Opmars van resistente gramnegatieve bacteriën

Transcriptie

1 Stand van zaken Opmars van resistente gramnegatieve bacteriën Ed J. Kuijper en Jaap T. Van Dissel Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2526, A2575, B629 Sinds enkele jaren is er een wereldwijde verspreiding gaande van resistente gramnegatieve bacteriën die ongevoelig zijn voor cefalosporines en carbapenems Bacteriën die extended -spectrum-bètalactamases (ESBL s) maken, zijn in staat de laatste generatie cefalosporines te inactiveren Opmerkelijk is dat de ESBL vormende bacteriën vooral buiten het ziekenhuis, in de omgeving, in voedsel en in vleesproducten aangetroffen worden, zodat aangenomen wordt dat de voedselketen aan een snelle verspreiding bijdraagt. Carbapenemase vormende bacteriën inactiveren carbapenems, zoals imipenem en meropenem. Van carbapenemase vormende bacteriën worden verschillende typen onderscheiden, waarvan het type New Delhi metallobètalactamase 1 (NDM-1) in Aziatische landen buiten het ziekenhuis in de gemeenschap veel blijkt voor te komen en nu door migratie en toerisme wordt verspreid naar andere continenten. Met de opkomst van ESBL en carbapenemase vormende gramnegatieve bacteriën die bovendien vaak resistent zijn tegen de meeste andere antibiotica, is er reële zorg dat de aanpak van infecties die momenteel eenvoudig met de gebruikelijke orale antibiotica te behandelen zijn,zoals die van de urinewegen, in de toekomst problematisch wordt. Het wijdverbreide gebruik van antibiotica in de dierhouderij is een belangrijke factor in het probleem van antibioticumresistentie. Omdat ook economische motieven meespelen, is voor een effectieve bestrijding van verspreiding van multiresistente gramnegatieve bacteriën een gecoördineerde aanpak met participatie van vele betrokken partijen noodzakelijk, niet alleen uit de medische sector, maar ook uit de veterinaire en agrarische wereld, en met voedselproducenten en farmaceutische bedrijven. Leids Universitair Medisch Centrum, Centrum voor Infectieziekten, Leiden. Afd. Medische Microbiologie: dr. E J. Kuijper, arts-microbioloog. Afd. Infectieziekten: prof. dr. J.T van Dissel, internist-infectioloog. Contactpersoon: dr. E J. Kuijper (e.j.kuijper@lumc.nl). Resistentie tegen antimicrobiële middelen kan voorkomen bij alle micro-organismen: virussen, bacteriën, schimmels en parasieten. Het optreden van resistentie bemoeilijkt de behandeling van infecties. Antibioticaresistentie is belangrijk omdat bacteriële infecties vaak voorkomen en het beloop soms levensbedreigend is. Naar schatting van het Europese Centrum van Infectieziekten (ECDC) overlijden jaarlijks in de Europese Unie circa personen mede door resistentieproblematiek. De economische meerkosten bij behandeling van infecties door een resistente bacterie versus een niet-resistente bacterie, bedragen ongeveer 1,5 miljard euro per jaar. 1 In september 2009 is er door het ECDC en de European Medicines Agency (EMEA) een rapport opgesteld met als belangrijkste aanbeveling om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica die gericht zijn tegen multiresistente gramnegatieve bacteriën, krachtig te stimuleren. 1 Resistentiefactoren Tot voor kort was er vooral resistentie bij Mycobacterium tuberculosis en de grampositieve micro-organismen Staphylococcus aureus, pneumokokken en enterokokken. De laatste jaren staan de Enterobacteriaceae volop in de belangstelling. Enterobacteriaceae omvatten een grote familie van gramnegatieve bacteriën die hun habitat heb- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868 1

