Als elke seconde telt. De brandweer als First Responder.

Transcriptie

1 Als elke seconde telt De brandweer als First Responder.

2 Auteur: drs. M.J. Slot Decaan: Dr. M. v. Duin Opleiding: MCDM 11 Datum: Pagina 1

3 Voorwoord Het is een turbulente tijd. Zowel voor mij privé waar de turbulentie heel veel mooie momenten betekent, als maatschappelijk waar de economische crisis leidt tot politieke keuzes die fors ingrijpen op het dagelijks leven van de burger. In de komende jaren zal fors bezuinigd moeten worden en ook de sector veiligheid zal daarbij betrokken worden. Tegelijkertijd stelt de brancheorganisatie van de brandweer, de NVBR, dat er iets moet veranderen, omdat bestaand beleid te weinig resultaten heeft opgeleverd met een verdubbeling van budget in twintig jaar en geen vermindering van slachtoffers. Voor de brandweer is het nu een perfecte tijd om nieuwe dingen te proberen en telkens weer de vraag te stellen of het maatschappelijk rendement van de brandweerorganisatie niet verhoogd kan worden. De brandweer is een organisatie met een geweldige naam en traditie. Een belangrijk onderdeel daarvan is de vrijwilligheid waarop de brandweer als organisatie in belangrijke mate op draait. Tachtig procent van de beroepsgroep is vrijwillig brandweerman of vrouw. In bijna alle literatuur wordt dit feit gekoesterd en ziet men dit als één van de belangrijkste succesfactoren van de brandweer. De discussie wordt de laatste jaren gevoerd over (over)belasting van de vrijwillige collega s en toedeling van specialismen in het licht van steeds strengere regels waaraan moet worden voldaan. Een aantal jaar geleden heb ik een opiniestuk geschreven over het opheffen van de vrijwillige brandweer en de opkomsttijd naar 15 minuten brengen 1. De achterliggende gedachte daarvan zie ik nog steeds als waardevol. Voor de conclusie moet echter breder worden gekeken naar het takenpakket van de brandweer. Hierbij moet voldoende worden onderkend dat er een enorme kracht verscholen ligt in het dichte netwerk van kazernes. Het is niet altijd efficiënt en soms moet er geld bij, maar op de momenten dat het nodig is verdient dat zich dubbel en dwars terug. Toch wordt dit netwerk pas duidelijk als het op de schaal van Nederland wordt bekeken, door op macroniveau (Nederland) te kijken openbaart zich de meerwaarde op microniveau (bij het incident). De waarde van dit netwerk heb ik gekoppeld aan een andere verwondering van mij: het verschil in uitruktijd tussen de ambulance en de brandweer. Zeker nu met de komst van de AED met relatief weinig opleiding en kennis op basis van snelheid mensen kunnen worden gered van plotse dood. Genoeg ingrediënten voor een leuk scriptieonderwerp. Geen enkele scriptie wordt echter door de auteur alleen geschreven en ik ben een aantal mensen dank verschuldigd. Allereerst Marieke, voor haar begrip, ondersteuning en kritiek. Natuurlijk ook Annabel en Elena waar ik graag nog meer tijd mee had willen doorbrengen in de afgelopen maanden. Brandweer Nijmegen voor het investeren in de toekomst en in het bijzonder het bureau Proactie en Preparatie. As laatste een woord van dank voor Citygis. Robert en Pieter, vol verbazing heb ik gemerkt dat er bij jullie bedrijf meer maatschappelijke betrokkenheid zit dan bij een groot aantal ambtenaren. Het zet mij in ieder geval aan het denken over het achterliggende marktdenken dat dus blijkbaar zover is ingebed in de publieke overheid dat er bij de overheid meer over geld wordt gesproken dan bij een commercieel bedrijf. Mij rest niets meer dan u veel leesplezier te wensen met voldoende verwondermomenten. Martin 1 Brand en Brandweer 2007, Van Hobby naar Beroep, M. Slot. Pagina 2

4 Samenvatting In Nederland rukt de brandweer niet uit voor medische hulpverlening. Voor deze taak wordt een ambulance gealarmeerd. In bijvoorbeeld Canada wordt de brandweer, vanwege een snellere opkomsttijd ook gealarmeerd om op te treden als First Responder. First Responders zijn gealarmeerde hulpverleners die bij aankomst Basic Life Support kunnen bieden aan het slachtoffer. Hiermee kunnen ze met relatief eenvoudige handelingen vaak een levensbedreigende situatie stabiliseren totdat de ambulance ter plaatse is. Vooral met de introductie van de Automatische Externe Defibrilator (AED) is er een instrument op de markt gekomen dat eenvoudig te bedienen is, maar in een aantal gevallen bij snel inzetten levens kan redden. In deze scriptie wordt onderzocht wat de toegevoegde waarde is indien de brandweer in Nederland de taak van First Responder op zich neemt. Eerst wordt het begrip First Responder verder uitgelegd en het belang van een snelle inzet verduidelijkt. Hoe sneller een slachtoffer met hartritmestoornis wordt gedefibrilleerd, hoe groter de kans op overleven. Daarnaast wordt ook de kans op hersenschade steeds groter naarmate defibrillatie langer op zich laat wachten. Snelheid is belangrijk. De snelheid van optreden wordt voor de hulpdiensten vaak beschreven met het begrip opkomsttijd. Deze bestaat uit de verwerkingstijd op de meldkamer, de uitruktijd waarbij de hulpverleners in het voertuig gaan zitten en de rijtijd naar het slachtoffer. Beargumenteerd wordt dat naast de rijtijd drie minuten gehanteerd kan worden om de opkomsttijd te bepalen. Zowel voor de ambulancedienst als voor de brandweer wordt gekeken naar het aantal mensen dat binnen een bepaalde tijd in Nederland bereikt kan worden. Hierbij is uitgegaan van een berekening waarbij alle ambulanceposten en brandweerkazernes door middel van een rijtijdenmodel gekoppeld zijn aan bevolkingsgegevens. Hieruit blijkt dat binnen zes minuten de ambulancedienst 1,6 miljoen mensen kan bereiken en de brandweer en ambulance samen 7,3 miljoen mensen. Na deze analyse wordt beschreven wat de huidige initiatieven op dit gebied in Nederland zijn en wat daarvan de belangrijkste veertien leerpunten en zijn. Hierbij wordt ook gekeken naar implementatiemogelijkheden, waarbij met name de culturele aspecten van deze taak en in hoeverre die bij de brandweercultuur aansluiten worden benoemd. Implementatie vereist ook een financiële onderbouwing. Hiertoe wordt het begrip Quality of Adjusted Life Years (QALY) geïntroduceerd. Dat maakt het mogelijk naar de economische rationaliteit van het invoeren van de First Responder-taak bij de brandweer te kijken. Het lijkt een relatief goedkope manier te zijn om levens te redden. Als laatste volgen de conclusies, risico s en vier aanbevelingen: 1. Voer landelijk de taak van First Responder bij de brandweer in. 2. Herzie de uitrukprocedures voor de brandweer en ambulance zodanig dat de opkomsttijd wordt geminimaliseerd. 3. Breng de verwerkingstijd op de meldkamer terug naar één minuut, bij voorkeur naar 30 seconden, bij AED inzetten. 4. Kijk naar de spreiding van de brandweer en ambulance samen vanuit het oogpunt van de snelste medische zorg. Pagina 3

