How to save more Lives. De Burger Centraal. Jos de Laat

Transcriptie

1 How to save more Lives De Burger Centraal Hoe de veiligheidsregio door middel van Multi-First respons en de AED de reguliere hulpverlening aan de burger kan verbeteren Jos de Laat Scriptie MCDM opleiding 7 e leergang, maart 2006

2 Inhoudsopgave Samenvatting 3 Voorwoord 5 Probleemstelling 6 Deelvragen 7 Onderzoeksmethode 7 Leeswijzer 8 De geneeskundige hulpverlening aan de patiënt met een acute hartstilstand 9 De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen in beeld 9 De ambulancehulpverlening en meldkamer ambulancezorg 10 De huisartsenzorg 15 Het medische first responssysteem 16 Ontwikkelingen 17 Conclusies onderzoeksvraag 1 18 De AED 19 Wat is een AED? 19 Wie kan een AED bedienen? 19 Wat zijn de resultaten van het gebruik van de AED? 20 De AED als onderdeel van een systeem 21 Ontwikkelingen 22 Conclusie onderzoeksvraag 2 22 De veiligheidsregio 23 De organisaties in de veiligheidsregio 24 Welke kansen biedt deze vorm van samenwerking? 25 Welke disciplines kunnen een rol spelen bij het verkorten van de responstijd? 26 Voorbeelden uit het buitenland 28 Ontwikkelingen 30 Conclusie onderzoeksvraag 3 30 Wat betekent de keuze voor integrale hulpverlening voor de organisatiecultuur van de veiligheidsregio? 31 Cultuur 31 Cultuurverandering 33 Organisatie verandering 34 Conclusie onderzoeksvraag 4 37 Slotbeschouwing 38 Slotconclusie 39 Bijlagen 40 Literatuurlijst 40 Afkortingen 45 Artikel dagblad de Stem 46 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 2

3 Samenvatting In Nederland worden jaarlijks ongeveer mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een acute hartstilstand. Het grootste deel daarvan heeft een ritmestoornis, die door het toedienen van een elektrische stroomstoot kan worden opgeheven. Daarbij is snelheid essentieel. Hoe eerder die stroomstoot wordt gegeven, hoe groter de kans dat de patiënt overleeft. Het streven is erop gericht om de stroomstoot binnen 3 minuten toe te dienen. Elke minuut later zorgt voor een daling van de overlevingskans met 10 tot 12%. Tot voor kort was dit een voorbehouden handeling, die alleen uitgevoerd mocht worden door daarvoor opgeleid medisch of verpleegkundig personeel. Dit betekende dat in dit soort situaties afgewacht moest worden tot de ambulancehulpverlening ter plaatse kwam alvorens deze behandeling plaats kon vinden. En dat duurt in een aantal gevallen veel te lang. Door het ministerie van VWS is een planningsnorm van 15 minuten opgelegd. Dit wil zeggen dat de ambulance binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn bij elke spoedeisende medische hulpvraag. Ondanks optimale spreiding en dynamische modellen blijkt het voor ambulancediensten in gemiddeld 7% van de spoedeisende meldingen niet mogelijk om binnen die 15 minuten ter plaatse te zijn. Op creatieve wijze heeft de medische professie geprobeerd om alternatieve oplossingen te bedenken voor deze te lange aanrijtijden. Zo zijn er allerlei medische first-responder systemen ontstaan. Geen enkel systeem heeft echter een essentiële reductie van de responstijd gerealiseerd. Zolang de planningsnorm 15 minuten blijft, zal deze een belangrijke negatieve factor blijven in de reactietijd van de ambulancehulpverlening. Een vermindering van deze planningsnorm door extra ambulances en standplaatsen is mogelijk maar gaat gepaard met grote kosten (269 miljoen euro). Met de komst van de Automatische Externe Defibrillator (AED) is er een apparaat beschikbaar gekomen dat ook in staat is om die elektrische stroomstoot te geven. Het apparaat is zo eenvoudig en veilig dat dit door iedereen kan worden bediend. In een aantal landen zoals Canada, de USA en het Verenigd Koninkrijk heeft de AED vanwege de goede resultaten inmiddels een brede toepassing in de maatschappij verworven zowel bij de hulpverlenende diensten als in de private sector (Public Access Defibrillation). Dit heeft in Nederland de discussie aangewakkerd om ook andere hulpverleners, zoals politie en brandweer, te voorzien van een AED en ze te betrekken in de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Zeker nu uit diverse studies in binnen- en buitenland blijkt dat zij vaak eerder op de plaats van het incident zijn dan de ambulance. Daardoor zijn mensenlevens gered zonder dat dit ten koste gaat van hun primaire taken. Niettegenstaande dit gegeven hebben de beide betrokken ministeries (VWS en BZK) tot nu toe gesteld dat deze vorm van hulpverlening een gezondheidszorg aangelegenheid is. Op basis van dat standpunt zijn zij niet overgegaan tot een structurele inpassing van de AED bij de politie en brandweer. Dit ondanks verzoeken daartoe van de Tweede Kamer. Met de komst van de veiligheidsregio wordt beoogd een doelmatige samenwerking tot stand te brengen tussen de brandweer, gemeenten, GHOR en politie om rampen en crisissen beter te kunnen bestrijden. Het uitgangspunt is daarbij dat rampenbestrijding opgeschaalde reguliere hulpverlening is. De GHOR vertegenwoordigt daarin de zogenaamde witte kolom. In die witte kolom participeren allerlei medische organisaties, die niet zijn ondergebracht in de veiligheidsregio. Met als argument het vergroten van de slagkracht van de witte kolom bij rampen hebben koepelorganisaties zoals Ambulancezorg Nederland en GGD Nederland aangegeven dat ook zij zich op de schaal van de veiligheidsregio willen organiseren om in de veiligheidsregio opgenomen te worden. Hierdoor ontstaat er een sterke (openbare) gezondheidszorgorganisatie in de veiligheidsregio die, naast Spoedeisende Medische Hulpverlening, ook daadkracht op het terrein van de medische milieukunde en infectieziekten heeft. Tot nu toe is dat echter nog maar in enkele regio s het geval. Er zijn zelfs een aantal ontwikkelingen, geïnitieerd door het ministerie van VWS, die deze denkrichting tegenwerken. Enkele voorbeelden daarvan zijn de introductie van concurrentie om de markt binnen de ambulancehulpverlening en de weigering om mee te werken om de Meldkamer Ambulancezorg onder te brengen onder het openbaar bestuur van de veiligheidsregio. maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 3

