Depressie. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0

Transcriptie

1 Depressie Landelijke richtlijn, Versie: 2.0 Laatst gewijzigd: Methodiek: Consensus based Verantwoording: Redactie Palliatieve Zorg: richtlijnen voor de praktijk

2 Inhoudsopgave Colofon...1 Inleiding...2 Vóórkomen...4 Oorzaken...5 Diagnostiek...7 Screeningsinstrumenten en diagnostisch interview...7 Differentiaal diagnose...8 Miskenning van de diagnose depressie...9 Beleid en behandeling...10 Integrale benadering...10 Behandeling oorzaak...10 Niet-medicamenteus...10 Medicamenteus...12 Tricyclische antidepressiva...12 Moderne antidepressiva...13 Wekaminen...14 Depressiviteit en euthanasieverzoek...15 Stappenplan...16 Bewijsvoering...17 Samenvatting...18 Referenties...20 Disclaimer...23 i

3 Colofon De eerste versie van de richtlijn Depressie werd in 1998 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. In 2005 werd de richtlijn herschreven door E.H. Verhagen, M. Bannink, J.B. Prins en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale kankercentra. De huidige versie 2.0 van de richtlijn werd in 2010 geschreven door: M. Bannink, psychiater, Erasmus MC, Rotterdam, locatie Daniel den Hoed J.C. Monster, verpleegkundig consulent psychiatrie, Erasmus MC, Rotterdam, locatie Daniel den Hoed Commentaar werd geleverd door: A.M.S. van Aarnhem, huisarts P. Blommendaal, huisarts M. Bolhuis-Hollander, huisarts M. den Braven, huisarts M. IJzermans, coördinerend wijkverpleegkundige buurtzorg (namens V&VN Palliatieve Verpleegkunde) J.V.M. van Leer, huisarts P.W. van Leeuwen, hospicearts M. Rutgers, specialist ouderengeneeskunde A.M. van Swaay, GZ-psycholoog 07/21/17 Depressie (2.0) 1

4 Inleiding Levensbedreigende ziekten, zoals kanker, hartfalen en COPD zijn geassocieerd met verlies van gezondheid, pijn, angst, wanhoop en dood. Dit geldt des te meer als de patiënt in een fase van de ziekte is gekomen waarin de hoop op genezing is vervlogen, en het overlijden (op afzienbare termijn) onvermijdelijk is. De patiënt zal zich aan een leven met een levensbedreigende ziekte moeten aanpassen. Deze aanpassing gaat vaak gepaard met verdriet, angst en/of somberheid. Deze somberheid is zo vanzelfsprekend dat nogal eens over het hoofd wordt gezien dat de sombere stemming ook pathologische vormen kan aannemen en een patiënt met kanker ook een aanpassingsstoornis of een depressie kan hebben. Er wordt onderscheid gemaakt tussen somberheid als normale reactie, een aanpassingsstoornis en een depressie. Een aanpassingsstoornis en een depressie zijn (afzonderlijke) psychiatrische diagnoses, waarvoor de criteria zijn vastgelegd in de DSM-IV-TR. Somberheid als normale reactie Een sombere stemming kan bij patiënten in de palliatieve fase optreden in het kader van een 'normale' emotionele reactie op een stressvolle gebeurtenis, zoals de diagnose van een levensbedreigende ziekte of de boodschap dat genezing niet meer mogelijk is. Een dergelijk beeld beperkt zich tot wisselende momenten van somberheid en wanhoop, die het leven van de patiënt niet in belangrijke mate belemmeren. In de eerste tijd na het horen van de diagnose kanker of bij transities in de fasen van het ziekteproces kan een patiënt tijdelijk alle symptomen hebben van een aanpassingsstoornis of van een depressie. Opvallend is, dat het merendeel van de mensen in staat is binnen enkele weken een evenwicht te hervinden. Somberheid als normale reactie valt buiten de kaders van deze richtlijn. Zingevingsvragen kunnen ook tot somberheid leiden (zie richtlijn Spirituele Zorg). Aanpassingsstoornissen Een aantal patiënten lukt het niet om de benodigde aanpassing aan de nieuwe situatie tijdig te maken. Binnen het in de psychiatrie gebruikte classificatiesysteem, de DSM-IV-TR worden de volgende criteria voor een aanpassingsstoornis gehanteerd: Het betreft emotionele en gedragssymptomen als reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en), die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factoren voordoen. Deze symptomen of gedragingen zijn significant, zoals blijkt uit een duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht mag worden en/of significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere klinische stoornis (waaronder depressie) en is geen verergering van een bestaande klinische of persoonlijkheidsstoornis. De symptomen zijn geen uiting van een rouwreactie. Zodra de stressveroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen niet langer dan zes maanden aanwezig. Aanpassingsstoornissen worden daarna naar hun emotionele en gedragssymptomen verder ingedeeld, met voor de palliatieve zorg als belangrijkste: een aanpassingsstoornis met depressieve stemming (indien depressieve stemming, huilerigheid of gevoelens van hopeloosheid de belangrijkste uitingen zijn) een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming Depressie In deze richtlijn worden de begrippen depressie, depressie in engere zin, depressief syndroom, depressieve episode en 'major depressive episode' als synoniemen beschouwd. In het vervolg zal dan ook alleen over depressie gesproken worden. De DSM-IV-TR heeft de volgende criteria voor een depressie: 1. depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen van de patiënt zelf ofwel observatie door anderen 2. duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen van de patiënt of 07/21/17 Depressie (2.0) 2

5 Richtlijn: Depressie (2.0) uit observatie door anderen) 3. duidelijke gewichtsafname zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijv. meer dan 5% van het lichaamsgewicht in 1 maand), dan wel bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust 4. slapeloosheid of overmatige slaperigheid, bijna elke dag 5. psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag 6. moeheid of verlies van energie, bijna elke dag 7. gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid met buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag 8. verminderd vermogen tot nadenken, concentratie of besluitloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag 9. terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen Vijf (of meer) van de bovengenoemde symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste één van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. Binnen de DSM-IV-TR-classificatie wordt vervolgens nog onderscheid gemaak tussen (causale) verbanden met lichamelijke aandoeningen en/of (genees)middelen. Zo wordt gesproken van een stemmingsstoornis door een somatische aandoening en/of een stemmingsstoornis door (genees)middelengebruik. Tegenwoordig wordt erkend dat ook 'minor depression' een belangrijke categorie betreft met veel negatieve impact op ervaren kwaliteit van leven, waarvoor aandacht en behandeling benodigd is. Onder een 'minor depression' (ook wel subklinische of 'sub-threshold' depressie) worden de depressieve beelden verstaan, die slechts voldoen aan drie tot vier DSM-IV-TR-criteria inclusief minimaal een kernsymptoom van sombere stemming of interesseverlies. 07/21/17 Depressie (2.0) 3

