Van wens naar realisatie

Transcriptie

1 Van wens naar realisatie Inventarisatie van de benodigde financiering voor opvolging van het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte (dec. 2009) In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Verricht door LOGEX (Rotterdam) Koen Luijckx september

2 Managementsamenvatting Doel van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte was om een advies af te leveren met daarin actiepunten om de relatief hoge perinatale sterftecijfers binnen de Nederlandse verloskundige zorg terug te brengen (9,7 per levend en doodgeborenen). De NVOG heeft met dit onderzoek de bedoeling gehad inzage te verkrijgen in de financiering die benodigd is wanneer twee van de deeladviezen van de Stuurgroep opgevolgd worden. Het gaat hier om de randvoorwaarden van de begeleiding en bewaking van de zwangere (I) en de beschikbaarheid en bereikbaarheid van veilige, acute zorg (II). Kort gezegd formuleerde de Stuurgroep op dit eerste punt een gewenste verhouding van professional:zwangere tijdens de ziekenhuisbevalling (I) en adviseerde zij voorts het 24/7 beschikbaar hebben van personeel en OK ruimte om de zwangere met complicaties binnen 15 minuten te kunnen behandelen (II). Het is niet de bedoeling van de NVOG (danwel van LOGEX) om een oordeel te vellen over het stuurgroepadvies, zij deelt het doel van de Stuurgroep om tot een optimale perinatale zorg in Nederland te komen. Wel is zij van mening dat moet worden onderzocht in hoeverre de huidige realiteit afstaat van de geschetste randvoorwaarden en welke operationele en financiële consequenties dit tot gevolg zal hebben. Dit om ervoor te zorgen dat de ziekenhuizen en betrokken professionals ook daadwerkelijk gefaciliteerd worden om deze randvoorwaarden na te kunnen leven. Ten opzichte van de huidige situatie brengt het eerste deeladvies (begeleiding en bewaking) de nodige personele capaciteitsuitbreiding met zich mee. Om op landelijk niveau in 95% van de gevallen aan de norm van de Stuurgroep te kunnen voldoen, dient de personele capaciteit op basis van een steekproef van 9 ziekenhuizen met in totaal 114 obstetrisch professional, 588 O&G verpleegkundigen en 182 gynaecologen te worden uitgebreid. Landelijk komt dit neer op een benodigde financiering van ongeveer 64 mln. per jaar. Het tweede deeladvies (veilige acute zorg) zal eveneens een financiële investering met zich meebrengen: voor de onvoorwaardelijke implementatie dient per ziekenhuis 17 fte professionals aangetrokken te worden, dit correspondeert met een investering van per ziekenhuis op jaarbasis. Combineren we dit bedrag met de benodigde financiering voor het creëren van extra capaciteit op de OK, per ziekenhuis, dan is er per ziekenhuis op jaarbasis benodigd voor een continue veilige acute zorg. Als dit bedrag tot slot naar het landelijk kader vertaald wordt, moet rekening gehouden worden met een benodigde financiering van ongeveer 247 mln. Om op landelijk niveau beide onderdelen van het advies op te kunnen volgen bedraagt de geschatte jaarlijks benodigde financiering in totaal circa 311 mln. Kijkend naar beide deeladviezen zal zo per tweedelijns bevalling een extra financiering benodigd zijn van ( 530 voor optimale begeleiding en bewaking en 2047 voor gegarandeerde veilige acute zorg). Dit zou een bijna verdubbeling van de huidige kosten van per bevalling betekenen. De benodigde financiering zal grotendeels moeten worden aangewend om de personele capaciteit met fte zorgprofessionals uit te breiden. Het vervullen van deze posities zal in de reeds krappe arbeidsmarkt een grote uitdaging zijn. 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 Onderzoeksopzet 2.1 Doel en vraagstelling 2.2 Methoden 3 Huidige versus gewenste situatie 3.1 Huidige situatie 3.2 Door Stuurgroep gewenste situatie 3.3 Van huidige praktijk naar gewenste situatie 3.4 Samenvatting 4 Benodigde financiering randvoorwaarden begeleiding & bewaking en veilige acute zorg 4.1 Verwachte benodigde financiering randvoorwaarden begeleiding & bewaking 4.2 Verwachte benodigde financiering veilige acute zorg Personeel Infrastructuur Totale benodigde financiering per ziekenhuis 4.3 Macrokader (landelijke benadering) 4.4 Samenvatting 5 Conclusie 6 Discussie 7 Literatuurlijst en geraadpleegde bronnen 8 Appendix A : Deelnemende klinieken survey 3