4 De vorming van de veiligheidsregio biedt kansen om niet alleen de rampenbestrijding en crisisbeheersing beter te organiseren maar ook de dagelijkse reguliere hulpverlening te optimaliseren. Door de zwaailichten sector (ambulance, brandweer en politie) onder één bestuur te brengen is het mogelijk een organisatie te creëren waarbij ook andere parate hulpverleningsdiensten worden ingezet bij spoedeisende medische meldingen van burgers. Uit studies blijkt dat de politie en brandweer daarvoor geschikte organisaties zijn. Deze vorm van integrale hulpverlening kan een aanmerkelijke reductie geven van de responstijd aan de burger in nood. Voorbeelden in het buitenland geven aan dat met behulp van geïntegreerde meldkamer procedures, uitvraag protocollen, toepassing van reeds beschikbare automatiseringstechnieken en multidisciplinaire responssystemen de responstijd 6 minuten korter kan zijn. Dit gegeven in combinatie met het gebruik van de AED zou jaarlijks honderden levens redden. De veiligheidsregio is nog volop in ontwikkeling. Met als uitgangspunt de BURGER CENTRAAL kan het bestuur van de veiligheidsregio ervoor kiezen om verbeteringen aan te brengen in de hulpverlening bij veel voorkomende situaties in plaats van zich te richten op die zeldzame ramp. Daarbij is het zeer belangrijk om aandacht te schenken aan de grote cultuurverschillen tussen de hulpverleningsdiensten. Ervaringen bij eerdere samenwerkingsvormen en fusies hebben geleerd dat met name deze zachte factor bepalend is voor het al dan niet slagen van samenwerking. Veranderingen van cultuur zijn niet eenvoudig en kosten tijd. Zeker in een complexe situatie, zoals bij de veiligheidsregio, is een geleidelijke aanpak te verkiezen boven een ontwerpbenadering. Het geven van betekenis, inspireren, overtuigen en het creëren van betrokkenheid bij de medewerkers van de hulpverleningsdiensten sluit beter aan bij de culturen van de afzonderlijke organisaties en werkt homogeniserend. Het sturen op processen is daarbij een goed instrument om het conflictpotentieel zo klein mogelijk te maken. Dit betekent dat er een transformatie plaats moet vinden van de huidige aanbod georiënteerde organisatie naar een klantgerichte organisatie. De belangrijkste kenmerken van die organisatie zijn: het primaire proces als leidend principe, denken in ketens en vraag gericht. Ook het management zal zich als een procesmanager moeten manifesteren. Een andere belangrijke consequentie van de sturing op primaire processen is het loslaten van de veiligheidsketen (proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg) als richtinggevend principe. Daarvoor komen in de plaats op de keten georiënteerde primaire processen zoals de hulpverlening aan de burger in nood waarbij iedere discipline nagaat wat zij daaraan kan bijdragen. De keuze van het bestuur van de veiligheidsregio om integrale hulpverlening te bevorderen en zich meer te richten op de dagelijkse situaties van de burger in nood heeft ook effecten, die bijdragen aan de oorspronkelijke doelstellingen in het kader van de rampenbestrijding en crisisbeheersing. Frequenter samenwerken op de plaats incident zal de cultuurverschillen verkleinen. Tevens zal dit ook het gemeentelijk apparaat op het strategische, tactische en operationele vlak meer betrekken bij de andere partners in de veiligheidsregio. Door taakverbreding, onderlinge assistentie, differentiatie in hulpverlening en her-allocatie van mensen en materialen kan binnen hetzelfde budget de responstijd op de acute hulpvraag van de burger worden bekort hetgeen een effectievere besteding is van overheidsgelden. De burger wil bij een spoedeisende hulpvraag snel en goed geholpen worden. Hoe sneller hoe beter. Daarbij is het voor de burger niet van belang welke kleur jas de hulpverlener aan heeft. Zeker bij een plotse hartstilstand is snelheid van handelen essentieel voor de overlevingskans van de patiënt. Door een multidisciplinaire integrale benadering van het probleem wordt de gemiddelde responstijd bij acute hartstilstand aanzienlijk bekort waardoor de overlevingskansen van deze patiënten verbeteren. Voor de veiligheidsregio ligt er een grote kans om hieraan een essentiële bijdrage te leveren. maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 4

5 Voorwoord De veiligheidsregio is volop in ontwikkeling. Hoewel de oorspronkelijke doelstelling voor de vorming van de veiligheidsregio s zich richt op de verbetering van de rampenbestrijding en crisisbeheersing biedt het onder één bestuur brengen van de drie hulpverleningsdiensten Brandweer, Geneeskundige Hulpverlening en Politie ook kansen om de reguliere hulpverlening aan de burger te verbeteren. De komst van de Automatisch Externe Defibrillator (AED) kan daarbij als een impuls worden gebruikt om de integrale hulpverlening aan de burger te stimuleren. De AED kan door leken zonder kennis van de Spoedeisende Medische Hulpverlening worden bediend. De introductie van dit apparaat heeft in een aantal regio s de discussie over first respons activiteiten door de andere parate hulpverleningsdiensten zoals politie en brandweer op de agenda geplaatst. Door de introductie van de veiligheidsregio, waarin het multidisciplinaire samenwerken een belangrijk aandachtspunt is, wordt deze discussie nog sterker aangewakkerd. In de scriptie wordt ingegaan op actoren, die een rol spelen in de hulpverleningsrespons bij patiënten met een acute hartstilstand. Er wordt stilgestaan bij first responssystemen in binnen- en buitenland en de rol van de AED. Ook wordt gekeken hoe de veiligheidsregio een bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de overlevingskansen bij deze categorie patiënten. En wat dit betekent voor de organisaties, werkzaam in de veiligheidsregio, om die verbetering te realiseren. De scriptie How to save lives is tot stand gekomen in de overtuiging dat de hulpverleningsdiensten, betrokken bij de veiligheidsregio, tot nu toe onvoldoende gebruik maken van elkaars mogelijkheden en expertise. Men is nog te veel gericht op de eigen organisatie. De mogelijkheden om gezamenlijk tot een beter resultaat te komen en elkaar te ondersteunen worden naar mijn mening nog niet optimaal benut. Daardoor sterven er onnodig mensen aan een acute hartstilstand. Vooral omdat de hulpverlening te laat ter plaatse komt. Met deze scriptie wil ik een bijdrage leveren aan de bewustwording van de mogelijkheden, die de veiligheidsregio biedt, om ook de dagelijkse hulpverlening te verbeteren. Daarvoor zijn bestuurlijke keuze s vereist. Ook bij de uitvoerende organisaties zullen er veranderingen plaats moeten vinden om dit doel te bereiken. Dit kan naar mijn mening alleen als iedereen, bestuur en organisatie, de kolomoverstijgende multidisciplinaire samenwerking als toegevoegde waarde voor de burger centraal stelt. maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 5

6 Probleemstelling De veiligheidsregio is nog volop in ontwikkeling. Het oorspronkelijke doel van de vorming van veiligheidsregio s is een betere organisatie van de rampenbestrijding. In een later stadium is daar de crisisbeheersing aan toegevoegd. De basis voor de rampenhulpverlening wordt gevormd door de dagelijkse, zogenaamde reguliere, hulpverlening. Als echter de reguliere hulpverlening al op onderdelen te kort schiet, is het te overwegen om eerst die basis te verstevigen. Met als uitgangspunt De BURGER CENTRAAL kan het bestuur van de veiligheidsregio ervoor kiezen om verbeteringen aan te brengen gericht op veel voorkomende gevallen in plaats van zich te richten op die ene, zeer zelden voorkomende, ramp. Als voorbeeld van zo n veel voorkomend geval waarbij hulp vaak te laat komt, nemen we in deze scriptie de acute hartstilstand. In Nederland worden per jaar ongeveer personen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartdood. 1 Het grootste deel daarvan heeft een hartritmestoornis waarbij het hart in de borstkas chaotisch ligt te trillen (fibrilleren). Dit heeft tot gevolg dat er geen bloed naar de vitale organen stroomt. Deze lopen onherstelbare schade op als niet snel wordt ingegrepen. In ongeveer van deze gevallen van acute hartstilstand wordt gestart met reanimatie. De behandeling van een acute hartstilstand ten gevolge van fibrilleren is het toedienen van een elektroshock aan het hart. Deze handeling kon tot voor kort alleen gegeven kon worden door daartoe geschikt geacht personeel omdat het een zogenaamde voorbehouden medische handeling is. Dit betekende dat buiten het ziekenhuis gewacht moest worden tot de ambulancedienst ter plaatse kwam. Zij waren de enige hulpverleners, die beschikten over apparatuur waarmee die schok gegeven kon worden. Een probleem daarbij is het feit dat ambulances niet altijd beschikbaar zijn om binnen een korte tijd die schok toe te dienen. Dit wordt bevestigd in onderzoeken van het ministerie van VWS en het RIVM. 2 Daarin is vastgesteld dat het voor ambulancediensten in veel gevallen een onmogelijke opgave is om binnen 5 minuten ter plaatse te zijn bij een acute hartstilstand. Ook de huisarts is niet in staat om dit gat op te vullen. 3 Hoe langer het duurt alvorens die elektrische schok wordt toegediend hoe kleiner de kans dat de behandeling aan zal slaan en de patiënt zal overleven. 4 De conclusie is dat Nederland op dit moment onvoldoende toegerust is om aan deze categorie patiënten hulp te bieden. Dit niet tengevolge van de individuele kwaliteit van de hulpverleners zoals ambulancebemanning en huisarts, maar door de tijd die het vergt om de specifieke behandeling (defibrillatie) ter plaatse te krijgen. 5 Inmiddels zijn er apparaten op de markt, de Automatisch Externe Defibrillator (AED), die zo veilig zijn dat ook leken, mits zij gebruik maken van deze apparatuur, gerechtigd zijn om een elektroshock toe te dienen 6. Hierdoor ontstaat er een nieuwe situatie. Immers, door meer mensen in te schakelen bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening bij acute hartstilstand moet het mogelijk zijn om de responstijd te bekorten en in een eerder stadium, in afwachting van de komst van de ambulancedienst, de elektroshock toe te dienen. Er zijn dan ook al diverse initiatieven ontplooid om de AED een plaats te geven in de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH) 7 maar tot nu toe zonder structureel resultaat. Een belangrijk element in de discussie over de verkorting van de responstijd is het betrekken van andere hulpverleningsdiensten zoals brandweer en politie bij de Spoedeisende 1 Konings-Dalstra J.A.A., Reitsma J.B., Hart- en vaatziekten in Nederland Cijfers over ziekte en sterfte, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, Ambulances binnen bereik, Bilthoven, Brouwer N., Even stond het hart stil, MCDM 4 e leergang, Arnhem, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Brouwer N., Even stond het hart stil, MCDM 4 e leergang, Arnhem, Gezondheidsraad, Toepassing van de AED in Nederland, Den Haag, GHOR Midden- en West-Brabant, projectplan Introductie AED fase 1 en 2, Breda, 2003 en 2004 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 6

