Diabetes mellitus bij patiënten met ernstige psychische aandoeningen

Transcriptie

1 Diabetes mellitus bij patiënten met ernstige psychische aandoeningen Marian J.T. Oud Samenvatting Patiënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) hebben vaker overgewicht, verhoogde bloedsuikers, en diabetes mellitus dan de algemene bevolking. Voor een goede diabetesregulatie zijn begrip van de aandoening en leefstijlaanpassing essentieel. En juist deze aspecten vormen een flinke hindernis voor EPA-patiënten. Immers inherent aan hun psychische aandoening hebben zij problemen met overzicht houden en zich aanpassen aan de omstandigheden. Als de huisarts en de praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH) actief zoeken naar de hiaten in het zelfmanagement en daarop gerichte ondersteuning inzetten, is het mogelijk om deze groep patiënten een beter gezondheidsperspectief te bieden. Voorwaarde hiervoor is dat alle betrokken professionals (huisarts en POH-S, POH-GGZ, casemanager, psychiater, thuiszorg) gezamenlijk optrekken. Inleiding De groep patiënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) is divers en wordt gekenmerkt door ernstige en blijvende beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren, waarbij gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners geindiceerd is [1]. Hieronder vallen mensen met schizofrenie, wanen, bipolaire stoornis, ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis en sommige ernstig verslaafden. Deze groep patiënten loopt meer risico op somatische comorbiditeit. En dit geldt voor zowel de acute als de chronische somatische ziekten [2]. Zij hebben daardoor een kortere levensverwachting [3]. Het metabool syndroom en diabetes mellitus zijn als eerste geïdentificeerd als comorbide ziekten bij EPA-patiënten. Het relatieve risico om DM te ontwikkelen Dr. M.J.T. Oud ( ) afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Groningen, Nederland m.j.t.oud@home.nl Bijblijven (2015) 31: , DOI: /s Bohn Stafleu van Loghum 2015 Published online: 21 April

2 126 Bijblijven (2015) 31: is bij hen twee- tot driemaal hoger dan bij de gezonde populatie [4].Voor een deel is dit toe te schrijven aan de behandeling met antipsychotische medicatie. Deze geneesmiddelen worden voorgeschreven in de behandeling van hallucinaties en wanen. Ze hebben echter ook veel bijwerkingen, zoals concentratieproblemen, bloeddrukdaling, maag-darmklachten, en gewichtstoename. Deze gewichtstoename leidt tot het metabool syndroom en uiteindelijk diabetes mellitus. Andere oorzaken van de verhoogde kans op DM zijn inactiviteit, een onvolwaardig voedingspatroon, en mogelijk ook genetische factoren. Hoewel een meerderheid van de EPA-patiënten regelmatig contact heeft met de huisartsenpraktijk [2], lopen zij achter wat betreft (vroeg)diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus. Huisartsen zijn zich waarschijnlijk onvoldoende bewust van de gezondheidsproblemen waarmee deze groep patiënten kampt. Daarnaast kunnen de psychische problemen zo op de voorgrond staan dat ze de lichamelijke problemen overschaduwen. We denken echter dat een verbetering van de lichamelijke conditie ook bijdraagt aan verbetering van het psychisch welbevinden. Elke EPA-patiënt met diabetes mellitus is anders en dit vraagt om een specifieke benadering. Maar er zijn ook algemene begeleidingsactiviteiten, die de huisarts of de praktijkondersteuner kunnen inzetten om een EPA-patiënt te ondersteunen bij het omgaan met een chronische ziekte zoals diabetes mellitus. Deze begeleiding vraagt speciaal bij deze patiëntengroep om een zorgvuldige afstemming met de patiënt en een weloverwogen aanpak van de hulpverlener. In deze bijdrage ga ik nader in op de specifieke problemen van EPA-patiënten en reik ik handvatten aan hoe de huisarts met de problemen van deze groep patiënten kan omgaan. Voorbeeld uit de praktijk Mevrouw S is 62 jaar en woont op zichzelf. Haar medisch dossier vermeldt de diagnose schizofrenie. In 2007 was patiënte via een rechterlijke machtiging opgenomen wegens een ernstige paranoïde psychose. Sinds haar ontslag wordt ze ambulant behandeld en gebruikt ze een lang werkend antipsychoticum, penfluridol (Semap). Ze neemt dit in onder toezicht van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) van het FACT-team. Vanaf 2010 evalueert de GGZ jaarlijks haar gezondheidstoestand via Routine Outcome Monitoring (ROM). In het verslag staan de volgende problemen: veel drinken, weinig bewegen, rookt, hypertensie, BMI 41, buikomtrek 140 cm. HbA 1C 6,5 %; Conclusie: ontwikkelend metabool syndroom; Adviezen: stoppen met roken, meer bewegen, letten op voedingspatroon, en tensiecontrole bij de huisarts. Drie jaar later blijkt sprake van diabetes mellitus en de huisarts neemt samen met de POH-S (somatiek) de begeleiding over. Door nauw contact met de SPV kunnen de interventies (spuiten van insuline, controles door thuiszorg, en binnenlaten in haar huis van de prikkers van het laboratorium) consistenter