5 Inhoudsopgave VOORWOORD... 2 SAMENVATTING... 3 INLEIDING... 5 AANLEIDING... 5 PROBLEEMSTELLING... 6 ONDERZOEKSMETHODE... 6 LEESWIJZER FIRST RESPONDERS... 8 DEFINITIE: EERSTE AFBAKENING... 8 AED... 9 ROL VAN FIRST RESPONDERS IN DE ACUTE MEDISCHE ZORGKETEN; ORGANISATORISCHE AFBAKENING ALS ELKE SECONDE TELT...13 ZES MINUTEN OPKOMSTTIJDEN; HET LIJKT ZO SIMPEL OPKOMSTTIJD; BEGRIPPENKADER LANDELIJKE OPKOMSTTIJDEN BRANDWEER EN AMBULANCE BRANDWEER ALS FIRST RESPONDER; STAND VAN ZAKEN...29 OVERZICHT FIRST RESPONDER BIJ DE BRANDWEER IN NEDERLAND OVEREENKOMSTEN EN VERSCHILLEN IMPLEMENTATIE; FIRST RESPONDER BIJ DE BRANDWEER? ECONOMISCHE RATIONALITEIT CONCLUSIES, AANBEVELINGEN EN VERDERE BESCHOUWING...40 AFKORTINGEN...42 LITERATUUR...43 WEBSITES...44 INTERVIEWS...45 Pagina 4

6 Inleiding Aanleiding Sinds mijn eerste baan bij de brandweer in 2000 heeft het mij verbaasd dat de brandweer sneller ter plaatse moet zijn dan de ambulancedienst. In de loop van de jaren heb ik hiervoor allerlei argumenten gehoord; de verwondering dat een dienst die wordt opgeroepen als mensen letterlijk liggen te sterven er vijftien minuten over mag doen, terwijl een dienst die voornamelijk materiële schade beperkt, na acht minuten op de stoep staat 2 is gebleven. Dit contrasteerde nog duidelijker tijdens mijn stage voor de MCDMopleiding in Vancouver, waar de brandweer als First Responder een deel van de taken van de ambulancedienst uitvoerde. In de Canadese provincie British Columbia (BC) is een systeem opgezet waarbij niet-medisch personeel gealarmeerd kan worden als First Responder bij een incident 3. Hierbij gaat het voornamelijk om brandweerpersoneel, maar ook bijvoorbeeld om het Rode Kruis of reddingsbrigades. De verspreiding van ambulances is daar, net als in Nederland, gericht op een opkomsttijd van vijftien minuten, terwijl de brandweer in veel bewoonde gebieden binnen zes tot tien minuten ter plaatse kan zijn. Dit betekent gemiddeld dat er door het First Responder programma vijf tot tien minuten eerder hulp aanwezig is in geval van een onwelwording of ongeval. De beste resultaten worden geboekt bij incidenten waar relatief eenvoudige handelingen veel meerwaarde voor de patiënt kunnen bieden. Daarbij staat het gebruik van de AED (automatische externe defibrillator) voorop, maar ook het veilig stellen van een ongeval of zelfs alleen het geruststellen van een patiënt heeft meerwaarde voor het verdere hersteltraject 4. Uiteraard is deze hulp medisch gezien niet zo uitgebreid als die van de ambulance. Daar waar een ambulance ALS (Advanced Life Support) kan bieden, kunnen First Responders BLS (Basic Life Support) bieden. De First Responder-taak is dan ook een aanvulling op en geen vervanging van de ambulance. Afbeelding 1: Voorbeeld van een AED, aangesloten op een oefenpop De discussie over wie betaalt voor deze zorg en wie bepaalt wat de First Responders mogen en moeten doen wordt tussen de lokale en provinciale overheid gevoerd. Dit is ondertussen goed geprotocolleerd waarbij de ambulancezorg betrokken is bij het opstellen van de eisen die aan het First Responderprogramma worden gesteld. In juni 2009 heb ik het First Responder-programma in Vancouver en omgeving tijdens mijn stage voor de MCDM-opleiding van dichtbij meegemaakt. De First Responder-taak blijkt een substantieel deel van de uitrukken van de lokale brandweer uit te maken. Dit kan oplopen tot 70%, afhankelijk van gebied en 2 Uiteraard worden er ook mensen door de brandweer gered, maar niet in verhouding tot de ambulancedienst Idem. Pagina 5

7 uitrukcriteria. Dit heeft daarbij ook meteen invloed op andere tijdsbestedingen van de repressieve dienst zoals oefenen en het geven van voorlichting. Invoering van de First Responder-taak zou kunnen leiden tot meer dan een verdubbeling van het aantal uitrukken bij de Nederlandse brandweer. Als voorbeeld: het aantal uitrukken van Brandweer Nijmegen zou verdubbelen naar 4000 per jaar, ofwel twaalf uitrukken per 24 uur. Waarom wordt dit in Nederland niet als taak van de brandweer gezien? De voordelen voor de burger lijken evident. Deze vraag is de start geweest voor het voorliggend document. Al snel werd duidelijk dat er een aantal veelbelovende initiatieven zijn in het land waar de First Responder-taak bij de brandweer is belegd. Vooral op plaatsen waar ambulances overschrijdingen van hun opkomsttijd (vijftien minuten) hebben worden initiatieven gestart. Maar ook bijvoorbeeld in een aantal van de grootste beroepskorpsen zoals Rotterdam en Amsterdam. De uitvoering en doelstellingen van de initiatieven is versplinterd. Verschillende definities, verschillende protocollen en beperkte omvang scheppen onduidelijkheid naar de buitenwereld en naar de regionale partners zoals regionale ambulancevoorzieningen (RAV). Ook ontstaat door de versplintering het beeld van een optionele activiteit waar de brandweer voor kan kiezen, niet van een maatschappelijke noodzakelijkheid die de brandweer op zou moeten pakken. Probleemstelling Wat is de toegevoegde waarde indien de brandweer landelijk het First Responder-programma uit gaat voeren? Hieruit volgen een aantal deelvragen die in de verschillende hoofdstukken worden beantwoord: 1. Wat zijn First Responders? 2. Wat is de toegevoegde waarde? 3. Hoe snel zijn de brandweer en ambulance in Nederland en hoeveel mensen bereiken ze daarmee? 4. Waarom is de brandweer een geschikte organisatie om dit programma uit te voeren? 5. Wat betekent dit vanuit financieel perspectief? Onderzoeksmethode Om deze vraag te onderzoeken is gestart met een literatuuronderzoek. Dit was noodzakelijk om het medisch gedeelte te onderbouwen. Daarnaast zijn alle regio s telefonisch benaderd om een overzicht te krijgen van de regionale initiatieven op dit gebied. In een aantal regio s waar de brandweer als First Responder optreedt, is de projectleider geïnterviewd. Hierbij zijn zowel medewerkers van de brandweer als de Regionale Ambulance Voorziening aan het woord geweest. Omdat de analyse het meeste waarde had indien deze op landelijke schaal werd uitgevoerd, moest een aantal obstakels worden overwonnen om voor de brandweer de benodigde gegevens te achterhalen. Er bleek geen landelijke database te zijn van de adresgegevens van de brandweerposten. Ook zijn er geen landelijke gegevens over het aantal bereikte mensen door deze posten en binnen welke tijd deze mensen dan bereikt worden. Het heeft veel tijd en energie gekost om deze gegevens te verzamelen en te bundelen. Aan de positieve kant staat, dat kosteloos het rijtijdenmodel van Citygis gebruik mocht worden, dat ook als basis heeft gediend voor het ambulancerijtijdenmodel van het RIVM. En dat Citygis ondersteund heeft met het koppelen van CBS gegevens aan de berekende rijtijden. Pagina 6

