bewerking van de brondata (o.a. migratie van dossiers tussen Noordzee en binnenwateren, codering en classificatie wordt verwezen naar Bijlage V. Pagina 14 van 120

15 2.3 Volledigheid bron en relatie met andere bronnen Met betrekking tot de betrouwbaarheid van de gegevens in SOS-database wordt naar twee elementen gekeken: De registratiegraad (registratie van individuele scheepsongevallen): een opgetreden nautisch voorval hoeft niet altijd te zijn geregistreerd in de SOSdatabase. Dat is bijvoorbeeld het geval met voorvallen die alleen worden vastgelegd in het dagjournaal van een patrouillevaartuig; De vullinggraad (vulling van de gegevens in de ongevalsregistratie): van een geregistreerd voorval, zijn niet altijd alle gegevens vastgelegd. Dat kan bijvoorbeeld als gegevens ten tijde van de registratie (nog) niet bekend waren. Ook kan het zijn dat de registrerende instantie de betreffende gegevens niet expliciet in haar eigen loggingsysteem heeft staan en de gegevens dus niet aangeleverd worden voor SOS. In onderstaande paragrafen wordt nader op beide situaties ingegaan Registratiegraad van nautische voorvallen In dit rapport wordt gerapporteerd over de ongevallen die in de SOS-database geregistreerd staan. Op basis van eerdere onderzoeken, kan echter geconcludeerd worden dat zeker niet alle ongevallen die daadwerkelijk plaatsvinden, geregistreerd worden in de SOS-database. Per regionale beheerder zijn er grote verschillen met betrekking tot het registreren van scheepsongevallen. Figuur Bw-1-1: aandeel SSO t.o.v. SO per jaar In bovenstaande grafiek zou geconstateerd kunnen worden dat het percentage significante ongevallen na een eerdere terugval nu licht stijgend is. Deze trend is niet zeker omdat de definitie van significant in 2009 t/m 2012 een andere is dan die is toegepast in de historiejaren 2004 t/m Daarnaast is in 2009 het aantal Pagina 15 van 120

16 geregistreerde scheepsongevallen voor het eerst lager dan de voorgaande jaren, maar in 2010 weer op het oude niveau. Door deze fluctuatie in het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen en gezien de variatie van het aandeel significantie is, alleen op grond daarvan, geen duidelijke conclusie te trekken over de ontwikkeling van de registratiegraad. Om inzicht te krijgen in de totale omvang van scheepsongevallen, dus ook de ongevallen die niet geregistreerd staan in de SOS-database, heeft Movares een statistisch onderzoek uitgevoerd [20]. Daarbij is gebruik gemaakt van de zogenaamde klassieke vangst-hervangst methode, gecombineerd met Poissonregressie. Op basis van de grootte van de overlap in de door verschillende meldinstanties geregistreerde ongevallen, kan een schatting worden gemaakt van de totale omvang van scheepsongevallen. Dit onderzoek is uitgevoerd voor de jaren 2009 tot en met In hoofdstuk 3 van dit rapport zullen de resultaten van dit onderzoek beschreven worden en wordt ook aangegeven wat dit betekent voor de geregistreerde scheepsongevallen in deze rapportage. Het onderzoek is ook in MNV 10 uitgevoerd en was toen gebaseerd op een vergelijkbaar eerder onderzoek van de Universiteit van Utrecht (UU). De resultaten van het onderzoek van de UU konden toen grotendeels worden onderschreven. Er zijn destijds door Movares enkele aanbevelingen gedaan om de betrouwbaarheidsmarge nog nauwkeuriger te kunnen bepalen. Deze aanbevelingen zijn bij het huidige onderzoek doorgevoerd. Bij de resultaten gelden enkele kanttekeningen. Ten eerste is in het verleden in het onderzoek van de UU over geregistreerde scheepsongevallen Binnen Nederland gerapporteerd terwijl in de MNV rapportages onderscheidt wordt gemaakt tussen Binnenwateren en Noordzee. Het aantal geregistreerde scheepsongevallen op de binnenwateren ten opzichte van dat op de Noordzee is echter zo groot dat dit nuanceverschil nauwelijks tot geen effect had op de resultaten in het UU onderzoek. In de huidige rapportage is het onderzoek beperkt tot de geregistreerde scheepsongevallen op de binnenwateren om de resultaten specifiek daarop toe te snijden. Ten tweede is in eerdere onderzoeken de registratiegraad voor de niet-significante scheepsongevallen bepaald door de categorieën niet-significant en niet-significant met restschade, afzonderlijk te beschouwen en de resultaten achteraf te sommeren. Omdat er geen verschil wordt verwacht in registratiegraad tussen beide categorieën, zijn deze meldingen nu op voorhand samengenomen tot één categorie nietsignificant. Door deze verbeteringen in de methodiek en door verschillen in de basis-dataset, zijn de resultaten niet vergelijkbaar met die uit MNV 10. Binnen deze rapportage zijn de gegevens wel op dezelfde wijze behandeld zodat de uitkomsten onderling wel vergelijkbaar zijn. De registratiegraad wordt over de jaren in ieder geval door twee regionale verschijnselen beïnvloed: vanaf 2010 meldt het Havenbedrijf Rotterdam de significante scheepsongevallen aan de SOS-database en in verband met onevenredige Pagina 16 van 120

17 vertegenwoordiging in de SOS-database geen (of zeer weinig) nietsignificante scheepsongevallen; met ingang van 2011 is RWS-dienst Midden Nederland veel meer scheepsongevallen op het IJsselmeer gaan registreren. In de verschillende overzichten per nautisch beheerder zijn deze beide factoren zeer herkenbaar terug te zien. Met betrekking tot de significantie speelt de definitiewijziging vanaf 2009 waarschijnlijk een structurele rol in de aantallen geregistreerde significante scheepsongevallen Vullinggraad van gegevens in de SOS-database Ten tijde van het invullen van het registratieformulier zijn niet altijd alle gegevens met betrekking tot het scheepsongeval bekend. In dat geval blijft een veld leeg of, als het formulier die mogelijkheid geeft, wordt onbekend bij een veld ingevuld. Relevant hierbij is hier ook dat de Kustwacht de meeste gegevens over ongevallen op open zee binnenkrijgt via de marifoon en vaak zelf geen waarnemingen kan doen. Onder vullinggraad wordt de mate verstaan waarin registratieformulieren zijn ingevuld. Het bepalen van de vullinggraad kan leiden tot aanbevelingen om de kwaliteit van de brongegevens te verhogen. Soms wordt nagekomen informatie over een scheepsongeval nagezonden en wordt deze alsnog in de database worden opgenomen. Daarnaast is de vullinggraad van de gegevens voor een deel ook gewoon afhankelijk van de werkdruk, de invuldiscipline, of de interpretatie van de registreerder. In deel 2 van deze rapportage zijn tabellen opgenomen die weergeven in welke mate de database gevuld is met bruikbare data. Voor ieder veld in de totale databasetabellen met geregistreerde scheepsongevallen en scheepsgegevens is onderzocht hoe vaak gegevens zijn ingevuld die geen betekenis zouden kunnen hebben, zoals: een leeg veld; een veld met de waarde: Onbekend. Bovendien is het in enkele velden zo dat er een 0 ingevuld wordt indien het veld onbekend is. Daar waar het mogelijk is om de nullen die Onbekend betekenen te scheiden van de nullen waarbij daadwerkelijk het getal 0 bedoeld wordt is dat gedaan en zijn ook deze toegekend aan de categorie Geen betekenis. In het algemeen geldt dat, hoe hoger het aandeel betekenisloze waarden, hoe moeilijker het is om zinvolle conclusies uit (doorsneden met) een bepaald gegeven te halen. Stijgend: Locatiespecificatie is over de rapportagejaren volledig ingevuld Tijdstip voorval was niet altijd ingevuld, de laatste 2 jaren wel. Lichtomstandigheden worden steeds beter ingevuld. Dalend: Pagina 17 van 120

18 Subcategorie primaire oorzaak kende in 2009 en 2010 een bijna volledige vulling maar over de rapportagejaren is dat weer teruggevallen naar ca. 50% Overige bevindingen: CEMT-klasse vaarweg wordt met wisselende volledigheid ingevuld. Inzicht in de mate waarin velden leeg blijven of hoe vaak onbekend wordt ingevuld, kan ook richting geven aan verbeteringen aan het invulformulier zelf. Mogelijk kan het iets anders verwoorden van een vraag of het bieden van andere antwoordmogelijkheden de invulkwaliteit doen toenemen. 2.4 Relatie met de Staat van de transportveiligheid Er is sprake van gedeeltelijke overlap tussen het MNV en de Staat van de transportveiligheid zoals die jaarlijks wordt opgesteld door Inspectie Leefomgeving en Transport. De doelstellingen van beide rapportages zijn echter verschillend. Met de Staat van de transportveiligheid maakt de Inspectie Infrastructuur en Milieu de balans op van de staat van veiligheid op het werkterrein van het ministerie: het verkeer, het beroepsvervoer van mensen en goederen en het waterbeheer. De stand van zaken binnen de modaliteiten komt aan de orde (waaronder de binnenvaart) en er wordt een vergelijking gemaakt tussen de situaties binnen de verschillende modaliteiten en internationaal. Het uiteindelijke oordeel over de staat van veiligheid kan een stimulans zijn voor de betrokken partijen om accenten te geven of om accenten te verleggen [8]. Dit deel van de Monitor Nautische Veiligheid beperkt zich tot de veiligheid op de binnenwateren. De MNV is primair bedoeld om breder naar de nautische veiligheid te kijken en trends en ontwikkelingen te signaleren zoals dat in paragraaf 1.1 is aangegeven. In MNV 08 werden de getalsmatige presentaties waar mogelijk vergeleken met uitkomsten in de Staat van de transportveiligheid. Sluitende vergelijking was echter om verschillende redenen niet altijd mogelijk. De volgende aspecten hebben in het verleden geleid tot verschillen in de getallen: Verschillen in scope: het wel of niet meenemen van geregistreerde scheepsongevallen op onbekend vaargebied en verschillen in de grens tussen Noordzee en binnenwater; Verschillen in definitie: het begrip koopvaardij in de Staat van de transportveiligheid is bijvoorbeeld niet rechtstreeks naar een vaartcategorie te vertalen; Verschillen in peildatum: hoe later de peildatum hoe completer het beeld door nagekomen gegevens. Daarom wordt in sinds de rapportage MNV2010 de getalsmatige vergelijking niet meer gemaakt. Wel blijft de kwalitatieve vergelijking met de Staat van de transportveiligheid gehandhaafd. Pagina 18 van 120

19 3 Hoe ontwikkelt zich de nautische veiligheid op het water? In dit hoofdstuk wordt bekeken hoe de nautische veiligheid zich ontwikkelt ten opzichte van de geformuleerde kwantitatieve beleidsdoelstelling voor wat betreft het permanent verbeteren van de veiligheid. In de vervolghoofdstukken wordt de ontwikkeling van de nautische veiligheid verder besproken door in te gaan op verklarende factoren in de vorm van oorzaakcategorieën, geografische locaties en omstandigheden. Door het geboden inzicht op factoren die de kans op scheepsongevallen vergroten, wordt nadere invulling gegeven aan de beleidsdoelstelling voor wat betreft de risicobenadering. 3.1 Kwantitatieve beleidsdoelstelling De Structuurvisie Infrastructuur en Ruimte (SVIR) [9] heeft de beleidskaders voor permanent verbeteren als volgt geoperationaliseerd: Het aantal ongevallen met significante gevolgen op de Nederlandse binnenwateren is in 2020 door permanente verbetering verder verminderd tot onder de 115 per jaar. Dit beleidskader is ook in 2012 nog onverminderd van kracht.. De groei die verwacht word is in containervervoer x2 ("Regional centers" scenario) tot x 6 ("Global Economy" scenario), circa evenveel naar Duitsland als naar België. De verwachte groei in drogebulkvervoer is nihil ("Regional centers" scenario) tot x 1,8 ("Global Economy" scenario). Bron: vervoersprognose IDVV perceel-1, Wp-3.2 [21]. In verhouding zal het aandeel van kleine schepen ( 86m) in het totale vervoer afnemen. Het vervoer wordt vooral opgevangen door het gebruik van duwstellen (een stijging met 6%-punt) en koppelverbanden (eveneens een stijging met 6%- punt). Alhoewel de percentuele verhouding verschuift ten nadele van kleine schepen, neemt het absolute gebruik van kleine schepen toe. Sterkste toename (bijna verdubbeling) verwacht bij de duwstelen. [21]. Volgens gegevens van CBS-statline is het aantal ladingtonkilometers binnen Nederland in de periode vrij constant gebleven en daarna in 2009 sterk gedaald. Voor de periode 2010 t/m 2012 zijn via StatLine (nog) geen gegevens beschikbaar. Deze vervoersaantallen variëren tussen en mio ladingtonkilomers per jaar. Het betreft hier de afgelegde ladingtonkilometers op reizen met lading in de binnenlandse en de internationale vaart op het Nederlandse deel van het traject (dus exclusief het buitenlandse deel van het traject). Gegevens van het passagiersvervoer en de recreatieve vaart worden niet op systematische manier vergaard, maar beide sectoren vertonen een geleidelijke groei (Marktobservatie voor de Europese binnenvaart, , Centrale Commissie voor de Rijnvaart). De laatste 2 jaren lijkt de groei voor de recreatievaart af te vlakken. Voor het eerst sinds deze monitor is gestart (1994), en waarschijnlijk voor het eerst Pagina 19 van 120

20 ooit, is het aantal recreatievaartuigen in het IJsselmeergebied gedaald. Er zijn globaal 700 zeiljachten verdwenen en 200 motorboten bijgekomen. ) Aantal geregistreerde scheepsongevallen Inleiding Het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen wordt gehanteerd als maat voor de beoogde permanente verbetering op het gebied van veiligheid. Het streven is het aantal significante scheepsongevallen op de binnenwateren niet te laten stijgen, ondanks een toename van het verkeer en vervoer, snellere en grotere schepen, schepen met gevaarlijke stoffen en bouwwerken op de oever [11]. In 2004 stelde de Nota Mobiliteit de streefwaarde voor het jaarlijkse aantal geregistreerde significante scheepsongevallen vast op 275. In 2011 is de streefwaarde voor de geregistreerde significante scheepsongevallen in de nieuwe Structuurvisie Infrastructuur en Ruimte aangescherpt naar 115 voor het jaar Het langjarig gemiddelde van het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen per jaar bedroeg 128 over de periode Bij het bepalen van de nieuwe streefwaarde heeft het Comité Binnenvaartveiligheid indertijd geadviseerd uit te gaan van dat langjarig gemiddelde. In aanvulling hierop heeft het toenmalige Comité Binnenvaartveiligheid het reëel geacht om als streefwaarde voor 2020 uit te gaan van gemiddeld 115 geregistreerde significante scheepsongevallen per jaar. Het ministerie heeft dat advies overgenomen [1] Stand van zaken In de onderstaande grafiek is de trend van het aantal geregistreerde scheepsongevallen inzichtelijk gemaakt; in blauw het verloop van het totaal aantal in SOS geregistreerde scheepsongevallen en in rood het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen. 3 Dit blijkt o.a uit het onderzoek Trends in de recreatievaart. Bron Pagina 20 van 120

21 Figuur Bw-1-2: aantal geregistreerde SO versus SSO per jaar In tabelvorm laten de cijfers de volgende ontwikkeling zien: Vaargebied Binnenwateren Eindtotaal Totaal Significant Aandeel significant 17% 19% 13% 13% 17% 15% 17% 16% Tabel Bw-1-3: veelgebruikte definities De scheepsongevallen geregistreerd over de periode vertonen een stijgende trend. Het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen fluctueert, maar ligt vanaf 2009 structureel hoger dan in de periode daarvoor. Daarbij kan wel globaal worden geconcludeerd dat het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen verhoudingsgewijs niet is toe- of afgenomen ten opzichte van het totaal van de geregistreerde scheepsongevallen. De ongevallen die optreden lopen in de beschouwde periode niet meer of minder ernstig af. De trend voor het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen is mogelijk te verklaren uit: De terugval van het totale aantal geregistreerde scheepsongevallen in 2009 mede door de daling van het beroepsgoederenvervoer; De trendbreuk in de significantie ten gevolge van de aangepaste definitie in 2009 en later. Pagina 21 van 120

22 Dit is reden tot waakzaamheid. Weliswaar wordt momenteel nog steeds voldaan aan de huidige streefwaarde voor het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen (275), maar met de waargenomen stijging wordt niet meer voldaan aan de wens tot permanente verbetering van de veiligheid. Bovendien ligt de waarde vanaf 2009 ruim boven de in 2011 vastgestelde streefwaarde voor significantie (115) in Veiligheidcijfers worden vaak gepresenteerd als ijsberg; we zien de belangrijkste gevolgen maar onder water zit het grootste deel van de ijsberg. Onderstaande Figuur Bw-1-3 laat die ijsberg voor de onderzoeksperiode zien. Figuur Bw-1-3: kengetallen voor de onderzoeksperiode MNV beoogt de ijsberg kleiner te maken door te proberen het aantal scheepsongevallen en de ernst van hun gevolgen te reduceren. Een belangrijk aspect daarbij is dat waarschijnlijk een groot deel van de scheepsongevallen niet eens wordt geregistreerd Geregistreerde scheepsongevallen met gevaarlijke lading Als graadmeter voor de ontwikkeling van de nautische veiligheid is ook onderzoek gedaan naar de geregistreerde scheepsongevallen waarbij vaartuigen met gevaarlijke lading waren betrokken. In de ontwikkeling van het aantal (significante) scheepsongevallen valt de verdubbeling in 2007 ten opzichte van 2006 op. Het is niet duidelijk in hoeverre dit te wijten is aan een hogere registratiegraad, maar dit niveau houdt na 2006 aan. Het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen met gevaarlijke lading is de laatste 2 jaren vrijwel stabiel al is de significantie in 2010 iets hoger en is er hierna een dalende lijn. Pagina 22 van 120

23 Figuur Bw-1-4: aantal SO versus SSO voor gevaarlijke lading per jaar In de bovenstaande grafiek is het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen afgebeeld waarbij vaartuigen met gevaarlijke lading waren betrokken en in het aantal daarvan dat als significant is aangemerkt. De daling in geregistreerde scheepsongevallen met gevaarlijke lading, wellicht door de teruggelopen economie, is goed zichtbaar, en eveneens dat de in 2010 toegenomen significante ongevallen hiermee in lijn ook teruglopen Toelichting op de stand van zaken met betrekking tot de registratiegraad Uit het onderzoek [20] naar de werkelijke omvang van scheepsongevallen volgt een schatting van het aantal scheepsongevallen dat niet-geregistreerd wordt, op grond van het aantal geregistreerde scheepsongevallen en de overlap tussen de verschillende melders daarvan. De volgende Tabel Bw-1-4 geeft een overzicht van het aantal geregistreerde scheepsongevallen in de SOS-database, en van de schatting van het aantal niet geregistreerde scheepsongevallen Alle scheepsongevallen geregistreerde scheepsongevallen schatting niet-geregistreerde scheepsongevallen schatting totaal aantal scheepsongevallen Registratiegraad alle SO'n 35% 41% 33% 31% Tabel Bw-1-4: geregistreerde en schatting niet geregistreerde scheepsongevallen Pagina 23 van 120