2 ben in het maag-darmkanaal van mensen en dieren en die in een vochtige omgeving worden aangetroffen. De familie omvat ongeveer 25 klinisch belangrijke soorten, zoals Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Salmonella enterica en Proteus mirabilis. De Enterobacteriaceae zijn de belangrijkste verwekkers van urineweginfecties en worden ook geïsoleerd als verwekker van infecties secundair aan ziekten van het maag-darmkanaal, zoals diverticulitis en galstenen. In het ziekenhuis zijn ze ook geassocieerd met lijnfecties en longontsteking bij IC-patiënten die kunstmatig beademd worden. Het vóórkomen van Enterobacteriaceae bij de mens blijkt gerelateerd aan het vóórkomen ervan bij dieren en in ons voedsel. Gold dit tot voor kort bijvoorbeeld voor salmonellasoorten, nu gaat men ervan uit dat dit ook geldt voor vele andere soorten. Een recent onderzoek uit Canada toonde dat de E. coli die bij urineweginfecties als frequentste verwekker wordt gevonden, genetisch zo sterk verwant is aan E. coli die in voedsel en vleesproducten wordt aangetroffen, dat ze daarvan niet te onderscheiden is. 2 De voedselketen speelt dus een rol in verspreiding van uropathogene E. coli. Bètalactamases Bij Enterobactericeae worden verschillende mechanismen van resistentie tegen antibiotica aangetroffen. Het belangrijkste resistentiemechanisme is de vorming van bètalactamases, die antibiotica met een bètalactamring in de structuur (penicillines en cefalosporines) kunnen afbreken. Sinds 1960 is er een snel oplopend aantal bètalactamases gevonden, die onderling verschillen in hun vermogen penicillines, cefalosporines en carbapenems af te breken. 3 De zogenaamde extended - spectrum-bètalactamases (ESBL-enzymen) kunnen cefalosporines van de 2e-generatie (cefuroxim) en 3e-generatie (ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon) afbreken. De genen die voor deze resistentie-enzymen coderen, zijn of op het chromosoom of op een plasmide gelegen. In het laatste geval kan het resistentiegen zeer eenvoudig op een andere soortgenoot overgedragen worden. 4,5 Carbapenemases Resistentie door carbapenemases tegen carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem) is van groot klinisch belang omdat deze antibiotica in de laatste lijn (ultimum refugium; last resort ) gebruikt worden bij de behandeling van infecties door multiresistente gramnegatieve bacteriën. Drie carbapenemases spelen hierin een rol: klasse A waartoe K. pneumoniae-carbapenemases (KPC s) behoren, metallobètalactamases en oxacillinases. Het zogenaamde New Delhi metallobètalactamase 1 (NDM-1) is vooral bedreigend omdat het zich op een mobiel genetisch element bevindt en het zich daardoor eenvoudig naar andere soorten kan verspreiden. 6 De ESBL- en/of carbapenem-ongevoelige Enterobacteriaceae zijn vaak ook ongevoelig voor andere antibiotica zoals aminoglycosiden, ciprofloxacine, cotrimoxazol en de combinatie amoxicilline-clavulaanzuur. 4-6 Als de resistentie zich verder verspreidt, zal dit grote problemen geven omdat behandeling met orale antibiotica dan niet langer mogelijk is. In de ziekenhuizen zijn intraveneus toegediende cefalosporines, aminoglycosiden en carbapenems de hoekstenen van behandeling van infecties met Enterobacteriaceae en van preventie van postoperatieve wondinfecties na chirurgische ingrepen, maar nu dreigt er een reëel gevaar van de ontwikkeling en verspreiding van resistentie tegen deze tweedelijnsmiddelen. ESBL en carbapenemase vormende gramnegatieve bacteriën bij mensen, dieren en in de omgeving Bacteriën in de leefomgeving en bij dieren Tot voor kort gold dat resistentieontwikkeling, selectie en verspreiding van resistente bacteriën vooral een probleem was in zorginstellingen en afdelingen met ernstig verzwakte patiënten zoals IC-units. De thans voorkomende ESBL-enzymen blijken terug te voeren tot bacteriën die tot het genus Kluyvera behoren. 