8 Er zitten ook een aantal beperkingen aan het onderzoek. In de analyse zijn bedrijfsbrandweren buiten beschouwing gelaten, met uitzondering van de gezamenlijke brandweer Rotterdam-Rijnmond. In de analyse is geen onderscheid gemaakt tussen verschillende voertuigen zoals ambulancevoertuigen en motorambulances. In de analyse is uitgegaan van standplaatsen bij de berekeningen van de rijtijden. In de praktijk zullen aanrijdtijden vaak op individueel niveau anders zijn omdat voertuigen overdag ook vaak op de weg zijn. In de analyse is uitgegaan van een directe melding na een incident. Dit is een standaardaanname bij discussies over opkomsttijden van hulpdiensten, maar in veel gevallen niet conform de praktijk 5. Het literatuuronderzoek is beperkt tot Nederlandstalige en Engelstalige literatuur. Leeswijzer In het eerste hoofdstuk zal worden ingegaan op het concept First Responder. Hierbij zal ook de rol van dit programma in de acute medische zorgketen aan bod komen. In hoofdstuk twee zal het medisch belang van snelle interventie bij mensen met een plotse hartritmestoornis duidelijk worden. Het derde hoofdstuk behandelt het begrip opkomsttijden wat gebruikt wordt om snelheid van interventie te bespreken. Daaropvolgend worden in ditzelfde hoofdstuk de opkomsttijden van de brandweer en de ambulancedienst landelijk vergeleken en de verschillen benoemd. Hoofdstuk vier geeft een overzicht van landelijke ontwikkelingen bij de brandweer met betrekking tot de First Responder-taak, inclusief de verschillen en belangrijkste leerpunten van de beschikbare initiatieven. In hoofdstuk vijf wordt ingegaan op de implementatie van deze taak bij de brandweer, waarbij vooral gekeken wordt naar de culturele inpasbaarheid. Hoofdstuk zes richt zich op de economische rationaliteit, mede in het licht van de huidige economische crisis. Afsluitend volgen de conclusies en aanbevelingen. 5 Onderzoek in Noord-Holland naar reanimaties heeft daar aangetoond dat in 75% van de gevallen iemand in de buurt was om melding te doen van een collaps. 5 R.W. Koster1, J. Berdowski, Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defibrillator?, Afdeling Cardiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Pagina 7

9 1 First Responders Voordat gekeken kan worden naar mogelijke consequenties voor de Nederlandse maatschappij is het van belang eerst af te bakenen wat onder de term First Responder wordt verstaan. Definitie: eerste afbakening Er zijn een aantal definities in de omloop voor First Responder. Allemaal hebben ze gemeen dat het gaat om mensen die als eerste hulp verlenen aan mensen in geval van een levensbedreigende situatie. Sommige definities laten alle hulpverleners daar onder vallen, andere alleen niet-medisch geschoolde hulpverleners en een derde iedereen die als eerste hulp verleent. In deze scriptie wordt grotendeels de definitie gevolgd die de Ambulancezorg Nederland (AZN) ook hanteert: Een First Responder is een hulpverlener, die als eerste ter plaatse komt en competent is eerste hulp te verlenen in een situatie waarbij dit noodzakelijk is. Een First Responder is Basic Life Support-opgeleid en is niet bevoegd patiënten zelfstandig te behandelen. Ook leken kunnen optreden als First Responder. Een bijzondere variant van de First Responder is de rapid responder, de rapid responder is Advanced Life Support-opgeleid en kan patiënten zelfstandig behandelen. 6 BLS staat voor Basic life support waaronder de volgende handelingen vallen; gewone reanimatie, massage en mond-op-mondbeademing, AED-bediening, zuurstof toediening en EHBO. ALS staat voor Advanced life support waar de volgende handelingen onder worden geschaard; gespecialiseerde reanimatie met medicatie, kapbeademing, injecties en intuberen 7. Het onderscheid tussen ALS en BLS is belangrijk. Het geeft een niveau verschil in hulpverlening weer. Het geeft ook aan dat een aantal essentiële en levensreddende handelingen binnen het BLS-concept vallen. Van belang in de definitie is verder dat het gaat om hulpverleners die als eerste ter plaatse komen. Om dit te bespoedigen moeten ze geattendeerd worden op het feit dat er hulp te verlenen valt. Het organiseren van dit attenderen wordt ook wel omschreven als alarmeren. Daarom is aan de definitie van de AZN het gealarmeerd worden toegevoegd in deze scriptie met als resultaat de volgende definitie: Een First Responder is een gealarmeerde hulpverlener, die als eerste ter plaatse komt en competent is eerste hulp te verlenen in een situatie waarbij dit noodzakelijk is. Dit komt ook overeen met de verdere standpunten die de AZN ten opzichte van de First Responder inneemt: gezondheidswinst voor de patiënt staat voorop, dit staat boven de wijze waarop de First Responder wordt georganiseerd; de toepassing van de First Responder dient wel ingebed te zijn binnen de BLS en de ALS; er dient altijd sprake te zijn van een combinatie met opleiding/training; aansturing van de First Responder vindt plaats via de Meldkamer Ambulancezorg 8 ; de patiënt is ABC-bedreigd c.q. ABC-instabiel en 6 First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, ambulancezorg Nederland, 30 november definitief 7 Intubatie is het aanbrengen van een buis (endotracheale tube) in de luchtpijp ten behoeve van beademingsapparatuur of om de luchtweg vrij te maken bijvoorbeeld bij een acute vernauwing van de luchtwegen. 8 First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, ambulancezorg Nederland, 30 november definitief Pagina 8