24 Het aantal geregistreerde scheepsongevallen is toegenomen tot het jaar 2011, waarna 2012 weer een daling laat zien. Uit de schatting van het totale aantal scheepsongevallen blijkt dat het aantal niet-geregistreerde scheepsongevallen sterk is toegenomen in 2011 ten opzichte van de voorgaande jaren, waarna in 2012 een stabilisatie optrad. De registratiegraad varieert sterk en, in tegenstelling tot de verwachting, loopt die niet op met de jaren. Bij niet-significante scheepsongevallen is de betrouwbaarheid van de schattingen lager dan bij significante scheepsongevallen. Op grond van de registratie lijkt het alsof het aantal scheepsongevallen daalt in 2012, maar daaruit blijkt tevens dat met name de niet-significante registraties lijken te dalen. Echter doordat de betrouwbaarheid van de schattingen van het aantal niet-significante scheepsongevallen laag is, moet voorzichtig omgegaan worden met het trekken van conclusies. Voor de significante scheepsongevallen is de betrouwbaarheid van de schattingen een stuk groter. De resultaten daarvan staan in de volgende grafieken. Figuur Bw-1-5: Ontwikkeling 95-procentsbetrouwbaarheidsintervallen van de niet-significante (links) en de significante (rechts) scheepsongevallen De 95-procentsbetrouwbaarheidsintervallen zijn weergegeven in de Figuur Bw-1-5 hierboven. Duidelijk zichtbaar is dat de betrouwbaarheidsintervallen groter worden in 2011, maar vooral in Het lijkt dus dat het aantal niet-significante scheepsongevallen toeneemt in 2011 en 2012, maar feitelijk neemt vooral de betrouwbaarheid van de schatting af in deze jaren. Hierdoor is het ook goed mogelijk dat de gerapporteerde daling van de registratiegraad in 2011 in werkelijkheid kleiner was. Bij de significante scheepsongevallen is daarentegen wel een duidelijke stijgende trend zichtbaar. Daarnaast heeft Movares een verkenning [7] uitgevoerd naar de meldeffectiviteit van de regionale RWS-diensten. Daarbij is het statistisch onderzoek naar de registratiegraad uitgevoerd op de registraties van de afzonderlijke nautische beheerdiensten. Tevens is hen de vraag gesteld een inschatting te maken van het aandeel scheepsongevallen in de volgende categorieën: Pagina 24 van 120

25 1. Niet zien of horen; van welke vaargebieden wordt niets waargenomen ofwel, waar is geen radardekking, geen marifoon of geen cameratoezicht? 2. Wel zien of horen, maar niet registeren; is deels bekend bij de verkeersposten en vaarweginspecteurs 3. Wel registreren maar niet melden aan SOS; is lokaal vindbaar in Logbestanden zoals meldingen schadevaringen 4. Registeren en melden; staat in de SOS-database Met betrekking tot de eerste twee categorieën, schatten de betrokken geïnterviewden het aandeel onbekende en ongeregistreerde scheepsongevallen samen op ca. 5% in Het statistisch onderzoek wijst uit dat van de significante scheepsongevallen gemiddeld 83% wordt geregistreerd. De gemiddelde registratiegraad van de nietsignificante ongevallen is bij de regionale diensten een stuk lager: ca 45% met grote regionale verschillen: Figuur Bw-1-6: regionale registratiegraad voor niet-significante (links) en significante (rechts) scheepsongevallen Uit de analyse lijkt met name Zuid-Nederland een significant lagere registratiegraad te hebben dan de overige diensten, van de beheerregio West-Nederland Noord zijn te weinig meldingen om conclusies te kunnen trekken. De beheerregio Oost- Nederland heeft de hoogste registratiegraad. Wanneer naar de 95- procentsbetrouwbaarheids-intervallen wordt gekeken, dan valt op dat het betrouwbaarheidsinterval van de schatting voor de beheerregio Zuid-Nederland ook veel groter is dan van de overige regio s. De resultaten moeten daarom met veel voorzichtigheid worden geïnterpreteerd Bespreking en conclusie Uit het onderzoek blijkt dat de overall registratiegraad sterk varieert in de tijd en de verwachting dat de registratiegraad over de afgelopen jaren steeds beter zou worden, lijkt vooralsnog niet bewaarheid. Mogelijk kan de, begin 2013 overeengekomen, registratierichtlijn hierin in de toekomst verandering brengen. Het zijn vooral niet-significante scheepsongevallen die met een gemiddelde registratiegraad van 32% achterblijven in de ongevalregistratie. De significante scheepsongevallen worden een stuk beter geregistreerd (over de jaren gemiddeld 76%) maar ook hier daalt de registratiegraad. Pagina 25 van 120

26 Regionaal laat vooral de registratiegraad van de niet-significante ongevallen een groot verschil tussen de verschillende nautische beheerdiensten zien. Oost Nederland heeft de hoogste registratiegraad (64% van de niet-significante SO n) tegenover 24% door Zuid Nederland. Hoewel de aantallen geregistreerde significante scheepsongevallen de laatste drie jaar vrij constant is, laten de schattingen voor het werkelijke aantal significante scheepsongevallen een duidelijk stijging zien. Het lijkt erop dat het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen afneemt, maar het werkelijke aantal significante scheepsongevallen juist toeneemt. De betrouwbaarheid van de schattingen neemt over de jaren echter af waardoor voorzichtig moet worden omgegaan met het trekken van conclusies met betrekking tot statistische verschillen. Mogelijk komt dit doordat er steeds minder overlap is tussen meldingen van een incident uit verschillende, onafhankelijke bronnen. Het is ook mogelijk dat de verschillende instanties minder onafhankelijk van elkaar zijn gaan melden; het is steeds beter mogelijk om bestanden te koppelen. De sinds 2013 van kracht geworden Richtlijn voor registratie van Scheepsongevallen (de registratierichtlijn) kan hierbij een onbedoeld effect hebben. Door betere afspraken over wie registreert, zullen minder incidenten dubbel geregistreerd worden waarmee de basis voor het statistische onderzoek naar de registratiegraad zwakker wordt. Zowel geregistreerde aantallen als schattingen moeten in ieder geval in het licht van de vervoersomvang worden gezien; minder vracht betekent minder verkeer en daarmee een lagere kans op al-dan-niet geregistreerde scheepsongevallen. In de begroting van 2012 is op advies van het toenmalige Comité Binnenvaartveiligheid, de concrete taakstelling voor 2020 gezet op een maximaal aantal van 115 significante scheepsongevallen op de binnenwateren. Deze doelstelling wordt nu al enige jaren fors overschreden en als wordt uitgegaan van de geschatte significante scheepsongevallen, is die overschrijding zelfs bijna 100%. 3.3 Ontwikkeling slachtofferbeeld Inleiding Voor wat betreft de ontwikkeling van slachtofferaantallen in diverse slachtoffercategorieën (doden, vermisten, zwaargewonden enz.) is geen specifiek beleid ten aanzien van streefwaarden geformuleerd. Wel geldt hier het principe van permanente verbetering: het aantal slachtoffers in de diverse categorieën mag (overeen langere periode in de tijd) niet toenemen ondanks de toename van het verkeer. Pagina 26 van 120

27 3.3.2 Stand van zaken Figuur Bw-1-7: aantal slachtoffers bij SO (R219,1a) In bovenstaande Figuur Bw-1-7 zijn de aantallen slachtoffers bij geregistreerde scheepsongevallen uitgezet in de verschillende categorieën gesommeerd per jaar. De aantallen lichtgewonden en de som van gewond overig varieert sterk van jaar tot jaar. Door de jaren heen zijn er veelal enkelvoudige dodelijke geregistreerde scheepsongevallen. De enkelvoudige dodelijke geregistreerde scheepsongevallen in 2011 vonden plaats op het IJmeer, Veluwemeer, bij Lobith en Westhaven. Het uitschieten van 2011 wordt mede veroorzaakt door een significant kop/flank scheepsongeval met 4 doden op de Maas. In 2012 vonden enkelvoudige dodelijke geregistreerde scheepsongevallen plaats op het IJmeer, Honte en IJsselmeer Bespreking en conclusie In de grafiek Bw-1-9 is te zien dat 2011 een verdubbeling kent in het aantal doden bij geregistreerde scheepsongevallen o.a. door een groot ongeval op de Maas. Qua dodelijke slachtoffers keert 2012 met 3 daarna weer terug naar de trendlijn (gelijkblijvend bij circa 4 per jaar) maar wel met 1 vermiste in dat jaar valt tevens op omdat in dat jaar er 70% meer lichtgewonden vielen dan in 2010, welk jaar ook al een vergelijkbare groei in lichtgewonden kende ten opzicht van Het aantal zwaargewonden blijft ongeveer tussen 10 en 15 per jaar variëren. De categorie gewond overig kent na enkele jaren van teruggang nu weer een flinke stijging. Concluderend is er te stellen dat de afgelopen jaren het slachtofferbeeld redelijk gelijk blijft van jaar tot jaar, maar dat er de laatste jaren wel meer (licht)gewonden worden geregistreerd. Pagina 27 van 120

28 4 Waar treden nautische voorvallen op? 4.1 Geografische locaties Figuur Bw-1-8: overzichtskaart significante scheepsongevallen Pagina 28 van 120

29 In de voorgaande Figuur Bw-1-8 zijn de locaties van alle geregistreerde significante scheepsongevallen in de onderzoeksperiode weergegeven. In deel 2 van de rapportage zijn detailkaarten van de diverse beheergebieden weergegeven. De registratie van de niet-significante ongevallen verschilt tussen de beheerregio s en dit beïnvloedt de betekenis van de kaarten in de bijlage. 4.2 Aandachtslocaties Inleiding Rijkswaterstaat voert regelmatig gebruikerstevredenheidonderzoeken (GTO n) uit bij diverse gebruikers van de binnenwateren: Binnenvaart [12]; Passagiersvaart [13]; Recreatievaart [14]. De onderzoeken geven een beeld van de veiligheid zoals die door de schippers wordt ervaren. Ten opzichte van de vorige metingen van de GTO n is de onderzoeksopzet aangepast. Er wordt niet meer gevraagd naar de ervaring over het gebied waar men het meest gevaren heeft, maar naar de ervaring van de laatst afgeronde gevaren reis op de Nederlandse rijksvaarwegen. Dit levert meer specifieke en meer betrouwbare antwoorden op. Bovendien zijn de antwoorden minder afhankelijk van de algemene beeldvorming. Als gevraagd wordt naar meest bevaren gebieden, is de kans groot dat men rapporteert over de ervaringen die het meest zijn bijgebleven, waarbij het gevaar bestaat dat het negatieve ervaringen betreft. Een aantal locaties komt daaruit als onveilig naar voren. Binnenvaart [12] De schippers wijzen onder meer IJsselmeer aan als een risicogebied met betrekking tot de veiligheid op het water. Dit komt met name door de golfhoogtes bij harde wind. Vooral pleziervaart die hierover niet goed geïnformeerd is, zorgt daarbij voor gevaarlijke situaties. De Westerschelde is volgens schippers gevaarlijk, mede door de golfslag van grote zeeschepen. Ook op de Gelderse IJssel zijn er diverse risicogebieden. De bochten zijn er onoverzichtelijk, aldus de schippers. Ruim een derde van de schippers heeft het afgelopen jaar wel eens gevaarlijke situatie meegemaakt op de Gelderse IJssel. Als gevaarlijke kruispunten noemen binnenvaartschippers de kruising Lek Noord en de kruising bij de Moerdijkbruggen (Dordtse Kil/Hollands Diep). Bijna vier op de tien schippers is blij met de speciale geul voor de recreatievaart op de Waal bij Nijmegen. Pagina 29 van 120

30 Zestig procent van de schippers vindt de verlichting langs het Amsterdam- Rijnkanaal overbodig. De rest acht dit wel wenselijk of noodzakelijk met name omdat het de veiligheid vergroot, het varen vergemakkelijkt en zorgt voor beter zicht. Tussen Amsterdam-Lemmer en Lemmer-Delfzijl is er een duidelijke top drie van problemen zichtbaar, namelijk het vaargedrag van recreanten, de overnachtingsplaatsen en de schaalvergroting van de scheepvaart. Passagiersvaart [13] De schippers wijzen onder meer het IJsselmeer aan als een risicogebied met betrekking tot de veiligheid op het water. Dit komt met name door de golfhoogtes bij harde wind. Als oplossing draagt men aan om de weerberichten te verbeteren en vooral meer informatie over golfhoogtes te geven. Betere voorlichting en het verplicht maken van een vaarbewijs kan onveilige situaties in combinatie met de pleziervaart verbeteren. Vooral in de nabijheid van sluizen en bruggen is hier nog winst te behalen, denken de passagiersvaartschippers. Verkeersbegeleiding kan een oplossing zijn voor de onveilige situatie op verschillende plaatsen, zoals de bochten in de Noord-Hollandse kanalen. Tussen Amsterdam-Lemmer is er een duidelijke top twee van problemen te onderscheiden, waarbij het vaargedrag van recreanten op één staat en het vaargedrag van andere beroepsvaart op nummer twee. Één schipper (van 138 respondenten) heeft het afgelopen jaar meer gevaarlijke situaties meegemaakt op de Geldersche IJssel dan in voorgaande jaren. Recreatievaart [14] Het Amsterdam Rijnkanaal wordt het vaakst als risicogebied genoemd. 30% van de respondenten mijdt het ARK liever. Andere genoemde plekken zijn: de IJssel, de Merwede en het Hollands Diep. Verder worden sluizen, plaatsen waar veel beroepsvaart plaatsvindt en kruisingen van vaarwegen als (mogelijk) gevaarlijke plekken genoemd. Eenvijfde (20 procent) van de recreatievaarders die vooral in het gebied Rotterdam-Duitsland varen, is tevreden over de speciale geul voor de recreatievaart op de Waal bij Nijmegen. Pagina 30 van 120

31 Bij de vraag naar gevaarlijke locaties in het vaargebied Amsterdam-Noord Nederland wordt het Prinses Margrietkanaal het vaakst genoemd. Het Buiten IJ, komt op de tweede plaats. In vaargebied Oost-Nederland ervaren problemen bestaan er vooral uit dat de vaarders op de IJssel te weinig rekening met elkaar houden, of dat er te hard wordt gevaren. Negen van de tien kustvaarders ervaart het gebied waar men het meest vaart als verkeersveilig. Meerdere keren noemen kustvaarders incidenten in de omgeving Harlingen of bij het Kornwerderzand Stand van zaken Van de Noordzeevaarders die vanuit de Noordzee het Oostgat binnenvaren voelt de meerderheid zich (zeer) veilig. Niemand voelt zich hier onveilig. Door de geregistreerde scheepsongevallen per kaartgrid te onderzoeken, ontstaat een goed beeld bij complexere vaarwegsituaties. De, vrij arbitraire, toedeling van geregistreerde scheepsongevallen aan vaarroutes of vaarwegvakken bij knooppunten wordt daarmee omzeild. Bij een vergelijkbaar onderzoek in het kader van IDVV [001a-d] naar de veiligheid van de vier grote corridors, is wel een indeling naar vaarwegvakken toegepast. De toewijzingsproblemen bij knooppunten zijn daarbij ondervangen door knooppuntgebieden te definiëren. De gevonden aandachtlocaties komen dan ook overeen met die uit de MNV-studies. Bij een indeling van geregistreerde scheepsongevallen naar kaartgrid kunnen ongevalsconcentraties ook eenvoudig met elkaar worden vergeleken, rekening houdend met de gemiddelde verkeersintensiteit op die locaties. Zo n weging geeft een eerlijker beeld dan een beoordeling van locaties louter op grond van concentraties van geregistreerde scheepsongevallen. In een andere studie [002a] die is uitgevoerd naar aandachtlocaties, is niet uitgegaan van de geregistreerde -, maar van een schatting van de werkelijke aantallen scheepsongevallen. Bij deze studie is de registratiegraad uit MNV 10 geëxtrapoleerd en als opslagfactor gebruikt over de ongevalgegevens van 2004 t/m De registratiegraad laat in werkelijkheid echter een veel grilliger ontwikkeling zien dan de extrapolatie veronderstelt. Bij de methode ten behoeve van de MNV-rapportage wordt het onderzoeksgebied met een kaartgrid volgens het RD (RijksDriehoek)-coördinatensysteem verdeeld in hokjes van 1 x 1 km. In iedere gridcel wordt vervolgens het aantal geregistreerde scheepsongevallen geteld. De gridcellen met het hoogste aantal geregistreerde scheepsongevallen per km 2 worden als aandachtslocatie verder onderzocht. Om rekening te kunnen houden met de verkeersintensiteit worden de gevonden ongevalsdichtheden vervolgens geschaald naar het aantal vaarkilometers dat binnen zo n gridcel heeft plaatsgevonden. De gegevens hiervoor zijn afgeleid uit het BIVAS (BInnenVaartAnlyseSysteem). Pagina 31 van 120

32 De aandachtlocaties kunnen dan worden gerangschikt naar het aantal geregistreerde scheepsongevallen per vaarkilometer. Dit doet het meeste recht aan de relatieve veiligheidssituatie ter plekke. De onderstaande Tabel Bw-1-5 laat het beeld zien over de voortschrijdende historie en de rapportagejaren 2011 en De betrokken gebieden zijn nader geïdentificeerd met de RD (RijksDriehoeks-) coördinaten van de linkeronder- en de rechterbovenhoek van de aandachtslocatie. Deze coördinaten definiëren het kaartgrid van 1 x 1 km waar de hoogste aantallen scheepsongevallen zijn geregistreerd. De locaties zijn gerangschikt op het aantal geregistreerde scheepsongevallen per 1000 vaarkilometers dat daar volgens BIVAS heeft plaatsgevonden. Omdat in BIVAS alleen het aantal vaarkilometers vracht- en tankvaart is opgenomen, wordt het beeld hierdoor beïnvloed; locaties met relatief weinig beroepsvaart zullen hierdoor hoger in de rangschikking komen. Locatie Haven Terschelling IJmeer, benoorden Pampus Den Helder Gooimeer, benoorden De Schelp Aanloop Urk Hansweert Pr. Beatrixsluizen Volkeraksluizen Kreekraksluizen Sluizen Terneuzen Nieuwe Maas t.h.v. Rijnhaven Waal t.h.v. Nijmegen Waalkade RD-coördinaten Aantal RD-coördinaten betrokken gridcel SO n / betrokken gridcel Linksonder Rechtsboven 1000 vaarkm. Linksonder Rechtsboven , , , , , , , , Aantal SO n / 1000 vaarkm. 1,837 1,039 0,234 0,082 0,029 Tabel Bw-1-5: aandachtslocaties Pagina 32 van 120

33 De BIVAS-cijfers voor de verkeersintensiteit zijn ongewijzigd ten opzichte van de voorgaande MNV-editie. De toewijzing van vaarkilometers aan gridcellen is weer gecorrigeerd voor de lengte van de betrokken vaarwegdelen. Er is op de Nieuwe Maas mogelijk een onderschatting van de beroepsvaart waardoor het aantal ongevallen per 1000 vaartuigkilometers mogelijk wordt overschat. De intensiteiten in BIVAS zijn namelijk voor het havengebied Rotterdam onbetrouwbaar omdat daar geen IVS telpunten zitten. Ook wordt de recreatievaart in BIVAS niet meegenomen waardoor voor een aantal locaties met veel recreatievaart het aantal ongevallen per 1000 vaartuigkilometers is overschat. Het langjarig gemiddelde vertoond grotendeels hetzelfde beeld als in MNV 10. Enkele locaties zijn van positie gewisseld (Pr. Beatrix en Volkeraksluizen) en de meeste actuele aandachtlocaties in MNV 10 zijn nu doorgeschoven naar het langjarig gemiddelde. Een uitzondering is het IJ t.h.v. de De Ruyterkade; deze locatie was nog actueel in MNV 10 maar komt nu niet meer terug in de historie. Het actuele beeld van deze editie is opmerkelijk. De top-3 van actuele aandachtlocaties is nieuw en ligt geheel op het IJsselmeer/randmeren. De toegenomen registratieactiviteit van Dienst Midden-Nederland heeft zich duidelijk ook in het overzicht van aandachtlocaties vertaald. Ook nieuw als aandachtlocatie is Hansweert. Nijmegen Waalkade is de enige locatie die voorkomt in de langjarige historie en die nu ook opnieuw actueel is als aandachtlocatie. Daarnaast is een onderzoek uitgevoerd naar aandachtslocaties voor de geregistreerde significante scheepsongevallen. Daartoe zijn over de periode 2006 tot en met 2012 concentraties van geregistreerde significante scheepsongevallen gezocht en geschaald naar verkeersintensiteit. De geregistreerde significante scheepsongevallen zijn hierbij samengenomen over de zeven jaren 2006 tot en met 2012 omdat het aantal ervan zo laag is dat een onderverdeling naar historie ( ) en onderzoeksjaren ( ) niet zinvol is. De betrokken gebieden zijn weer geïdentificeerd met de RD (RijksDriehoeks-) coördinaten van de linkeronderen de rechterbovenhoek van de aandachtslocatie. Deze coördinaten definiëren het kaartgrid van 1 x 1 km waar de hoogste aantallen significante scheepsongevallen zijn geregistreerd. Pagina 33 van 120