3 Bijblijven (2015) 31: uitgevoerd worden. De POH-S kan flexibel reageren op de wisselende stemmingen van mevrouw S en stemt de zorg af op haar behoeften. De noodzaak van huisartsgeneeskundige zorg voor allerlei lichamelijke klachten leidt ook tot acceptatie van de overname van het continueren van haar psychiatrische medicatie door de huisarts. Behalve de periodieke visites heeft patiënte vaak telefonisch contact over tal van lichamelijk problemen. Ze belt ook regelmatig in de avond- en weekenddiensten naar de huisartsenpost (HAP). Haar gedachtegang bij klachten als hoofdpijn, buikpijn en hartkloppingen is vaak bizar: van wegstromend hersenvocht tot allergie voor insulinenaalden en dan ook de wens om te stoppen met spuiten. In korte gesprekjes kan mevrouw gerustgesteld worden. Haar lichamelijke en psychische toestand blijft stabiel. Er treedt een verbetering op in haar persoonlijke verzorging en er is meer acceptatie van ondersteuning door hulpverleners, die elkaar weten te vinden bij lastige situaties zoals hulpweigering en dreigende verwaarlozing. Veelvoorkomende problemen EPA-patiënten moeten veel moeite doen om zichzelf staande te houden. Dit leidt tot chronische stress. Door hun beperkingen in het relationeel functioneren voelen zij zich niet op hun gemak tussen andere mensen, en vaak ook niet bij de huisarts. Het wachten in de wachtkamer geeft spanning [5]. En sommige patiënten hebben moeite met telefoneren, vooral als dan ook nog een antwoordapparaat aanstaat, waarmee zij moeilijk overweg kunnen. Soms haken ze dan helemaal af. Of ze lopen liever even langs de balie om een afspraak te maken. Vervolgens kunnen ze hun hulpvraag niet altijd goed verwoorden. Het inzicht en de vaardigheid van de patiënt hoe hij in een gezonde conditie kan blijven, schieten vaak tekort. Zelfmanagement, het trefwoord van de hedendaagse gezondheidszorg, behoort dus niet als vanzelfsprekend tot de persoonlijke mogelijkheden. Daarom is het belangrijk eerst te inventariseren welke aspecten van de zelfzorg de patiënt gemakkelijk afgaan en met welke hij moeite heeft en waarbij hij dus ondersteuning behoeft. Dit gaat om een breed scala aan vaardigheden variërend van meer of minder eenvoudige ADL-handelingen zoals douchen, regelmatig eten, uitkiezen van gezonde voeding en koken tot diabetesgerelateerde handelingen zoals medicijnen op tijd innemen, insuline spuiten en een dagcurve prikken. Soms slaan patiënten alle adviezen van de POH-S in de wind en eten alles wat ze beter kunnen laten staan zoals snoep, koek, en elke dag patat of pizza. Of de patiënt spuit zijn insuline helemaal niet of op het verkeerde moment. Als de POH-S hierin al te confronterend optreedt, kan dit leiden tot wegblijven van de controles. Er is vaak een gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht. Bij de bipolaire stoornis kan het ziektebeloop erg wisselend zijn. En de chronisch paranoïde patiënt heeft nogal eens moeite met het innemen van medicijnen. EPA-patiënten zijn vaak niet goed in staat om lichamelijke signalen op de juiste wijze te herkennen en te duiden. Zo worden dorst en vaak plassen bij te hoge bloed-