10 de verwachte aanrijdtijd van de ambulance is langer dan de aanrijdtijd van de First Responder. ABC-instabiel betekent dat de patiënt zodanige problemen heeft met of zijn luchtwegen (airway), ademhaling (breathing) of circulatie van het bloed (circulation) dat hij snel medische zorg nodig heeft. Problemen met deze lichaamsfuncties kunnen in korte tijd leiden tot ernstig letsel of overlijden. In de visie van de AZN zijn First Responders geen vervanging van ambulances, maar een aanvulling daarop. Dit is gezien het verschil in mogelijkheden een goed uitgangspunt. First Responders kunnen in theorie door veel organisaties geleverd worden, maar van belang hierbij is dat deze personen ook gealarmeerd moeten worden om hulp te kunnen verlenen. Opgeleide en getrainde burgers en winkelpersoneel kunnen heel goed als First Responder optreden in hun directe leefomgeving, maar er is nog geen methode om deze mensen te waarschuwen buiten hun directe zintuiglijke waarneming om. Wel speelt op dit moment een landelijk initiatief van de Nederlandse Hartstichting om per SMS-alert burgers te alarmeren voor een reanimatie bij hen in de buurt 9. Dit zou in de toekomst een goede aanvulling kunnen zijn indien dit breed wordt opgepakt. Vooralsnog lijkt het logisch de rol van First Responder bij organisaties neer te leggen die: 1. Een groot netwerk hebben zodat ze snel ergens kunnen zijn, 2. Een betrouwbare partner voor de ambulancedienst zijn door aantoonbaar opgeleid en getraind te kunnen worden en blijven. 3. Makkelijk gealarmeerd kunnen worden bij een incident. De brandweer voldoet aan deze criteria. AED De term AED is nu al een aantal keer gevallen zonder verdere toelichting. De uitleg over wat het belang van een AED is begint bij uitleg van de werking van het hart. Het hart pompt het bloed rond in ons lichaam. Om dit te kunnen doen gaat aan elke hartslag een specifieke elektrische impuls vooraf. De elektrische impulsen van het hart bepalen het hartritme. In een gezond hart is het hartritme regelmatig. Een onregelmatig ritme is een hartritmestoornis. Een hartritmestoornis kan leiden tot het stoppen van de pompfunctie van het hart waardoor het bloed niet meer rondgepompt wordt en iemand overlijdt. Snelle hartritmestoornissen van de kamers of ventrikels van het hart, zoals ventrikelfibrilleren, kunnen leiden tot hartstilstand en daarmee tot plotse dood. Een Automatische Externe Defibrillator is een apparaat dat door middel van plakkers op de borst en een verbindingsdraad de elektrische impulsen van het hart, een hartfilmpje, kan aflezen. Als de AED ventrikelfibrilleren detecteert is het in staat een stroomstoot af te geven (cardioversie). Zie afbeelding 1. De elektrische impulsen van het hart worden zo gereset waarna weer een normaal ritme kan ontstaan. Op dat moment is plotse dood afgewend en de patiënt gered. Er is geen discussie meer over de vraag of een AED een nuttig instrument is waarmee onder de juiste omstandigheden levens kunnen worden gered. 10 Er zijn binnen de MCDM-opleiding eerder scripties geschreven over meerwaarde van inzet van AED s. Deze gaan voornamelijk in op de mogelijkheden die deze bieden in de openbare ruimte 11 en over de mogelijkheden die de AED voor de niet BIG-geregistreerde hulpverlener, zoals de brandweer, biedt Zie ook het initiatief van de hartstichting voor oprichten van 6-minuten zones ( 11 How to save lifes,jos de Laat, MCDM 7, Even stond het hart stil, Brouwer, MCDM 4, 2003 Pagina 9

11 Normaal ritme Onregelmatige snelle kamerritmestoornis Ventrikel fibrilleren Afbeelding 2, ventrikel fibrilleren gevolgd door een stroomschok waarna het ritme weer is hersteld(kastor, 1994). Stroomstoot van de AED Normaal ritme Pagina 10

12 Rol van First Responders in de acute medische zorgketen; organisatorische afbakening Kijkend naar de acute medische zorgketen in Nederland dan begint deze vaak bij de melder die 112 belt (als elke seconde telt). Deze melding komt of via het Korps Landelijke Politie Diensten (mobiele bellers) of via de regionale Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK) terecht bij de meldkamer ambulance (MKA) van de betreffende regio. De centralist vraagt volgens een protocol uit en stuurt één of meerdere ambulances naar het incident. Hierbij heeft hij nog de keuze om deze met spoed (A1) of zonder spoed (A2) te sturen. Bij A1 moet de ambulance binnen vijftien minuten na melding bij de melder zijn, bij A2 mag er een half uur tussen zitten. De ambulancedekking in Nederland is erop ingericht dat 95% van Nederland binnen de vijftien minuten norm valt 13. Het telefoontje kan ook binnen komen bij de huisartsenpost die op basis daarvan een huisarts sturen (spoed of geen spoed) en al dan niet een ambulance mee laten alarmeren. De huisartsenposten zitten landelijk op ongeveer dertig minuten en kunnen de patiënt niet vervoeren. De samenwerking tussen ambulanceposten en MKA s verschilt per regio. De huisartsen zien hier mogelijkheden om de rapid response sneller te laten verlopen 14 door de huisartsen aan het 112-netwerk toe te voegen 15. In de afgelopen jaren zijn een aantal rapporten verschenen over de inrichting van de acute medische zorgketen 16. Deze werden mede ingegeven door vragen vanuit de Tweede Kamer aan de minister van VWS over de aanrijdtijden van de ambulances. De rapporten zijn verdeeld over nut en noodzaak om het aantal ambulances te verhogen naar een zorgnorm van acht minuten. Wel geven beide rapporten aan dat een zorgnorm van zes minuten vooral voor patiënten met een acute hartstilstand levensreddend kan zijn. De minister concludeert in een brief hierover aan de tweede kamer: In zijn brief zegt de minister het echter uit het oogpunt van kwaliteit en betaalbaarheid niet wenselijk te vinden om de ambulancezorg in te richten op een aanrijtijd van zes minuten. Het heeft zijn voorkeur om te kijken naar andere instrumenten die bijdragen aan snelle hulpverlening, zoals de inzet van First Responders als brandweer, politie of huisarts en burgerhulpverlening. 17 Het kost 323 miljoen per jaar extra om de ambulancezorg naar een dekking van acht minuten te brengen 18. Een verhoging naar zes minuten is nooit uitgewerkt maar zal daar een veelvoud van kosten omdat er nog meer ambulanceposten zouden moeten komen, inclusief personeel. In 2005 werd er 475 miljoen uitgegeven aan ambulancezorg. Een verhoging van 323 miljoen betekent uitbreiding van het budget met 70%. Naast het financiële aspect zijn er ook nog argumenten als verwatering van ervaringsdeskundigheid die een rol spelen in de rapportages 19. Door meer ambulances zou het aantal incidenten per ambulanceverpleger afnemen, wat zou kunnen leiden tot minder deskundig optreden. Dit is een lijn van redeneren die in interviews naar voren komt, maar niet voor deze doelgroep wetenschappelijk is onderbouwd. In de interviews wordt daarbij vooral gewezen op de specialistische kennis en vaardigheden van de ambulanceverpleegkundige om ALS te kunnen bieden. Voor de brandweer geldt dit principe net zo goed, alleen zijn de handelingen binnen het BLS eenvoudiger waarmee in vergelijking met ALS- 13 In 2008 is dat in 91% gelukt: minister van VWS, brief aan 2 e kamer, stand van zaken ambulancezorg, Acute zorg, RVZ, P? 15 Dit gebeurt bijvoorbeeld in Brabant-Zuidoost, maar weer niet in Gelderland-Zuid 16 Schaal en Zorg, RVZ, 2008 en Ambulance A1 spoedritten: Wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst?, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost, CZ-EKZ , kamerstuk 6 oktober 2008, verwijzing naar berekening van RIVM uit Zie voetnoot 16. Pagina 11