7 Medische Hulpverlening Door de introductie van veiligheidsregio s ontstaan er op regionale schaal organisaties waarin de GHOR en Brandweer onder één bestuurlijke aansturing participeren en waarin ook de samenwerking met de gemeenten en de politie gestalte krijgt. 11 Een belangrijk element in die discussies is de vraag wie verantwoordelijk is voor dit facet van hulpverlening. De ministeries van BZK en VWS wierpen aanvankelijk blokkades op om de AED integraal in de hulpverlening te positioneren. Ook organisaties als de brandweer en de politie gaan kerntaken-discussies aan en werpen blokkades op in het breed verspreiden en gebruik van de AED in hun organisatie Hierdoor zijn zij nog steeds niet betrokken bij dit facet van de Spoedeisende Medische Hulpverlening en blijven de responstijden alvorens de elektroshock kan worden toegediend gemiddeld genomen nog steeds te lang. Het gevolg hiervan is dat burgers onnodig komen te overlijden. Het probleem is dus niet zozeer dat we de responstijd niet zouden kunnen bekorten. Het is ook niet dat de middelen er niet zijn. Het ontbreekt aan het optimaal gebruik maken van de mogelijkheden die er zijn en de wil om dit te doen. Bovenstaande overwegingen hebben geleid tot de volgende probleemstelling: Op welke wijze kan de vorming van veiligheidsregio s een bijdrage leveren aan de bekorting van de responstijd bij personen met een acute hartstilstand. Deelvragen Aan dit probleem zijn een aantal deelvragen te ontlenen zoals: Zijn er binnen de ambulancezorg en huisartsenzorg verbeteringen mogelijk in de responstijd? Is de AED een goed hulpmiddel om de overlevingskans van slachtoffers van een acute hartstilstand te verbeteren? Op welke wijze kunnen de hulpverleningsdiensten, betrokken bij de veiligheidsregio, een bijdrage leveren aan een multidisciplinaire respons met als doel bekorting van de responstijd? Wat betekent het introduceren van een integrale hulpverlening voor de organisatie van de veiligheidsregio? Onderzoeksmethode Voor de scriptie is gebruik gemaakt van bevindingen tijdens buitenlandstages op het terrein van meldkamersystemen en multidisciplinaire responssystemen. Daarnaast hebben er gesprekken plaats gevonden met deskundigen op het terrein van de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Tenslotte is beschikbare literatuur over dit onderwerp geraadpleegd. Voor de beantwoording van de laatste deelvraag wordt gebruik gemaakt van een theoretisch kader met betrekking tot organisatie-verandering. 8 Tweede Kamer, antwoorden op kamervragen over het experiment first responder, Den Haag, Ministerie van BZK, First Responders van de brandweer in relatie tot ambulancezorg, Den Haag, november Tweede Kamer, vragen over het plaatsen van AED s in de auto s van de noodhulpdienst van de politie, Den Haag, 2 maart Ministerie van BZK, Kabinetstandpunt veiligheidsregio s, Den Haag, april Tweede Kamer, Kamervragen VVD aan minister van VWS over het experiment first responder, Den Haag, maart Ministerie van VWS, Brief aan de Regionale Brandweer Zuid-Oost Noord Brabant, Den Haag, 9 december Inspectie voor de Gezondheidszorg, brief aan ministerie van BZK: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen, Den Haag, 18 augustus Ministerie van BZK, First responders van de brandweer in relatie tot de ambulancezorg, Den Haag, 17 november Ministerie van BZK, Antwoorden op kamervragen over plaatsen van AED s in de auto s van de noodhulpdienst van de politie, Den Haag, 2 maart 2005 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 7

8 Leeswijzer In hoofdstuk 1 wordt de geneeskundige hulpverleningsketen bij patiënten met een hartstilstand in beeld gebracht en een overzicht gegeven van de daarbij betrokken medische, niet in het ziekenhuis werkzame, hulpverleningsdiensten. Er wordt stilgestaan bij alternatieve systemen in de gezondheidszorg om het probleem van te lange aanrijtijden van ambulances op te lossen. Hoofdstuk 2 gaat over de Automatische Externe Defibrillator. In dit hoofdstuk wordt aangegeven wie een AED mag bedienen en welke resultaten daarmee reeds zijn bereikt. Ook wordt ingegaan op welke wijze de AED een plaats zou kunnen krijgen in de Nederlandse samenleving. Hoofdstuk 3 heeft betrekking op de veiligheidsregio en de kansen, die deze structuur biedt om een bijdrage te leveren aan een verkorting van de responstijd bij een spoedeisende melding van de burger. Er wordt aangegeven welke hulpverleningsdiensten daarbij een rol kunnen spelen inclusief voorbeelden uit het buitenland. In hoofdstuk 4 wordt aan de hand van een theoretisch kader geschetst wat integrale hulpverlening betekent voor de organisatie van de veiligheidsregio. Er wordt stil gestaan bij de culturele verschillen tussen de parate hulpverleningsdiensten. Vervolgens wordt aangegeven hoe operationeel procesmanagement gebruikt kan worden om, ondanks de verschillen in organisatie en cultuur, een goede samenwerking tussen de hulpverleningsdiensten te realiseren. In de slotbeschouwing wordt antwoord gegeven op de probleemstelling en de deelvragen, die in het begin van de scriptie zijn gesteld. Tevens worden een aantal bijkomende voordelen geschetst van integrale hulpverlening bij de verdere ontwikkeling van de veiligheidsregio. maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 8