34 Aandachtslocaties significante IJmeer, benoorden Aanloop Urk Terneuzen: Kanaal Gent- Terneuzen, Middensluis, Oostsluis Nieuwe Maas t.h.v. Rijnhaven scheepsongevallen RD-coördinaten clustergrenzen Naam Links- Rechts- onder boven Pampus Zwolle: Geldersche IJssel/Spoorbrug Kreekraksluizen Oude Maas: Botlekbrug Slikkerveer: Nieuwe Maas/Lek/ Noord Aantal Aantal Aantal significante significante vaarkilometers per vallen per jaar scheepsonge- scheepsongevallen per jaar /km 2 /1.000 jaar /km 2 vaarkilometers 0, ,079 0, ,079 0, ,030 1, ,011 0, ,008 0, ,008 1, ,006 1, ,006 Tabel Bw-1-6: aandachtslocaties significante scheepsongevallen Ook voor de voortschrijdende historie van de geregistreerde significante scheepsongevallen komt het beeld grotendeels overeen met de resultaten in MNV 10. De aandachtlocaties die toen gevonden zijn, treden nu weer aan het licht met enkele kleine accentverschuivingen. De registraties door Midden-Nederland brengen echter ook twee nieuwe aandachtlocaties aan het licht, beide zelfs in de top-3. Hierdoor treed een zeker verdringingseffect op; locatie Nijmegen Waalkade stond in MNV 10 nog (als minst ernstige) locatie vermeldt en komt in dit overzicht niet meer voor. Een andere locatie die in het huidige overzicht ontbreekt, is de splitsing van de Nederrijn/Pannerdens kanaal/geldersche IJssel bij Arnhem. Van deze locatie zijn de geregistreerde significante scheepsongevallen echter door verjaring uit de voortschrijdende historie verdwenen. Pagina 34 van 120

35 4.2.3 Bespreking en conclusie In de verschillende MNV-edities is het overzicht van historische aandachtlocaties vrij consistent. De sluiscomplexen Volkerak, Kreekrak, Pr. Beatrix en Terneuzen, en de locaties Den Helder en Terschelling komen al jaren terug als locaties met veel geregistreerde scheepsongevallen in verhouding tot de lokale verkeersintensiteit. Op deze locaties worden in verhouding met andere locaties structureel veel ongevallen geregistreerd. Bij het overzicht van actuele aandachtlocaties zijn goed de gevolgen van de hoge registratie-activiteit van Dienst Midden-Nederland te zien. Met 3 aandachtlocaties wordt de top van het actuele veiligheidsbeeld nu volledig door het IJsselmeer bepaald. Het is echter niet zo dat met deze verhoogde inzet alleen extra VIM-schades worden geregistreerd; ook worden daardoor duidelijk meer significante scheepsongevallen gesignaleerd. De ranglijst van locaties met geregistreerde significante scheepsongevallen is gebaseerd op een voortschrijdende historie van zeven jaren. Hierdoor is de samenstelling van de lijst over de afgelopen MNV-edities altijd vrij stabiel geweest. Het is dan ook des te opmerkelijker dat Dienst Midden- Nederland nu in één keer met 2 locaties in de top-3 terecht komt. Blijkbaar loont het om beter te registreren; het levert niet alleen meer ongevaldossiers op maar brengt daadwerkelijk locaties met veel significante scheepsongevallen aan het licht. Volgende Figuur Bw-1-9 geeft een overzicht van de locatie met de meeste geregistreerde significante scheepsongevallen; benoorden Pampus. De geregistreerde scheepsongevallen zijn in relatie tot hun nautische context geplot op een ENC (Electronic Navigation Chart) van Rijkswaterstaat. Pagina 35 van 120

36 Figuur Bw-1-9: detail van aandachtlocatie IJmeer benoorden Pampus In het volgende overzicht Tabel Bw-1-7 worden per gebied de resultaten van de tevredenheidsonderzoeken vergeleken met de uitkomsten van het onderzoek naar aandachtslocaties. Pagina 36 van 120

37 Gebied Tevredenheidonderzoeken Aandachtlocaties Waddenzee: Specifiek deelgebied Harlingen & Kornwerderzand BV=beroepsvaart PV=passagiersvaart RV=recreatievaart RV: onveilig Havenaanloop van Terschelling 8,243 Amsterdam-Noord Nederland Oost-Nederland West-Nederland Noord IJsselmeer Prinses Margrietkanaal Den Helder 1,796 Buiten-IJ RV: onveilig RV: onveilig Lemmer-Delfzijl BV & PV: Recreanten varen onveilig Geldersche IJssel BV: Onoverzichtelijke bochten RV: onveilig & hard varen Noord-hollandse kanalen PV: VTS bij bochten BV & PV: RV onderschat wind & golfhoogte IJmeer benoorden Pampus 1,837 Gooimeer benoorden De Schelp 1,039 Amsterdam-Rijnkanaal Grote rivieren Rotterdam-Duitsland Aanloop Urk 0,234 BV: veiliger door verlichting RV: mijden tgv onveiligheid Pr. Beatrixsluis 0,066 Waal; t.h.v. Nijmegen BV & RV: blij met recreatiegeul 0,015 0,029 Nieuwe Maas;t.h.v. Rijnhaven 0,036 Merwede Splitsing Lek-Noord-Nieuwe Maas Westerschelde-Rijnverbinding Dordtsche Kil/Hollands Diep Westerschelde Generieke gebieden: RV: onveilig BV: gevaarlijke kruising BV: gevaarlijke kruising RV: onveilig Volkeraksluizen 0,058 Kreekraksluizen 0,050 BV: gevaarlijke golfslag van zeevaart Hansweert 0,082 Terneuzen 0,040 Bruggen en sluizen PV: vaarbewijs kan RV veiliger maken Tabel Bw-1-7: vergelijking tevredenheidsonderzoek met aandachtslocaties Pagina 37 van 120

38 Uit de tevredenheidsonderzoeken komen generieke gebieden (zoals bij bruggen en sluizen) naar voren die als minder veilig worden beschouwd. Die gebieden hebben bij analyse van de gegevens uit de SOS-database bijzondere aandacht. Verder zijn in de tevredenheidsonderzoeken 10 gebieden als onveilig aangeduid. Zes daarvan worden ondersteund door een of meerdere gevonden aandachtslocaties. Het gaat om de volgende locaties: meerdere locaties in de Waddenzee; meerdere locaties op het IJsselmeer; de Pr. Beatrixsluis, meerdere locaties op de corridor Rotterdam-Duitsland meerdere locaties op de Westerschelde-Rijn verbinding, en meerdere locaties op de Westerschelde. De in de tevredenheidsonderzoeken als onveilig gemelde situaties als Harlingen, Kornwerderzand, meerdere locaties op de corridor Amsterdam- Noord Nederland, de districten Oost-Nederland en West-Nederland Noord en het Amsterdam Rijnkanaal worden in deze MNV-editie niet als aandachtslocatie gevonden. Daarentegen komen specifieke aandachtslocaties op de Waddenzee en het IJsselmeer weer niet terug in de gebruikerstevredenheidsonderzoeken. 4.3 Beheergebieden Inleiding Om een goed beeld te krijgen van waar geregistreerde scheepsongevallen zich voordoen wordt in deze paragraaf aandacht besteed aan de verschillende beheergebieden waar scheepsongevallen zijn geregistreerd: RWS: - Midden-Nederland - Noord-Nederland - Oost-Nederland - West-Nederland Noord - West-Nederland Zuid - Zee en Delta (minus Noordzee) - Zuid-Nederland Havens: - Amsterdam - Dordrecht - Groningen Seaports - Moerdijk - Rotterdam - Vlaardingen - Zeehavenbedrijf IJmuiden - Zeeland Seaports - Categorie anders Ook is gekeken naar de aard van de verschillende geregistreerde scheepsongevallen in de beheergebieden. De aard van de geregistreerde scheepsongevallen per beheergebied geeft meer inzicht in wat er gebeurt per beheergebied. Daarnaast kan het verklaren waarom in bepaalde beheergebieden relatief veel of weinig geregistreerde significante scheepsongevallen voorkomen. Bij de interpretatie van de gepresenteerde gegevens is het van belang om te bedenken dat er tussen de registrerende instanties aanzienlijke verschillen in meldingsdiscipline bestaan. Pagina 38 van 120

39 4.3.2 Stand van zaken De registraties van de scheepsongevallen naar de diverse RWS regio s en havens staan in onderstaande Figuur Bw-1-10 en Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. Het beeld is daarbij tamelijk gelijkmatig m.u.v. Midden-Nederland en Rotterdam waar een flinke stijging respectievelijk daling te zien zijn over de afgelopen 5 jaar. Figuur Bw-1-10: aantal geregistreerde SO per beheergebied RWS Pagina 39 van 120

40 De geregistreerde significante scheepsongevallen zijn de volgende Figuur Bw-1-11 en Figuur Bw-1-12 uitgezet. Hierbij is ook de sterke toename in Midden Nederland zichtbaar, maar ook afname in Oost-Nederland. In Zee en Delta en Zuid-Nederland lijkt de trend ook dalend. Significante ongevallen per 1000 scheepsbezoeken Figuur Bw-1-11: aantal geregistreerde SSO per beheergebied RWS 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 (zeevaart) Haven Amsterdam Haven Rotterdam Figuur Bw-1-12: aantal geregistreerde SSO per beheergebied haven Bovenstaand grafiek is gebaseerd op het aantal ongevallen in de havengebieden van Rotterdam en Amsterdam en op de intensiteiten(calls) van de zeevaart in calls in de haven Rotterdam en calls in de haven van Amsterdam Pagina 40 van 120

41 Om inzicht te krijgen in de aard van de ongevallen is in de Figuur Bw-1-13 over de verschillende jaren het aantal registraties weergegeven. Daarbij vallen de toename in aanvaringen met de infrastructuur op over de laatste 6 jaar, evenals de toename van het aantal geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen en de ongevallen stilliggend. Aanvaringen met twee of meer vaartuigen lijken in 2012 minder voor te komen. Figuur Bw-1-13: aantal SO naar aard van het ongeval De significante ongevallen naar aard als in Figuur Bw-1-14 vertonen een gevarieerder beeld. Daar zijn het aantal aanvaringen met twee of meer vaartuigen ook afnemend, zij het met een flinke variatie over de jaren heen. Aanvaringen met de infrastructuur vertoont weer een stijgende trend, evenals de eenzijdige scheepsongevallen. Opvallend is ook dat het aantal aanvaringen met objecten lijkt toe te nemen. Het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen stilliggend is de laatste jaren op een hoger niveau komen te liggen. Pagina 41 van 120

42 Figuur Bw-1-14: aantal SSO naar aard van het ongeval Bij het uitzetten naar beheersgebied RWS valt het grote aandeel stilliggende scheepsongevallen in Oost-Nederland op, het grote aandeel geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen in Midden Nederland en het grote aandeel geregistreerde scheepsongevallen in Zee en Delta ten gevolge van interactie tussen vaartuigen. Overigens is relatief gezien dit ook voor Zuid Nederland het geval, maar dit is minder opvallend vanwege de in omvang minder grote aantallen geregistreerde scheepsongevallen in dit beheersgebied Pagina 42 van 120

43 Figuur Bw-1-15: percentage per RWS beheergebied naar aard SO Bespreking en conclusie In Figuur Bw-1-10 t/m Figuur Bw-1-12 is de sterke toename van het aantal SO in Midden Nederland over de jaren opvallend. Voor Midden-Nederland is de sterke toename ook in geregistreerde significante scheepsongevallen zichtbaar (tot 56 per jaar). Voor Oost-Nederland is de uitschieter in significante scheepsongevallen van 2010 weer terug op ca. 20 SO per jaar. Kijkend naar de aard van de geregistreerde scheepsongevallen zien we een toename van aanvaringen met de infrastructuur naast een lichte toename in de geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen. In absolute zin blijft aanvaringen met de infrastructuur de grootste categorie. Voor 2012 is er een opvallende bijna halvering van aanvaringen met twee of meer vaartuigen. Bij de significante ongevallen is deze ontwikkeling ook zichtbaar. Daarnaast valt op dat de het percentage significant van de geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen hoog is: 30 tot 40%. Dit strookt met het karakter van eenzijdige ongevallen; meest zinken, brand of explosie. De trend in significante ongevallen met aanvaringen met de infrastructuur en eenzijdige ongevallen is duidelijk stijgend. Tussen de havens is geen goede vergelijking mogelijk omdat de havens qua intensiteit en lengte van vaarwegen en havens van elkaar verschillen. De RWS beheersgebieden vertonen sterke regionale verschillen: in Midden-Nederland zijn veel eenzijdige scheepsongevallen. In Noord-Nederland zijn er relatief veel aanvaringen met de infrastructuur. In Oost-Nederland zijn opvallend veel stilliggende ongevallen en in Zee en Delta (minus Noordzee) zijn veel interacties tussen vaartuigen. Pagina 43 van 120

44 4.4 Corridors Inleiding Behalve naar beheergebieden worden de vaarwegen in Nederland ook deels aan corridors toegewezen. Ter illustratie is in volgende Figuur Bw-1-16 de corridorindeling weergegeven conform de indeling in de Pasfoto corridors (Rijkswaterstaat, 2009). De indeling is gelijk gehouden aan die in MNV 10. In deel 2 van deze rapportage is een overzicht opgenomen van de projectering van vaarwegen op de verschillende corridors. Over de in de afbeelding opgenomen Noordzee corridor wordt in dit deel van de Monitor niet gerapporteerd, zie daarvoor MNV 12 Noordzee. Deze paragraaf presenteert het aantal (significante) scheepsongevallen per corridor. Daarbij wordt ook gekeken naar het aantal geregistreerde scheepsongevallen in relatie tot de verkeersintensiteit op die corridors. De geregistreerde scheepsongevallen die niet op corridors hebben plaatsgevonden maken bijna de helft uit van het totaal maar die zijn in deze beschouwing niet meegenomen. Pagina 44 van 120

45 Figuur Bw-1-16: corridorindeling Stand van zaken De geregistreerde scheepsongevallen per corridor weergegeven in Figuur Bw-1-17 laten zien dat de Rotterdam-Duitsland en Amsterdam- Noord-Nederland de grootste Pagina 45 van 120

46 clusters zijn. Vooral de toename van geregistreerde scheepsongevallen in de laatste 3 jaar in Amsterdam- Noord-Nederland valt daarbij op en de afname op Amsterdam- Rijn. Deze toename respectievelijk afname verschijnt ook bij de geregistreerde significante scheepsongevallen. De overige corridors variëren minder. Figuur Bw-1-17: aantal SO per corridor Op de corridor Rotterdam-Duitsland stijgt het aantal significante scheepsongevallen ten opzichte van Amsterdam- Noord-Nederland als zichtbaar in Figuur Bw In absolute zin zijn deze in 2012 vrijwel gelijk terwijl het aantal geregistreerde scheepsongevallen op Rotterdam-Duitsland minder dan de helft is van Amsterdam- Noord-Nederland. De geregistreerde incidenten zijn op Rotterdam-Duitsland dus gemiddeld ernstiger van aard. Het kan zijn dat op de corridor Rotterdam- Duitsland niet-significante scheepsongevallen slechter geregistreerd worden dan op de corridor Amsterdam-Noord-Nederland. Pagina 46 van 120

47 . Figuur Bw-1-18: aantal SSO per corridor Figuur Bw-1-19: aantal SO per corridor, per mio vaarkilometers Pagina 47 van 120

48 Om e.e.a. te kunnen relateren aan de verkeersintensiteiten op de corridors is het aantal geregistreerde scheepsongevallen per miljoen vaarkilometers in Figuur Bw-1-19 weergegeven. Om dit wat nader te kunnen bestuderen is ook nog een grafiek gemaakt voor de geregistreerde significante scheepsongevallen per miljoen vaarkilometers in Figuur Bw De stijgende trend Amsterdam- Noord- Nederland lijkt in de SO/mio vaarkilometers ook aanwezig, evenals in de SSO. Het aantal SSO van Rijn- Oost-Nederland is na een piek in 2010 in 2011 en 2012 weer aan het dalen maar bevindt zich nog steeds op een relatief hoog niveau vergeleken met de andere corridors (m.u.v. Amsterdam-NN) Bespreking en conclusie Figuur Bw-1-20: aantal SSO per corridor, geschaald naar verkeersintensiteit Bij de geregistreerde scheepsongevallen per corridor beschouwd is in de onderzoeksperiode de corridor Noord-Nederland het omvangrijkst, met een sterk stijgende trend: meer dan verdubbeling in de laatste 4 jaar. Rotterdam-Duitsland en Amsterdam-Rijn registreren de laatste drie jaar minder scheepsongevallen dan de corridor Noord-Nederland en vertonen zelfs een licht dalende tendens over de laatste paar jaren. Deze dalende trend over de laatste 2 jaar is ook aanwezig bij de significante ongevallen op de corridor Amsterdam Rijn. De corridor Rotterdam Duitsland kent in verhouding een hoog percentage significante scheepsongevallen en vertoont over de periode een stijgende trend in significante ongevallen. Per miljoen vaarkilometers treden op de Maasroute en de Westerschelde-Rijn corridor veruit het minste aantal geregistreerde scheepsongevallen op. Amsterdam- Noord-Nederland en Rijn-Oost Nederland springen over 2011 en 2012 in het oog, maar dan met relatief veel geregistreerde scheepsongevallen per mio vaarkilometer. Pagina 48 van 120

49 Het verschil tussen absolute en geschaalde aantallen scheepsongevallen uit MNV 10 herhaald zich ook nu weer. In absolute zin worden de meeste scheepsongevallen geregistreerd op de corridor Rotterdam-Duitsland. Geschaald naar verkeersintensiteit vinden er op Rotterdam-Duitsland echter relatief weinig geregistreerde scheepsongevallen plaats in vergelijking tot de corridors Amsterdam-Noord-Nederland en Rijn-Oost-Nederland. 4.5 Bruggen en sluizen Inleiding Dit hoofdstuk presenteert gedetailleerde resultaten van de (significante) scheepsongevallen die plaatsvonden bij bruggen en sluizen Stand van zaken Figuur Bw-1-21: aantal SO versus SSO bij bruggen en sluizen De geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen zijn getalsmatig ongeveer even groot, en eveneens vergelijkbaar indien we naar de significante ongevallen kijken in Figuur Bw In aantallen zijn de geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen licht stijgend, bij sluizen licht dalend. Uit de aard van de zaak is de aanvaring met infrastructuur vaak de aard van het ongeval: een brug of sluis is een deel van de infrastructuur. Toch zijn er nog flinke aantallen aanvaringen bij sluizen met twee of meer vaartuigen en in iets mindere mate bij bruggen zoals te zien is in Figuur Bw Aanvaring met de infrastructuur is stijgend. In dat kader is het interessant om te weten dat de komende jaren niet alleen het vervoer over water zal toenemen, de verwachting is ook dat er schaalvergroting in de binnenvaart optreedt. Het effect van schaalvergroting op de doorstroming is nog Pagina 49 van 120

