Reizen en antibioticaresistentie

Transcriptie

1 MINC Symposium 20 juni 2013 Infecties op reis: preventie en behandeling Reizen en antibioticaresistentie John Penders Medische Microbiologie/Epidemiologie Maastricht UMC+

2 Inhoud (Gezonde) reizigers Contact met gezondheidszorg in buitenland CRE ESBL Focus Multi-resistente (darm)bacteriën Gram-negatieve Enterobacteriaceae ESBLs, Carbapenemases (OXA-48, NDM)

3 Extended-spectrum beta-lactamases ESBLs: Resistentie tegen vrijwel alle beta-lactam anitibiotica behalve carbapenems Lokatie: vaak samen met additionele genen die zorgen voor coresistentie (o.a. quinolonen, aminoglycosides) Resistentie minder extreem dan carbapenemases, maar problematisch : Verwerving en verspreiding in open populatie Toenemend gebruik van carbapenems

4 Waarom: klinische relevantie? Mortaliteit (en kosten) stijgen bij resistentie uur voordat resistentie is geïdentificeerd in het laboratorium Wanneer infectie een ESBL betreft: Vaker inadequate empirische therapie (44% vs. 15%) 1 OR = 5.56 vertraging in effectieve therapie 2 Mortaliteit OR = Sepsis literatuur Vertraging = Mortaliteit 1. Pena C, et al. J Hosp Infect 2008;68(2): Melzer M, J Infect. Sep 2007;55(3): Schwaber MJ. J Antimicrob Chemother. Nov 2007;60(5): Kumar A, Crit Care Med, 2006

5 Waarom: Geografisch? Nordmann P, et al, Lancet Infect Dis, 2009, 9 (4), Walsh TR, Int J Antimicrob Agents, 2010, 36 S3, S8-14 Canton R, et al. Curr Opin Microbiol, 2006, 9 (5),

6 Waarom nu?

7 Reizigers: Vakantiegangers, zakenreizigers, migranten (VFR s), pelgrims. Blootstelling in open populatie

8 Hoog percentage ESBL-PE dragerschap onder reizigers EASE Studie 109 reizigers via EASE Travel Clinic Ontlastingmonster voor en na reis Korte vragenlijst: bestemming, soort reis, symptomen en medicijngebruik tijdens reis 6% 8% 2% Asia 51% Africa Europe South & Central America Multiple continents 33%

9 Hoog percentage ESBL-PE dragerschap onder reizigers EASE Studie 109 reizigers via EASE Travel Clinic Ontlastingmonster voor en na reis Korte vragenlijst: bestemming, soort reis, symptomen en medicijngebruik tijdens reis 6% 8% 2% Asia 51% Africa Europe South & Central America Multiple continents 33% 100 Prevalentie van dragerschap van ESBL-producerende Enterobacteriaceae onder reizigers Voor reis: 12.8% (14/108) Na reis: 36.1% (39/108) Prevalentie (%) Reizigersdiarree: OR adj = 9.9 (95%BI ) Indiaas subcontinent: OR adj = 6.6 (95%BI ) 0 Totaal Geen RD RD

10 Overige studies: ESBL en reizen ESBL-PE dragerschap (feces) onder gezonde reizigers Thuisland % voor reis % na reis Tángden 2010, Zweden 1 1/105=1% 24/100=24% Kennedy 2010, Australië 2 2/102=2% 22/102=22% Östholm-Balkhed 2013, Zweden 3 6/251 = 2.4% 72/231 = 31.2% Paltansing, Nederland 4 33/307=11% 107/307=35% Geen carbapenemases gevonden (methodologie?)

11 Risicogebieden & -factoren voor aqcuisitie ESBL-PE OR = 8.63* OR = 24.8* OR = 4.94* Östholm-Balkhed Å et al. J. Antimicrob. Chemother. 2013;Epub. Merendeel > 90% CTX-M E. coli ESBL-PE dragerschap: - Reizigers naar Indiaas subcontinent, Azië (overig) en Noord-Afrika - Gastroenteritis 4 - AB gebruik niet geassocieerd met dragerschap 1,4!!

12 Wat is de duur van ESBL-dragerschap na reizen? Slechts kleine groep langdurig drager Merendeel verliest resistente bacterie < 3 maanden 2 Minstens 5% heeft zelfde stam nog na 3 jaar 1 Langdurig dragerschap zorgelijk -> risico voor transmissie Maar. - Relatief kleine studies - Selectieve populatie (RD) 1 - Geen pre-travel gegevens 1 Wat bepaalt duur dragerschap? - Reisgerelateerde risicofactoren - (Virulentie)factoren stam 1. Tham J et al, Scand J Infect Dis, 44, Rogers BA, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012

13 Consequentie.. Populatie-gebaseerd community-aqcuired ESBL-E. coli Canada 1 Merendeel UWI s RR 5.7 (p<0.001) voor reizen buiten Canada/VS in afgelopen jaar (India: RR 146, Midden-Oosten RR 18) TRUS prostaat biopsie infecties Groot-Brittanië 2 Reizen RR 2.7 (p 0.04) enkel 4 weken verhoogd risico resistente infecties! 1. Laupland K. B.,. The Journal of infection, 57(6), 2008, Patel, U. BJU International. E published 31/10/2011, doi: /j x

14 Ongewenste souveniers: meer dan alleen ESBLs Resistoom Verzameling van antibiotica resistentie genen in zowel pathogene en nietpathogene bacteriën Wright, G.D. Nature Reviews Microbiology. 2007;5: Prevalentie (%) Pre-travel Post-travel P < P < 0.05