13 vaardigheden van de ambulanceverpleegkundigen de foutenkans kleiner is bij minder praktijkervaring. Feit is dat er politiek geen draagvlak is voor het verhogen van het aantal ambulanceposten ten behoeve van een striktere normering voor de opkomsttijd. Dit wordt in het vervolg van deze scriptie dan ook als gegeven gehanteerd en niet als te onderzoeken beleidskeuze. Met de aankomst van de ambulance bij het ziekenhuis is de acute medische zorgketen nog niet afgerond. De ambulance biedt ALS en transportmogelijkheid. Na transport wordt de patiënt overgedragen aan het medische team van een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van een ziekenhuis waarna de patiënt in het ziekenhuis wordt doorverwezen naar de betreffende afdelingen met bij voorkeur als doel re-integratie in de samenleving aan het eind van het ziekenhuistraject. Van belang is dat de First Responder als onderdeel van de acute medische zorgketen de taal van deze keten spreekt en dezelfde protocollen gebruikt. Sinds 2009 is het landelijk protocol levensreddend handelen door de brandweer beschikbaar 20. Dit protocol is gezamenlijk door de brandweer en ambulancedienst ontwikkeld en hierin wordt een manier van slachtofferbehandeling gehanteerd die naadloos aansluit bij het landelijk protocol ambulancehulpverlening. Hiermee is in ieder geval de basis gelegd voor integratie van de brandweer binnen de acute medische hulpverleningsketen. Hierboven is het concept van First Responder beschreven. In het volgende hoofdstuk gaan we dieper in op de medische argumentatie om zo snel mogelijk bij een patiënt hulp te verlenen. De al genoemde zes minuten norm zal hierbij nadrukkelijk aan bod komen. 20 Landelijk protocol Levensreddend handelen door de brandweer, NIFV, 2009 Pagina 12

14 2 Als elke seconde telt Het lijkt duidelijk dat het belangrijk is dat iemand die dringend medische hulp nodig heeft deze zo snel mogelijk krijgt. Maar waarom is snelheid belangrijk? En waarom is deze niet in alle landen gelijk? Omdat gelukkig niet iedereen in het ziekenhuis verblijft maken we als maatschappij afspraken over welke snelheid van hulpverlening acceptabel is bij een potentieel levensbedreigende aandoening. Deze afweging wordt in elk land gemaakt, met overal andere uitkomsten gebaseerd op geografie, financiën en medische prioritering. Men kan zich voorstellen dat in bijvoorbeeld een land dat twintig keer zo groot is als Nederland, met de helft van de populatie andere afwegingen worden gemaakt dan in Nederland met betrekking tot de spoedeisende medische hulp 21. De keuze voor snelheid wordt dus behalve door inhoudelijke argumentatie ook bepaald door beperkende randvoorwaarden. De randvoorwaarden zijn in Nederland dan ook specifiek op dit land van toepassing. De inhoudelijke argumentatie is echter universeel en wordt hieronder behandeld. Zes minuten Ongeveer 37% van alle overlijdensoorzaken (totaal in 2008) in Nederland is ten gevolge van hart en vaatziekten 22, zie ook onderstaande figuur. 1 Infectieuze en parasitaire ziekten 2 kanker 3 Ziekten van bloed, bloedber. Organen 5 Psychische stoornissen 7 Ziekten van hart en vaatstelsel 8 Ziekten van de ademhalingsorganen Figuur 1: Percentage van belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Binnen de categorie hart- en vaatziekten vallen de plotse hartdoden (21%). Elke week worden in Nederland ongeveer 300 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartstilstand 23. Dat is meer dan keer per jaar. Ofwel 1 op de 1061 inwoners van Nederland krijgt per jaar een hartstilstand 24. Kijkend naar de statistieken van het CBS en publicaties van de Nederlandse Hartstichting wordt duidelijk dat 95% van alle gevallen van een plotselinge hartstilstand bij mannen zich voordoen in de leeftijdsgroep boven de 50 jaar. Bij vrouwen ligt dat percentage op 98% 25. Indien we dit laten meewegen, de gemiddelde leeftijd ligt rond de 66 jaar, dan stijgt dit percentage naar 1 op de 400 binnen de leeftijdsgroep 50 jaar en ouder In bijvoorbeeld Oeganda bestaat de spoedeisende medische hulp uit burgers die iemand naar het ziekenhuis brengen, dat maar zo 6 uur rijden kan zijn. 22 CBS, gegevens inwoners per Hartinfarct, Nederlandse Hartstichting, December Cijfers en Feiten, Hartinfarct, december 2007, Nederlandse Hartstichting Pagina 13

15 Onderstaande tabel komt uit het rapport Hart en Vaatziekten in Nederland 2009 van de Nederlandse Hartstichting en is gebaseerd op een meerjarig onderzoek in Noord-Holland waarbij het aantal reanimaties en de gevolgen daarvan is gemonitord 27. Hieruit blijkt dat in ongeveer 75% van de meldingen van hartstilstand daadwerkelijk gestart wordt met reanimatie. Een andere constatering is dat een deel van de meldingen van hartstilstand een niet-cardiale oorzaak hebben. Figuur 2: Aantal meldingen van hartstilstand en gestarte reanimaties in Noord-Holland, (Hartstichting 2009) In datzelfde onderzoek is gebleken dat door inzet van lekenreanimatie en reanimatie door First Responders gemiddeld vier minuten sneller wordt begonnen met reanimatie dan door de ambulance alleen. Het percentage waarbij binnen zes minuten wordt gedefibrilleerd met een AED is tussen 1997 en 2008 gestegen van twee procent naar vijftien procent. In 75% van de gevallen was er een getuige van de collaps, waardoor snel kon worden gealarmeerd en gereageerd. Bij 55% van alle reanimaties met cardiale oorzaak werd ventrikel fibrilleren gedetecteerd. Dit is de reden dat de overlevingskans aanzienlijk wordt verhoogd door inzet van de AED bij hartstilstand. De overlevingskans is daardoor in genoemd onderzoek gestegen van 16% naar 26%. Zie hiervoor figuur R.W. Koster1, J. Berdowski, Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defibrillator?, Afdeling Cardiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Pagina 14