50 onduidelijk. Schepen kunnen meer lading in één keer vervoeren, waardoor er minder schepen nodig zijn. Keerzijde van deze ontwikkeling is dat sluizen minder optimaal gebruikt kunnen worden. Vooral de breedte van de grotere schepen is hier de oorzaak van, hierdoor kunnen er geen twee grotere schepen meer naast elkaar in de kolk. Gevolg zou kunnen zijn dat er per schutting minder schepen (en minder capaciteit / laadvermogen) geschut kunnen worden en er misschien meer schuttingen nodig zijn om alle schepen te kunnen bedienen [21]. Tevens zullen door deze ontwikkelingen de passingen nauwer blijken te zijn waardoor er wellicht meer aanvaringen met de infrastructuur rond bruggen en sluizen zullen gaan optreden. Kolkplanning zal belangrijker worden. Volgens het BPR moeten schepen volgens het toerbeurtsysteem worden geschut in de volgorde waarin zij zich raai melden. Te denken valt aan een reserveringssysteem met voormelding. In dat kader worden de uitkomsten van het project Duurzaam Stremmen met belangstelling afgewacht en mogelijk dat simulaties daarbij nog een toegevoegde rol zouden kunnen spelen. Ook is bijvoorbeeld nog niet overal doorgevoerd dat de hoogte van alle bruggen op dezelfde manier wordt bepaald en wordt gemeld (Movares onderzoek Dordtse Bruggen [22]). Rijkswaterstaat Dienst Zuid-Holland heeft in 2012 een onderzoek uit laten voeren naar acht bruggen in het beheergebied Zuid-Holland (Oranjewoud). Een belangrijke constatering uit dit onderzoek is dat bij de helft van de bruggen de hoogteschalen slecht leesbaar zijn, door bijvoorbeeld beschadiging of bevuiling van de borden en niet overal goed worden aangelicht. Figuur Bw-1-22: aantal SO bij bruggen, per aard van het ongeval De SO bij sluizen in Figuur Bw-1-23 laten een groter aandeel van de aanvaringen met twee of meer vaartuigen zien dan bij bruggen en een dalende tendens. Pagina 50 van 120

51 Figuur Bw-1-23: aantal SO bij sluizen, per aard van het ongeval Hieronder in Figuur Bw-1-24 en Figuur Bw-1-25 zijn de bij bruggen en sluizen geregistreerde scheepsongevallen uitgezet tegen de corridors. Figuur Bw-1-24: aantal SO bij bruggen, per corridor Pagina 51 van 120

52 Figuur Bw-1-25: aantal SO bij sluizen, per corridor In deze bovenstaande grafieken is duidelijk de vaarwegkarakteristiek van specifieke corridors te onderscheiden: Rotterdam-Duitsland kent (relatief veel geregistreerde ongevallen bij) bruggen en maar weinig bij sluizen. De Maasroute en Westerschelde- Rijn worden daarentegen gekenmerkt door relatief veel geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen. De eerde geconstateerde trend van toename van het aantal scheepvaartongevallen op de corridor Amsterdam- Noord-Nederland lijkt ook hier globaal aanwezig, zij het dat de laatste 2 jaar een kleine daling is opgetreden van 3 stukst ongevallen. Bij alle corridors lijkt door de jaren heen sprake van een toename van het aantal geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen, bij de een sterker en duidelijker dan bij de ander. Kijken we naar de geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen dan is er een flink dalende trend op de corridor Westerschelde-Rijn en een stijgende trend op Amsterdam- Noord-Nederland en Amsterdam-Rijn. De geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen zijn ook per RWS beheergebied geplot. Daarbij is Zee en Delta zonder Noordzee verwerkt. Noord-Nederland ontbreekt in dit overzicht. Voor Noord-Nederland vinden we 2 geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en 5 geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen over de hele dataset. De selectie in de database gebeurt in de dossiers op de vermelding secundaire vaarwegsituatie welke brug of sluis of sluiz* onderdelen bevat. De secundaire vaarwegsituatie is echter een vrij tekstveld waarin de registrator ook niets of iets afwijkends kan invoeren en deze wordt dan dus niet meegenomen in de selectie. De locatiespecificaties zijn in die zin ook niet eenduidig maar leiden veelal wel tot de naam van de brug. Deze vakken bevatten overigens ook veel aanduidingen als x km noord van de brug. Dit komt in Pagina 52 van 120

53 registraties uit alle beheersgebieden zo terug. De reden dat Noord-Nederland vrijwel ontbreekt bij de SO bruggen en sluizen is, naast mogelijk niet registreren, wellicht dat in Noord-Nederland de registraties meer op uitsluitend vaarwegvak dan met nadere aanduiding brug of sluis worden uitgevoerd. Overigens was dit in MNV 10 ook al zo; daar ontbreken ook een aantal diensten waar absoluut wel bruggen zijn. In de plot van scheepvaartongevallen bij bruggen per beheergebied in Figuur Bw-1-26 is in Midden-Nederland, Oost-Nederland en Rotterdam globaal van een toename sprake, zij het met een terugval in Een vergelijking tussen de beheersgebieden kan op basis van deze figuur niet worden gemaakt omdat onder andere de aantallen bruggen en de intensiteiten verschillen. Figuur Bw-1-26: aantal SO bij bruggen, per beheergebied Pagina 53 van 120

54 Figuur Bw-1-27: aantal SO bij sluizen, per beheergebied Ook SO bij sluizen neem Midden Nederland toe (Figuur Bw-1-27), en in de overige regio s nemen deze grosso modo af de laatste jaren. Interessant is natuurlijk of er knelpunten aan te wijzen zijn in de geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen. Daartoe is gekeken naar de vaarwegvakken die een ongeval met vaarwegsituatie sluis of sluizen (resp. brug ) of in de vermelding een hierbij behorend element bevatten ( voorhaven, brugopening ). NB: veel meldingen bevatten in het vaarwegvak nog een redelijke aanduiding als brug in de vaarwegsituatie secundair maar in de locatiespecificatie zijn er op veel verschillende wijzen een brug benoemd, of een nadere aanduiding gegeven. Met behulp van de locatiespecificatie bleek filtering niet effectief. Per vaarwegvak zien de incidenten bij bruggen in Figuur Bw-1-28 ( ) en Figuur Bw-1-29 ( ) er als volgt verdeeld uit: enkele flinke pieken, maar de meeste bruggen kenden 1 tot 3 incidenten. Pagina 54 van 120

55 Figuur Bw-1-28: scheepsongevallen met een vaarwegvak brug Figuur Bw-1-29: scheepsongevallen met een vaarwegvak brug Bij de hoogst scorende vaarwegvakken is vervolgens de bijbehorende brug bepaald. (In de figuur staat elke kleur voor een vaarwegvak en niet alle vaarwegvakken staan in de legenda, maar in de database kunnen deze eenvoudig geselecteerd worden). Pagina 55 van 120

56 Tijdvak: Tijdvak: "om en nabij" Vaarwegvak aantal SO "om en nabij" Vaarwegvak aantal SO 1 Botlekbrug Ramspolbrug Ramspolbrug Spoorbrug Zutphen 3 Spoorbrug Botlekbrug Zutphen 4 Verkeersbrug Nijmegen Verkeersbrug Nijmegen Dordtse bruggen Almense brug, Mogenzompsebrug, Dorrebrug, Dochterenseburg, Ehzerbrug, Spoorbrug Eefde 6 Moormanbrug Alphense hefbrug, Coenecoopbrug, Hoge Gouwbrug Gouda, Spoorbrug Alphen aan den RIJn, Hefbrug Boskoop 7 Almense brug Mogenzompse brug, Hoeselrbrug, Dochterenseburg Dorrebrug Ehzerburg Hengelerbrug Grensbrug Spoorbrug Eefde 8 Spoorbrug Zaandam, Coenbrug, Alexanderbrug Koog aan de Zaan Spoorbrug Zaandam, Coenbrug, Alexanderbrug Koog aan de Zaan Brug Waalstraat, Fietsbrug De Oversteek, Brug Lijnsheike, Dr Deelenlaanbrug Meppelerdiep brug 10 Spoorbrug Hattem Tabel Bw-1-8: top tien vaarwegvakken met brug SO In de tellingen valt op dat bij de top 4 locaties in de jaren relatief veel SO plaatsvinden, veelal de helft van het totaal over Dit speelt bij de Pagina 56 van 120

57 Ramspolbrug, spoorbrug Zutphen, Botlekbrug en de verkeersbrug Nijmegen. In de top 10 blijkt ook een aantal vaarwegvakken met meerdere bruggen te staan. Hier vinden toch per brug slechts 1 of soms 2 SO plaats in de betreffende periode. Het merendeel van de brug vaarwegvakken kent 1 tot 4 SO. Bij het tijdvak is dat 1 of 2 SO aantal SO Figuur Bw-1-30: hoogste aantal scheepsongevallen per brug aantal SO Figuur Bw-1-31: hoogste aantal scheepsongevallen per brug Pagina 57 van 120

58 Per vaarwegvak (elke kleur is een vaarwegvak) zien de incidenten bij sluizen (Figuur Bw-1-30 voor en Figuur Bw-1-31 voor ) er als volgt verdeeld uit: enkele pieken en het merendeel van de sluizen met slechts 1 of 2 ongevallen. Figuur Bw-1-32: scheepsongevallen met een vaarwegvak sluis Figuur Bw-1-33: scheepsongevallen met een vaarwegvak sluis Pagina 58 van 120

59 Tijdvak: Tijdvak: "om en nabij" vaarwegvak aantal SO "om en nabij" vaarwegvak aantal SO 1 Volkeraksluizen Beatrixsluis Kreekraksluizen Houtribsluizen Beatrixsluis Volkeraksluizen Sluis Eefde Kreekraksluizen Sluis Delden Sluis Delden Bernhardsluis Krammersluizen Houtribsluizen Bernhardsluis Sluis Oranjesluizen Hansweert 9 Irenesluis Sluis Eefde Krammersluizen Tabel Bw-1-9: top 10 sluizen met SO In de vergelijking van de top 10 valt op dat Hansweert niet meer aanwezig is in de top van de jaren , evenals de Irenesluis. Sluis Eefde is relatief wat teruggevallen in Deze sluis is wel na het ongeval met de hefdeur op 3 januari 2012 tot eind maart 2012 buiten gebruik geweest aantal SO Figuur Bw-1-34: hoogste aantal scheepsongevallen per sluis Het genoemde verschijnsel dat bij de bruggen een flink deel van de ongevallen zich in lijken te hebben afgespeeld is bij de sluizen niet aanwezig. Er is hier sprake van een meer gelijke verdeling over de jaren. NB: dit is een signalering voor de top 10 bruggen en sluizen. Voor alle SO bij bruggen en sluizen is er over Pagina 59 van 120

60 Nederland een toename respectievelijk een lichte afname van de aantallen geregistreerde SO aantal SO Figuur Bw-1-35: hoogste aantal scheepsongevallen per sluis Opvallend is dat de historische aandachtlocatie Terneuzen hier ontbreekt, wellicht omdat veel ongevallen zich juist in de nabijheid maar niet in de sluis optreden Bespreking en conclusie Geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen vertonen een licht stijgende respectievelijk licht dalende trend en zijn getalsmatig ongeveer gelijk van omvang. Aanvaring met de infrastructuur is vaak de aard van het ongeval. Daarnaast zijn er flinke aantallen aanvaringen bij sluizen met twee of meer vaartuigen en in iets mindere mate bij bruggen. Door de verwachte ontwikkelingen naar grotere schepen zullen de passingen nauwer blijken te zijn waardoor er wellicht meer aanvaringen met de infrastructuur rond bruggen en sluizen zullen gaan optreden. Getalsmatig vinden de meeste geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen plaats in de corridor Amsterdam- Noord-Nederland met op de tweede plaats de corridor Rotterdam-Duitsland en iets daarachter Amsterdam-Rijn. Deze laatsten vertonen een flinke terugval in SO bij bruggen in 2012 ten opzicht van een piek in De corridor Amsterdam- Noord-Nederland vertoont een lichte teruggang in wat een flink stijgende trend lijkt te zijn. Waar het aantal geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen op de corridor Westerschelde-Rijn en Maasroute de laatste jaren een flinke teruggang vertoond is er bij de corridor Amsterdam- Noord-Nederland en Amsterdam-Rijn een opgaande trend zichtbaar. Dit komt min of meer terug indien we naar de verdeling per RWS beheergebied kijken: daar waar corridors met weinig geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen liggen is het aantal ongevallen gering: Zuid Nederland, Zee en Delta, West- Nederland Zuid. De routes met veel ongevallen vallen voor een groot deel onder Midden-Nederland en Oost-Nederland. Datzelfde geld voor sluizen in de routes in Pagina 60 van 120

61 Midden- Nederland en in Zee en Delta, welke veel minder in Rotterdam en Oost- Nederland aanwezig zijn. Een opmerking is hierbij te maken dat de toename van geregistreerde scheepsongevallen op de route Amsterdam- Noord-Nederland wellicht verklaarbaar is door en betere registratie van scheepsongevallen in het IJsselmeergebied. Uit de top 10 vaarwegvakken waar brugincidenten geregistreerd staan komen over de volgende bruggen naar voren: Botlekbrug, Ramspolbrug, spoorbrug Zutphen, verkeersbrug Nijmegen, Dordtse bruggen, Moormanbrug, Meppelerdiepbrug en Spoorbrug Hattem, naast enkele vaarwegvakken waar zich meerdere bruggen met 1 of 2 incidenten voordeden. In wordt de top gevormd door Ramspolbrug, spoorbrug Zutphen, verkeersbrug Nijmegen, spoorbrug Zutphen en de Botlekbrug. De overige vaarwegvakken kenden meerdere bruggen en/of kenden minder dan 4 incidenten. Bij de sluizen wordt de top tien ongevallocaties (met 36 tot 12 incidenten) gevormd over door Volkerak-sluizen, Kreekrak-sluizen, Beatrixsluis, Sluis Eefde, Sluis Delden, Bernhardsluis, Houtribsluizen, Sluis Hansweert, Irenesluis en Krammer-sluizen. Ook hier is het merendeel van de locaties in de top van de jaren aanwezig: Beatrixsluis, Houtribsluizen, Volkerak-sluizen, Kreekraksluizen, Sluis Delden, Krammer-sluizen, Bernhardsluis, Oranjesluizen en de Sluis Eefde (met 10 tot 3 incidenten). 4.6 Vaarwegsituaties Inleiding In deze paragraaf wordt het verband gepresenteerd tussen geregistreerde scheepsongevallen en vaarwegsituaties Stand van zaken De geregistreerde scheepsongevallen over de jaren zijn uitgezet tegen de primaire vaarwegsituatie. Pagina 61 van 120

62 Figuur Bw-1-36: aantal SO per primaire vaarwegsituatie De grote meerderheid van de geregistreerde scheepsongevallen als zichtbaar in Figuur Bw-1-36 vindt plaats op een recht vaarweggedeelte en lijkt een stijgende trend te vertonen. Deze per recht vaarweggedeelte geregistreerde scheepsongevallen zijn separaat per RWS beheergebied in Figuur Bw-1-37 weergegeven. Worden deze geregistreerde scheepsongevallen op rechte vaarwegdelen naar beheergebied geplot dan lijkt de stijging vooral in Midden-Nederland plaats te vinden. Na een aanvankelijke vrijwel verdubbeling over in Oost- Nederland zijn de ongevallen de laatste jaren afgenomen. Deze zelfde trend is zichtbaar in Noord-nederland: na een verveelvoudiging van 2007 naar 2008 is de trend dalend, maar nog lang niet terug op het niveau van NB: het gaat hier om enkele tientallen scheepsongevalle per jaar in deze beheersgebieden met deze kwalificatie recht vaargedeelte. Pagina 62 van 120

63 Figuur Bw-1-37: aantal SO voor primaire vaarwegsituatie met recht vaarweggedeelte per beheergebied Op dezelfde wijze kunnen de geregistreerde significante scheepsongevallen op rechte vaarweggedeeltes in Figuur Bw-1-38 worden geplot: ook hier een stijgende trend in de ongevallen, al vlakt deze de laatste 3 jaren af. Figuur Bw-1-38: aantal SSO per primaire vaarwegsituatie Pagina 63 van 120

64 Kijken we naar de RWS beheergebieden (Figuur Bw-1-39) dan vindt de stijging in de SSO ook hier voornamelijk in Midden Nederland plaats, Figuur Bw-1-39: aantal SSO voor primaire vaarwegsituatie met recht vaarweggedeelte per beheergebied Zowel in het overzicht van de SO als van de SSO is West-Nederland Noord nauwelijks aanwezig met slechts enkele geregistreerde scheepsongevallen. Figuur Bw-1-40 laat het aandeel geregistreerde significante scheepsongevallen zien, uitgezet tegen de primaire vaarwegsituatie. Daarbij valt op dat het aandeel geregistreerde significante scheepsongelukken bij vaarwegsituatie Meer, een hoge piek in 2007 vertoonden en na 2008 niet of nauwelijks nog voorkomen. Vooral bij kleinere aantallen SO n kunnen aandelen SSO n vrij snel groot worden. Er kon in dit geval ook geen correlatie met vaartsoort, weersomstandigheden en periode van de betrokken scheepsongevallen worden vastgesteld. Over het algemeen is het een variërend percentage waarbij alleen de percentages SSO/SO in havens en rechte vaarweggedeeltes enigszins stabiel lijken hetgeen zich laat verklaren door de grotere aantallen (S)SO n bij die vaarwegsituaties. Pagina 64 van 120

65 Figuur Bw-1-40: aandeel SSO t.o.v. SO per primaire vaarwegsituatie Kijken we in de volgende Figuur Bw-1-41 naar de scheepvaartongevallen in havens, dan kunnen deze weer worden onderverdeeld naar haventypes voornamelijk voor zeevaart, voornamelijk voor binnenvaart, gemengd zee- en binnenvaart, vissershaven en overige havens. Daarbij vinden de meeste ongevallen plaats in havens voor binnenvaart en zeevaart, met een dalende tendens. Ook de geregistreerde significante scheepsongevallen (Figuur Bw-1-42) vinden hier plaats, met een zelfde dalende trend. Pagina 65 van 120

66 Figuur Bw-1-41: aantal SO per haventype Figuur Bw-1-42: aantal SSO per haventype Pagina 66 van 120

67 Het is interessant om te kijken of de percentages geregistreerde significante scheepsongevallen ten opzichte van het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen bij zeehavens en binnenvaarthavens verschilt. In onderstaande Figuur Bw-1-43 is te zien dat deze nauwelijks van elkaar afwijken: tussen 10 en 20% Figuur Bw-1-43: aandeel SSO t.o.v. SO voor binnen- en zeevaart Bespreking en conclusie De grote meerderheid van de geregistreerde scheepsongevallen vindt plaats op een recht vaarweggedeelte en lijkt een stijgende trend te vertonen. De geregistreerde significante scheepsongevallen vallen ook in meerderheid op rechte vaarweggedeelten plaats en lijken na een flinke stijging de laatste 3 jaren af te vlakken. Deze stijging blijkt vooral in Midden-Nederland plaats te vinden, ook qua significante ongevallen en correleert met de stijgende registratie op het IJsselmeer. De percentages significante ongevallen ten opzichte van het totaal aan geregistreerde scheepsongevallen vertoont een grillig beeld en is met ca. 15% alleen enigszins stabiel in havens en op rechte vaarweggedeelten. Van de scheepvaartongevallen in havens vinden de meeste ongevallen plaats in havens voor binnenvaart en zeevaart, met een dalende tendens. Ook de geregistreerde significante scheepsongevallen vinden hier plaats, met een zelfde dalende trend. De percentages geregistreerde significante scheepsongevallen ten opzichte van het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen bij zeehavens en binnenvaarthavens verschilt nauwelijks en beweegt zich tussen 10 en 20% Pagina 67 van 120