9 De geneeskundige hulpverlening aan de patiënt met een acute hartstilstand De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 17 definieert een acute zorgvraag als volgt: een acute zorgvraag is als de patiënt of omstander onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert. Bij een acute hartstilstand is sprake van een dusdanig ernstig gezondheidsprobleem dat de patiënt zal overlijden indien er niet direct wordt ingegrepen. De onderliggende oorzaak van de acute hartstilstand 18 en de snelheid, waarin in bepaalde gevallen kan worden ingegrepen, bepalen in hoge mate de overlevingskans van de patiënt Dat de planningsnorm en de daaraan gekoppelde responstijden van de ambulancediensten nog niet optimaal is voor deze categorie patiënten blijkt uit cijfers van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zij geven aan dat er bij een bekorting van de planningsnorm van 15 naar 8 minuten 225 extra overlevenden zouden zijn. 21 Indien de planningsnorm wordt verminderd tot 5 minuten zouden er 500 extra overlevenden zijn. Naast de planningsnorm zijn er ook andere factoren, die van invloed zijn op de responstijd van de ambulancehulpverlening. Zo is er, voorafgaande aan de ambulancehulpverlening, een fase waarin de patiënt zelf een belangrijke rol speelt. Bij een aantal ziektebeelden is het de snelheid, waarin de patiënt zelf onderkent dat er iets niet goed gaat, de trigger om hulp in te roepen. Bij een acute hartstilstand gaat het in de meeste gevallen zo snel dat dit signaal ontbreekt. Om een goed beeld te krijgen van de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen 22 aan een patiënt met een acute hartstilstand is deze hier onder weergegeven. Daarbij is de nadruk gelegd op de eerste 5 stappen van de keten omdat deze zich buiten het ziekenhuis afspelen. De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen in beeld 1. Omstanderhulp en alarmering. Deze stap omvat het verlenen van eerste hulp en het alarmeren van de hulpverleningsketen via 112. Belangrijke elementen in deze fase zijn: Zijn er omstanders aanwezig? Is men in het bezit van een mobiele telefoon? Hoe wordt de melding gebracht. Hoe snel krijgt de ontvanger van de melding in beeld dat het gaat om een hartstilstand? Is de locatie van het incident direct duidelijk? 2. Verplaatsen naar de patiënt. In deze fase vindt de verwerking van de melding op de meldkamer plaats en wordt de ambulancehulpverlening naar de incident locatie gedirigeerd. De snelheid waarmee deze processen plaats vinden is afhankelijk van een aantal factoren zoals: verwerkingstijd melding tot opdracht, beschikbaarheid ambulances, tijd nodig om ter plaatse te komen. Bij het laatste spelen factoren als afstand, verkeersdichtheid, verkeersobstakels en weersomstandigheden een belangrijke rol. 3. Beoordelen en triëren patiënt. In deze fase wordt een inschatting gemaakt van de toestand van de patiënt en de mogelijke oorzaak. 4. Verlenen individuele medische hulp (extra muraal). Na beoordeling en triage zal ter plaatse gestart worden met de eerste behandeling. Daarbij is het voor deze categorie patiënten essentieel dat de benodigde apparatuur zo snel mogelijk ter plaatse is. 5. Vervoer naar ziekenhuis. In deze fase wordt de patiënt, bij voorkeur gestabiliseerd, naar een ziekenhuis gebracht voor de definitieve verdere behandeling 6. Opvang op de Spoedeisende Eerste Hulp afdeling. 7. Operatie. 8. Intensieve zorg. 9. Verpleging en ontslag. 10. (poli)klinische revalidatie. 17 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Nederlandse Reanimatie Raad, Standpunt gebruik AED, Den Haag, Nederlandse Hartstichting, Cijfers en feiten: plotselinge hartstilstand en reanimatie, Den Haag, Waalewijn R.A., Vos R.de en Koster R.W., Out-of hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (Arrest), Amsterdam, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Ministerie van BZK, Schematische beschrijving SMH-proces, project versterking GHOR, Den Haag, 1998 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 9

10 De snelheid, waarmee de eerste 4 stappen uitgevoerd worden, is bepalend voor de overlevingskans van de patiënt met een plotselinge hartstilstand. 23 Het starten van reanimatie door omstanders, in afwachting van de ambulancehulpverlening, vergroot de kans dat de uiteindelijk benodigde behandeling succesvol kan verlopen. 24 De voor de overlevingskans van de patiënt belangrijkste behandeling is het defibrilleren. Hoe sneller dit plaats vindt, hoe groter de kans dat de patiënt weer een goed ritme krijgt. 25 In de meest ideale situatie zou deze elektroshock binnen 3 minuten toegediend moeten zijn. Dit komt in de praktijk nauwelijks voor. 26 In de meeste gevallen wordt gestreefd naar een bekorting van de responstijd naar 5 minuten vanaf start plotseling hartstilstand tot aan het toedienen van de elektroshock. De ambulancehulpverlening en meldkamer ambulancezorg De ambulancehulpverlening De ambulancehulpverlening vormt een onderdeel van de Regionale Ambulance Voorziening (RAV). In de RAV zijn de ambulancediensten en de Meldkamer Ambulance Hulpverlening (MKA) ondergebracht op de schaal van één regio. Deze regio is bij voorkeur congruent met de schaal van de veiligheidsregio De ambulancedienst vormt een exclusieve schakel in het vervoer van, in hun vitale functies bedreigde, patiënten in de extramurale spoedeisende medische hulpverlening. Er kan geen ambulance over gaan tot vervoer van een patiënt indien de Meldkamer Ambulancezorg (voorheen Centrale Post Ambulancehulpverlening) hiertoe geen opdracht heeft gegeven. 29 In het geval van een acute hartstilstand zal in bijna alle gevallen de ambulancedienst gewaarschuwd worden via alarmering van 112. De MKA zal met spoed een ambulance uitsturen. De urgentie daarbij is A1, d.w.z. de hoogste mate van urgentie. Daarbij geldt als branchenorm dat de ambulance binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn vanaf tijdstip melding. 30 Een tweede norm, die gehanteerd wordt bij de ambulancehulpverlening, is een dekking van het gebied van 95%. 31 Dit betekent dat door spreiding van ambulances in de RAV regio de ambulances zo opgesteld staan dat zij binnen die 15 minuten 95% van de inwoners in dat gebied zouden moeten kunnen bereiken. Uit studies is gebleken dat bij defibrillatie na 12 minuten bijna niemand overleeft. 32 Dit betekent dat de door de branche gehanteerde norm voor deze categorie patiënten te lang is. In andere landen (Canada, USA) worden in vergelijkbare omstandigheden kortere aanrijtijden gerealiseerd. De multidisciplinaire respons in die landen speelt daarbij een belangrijke rol. Dit heeft geleid tot een forse toename van het aantal patiënten dat een acute hartstilstand overleefd. Een belangrijke indicator in de registraties bij de ambulance hulpverlening wordt gevormd door het percentage overschrijdingen van de 15 minuten grens. Dit wil zeggen dat de ambulance er langer over heeft gedaan dan 15 minuten vanaf melding. Landelijk bedraagt deze gemiddeld 7%. 35 In de regio van de RAV Midden- en West-Brabant bedraagt deze gemiddeld 10,7%, met een variatie van 3,0 tot 66,1%. Sommige gemeenten kennen continu 23 Alem A.P.van, Arrest 4, Out of hospital resuscitation with automated external defibrillators, University of Amsterdam, Palsma H., Implementatie van AED reanimatie, Hartbrug, Boser D. and Stephenson L., A Heart for the Community, public access defibrillation and the Hearthsave Awareness Program, Access Medical Inc, Newman M.M. and Cristenson J., Challenging sudden cardiac death, Carmel, Indiana, Ministerie van VWS, Beleidsvisie Acute Zorg, Den Haag, oktober Ministerie van VWS, Ontwerpwet Ambulancezorg, Den Haag, oktober Berkemeier B.L., Nota van toelichting, eisenbesluit Wet Ambulancevervoer, Lelystad, Beroepsvereniging ambulancezorg (BVA), Nota verantwoorde ambulancezorg, Zwolle, Ministerie van VWS, Projectplan Versterking Ambulancezorg, Den Haag, Alem A.P.van, Arrest 4, Out of hospital resuscitation with automated external defibrillators, University of Amsterdam, Laat J.de, Foreign journey of exploration, MPA , NSOB, Den Haag, Laat J.de en Ouden R.den, Dealing with disasters, MCDM 7e leergang, Arnhem, augustus RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, Ambulances binnen bereik, Bilthoven, 2003 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 10