6 Vóórkomen Somberheid als symptoom komt veel voor bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, net als bij de patiënten met hartfalen en patiënten met COPD in het laatste jaar voor het overlijden. De prevalentie van depressie bij patiënten met kanker bedraagt 10-15% en neemt toe bij voortschrijdende ziekte. Wanneer men aanpassingsstoornissen en minor depression meerekent is de prevalentie van depressieve stoornissen bij kanker en ander lichamelijke chronische aandoeningen ca %. 07/21/17 Depressie (2.0) 4

7 Oorzaken Een aantal factoren predisponeert tot een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en/of tot een depressie: leeftijd Patiënten met kanker hebben een hoger risico op het ontwikkelen van een depressie op jongere leeftijd (30-50 jaar); over de mogelijke invloed van leeftijd op depressie bij andere somatische aandoeningen is minder bekend. geslacht Binnen de normale' populatie komt depressie vaker bij vrouwen voor dan bij mannen; de gegevens hierover zijn echter minder eenduidig bij patiënten met een levensbedreigende ziekte. misbruik van alcohol, nicotine of andere middelen bepaalde persoonlijkheidskenmerken zoals een afhankelijke persoonlijkheid eenzaamheid en gebrek aan steun van de directe omgeving. Deze kunnen een rol spelen bij het ontstaan van depressiviteit. Dit geldt zowel voor het ontstaan van depressies in het algemeen als voor het ontstaan van depressies bij patiënten met kanker. eerdere major life events. een eerder doorgemaakte depressie familiaire belasting In samenhang met de onderliggende aandoening, de behandeling of co-morbiditeit kunnen de volgende factoren als risicofactor genoemd worden: pijn, die niet goed onder controle is Acute pijn veroorzaakt vooral angst, chronische pijn vooral depressiviteit, die op haar beurt weer de tolerantie voor pijn doet afnemen en daarmee de pijngewaarwording versterkt. Op deze manier kan een vicieuze cirkel ontstaan waarbij pijn en depressie elkaar wederzijds versterken. Zolang ernstige pijn voortduurt is het niet goed mogelijk om een psychiatrische diagnose te stellen. Verder zijn er bij de relatie tussen pijn en depressie zowel biologische als psychologische verbanden gevonden. fysieke beperkingen Er is een direct verband tussen de score op de Karnofsky performance status of de WHO performance status (deze schalen geven aan tot welke activiteiten de patiënt nog in staat is, zie Inleiding van het richtlijnenboek) en het vóórkomen van depressiviteit. neurologische aandoeningen: beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, ALS, MS endocrien: diabetes mellitus, schildklierafwijkingen, bijnier(-schors)insufficientie, syndroom van Cushing hart- en vaatziekten nierziekten auto-immuunziekten (bijv. reumatische aandoeningen) infectieziekten (bijv. HIV/AIDS) bij kanker: hersenmetastasen het soort kanker: depressie komt vaker voor bij hoofdhalstumoren en pancreascarcinoom hypercalciëmie oncologische ulcera mutilerende ingrepen radiotherapie zoals totale schedelbestraling hormonale therapie: tamoxifen, aromatase-remmers, cyproteronacetaat chemotherapie, met name vinblastine, vincristine, procarbazine, asparaginase immunotherapie, met name interferon en interleukine-2 medicatie: antihypertensiva (reserpine, propranolol, clonidine, methyldopa) antiarrhythmica (digitalis, procaïnamide) anticholesterolmiddelen (cholestyramine, pravastatine) hormonen (corticosteroïden, anabole steroïden) antibiotica (ampfotericine, cycloserine, dapson, ethionamide) H2-receptorantagonisten (cimetidine, ranitidine) anti-epileptica (fenobarbital) 07/21/17 Depressie (2.0) 5

8 Richtlijn: Depressie (2.0) psychofarmaca (antipsychotica, sedativa, hypnotica en/of anxiolytica) 07/21/17 Depressie (2.0) 6

9 Diagnostiek Zowel de diagnose aanpassingsstoornis met depressieve stemming als de diagnose depressie kan worden gesteld op basis van de eerder genoemde DSM-IV-TR-criteria. Problemen bij de diagnostiek Ondanks de hoge prevalentiecijfers van aanpassingsstoornissen met depressieve stemming en (major en minor) depressie bij patiënten in de palliatieve fase wordt die depressiviteit zelden als zodanig onderkend en derhalve evenmin behandeld. Een depressie is daarmee een veel gemiste diagnose bij patiënten met een levensbedreigende ziekte. Hiervoor zijn diverse verklaringen. Ten eerste vraagt het lichamelijke lijden veel aandacht. Een belangrijke rol speelt daarnaast de foutieve vooronderstelling, zowel bij behandelaars als bij patiënten, dat een sombere stemming "er gewoon bij hoort". Met de wetenschap dat de patiënt niet meer zal genezen zal de zorgverlener alle aandacht richten op de naderende dood. Zeker als de zorgverlener nauw bij zijn patiënt betrokken is, kan hij diens sombere stemming en doodswensen als heel begrijpelijk en invoelbaar, dus verre van pathologisch, ervaren ("als ik er zo bij lag..."). Aan een aanpassingsstoornis of depressie wordt dan niet gauw gedacht. Het opperen van de mogelijkheid van pathologische somberheid kan zelfs verontwaardiging wekken bij de zorgverlener. Hij kan zich dan moeilijk voorstellen dat gerichte, waaronder medicamenteuze, behandeling verbetering zou kunnen bewerkstelligen. Bovendien kan de zorgverlener zich afvragen of het nog zinvol is de patiënt te behandelen, terwijl het levenseinde nabij is. Zo blijft een potentieel behandelbare psychiatrische aandoening, die de kwaliteit van leven, morbiditeit, het aantal ziekenhuisopnames en zelfs de mortaliteit negatief beïnvloedt, onbehandeld. Een ander probleem ligt in de DSM-IV-TR-criteria zelf. De lichamelijke symptomen, zoals slaapstoornissen, anorexie, gewichtsverlies, moeheid en verlies van energie, kunnen evengoed door de levensbedreigende ziekte zelf veroorzaakt worden als door een depressie. Bovendien kunnen behandelingen, zoals chemotherapie, deze symptomen ook veroorzaken. Terugkerende gedachten over de dood zijn ook niet vreemd bij terminale patiënten; suïcidaliteit veelal wel. Daarbij is het ernstiger een depressie te missen dan een diagnose depressie ten onrechte te stellen. Onderzoek laat zien dat dit laatste zelden het geval is. Een volgend probleem is de genoemde tijdsduur van twee weken in de DSM-IV-TR. Indien iemand zonder aanleiding twee weken lang de verschijnselen behorend bij een depressie vertoont, kan de diagnose depressie worden gesteld. Indien iemand gedurende enige weken na het horen van de diagnose of het vaststellen van een recidief of metastasering, de verschijnselen behorend bij een depressie vertoont, past dit bij een normale (en invoelbare) reactie op het vernemen van een levensbedreigende aandoening. Pas als de verschijnselen langer aanhouden dan enkele weken en eerder toe- dan afnemen, dient de diagnose depressie en behandeling daarvan te worden overwogen. Ook het comorbide voorkomen van angst naast depressieve symptomen kan de diagnostiek bemoeilijken. Langdurige angst (die in de palliatieve fase gemakkelijk op kan treden) waarbij geen begeleiding of behandeling wordt geboden, vergroot de kans op een depressie. Angst en depressie kunnen elkaar wederzijds versterken (zie richtlijn Angst). Ten slotte speelt ook een rol dat de patiënt zelf niet snel aan een depressie denkt of ook niet snel zijn depressieve symptomen spontaan meldt bij de behandelaars. Een depressieve patiënt heeft zelden inzicht in de invloed van zijn gemoedstoestand op zijn communicatie met behandelaars en anderen. Daarnaast zal een depressieve patiënt, die zichzelf waardeloos en niet de moeite waard vindt, niet gauw uit zichzelf aandacht vragen voor zijn depressie. Hij voelt zich toch al een last voor anderen. Bovendien is er grote kans op somatisatie, doordat in de voorafgaande periode zoveel aandacht aan het falende lichaam is gegeven. Daarom zal vooral de zorgverlener die actief naar een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een depressie zoekt deze belangrijke diagnose niet missen. Screeningsinstrumenten en diagnostisch interview Om te kunnen concluderen of de patiënt lijdt aan een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of aan een depressie, dient goed naar de klachten gevraagd te worden. Verschillende gestructureerde interviews, gebaseerd op de DSM-IV-TR, zijn voorhanden. Voor de dagelijkse praktijk zijn deze echter vaak te tijdrovend. Afhankelijk van de situatie moet gekozen worden tussen snelle diagnostiek door de behandelend arts of uitgebreide diagnostiek. 07/21/17 Depressie (2.0) 7