7,8 Deze bacteriën leven in symbiose met plantenwortels, waar ze de opname van fosfaat uit de bodem bevorderen. Om weerstand te geven aan de schimmels actinomyceten en streptomyceten die van nature bètalactamantibiotica produceren, hebben de micro-organismen een systeem ontwikkeld, de bètalactamasen, om deze natuurlijke antibiotica te kunnen inactiveren. Op de genetische elementen met resistentiegenen die coderen voor ESBL zijn ook vaak genen aanwezig die de bacterie helpen weerstand te bieden aan quaternaire ammoniumverbindigen. Quarternaire ammoniumverbindingen zijn organisch-chemische stoffen die bacterie- en schimmeldodende eigenschappen hebben. Ze worden onder andere gebruikt als ontsmettingsmiddel in shampoo en schoonmaakmiddelen en restanten kunnen in de omgeving en in eetwaar in lage concentraties terecht komen. Een hypothese is nu dat de aanwezigheid van deze verbindingen in het milieu tot een selectiedruk heeft geleid die ervoor heeft gezorgd dat ESBL producerende bacteriën een groei- en overlevingsvoordeel hadden. 9 Het concept dat infecties met een ESBL vormende bacteriën als ziekenhuisinfecties beschouwt, is nu op de schop. De aanwezigheid van ESBL-bacteriën in de menselijke leefomgeving en bij dieren betekent immers dat verspreiding naar de mens ook buiten het ziekenhuis mogelijk is en zeer waarschijnlijk een belangrijker rol bij besmettingen speelt dan verspreiding in het ziekenhuis. Een onderzoek in 2009 in de regio van Breda toonde aan dat bij opname in het ziekenhuis 4% van 924 patiënten al een ESBL-positieve bacterie in de ontlasting had. 10 Dit percentage steeg tot 6,1 tijdens de opname. Kruisbesmet- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868

3 tingen tussen patiënten onderling werden niet waargenomen. In de databank van het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem - Antibiotica Resistentie (ISIS-AR) is een stijging te zien van het aantal ESBL-positieve isolaten van E. coli en K. pneumonia afkomstig uit bloedkweken en urineweginfecties. In 2010 was 5,1% van de isolaten uit de urine en 5,6% van de isolaten uit bloedkweken resistent. Dat is nog steeds lager dan in andere Europese landen, maar deze resistentie werd enkele jaren geleden in het geheel niet waargenomen. Aziatische landen In Aziatische landen zijn ESBL producerende bacteriën al wijd en zijd verspreid. 11 Bij reizigers uit deze landen kan de bacterie in de ontlasting worden aangetroffen, ook als er geen ziekenhuisopname is geweest. 12,13 Vooral in landen als India, Egypte en landen uit het Midden-Oosten en Zuidoost-Azië worden ESBL producerende bacteriën aangetroffen. Veel toeristen nemen deze bacteriën na bezoek aan die landen in de darm mee terug, waarna de bacteriën zich in het land van herkomst van de toerist gaan verspreiden. Buiten de ziekenhuizen worden in de Aziatische landen carbapenemase producerende bacteriën met het NDM-1 aangetroffen. 6 Leverstein-van Hall et al. beschreven recent in het Tijdschrift twee patiënten met een infectie door de NDM-1 producerende micro-organismen, die alleen gereisd hadden in India en zonder contact met een zorginstelling gekoloniseerd waren geraakt met een NDM-1-positieve stam. 14 Deze NDM-positieve bacteriën blijken multiresistent en zijn alleen nog gevoelig voor tigecycline (60%) en colistine (90-100%). Omdat de resistentiegenen op een plasmide zijn gelegen dat gemakkelijk wordt overgedragen naar andere bacteriesoorten, vreest men dat verspreiding niet zal zijn te stoppen. Recent gepubliceerde gegevens tonen aan dat deze resistentiegenen in India, Bangladesh en Pakistan veel worden aangetroffen, vooral ook in de leefomgeving buiten de ziekenhuizen. 6 Ook in landen zoals Canada en Verenigd Koninkrijk, waar veel immigranten wonen die nog nauwe contacten met hun moederland onderhouden, wordt een opmars van NDM-1 gesignaleerd. Inmiddels zijn vanuit de USA de eerste patiënten gerapporteerd die na een medische behandeling in India terugkwamen met een infectie veroorzaakt door deze bacteriën. 15 K. pneumoniae-isolaten met een ander specifiek carbapenemasegen (KPC) lijken daarentegen vooral in de ziekenhuizen voor te komen. Infecties met KPC vormende bacteriën zijn gerapporteerd uit de VS, Zuid-Amerika, China en enkele Afrikaanse en Europese landen. In Nederland zijn tot nu toe 5 patiënten met KPC gediagnosticeerd, allen na voorafgaand verblijf in een Grieks ziekenhuis. In een speciale kliniek voor tuberculosebehandeling vond verspreiding van een KPC plaats naar 13 patiënten. 