68 4.7 Overige data met betrekking tot de locatie van nautische voorvallen In deze paragraaf worden enkele analyses weergegeven die omwille van de omvang van dit rapport slechts beperkt worden besproken. Het achterliggende cijfermateriaal is opgenomen in de corresponderende paragraaf in deel 2 van dit rapport Geregistreerde scheepsongevallen naar bevaarbaarheidsklasse van vaarwegen Onderstaande Figuur Bw-1-44 geeft de verdeling van geregistreerde scheepsongevallen over de bevaarbaarheidsklassen van de vaarwegen. Deze grafiek zegt dus niets over de klasse van schepen waar de ongevallen mee hebben plaatsgevonden, maar uitsluitend over de vaarwegklassering. De meeste ongevallen gebeuren op de bevaarbaarheidswegklasse Va en VIc vaarwegen. Waar in eerdere jaren hierna klasse VIb volgde is dit over verschoven naar de bevaarbaarheidsklassen IV en Vb Figuur Bw-1-44: aantal SO per bevaarbaarheidsklasse vaarweg Naar een achterliggende oorzaak, bijvoorbeeld het tenderen om met (te) grote schepen op een bepaalde bevaarbaarheidsklasse vaarweg te varen al of niet in een bepaalde regio is een afzonderlijk onderzoek uitgevoerd door Movares_in Scheepsgrootte en ongevallen (2013) [23]. Hieruit blijkt bij ongeveer 5% van de onderzochte geregistreerde scheepsongevallen er sprake te zijn van een afmetingoverschrijding. Rekening houdend met onderregistratie van zowel het aantal geregistreerde scheepsongevallen als de afmetingen van vaartuigen, wordt de kans op een scheepsongeval ten gevolge van afmetingoverschrijdingen op zeker enkele procenten ingeschat. Bij een voortschrijdende schaalvergroting van de Pagina 68 van 120

69 binnenscheepvaart, zal deze kans in de toekomst echter naar verwachting nog verder toenemen. Hoewel gebaseerd op een beperkt aantal, is het schadebeeld dat in verband kan worden gebracht met geregistreerde significante scheepsongevallen met afmetingoverschrijdingen opvallend specifiek; de significante stremming is bijna 2 x zo hoog als het landelijk gemiddelde en het aandeel met significante vaarwegschade ruim 3 x Bespreking en conclusie De verschillende bevaarbaarheidsklassen van vaarwegen kennen vrijwel alle een vergelijkbaar beeld in de ongevallenaantallen: toename tot 2009 en wellicht met de afname van de economische activiteit een afname naar De vaarwegklassen IV en Vb lijken zich hieraan te onttrekken en deze kennen tot en met 2012 een toename in het aantal geregistreerde scheepsongevallen. Onduidelijk is vooralsnog of dit door sterke activiteitenontwikkeling langs enkele van deze als zodanig geclassificeerde vaarwegen wordt veroorzaakt, of dat er op deze vaarwegen bijvoorbeeld meer dan eerder met juist passende schepen wordt gevaren in plaats van een kleinere klasse schepen. Pagina 69 van 120

70 5 Waarom vinden nautische voorvallen plaats? 5.1 Oorzaken van geregistreerde scheepsongevallen Inleiding Geregistreerde oorzaken van een scheepsongeval zijn niet goed bruikbaar omdat niet alle velden gevuld zijn of doordat de oorzaken te algemeen van karakter zijn. Per knelpunt wordt nagegaan welke oorzaken er kunnen worden aangewezen voor een lokale concentratie van geregistreerde scheepsongevallen [21]. MNV probeert hier wel een nauwkeuriger oorzaakcategorie te bepalen. In MNV2008 is uitgebreid ingegaan op de beelden die bestaan ten aanzien van de oorzaken van geregistreerde scheepsongevallen, zowel bij het ministerie, Rijkswaterstaat, de Inspectie Leefomgeving en Transport als de sector. In de begroting 2012 heeft het ministerie de volgende risico top 5 voor de Nederlandse binnenwateren gepresenteerd (in willekeurige volgorde) [2]: gebrekkig onderhoud van schepen; slechte communicatie (aan boord, tussen schepen en tussen wal en schip); onjuiste stabiliteit en stuwage; menselijke fouten die leiden tot aan- en schadevaringen; onjuiste vervoersdocumentatie. Meer in detail heeft de Inspectie Leefomgeving en Transport daarbij de volgende aandachtspunten gerapporteerd [4] [6]: Dreigend tekort aan gekwalificeerd personeel door vergrijzing en terugloop technisch personeel. Communicatieproblemen door steeds meer inzet van buitenlands personeel (komt ook in uitgevoerde tevredenheidonderzoeken als toenemend probleem naar voren, met name op de corridor Lek-Duitsland [12] [13]). Toenemend recreatief gebruik van het water door vergrijzing, met verschillende belangen. Risicovol vaargedrag leidend tot aanvaring. Belangrijke oorzaken zijn het met hoge snelheid varen, het niet/gebrekkig voeren van verlichting en het varen zonder radar tijdens slecht weer. Risico-onderschatting door schippers, vermoeidheid en gebrek aan kennis spelen hierbij een belangrijke rol. Achterblijvende naleving, al is wel sprake van verschillen tussen deelsectoren. Door eigen inspecties, thema-acties en controles van handhavingspartners is er het volgende beeld van de naleving in de binnenvaart ontstaan. o Stabiliteit containervaart: uit eigen onderzoek van de inspectie uit 2008 blijkt een niet-nalevingspercentage van circa 60%, waarvan 35% van de onderzochte schepen aantoonbaar instabiel was. o Verkeerde ladinginformatie/ladingdocumenten: van alle containers met gevaarlijke stoffen bleek tijdens een handhavingsactie in mei 2009 dat 20% van alle containers met gevaarlijke stoffen niet is aangemeld. o Op basis van inspecties in 2010 (handhaving nieuwe binnenvaartwet) blijkt dat de niet-naleving op de terreinen vaar- en Pagina 70 van 120

71 rusttijden en bemanningssterkte 50% bedraagt. Vermoeidheid speelt vaak een rol. o In 2010 heeft de inspectie onderzoek gedaan naar de naleving van de verplichtingen rondom het CE-keurmerk in de pleziervaart. De bevindingen zijn dat bij 80% van de bezochte bedrijven opmerkingen zijn te maken over de naleving van de regels. In zijn Jaarverslag 2010 [16] meldt de inspectie met betrekking tot de recreatievaart nog dat het niveau van naleving bij leveranciers/importeurs van pleziervaartuigen laag is (onzorgvuldigheid, onwetendheid). De onderzochte producten zijn bij normaal gebruik en onder normale omstandigheden niet onveilig. Het overgrote deel van de geconstateerde afwijkingen betreft echter het ontbreken van veiligheidssystemen. Bij incidenten leidt dat ertoe dat er opeens een zeer gevaarlijke situatie kan ontstaan; bij een vaartuig dat aan de voorschriften voldoet zou dat niet het geval zijn. o Evacuatie passagiersschepen: hulpverlening is een struikelblok. o Falen van de techniek, met name motor- en roeruitval komt regelmatig voor, ook al is naleving goed. In het doorlopen van de nautische risico s door RWS-IDVV in [24] wordt over de technische uitrusting het volgende opgemerkt: Sinds 2007 zijn steeds meer schepen uitgerust met moderne apparatuur. Hierbij wordt onder andere gedacht aan AIS. Uit de monitor nautische veiligheid (die twee- jaarlijks door WVL wordt opgesteld) blijkt echter niet dat er minder scheepsongevallen plaatsvinden sinds NB: Technische uitrusting van vaartuigen betrokken bij SO'n (tachograaf, AIS, ECDIS) worden in SOS niet geregistreerd. Ook bijvoorbeeld een stuurwachtalarm) is een technische voorziening waar het nut duidelijk van is, maar er bestaat geen inzicht in welke mate bewust buiten dienst stellen of als automatisme kwiteren van het alarm dan voorkomt Stand van zaken De geregistreerde scheepsongevallen naar geregistreerde hoofdoorzaak uitgezet (Figuur Bw-1-45) geven een groot aandeel bedieningsfouten aan, naast een toenemend aantal onbekende oorzaken of een leeg gelaten hoofdoorzaakveld. Er lijkt een dalende tendens in de omgevingsfouten zichtbaar en een licht stijgende lijn in de voorzieningsfouten als hoofdoorzaak van geregistreerde scheepsongevallen. Pagina 71 van 120

72 Figuur Bw-1-45: aantal SO per type hoofdoorzaak Figuur Bw-1-46: aantal SSO per type hoofdoorzaak Kijkende naar de geregistreerde significante scheepsongevallen (Figuur Bw-1-46) dan lijken de omgevingsfouten en voorzieningsfouten een belangrijker rol te gaan spelen, maar de bedieningsfouten zijn nog steeds in de meerderheid. Pagina 72 van 120

73 Zetten we de hoofdoorzaken procentueel uit dan zien we bij de geregistreerde scheepsongevallen een stijgend aandeel in de bedieningsfouten. Procentueel gezien gaat het bij bedieningsfouten om ca. 60% van de SO (zichtbaar in Figuur Bw-1-47). Bij de SSO stabiliseren de bedieningsfouten om een aandaal van ca. 50% (Figuur Bw-1-48). Het aandeel van de voorzieningsfouten lijkt bij de geregistreerde scheepsongevallen licht toe te nemen, dat van de omgevingsfouten licht af. Deze tendens is bij de geregistreerde significante scheepsongevallen minder duidelijk. Figuur Bw-1-47: aandeel type geregistreerde hoofdoorzaak in SO t.o.v. alle bekende type hoofdoorzaken Pagina 73 van 120

74 Figuur Bw-1-48: aandeel type geregistreerde hoofdoorzaak in SSO t.o.v. alle bekende type hoofdoorzaken Bij de sub-oorzaken van geregistreerde scheepsongevallen zijn onoplettendheid en menselijke fout de grootste categorie. Met name onoplettendheid leek de laatste jaren stijgend, maar is sinds 2 jaar dalende (Figuur Bw-1-49). Figuur Bw-1-49: aantal SO per type suboorzaak ( top 5 ) Pagina 74 van 120

75 Figuur Bw-1-50: aantal SSO per type suboorzaak ( top 5 ) Ook bij de significante scheepvaartongelukken speelt de menselijke fout de grootste rol, maar ook onoplettendheid en een technische storing liggen vaak aan de basis van het ongeval als in Figuur Bw-1-50 zichtbaar. Onoplettendheid en menselijke fout worden mogelijk deels uitwisselbaar gebruikt in de hoofd en sub oorzaak registratie. Pagina 75 van 120

76 Figuur Bw-1-51: aandeel SSO t.o.v. SO per type suboorzaak Het percentage geregistreerde significante scheepsongevallen ten opzichte van het totaal van geregistreerde scheepsongevallen, als weergegeven in Figuur Bw-1-51, varieert van jaar tot jaar, trends zijn niet direct duidelijk. Wel opvallend is een piek in 2012 bij de hinderlijke waterbeweging: 50% van de ongevallen is significant. Het gaat echter in deze categorie in 2012 slechts om 2 incidenten, waarvan er dus 1 significant Bespreking en conclusie In [21] staat vermeld dat NEA constateert in de studie Visietraject veiligheidsbeleid binnenvaart (2011) dat de risico top-5 (onderhoud, communicatie, stabiliteit, menselijke fouten, ladingdocumentatie) nog steeds actueel is. Deze risico top-5 wordt maar ten dele ondersteund door de SOS-gegevens en is mede op basis van interviews geformuleerd. MNV constateert dat deze risico top-5 via de meldingsvelden maar ten dele terugkomt in de ongevalcijfers. Bij geregistreerde scheepsongevallen en geregistreerde significante scheepsongevallen naar geregistreerde hoofdoorzaak uitgezet geven een groot aandeel (meer dan de helft) bedieningsfouten aan, naast een toenemend aantal onbekende oorzaken of een leeg gelaten hoofdoorzaakveld. Er lijkt een dalende tendens in de omgevingsfouten zichtbaar en een licht stijgende lijn in de voorzieningsfouten als hoofdoorzaak van geregistreerde scheepsongevallen. Het aandeel van de voorzieningsfouten lijkt bij de geregistreerde scheepsongevallen licht toe te nemen, dat van de omgevingsfouten licht af. Deze tendens is bij de geregistreerde significante scheepsongevallen minder duidelijk. Pagina 76 van 120

77 Bij de sub-oorzaken van geregistreerde scheepsongevallen zijn onoplettendheid en menselijke fout de grootste categorie maar uit de lage aantallen registraties bij suboorzaken zijn er weinig conclusies te trekken. Onoplettendheid en menselijke fout worden mogelijk deels uitwisselbaar gebruikt in de hoofd en sub oorzaak registratie. 5.2 Risicogroepen In het RWS-IDVV_Vlotheid en Veiligheid onderzoek [21] wordt ook gekeken naar locaties met een duidelijke interactie tussen beroepsvaart en recreatievaart. Recreatievaartuigen zijn erg kwetsbaar ten opzichte van de beroepsvaart, waardoor de gevolgen bij een botsing veel groter zijn. De ongevalijsberg uit paragraaf voor tweezijdige scheepsongevallen tijdens de onderzoekperiode ziet er als volgt uit: Figuur Bw-1-52: aandeel recreatie bij tweezijdige scheepsongevallen Rechts in de ijsberg in Figuur Bw-1-52 staan de aantallen voor alle tweezijdige scheepsongevallen en links die voor waar daarbij recreatievaart betrokken was. Bij een kwart van alle tweezijdige scheepsongevallen, significant en niet-significant, is recreatievaart betrokken terwijl het slachtofferbeeld daar onevenredig veel ernstiger is. De kaart van interacties tussen recreatieve- en beroepsvaart [21] (Figuur Bw-1-55) laat opvallende concentraties in Amsterdam en Rond Sneek zien." Pagina 77 van 120

78 Figuur Bw-1-53: interacties tussen recreatie- en beroepsvaart Een bijzondere risicogroep vormen de speedboten waarnaar apart onderzoek is verricht [10]. Deze analyse heeft uiteindelijk weinig concrete conclusies opgeleverd. Pagina 78 van 120

79 Er zijn geen specifiek aantoonbare hot spots en ook met betrekking tot de ongevaloorzaken zijn er cijfermatig geen in het oog springende oorzaken gevonden. Wel komt uit het onderzoek naar voren dat een groot deel van de geregistreerde scheepsongevallen met speedboten plaatsvindt op niet-rijkswateren. Door de betrokken diensten (KLPD, RWS) is tijdens workshops aangegeven dat de groep snelle motorboten absoluut geen zorgenkind is en het relatief lage aantal geregistreerde scheepsongevallen met snelle motorboten de extra aandacht voor deze groep eigenlijk niet kan verantwoorden. Deze stelling behoeft echter enige nuancering. Het absolute aantal betrokken speedboten mag dan klein zijn, de vertegenwoordiging in het slachtofferbeeld is dat geenszins. In onderstaande Figuur Bw-1-54 zijn voor de onderzoeksperiode het aantal betrokken vaartuigen en de gerelateerde slachtoffers van het totaal recreatievaart tegen het aandeel speedboten naast elkaar gezet. Figuur Bw-1-54: aandeel speedboten t.o.v. totaal recreatievaart Van de bij scheepsongevallen geregistreerde recreatievaartuigen is maar 3% speedboot. Van het aantal bij recreatievaart betrokken doden is echter maar liefst 71% gerelateerd aan geregistreerde scheepsongevallen met speedboten. Daarbij speelt ook een rol dat in het vaargebied van speedboten (veelal recreatieplassen) juist kwetsbare waterrecreanten als zwemmers en surfers onvrijwillig aan risico s worden blootgesteld. Daarnaast geven handhavers aan dat het in sommige gevallen te druk wordt in de snelvaarzones, waardoor de nautische veiligheid negatief wordt beïnvloed. Vanuit die argumentatie adviseert het rapport de snelvaartzones nog eens goed tegen het licht te houden en in risicovolle gebieden uitbreiding te overwegen. Ook hierbij past een kritische kanttekening; het aanbod van ruimere snelvaargebieden kan de vraag ernaar stimuleren waardoor deze aanpak dan uiteindelijk het paard achter de wagen spant. Tot slot spreekt het rapport zich ook niet uit over de schuldvraag bij geregistreerde scheepsongevallen met speedboten. Daarover komt uit een inventarisatie van Pagina 79 van 120

80 Movares [5] echter naar voren dat, van de incidenten met speedboten waarbij wél iets te zeggen valt over een evt. schuldvraag, in 83% van de gevallen de schuld bij de bestuurder van de speedboot ligt. Er lijkt dus wel degelijk aanleiding voor een verhoogde handhavinginzet. Aandachtspunten daarbij zouden de registratie- en vaarbewijsplicht en het gebruik van alcohol kunnen zijn. 5.3 Betrokken vaartuigen en bots/interactiepartners Inleiding De recreatievaart en zijn interactie met de beroepsvaart wordt zowel door het Ministerie van Infrastructuur en Milieu als de sector als een toenemend risico beschouwd [8][12][14]. Risico s die er volgens de genoemde bronnen uitspringen zijn: Drukke plekken en kruispunten/oversteekpunten; Combinatie van het gedrag en de houding van de recreatievaart en het gebruik van alcohol; De maximum snelheid in de recreatievaart; Onkunde en onwetendheid (bijvoorbeeld over het gebruik van de juiste vaargeul), niet kennen van de regels en gebrek aan ervaring (de helft van de recreatievaarders kent de campagne Veilig varen doen we samen niet); Ontbreken van vaarbewijzen; Bedienings- en inschattingsfouten; Toenemend gebruik van AIS, waardoor de recreatievaart de kans loopt om over het hoofd te worden gezien. Bijna negen op de tien recreatievaarders (88 procent) is tevreden over de verkeersveiligheid in het gebied waar zij het meest varen. De veiligheid ten opzichte van zeevaart wordt het beste beoordeeld, de vaarders zijn nog het meest kritisch over veiligheid ten opzichte van andere recreatievaarders. Bijna driekwart (72 procent) van de recreatievaarders is tevreden over de maatregelen die genomen worden om gevaarlijke situaties tussen recreatie- en beroepsvaart te voorkomen [14]. In de gebruikerstevredenheidsonderzoeken bij beroepsvaart blijkt een relatief grote ontevredenheid over veiligheid ten opzichte van recreatievaart: van de loodsen 2013 (p11) is 28% (zeer) ontevreden, bij de binnenvaart 2012 (p12) is 36% (zeer) ontevreden, bij de passagiersvaart 2012 (p12) is 22% (zeer) ontevreden over de veiligheid ten opzichte van recreatievaart. De respondenten van het vergelijkbare tevredenheidsonderzoek in de beroepsvaart [12] en de passagiersvaart [13] zijn minder tevreden over de maatregelen. De helft van de binnenvaartschippers en 49% van pleziervaartschippers is van mening dat Rijkswaterstaat een hoge prioriteit geeft aan de veiligheid van de vaarweg. Dit imago van Rijkswaterstaat met betrekking tot veiligheid komt niet overeen met de ervaring tijdens de laatste reis. Bijna alle binnenvaartvaartschippers (88%) en passagiersvaartschippers (93%) voelden zich (zeer) veilig tijdens hun laatste reis. voelden zich (zeer) veilig tijdens hun laatste reis [12, 13]. Pagina 80 van 120

81 Aan de schippers van de passagiersvaart is gevraagd wat Rijkswaterstaat volgens hen kan doen om gevaarlijke situaties te voorkomen. Men ziet graag dat de marifoon verplicht wordt, ook bij pleziervaart, zodat er beter gecommuniceerd kan worden. Verder kan de pleziervaart vaker gecontroleerd worden op alcoholgebruik om gevaarlijke situaties te voorkomen. Een schipper: Men moet meer patrouilleren en op snelheid en alcoholgebruik controleren.ook het plaatsen van meer borden, het goed informeren van pleziervaarders en waar mogelijk het spreiden van plezieren beroepsvaart worden ook als oplossingen gezien. In [13] wijzen de ondervraagde passagiervaartschippers erop dat betere voorlichting en het verplicht maken van een vaarbewijs onveilige situaties in combinatie met de pleziervaart kan verbeteren. Vooral in de nabijheid van sluizen en bruggen is hier nog winst te behalen, zo denken zij Stand van zaken De grootste aantallen schepen betrokken bij geregistreerde scheepsongevallen komen uit de binnenvaart en de recreatievaart als weergegeven in Figuur Bw Met name de categorie betrokken recreatievaart neemt de laatste 6 jaar flink toe: een verdubbeling sinds Deze categorie is in 2012 de binnenvaart gepasseerd. De betrokkenheid van de zeevaart lijkt af te nemen: een halvering sinds Het gaat hierbij wel om minder dan 1/5 van de aantallen binnenvaart en recreatievaart betrokkenen. De betrokkenheid van werk- en dienstvaart neemt eveneens af. Figuur Bw-1-55: aantal schepen betrokken bij SO per vaartsoort Bij de geregistreerde significante scheepsongevallen (Figuur Bw-1-56) is de opmars van de recreatievaart ook zichtbaar, al is deze de binnenvaart hier (nog) Pagina 81 van 120