10 Richtlijn: Depressie (2.0) Het meest eenvoudig is om de patiënt naar zijn gemoedstoestand te vragen, zoals beschreven in de NHG-standaard Depressie: Vraag naar of beoordeel: sombere stemming, depressieve gevoelens of zwaar op de hand zijn interesseverlies, niet meer kunnen genieten Patiënten kunnen vaak ook aangeven of zij zo'n sombere reactie van zichzelf kennen of dat dit ernstiger (en vreemder) is dan zij van zichzelf kennen. Dit kan een belangrijk diagnostisch signaal vormen. Een andere mogelijkheid is een screeningsinstrument als de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Dit screeningsinstrument verschaft de behandelend arts in korte tijd belangrijke informatie over de gemoedstoestand van een lichamelijk zieke patiënt. De HADS is zeer sensitief, maar weinig specifiek. Dit betekent dat weinig depressies gemist zullen worden, maar dat er nogal wat vals-positieve uitslagen zullen zijn, waarbij de patiënt niet depressief blijkt te zijn, maar wellicht wel begeleiding behoeft. Een totaalscore op de HADS van >12, of een score >8 op de depressie-items, is reden voor verdere inventarisatie en eventuele verwijzing. Binnen de huisartsenpraktijk wordt de laatste jaren ook veel gebruikgemaakt van de 4DKL, de vierdimensionele klachtenlijst (scorelijst 4DKL). De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: distress, depressie, angst en somatisatie en is goed bruikbaar in de klinische praktijk om depressies op te sporen. Zie voor aanschaf en gebruik op computer De meeste artsen kunnen m.b.v. een van de bovengenoemde methoden een werkdiagnose opstellen en initiële behandeling starten. Bij twijfels, niet-reageren op behandeling of duidelijk ernstige problematiek met bijvoorbeeld suïcidaliteit, kan voor uitgebreide diagnostiek een psychiater met ervaring in de palliatieve zorg niet gemist worden. Bij de beoordeling van een euthanasieverzoek zal zeker de voorkeur uitgaan naar zo uitgebreid mogelijke diagnostiek. Opvallend is dat verreweg de meeste patiënten er geen bezwaar tegen hebben uitgebreid geïnterviewd te worden betreffende hun stemming. Casus Al weken lag de oude boer in de woonkamer. Het hoog-laagbed van de thuiszorg nam zoveel plaats in, dat de dokter zich al snel te veel voelde in deze benauwde sterfkamer. Het viel de huisarts toch al zwaar deze sombere man trouw te bezoeken. Van een behoorlijk gesprek was immers nooit sprake. Wat de dokter ook vroeg, hij kreeg alleen maar ontwijkende antwoorden. Dan maar zwijgen. Steevast begon de boer dan toch te praten en dan altijd alleen maar over hel en verdoemenis. Na zijn zondige leven stond hem eeuwig branden te wachten. Dat hij kanker had gekregen en binnenkort sterven moest was een duidelijk bewijs van zijn slechtheid. Het was een welverdiende straf. Nadere uitleg omtrent zijn zonden kreeg de dokter echter nooit te horen. Een andere trouwe bezoeker was de dominee. Diep in het zwart gestoken, een klein bijbeltje in de hand. Stilzwijgend gaf de dokter deze man en diens kerkgenootschap de schuld van deze afschuwelijke situatie. In zijn fantasie hoorde hij de dominee al van de kansel hel en verdoemenis preken. Aan een mogelijk andere oorzaak van het schuldgevoel van zijn patiënt dacht hij niet. Ook niet toen de dominee een alleraardigste man bleek te zijn, die er zijn verbazing over uitsprak dat de boer zo somber bleef, ondanks alle gesprekken die hij met hem voerde en waarbij juist vergeving van zonden centraal stond. Pas achteraf realiseerde de huisarts zich hoe depressief zijn patiënt was geweest. Enkele vragen zouden voldoende geweest zijn om hem op het goede spoor te brengen. Antidepressiva en uitleg zouden het lijden van deze man mogelijk verlicht hebben. Differentiaal diagnose Stemmingsstoornis door een bijkomende ziekte of medicament Bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en bij een depressie moet altijd bekeken worden of de depressiviteit misschien het direct fysiologisch effect is van een bijkomende medische aandoening dan wel van voorgeschreven medicamenten (zie Oorzaken). Wanneer de conclusie is dat de aanpassingsstoornis met depressieve stemming dan wel de depressie het gevolg lijkt van genoemde aandoeningen of medicamenten, moet worden bezien of het effect van de behandeling van de aandoening afgewacht kan worden of dat de indicatie voor het voorgeschreven medicament kritisch moet worden heroverwogen om te bezien of dit alsnog gestaakt kan worden. Veelal is gelijktijdige antidepressieve behandeling aangewezen. Delier Depressiviteit moet niet worden verward met een (beginnend) delier. De kans hierop is groter als het om 07/21/17 Depressie (2.0) 8