16 Resistente bacteriën in voedselproducten ESBL-positieve bacteriën worden in voedselproducten aangetroffen. Een onderzoek in Nederland verricht bij vleesproducten uit Brabantse supermarkten toonde aan dat in 86% van het kippenvlees ESBL-positieve bacteriën aanwezig waren. 17 Het merendeel daarvan bevatte het zogenaamde CTX-M-1-enzym, dat ook in Nederlandse humane klinische isolaten vaak voorkomt. In Nederlandse vleeskuikens bleek dat sinds % van de geïsoleerde E. coli-bacteriën ESBL produceert. 18 De ESBLpositieve bacteriën werden ook op varkens en rundvlees aangetroffen (17,5%). Bij 19% van de isolaten is er verwantschap tussen humane en dierlijke isolaten, in het bijzonder die van kippen. Een onderzoek in 26 Nederlandse vleeskuikenbedrijven toonde aan dat binnen die bedrijven vrijwel alle dieren drager zijn van ESBL- positieve E. coli. 19 Veterinair antibioticagebruik en multiresistente bacteriën in de humane geneeskunde In Nederland is het antibioticagebruik het laagst van alle Europese landen, uitgedrukt als gedefinieerde dagelijkse dosis ( defined daily dose ) per 1000 bewoners per dag. 20 De meest voorgeschreven antibiotica zijn smal- en breedspectrum-penicillines, gevolgd door tetracyclines en macroliden. Daarentegen staat Nederland op de eerste plaats met antibioticagebruik in de veterinaire geneeskunde, waarbij het vooral om tetracyclines gaat, gevolgd door sulfonamiden-trimethoprim, macroliden en tenslotte bètalactam-antibiotica. 21 Bij de selectie van ESBL-positieve bacteriën speelt het sedert 2001 verboden profylactische gebruik van cefalosporines op broederijen een grote rol. Hierbij worden langwerkende 3e-generatie-cefalosporines zoals ceftiofur (niet voor humaan gebruik geregistreerd) in het ei of subcutaan gebracht in combinatie met vaccinaties; soms worden de antibiotica door middel van een spray toegediend. Sinds 2006 worden in Europa voor therapeutisch gebruik in de veterinaire geneeskunde 3e- en 4e-generatie-cefalosporines vaker gebruikt dan 1e- en 2e-generatie-cefalosporines. Een belangrijke reden is de gunstiger farmakokinetiek van deze middelen, waarbij een enkele injectie dagenlang een effectieve concentratie bewerkstelligt. Deze toepassing is waarschijnlijk een belangrijke trigger geweest voor het opkomen en de verspreiding van ESBLpostieve bacteriën. Een bijkomend voordeel is dat sommige van deze langwerkende cefalosporines (ceftiofur) niet in de melk worden uitgescheiden, waardoor de productie niet hoeft te worden stopgezet. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868 3

4 Leerpunten Sinds enkele jaren is er een wereldwijde verspreiding gaande van resistente gramnegatieve bacteriën die ongevoelig zijn voor cefalosporines en carbapenems. Met de opkomst van deze resistente bacteriën, die bovendien vaak ook nog resistent zijn tegen de meeste andere antibiotica, is er reële zorg dat de aanpak van infecties die momenteel eenvoudig met orale antibiotica te behandelen zijn, zoals die van de urinewegen, in de toekomst problematisch wordt. Het wijdverbreide gebruik van antibiotica in de dierhouderij is een belangrijke factor in het probleem van antibioticumresistentie. Voor een effectieve bestrijding van verspreiding van multiresistente gramnegatieve bacteriën zal dus een gecoördineerde aanpak nodig zijn, met medewerking van vele belanghebbenden. Preventie van antibioticaresistentie Ongeveer 40% van de jaarlijkse omzet van alle geneesmiddelen bij dieren betreft antibiotica voor voedselproductie. Dit komt overeen met een bedrag van per jaar. Het is duidelijk dat hier een belangrijke financiële prikkel ligt. Aan nationale en Europese richtlijnen voor het terugdringen van