4 128 Bijblijven (2015) 31: suikers dikwijls niet onderkend. Het is dan ook belangrijk om indien aanwezig de familie bij de zorg te betrekken. Ook een gebrekkige samenwerking tussen somatische en psychiatrische zorg maakt dat deze patiënten gemakkelijk tussen wal en schip kunnen vallen [6]. Stelselwijziging in de GGZ Door de invoering van het nieuwe GGZ-stelsel zullen de stabiele chronische psychiatrische patiënten sneller worden terugverwezen naar de huisarts [7]. De POH- GGZ kan deze patiënten een laagfrequente begeleiding bieden. Voor de behandeling van diabetes mellitus is de huisarts samen met de POH-S verantwoordelijk. Een bijkomend voordeel van deze verschuiving van zorg is de korte lijn tussen de POH-S en de POH-GGZ, waardoor een geïntegreerd behandelplan voor zowel de lichamelijke als psychische problemen kan worden ingezet. Maar er kleven ook risico s aan, want EPA-patiënten kunnen zich aan de zorg onttrekken en uit het zicht verdwijnen. Om dit te voorkomen, is een oplettende en waar nodig actieve benadering nodig. Hoe kunnen huisartsen EPA-patiënten met DM begeleiden? Een eerste aspect van de begeleiding is de communicatie met de patiënt en die verloopt minder vanzelfsprekend bij EPA-patiënten. Door hun geringe mededeelzaamheid zijn zij vaak tot een beperkte dialoog in staat. Ook vanwege cognitieve problemen en door de ziekte ingeperkte sociale vaardigheden kan de communicatie stroef verlopen. Het helpt als de huisarts en POH-S actief aansluiting zoeken bij het niveau van relationeel en verbaal functioneren van de patiënt [8]. EPA-patiënten hebben moeite om gelaatsuitdrukkingen of ingewikkelde taalwendingen te begrijpen. Om verkeerde interpretaties te voorkomen, is het nuttig een neutrale toon te gebruiken. Spreken in concrete bewoordingen en korte begrijpelijke zinnen is nuttig. Als het contact er eenmaal is, blijft het vaak broos en kunnen gemakkelijk misverstanden ontstaan. Het is belangrijk dit steeds te realiseren en hierop te anticiperen. Een volgende stap is taxatie van het vermogen van de patiënt tot zelfmanagement. De huisarts dient zicht te hebben op wat de patiënt nodig heeft aan zorg en kan daarbij indien aanwezig en daartoe bereid de familie of een ander steunsysteem inzetten. Hiervoor is eerst afstemming met de patiënt en zijn naasten nodig. De interventies zijn zowel gericht op verbetering van het algeheel functioneren als op verbetering van parameters als BMI, de buikomvang, de bloedsuikers en -vetten. Controle van de therapietrouw is belangrijk en ondersteunend voor de patiënt. Er moet een sluitend oproepsysteem zijn, en een beleid om de patiënt bij no-show actief op te zoeken. Hierbij kan ook de thuiszorg een rol spelen. De thuiszorg kan ingeschakeld worden om te helpen bij de algehele lichaamsverzorging, zoals tweemaal per week een douchebeurt, en kan helpen met insuline spuiten en zo nodig dagcurves prikken. De apotheek kan de medicatie in baxterzakjes aanleveren.