11 Richtlijn: Depressie (2.0) een zgn. stil delier gaat, zonder de voor veel delieren zo kenmerkende motorische onrust. Bij een delier is altijd sprake van een aandachtsstoornis naast cognitieve problemen. Dit is vaak pas bij neuropsychiatrisch onderzoek duidelijk. Bij een delier is de fluctuatie in de symptomen (die met name 's nachts optreden) kenmerkend. Het onderscheid tussen depressie en delier is van belang, omdat de behandeling verschilt en antidepressiva een bestaand delier juist kunnen versterken. Dementie Bij een dementie staat de stoornis van het cognitieve functioneren op de voorgrond. Een overeenkomst met depressie kan verlies van initiatief zijn. Een depressie ontstaat in het algemeen over een kortere periode dan een dementie. Miskenning van de diagnose depressie De gevolgen van een depressie kunnen zeer ernstig zijn. Zo kan de patiënt gejaagd en angstig zijn, of juist geremd. De dood kan een obsessie worden ('Dood ben ik beter af.'). Een depressieve patiënt verafschuwt niet alleen zijn ziekte (hetgeen een normale reactie is), maar heeft ook een afkeer van zichzelf. Er is vaak sprake van disproportionele schuld- en schaamtegevoelens. Vaak is er een doorslaapstoornis en een dagschommeling, waarbij de klachten 's morgens het ergst zijn. Er is geen enkele hoop meer, ook niet op een waardig einde. Interesse in de omgeving gaat verloren, waardoor afscheid nemen van de geliefden onmogelijk wordt. Hulp kan afgewezen worden, de patiënt wil veel alleen zijn, isoleert zich en voelt zich dan vaak alleen nog maar waardelozer en anderen tot last. De patiënt raakt vervreemd van zijn omgeving. Bij lichamelijk gezonde patiënten met een depressie komen suïcidale gedachten of zelfs suïcidepogingen veelvuldig voor. Bij patiënten met een levensbedreigende ziekte en een depressie is daar veel minder vaak sprake van. Het omgekeerde is wel van toepassing: wanneer een patiënt met een levensbedreigende ziekte suïcidaal is, is er vrijwel zeker sprake van een zeer ernstige depressie. Bij patiënten met kanker is het risico op suïcide groter in de eerste maanden na de diagnose en groter bij mannen vergeleken met vrouwen. Soms klagen patiënten in de palliatieve fase over lichamelijke klachten van wisselende aard en intensiteit die moeilijk beïnvloedbaar zijn met symptomatische maatregelen en onvoldoende verklaard kunnen worden op basis van de aard en de lokalisatie van het ziekteproces. Bij deze klachten kan een depressie meespelen. Een op de depressie gerichte behandeling, die het lijden van de patiënt in de palliatieve fase aanzienlijk kan verlichten, is dan van belang. Voorts is bekend dat onbehandelde depressies leiden tot een verminderde therapietrouw en een slechtere prognose van de lichamelijke problematiek, naast de negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Verbetering van kwaliteit van leven is in de palliatieve zorg het belangrijkste doel en weinig ziektebeelden beïnvloeden deze kwaliteit zo negatief als een depressie. Het is niet alleen de patiënt die lijdt onder zijn depressiviteit. Voor de naasten kan de voortdurende somberheid bijzonder moeilijk te verdragen zijn en gevoelens van machteloosheid, irritatie en wanhoop oproepen. Het blijven bieden van steun wordt dan bemoeilijkt en het afscheid nemen kan belemmerd worden. Daarmee wordt de laatste levensfase van de patiënt tot een beproeving voor alle betrokkenen, hetgeen bij hen allen kan leiden tot de wens van een spoedig overlijden. 07/21/17 Depressie (2.0) 9

12 Beleid en behandeling Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op het subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Integrale benadering Voorlichting Ga na of de patiënt over de juiste informatie beschikt. Constateer of er sprake is van een tekort aan kennis op het gebied van zijn ziekte, de symptomen, behandeling en/of prognose. Praktische adviezen aan patiënt en zijn naasten betreffende dagindeling en mogelijke activiteiten van de patiënt zijn vaak zinvol, zeker bij patiënten die door hun depressiviteit en apathische gedrag in een negatieve spiraal dreigen te raken, waarin ook de contacten met naasten verslechteren. Met de patiënt kan besproken worden welke doelen nog haalbaar zijn en wat daarvoor nodig is. Geef naasten informatie over hoe om te gaan met hun zieke familielid. Bied hen ruimte gevoelens uit te spreken. Ga na of er gesprekken met naasten apart van de patiënt dienen plaats te vinden. Communicatie Nodig de patiënt actief uit te vertellen hoe hij zich voelt. Maak gebruik van observaties en check deze bij de patiënt, door vragen als: 'U maakt zo'n sombere indruk. Kunt u mij vertellen hoe u zich voelt?' Probeer de patiënt niet direct te troosten, indien deze verdrietig wordt en gaat huilen. Zoek geen fysiek contact, maar blijf in de buurt zitten. Direct fysiek contact of een mondelinge reactie alvorens de patiënt vertelt wat de oorzaak is van de getoonde emoties, kan de patiënt juist weerhouden te vertellen wat er in hem omgaat. Wees zorgvuldig in het taalgebruik, zeg niet te snel dat je de patiënt wel begrijpt. Dit kan door de patiënt als bagatelliserend opgevat worden. Juist het erkennen van de depressieve gevoelens en ervaring van eenzaamheid voor de patiënt geeft het besef dat deze ervaring er mag zijn. Laat de patiënt het gesprek leiden. Wees aanwezig, maar beperk de eigen inbreng in de communicatie met de patiënt. Reageer alleen op dat wat de patiënt zelf inbrengt. Voeg zelf geen nieuwe items aan het gesprek toe. Bij een erg stille en teruggetrokken patiënt zal dit niet altijd mogelijk zijn. Ondersteuning en continuïteit van zorg Zorg voor een vertrouwensrelatie en continuïteit in contact met patiënt indien er sprake is van zorg door meerdere zorgverleners. Stel een zorgplan op waarin bejegeningsadvies en afspraken m.b.t. de dagstructuur zijn opgenomen. Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond de Handreiking 'Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond'. Behandeling oorzaak Behandel pijn die onvoldoende onder controle is. Staak of wijzig behandeling of medicatie die ten grondslag ligt of bijdraagt aan depressie. Behandel zo nodig en mogelijk andere predisponerende factoren. Niet-medicamenteus Gesprekstherapeutische ondersteuning van depressieve patiënten met kanker heeft vooral een steunend en structurerend karakter, en richt zich in een sfeer van empathische betrokkenheid op versterking van de 07/21/17 Depressie (2.0) 10