antibioticagebruik in de veterinaire geneeskunde bestaat geen gebrek, maar de implementatie is nog nauwelijks ter hand genomen en inzicht in het off label -gebruik is er niet. Er bestaat ook dringende behoefte aan het harmoniseren van specifieke indicaties voor antibioticagebruik. In Nederland wordt al enkele jaren het gebruik van antibiotica en de resistentieontwikkeling bij voedselproducerende dieren (runderen, varkens en vleeskuikens) gerapporteerd (zogenaamde MARAN-rapportages), 22 maar deze gegevens zijn nauwelijks te vergelijken met het antibioticagebruik bij mensen omdat het gebruik bij dieren anders wordt weergegeven. In de veterinaire apotheek van de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht is nu een systeem ontwikkeld om het antibioticagebruik per diersoort uit te drukken in een maat vergelijkbaar met de defined daily dose bij mensen. Het doel hiervan is om het gebruik beter te kunnen kwantificeren en te vergelijken tussen diersoorten en landen. Voor een effectieve bestrijding van verspreiding van multiresistente gramnegatieve bacteriën zal een gecoördineerde aanpak met participatie van vele betrokken partijen, niet alleen uit de medische sector, maar ook uit de veterinaire en agrarische wereld, voedselproducenten en farmaceutische bedrijven, noodzakelijk zijn. Binnen de medische wereld geldt dat een restrictief antibioticabeleid en strikte implementatie van zorghygiëne om de selectie en verspreiding van resistente micro-organismen tegen te gaan, essentiële pijlers van het beleid bij infectieziekten blijven. Daarnaast dient de ontwikkeling van geheel nieuwe typen antibiotica krachtig gestimuleerd te worden. Het antibioticumgebruik bij dieren blijkt echter sterk gedreven door economische belangen van bij de voedselproductie betrokken partijen (rapport Berenschot). 23 Bij het terugdringen van antibioticagebruik bij dieren moeten deze partijen dus betrokken worden. Omdat antibiotica nog mogen worden aangewend voor massaprofylaxe en therapie in de dierhouderij, wordt hier ook de gelegenheid geboden tot massale ongewenste toepassing van bijvoorbeeld 3e- en 4e-generatie-cefalosporines. Voor dit manuscript is met toestemming van de sprekers gebruik gemaakt van het materiaal dat is gepresenteerd tijdens de ESCMID/Boerhaavecursus Spread and threat of multidrug resistant gram-negative bacteria in animals and humans die op 24 september 2010 in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) werd gehouden. Aan dit artikel werd bijgedragen door dr. M.A. Leverstein-van Hall, medisch microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en Cib, Bilthoven; dr. A.T. Bernards, medisch microbioloog, LUMC; prof.dr. J.A.J.W. Kluytmans, medisch microbioloog, Amphia Ziekenhuis, Breda en Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam; dr. C. Greko, veterinair microbioloog, National Veterinary Institute, Uppsala, Zweden; drs. I.M. van Geijlswijk, ziekenhuisapotheker, Universiteit Utrecht (UU); prof. P. Hawkey, public health bacteriology specialist, Health Protection Agency, Birmingham, Vereinigd Koninkrijk; prof.dr. J.M. Prins, infectioloog Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam; drs. A.H. Piebes, dierenarts, Diergeneeskundig Centrum Z.O. Drenthe, Coevorden; prof.dr. D. Mevius, veterinair microbioloog, Centraal Veteriniar Instituut (CVI) Lelystad en UU; prof.dr. J. Wagenaar, veterinair microbioloog, UU; prof.dr. R.A. Coutinho, medisch microbioloog, RIVM en AMC, Amsterdam. Belangenconflict: Kuijper ontvangt via zijn instituut ondersteuning van ZonMW en een aantal Europese subsidies. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Conclusie Aanvaard op 14 oktober 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2868 > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868