16 Figuur 3: Gebruik van AED bij de reanimaties met een cardiale oorzaak. (Hartstichting 2009) Nog geen tien procent overleeft landelijk de plotse hartstilstand. De Hartstichting is in 2009 een campagne begonnen om dit percentage omhoog te krijgen. Hierbij wordt een snelle defibrillatie met een AED centraal gesteld. De doelstelling is het overlevingspercentage naar 25% te brengen. Dit kan worden gerealiseerd door een AED landelijk binnen zes minuten na melding in te zetten. Dit zou een verhoging van het overlevingspercentage van vijftien procent zijn. Vijftien procent van personen is 2250 personen die extra gered kunnen worden. De zes minutengrens is gebaseerd op het feit dat na vier tot zes minuten circulatiestilstand de hersenen onherstelbaar beschadigd zullen zijn vanwege zuurstofgebrek. Als het hart na die tijd weer op gang gebracht wordt, is de kans heel groot dat de patiënt hersendood is. In onderstaande afbeelding wordt de overlevingskans afgezet tegen de snelheid waarmee wordt opgetreden. Afbeelding 3: Overlevingskans bij ventrikelfibrillatie in procenten afgezet tegen de tijd tot defibrilleren Pagina 15

17 Er is in de literatuur geen discussie meer over het feit dat sneller reanimeren en inzetten van AED de overlevingskansen van een patiënt met een hartstilstand substantieel zal vergroten 28. Snel reanimeren is de eerste schakel in de medische zorgketen. De overige schakels, inclusief opvang op de Spoedeisende Eerste Hulp en revalidatie spelen een grote rol in de overlevingskansen van de patiënt en de kwaliteit van leven daarna. De studie uit Noord Holland is uitzonderlijk in uitkomst. Dit heeft mogelijk te maken met de lengte van het onderzoek en de volledigheid van monitoring binnen een specifieke geografische locatie. De positieve resultaten worden door ander onderzoek niet ondersteund. In andere studies wordt geen sluitende bewijs geleverd voor het al dan niet significant verhogen van de kans op overleven bij een hartstilstand na invoering van de First Responder taak bij de brandweer. Ik verwijs daarbij naar onderzoek van de UVA in Amsterdam 29, naar onderzoek vanuit Aarhus in Denemarken 30 en naar onderzoek in Ancona, Italië 31. In een editorial van het Amerikaanse medische vakblad Circulation wordt gesteld dat: Bij een bepaald soort hartstilstand levert eerdere inzet van AED verhoogde overlevingskans maar een deel van de hartstilstanden is niet gebaat bij een elektrische schok van de AED. Dat verklaart waarom de positieve cijfers niet terug te vinden zijn in de praktijktesten waarbij bijvoorbeeld de politie wordt ingezet als First Responder 32. Daar tegenover staan de praktijkgegevens uit bijvoorbeeld de regio s Gelderland-Midden en Brabant- Zuidoost 33 waar jaarlijks succesvolle reanimaties worden gedaan door First Responder teams bij incidenten waar de ambulance (veel) later arriveerde. De praktijkresultaten van de verschillende regio s en het onderzoek in Noord-Holland in combinatie met de theoretische onderbouwing van de verhoogde overlevingskans bij eerder reanimeren leveren voldoende onderbouwing voor de stelling dat sneller reanimeren levens kan redden. In het volgende hoofdstuk zullen we in de analyse een onderscheid maken tussen de gehele bevolking en een berekening gebaseerd op alleen de burgers van vijftig jaar en ouder vanwege het eerder gesignaleerde feit dat hartstilstand voornamelijk in die leeftijdsgroep voorkomt. 28 Circulation. 2003;108: Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW Scand J Trauma Resusc Emerg Med Apr 2;17(1):16. Fire fighters as basic life support responders: A study of successful implementation. Høyer CB, Christensen EF. Aarhus Fire Department, Ny Munkegade 15, City of Aarhus, DK-8000 Aarhus C, Denmark. 31 Circulation. 2009;120:S Circulation. 2002;106: First Responder 2008, Inzet brandweerteams Brabant Zuidoost analyse en conclusies, Marc Sanders. RAV Brabant Zuidoost. Pagina 16

18 3 Opkomsttijden; het lijkt zo simpel. Opkomsttijd; begrippenkader De opkomsttijd is de tijd van het moment van melding tot het moment dat de hulpverlener arriveert bij het incident. De opkomsttijd is opgebouwd uit een aantal bouwstenen, zoals ook hieronder in afbeelding 4 wordt verduidelijkt. De opkomsttijd is de term waarmee we beschrijven hoe de snelheid van hulpverlening kan worden bereikt. De verwerkingstijd is de tijd tussen de melding van de burger in nood aan de meldkamer en het alarmeren van de brandweer. De uitruktijd is de tijd tussen het alarmeren van de hulpdienst door de meldkamer en het tijdstip dat het eerste voertuig de post verlaat op weg naar het incidentadres. De rijtijd tenslotte is de tijd die het eerste voertuig nodig heeft om van de kazerne naar de plaats incident te gaan 34. Opkomsttijd Verwerkingstijd Uitruktijd Rijtijd melding alarmering uitruk aankomst Afbeelding 4: Opkomsttijd onderverdeeld in bouwstenen Wat opvalt in deze benadering is dat het moment van melding het startpunt is, niet het moment van onwelwording. Dit heeft te maken met het feit dat het voor de hulpverlening beïnvloedbare deel na het moment van melding begint. De tijd tussen onwelwording of ongeval en melding wordt hier niet meegenomen, maar op nul gezet. Dit is in veel gevallen niet zo. Uit het al eerder genoemde onderzoek in Noord-Holland blijkt dat in ongeveer 75% van de gevallen de onwelwording door iemand anders wordt waargenomen die daarop direct melding kan doen. De groep waar dit niet voor geldt bestaat bijvoorbeeld uit mensen die alleen thuis zijn en geen noodknop (indien aanwezig) meer kunnen indrukken. Op deze gevallen is de acute medische zorg niet ingericht. Dat zou een fundamenteel andere samenlevingsstructuur vereisen waarbij we een geheel ander beeld over bijvoorbeeld privacy zouden moeten hanteren 35. De consequentie van deze aanname is dat het hierop volgend theoretisch model een slechts beperkte weergave van de realiteit is. Gelukkig wordt deze relativering consequent in de discussies over opkomsttijd vergeten, waardoor de discussie op gelijk niveau gevoerd kan worden. Het geeft daarentegen ook de relativiteit aan van wettelijke normen waaraan de opkomsttijd moet voldoen. Er zijn vier manieren om de totale opkomsttijd te verkorten. Ten eerste door te investeren op de meldingstijd, bijvoorbeeld door bekendheid van het alarmnummer bij de burgers of door automatische detectiesystemen. Een tweede mogelijkheid is om de verwerkingstijd op de meldkamer te beperken. Dit betekent dat centralisten in een kortere tijd een juiste inschatting van de melding moeten maken en 34 IOOV, Operationele prestaties brandweer knelpunten en oplossingen, 2007, p Denk daarbij aan de discussie over automatische signalering naar de politie van voertuigen die een botsing hebben gehad. Of aan de enkelbandjes van TBS-ers op proefverlof, het is technisch mogelijk dit soort systemen op de persoon te verfijnen en ook hartritmestoornissen te laten detecteren en een waarschuwingssignaal te laten verzorgen. Pagina 17