11 een hoog overschrijdingspercentage. In onderstaande tabel zijn de redenen van de overschrijdingen van de 15 minuten grens in de regio Midden en West Brabant weergegeven. 36 REDENEN OVERSCHRIJDING RAV MWB januari t/m juli 2005 reden overschrijding % aantal afstand 52,9% 576 meldkamer vertraging 18,3% 199 geen ambulance 15,3% 167 beschikbaar adres moeilijk te vinden 4,6% 50 onjuiste opgave adres 2,8% 31 verkeersdrukte 2,5% 27 weersgesteldheid 1,9% 21 pech ambulance 0,6% 6 wegomleiding 0,6% 6 piket / aanwezigheidsdienst 0,5% 5 TOTAAL 100,0% 1088 Een opvallend gegeven is het feit dat deze overschrijdingen niet alleen voorkomen in de veraf gelegen woonkernen. Ook in de 5 grootste steden worden overschrijdingen van de 15-minutengrens waargenomen variërend van 3,0 tot 7,7% (absoluut aantal 258). De oorzaak is niet alleen overmacht situaties of onvoldoende spreiding van ambulances. Ook de beschikbaarheid van ambulances is een belangrijke factor. 37 Landelijk gaat het om ongeveer gevallen 38 (alle spoedeisende medische meldingen). Het verbeteren van de spreiding van de ambulances alleen biedt geen oplossing 39 omdat ook in normaal goed te bereiken gebieden frequent overschrijdingen van de 15 minuten grens voorkomen ( ritten). Het gaat dus om een fors probleem. Een belangrijke maatregel, die tot een snellere hulp zou kunnen leiden, is verkorting van de planningsnorm van 15 minuten naar 8 minuten. Vooral voor hartpatiënten kan daarmee een behoorlijke gezondheidswinst worden gehaald. 40 De kosten van deze maatregel bedragen, uitgaande van een bedrag van euro per extra benodigde ambulance, ongeveer 269 miljoen euro. De meldkamer ambulancezorg (MKA) De meldkamer vormt een onmisbare schakel in de hulpverlenende keten De normale route van een spoedeisende melding verloopt via 112. De centralist vraagt welke hulpverlener men wenst te spreken. Vervolgens wordt men doorverbonden met de aangegeven hulpdienst. In het geval van een acute hartstilstand zal dit de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) zijn. De MKA vormt een onderdeel van de Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK), waarin ook de meldkamer van politie en brandweer zijn ondergebracht. 44 Het is verwonderlijk dat in Nederland er meerdere vormen zijn waarop de alarmcentrales zijn 36 Jacobs G., Overschrijdingen RAV Midden- en West-Brabant, Tilburg, Inter Proviciaal Overleg, Niet spreiding maar beschikbaarheid ambulances oorzaak late ambulances, Den Haag, RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, Ambulance s binnen bereik, Bilthoven, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Burgering R., Het meldkamerdomein nader beschouwd, MCDM 6 e leergang, Arnhem, Ouden R. den, De centralist centraal, MCDM 7 e leergang, Arnhem, Ministerie van BZK en VWS, Referentiekader voor de gemeenschappelijke meldkamer, Den Haag, mei 2005 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 11

12 ingevuld. Zo heeft de regio Amsterdam een aparte meldkamer voor de ambulancezorg. Zuid- Holland Zuid heeft een zogenaamde geïntegreerde centrale. Bij de meeste alarmcentrales is er sprake van co-locatie van de meldkamers voor ambulancediensten, brandweer en politie op één plaats. 45 De meldkamer van de Koninklijke Landelijke Politie Diensten (KLPD) neemt een bijzondere plaats in. Hier komen alle meldingen, gedaan via een mobiele telefoon, binnen. Zij schakelen die meldingen vervolgens door naar de desbetreffende regionale centrale. In de meeste MKA centrales worden meldingen aangenomen door centralisten met een verpleegkundige achtergrond. Zij vragen de melding uit en sturen vervolgens een ambulance. Daarbij wordt, bij een mogelijke reanimatie, de dichtstbijzijnde vrije ambulance op pad gestuurd. In de opdracht wordt aangegeven de urgentie van de melding, de situatie voor zover bekend en de locatie. In dit proces van melding zijn er meerdere mogelijkheden, die tot een vertraging van de meldingsafhandeling kunnen leiden. Allereerst kan het op dat moment erg druk zijn op de centrale waardoor de melding op de MKA niet direct aangenomen kan worden. Ook de inschatting van de situatie aan de hand van de melding is van belang. Is snel duidelijk dat het om een noodsituatie gaat? In verband met de declaratie zijn er een aantal administratieve handelingen nodig om een meldingsformulier en een ritformulier aan te maken, hetgeen tijd kost. Ook is het voorstelbaar dat er geen ambulances beschikbaar zijn om naar het noodgeval te sturen. Deze vertragingen kunnen, in ongelukkige omstandigheden, oplopen tot minuten. Er zijn nog andere factoren waardoor de GMK nog niet optimaal functioneert. Ervaringen in het buitenland geven aan dat responstijden in de meldkamer bekort kunnen worden Tot nu toe heeft dat nog niet geleid tot maatregelen in Nederland. Dit heeft te maken met onvoldoende aandacht voor de opleiding en kwalificaties van meldkamerpersoneel. Daarnaast spelen ook cultuurverschillen tussen de, in de meldkamer opererende, hulpverleningsdiensten een belangrijke rol in de verzuilde structuur op het meldkamerdomein. 48 De complexe financiering en de moeizame introductie van nieuwe systemen zoals GMS, C2000, GIS en GPS dragen eveneens bij aan het nog niet optimaal functioneren van de meldkamers anno Dit ondanks de intensivering van het beleid om de samenwerking in de meldkamers tussen de uitvoerende hulpverleningsdiensten te stimuleren door middel van co-locatie als opmaat voor integratie. Ook de landelijke discussie, die gaande is tussen het ministerie van VWS en BZK, de Veiligheidskoepel en Ambulancezorg Nederland (AZN) met als onderwerpen de private financiering van de MKA en de mate van invloed van het openbaar bestuur, speelt een rol in de onduidelijkheid. Dit heeft zijn weerslag op het functioneren van de MKA als onderdeel van de GMK Zo is in de Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding (WKR) opgenomen dat de GHOR verantwoordelijk is voor het instellen en in stand houden van de MKA maar dat voor meldingen, die binnen komen voor de ambulancezorg, de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) onder alle omstandigheden verantwoordelijk is. De RAV stuurt de MKA functioneel aan. De MKA valt daardoor onder dezelfde wettelijke regelingen als de RAV. 51 Hieruit vloeit voort dat de uitvoering of verwerking van de melding moet worden gedaan door daartoe bevoegde en bekwame personen en er 7 maal 24 uur verpleegkundig opgeleid personeel op de meldkamer aanwezig moet zijn. Ook zit een duidelijke discrepantie tussen de witte kolom enerzijds en de rode en blauwe kolom anderzijds ten aanzien van 45 Ouden R.den, De centralist centraal, MCDM 7 e leergang, Arnhem, Laat J.de, Foreign journey of exploration, MPA , NSOB Den Haag, Burgering R., Het meldkamerdomein nader beschouwd, MCDM 6 e leergang, Arnhem, Berkmortel J.van den, Over blauwe meetbuisjes, de sporenvernietigingsdienst en andere wezens,, MCDM 5 e leergang, Arnhem, Veiligheidskoepel, reactie op wetsvoorstel Ambulancezorg, brief aan de vaste kamercommissies van de ministeries van BZK en VWS, Den Haag, 9 december Inter Proviciaal Overleg, Sturing ambulancezorg nog onbeslist, Den Haag, BeroepsVereniging Ambulancezorg, Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg, Zwolle, 2004 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 12