5 Literatuur 1 ECDC/EMEA JOINT TECHNICAL REPORT. The bacterial challenge: time to react. EMEA doc. ref. EMEA/576176/2009. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; doi: / Vincent C, Boerlin P, Daignault D, et al. Food reservoir for Escherichia coli causing urinary tract infections. Emerg Infect Dis. 2010;16: Jacoby GA. Beta-lactamase nomenclature. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: Hawkey PM, Jones AM. The changing epidemiology of resistance. J Antimicrob Chemother. 2009;64(Suppl 1):i3-i10. 5 Hawkey PM. The growing burden of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother. 2008;62(Suppl 1):i1-i9. 6 Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010;10: Poirel L, Kämpfer P, Nordmann P. Chromosome-encoded Ambler class A beta-lactamase of Kluyvera georgiana, a probable progenitor of a subgroup of CTX-M extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: Humeniuk C, Arlet G, Gautier V, Grimont P, Labia R, Philippon A. Betalactamases of Kluyvera ascorbata, probable progenitors of some plasmidencoded CTX-M types. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: Gaze WH, Abdouslam N, Hawkey PM, Wellington EM. Incidence of class 1 integrons in a quaternary ammonium compound-polluted environment. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49: Overdevest I, Willemsen I, Kluytmans J, et al. Prevalence of extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae rectal carriage in hospitalized patients in The Netherlands. Ned Tijdschr voor Med Microbiol. 2010;18:S Hawkey PM. Prevalence and clonality of extended-spectrum betalactamases in Asia. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1): Tham J, Odenholt I, Walder M, Brolund A, Ahl J, Melander E. Extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in patients with travellers diarrhoea. Scand J Infect Dis. 2010;42: Tängdén T, Cars O, Melhus A, Löwdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54: Leverstein-van Hall MA, Stuart JC, Voets GM, Versteeg D, Roelofsen E, Fluit AC. Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae na verblijf in het buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A Anonymus. Detection of Enterobacteriaceae isolates carrying metallobeta-lactamase - United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59: Meessen N, Wiersinger J, van der Zwaluw K, van Altena R. First outbreak of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in a tuberculosis care facility in The Netherlands (abstract P 1283). Clin Microbiol Infection. 2010;16 (Suppl 2):S Overdevest IMTA, Kluytmans J. Extended-spectrum ß-lactamase producing Enterobacteriaceae in retail meat (abstract P 1316). Clin Microbiol Infection. 2010;16 (Suppl 2):S Dierikx C, van Essen-Zandbergen A, Veldman K, Smith H, Mevius D. Increased detection of extended spectrum beta-lactamase producing Salmonella enterica and Escherichia coli isolates from poultry. Vet Microbiol. 2010;145: Dierikx CM, Fabri T, van der Goot JA, Molenaar R, Veldman KT, Putirulan FF, Mevius, DJ. Prevalence of Extended-Spectrum-Beta- Lactamase producing E. coli isolates on broiler farms in The Netherlands. Ned Tijdschr Med Microbiol 2010;18 (Supplement):S Coenen S, Muller A, Adriaenssens N, Vankerckhoven V, Hendrickx E, Goossens H; ESAC Project Group. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient parenteral antibiotic treatment in Europe. J Antimicrob Chemother. 2009;64: Grave K, Torren-Edo J, Mackay D. Comparison of the sales of veterinary antibacterial agents between 10 European countries. J Antimicrob Chemother. 2010;65: Mevius DJ, Wit IB, van Pelt W, Bondt N, eds. Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2008 (MARAN-2008). Lelystad: Centraal Veterinair Instituut; versie Beemer F, van Velzen G, van den Berg C, Zunderdorp M, Lambrechts E, de Gier K, Oud N. Wat zijn de effecten van het ontkoppelen van voorschrijven en verhandelen van diergeneesmiddelen door de dierenarts? Utrecht: Berenschot Groep; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868 5