82 niet gepasseerd. De significante scheepvaartongevallen met betrokken zeevaart en overige vaart vertonen een dalende trend. Figuur Bw-1-56: aantal schepen betrokken bij SSO per vaartsoort Kijken we naar de percentages significante scheepvaartongevallen in Figuur Bw-1-57 dan zijn deze alle ongeveer gelijk, met flinke uitschieters. Daarvoor is vanwege de lage aantallen registraties in veel categorieën geen trend aan te geven. Pagina 82 van 120

83 Figuur Bw-1-57: aandeel schepen betrokken bij SSO t.o.v. SO per vaartsoort Bij een tweezijdig scheepvaartongeval betrokken schepen kunnen ook in categorieën worden ingedeeld (Figuur Bw-1-58). De belangrijkste zijn binnenvaart-binnenvaart ongevallen, en in mindere mate binnenvaart-recreatievaart en recreatievaart-recreatievaart, naast een flinke categorie binnenvaart-zeevaart. NB: de getallen met betrokken zeevaart zijn lager dan de binnenvaart en recreatievaart en zal zich deels in de kolom overige interactie afspelen. Alle aantallen tweezijdige scheepvaartongevallen lijken in deze verdeling een dalende trend te vertonen. Pagina 83 van 120

84 Figuur Bw-1-58: aantal interactiepartners betrokken bij tweezijdige SO De ongevalsaantallen in de kolom Overige interactie zijn ook nader beschouwd. Van alle mogelijke combinaties is de top 7 van interacties in Figuur Bw-1-59) uitgezet. Het gaat hierbij in deze uitsplitsing om relatief lage aantallen incidenten. Hierdoor zijn conclusies in dit sterk variererende beeld niet te trekken. Pagina 84 van 120

85 Figuur Bw-1-59: aantal interactiepartners voor overige interactie betrokken bij tweezijdige SO Ook bij het uitzetten van de significante scheepsongevallen in Figuur Bw-1-60 blijkt de categorie binnenvaart-binnenvaart de grootste categorie, met flinke pieken en dalen door de jaren heen. De overige categorieen kennen de laatste jaren steeds lagere aantallen significante scheepsongevallen. Figuur Bw-1-60: aantal interactiepartners betrokken bij tweezijdige SSO Pagina 85 van 120

86 Figuur Bw-1-61: aandeel type interactiepartner in SSO t.o.v. alle interactiepartners betrokken bij tweezijdige SSO Zetten we de categorieën procentueel uit in Figuur Bw-1-61 dan is het duidelijk te zien dat het aandeel binnenvaart-binnenvaart bij de tweezijdige significante ongevallen zelfs stijgende is. Deels wordt dit dus verklaard door de afname van ongevallen in de andere categorieën. De ongevallen kunnen ook worden gecategoriseerd naar grootte van de schepen (CEMT klasse) als weergegeven in Figuur Bw De betrokkenheid (vermelding) van CEMT klasse ingedeelde vaartuigen lijkt af te nemen door de jaren, maar de categorie onbepaald (onbekend) neemt sterk toe van ca. 250 tot bijna 600 vaartuigen betrokken bij scheepvaartongevallen (categorie onbepaald is niet opgenomen in de grafieken Figuur Bw-1-62 en Figuur Bw-1-63 om de andere categorieën goed te kunnen interpreteren). Datzelfde is te constateren in de Figuur Bw-1-63 van CEMT klasse ingedeelde schepen die betrokken zijn bij significante scheepvaartongevallen. In beide figuren is te zien dat er zich relatief veel ongevallen voordoen met de klassen Va, VIa en III en de klasse 0. Pagina 86 van 120

87 Figuur Bw-1-62: aantal schepen betrokken bij SO per CEMT-klasse Figuur Bw-1-63: aantal schepen betrokken bij SSO per CEMT-klasse Pagina 87 van 120

88 5.3.3 Bespreking en conclusie De grootste aantallen schepen betrokken bij geregistreerde scheepsongevallen komen uit de binnenvaart en de recreatievaart. Met name de categorie betrokken recreatievaart neemt de laatste 6 jaar flink toe: een verdubbeling sinds Deze categorie is aantallen in 2012 de binnenvaart gepasseerd. De overige categorieen lijken af te nemen. Bij de geregistreerde significante scheepsongevallen is de opmars van de recreatievaart ook zichtbaar. De belangrijkste categorie bij een tweezijdig scheepvaartongeval betrokken schepen zijn binnenvaart-binnenvaart ongevallen. De tweede grote groep is ongeveer gelijkelijk binnenvaart-recreatievaart en recreatievaart-recreatievaart, naast een flinke categorie binnenvaart-zeevaart. Alle categorieën tweezijdige scheepvaartongevallen lijken een dalende trend te vertonen. Ook bij de significante scheepvaartongevallen is de categorie binnenvaart-binnenvaart de grootste categorie, met flinke pieken en dalen door de jaren heen. Zetten we de categorieën procentueel uit dan is het duidelijk te zien dat het aandeel binnenvaart-binnenvaart bij de tweezijdige significante ongevallen zelfs stijgende is. Deels wordt dit verklaard door de afname van ongevallen in de andere categorieën. De vermelding van CEMT klasse ingedeelde vaartuigen lijkt af te nemen door de jaren, maar de categorie onbepaald (onbekend) neemt sterk toe tot bijna 600 vaartuigen betrokken bij scheepvaartongevallen. Relatief veel ongevallen doen zich voor met de klassen Va, VIa en III en de klasse 0. Pagina 88 van 120

89 5.4 Bruggen en sluizen Inleiding In vorige MNV-edities is uitgebreid ingegaan op het beeld dat zowel bij Rijkswaterstaat als bij de sector bestaat ten aanzien van de risico s bij bruggen en sluizen. Het overgrote deel van de scheepsongevallen bij bruggen en sluizen komt voort uit het handelen van de betrokken schippers. De geregistreerde oorzaken kunnen daarbij echter een verkeerde indruk wekken. Omdat bij de registratie gebruik wordt gemaakt van hoofdcategorieën waaronder bedieningsfouten, kan het beeld ontstaan dat een deel van de scheepsongevallen te wijten is aan de bediening van de brug- of sluisinstallatie. De definitie van een bedieningsfout in het kader van MNV luidt echter: Een fout veroorzaakt door (de gesteldheid van) de bemanning of een bemanningslid van het schip. Bijvoorbeeld: black-out, procedure onjuist gevolgd, onoplettendheid, dronkenschap, etc.. Bestudering van de toedracht van de rond bruggen en sluizen geregistreerde scheepsongevallen bevestigd dat maar een zeer klein deel daarvan te maken heeft met de daadwerkelijke bediening van de installatie. Naar aanleiding van een aantal ongevallen waarbij bediening door RWS een rol speelde zijn binnen PrABO (PRojectAanpak Beweegbare Objecten) ook maatregelen doorgevoerd die fouten van bedienend personeel verregaand reduceren Stand van zaken De eerder reeds uitgevoerde uitsplitsing naar type oorzaak is nu procentueel uitgezet in Figuur Bw-1-64: voor die geregistreerde scheepsongevallen die een plaatsaanduiding brug hebben. Hier is de bedieningsfout ook in 2011/2012 veruit de grootste categorie. Hierbij moet worden opgemerkt dat het begrip bedieningsfout in relatie tot bij bruggen of sluizen geregistreerde scheepsongevallen, niet expliciet betrekking heeft op fouten bij de bediening van de brug of sluis. In verreweg de meeste gevallen betreft het bedieningsfouten van schippers of ander varend personeel. Bij het registreren van de oorzaak is dat onderscheid echter niet aan te brengen. Omgevingsfouten volgen daarna en zijn in omvang slechts 1/7 van de bedieningsfouten (14%). Voorzieningsfouten omvatten minder dan 10% van de ongevallen. Pagina 89 van 120

90 Figuur Bw-1-64: aandeel type oorzaak in SO t.o.v. alle bekende type oorzaken voor SO bij bruggen Kijkend naar de procentuele verdeling naar de oorzaak van de significate ongevallen in Figuur Bw-1-65 zijn bedieningsfouten met ca. 80% de laatste jaren ook de belangrijkste oorzaak. De overige categoriën kennen een sterk wisselend percentage significante ongevallen. Pagina 90 van 120

91 Figuur Bw-1-65: aandeel type oorzaak in SSO t.o.v. alle bekende type oorzaken voor SSO bij bruggen De oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen is ook procentueel uitgezet in Figuur Bw Figuur Bw-1-66: aandeel type oorzaak in SO t.o.v. alle bekende type oorzaken voor SO bij sluizen Pagina 91 van 120

92 Daarbij is bedieningsfout wederom de grootste categorie. Hierna volgen omgevingsfouten en met name heel hoog (40%) in 2012 de voorzieningsfouten. Dit laatste gaat gepaard met een terugval van 25% in bedieningsfouten. De verklaring hiervoor is niet eenvoudig te vinden. Kijken we naar de significante scheepvaartongevallen bij sluizen in Figuur Bw-1-67 dan is te zien dat deze voorzieningsfout zelfs 100% van alle significante ongevallen omvat. De overige categorieën omvatten in 2012 geen relevante ongevallen. Figuur Bw-1-67: aandeel type oorzaak in SSO t.o.v. alle bekende type oorzaken voor SSO bij sluizen Naast de hoofdoorzaak kan ook gekeken worden naar de sub-oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen. Menselijke fout en onoplettendheid lijken bij bruggen (in Figuur Bw-1-68) uitwisselbaar en tezamen meer dan 80% van de sub-oorzaken te zijn. Pagina 92 van 120

93 Figuur Bw-1-68: aandeel type suboorzaak in SO t.o.v. alle bekende type oorzaken voor SO bij bruggen Kijken we naar de sub-oorzaken van scheepvaartongevallen bij sluizen in Figuur Bw dan vormen menselijke fout en onoplettendheid de grootste categorie, ook hier lijken deze enigszins uitwisselbaar en tezamen van 70% tot soms 90% van de scheepvaartongevallen als sub-oorzaak te kennen. Opvallend is hier ook de toename van 5% tot 40% van de sub-oorzaak technische storing. Pagina 93 van 120

94 Figuur Bw-1-69: aandeel type suboorzaak in SO t.o.v. alle bekende type oorzaken voor SO bij sluizen Bespreking en conclusie Bij uitsplitsing naar type oorzaak voor die geregistreerde scheepsongevallen die een plaatsaanduiding brug hebben is de bedieningsfout ook in 2011/2012 veruit de grootste categorie. Kijkend naar de procentuele verdeling naar de oorzaak van de significate ongevallen zijn bedieningsfouten met ca. 80% de laatste jaren ook de belangrijkste oorzaak. Bij de oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen is de bedieningsfout de grootste categorie. Hierbij moet worden opgemerkt dat het begrip bedieningsfout in relatie tot bij bruggen of sluizen geregistreerde scheepsongevallen, niet expliciet betrekking heeft op fouten bij de bediening van de brug of sluis. In verreweg de meeste gevallen betreft het bedieningsfouten van schippers of ander varend personeel. Bij het registreren van de oorzaak is dat onderscheid echter niet aan te brengen. Hierna volgen omgevingsfouten en met name heel hoog (40%) in 2012 de voorzieningsfouten. Dit laatste gaat gepaard met een terugval van 25% in bedieningsfouten. De verklaring hiervoor is niet eenvoudig te vinden. Bij de significante scheepvaartongevallen bij sluizen is te zien dat deze voorzieningsfout zelfs 100% van alle significante ongevallen omvat. Naast de hoofdoorzaak kan ook gekeken worden naar de sub-oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen. Menselijke fout en onoplettendheid lijken bij bruggen uitwisselbaar en tezamen meer dan 80% van de sub-oorzaken te zijn. Bij sluizen vormen menselijke fouten en onoplettendheid ook de grootste categorie, ook hier lijken deze enigszins uitwisselbaar en omvatten tezamen van 70% tot soms 90% van de scheepvaartongevallen als sub-oorzaak. Pagina 94 van 120

95 6 Conclusies en aanbevelingen 6.1 Samenvatting van de conclusies (3.2.3) Uit het onderzoek blijkt dat de overall registratiegraad sterk varieert in de tijd en de verwachting dat de registratiegraad over de afgelopen jaren steeds beter zou worden, lijkt vooralsnog niet bewaarheid. Mogelijk kan de, begin 2013 overeengekomen, registratierichtlijn hierin in de toekomst verandering brengen. Het zijn vooral niet-significante scheepsongevallen die met een gemiddelde registratiegraad van 32% achterblijven in de ongevalregistratie. De significante scheepsongevallen worden een stuk beter geregistreerd (over de jaren gemiddeld 76%) maar ook hier daalt de registratiegraad. Regionaal laat vooral de registratiegraad van de niet-significante ongevallen een groot verschil tussen de verschillende nautische beheerdiensten zien. Oost Nederland heeft de hoogste registratiegraad (64% van de niet-significante SO n) tegenover 24% door Zuid Nederland. Hoewel de aantallen geregistreerde significante scheepsongevallen de laatste drie jaar vrij constant is, laten de schattingen voor het werkelijke aantal significante scheepsongevallen een duidelijk stijging zien. Het lijkt erop dat het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen afneemt, maar het werkelijke aantal significante scheepsongevallen juist toeneemt. De betrouwbaarheid van de schattingen neemt over de jaren echter af waardoor voorzichtig moet worden omgegaan met het trekken van conclusies met betrekking tot statistische verschillen. Mogelijk komt dit doordat er steeds minder overlap is tussen meldingen van een incident uit verschillende, onafhankelijke bronnen. Het is ook mogelijk dat de verschillende instanties minder onafhankelijk van elkaar zijn gaan melden; het is steeds beter mogelijk om bestanden te koppelen. De sinds 2013 van kracht geworden Richtlijn voor registratie van Scheepsongevallen (de registratierichtlijn) kan hierbij een onbedoeld effect hebben. Door betere afspraken over wie registreert, zullen minder incidenten dubbel geregistreerd worden waarmee de basis voor het statistische onderzoek naar de registratiegraad zwakker wordt. Zowel geregistreerde aantallen als schattingen moeten in ieder geval in het licht van de vervoersomvang worden gezien; minder vracht betekent minder verkeer en daarmee een lagere kans op al-dan-niet geregistreerde scheepsongevallen. In de begroting van 2012 is op advies van het toenmalige Comité Binnenvaartveiligheid, de concrete taakstelling voor 2020 gezet op een maximaal aantal van 115 significante scheepsongevallen op de binnenwateren. Deze doelstelling wordt nu al enige jaren fors overschreden en als uit wordt gegaan van de geschatte significante scheepsongevallen, is die overschrijding zelfs bijna 100%. Pagina 95 van 120

96 (3.3.3) In de grafiek Bw-1-9 is te zien dat 2011 een verdubbeling kent in het aantal doden bij geregistreerde scheepsongevallen o.a. door een groot ongeval op de Maas. Qua dodelijke slachtoffers keert 2012 met 3 daarna weer terug naar de trendlijn (gelijkblijvend bij circa 4 per jaar) maar wel met 1 vermiste in dat jaar valt tevens op omdat in dat jaar er 70% meer lichtgewonden vielen dan in 2010, welk jaar ook al een vergelijkbare groei in lichtgewonden kende ten opzicht van Het aantal zwaargewonden blijft ongeveer tussen 10 en 15 per jaar variëren. De categorie gewond overig kent na enkele jaren van teruggang nu weer een flinke stijging. Concluderend is er te stellen dat de afgelopen jaren het slachtofferbeeld redelijk gelijk blijft van jaar tot jaar, maar dat er de laatste jaren wel een trend zichtbaar lijkt te worden dat er meer (licht)gewonden worden geregistreerd. (4.2.3) In de verschillende MNV-edities is het overzicht van historische aandachtlocaties vrij consistent. De sluiscomplexen Volkerak, Kreekrak, Pr. Beatrix en Terneuzen, en de locaties Den Helder en Terschelling komen al jaren terug als locaties met veel geregistreerde scheepsongevallen in verhouding tot de lokale verkeersintensiteit. Op deze locaties worden in verhouding met andere locaties structureel veel ongevallen geregistreerd. Bij het overzicht van actuele aandachtlocaties zijn goed de gevolgen van de hoge registratie-activiteit van Dienst Midden-Nederland te zien. Met 3 aandachtlocaties wordt de top van het actuele veiligheidsbeeld nu volledig door het IJsselmeer bepaald. Het is echter niet zo dat met deze verhoogde inzet alleen extra VIM-schades worden geregistreerd; ook worden daardoor duidelijk meer significante scheepsongevallen gesignaleerd. De ranglijst van locaties met geregistreerde significante scheepsongevallen is gebaseerd op een voortschrijdende historie van zeven jaren. Hierdoor is de samenstelling van de lijst over de afgelopen MNV-edities altijd vrij stabiel geweest. Het is dan ook des te opmerkelijker dat Dienst Midden- Nederland nu in één keer met 2 locaties in de top-3 terecht komt. Blijkbaar loont het om beter te registreren; het levert niet alleen meer ongevaldossiers op maar brengt daadwerkelijk locaties met veel significante scheepsongevallen aan het licht. In de tevredenheidsonderzoeken zijn 10 gebieden als onveilig aangeduid. Zes daarvan worden ondersteund door een of meerdere gevonden aandachtslocaties. Het gaat om de volgende locaties: meerdere locaties in de Waddenzee; meerdere locaties op het IJsselmeer; de Pr. Beatrixsluis, meerdere locaties op de corridor Rotterdam-Duitsland meerdere locaties op de Westerschelde-Rijn verbinding, en meerdere locaties op de Westerschelde. De in de tevredenheidsonderzoeken als onveilig gemelde situaties als Harlingen, Kornwerderzand, meerdere locaties op de corridor Amsterdam- Noord Nederland, de districten Oost-Nederland en West-Nederland Noord en het Amsterdam Rijnkanaal worden in deze MNV-editie niet als aandachtslocatie gevonden. Pagina 96 van 120