13 Richtlijn: Depressie (2.0) coping' van de patiënt. Interventies zijn mogelijk op emotioneel, gedragsmatig en sociaal niveau. Dit geldt zowel voor patiënten met een aanpassingsstoornis als bij patiënten met een minor en major depressie. Emotionele interventies In de palliatieve fase worden patiënten nadrukkelijk geconfronteerd met zingevingsvragen, die zij zelf niet altijd spontaan naar voren brengen in een behandelcontact. Presentie, open vragen en aandachtig luisteren en echte belangstelling tonen zijn kernelementen van spirituele ondersteuning (zie richtlijn Spirituele Zorg) met benodigde doorverwijzing voor intensievere begeleiding. Er moet ruimte worden geboden voor het ventileren van gevoelens van onmacht, lage zelfwaardering, teleurstelling en eventueel onderdrukte boosheid, die bij depressiviteit vaak een rol spelen. Het uiten van verdriet om het verlies van gezondheid en controle, afscheid nemen van het leven en van de naasten, is een stap op weg naar aanvaarding. Met name huisartsen blijken andere ideeën te hebben dan patiënten betreffende de wijze van omgaan met het naderende sterven. Waar specialisten de neiging hebben om lang door te behandelen en mede daardoor een gesprek over het naderend einde uit de weg te gaan, zijn huisartsen sterk gericht op acceptatie door de patiënt en willen uitvoerig met de patiënt spreken over zijn naderende dood. Patiënten hebben daar lang niet altijd behoefte aan en vinden hun huisarts nogal eens te somber. Ruimte laten voor hoop geeft vaak meer lucht. Dit hoeft geen hoop te zijn op genezing, maar wel op een goed gesprek, een nacht zonder pijn etc. Acceptatie van het levenseinde kan soms beter bereikt worden door stil te staan bij de levensgeschiedenis van de patiënt dan door steeds maar te praten over het naderend einde. Voor patiënten die omringd worden door naasten kan het moeilijk zijn om de ervaring van eenzaamheid te uiten, er zijn immers zoveel mensen aanwezig. Dit benoemen helpt in het accepteren van deze gevoelens. Gedragsmatige en cognitieve interventies Het activeren van de patiënt kan effectief zijn om voortdurend piekeren te doorbreken en voorkomt een verdere toename van somberheid. Vanwege verlies van interesse in activiteiten is het van belang de patiënt dit doel uit te leggen. Kleine interventies kunnen veel resultaat geven. Stimuleer bedlegerige patiënten om regelmatig rechtop te zitten, indien mogelijk op de rand van het bed of in een stoel naast het bed. Deze momenten kunnen aangegrepen worden voor zelfzorg of activiteiten ter afleiding. Met krant lezen, tv kijken of een telefoongesprek komt informatie uit de buitenwereld binnen en wordt toenemend isolement voorkomen. Het doel van deze activiteiten is uitsluitend het doorbreken van piekeren en somberheid, de patiënt wordt dus gevraagd deze activiteiten uit te voeren ook al heeft hij er geen zin in. Zelfwerkzaamheid van de patiënt bij het invullen en uitvoeren van een dagprogramma met activiteiten stimuleert het gevoel van autonomie. Adviseer de omgeving niet alleen te vragen aan de patiënt hoe hij zich voelt, maar tevens - naast erkenning van de zwaarte van het ziek-zijn - ook juist afleiding te bieden door over zaken van alledag te praten, de patiënt niet af te houden van dagelijkse beslommeringen maar hem daar ook bij te betrekken. Het is van groot belang de autonomie van de patiënt te stimuleren. De patiënt moet zelf mee kunnen beslissen over zijn behandeling en een noodzakelijke voorwaarde daarbij is, dat hij goed wordt geïnformeerd over de voors en tegens van in aanmerking komende behandelingen. Dat komt de therapietrouw ten goede, wat voor het effect van bijvoorbeeld antidepressiva, maar ook van analgetica en andere geneesmiddelen, onontbeerlijk is. Daarnaast is het bieden en stimuleren van hoop, bijvoorbeeld op een wat betere dag of op het nog kunnen meemaken van een bepaald uitje, van buitengewoon belang. Voorts is het belangrijk te achterhalen welke gedachten de patiënt heeft over zichzelf en over zijn ziekte. Steeds terugkerende negatieve gedachten bestendigen een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en depressie. Angstige gedachten over de toekomst leiden tot piekeren. Het richten van de aandacht op het hier en nu stelt de patiënt in staat angst beheersbaar te maken. Anticiperen kost veel energie en levert niets op, het blijft toch onbekend hoe het gaat lopen en de onzekerheid blijft. Training in het richten op het hier en nu vormt een belangrijk bestanddeel van aandachtgerichte training, ook wel bekend als mindfulness', een vorm van meditatie en stressreductie die in cursusvorm van 8 sessies wordt gegeven, bijvoorbeeld via de IPSO (Instellingen PsychoSociale Oncologie, Vanuit de IPSO-instellingen worden ook tal van andere ondersteunende therapieën en begeleiding aangeboden, zowel gericht op de patiënt als op diens naasten. Problem-Solving Treatment - dit is een andere methodiek dan probleemoplossende therapie - is effectief als korte interventie van vier- tot zesmaal 30 minuten. Deze methode richt zich op het aanleren van probleemoplossende vaardigheden en is beproefd binnen de huisartsenpraktijk. Informeer de patiënt over maatregelen die een gezond slaap-waakritme bevorderen, zoals het niet slapen overdag, het nemen van een warm bad of douche met daaraan eventueel toegevoegd lavendelolie, het doen van ontspanningsoefeningen, maar ook het vermijden van opwekkende cafeïnehoudende dranken voor het slapen gaan, zoals koffie, thee en cola. 07/21/17 Depressie (2.0) 11