19 daaruit volgend sneller moeten concluderen welk voertuig naar het incident toe moet. Een derde oplossingsrichting is investeren in de uitruktijd, bijvoorbeeld door mensen zo dicht mogelijk bij hun voertuig te laten blijven of door met minder mensen te gaan rijden. De laatste mogelijkheid is het verkorten van de rijtijden. Dit kan door op meer plaatsen brandweer- of ambulanceposten neer te zetten, door de infrastructuur aan te passen of door kleinere en snellere voertuigen in te zetten. Een goed voorbeeld hiervan is de motorambulance of de kleinere brandweerwagens die in de binnenstad van Delft worden ingezet. Landelijke opkomsttijden brandweer en ambulance Hoe is het landelijk beeld van de opkomsttijd van de brandweer en ambulance? Vermeldenswaardig is dat vier van de 25 veiligheidsregio s 36 geen gegevens konden aanleveren met betrekking tot de locatie van de brandweerposten in die regio s. Ook bij de brancheorganisatie NVBR en bij het ministerie van BZK waren deze gegevens niet te achterhalen. Uiteindelijk is het gelukt een sluitende lijst met adresgegevens van brandweerposten te achterhalen. Werkwijze: 1. De adresgegevens van ambulanceposten en brandweerposten zijn verzameld en geografisch ingetekend 37. De gegevens zijn voor zover te bepalen volledig. De locatiegegevens van de ambulanceposten zijn afkomstig van het RIVM (peildatum 2008). Voor het verkrijgen van de gegevens van de brandweerposten zijn de adressen telefonisch en via verschillende gemeenten gecontroleerd, voor een aantal anderen is uitgegaan van de, door de regionale brandweren, aangeleverde gegevens. Uiteraard is het mogelijk dat een individuele locatie niet (meer) klopt, maar op het geheel van meer dan 1000 brandweerposten zal de invloed daarvan verwaarloosbaar klein zijn. Via het shareware programma zijn deze gegevens omgezet naar coördinaten en inleesbaar gemaakt voor Google Earth 38. Voor het resultaat zie kaarten 1 en Adresgegevens ambulanceposten via het RIVM, brandweerposten via de regionale brandweren, brandweeralmanak en lokale korpsen, deze zijn niet centraal publiek beschikbaar Pagina 18

20 Kaart 1, ambulanceposten in Nederland Kaart 2, brandweerposten in Nederland Pagina 19

21 2. De aanname dat tussen onwelwording en uitruk drie minuten zit. Hiermee wordt dus de meldingstijd, de verwerkingstijd van de meldkamer samen met de uitruktijd bedoeld. We hebben het over een tijdsframe van zes minuten waarbinnen een grote kans van levensreddend optreden kan worden gerealiseerd. Hiervoor moeten we uitgaan van het scenario dat er directe melding wordt gedaan. Ook in het rijtijdenmodel van het RIVM voor de ambulancezorg en de dekkingsplannen van de brandweer wordt gerekend met een meldingstijd van nul minuten. De verwerkingstijd van de meldkamer brandweer is in Gelderland-Zuid 1 minuut 18 en in de literatuur wordt verwezen naar tijden tussen de 1 en 3 minuten 39. Het RIVM geeft aan dat voor de meldkamer ambulancezorg de gemiddelde verwerkingstijd in 2007 op 1 minuut 55 lag 40. Het is echter mogelijk om dit te bekorten. Gegevens vanuit de Verenigde Staten waar volgens de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid de verwerkingstijd van de meldkamer 20 tot 30 seconden blijkt te zijn 41 ondersteunen dit. Het moet binnen één minuut duidelijk kunnen zijn of het gaat om een AED inzet of niet zodat binnen één minuut daarvoor het dichtstbijzijnde voertuig, brandweer of ambulance, kan worden gealarmeerd. Consequentie zal mogelijk ook zijn dat er vaker een voertuig onterecht wordt gealarmeerd omdat bij verder uitvragen het uiteindelijk geen AED-inzet blijkt te zijn. Ook zal de meldkamer bij alarmering mogelijk minder informatie voor de eenheden beschikbaar hebben dan nu het geval is. Dat is geen probleem, bij levensbedreigende situaties moet snelheid van handelen voor volledigheid van informatie gaan. In de scriptie van de Laat uit 2006 (MCDM 7) wordt dit punt verder uitgediept. Na alarmering moeten de hulpverleners in (of op) het voertuig gaan zitten en gaan rijden. De tijd die dit kost is zeer verschillend. Gaat het om beroepshulpverleners of vrijwilligers? Zijn ze al onderweg of liggen ze te slapen? In de praktijk zijn gegevens bekend die voor de brandweer spreken over twee minuten voor beroeps 42 en 3-8 minuten voor vrijwilligers 43. Daarbij moet worden opgemerkt dat deze tijden bij vrijwilligers gemeten zijn onder voorwaarde van opkomst van zes personen en dat de opkomst van de laatste persoon de tijd bepaald. De taak van First Responder kan echter ook met twee personen worden uitgevoerd, waarbij de uitruktijd automatisch naar beneden gaat. Ook zijn er organisatorische mogelijkheden om deze tijd tot twee minuten terug te brengen. Denk bijvoorbeeld aan afspraken waarbij vrijwilligers het First Responder voertuig mee naar huis nemen en direct van het huisadres naar de melding gaan. De ambulancedienst haalt de twee minuten meestal wel, zeker overdag. Volgens het RIVM was de gemiddelde uitruktijd van de ambulance over minuut Opkomsttijd 6 Minuten Verwerkingstijd (1 minuut) Uitruktijd (2 minuten) Rijtijd (3 minuten) melding alarmering uitruk aankomst 39 Bv. Schaal en Zorg, RVZ, 2008 en Ambulance A1 spoedritten: Wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst?, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost, 2008.P IOOV, Operationele prestaties brandweer knelpunten en oplossingen, 2007, p Bijvoorbeeld, dekkingsplan Gelderland-Zuid, Beroepsposten Nijmegen 1 minuut 58 en 2 minuut IOOV, Operationele prestaties brandweer knelpunten en oplossingen, 2007, p Pagina 20