97 Daarentegen komen specifieke aandachtslocaties op de Waddenzee en het IJsselmeer weer niet terug in de gebruikerstevredenheidsonderzoeken. (4.3.3) In Figuur Bw-1-10 t/m Figuur Bw-1-12 de sterke toename van het aantal SO in Midden Nederland over de jaren opvallend. Voor Midden-Nederland is de sterke toename ook in geregistreerde significante scheepsongevallen zichtbaar (tot 56 per jaar). Voor Oost-Nederland is de uitschieter in significante scheepsongevallen van 2010 weer terug op ca. 20 SO per jaar. Kijkend naar de aard van de geregistreerde scheepsongevallen zien we een toename van aanvaringen met de infrastructuur naast een lichte toename in de geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen. In absolute zin blijft aanvaringen met de infrastructuur de grootste categorie. Voor 2012 is er een opvallende bijna halvering van aanvaringen met twee of meer vaartuigen. Bij de significante ongevallen is deze ontwikkeling ook zichtbaar. Daarnaast valt op dat de het percentage significant van de geregistreerde eenzijdige scheepsongevallen hoog is: 30 tot 40%. Dit strookt met het karakter van eenzijdige ongevallen; meest zinken, brand of explosie. De trend in significante ongevallen met aanvaringen met de infrastructuur en eenzijdige ongevallen is duidelijk stijgend. Tussen de havens is geen goede vergelijking mogelijk omdat de havens qua intensiteit en lengte van vaarwegen en havens van elkaar verschillen. De RWS beheersgebieden vertonen sterke regionale verschillen: in Midden-Nederland zijn veel eenzijdige scheepsongevallen. In Noord-Nederland zijn er relatief veel aanvaringen met de infrastructuur In Oost-Nederland zijn opvallend veel stilliggende ongevallen en in Zee en Delta (minus Noordzee) zijn veel interacties tussen vaartuigen. (4.4.3) Bij de geregistreerde scheepsongevallen per corridor beschouwd is in de onderzoeksperiode de corridor Noord-Nederland het omvangrijkst, met een sterk stijgende trend: meer dan verdubbeling in de laatste 4 jaar. Rotterdam-Duitsland en Amsterdam-Rijn registreren de laatste drie jaar minder scheepsongevallen dan de corridor Noord-Nederland en vertonen zelfs een licht dalende tendens over de laatste paar jaren. Deze dalende trend over de laatste 2 jaar is ook aanwezig bij de significante ongevallen op de corridor Amsterdam Rijn. De corridor Rotterdam Duitsland kent in verhouding een hoog percentage significante scheepsongevallen en vertoont over de periode een stijgende trend in significante ongevallen. Per miljoen vaarkilometers treden op de Maasroute en de Westerschelde-Rijn corridor veruit het minste aantal geregistreerde scheepsongevallen op. Amsterdam- Noord-Nederland en Rijn-Oost Nederland springen over 2011 en 2012 in het oog, maar dan met relatief veel geregistreerde scheepsongevallen per mio vaarkilometer. Het verschil tussen absolute en geschaalde aantallen scheepsongevallen uit MNV 10 herhaald zich ook nu weer. In absolute zin worden de meeste scheepsongevallen geregistreerd op de corridor Rotterdam-Duitsland. Geschaald naar verkeersintensiteit vinden er op Rotterdam-Duitsland echter relatief weinig geregistreerde scheepsongevallen plaats en zijn er op Amsterdam-Noord-Nederland en Rijn-Oost-Nederland meer scheepsongeval registraties. Pagina 97 van 120

98 (4.5.3) Geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen vertonen een licht stijgende respectievelijk licht dalende trend en zijn getalsmatig ongeveer gelijk van omvang. Aanvaring met de infrastructuur is vaak de aard van het ongeval. Daarnaast zijn er flinke aantallen aanvaringen bij sluizen met twee of meer vaartuigen en in iets mindere mate bij bruggen. Door de verwachte ontwikkelingen naar grotere schepen zullen de passages nauwer blijken te zijn waardoor er wellicht meer aanvaringen met de infrastructuur rond bruggen en sluizen zullen gaan optreden. Getalsmatig vinden de meeste geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen plaats in de corridor Amsterdam- Noord-Nederland met op de tweede plaats de corridor Rotterdam-Duitsland en iets daarachter Amsterdam-Rijn. Deze laatsten vertonen een flinke terugval in SO bij bruggen in 2012 ten opzicht van een piek in De corridor Amsterdam- Noord-Nederland vertoont een lichte teruggang in wat een flink stijgende trend lijkt te zijn. Waar het aantal geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen op de corridor Westerschelde-Rijn en Maasroute de laatste jaren een flinke teruggang vertoond is er bij de corridor Amsterdam- Noord-Nederland en Amsterdam-Rijn een opgaande trend zichtbaar. Dit komt min of meer terug indien we naar de verdeling per RWS beheergebied kijken: daar waar corridors met weinig geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen liggen is het aantal ongevallen gering: Zuid Nederland, Zee en Delta, West- Nederland Zuid. De routes met veel ongevallen vallen voor een groot deel onder Midden-Nederland en Oost-Nederland. Datzelfde geld voor sluizen in de routes in Midden- Nederland en in Zee en Delta, welke veel minder in Rotterdam en Oost- Nederland aanwezig zijn. Een opmerking is hierbij te maken dat de toename van geregistreerde scheepsongevallen op de route Amsterdam- Noord-Nederland wellicht verklaarbaar is door en betere registratie van scheepsongevallen in het IJsselmeergebied. Uit de top 10 vaarwegvakken waar brugincidenten geregistreerd staan komen over de volgende bruggen naar voren: Botlekbrug, Ramspolbrug, spoorbrug Zutphen, verkeersbrug Nijmegen, Dordtse bruggen, Moormanbrug, Meppelerdiepbrug en Spoorbrug Hattem, naast enkele vaarwegvakken waar zich meerdere bruggen met 1 of 2 incidenten voordeden. In wordt de top gevormd door Ramspolbrug, spoorbrug Zutphen, verkeersbrug Nijmegen, spoorbrug Zutphen en de Botlekbrug. De overige vaarwegvakken kenden meerdere bruggen en/of kenden minder dan 4 incidenten. Bij de sluizen wordt de top tien ongevallocaties (met 36 tot 12 incidenten) gevormd over door Volkerak-sluizen, Kreekrak-sluizen, Beatrixsluis, Sluis Eefde, Sluis Delden, Bernhardsluis, Houtribsluizen, Sluis Hansweert, Irenesluis en Krammer-sluizen. Ook hier is het merendeel van de locaties in de top van de jaren aanwezig: Beatrixsluis, Houtribsluizen, Volkerak-sluizen, Kreekraksluizen, Sluis Delden, Krammer-sluizen, Bernhardsluis, Oranjesluizen en de Sluis Eefde (met 10 tot 3 incidenten). (4.6.3) Pagina 98 van 120

99 De grote meerderheid van de geregistreerde scheepsongevallen vindt plaats op een recht vaarweggedeelte en lijkt een stijgende trend te vertonen. De geregistreerde significante scheepsongevallen vallen ook in meerderheid op rechte vaarweggedeelten plaats en lijken na een flinke stijging de laatste 3 jaren af te vlakken. Deze stijging blijkt vooral in Midden-Nederland plaats te vinden, ook qua significante ongevallen en correleert met de stijgende registratie op het IJsselmeer. De percentages significante ongevallen ten opzichte van het totaal aan geregistreerde scheepsongevallen vertoont een grillig beeld en is met ca. 15% alleen enigszins stabiel in havens en op rechte vaarweggedeelten. Van de scheepvaartongevallen in havens vinden de meeste ongevallen plaats in havens voor binnenvaart en zeevaart, met een dalende tendens. Ook de geregistreerde significante scheepsongevallen vinden hier plaats, met een zelfde dalende trend. De percentages geregistreerde significante scheepsongevallen ten opzichte van het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen bij zeehavens en binnenvaarthavens verschilt nauwelijks en beweegt zich tussen 10 en 20% (4.7.2) De verschillende bevaarbaarheidsklassen van vaarwegen kennen vrijwel allen een vergelijkbaar beeld in de ongevallenaantallen: toename tot 2009 en wellicht met de afname van de economische activiteit een afname naar De vaarwegklassen IV en Vb lijken zich hieraan te onttrekken en deze kennen tot en met 2012 een toename in het aantal geregistreerde scheepsongevallen. Onduidelijk is vooralsnog of dit door sterke activiteitenontwikkeling langs enkele van deze als zodanig geclassificeerde vaarwegen wordt veroorzaakt, of dat er op deze vaarwegen bijvoorbeeld meer dan eerder met juist passende schepen wordt gevaren in plaats van een kleinere klasse schepen. (5.1.3) In [21] staat vermeld dat NEA constateert in de studie Visietraject veiligheidsbeleid binnenvaart (2011) dat de risicotop-5 (onderhoud, communicatie, stabiliteit, menselijke fouten, ladingdocumentatie) nog steeds actueel is. Deze risicotop-5 wordt maar ten dele ondersteund door de SOS-gegevens en is mede op basis van interviews geformuleerd. MNV constateert dat deze risicotop-5 via de meldingsvelden maar ten dele terugkomt in de ongevalcijfers. Bij geregistreerde scheepsongevallen en geregistreerde significante scheepsongevallen naar geregistreerde hoofdoorzaak uitgezet geven een groot aandeel (meer dan de helft) bedieningsfouten aan, naast een toenemend aantal onbekende oorzaken of een leeg gelaten hoofdoorzaakveld. Er lijkt een dalende tendens in de omgevingsfouten zichtbaar en een licht stijgende lijn in de voorzieningsfouten als hoofdoorzaak van geregistreerde scheepsongevallen. Het aandeel van de voorzieningsfouten lijkt bij de geregistreerde scheepsongevallen licht toe te nemen, dat van de omgevingsfouten licht af. Deze tendens is bij de geregistreerde significante scheepsongevallen minder duidelijk. Bij de sub-oorzaken van geregistreerde scheepsongevallen zijn onoplettendheid en menselijke fout de grootste categorie maar uit de lage aantallen registraties bij suboorzaken zijn er weinig conclusies te trekken. Onoplettendheid en menselijke fout worden mogelijk deels uitwisselbaar gebruikt in de hoofd en sub oorzaak registratie. Pagina 99 van 120

100 (5.3.3) De grootste aantallen schepen betrokken bij geregistreerde scheepsongevallen komen uit de binnenvaart en de recreatievaart. Met name de categorie betrokken recreatievaart neemt de laatste 6 jaar flink toe: een verdubbeling sinds Deze categorie is aantallen in 2012 de binnenvaart gepasseerd. De overige categorieen lijken af te nemen. Bij de geregistreerde significante scheepsongevallen is de opmars van de recreatievaart ook zichtbaar. De belangrijkste categorie bij een tweezijdig scheepvaartongeval betrokken schepen zijn binnenvaart-binnenvaart ongevallen. De tweede grote groep is ongeveer gelijkelijk binnenvaart-recreatievaart en recreatievaart-recreatievaart, naast een flinke categorie binnenvaart-zeevaart. Alle categorieën tweezijdige scheepvaartongevallen lijken een dalende trend te vertonen. Ook bij de significante scheepvaartongevallen is de categorie binnenvaart-binnenvaart de grootste categorie, met flinke pieken en dalen door de jaren heen. Zetten we de categorieën procentueel uit dan is het duidelijk te zien dat het aandeel binnenvaart-binnenvaart bij de tweezijdige significante ongevallen zelfs stijgende is. Deels wordt dit verklaard door de afname van ongevallen in de andere categorieën. De vermelding van CEMT klasse ingedeelde vaartuigen lijkt af te nemen door de jaren, maar de categorie onbepaald (onbekend) neemt sterk toe tot bijna 600 vaartuigen betrokken bij scheepvaartongevallen. Relatief veel ongevallen doen zich voor met de klassen Va, VIa en III en de klasse 0. (5.4.3) Bij uitsplitsing naar type oorzaak voor die geregistreerde scheepsongevallen die een plaatsaanduiding brug hebben is de bedieningsfout ook in 2011/2012 veruit de grootste categorie. Kijkend naar de procentuele verdeling naar de oorzaak van de significante ongevallen zijn bedieningsfouten met ca. 80% de laatste jaren ook de belangrijkste oorzaak. Bij de oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen bij sluizen is de bedieningsfout de grootste categorie. Hierbij moet worden opgemerkt dat het begrip bedieningsfout in relatie tot bij bruggen of sluizen geregistreerde scheepsongevallen, niet expliciet betrekking heeft op fouten bij de bediening van de brug of sluis. In verreweg de meeste gevallen betreft het bedieningsfouten van schippers of ander varend personeel. Bij het registreren van de oorzaak is dat onderscheid echter niet aan te brengen. Hierna volgen omgevingsfouten en met name heel hoog (40%) in 2012 de voorzieningsfouten. Dit laatste gaat gepaard met een terugval van 25% in bedieningsfouten. De verklaring hiervoor is niet eenvoudig te vinden. Bij de significante scheepvaartongevallen bij sluizen is te zien dat deze voorzieningsfout zelfs 100% van alle significante ongevallen omvat. Naast de hoofdoorzaak kan ook gekeken worden naar de sub-oorzaak van geregistreerde scheepsongevallen bij bruggen en sluizen. Menselijke fout en onoplettendheid lijken bij bruggen uitwisselbaar en tezamen meer dan 80% van de sub-oorzaken te zijn. Bij sluizen vormen menselijke fouten en onoplettendheid ook de grootste categorie, ook hier lijken deze enigszins uitwisselbaar en omvatten tezamen van 70% tot soms 90% van de scheepvaartongevallen als sub-oorzaak. Pagina 100 van 120

101 6.2 Conclusies Permanente verbetering Doelstelling Het Ministerie van Verkeer en Waterstaat streeft naar permanente verbetering van de veiligheid. Het streven is om het aantal scheepsongevallen niet te laten stijgen, ook in situaties waarbij het verkeer en vervoer toeneemt. De kwantitatieve beleidsdoelstelling staat voor de onderzoeksperiode 2011 en 2012 op maximaal 275 significante scheepsongevallen per jaar. Conclusie Het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen bedroeg in beide onderzoeksjaren 158, nog altijd beduidend lager dan de kwantitatieve beleidsdoelstelling van 275 geregistreerde significante scheepsongevallen per jaar. Daarmee is de kwantitatieve beleidsdoelstelling van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu gerealiseerd. Hoewel momenteel nog steeds wordt voldaan aan de huidige streefwaarde voor het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen, is er toch reden tot waakzaamheid. Met het structureel hoge aantal significante ongevallen in 2010 t/m 2012, wordt niet meer voldaan aan de wens tot permanente verbetering van de veiligheid. Bovendien ligt de waarde voor de laatste drie jaar, ver boven de in 2011 vastgestelde streefwaarde voor significantie in In de afgelopen periode vertoonde het aantal geregistreerde scheepsongevallen (904 stuks) een dip in 2009; het jaar daarvoor en daarna was het aantal ca Mogelijk kan dat worden verklaard uit de afgenomen vervoersomvang in 2009 (Bron: CBS StatLine). Over de jaren daarna zijn uit deze bron geen gegevens meer beschikbaar met betrekking tot de vervoersomvang. Het aandeel geregistreerde significante scheepsongevallen van het totaal aantal geregistreerde scheepsongevallen is over de jaren vrij stabiel (16 +/- 3%). Het aandeel geregistreerde significante scheepsongevallen geeft geen aanleiding voor een vermoeden van verslechtering van het veiligheidsniveau, maar ook niet van verbetering. Risicobenadering Doelstelling Pagina 101 van 120

102 Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu wil meer nadruk leggen op een proactieve benadering waarbij beleidsontwikkeling, uitvoering en handhaving plaatsvinden op basis van risicoanalyses. Conclusie Als geregistreerde scheepsongevallen worden onderzocht op geografische locatie, aandachtslocaties, soorten scheepsongevallen, beheergebieden/corridors, bruggen/sluizen, vaarwegsituaties, risicogroepen en achterliggende oorzaken, dan blijkt dat verschillen zichtbaar worden. Die bieden een goede basis voor de beoogde risicoanalytische benadering. Daaraan is tijdens de onderzoeksperiode invulling gegeven met verdiepingstudies naar de veiligheid van snelle recreatievaart, het veiligheidniveau op corridors en op specifieke aandachtlocaties zoals de splitsing Lek-Noord-Nieuwe Maas. Soms blijkt de risicobeleving bij de gebruikers van vaarwegen niet helemaal te stroken met de cijfers uit deze rapportage. Dit is overigens een verschijnsel dat in alle sectoren gezien wordt: de objectieve risico s en de risicobeleving kunnen veel van elkaar verschillen. In de nieuwe opzet van de Gebruikerstevredenheidonderzoeken wordt gevraagd naar de ervaringen tijdens laatste reis in plaats van die waar het meest gevaren wordt. Mogelijk dat hierdoor een coherenter beeld gaat ontstaan. De aanscherping in 2011 van de streefwaarde voor het aantal geregistreerde significante scheepsongevallen naar maximaal 115 in 2020, is in contrast met de recente resultaten (gemiddeld 160 geregistreerde significante scheepsongevallen. 6.3 Aanbevelingen Bewaken significanten Met het oog op de komende aanscherping van de streefwaarde voor het aantal significante scheepsongevallen is het van belang de ontwikkeling van de geregistreerde significantie de komende jaren nauwlettend te bewaken, temeer daar die de laatste jaren geen dalende trend laat zien. Verder operationaliseren risicobenadering De MNV-rapportage geeft niet alleen inzicht in de aantallen geregistreerde scheepsongevallen maar ook in de ernst ervan. Door op zoek te gaan naar locaties en situaties en omstandigheden waar het Risico = Kans x Effect, maximaal is, is een gerichte ontwikkeling en inzet van maatregelen het effectiefst. Het is daarbij van belang om te kijken naar de veiligheidsprestatie over langere termijn om geen inzet te verspelen op basis van incidenten. Ook daartoe geeft de MNV-rapportage houvast in de vorm van historische gegevens. Pagina 102 van 120

103 Schaling van de ongevalsgegevens In deze editie van de MNV-rapportage kon geen gebruik worden gemaakt van up-todate verkeersgegevens uit BIVAS (het BInnenVaartAnalyseSysteem) omdat die niet zijn geactualiseerd. Daarmee verliest de schaling van ongevalgegevens aan waarde. Nauwkeurige, gedifferentieerde en actuele informatie over verkeersintensiteit is niet alleen voor deze rapportage van belang maar in toenemende mate ook voor andere doeleinden (bijvoorbeeld t.b.v. gebruiksafhankelijk onderhoud, gerichte handhavingsinzet etc.). Om die reden zijn de aanbevelingen hierover in MNV 10 onverminderd actueel. Betere registratie van oorzaken De huidige categorisering van oorzaken en suboorzaken laat te wensen over waardoor onderzoek naar (achterliggende) oorzaken niet goed mogelijk is. Hierdoor is het ook niet goed mogelijk maatregelen ter reductie van risico s te ontwikkelen. Het verdient aanbeveling te laten onderzoeken hoe de registratie van deze gegevens in SOS kan worden verbeterd en een heldere invulinstructie voor deze gegevens op te stellen. Koppeling van MNV-gegevens aan het evaluatieproces Bij het uitvoeren van ongevalevaluaties in het kader van PIN9 is een veelgehoorde opmerking dat niet duidelijk is welke ongevallen voor een evaluatie in aanmerking komen. Met name informatie over ongevalkansen en de effecten van scheepsongevallen uit de MNV-rapportage kan helpen daaraan richting te geven. Het is de moeite waard te onderzoeken hoe die informatie daartoe zou kunnen worden vormgegeven of samengevat. Pagina 103 van 120

104 Bijlage I: Begrippen en definities Begrip Bedieningsfout Binnenwateren Bevaarbaarheidklasse of CEMT-klasse Communicatiefout Ladingschade Milieuschade Near-miss of bijna-aanvaring Omgevingsfout Nautisch Voorval Definitie Fout veroorzaakt door (de gesteldheid van) de bemanning of een bemanningslid van het schip. Bijvoorbeeld: black-out, procedure onjuist gevolgd, onoplettendheid, dronkenschap, etc. Alle vaarweg(del)en en havens die liggen binnen de kustlijn, binnen de havenhoofden van waterwegen naar zee, ten Oosten van de lijn 3gr35min OL door het Westerschelde-estuarium en binnen een denkbeeldige lijn die de Waddeneilanden met elkaar verbindt. De CEMT (Conférence Européenne des Ministres de Transport)-klassering van vaarwegen rangschikt de Europese vaarwegen naar grootte van de daarop navigerende schepen of vaartuigcombinaties. Naast de CEMT-klassering van vaarwegen hanteert dit rapport ook een vergelijkbare scheepsgrootte-klassering Fout veroorzaakt door de communicatie tussen bemanningsleden van één of meerdere schepen en/of tussen bemanningsleden van schepen en verkeersbegeleiding aan de wal. Bijvoorbeeld: niet of verkeerd gebruik van marifoon, marifoon niet aan, marifoon niet afgestemd op het juiste kanaal, miscommunicatie, etc. De schade (in tonnen (=1000kg) of in aantal(len) container(s)) die is toegebracht als gevolg van een scheepsongeval. De schade aangebracht aan het milieu als gevolg van een nautisch scheepsongeval. Een situatie waarbij het noodzakelijk blijkt een interventie te plegen (door de walorganisatie dan wel door de verkeersdeelnemer zelf) in de koers en/of vaarsnelheid van een vaartuig ter voorkoming van een aanvaring. Fout die niet door bemanning of (de staat van) het schip is veroorzaakt, maar door een omstandigheid van buiten. Bijvoorbeeld: verblinding door zon, onverwachte stroming, te dicht langs varen ander schip, etc. Een scheepsongeval of niet-scheepsongeval waarvan een dossier is opgenomen in de SOS-database. Pagina 104 van 120