14 Richtlijn: Depressie (2.0) Te strak vasthouden aan een uitgewerkt plan kan voor extra frustratie zorgen. Het is zinnig om per dag te bespreken welke activiteiten uit het plan gedaan kunnen worden met het oog op de actuele somatische toestand. Sociale interventies Depressieve patiënten veroorzaken ongewild gevoelens van machteloosheid bij de mensen in hun omgeving, dit geldt ook voor behandelaars en andere zorgverleners, die beïnvloed kunnen worden door het pessimisme en de wanhoop van de patiënt. Het is belangrijk dat het alle bij de zorg betrokkenen een reëel inzicht hebben in de (on)mogelijkheden van behandeling. Uitleg over depressie aan de naasten van de patiënt is onmisbaar. Vaak moeten zij aanzien dat een patiënt zich in gedachten terugtrekt en weinig deelneemt aan gesprekken of gezamenlijke activiteiten. Deze reactie bestendigt de depressie van de patiënt en de machteloosheid van de naasten. Betrokkenheid van zorgverleners en naasten bij de gedragsmatige behandeling doorbreekt deze neerwaartse spiraal. De naasten en eventueel ingeschakelde vrijwilligers kunnen de patiënt helpen bij het activeren en afleiding zoeken. Dit stimuleert bovendien dat zij niet meer alleen met de patiënt over symptomen en gevoelens praten, maar ook over meer alledaagse zaken. Voor patiënten is dit vaak een welkome verandering van de inhoud van gesprekken, waardoor men naast de rol van patiënt ook weer de rol van partner, vader/moeder of vriend krijgt. Het is belangrijk om de aanpak gezamenlijk met het betrokken zorgsysteem en de patiënt te bespreken en op papier vast te leggen. Een patiënt blijven bezoeken en aandacht blijven geven, ook al lijkt dit nauwelijks gewaardeerd te worden op dat moment, is van groot belang om een patiënt niet verder te laten vereenzamen en de situatie gezamenlijk te blijven (ver)dragen. Medicamenteus Naast alle ondersteunende en meer specifiek psychotherapeutische maatregelen, dienen antidepressiva te worden overwogen. De effectiviteit van de diverse antidepressiva is bij somatisch zieke patiënten met een depressie even groot als bij depressies zonder lichamelijke aandoening. De keuze van het middel hangt af van de somatische problematiek, in samenhang met het bijwerkingenprofiel van de diverse antidepressiva en de kans op interacties met andere noodzakelijke medicatie en met de ervaring die de arts heeft met de diverse medicamenten. Indien een eerste behandeling met een antidepressivum niet aanslaat bij suïcidaliteit en psychotische depressies is overleg en/of overdracht naar een psychiater raadzaam. Lastig is de benodigde inwerktijd van alle antidepressiva, zeker bij palliatieve patiënten met nog maar een levensverwachting van enkele weken tot maanden. Bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en een minor depression' die niet lijkt te reageren op niet-medicamenteuze maatregelen kan zeker een proefbehandeling met antidepressiva worden overwogen. In uitzonderingssituaties kan zelfs voor electroshocktherapie (ECT) een plaats zijn in de palliatieve fase gezien de grote effectiviteit van ECT in korte tijd. Tricyclische antidepressiva De oudste antidepressiva, ook bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, zijn de tricyclische antidepressiva (TCA), zoals amitriptyline, nortriptyline, imipramine en clomipramine. Een aantal van deze middelen heeft soms zeer gewenste neveneffecten zoals slaapbevordering en pijnverlichting, maar ook kans op bijwerkingen die slecht kunnen worden verdragen door de patiënt. Bij gebruik van TCA's start men met één van de bovengenoemde middelen met 25 mg voor de nacht; de dosis kan met mg elke 2-4 dagen opgehoogd worden tot mg voor de nacht. Het therapeutisch effect treedt meestal pas op twee tot drie weken na het bereiken van een adequate dosering en bij oudere patiënten soms pas na zes weken. Door onbekende redenen zijn bij patiënten met kanker vaak lagere doseringen effectief dan normaal gebruikelijk. Omdat bijwerkingen (m.n. anticholinerge bijwerkingen) direct merkbaar zijn, dienen patiënten erop te worden voorbereid dat het middel in het begin mogelijk meer nadelen geeft dan voordelen. Gelukkig treden ook gewenste neveneffecten (slaapbevordering en pijnverlichting) sneller op dan het antidepressieve effect. Na vier tot zes weken behandeling met bovengenoemde dosering kan het effect beoordeeld worden. Zo nodig kan de dosis verhoogd worden (bij voorkeur op geleide van de bloedspiegel) of overgeschakeld worden op een ander middel. Er moet voor gewaakt worden dat een ineffectieve dosering of een ineffectief middel gecontinueerd wordt. Het bepalen van een bloedspiegel kan daarbij zinvol zijn. 07/21/17 Depressie (2.0) 12

15 Richtlijn: Depressie (2.0) De bijwerkingen zijn voornamelijk van anticholinerge aard, zoals een droge mond, obstipatie, urineretentie en wazig zien. Soms is er sprake van orthostatische hypotensie. Daarnaast kan een delier optreden of een bestaand delier versterkt worden. De bijwerkingen verschillen sterk per individu en kunnen verminderen bij voortgezet gebruik, met uitzondering van de droge mond. Een eventueel analgetisch effect (m.n. bij neuropathische pijn) treedt binnen een week op en houdt meestal aan. De belangrijkste cardiale contra-indicatie is een recent hartinfarct. Bij hoge doseringen kan een eerstegraads geleidingsblok overgaan in een volledig atrio-ventriculair blok. Bij de keuze van het middel geven de gewenste bijwerkingen en neveneffecten de doorslag. Zo staat nortriptyline bekend als weinig sederend en weinig anticholinerg, amitriptyline als sederend met goed gedocumenteerde analgetische effecten en clomipramine om zijn antipaniek en antiobsessief effect vanwege zijn sterkere remming van de heropname van serotonine dan andere TCA's. De bijwerking van een droge mond kan bij hoofdhalstumorpatiënten dermate hinderlijk zijn, dat tricyclische antidepressiva niet worden verdragen. Het gebruik van TCA's als eerste-keus-antidepressieve behandeling lijkt in de praktijk verdrongen door de beter verdragen moderne antidepressiva. Moderne antidepressiva Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) zoals fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, citalopram, escitalopram en sertraline en andere moderne middelen als mirtazapine, venlafaxine en moclobemide zijn bij lichte en matige depressies evenzeer werkzaam als de tricyclische antidepressiva. Zij worden echter beter verdragen en hebben andere en onderling verschillende bijwerkingen (hyponatriemie, maagdarmklachten, hoofdpijn, anorexie, agitatie, slapeloosheid en bloedingen) dan de tricyclische antidepressiva. Met name misselijkheid als bijwerking van een aantal SSRI's kan een probleem zijn bij patiënten die al neiging tot misselijkheid hebben. Sommige SSRI's, met name fluoxetine, paroxetine en citalopram, kunnen direct in therapeutische dosering (1 tablet van 20 mg per dag) worden gegeven, waardoor het antidepressieve effect ook wat sneller op kan treden, maar ook voor deze middelen geldt dat de bijwerkingen meteen optreden terwijl er pas na 2 tot 4 weken resultaat bereikt wordt. Bij oudere dan wel ernstig verzwakte patiënten wordt geadviseerd te starten met de halve dosering. Belangrijk is de ontdekking, dat met name een aantal van de SSRI's interactieproblemen kunnen geven in combinatie met andere gebruikte medicijnen. Dit interactieprobleem blijkt te berusten op beïnvloeding van het cytochroom P 450-enzymsysteem in de lever. Dit zgn. CYP 450-enzymsysteem is betrokken bij de afbraak van diverse medicamenten en deze afbraak kan versneld of juist geremd worden doordat andere stoffen het betrokken enzym induceren of juist remmen. Hierbij blijken grote genetische verschillen te bestaan in de aanwezigheid en activiteit van deze enzymen binnen de diverse raciale groeperingen, die de grote verschillen in de bloedspiegels na gestandaardiseerde dosis medicamenten verklaren. Ook verschillen de diverse SSRI's onderling sterk in hun beïnvloeding van het CYP 450-enzymsysteem. Fluvoxamine, paroxetine en fluoxetine geven de meeste interactieproblemen op onderling verschillende CYP 450-enzymsystemen. Sertraline, citalopram, escitalopram, mirtazapine en venlafaxine geven veel minder kans op interactie problemen. Van Sint-Janskruid is bekend dat het het CYP-450-enzymsysteem sterk kan induceren met versnelde afbraak en daardoor lagere, ineffectieve spiegels van een aantal geneesmiddelen. Gezien deze kans op interacties met andere medicatie, is actieve navraag naar het mogelijke gebruik van Sint-Janskruid aangewezen. Concluderend zijn van de moderne antidepressiva van de SSRI s met name citalopram, escitalopram en sertraline geschikt door hun mildere bijwerkingenprofiel en geringe kans op interacties. Venlafaxine heeft naast een serotonerge werking ook een noradrenerge werking en lijkt wat dat betreft meer op de ouderwetse' antidepressiva en heeft ook weinig kans op interacties via het CYP-450-enzymsysteem. Mirtazapine is sederend en eetlustbevorderend, hetgeen binnen de oncologie vaak eerder een voordeel is dan een nadeel. Doseringen: citalopram: 1 dd 20 mg (bij oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg) escitalopram: 1 dd 10 mg (evt. startdn met 5 mg) sertraline dient te worden opgebouwd van 50 mg 1 dd tot maximaal 200 mg 1 dd (met 50 mg ophogen per week) 07/21/17 Depressie (2.0) 13