5 Bijblijven (2015) 31: Belangrijke leefstijlinterventies bij DM zijn gewichtsreductie door dieet en meer lichaamsbeweging. Deze gedragsveranderingen zijn ook voor EPA-patiënten effectief [9], maar erg moeilijk om in hun dagelijks leven in te passen. Sommige patiënten hebben moeite en schamen zich om naar een publieke sportschool te gaan, maar zijn wel bereid aan een fitnessgroep bij de fysiotherapie deel te nemen. Anderen houden helemaal niet van sport, maar kunnen het wel opbrengen een dagelijkse wandeling te maken. Het steunsysteem kan hierbij motiverend en behulpzaam zijn. Een optimistische en steunende houding helpt om in samenspraak met de patiënt naar leefstijlverbeteringen te zoeken en een individueel begeleidingsplan uit te stippelen. Dilemma s Een dilemma is dat sommige EPA-patiënten weinig plezier hebben in het leven en vooral bezig zijn met overleven. Dit heeft invloed op hun motivatie voor behandeling en op hun therapietrouw, en kan, vaak onbewust, invloed hebben op het beleid van de huisarts. Als het antwoord op de vraag hoe kijkt de patiënt tegen het leven aan? niet boven tafel komt, kan dit dilemma een eigen leven gaan leiden en komt het niet tot een juiste afstemming tussen huisarts en patiënt. Motiverende gesprekstechnieken kunnen hierbij nuttig zijn en soms leiden tot veranderingsprocessen. Ook komt het voor dat een patiënt veel weerstand heeft tegen medicatie en dat de huisarts al lang blij is dat de patiënt bereid is zijn antipsychotica in te nemen. Dit maakt dat de huisarts minder geneigd is om druk uit te oefenen op het gebruik van preventieve medicatie zoals bloeddrukmedicatie en statines. De noodzaak van nog meer pillen kan voor de patiënt de spreekwoordelijke druppel zijn, en hem doen besluiten dan maar helemaal geen pillen meer te willen gebruiken. Ook de discussie met de patiënt die zijn somatische problemen beschouwt als complicaties van zijn psychiatrische ziekte, en pas herstel verwacht als hij psychisch is genezen, kan gevoelig en daardoor lastig zijn. Samenwerking met de specialistische GGZ EPA-patiënten die ambulant in zorg zijn bij de specialistische GGZ of een FACTteam worden vaak jaarlijks gemonitord (ROM) met betrekking tot hun lichamelijke gezondheid en bloedwaarden. Er is echter weinig afstemming tussen de specialistische GGZ en de huisarts. En voor patiënten is het onduidelijk bij wie ze terechtkunnen met hun lichamelijke klachten. Bij afwijkende bloedsuikers of diabetes de novo is het wenselijk direct met de huisartsenpraktijk te overleggen, zodat de huisarts samen met de POH-S de behandeling kan inzetten. Sommige psychiaters pleiten voor somatische bemoeizorg door een somatisch geschoold verpleegkundige binnen het FACT- team [10]. Het nadeel hiervan is dat de somatische zorg gefragmenteerd wordt aangeboden, terwijl juist bij deze patiënten vaak sprake is van multipele morbiditeit. Deze aanpak strookt ook niet met het rehabilitatiebeleid, waarbij patiënten,

6 130 Bijblijven (2015) 31: zoveel als mogelijk, wordt geleerd om in de maatschappij te participeren. Hier hoort ook bij dat EPA-patiënten hun weg naar de huisarts kunnen vinden, en hierbij indien nodig geholpen worden door hun casemanager. Conclusie Begeleiding van EPA-patiënten met diabetes mellitus vergt een multidisciplinaire aanpak binnen de huisartsenpraktijk, waarbij huisarts, POH-S, POH-GGZ, apotheker, diëtist, en verpleegkundige samenwerken en de zorg afstemmen op de wensen en behoeften van de EPA-patiënt en zijn naastbetrokkenen. Leidend is hierbij de continuïteit van de behandelcontacten en de herhaaldelijke taxatie van de zelfmanagementmogelijkheden van de patiënt. Voor een adequate regulatie van de DM kan het noodzakelijk zijn de patiënt praktische ondersteuning te bieden, die gericht is op de geconstateerde hiaten in het zelfmanagement. Literatuur ning (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift Psychiatr 2013;55(6): Oud M. Zorg van de huisarts voor mensen met ernstige psychische stoornissen. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; Brown S. Excess mortality of schizophrenia. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;171: Oud MJT, Meyboom-de Jong B. Somatic diseases in patients with schizophrenia in general practice: their prevalence and health care. BMC Fam Pract 2009;10: Hasselt FM van, Oud MJT, Loonen AJM. Improvement of care for the physical health of patients with severe mental illness: a qualitative study assessing the view of patients and families. BMC Health Serv Res 2013;13: Hasselt FM van, Oud MJT, Loonen AJM. Practical recommendations for improvement of the physical health care of patients with severe mental illness. Acta Psychiatr Scand 2014: html. 8. Staveren R van. Patiëntgericht communiceren in de ggz. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij; Bruins J, Jorg F, Bruggeman R, Slooff C, Corpeleijn E, et al. The effects of lifestyle interventions on (long-term) weight management, cardiometabolic risk, and depressive symptoms in people with psychotic disorders: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(12):e Cohen Dan. Een ernstige psychiatrische aandoening verkort de levensverwachting. Huisarts Wet 2015;58(1):16 8. Dr. Marian J.T. Oud, kaderhuisarts GGZ en coördinator van de kaderopleiding GGZ.