13 de reguliere en opgeschaalde situatie. In Nederland is besloten dat de reguliere zorg de basis vormt voor de rampenbestrijding. Dit betekent dat zowel bij de politie (blauwe kolom) als brandweer (rode kolom) bij grotere incidenten en rampen opgeschaald wordt in de eigen organisatie. In de witte kolom (ambulancediensten, ziekenhuizen e.a.) ligt dit duidelijk anders. Allereerst zijn er meerdere organisaties, die op moeten schalen. Daarnaast is er een duidelijke scheiding in verantwoordelijkheden tussen de reguliere zorg en de opgeschaalde hulpverlening bij zware ongevallen en rampen. De reguliere Spoedeisende Medische Hulpverlening is een verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS Dit in tegenstelling tot de opgeschaalde hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen. Die valt onder het lokale openbaar bestuur en het ministerie van BZK. 54 Ook de huidige stand van opleidingsvereisten voor centralisten speelt een rol. Voor de brandweer centralist (LBO/MBO) zijn er kwaliteitseisen geformuleerd door het College Commandanten Regionale Brandweren (CCRB). 55 Voor de politie centralist zijn er geen expliciete eisen beschreven maar is deze functie (HAVO niveau) ingepast in de inrichting van de politieorganisatie in haar geheel. Voor de MKA geldt dat haar medewerkers vallen onder de Wet Kwaliteit Zorginstellingen en de Wet BIG. Deze wettelijke plicht dwingt de MKA tot het leveren van verantwoorde zorg. Zo geldt als opleidings- en kwaliteitsnorm voor de verpleegkundig centralist de uitgangswaarde dat de centralist MKA beschikt over een diploma ziekenverpleging A, MBO-V of HBO-V of het diploma ambulanceverpleegkundige. De MKA centralist dient te beschikken over een registratie in het BIG-register. 56 Het gevolg is dat MKA centralisten uit dezelfde discipline komen. Zo zijn veel MKA centralisten verpleegkundigen, die in de ambulancehulpverlening hebben meegedraaid. Hierdoor wordt er bij de aanname van centralisten op de MKA vaak weinig aandacht besteed aan de inhoudelijke kant. Na uitleg van de technische systemen draait men een korte periode mee met ervaren centralisten om vervolgens zelfstandig de werkzaamheden uit te gaan voeren. 57 Dit heeft zowel voor- als nadelen. Een voordeel is dat de centralist uit ervaring weet wat er zich op de plaats van het incident af kan spelen. Een nadeel is dat procedures en protocollen vaak minder worden gevolgd. Intuïtie en inschatting op basis van inhoudelijke kennis bepalen in belangrijke mate de werkwijze. Dit aspect is erg belangrijk in de organisatiecultuur en verklaart mede de weerstand tegen geprotocolleerde systemen, zoals die in het buitenland worden gehanteerd. 58 Toch is er volgens velen op de meldkamer tijdwinst te boeken Belangrijke factoren daarbij zijn de wijze van verwerking van de melding en de relatie tussen aanname melding en het uitsturen van de ambulances. De komst van de Gemeenschappelijke Meldkamer heeft als doel een hogere reactie- en verwerkingssnelheid op hulpvragen te realiseren en de samenwerking tussen de hulpdiensten te verbeteren De wijze waarop dit het beste vorm gegeven kan worden is vanuit verschillende invalshoeken beschreven In de discussie is een zeer belangrijk onderwerp of het aannemen en beoordelen van een medische hulpvraag een voorbehouden handeling is (BIG wet) en valt onder de in de medische wereld gangbare 52 Ministerie van VWS, Wet Ambulancevervoer, Den Haag, Ministerie van VWS, Ontwerpwet Ambulancezorg, Den Haag, oktober Ministerie van BZK, Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding, Den Haag, april Nibra, Module Brandweer Centralist, Arnhem, Ministerie van VWS, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Den Haag, Burgering R., Het meldkamerdomein nader beschouwd, MCDM 6 e leergang, Arnhem, Laat J.de, Foreign journey of exploration, MPA , NSOB, Den Haag, College voor Zorgverzekerden, Acute Zorg over schakels en functies, Diemen, augustus Laat J.de, Foreign journey of exploration, MPA , NSOB, Den Haag, Burgering R., Het meldkamerdomein nader beschouwd, MCDM 6 e leergang, Arnhem, Ministerie van VWS en BZK, Referentiekader voor de gemeenschappelijke meldkamer, Den Haag, mei Veiligheidregio Midden- en west-brabant, Basisplan GMK regio Midden- en West-Brabant, Tilburg, Janssen H.H.A.M., Centrale Post Ambulancezorg, een organisatie als hersenen, Eindhoven, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg, Zwolle, 2004 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 13

14 66 67 privacy wetgeving. Omdat het ministerie van VWS het standpunt heeft ingenomen dat deze handeling een voorbehouden handeling is, mag alleen medisch geschoold personeel (verpleegkundigen, onder de verantwoordelijkheid van een arts) deze handeling uitvoeren. Een tweede aspect is het medisch beroepsgeheim. Door dit standpunt vallen alle meldingen aan de centralist op de MKA onder het medisch beroepsgeheim. Dit betekent dat gelijktijdig meeluisteren door andere centralisten dan de MKA centralist niet is toegestaan. Deze stellingname belemmert tot nu toe een verdere integratie van de Gemeenschappelijke Meldkamer. Ondanks dit gegeven lijkt er in Nederland iets van een gemeenschappelijke deler te ontstaan over de inrichting en organisatie van de Gemeenschappelijke Meldkamer waarbij de indeling in een frontoffice en backoffice steeds meer terrein wint. Dat er door een verdere integratie van de afzonderlijke meldkameronderdelen in de GMK tijdwinst te boeken is, is in onderstaande schema s weergegeven. 72 In het eerste schema is een monodisciplinair traject weergegeven van melding tot ter plaatse Klant 112 Tafel Ambulance 1 sec 10 sec 2 min Uitgifte Eenheid Tijdstip 1 Tijdstip 2 Tijdstip 3 II 15 min Zodra de klant 112 belt en vraagt om een ambulance wordt deze doorverbonden met de MKA centralist (totale tijd 11 sec). Vervolgens zal de MKA centralist de melding uitvragen, enkele administratieve handelingen verrichten en opdracht geven aan een beschikbare ambulance om uit te rukken (totale tijd 2 min, 11 sec). Uitgaande van de normtijd van 15 minuten tussen melding en ter plaatse komen, is in deze organisatievorm al 2 min 11 sec aanrijtijd verloren gegaan bij het verwerken van de melding. Bij een multidisciplinaire inzet wordt eerst de opdracht verstrekt aan de eigen eenheden alvorens de andere disciplines worden gewaarschuwd. Ook daar zal deze vertraging optreden tussen aanname melding en opdrachtverstrekking waardoor die eenheden nog later ter plaatse zullen komen. In het tweede schema is een alternatieve organisatievorm weergegeven. De melding wordt al tijdens het verder uitvragen door de MKA centralist doorgeschakeld naar de andere disciplines. Hierdoor wordt bij een multidisciplinaire inzet de gezamenlijke responstijd tussen melding en opdracht bekort omdat er niet per afzonderlijke discipline een meldingsvertraging op treedt. I 15 min 66 Ministerie van VWS, Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst, Den Haag, Ministerie van VWS, Wet op de beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Den Haag, Inspectie voor de Volksgezondheid, Brieven aan de GMK Midden- en West-Brabant, Den Haag, 2004 en Directie en management GGD Hart voor Brabant en West-Brabant, Gedeelde visie op meldkamer ambulancezorg binnen een gemeenschappelijke meldkamer, Den Bosch, maart Begeleidingscommissie GMS, Visiedocument voor de meldkamer, Den Haag, juni Management Team Veiligheidsregio Midden-en West-Brabant, concept gezamenlijke visie GMK, Tilburg, september GHOR Midden- en West-Brabant, Bestuursopdracht Multidisciplinaire First-Respons Systeem, Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, Breda, 2005 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 14

15 Alternatief Klant 112 Tafel Ambulance 1 sec 10 sec Info opvragen Uitgifte MKA Ambulance Uitgifte Brandweer Brandweer Uitgifte Politie Politie 15 min In het derde schema wordt een organisatievorm weergegeven waarin de melding binnen komt via een frontoffice. Zodra bekend is welke discipline nodig is, wordt al tijdens het uitvragen van de melding via de uitgifte unit aan die discipline opdracht gegeven om uit te rukken. Hierdoor wordt de meldingsvertraging nog verder gereduceerd waardoor de tijd om ter plaatse te komen in deze organisatie vorm van 15 naar 12 minuten kan worden bijgesteld. Meldkamer van de toekomst? Front office Back office specialisme Klant 1 sec 112 Ontvang unit Info Uitgifte unit Multidisciplinaire respons Info via scherm 12 min Een belangrijke voorwaarde van deze organisatievorm is de scheiding in een ontvang-unit en uitgifte-unit, waardoor het uitvragen van de melding en het geven van een opdracht om uit te rukken naast elkaar plaats kunnen vinden. Met behulp van geprotocolleerde uitvraag procedures en technische middelen kan op deze wijze een tijdwinst geboekt worden van minimaal 3 minuten zowel bij de politie als bij de meldkamer ambulancezorg. De huisartsenzorg In Nederland is er een landelijk dekkend systeem van huisartsen, die de huisartsenzorg uitvoeren. Zij zijn vaak de eerste schakel die door patiënten geconsulteerd worden in de gezondheidszorg en fungeren als intermediair tussen basis gezondheidszorg en specialistische zorg. In een deel van de consultaties is er sprake van ongevallen en acute medische problematiek. De huisartsenzorg staat al enkele jaren onder grote druk. Er is een toenemende werkdruk ten gevolge van de stijgende vergrijzing van de bevolking. Ook factoren zoals de veroudering van de huisartsenpopulatie en de intrede van steeds meer parttime huisartsen hebben de organisatie en wijze van praktijkvoering ingrijpend veranderd. 73 Laat J.de, Foreign journey of exploration, MPA , NSOB Den Haag, Burgering R., Het meldkamerdomein nader beschouwd, MCDM 6 e leergang, Arnhem, 2004 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 15