105 Begrip Nautische Veiligheid Netwerkveiligheidanalyse Niet-scheepsongeval (exclusief arbeidsongevallen en oil spills) Potentieel gevaarlijke situatie Risicogroepen Scheepsongeval Scheepsschade Scheepsgrootteklassering Definitie Nautische Veiligheid is de mate waarin de afhandeling van scheepvaartverkeer in een gebied vrij is van risico s ten aanzien van menselijke slachtoffers; schade aan schepen en vaarwegen; ladingschade; milieuschade; vaarwegstremming, waarbij deze schade zijn oorzaak vindt in scheepsongevallen. Een rangschikking van vaarweg(-del)en met hoge ongevalconcentraties. Binnen deze monitor zal een eerste aanzet daartoe worden gegeven in de vorm van een top- 10 van vierkante kilometers met de meeste geregistreerde scheepsongevallen. Een Nautisch Voorval niet zijnde een scheepsongeval zoals: een op het water aangetroffen object; een procesongeval (bijvoorbeeld verloren lading); overige voorvallen (bijvoorbeeld potentieel gevaarlijke situaties). Arbeidsongevallen en aangetroffen oil-spills behoren ook tot de categorie niet-scheepsongevallen maar vallen buiten deze rapportage. Een scheepvaart voorval, dat geen scheepsongeval is, en dat zich heeft afgespeeld op een vaarweg en dat afbreuk doet of zou kunnen doen aan de goede orde of veiligheid op, of het veilig gebruik van, de vaarweg, of waarbij de veiligheid van personen in gevaar is gebracht. Te onderscheiden groepen van risicoveroorzakers. In tegenstelling tot een onderzoek naar de kwetsbaarheid van risicodragers past deze benadering meer bij een bronaanpak van risico s. In deze monitor zal daarvoor gebruik worden gemaakt van het geregistreerde soort vaart en scheepstype. Een voorval te water waarbij onbedoeld schade ontstaat en waarbij minimaal één vaartuig betrokken is. De schade aan het schip die is toegebracht als gevolg van een scheepsongeval. Indeling van de schepen naar grootte binnen de vaarwegklassering volgens CEMT. Zie Binnenwateren-2 paragraaf 5.3 voor een tabel met afmetingen en scheepsgrootte klassen [19] Pagina 105 van 120

106 Begrip Significant scheepsongeval; vóór 1-januari-2009 Significant scheepsongeval; ná 1-januari-2009 Definitie Een scheepsongeval is significant indien aan minimaal één van onderstaande criteria is voldaan: slachtoffers: Er zijn slachtoffers vermist, dood of zwaar gewond; vaarwegschade: de schade aan de vaarweg bedraagt ,= of meer; scheepsschade: een bij het ongeval betrokken schip heeft een schade opgelopen van klasse 3 t/m 5 of 6 in combinatie met een schadebedrag van euro of meer; ladingschade: meer dan 10 ton van de lading, of minimaal 1 container is beschadigd of verloren; milieuschade: t.g.v. het ongeval is er sprake van milieuschade met fase 2 of 3; stremming: de vaarweg is gedurende 1 uur of langer gestremd geweest. Met ingang van 1 januari 2009 zijn de criteria voor significante scheepsongevallen aangepast. Een scheepsongeval is significant indien voldaan wordt aan één of meerdere van de volgende gevolgen: slachtoffers (geen wijziging): dood, vermist of zwaar gewond; vaarwegschade (wel wijziging): indien direct (binnen 7 dagen) na datum scheepsongeval actie vereist is om herstellende (nood)maatregelen aan infrastructuur of object uit te voeren / de schade te herstellen; scheepsschade (wel wijziging): indien een bij een scheepsongeval betrokken vaartuig als gevolg van het scheepsongeval: niet meer verder kan varen, of, zonder maatregelen niet meer verder mag varen; ladingschade (geen wijziging): bij 10 ton lading of meer of het verlies van minimaal één container; milieuschade (wel wijziging): indien er, als gevolg van een scheepsongeval, sprake is van (en/of): o chemicaliën (verpakt of niet verpakt) in het water terecht gekomen; o olie (brandstof of lading) in het water terecht gekomen; o duidelijk zichtbare gevolgen, zoals uitvoering geven aan calamiteiten bestrijding (geen preventie) en/of vissterfte; stremming (geen wijziging): volledige stremming van de vaarweg van 1 uur of meer. Pagina 106 van 120

107 Begrip Slachtoffers Stremming Vaarwegschade Voorzienings- of materiaalfout Definitie Voor menselijke slachtoffers wordt de volgende categorisering gebruikt: a) dood: er is sprake van een dodelijk slachtoffer(s) indien de bij een ongeval betrokken slachtoffer(s), als gevolg van het ongeval, op het moment van registratie is (zijn) overleden; b) vermist: er is sprake van een ongeval met vermisten indien de bij een ongeval betrokken slachtoffer(s), als gevolg van het ongeval zijn verdwenen; c) gewond: i) zwaar gewonde (ziekenhuisgewonde): slachtoffer dat als gevolg van het nautisch ongeval op het moment van registratie in het ziekenhuis opgenomen diende te worden; ii) licht gewonde: slachtoffer dat als gevolg van het scheepsongeval op het moment van registratie niet in het ziekenhuis diende te worden opgenomen, maar zich wel onder behandeling van een SEH-afdeling en of medicus diende te stellen; iii) overige gewonde: slachtoffer dat als gevolg van het scheepsongeval gewond is geraakt maar op het moment van registratie niet in het ziekenhuis hoefde te worden opgenomen en zich niet onder behandeling van een SEH-afdeling of een medicus diende te stellen. Het, voor een bepaalde tijdsduur, tot volledige stilstand komen of stagneren van het doorgaand verkeer of belemmering van de vrije doorgang van het verkeer. De kosten (in Euro s) die gemoeid zijn met het herstel van de schade die is toegebracht aan de infrastructuur/object als gevolg van een scheepsongeval ( herstelkosten ). Fout veroorzaakt door het ontbreken van (geschikte) apparatuur/materiaal/procedures, het (tijdelijk) niet of slecht functioneren van apparatuur/materiaal of een onjuiste constructie. Bijvoorbeeld: ontbreken radar, gebroken roer, uitvallen navigatieapparatuur, onjuiste procedure aanwezig, dode hoek aanwezig, etc. Tabel Bw-1-10: definities Pagina 107 van 120

108 Bijlage II: Scheepsgrootteklassering Klasse Type schip Maximal e lengte [m] Maximale breedte [m] Overig criterium 0 Recreatie 38,05 5,05 Soort vaart = Recreatie I Spits 38,05 5,05 II Kempenaar 55 6,6 III Dortmunder 80 8,2 IV Rijn-Hernekanaalschip/Europaschip 85 9,5 Va Groot Rijnschip/1-baks duwstel ,4 Vb 2-baks-lang duwstel ,4 VIa 2-baks-breed duwstel ,8 VIb 4-baks duwstel ,8 VIc-lang 6-baks-lang duwstel ,8 VIcbreed 6-baks-breed duwstel VII 9-baks duwstel BK Buiten Klasse (L of B > klasse VII of onbekend) Tabel Bw-1-11: scheepsgrootteklassering Pagina 108 van 120

109 Bijlage III: Referenties Ref Titel, jaartal 1 Vragen naar aanleiding van de begroting I&M 2012, Begroting I&M IVW Jaarplan Meerjarenplan , IVW 5 MOVARES Onderzoek naar risicogroepen, maart Toezichtplan Vervoer over Water 2011, IVW 7 Meldeffectiviteit van scheepsongevallen in de RWS regio s in 2012, Movares, November Staat van de transportveiligheid 2011, IL en T 9 Structuurvisie Infrastructuur en Ruimte (SVIR) 2011, Ministerie van VROM, 10 MNV verdiepingstudie snelle recreatievaart, Arcadis, september Veiligheid gericht op de beheersing van veiligheidsrisico's, Miljoenennota 2009, par Gebruikerstevredenheidsonderzoek binnenvaart 2012, RWS dienst Verkeer en Scheepvaart 13 Gebruikerstevredenheidsonderzoek passagiersvaart 2012, RWS dienst Verkeer en Scheepvaart 14 Gebruikerstevredenheidsonderzoek recreatievaart, 2011, RWS dienst Verkeer en Scheepvaart 16 IVW Jaarverslag New Classification of Inland Waterways, CEMT, MNV 13 - registratiegraad van nautische ongevallen, Movares Nederland B.V.,, december 2013 RWS-IDVV_Vlotheid en Veiligheid - Corr-studie 1 RT- Antw_RW1907-1_026_2013 Toetsing conformiteit Onderzoek Verlichting Dordtse bruggen Movares Nederland B.V. 23 Scheepsgrootte en -ongevallen_versie 1-0_2013 Movares Nederland B.V, 24 RWS-IDVV_Vlotheid en Veiligheid - Corr-studie 3 RT-Duitsland_RW1907-1_027_2013 Tabel Bw-1-12: referenties Pagina 109 van 120

110 Bijlage IV: Grens Noordzee-Binnenwateren Wet houdende vaststelling van de grenzen van de territoriale zee van Nederland Art. 3 lid 2:Voor de toepassing van de Nederlandse wetgeving wordt de grens tussen de binnenwateren en de territoriale zee in de monding van de Eems gevormd door de verbindingslijn van de Grote Kaap van Rottumeroog, gelegen op 53 32'39",1 Noorderbreedte en 6 34'39",0 Oosterlengte en de grote lichttoren van Borkum, gelegen op 53 35'22",2 Noorderbreedte en 6 39'48",3 Oosterlengte, voor zover die lijn over Nederlands gebied loopt. Art. 2 lid 2g. Tussen Schiermonnikoog en Rottumeroog: Art. 2 lid 2f. Tussen Ameland en Schiermonnikoog: Art. 2 lid 2e. Tussen Terschelling en Ameland: Q Punt Q, de Grote Kaap op Rottumeroog, gelegen op 53 32'39",1 Noorderbreedte en 6 34'39",0 Oosterlengte; vandaar naar P Punt P, het baken op de Boschplaat, gelegen op 53 31'48",9 Noorderbreedte en 6 27'42",4 Oosterlengte; vandaar naar O Punt O, de kaap op de zuidoostpunt van Schiermonnikoog, gelegen op 53 29'50",5 Noorderbreedte en 6 17'56",1 Oosterlengte N Punt N, de lichttoren van Schiermonnikoog, gelegen op 53 29'15",3 Noorderbreedte en 6 08'52",1 Oosterlengte. M Punt M, de kaap op de oostpunt van Ameland, gelegen op 53 27'50",0 Noorderbreedte en 5 55'49",4 Oosterlengte L Punt L, de lichttoren van Ameland, gelegen op 53 26'59",9 Noorderbreedte en 5 37'37",2 Oosterlengte K Punt K, het baken Noordkaap op het eiland Terschelling, gelegen op 53 26'40",6 Noorderbreedte en 5 32'47",1 Oosterlengte Wet Bestrijding Ongevallen Noordzee (BON) Pagina 110 van 120

111 Wet houdende vaststelling van de grenzen van de territoriale zee van Nederland Art. 2 lid 2d. Tussen Vlieland en Terschelling: Art. 2 lid 2c. Tussen Texel en Vlieland: Art. 2 lid 2b. Tussen Den Helder en Texel: J Punt J, de lichttoren Brandaris op het eiland Terschelling, gelegen op 53 21'39",8 Noorderbreedte en 5 12'55",9 Oosterlengte. H Punt H, de lichttoren Vuurduin op het eiland Vlieland, gelegen op 53 17'47",7 Noorderbreedte en 5 03'34",3 Oosterlengte. G Punt G, het reddingshuisje op het eiland Vlieland, gelegen op 53 13'27",6 Noorderbreedte en 4 53'12",3 Oosterlengte. F Punt F, de lichttoren van Eierland op het eiland Texel, gelegen op 53 10'58",4 Noorderbreedte en 4 51'23",7 Oosterlengte E Punt E, het Loodsmansduin (oriënteertafel) op het eiland Texel, gelegen op 53 01'21",2 Noorderbreedte en 4 43'45",6 Oosterlengte.; vandaar naar D Punt D; het, in de wet gedefinieerde, punt D op het eiland Noorderhaaks wordt in de MNV-begrenzing tussen Noordzee en binnenwateren weggelaten C Punt C, de lichttoren Kijkduin bij Den Helder, gelegen op 52 57'22",5 Noorderbreedte en 4 43'39",8 Oosterlengte Wet Bestrijding Ongevallen Noordzee (BON) Art. 1 lid 4:In de Maasmond en in de havenmonden van Scheveningen en IJmuiden geldt als basislijn de verbindingslijn van de lichten op de koppen der havenhoofden. Pagina 111 van 120

112 Wet houdende vaststelling van de grenzen van de territoriale zee van Nederland Art. 2 lid 2a. In de mond van de Westerschelde: A, B De, in de wet gedefinieerde, punten A en B aan weerszijden van de Westerschelde worden in de MNV-begrenzing tussen Noordzee en binnenwateren vervangen door de grensdefinitie van de Wet BON terplekke, zoals hiernaast opgenomen. Wet Bestrijding Ongevallen Noordzee (BON) Art. 2 lid 2a: Voor de toepassingen van het bepaalde in deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt onder de Nederlandse territoriale zee mede verstaan het gedeelte van de Westerschelde, dat is gelegen tussen de territoriale zee en de lengtegraad van 3 35' oosterlengte. Tabel Bw-1-13: wetgeving grenzen territoriale zee en bestrijding ongevallen Noordzee Pagina 112 van 120

113 Bijlage V: Bronnen 1. Gebruikte databronnen De database met scheepsongevalsgegevens die gebruikt is voor de MNV 10- rapportage is uitgebreid met gegevens over de jaren 2011 en Daarbij is gebruik gemaakt van het Rijkswaterstaat NIS (Netwerk Informatie Systeem). Met dit systeem wordt basisinformatie breed binnen en buiten RWS ontsloten en ontstaat één eenduidige bron voor daarvan afgeleide (veiligheids-)rapportages. MNV-keten Derden (Politie,.) RD/VWM incidentmelding CIV SOS-melding/formulier Infraweb SOS Evaluatie Pin9 Datum goedbevonden PIN9-Evaluatie WVL-Veiligheid WVL-NIS NIS PIN9 Zelf opgevraagde basisinformatie Gebruikers: -RWS-diensten -Andere beheerders -Beleidsdirecties -Inspectie -Politie -.. MNV Figuur Bw-1-70: stromen brongegevens die leiden tot de MNV database Tot nu toe is voor de MNV-rapportages gebruik gemaakt van gegevens rechtstreeks uit de SOS-database. Movares heeft op basis daarvan in MNV 08 zelf de significantie bepaald, waardoor de MNV-gegevens op details zijn gaan afwijken van de huidige registratie in NIS. Daarnaast sloten de begrotingscijfers van het verleden niet aan met de aantallen significant in MNV en NIS. Om daaraan een eind te maken zijn op de peildatum 5 december 2011, de MNV-gegevens gelijkgetrokken (gesynchroniseerd) met die in NIS. In onderstaande paragraaf zijn de synchronisatiestappen op hoofdlijnen toegelicht. 2. Bewerking van de brondata Migratie van dossiers tussen Noordzee en Binnenwateren De manier van toewijzing van geregistreerde scheepsongevallen die in 2008 was ingezet (de fysieke locatie van het scheepsongeval is bepalend in plaats van de toegekende vaarroutecode) is in deze editie van de MNV-rapportage doorgezet. Pagina 113 van 120

114 De grenslijnen zijn vastgelegd in een GIS (geografisch Informatie Systeem) en met behulp van de RijksDriehoekcoördinaten (RD-x en RD-y) in de registratie van het incident, wordt het scheepsongeval aan Noordzee of Binnenwateren toegekend. Met het verschijnen van deze MNV-editie is deze methode geautomatiseerd. Van een aantal scheepsongevaldossiers waarvan de RD-coördinaten ontbraken, konden die alsnog worden berekend indien de geografische coördinaten (lengte en breedte) wel waren geregistreerd.gegevens over de voorliggende jaren in deze rapportage zijn op dezelfde wijze behandeld waardoor vergelijkingen van gegevens binnen dit rapport wel mogelijk is. Synchronisatie SOS/NIS en MNV2008-bestand In de toekomst zullen alle gegevens met betrekking tot geregistreerde scheepsongevallen uitsluitend worden betrokken via het NIS. Dat betekent dat ook de MNV-rapportage zich zal baseren op informatie uit het NIS. Tot nu toe is gebruik gemaakt van gegevens rechtstreeks uit de SOS-database. Deze synchronisatie heeft gevolgen gehad voor de aantallen geregistreerde scheepsongevallen: In de MNV-gegevens is het aantal dossiers gewijzigd. Dit had vooral te maken met dossiers die nog de status wachtstand hadden; deze dossiers zijn in SOS wel opgenomen maar zijn verwijderd uit de MNV-rapportage; Een aantal geregistreerde scheepsongevallen is gemigreerd naar een ander vaargebied: o Van binnenwater naar Noordzee of vice versa; o Een aantal dossiers op onbekend Nederlands vaarwater is toegewezen aan de binnenwateren; Van een aantal dossiers is de aard van het voorval aangepast waardoor het incident is gecategoriseerd als niet-scheepsongeval of juist wel als scheepsongeval. Verwijderen dossiers vaargebied Buiten Nederland en Nederland onbekend In deze rapportage wordt alleen verslag gedaan over geregistreerde scheepsongevallen die hebben plaatsgevonden op de Nederlandse binnenwateren. Incidenten die wel in Nederland hebben plaatsgevonden maar die niet konden worden toegewezen aan Noordzee of binnenwateren, en incidenten die buiten Nederland hebben plaatsgevonden, zijn uit de MNV-gegevens verwijderd. Pagina 114 van 120

115 Onderstaande Figuur Bw-1-71 geeft weer om hoeveel scheepsongevaldossiers het ging in de periode Figuur Bw-1-71: aantal verwijderde dossiers per vaargebied per jaar Het aantal geregistreerde scheepsongevallen dat binnen Nederland maar op onbekend vaargebied heeft plaatsgevonden schommelt jaarlijks rond de 10. Het aantal geregistreerde scheepsongevallen dat in SOS geregistreerd is maar dat in het buitenland heeft plaatsgevonden is groter en ligt jaarlijks rond de 30. In 2007 zijn de buitenlandse geregistreerde scheepsongevallen niet aangeleverd voor de MNV-rapportage. In enkele gevallen waren de coördinaten van het scheepsongeval niet bekend maar kon toch eenduidig worden vastgesteld in welk vaargebied het scheepsongeval had plaatsgevonden. Als dat op de Nederlandse binnenwateren was, dan is het ongeval wel meegenomen in deze rapportage, maar ontbreekt het op het grafische kaartmateriaal omdat de positie ervan niet kon worden geplot. Toevoeging corridorcodering Evenals in de MNV-editie van 2008 en 2010 zijn de geregistreerde scheepsongevallen toegewezen aan een verkeerscorridor. De toedeling van vaarwegen aan een specifieke corridor is hierbij ongewijzigd gebleven. Schaling naar verkeersintensiteit Bij het rapporteren van aandachtslocaties wordt de ongevalsintensiteit opnieuw in relatie tot de verkeersdrukte ter plekke gewogen. Net als in MNV 08 en MNV 10 wordt daartoe gebruik gemaakt van de verkeersintensiteit per vaarwegvak zoals die is vastgelegd in het BIVAS (het BInnenVaartAnalyseSysteem). De scope van BIVAS is nog altijd onveranderd gebleven; de vastgelegde verkeersintensiteit omvat alleen vracht- en tankvaart, inclusief geduwde combinaties. De verkeerswaarden in BIVAS Pagina 115 van 120