15 Gegevens voor klinisch en public health beleid Hoe om te gaan met patiënten die (mogelijk) drager zijn? Duur dragerschap en risicobestemmingen beperkte gegevens Wat is het werkelijke risico op infectie? Wat zijn de (beïnvloedbare) risicofactoren voor dragerschap? Risico op transmissie in thuisomgeving? COMBAT- Studie

16 COMBAT-studie Carriage Of Multiresistant Bacteria After Travel Tropenpoli AMC Havenziekenhuis EASE Travel Clinic Doelstellingen: Incidentie van colonisatie ESBL- en carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae Persistentie van colonisatie Transmissie naar thuisblijvers (Reis-gerelateerde) risicofactoren Bestuderen van het resistoom Voor reis Na reis 2,000 reizigers & 400 huisgenoten Travel Q + swab Q + swab 1 month Q + swab 3 months Q + (swab) 6 months Q + (swab) 12 months Q + (swab)

17 Inclusie COMBAT-studie na 7 maanden Afrika Azië Amerika Overig Overig Carribean Zuid Amerika Centraal Amerika Zuid-Oost Azië Zuid Azië Oost Azië West Azië Centraal Azië Zuid Afrika Midden Afria West Afrika Oost Afrika Noord Afrika

18 Samenvattend: reizigers en resistentie Reizen naar bestemmingen met hoge prevalentie van ESBLs leidt tot een verhoogd risico op: Dragerschap na reis Resistente infectie na reis Nieuw verwerving van breed-spectrum resistentie niet gemedieerd door contact in gezondheidszorg/ab gebruik Beperkte onderzoeksdata voor bepalen beleid

19 Contact met gezondheidszorg in buitenland Relevantie? Doelgroepen?

20 Relevantie: Sterk geassocieerd met verspreiding van antimicrobiële resistentie Carbapenemases, MRSA, VRE Onderschreven door nationale infectiepreventie werkgroepen Frankrijk en UK 1 aanbevelingen voor screening van HR-patiënten op CPE 1. Health Protection Agency ARHAI - Advice on Carbapenemase Producers: Recognition, infection control and treatment

21 Risicogroepen 1 : De intercontinentale patiënt (aero-medische evacuees, burgers & militairen) Snelle doorvoer Contact met meerdere zorgfaciliteiten Risico op secundaire infecties Formele Medische toeristen Zorg in ontwikkelingslanden sterk geadverteerd (verwachtte groei in India >30%/jaar) Redenen: beschikbaarheid (vruchtbaarheid, transplantatie), wachtlijsten, kosten Implantaten, fertiliteit, cosmetisch, transplantaties Informele medische toeristen Reizigers met chronische ziekten Migranten frequente reizigers/nabijheid familie Zorg verspreid over verschillende landen 1. Rogers BA et al. CID 2011;

22 NDM-1 & OXA-48

23 OXA-48 (carbapenemase) Vnl. Klebsiella pneumoniae Oorsprong Turkije (2003) Resistentie tegen alle β-lactams (mede door additionele resistentiegenen o.a. ESBL) Endemisch in Noord Afrika (Marokko, Tunesië), raakt gevestigd in Zuid-Europa Voorbeelden van internationale verspreiding door contact gezondheidszorg: - Israël 3 van 4 patiënten medische zorg in Jordanië en Georgië - Duitsland 2 van 9 isolaten gerelateerd aan medische zorg in Syrië en Libië - K. pneumoniae kloon (ST395) Marokko/Frankrijk/Nederland

24 New Dehli metallo-beta-lactamase (carbapenemase) Voor het eerst beschreven in 2009 informele medisch toerist Zweden -> India 1 Indiase uitbraak in Groot-Brittanië in van 19 patiënten recentelijk gehospitaliseerd in India of Pakistan (variërend van cosmetische ingrepen tot transplantaties) Selectie van case reports naar verspreiding van NDM-1 3 Zweden, 2009 (n = 1) UWI India K. pneumoniae, E. coli Nederland, 2009 (n = 2) Rectale colonisatie India K. pneumoniae VS, 2010 (n = 1) UWI India E. coli Australië, 2010 (n = 1) Pneumonie Bangladesh E. coli Japan, 2009 (n = 1) Bacteraemie India E. coli Oostenrijk, 2009 (n = 2) Wondinfectie Pakistan, Kosovo K. pneumoniae België, 2010 (n = 3) meerdere Pakistan, Kosovo, Montenegro K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, M. morganii 1. Yong D. et al AAC, 2009, 53(12) van der Bij AK, et al. JAC 2010;67:

25 Nordman P, et al. Emerg Infect Dis 2011 NDM - nu

26 Conclusies Reizen uniek risico voor het verwerven van breed-spectrum antimicrobiële resistentie zonder contact gezondheidszorg Contact gezondheidszorg in buitenland Toenemend risico Carbapenemases (vnl. NDM-1 & OXA-48) Chronisch zieken, migranten, medisch toeristen Vroege identificatie van infectie/dragerschap vereiste om ziekenhuisuitbraken te voorkomen

27 Dankwoord EASE studie Dr. Ellen Stobberingh Dr. Petra Wolffs Drs. Chris von Wintersdorff Mayk Lucchesi Prof. dr. Paul Savelkoul University of Queensland Dr. Ben Rogers COMBAT-onderzoeksteam AMC - Amsterdam Prof. dr. Menno de Jong Dr. Constance Schultsz Dr. Bram Goorhuis Drs. Jarne van Hattem Erasmus MC - Rotterdam Dr. Damian Melles Prof. dr. Henri Verbrugh Drs. Maris Arcilla Havenziekenhuis Rotterdam Dr. Perry van Genderen MUMC Maastricht Dr. Ellen Stobberingh UMC Utrecht Dr. Martin Bootsma En alle medewerkers van de Travel Clinics (Havenziekenhuis, Tropenpoli AMC, EASE Travel & Health Support)!