16 Deze toenemende werkdruk heeft er onder andere toe geleid dat steeds meer huisartsen voor de beschikbaarheiddiensten participeren in zogenaamde Huisartsen Posten (HAP). Het gevolg is dat er in de avond en nachtelijke uren nog maar een beperkt aantal huisartsen beschikbaar is om te reageren op spoedeisende meldingen. Het gebied, dat door de HAP bestreken wordt, omvat meerdere praktijken waardoor ook de gemiddelde aanrijtijden zijn toegenomen. Dit heeft ook consequenties voor de inzet van de huisarts als first responder. 75 De rol van de huisarts in de extra murale hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand is beperkt. Gemiddeld zal de huisarts eens in de vijf jaar betrokken zijn bij een reanimatie. 76 Het medische first responssysteem De First Responder First Responder wordt binnen de Spoedeisende Medische Hulpverlening omschreven als diegene, die als eerste acute hulp verleent aan een patiënt in een levensbedreigende gezondheidssituatie. 77 Tot nu toe wordt voornamelijk gebruik gemaakt van ambulanceverpleegkundigen en huisartsen om als first responder op te treden. Dit heeft, zeker in de situatie van een acute hartstilstand te maken met het gegeven dat defibrilleren tot voor kort als een voorbehouden handeling werd aangemerkt (wet BIG). Er is al aangegeven dat de huidige planningsnorm van 15 minuten in de ambulancezorg te lang is en dat er in de gezondheidszorg op allerlei creatieve manieren getracht wordt om deze tijd te bekorten. Een betere spreiding van ambulanceposten en extra standplaatsen kan een bijdrage aan de oplossing geven. Maar zelfs bij een 95% dekking zullen er overschrijdingen voor blijven komen ten gevolge van verkeersopstoppingen, meldkamervertragingen en onvoldoende beschikbare ambulances Een belangrijk feit daarbij vormt het gegeven dat een groot deel van de beschikbare, kwalitatief voor Advanced Life Support toegeruste, ambulances overdag bezet is in verband met het zogenaamde besteld vervoer waarvoor minder kwalitatieve eisen noodzakelijk zijn. Op creatieve wijze is vervolgens via zogenaamde first responssystemen geprobeerd om de aanrijtijd te verminderen. Zo kennen we inmiddels motorambulance s, ambulancebikers, dynamische spreidingsmodellen, voorwaardenscheppende ritten, etc. maar geen van deze maatregelen heeft er toe geleid dat het aantal overschrijdingen substantieel is afgenomen. Ook de introductie van de Regionale Ambulance Voorziening, waarbij schaalvergroting heeft plaatsgevonden om de kwaliteit en bedrijfsvoering van de ambulancehulpverlening te verbeteren, heeft tot nu toe deze substantiële reductie van responstijden niet kunnen realiseren. Mogelijk dat een toenemende differentiatie tussen Spoed en Besteld vervoer vanwege bedrijfsmatige aspecten bij de RAV s in de toekomst hierin verandering zal gaan brengen. 78 Een tweede spoor in het medische first responssysteem is de inschakeling van huisartsen als first responder. Indien geen ambulance beschikbaar is of de locatie een lange aanrijtijd heeft, kan de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) besluiten om een huisarts te verzoeken ter plaatse te gaan en alvast te starten met de hulpverlening. Deze vorm van first respons wordt vooral toegepast in meer afgelegen gebieden. 79 Door de komst van de huisartsenposten (HAP), het toenemend tekort aan huisartsen en het toenemende aantal parttimers in de huisartsenzorg biedt ook dit spoor in het first responssysteem geen oplossing. 80 Dit heeft er toe geleid dat er discussie is ontstaan in hoeverre ook andere disciplines, zoals brandweer en politie, als first responder op mogen treden. Het uitgangspunt is daarbij dat ook deze disciplines, mits daarvoor opgeleid, in staat zijn om Basic Life Support uit te voeren. Op die manier kunnen zij de tijd overbruggen tot de aankomst van de professionals 75 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Werkgroep Deskundigheid Bevordering Huisartsen West-Brabant, Breda, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Laat J.de, Spoedeisende hulpverlening door huisartsen in Baarle-Nassau, GGD Stadsgewest Breda, Breda, Brouwer N., Even stond het hart stil,mcdm 4 e leergang, Arnhem, 2004 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 16

17 van de ambulancehulpverlening. In deze discussie hebben de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het ministerie van VWS aanvankelijk geen positieve houding aangenomen op basis van zorginhoudelijke en juridische argumentatie Zij hebben een duidelijke voorkeur voor invulling van het first responssysteem door medische professionals (ambulancehulpverleners en huisartsen). Experimenten met de brandweer en politie als first responder en de reacties daarop van oa. het ministerie van BZK hebben er toe geleid dat het ministerie van VWS kwaliteitseisen heeft opgesteld waaraan een first responder zou moeten voldoen indien deze geen medische achtergrond heeft. 87 In het kort komen deze kwaliteitseisen er op neer dat de first responder voldoende opgeleid, geoefend en vaardig moet zijn om handelingen uit te voeren volgens protocollen moet werken de handelingen alleen in noodsituaties mogen worden uitgevoerd de RAV de regie heeft Door het opstellen van deze kwaliteitseisen is het mogelijk geworden dat ook andere disciplines als first responder kunnen worden ingezet. Met de komst van de AED en de uitspraak van de Gezondheidsraad, dat ook leken dit apparaat mogen bedienen, is de druk om ook andere disciplines te betrekken in de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH) toegenomen. Deze ontwikkeling heeft tot een aantal projecten geleid waarbij, in samenwerking met de RAV-en, de brandweer als first responder onderdeel uitmaakt van de SMH (o.a. regio Gelderland Midden, Zuid-Oost Brabant, Baarle Nassau in de regio Midden en West-Brabant). Ontwikkelingen In de ambulancehulpverlening is een aantal ontwikkelingen ingezet door de vorming van de RAV-en en wijzigingen in het zorgstelsel. Het belangrijkste element daarbij wordt de wijziging in de vergunningverlening. 91 Voorheen werd door de Provincie bepaald welke organisatie een ambulancevergunning kreeg. In de nabije toekomst zal het ministerie van VWS dit doen. De achterliggende gedachte is het principe van concurrentie om de markt. Op basis van advies wordt door het ministerie van VWS een concessie verstrekt aan de leverancier van ambulancehulpverlening voor een periode van 4 (wordt waarschijnlijk 6) jaar. De uitgangspunten zijn kwaliteit en doelmatigheid. Kortom, welke leverancier levert kwalitatief verantwoorde ambulancehulpverlening tegen de laagste prijs. De consequenties van deze wijziging in beleid is dat ambulancediensten (RAV-en) zich binnen de gestelde kwaliteitskaders zullen gaan oriënteren op de bedrijfsvoering als instrument in de concurrentie met andere leveranciers. Het gevolg hiervan is schaalvergroting om de overheadkosten te drukken. Daarnaast zullen er alternatieven worden onderzocht om te voldoen aan de eisen met betrekking tot bereikbaarheid, spreiding en dekking van het gebied. Daarbij zijn een aantal scenario s denkbaar: 81 Inspectie voor de Gezondheidszorg, brief over Verbod op doorgaan experiment first responder Zuid-Oost Brabant, Den Haag, 6 februari Ministerie van VWS, brief aan burgemeester Welschen over het project first responder, Den Haag, 9 december Inspectie voor de Gezondheidszorg, brief aan ministerie van BZK: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen, Den Haag, 18 augustus Ministerie van BZK, gespreksverslag overleg VWS, BZK, IGZ over first respons en AED, Den Haag, 17 februari Ministerie van BZK, brief aan ministerie van VWS: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen, Den Haag, 19 november Ministerie van BZK, brief aan gemeenteraad Arnhem: First responder, Den Haag, 10 juni Ministerie van BZK, Antwoorden op kamervragen over het experiment first responder, Tweede Kamer, Den Haag, Hulpverleningsregio Gelderland Midden, Projectplan First Responder, Arnhem, mei Veiligheidsregio Zuid-Oost-Brabant, First Responder Systeem, Eindhoven, september Brandweer Baarle-Nassau, Handboek First Responder, Baarle-Nassau, mei Ministerie van VWS, Ontwerpwet ambulancevervoer, Den Haag, 2005 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 17