16 Richtlijn: Depressie (2.0) venlafaxine: opbouwen met een tijdsinterval van minimaal 4 dagen (zie bijsluiter) van 75 mg tot mg per dag (bij ouderen eventueel starten met 37,5 mg/dag) mirtazapine: mg s avonds. Lage doseringen mirtazapine geven soms meer sedatie dan hogere doseringen. Citalopram, escitalopram, sertraline en mirtazapine zijn zowel in tabletvorm als in vloeibare vorm verkrijgbaar. Wekaminen Bij de behandeling van depressieve patiënten met kanker in de palliatieve fase wordt een speciale plaats ingeruimd voor de wekaminen, zoals methylfenidaat. Het grote voordeel van wekaminen is dat snel duidelijk wordt (in ieder geval binnen twee dagen) of het gewenste antidepressieve effect optreedt. Deze snelle inwerking is het grootste voordeel ten opzichte van de gewone' antidepressiva. Daarnaast kunnen de wekaminen gunstig werken bij sufheid en concentratieproblemen veroorzaakt door opioïden. Hinderlijke moeheidverschijnselen zijn ook een indicatie, ook al voldoet de patiënt misschien niet aan de criteria voor een depressie. Als bijwerkingen kunnen optreden nervositeit, prikkelbaarheid, tachycardie, hypertensie, slapeloosheid en tremoren. Zeldzaam zijn dyskinesieën, paranoïde psychoses en verergering van een onrustig delier. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met epilepsie. Bijwerkingen treden snel op bij het begin van de behandeling en verdwijnen ook weer snel na staken van het middel. Methylfenidaat is het middel van eerste keus bij patiënten met een korte levensverwachting. Het grootste bezwaar van wekaminen, de kans op misbruik en verslaving, speelt voor deze categorie patiënten nauwelijks een rol. Andere bezwaren, zoals eetlustvermindering, worden in de praktijk nauwelijks gezien. Over het algemeen wordt aangeraden te starten met 5 mg 's ochtends en rond het middaguur en de dosering iedere dag te verhogen tot het gewenste effect is bereikt, meestal 2 x 10 mg en maximaal 2 dd 20 mg s ochtends en s middags (niet na uur in te nemen in verband met mogelijk negatieve beïnvloeding van de nachtrust). Voor eventuele verdere ophoging moet worden overlegd met een ervaren (ziekenhuis)psychiater. Als na een aantal dagen behandeling geen gunstig effect wordt waargenomen wordt het middel weer gestaakt. Indien methylfenidaat langdurig en met succes is voorgeschreven dan kan het plots staken het terugkeren van de depressie veroorzaken. Door sommigen wordt geadviseerd methylfenidaat gelijktijdig met gewone' antidepressiva voor te schrijven voor een sneller en beter effect. Na de inwerktijd van het gewone' antidepressivum wordt het methylfenidaat afgebouwd. Dit advies is vooralsnog gebaseerd op case-reports zonder goede wetenschappelijke onderbouwing. 07/21/17 Depressie (2.0) 14

17 Depressiviteit en euthanasieverzoek Bij de beoordeling van een euthanasieverzoek moet worden uitgesloten dat het verzoek voortvloeit uit depressiviteit. Bij depressiviteit bestaan er immers nog behandelingsmogelijkheden en is er dus geen sprake van uitzichtloos lijden. Bovendien is een depressieve patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Bij het onderscheid kan het helpen dat de doodswensen van depressieve patiënten meestal nogal wisselen, vaak zelfs op dezelfde dag, terwijl voor honorering van een euthanasieverzoek juist een duurzaam verlangen naar de dood is vereist. Zo is het van groot belang of de patiënt in een eerder stadium zijn verzoek tot euthanasie heeft besproken met zijn behandelend arts, juist voor het geval hij door verdere lichamelijke achteruitgang in het laatste stadium van zijn ziekte psychisch minder zou gaan functioneren. Consultatie van een psychiater wordt aangeraden. Bij voortgaande twijfel van de diagnose depressiviteit en de invloed daarvan op de wens tot euthanasie, kan het raadzaam zijn een op depressiviteit gerichte proefbehandeling, bijvoorbeeld met wekaminen, in te stellen. 07/21/17 Depressie (2.0) 15