22 3. Bij een maximale opkomsttijd van zes minuten, een verwerkingstijd van één minuut en een uitruktijd van twee minuten wordt gerekend met een rijtijd van drie minuten. Het rijtijdenmodel en de onderliggende infrastructuur is geleverd door Citygis. Zij leveren voor 19 regio s operationele informatievoorzieningssystemen voor de meldkamer en voor in de hulpverleningsvoertuigen. Dit levert in kaart 3 en 4 een overzicht van Nederland waarop zichtbaar is welke buurten 45 in Nederland door de ambulance of door de ambulance en brandweer samen binnen 6 minuten bereikt kan worden. In kaarten 5 en 6 is ingezoomd op Gelderland-Zuid als voorbeeld hoe het in die regio is georganiseerd. De berekening is gemaakt op basis van de indeling in buurten, waarbij de gemiddelde rijtijd per buurt bepalend is voor de categorie. Het kan dus zijn dat in een rood gekleurde buurt ook huizen staan die wel binnen acht of zelfs zes minuten bereikt kunnen worden. Hetzelfde geldt uiteraard voor de groene buurten, ook daar kunnen huizen staan die buiten de zes minuten bereikt zullen worden. Indien men lokaal wil specificeren is het altijd mogelijk om op huisnummerniveau de berekeningen voor rijtijden te laten doen. Bij de berekening is geen rekening gehouden met rijdende voertuigen. In de praktijk zijn zeker ambulances overdag vaak onderweg, dit is echter niet in een statische kaart zichtbaar te maken. In de praktijk zal het beeld voor de ambulance dus mogelijk op momenten anders uitvallen. 45 Buurten zijn de kleinste geografische eenheid waarover het CBS gegevens verstrekt. Pagina 21

23 Kaart 3, opkomsttijden ambulance in Nederland Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8> 20 minuten Legenda kaart 3 Pagina 22

24 Kaart 4, opkomsttijden brandweer en ambulance in Nederland Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8 > 20 minuten Legenda kaart 4 Pagina 23

25 Kaart 5, opkomsttijden ambulance Gelderland-Zuid Opkomsttijd 0 > 6 minuten Kaart 6, opkomsttijden brandweer en ambulance Gelderland-Zuid Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8 > 20 minuten Legenda kaarten 5 en 6 Pagina 24

26 4. Aan deze gekleurde gebieden bevolkingsgegevens gekoppeld 46. Hierbij heb ik onderscheid gemaakt tussen een berekening op basis van de totale Nederlandse bevolking en een specifiek op basis van de doelgroep 50 jaar en ouder. Bevolking totaal Interval Ambulance cumul. Ambu aantal burgers Brandweer of ambulance cumul. Brw+ambu aantal burgers 3-4 min 0,70% 0,70% ,20% 5,20% min 3,20% 3,90% ,90% 22,10% min 6,60% 10,50% ,90% 45,00% min 9,70% 20,20% ,80% 65,80% min 11,10% 31,30% ,80% 80,60% >20 min 68,60% 99,90% ,30% 99,90% jaar en ouder Interval Ambulance cumul. Ambu aantal burgers Brandweer of ambulance cumul. Brw+ambu aantal burgers 3-4 min 0,70% 0,70% ,60% 5,60% min 3,40% 4,10% ,90% 23,50% min 6,70% 10,80% ,00% 46,50% min 9,50% 20,30% ,20% 66,70% min 10,70% 31,00% ,20% 80,90% >20 min 68,80% 99,80% ,90% 99,80% Data publiek beschikbaar via Pagina 25

27 Het CBS geeft een leeftijdsindeling van jaar. Voor de gegevens voor 50 jaar en ouder is uitgegaan van een evenwichtige verdeling van deze groep. Het aantal personen in deze groep delen door 25 en vermenigvuldigen met 15 levert dan het aantal mensen jaar op. Daarbij wordt de groep 65+ bij opgeteld om tot het aantal personen van 50 jaar en ouder te komen. Op basis hiervan wordt duidelijk welk percentage van de bevolking extra wordt bereikt door de brandweer mede te alarmeren bij verdenking op hartstilstand. Op basis van kengetallen die in bovenstaande zijn beschreven kan daarmee een aanname worden gedaan van het aantal extra te redden levens en levensjaren. De percentages zijn als volgt bepaald: - Voor ruwweg locaties (het aantal wegen in Nederland) zijn de reistijden voor de snelste ambulancepost en brandweerpost bepaald. Deze reistijden zijn in 3 categorieën ingedeeld, 0-3 minuten, 3-5 en meer dan 5 minuten. Deze indeling is gekozen omdat de zes minuten opkomsttijd centraal zijn gesteld. Dat betekent dat een rijtijd van 0-3 minuten op tijd is. Door hiervoor 3 minuten voor beide disciplines bij te tellen wordt bovenstaande opkomsttijd bereikt. - Voor de kolom 'Brandweer of ambulance' is voor iedere locatie de categorie van de snelste genomen. - Van de locaties is bepaald in welke CBS-buurt deze liggen. - Indien er in een buurt met N inwoners en L locaties Lc locaties liggen in een bepaalde categorie c (bijvoorbeeld 50 jaar en ouder), dan is Nc het aantal inwoners in die buurt in categorie c. Hierbij is Nc als volgt bepaald: Nc = (N x Lc) / L - In de kolom cumulatief worden de percentages opgeteld. - In de kolom burgers is het percentage vermenigvuldigd met , het aantal inwoners in Nederland in In de kolom burgers bij de tabel 50+ is het percentage vermenigvuldigd met , het aantal personen 50 jaar en ouder. Bovenstaande zou betekenen dat een ambulance binnen 6 minuten na melding 1,6 miljoen mensen kan bereiken. De brandweer en ambulance samen kunnen bijna 7 miljoen mensen bereiken binnen 6 minuten. Dat is 5,4 miljoen mensen extra binnen 6 minuten. Als we dat gegeven leggen naast de constatering van de Nederlandse hartstichting dat 1 op de 1061 personen in Nederland jaarlijks een hartstilstand buiten het ziekenhuis krijgt dan betekent dit een verschil van 5,4 miljoen / 1061 = 5090 personen met een hartstilstand die jaarlijks extra binnen 6 minuten bereikt kunnen worden. Dat is een enorme toename. In onderstaande grafieken (figuren 4-6) komen de percentages duidelijker tot uitdrukking. Duidelijk wordt ook dat de percentages weinig verschillen voor de totale bevolking en specifiek voor 50 jaar en ouder. Dat betekent dat voor de motivering van het inzetten van de brandweer als First Responder het specificeren van de doelgroep 50+ niet relevant is in de argumentatie. Pagina 26