18 De RAV-en schalen op naar steeds grotere schaal en regelen via bijvoorbeeld shared services centers hun PIOFA functies om de overheadkosten te drukken Er komt een toenemende differentiatie in de ambulancehulpverlening. Het relatief eenvoudige besteld vervoer wordt uitbesteed of er wordt kwalitatief minder opgeleid personeel op ingezet Er komt een scheiding tussen het besteld vervoer en de acute spoedeisende ambulancehulpverlening in zowel de aansturing (één meldkamer landelijk voor besteld vervoer?) als de uitvoering Het belangrijkste item in dit kader van deze scriptie is het gegeven dat aan de planningsnorm, waarbij de ambulancehulpverlening bij spoedeisende meldingen binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn, tot nu toe niet wordt getornd. Conclusies onderzoeksvraag 1 Door optimalisering van het meldkamerproces is een tijdwinst van ongeveer 3 minuten te realiseren. Deze tijdwinst zorgt voor een reductie van het gemiddelde overschrijdingspercentage van de 15 minutengrens. Een betere spreiding, het toepassen van dynamische modellen en het introduceren van alternatieve medische first responssystemen in de ambulancehulpverlening leidt eveneens tot een (geringe) reductie van het gemiddelde overschrijdingspercentage van de 15 minutengrens. De beschikbaarheid van ambulances en de gestelde planningsnorm van 15 minuten blijven een belangrijke negatieve factor in de reactietijd van de ambulancehulpverlening bij patiënten met een acute hartstilstand. maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 18

19 De AED Wat is een AED? Een Automatische Externe Defibrillator (AED) is een apparaat waarmee men een elektrische schok toe kan dienen aan het hart indien er sprake is van kamerfibrilleren. Het hart zal normaal gesproken op een bepaald ritme samentrekken en ontspannen. Bij fibrilleren is dit ritme geheel ontregeld en ligt het hart chaotisch trillend in de borstkas. Hierdoor wordt er geen bloed meer rond gepompt. De organen en hersenen krijgen geen bloed, zuurstof en andere voedingsstoffen meer en zullen, indien deze situatie niet snel hersteld, afsterven. Hoe langer dit duurt, hoe ernstiger de situatie en uiteindelijk komt de patiënt te overlijden. Door snel te starten met reanimatie en het toedienen van een elektrische schok aan het hart kan deze weer een normaal ritme krijgen en kan de patiënt de hartstilstand overleven. De hersenen vormen daarbij het meest kwetsbare orgaan. Over het algemeen zal reanimatie bij een bewezen hartstilstand van 10 minuten geen zin meer hebben. Bij ernstige onderkoeling gaat deze regel overigens niet op. Defibrilleren, bij voorkeur binnen 3 minuten, vergroot de overlevingskansen van de patiënt enorm. De AED is een apparaat met twee zelfklevende elektroden die op de borst van de patiënt aangebracht moeten worden. Vervolgens beoordeelt het apparaat het hartritme van de patiënt en bepaalt of het hartritme gevoelig is voor correctie met behulp van een stroomstoot. Indien zo n ritme wordt waargenomen zal het apparaat volledig automatisch, dan wel na een druk op één knop, deze stroomstoot afgeven. De AED geeft bij het gebruik aan de gebruiker instructies hoe te handelen. Daardoor kan het apparaat ook veilig bediend worden door leken, die nog nooit een AED instructie of training hebben gehad. 92 Wekelijks worden ongeveer 200 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartstilstand. De meeste acute hartstilstanden (80%) vinden thuis plaats. 20% vindt plaats op straat, in het openbaar vervoer, op het werk, tijdens het sporten of elders. De kans, dat een plotselinge hartstilstand wordt veroorzaakt door het fibrilleren van het hart, is ongeveer 60 tot 70%. Hoe eerder defibrillatie wordt uitgevoerd des te groter de overlevingskans van de patiënt. Indien defibrillatie plaats vindt binnen 3 minuten is die kans rond de 70%. Elke minuut later neemt de kans op overleving af met 10-12% Wie kan een AED bedienen? In het adviesrapport van de Gezondheidsraad 93 is aangegeven dat volgens praktijkgegevens de toepassing van de AED kan resulteren in een bijna verviervoudiging van de overlevingskans van slachtoffers. Bij dit adviesrapport is onder andere gebruik gemaakt van gegevens uit de USA Daarbij moet wel rekening gehouden worden met de andere organisatie van de spoedeisende medische hulpverlening aldaar (multidisciplinaire respons) en de brede maatschappelijk introductie van de AED. Zo is de AED daar op allerlei publiek toegankelijke plaatsen (Public Access Defibrillation) aanwezig zoals zwembaden, winkelcentra, stations etc. In het adviesrapport wordt geconstateerd dat onder veldomstandigheden de diagnostiek van de AED uitstekend is en het bedieningsgemak groot. Op basis van buitenlandse gegevens 96 blijkt dat leken, waaronder beroepsbeoefenaren zoals beveiligingsdiensten, politie en bewakingsdiensten, op een veilige manier om kunnen gaan met de AED. Ook blijkt dat door inschakeling van deze leken de tijd tussen onwel worden en defibrillatie belangrijk kan worden bekort. 97 De conclusie van het advies van de Gezondheidsraad is dan ook dat leken de AED mogen bedienen. Op basis van dit advies heeft het ministerie van VWS besloten om de bediening van de AED uit de lijst 92 Gezondheidsraad, toepassing van de AED in Nederland, Den Haag, Gezondheidsraad, toepassing van de AED in Nederland, Den Haag, Myerburg R.J.,Velez M.e.a., Automatic External Defibrillators for Prevention of Out-of-Hospital Sudden Death, Cardiovasc Electrophysiol, vol 14, pp S108-S116, september American hearth Association, The Automated External Defibrillator; Key link in the Chain of Survival, Resuscitation 46, 73-91, Jorgenson D.B., Skarr T. e.a., AED use in business, public facilities and homes by minimally trained first responders, Resuscitation, 51, Seattle, , Gezondheidsraad, toepassing van de AED in Nederland, Den Haag, 2002 maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 19

20 van medische voorbehouden handelingen te verwijderen zodat iedereen dit apparaat nu mag bedienen. 98 Als aanbeveling heeft de Gezondheidsraad opgenomen om first responders in ons land uit te rusten met een AED. Daarnaast heeft zij geadviseerd om in de bestaande cursussen voor primaire reanimatie de kennis over en het oefenen met een AED op te nemen. De Gezondheidsraad adviseert daarbij om bij de invoering van de AED te beginnen met de beroepsbeoefenaren, die al bekend zijn met eerste hulp en elementaire reanimatie en die, uit hoofde van hun beroep, vaker dan gemiddeld in aanraking komen met collaps vanwege circulatiestilstand (politie, stewards in sportstadions, cabine personeel vliegtuigen, grondpersoneel vliegvelden, brandweer personeel, personeel van veiligheidsdiensten, etc.) Ook heeft de Gezondheidsraad de verwachting uitgesproken dat de AED op afzienbare termijn een plaats zal verwerven naast de gebruikelijke Eerste Hulpvoorzieningen in bedrijven en openbare gelegenheden. Wat zijn de resultaten van het gebruik van de AED? In het eerste schema is de relatie weergegeven tussen het tijdstip waarop een defibrillatie wordt uitgevoerd en de kans op overleving van de acute hartstilstand. Het effect van snel defibrilleren Terence D.Valenzuela; Denise J.Roe; Shan Cretin; aniel W.Spaite; Mary P.Larsen Estimating Effectiviness of Cardiac interventions; Circulation; 1997; 96: In het tweede schema is met de groene pijl aangegeven het te verwachten effect van het toepassen van de AED door leken en leken first responders. 99 Het concrete doel Tijdstip waarop elektroshock wordt toegediend in minuten na optreden hartstilstand 98 Ministerie van VWS, brief over de bediening van de AED, Den Haag, Alem A.P.van e.a., Use of the AED by first responders in out of hospital cardiac arrest, Br Med.J 2003,327, maart 2006 Jos de Laat, MCDM 7 e leergang 20