18 Stappenplan Diagnostiek 1. Overweeg de diagnose depressie bij elke patiënt die zich in de palliatieve fase van de ziekte bevindt. 2. Informeer actief naar de gemoedstoestand: 'Bent u somber? Zo ja, herkent u deze reactie van uzelf bij tegenslagen of ervaart u dit als anders en vreemd?' 3. Gebruik bij twijfel de HADS of de 4DKL (zie de bijlagen 4, 11). 4. Stel de diagnose aan de hand van de DSM-IV-TR-criteria. 5. Ga na of de depressie veroorzaakt kan worden door de onderliggende aandoening, de behandeling ervan of medicamenten; sluit een delier uit. 6. Raadpleeg een psychiater met ervaring in de palliatieve zorg indien uitgebreide diagnostiek gewenst is of ingestelde initiële behandelingen geen effect hebben. Behandeling 1. Informeer de patiënt en omgeving over het voorkomen van depressie in de palliatieve fase en over de behandelingsmogelijkheden. 2. Bied steunende gesprekken aan met specifieke aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten en betrek de naasten daarbij. 3. Behandel waar mogelijk predisponerende factoren zoals pijn die niet goed onder controle is. Pas medicatie aan die een rol zou kunnen spelen bij het optreden van depressie. 4. Stel een zorgplan op waarin bejegeningsadvies, eventuele medicatie en afspraken m.b.t. de dagstructuur zijn opgenomen. Communiceer het beleid duidelijk naar andere zorgverleners en maak afspraken over tijdstip en wijze van evaluatie hiervan. 5. Geef patiënten met een korte levensverwachting methylfenidaat 5 mg 's ochtends en rond het middaguur en verhoog de dosering iedere dag tot het gewenste effect is bereikt (maximaal 2 dd 20 mg, niet na uur in te nemen). Als na een aantal dagen behandeling geen gunstig effect wordt waargenomen, dient het middel weer gestaakt te worden. 6. Kies bij patiënten met een levensverwachting van ten minste 1 maand tussen tricyclische antidepressiva en moderne antidepressiva. De keuze wordt bepaald door gewenste en niet-gewenste bijwerkingen, kans op interacties met andere medicatie en door eigen ervaring met het toedienen van deze middelen. Moderne antidepressiva worden veelal beter verdragen. tricyclische antidepressiva: starten met 25 mg voor de nacht en verhoog met mg elke 2-4 dagen tot mg voor de nacht: activerend: nortriptyline sederend: amitriptyline antipaniek en antiobsessief: clomipramine moderne antidepressiva: SSRI s: citalopram 20 mg per dag (oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg); escitalopram 10 mg per dag (evt. starten met 5 mg); sertraline 50 mg per dag, per week met 50 mg verhogen tot maximaal 200 mg per dag. SNRI (serotonine en noradrenerge reuptake remmer): venlafaxine 37,5-150 mg sederend en eetlustbevorderend: mirtazapine mg 's avonds 07/21/17 Depressie (2.0) 16

19 Richtlijn: Depressie (2.0) Bewijsvoering Behandeling Cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale interventies Tricyclische antidepressiva 1 SSRI's en andere moderne antidepressiva Methylfenidaat 3 Tabel 1 Niveaus van bewijsvoering bij de richtlijn Depressie Niveau van bewijsvoering 1 1 Referentie(s) Akechi , Rodin , Stiefel , Williams Gill , Rodin , Stiefel , Williams Fisch , Gill , Rodin , Stiefel , Williams Homsi , Rozans Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op één vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 07/21/17 Depressie (2.0) 17

20 Samenvatting Er wordt onderscheid gemaakt tussen: somberheid als normale reactie: wisselende momenten van somberheid en wanhoop, die het leven van de patiënt niet in belangrijke mate belemmeren aanpassingsstoornis met depressieve stemming: emotionele en gedragssymptomen als reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en), die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factoren voordoen en gepaard gaan met een duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht mag worden en/of gepaard gaat met significante beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren; zodra de stressveroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen niet langer dan zes maanden aanwezig depressie in engere zin: een toestandsbeeld waarbij er in ieder geval sprake is van een sombere stemming en/of vermindering van interesse en/of plezier gedurende het grootste deel van de dag en gedurende ten minste twee weken Depressie in de palliatieve fase wordt nogal eens niet onderkend en behandeld omdat de sombere stemming als een normale reactie beschouwd wordt die erbij hoort' en geen behandeling behoeft. Gevolgen vermoeidheid, anorexie, gewichtsverlies, slaapproblemen agitatie, wanhoop, gevoelens van waardeloosheid, hulpeloosheid en hopeloosheid, preoccupatie met de dood Oorzaken en risicofactoren pijn die niet goed onder controle is fysieke beperkingen (co)morbiditeit: specifieke vormen van kanker (m.n. hoofd-hals- en pancreascarcinomen) neurologische, endocrinologische, hart- en vaat-, nier- en autoimmuunziektes infectieziekten (bijv. HIV/AIDS) bij kanker: hersenmetastasen oncologische ulcera hypercalciëmie bijwerking van behandeling (totale schedelbestraling, chemo-, immuno- of hormonale therapie) medicatie, o.a. corticosteroïden en psychofarmaca misbruik van alcohol en/of nicotine bepaalde persoonlijkheidskenmerken zoals een afhankelijke persoonlijkheid eenzaamheid en gebrek aan steun eerdere major events, eerder doorgemaakte depressie of verlieservaring familiaire belasting Diagnostiek Overweeg de diagnose depressie bij elke patiënt die zich in de palliatieve fase van de ziekte bevindt. Informeer actief naar de gemoedstoestand: Bent u somber? Zo ja, herkent u deze reactie van uzelf bij tegenslagen of ervaart u dit als anders en vreemd?' Gebruik bij twijfel een screeningsinstrument, bijv. de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) of de 4DKL. Stel de diagnose aan de hand van de DSM-IV-criteria: depressieve stemming, verlies van interesse of plezier, verandering van gewicht of eetlust, slaapstoornis, agitatie of traagheid, moeheid of verlies aan energie, gevoelens van schuld of waardeloosheid, verminderd vermogen tot nadenken, concentratie of besluiteloosheid en/of terugkerende gedachten aan de dood of suïcide (in ieder geval depressieve stemming en/of verlies van interesse of plezier en in totaal ten minste 5 symptomen). Bij een minor depression worden depressieve beelden verstaan die slechts voldoen aan 3 tot 4 DSM-IV-criteria. Raadpleeg een psychiater met ervaring in de palliatieve zorg indien uitgebreide diagnostiek gewenst is of ingestelde initiële behandelingen geen effect hebben. Beleid Behandeling van de oorzaak Behandel pijn die onvoldoende onder controle is. Staak of wijzig behandeling of medicatie die ten grondslag ligt of bijdraagt aan depressie. Behandel zo nodig en mogelijk andere predisponerende factoren. Niet-medicamenteus Geef informatie aan patiënt en naasten over het voorkomen van depressie. Stel een zorgplan op waarin bejegeningsadvies, eventuele medicatie en afspraken met betrekking tot de dagstructuur zijn opgenomen. Biedt steunende en structurerende gesprekken met aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten. Overweeg verwijzing voor gespecialiseerde psychotherapeutische emotionele, gedragsmatige/cognitieve of sociale interventies. Medicamenteus Bij patiënten met een korte levensverwachting: methylfenidaat 5 mg 's ochtends en rond het middaguur, verhoog iedere dag totdat het gewenste effect bereikt is (tot max. 2 dd 20 mg); indien na 4 dagen geen effect: stoppen Bij patiënten met een levensverwachting van meer dan één maand: tricyclische antidepressiva: nortriptyline (activerend), amitriptyline (sederend) of clomipramine (antipaniek en antiobsessief); start met 25 mg voor de nacht en verhoog met mg elke twee tot vier dagen tot mg voor de nacht moderne antidepressiva: SSRI's: citalopram 1 dd 20 mg (oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg), escitalopram 1 dd 10 mg (evt. start met 1 dd 5 mg) of sertraline 1 dd 50 mg, per week met 50 mg verhogen tot maximaal 1 dd 200 mg SNRI: venlafaxine 37,5-150 mg 07/21/17 Depressie (2.0) 18