4 1_ Inleiding Oprichting Stuurgroep zwangerschap en geboorte en het advies Na de tweede publicatie van de peristatcijfers van de Europese landen begin 2008, kwamen de perinatale sterftecijfers opnieuw hoog op de politieke en maatschappelijke agenda te staan. Op het gebied van perinatale sterfte blijkt Nederland relatief slecht te presteren ten opzichte van de meeste andere Europese landen. 1 Hoewel er een afname is van het aantal doodgeborenen, vindt deze afname in Nederland minder snel plaats dan in de ons omringende landen. In 2007 blijven de sterftegevallen steken op 9,7 per levend en doodgeborenen ( perinatale mortaliteit ). In dit kader stelde Minister Klink een externe Stuurgroep zwangerschap en geboorte in met als opdracht voor 1 januari 2010 een concreet en realistisch advies uit te brengen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren. Het doel van de Stuurgroep is om een advies uit te brengen om de perinatale sterfte terug te brengen tot het niveau van de ons omringende landen. De Stuurgroep heeft zich ten doel gesteld om het aantal maternale en perinatale sterftegevallen als gevolg van substandaard factoren in de komende vijf jaar te halveren, dit betreft zorg die niet voldoet aan de richtlijnen. Het advies dat zij geschreven heeft centreert zich rond zeven speerpunten. 2 In deze punten worden de idealiter te maken beleidsveranderingen uiteengezet, maar worden de financiële voorwaarden en consequenties van het advies buiten beschouwing gelaten (hier ligt een bewuste keuze aan ten grondslag). Dit onderzoeksverslag is geschreven vanuit de gedachte dat een verkenning van de benodigde financiering noodzakelijk is om een inschatting te maken van de mate waarin zorginstellingen en professionals gefaciliteerd zouden moeten worden, om zo tot opvolging van het advies van de Stuurgroep te kunnen komen. Het is nadrukkelijk niet de insteek enig oordeel te vellen over de kwaliteit van het advies. Focus onderzoeksrapport Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) zijn twee deeladviezen uit het rapport van de Stuurgroep geprioriteerd om onder de loep te nemen. Te weten: de randvoorwaarden voor optimale zorg rond zwangerschap en geboorte (begeleiding & bewaking) en de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de maternale en perinatale zorg (in het rapport ook wel aangehaald als het belang van veilige acute zorg). De reden daartoe is dat deze deeladviezen op voorhand de grootste operationele en financiële consequenties voor Nederlandse ziekenhuizen zullen hebben. Daarnaast hebben deze deeladviezen ook in de media de meeste aandacht gekregen. De Nederlandse verloskunde kenmerkt zich in tegenstelling tot andere Westerse landen door verdeling van zorg op basis van risicoselectie. 3 Verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen nemen in de eerste lijn de zorg voor de laagrisicozwangere voor hun rekening, gynaecologen doen dit voor de hoogrisicozwangere in tweede en derde lijn. In 2007 begon de verloskundige zorg in 77,7% van de gevallen in de eerste lijn, maar slechts 32,9% van de vrouwen beviel hier ook daadwerkelijk. Van de vrouwen waar a priori geen verhoogd risico bestond ondervond 67,1% 4 complicaties voor, 1 Peristat I (2003) en Peristat II (2008) 2 Van der Velden e.a. (2009) 3 PRN (2009); de Reu (2010) 4 PRN (2009) 4

5 tijdens of direct na de bevalling waardoor de gang van thuis naar ziekenhuisbevalling gemaakt moest worden. Dit percentage staat gelijk aan bevallingen in het jaar Het stuurgroepadvies komt met randvoorwaarden voor optimale zorg rond zwangerschap en geboorte. Geadviseerd wordt een één op één begeleiding bij iedere bevalling door een O&G verpleegkundige (2 e lijn) danwel kraamverzorgende (1 e lijn). Ook de ratio s voor de professional in verhouding tot het aantal te begeleiden barenden wordt voor de eerstelijns en tweedelijnsbevalling geformuleerd. Eén obstetrisch professional (gynaecoloog, geautoriseerde arts assistent of klinisch verloskundige) in de tweede lijn kan met de geadviseerde ratio, verantwoord twee bevallingen tegelijkertijd begeleiden. Daarnaast dient een superviserend gynaecoloog beschikbaar te zijn voor het geval een spoedsituatie ontstaat en een ingreep noodzakelijk is. 5 Op ieder moment, dus overdag, s avonds en in het weekend, moet de zwangere er op kunnen rekenen dat de noodzakelijke behandeling binnen 15 minuten kan starten, zo formuleerde de Stuurgroep voorts in haar advies. Onder een noodzakelijke of acute situatie wordt een situatie verstaan waarin snel zorg moet worden verleend aan moeder en/of kind, om overlijden of onomkeerbare gezondheidsschade te voorkomen (deze situatie kan zowel voor, tijdens als na de bevalling optreden). Om dergelijke acute situaties op te kunnen vangen, pleit de Stuurgroep voor continue beschikbaarheid van alle bij het traject betrokken professionals. Ieder van hen moet in staat zijn om binnen 15 minuten de noodzakelijke behandeling te kunnen starten, zodat de zwangere niet hoeft te wachten op de benodigde zorg. 6 In deze financiële verkenning heeft de NVOG, vertegenwoordiger van de tweede en derdelijns obstetrische professionals de inhoudelijke kennis aangeleverd. LOGEX heeft een kostprijsmodel ontwikkeld waarmee zij de kosten van zorgactiviteiten en producten in de Nederlandse ziekenhuizen kan bepalen en heeft daarnaast veel kennis in huis van de financieringssystematiek van ziekenhuizen. De NVOG heeft Logex gevraagd een realistische onderbouwing te bieden voor de benodigde financiering van de bovenstaand beschreven deeladviezen. Opbouw onderzoeksrapport In hoofdstuk 2 wordt de doelstelling en de onderzoeksvraag van het onderzoek expliciet gemaakt, daarnaast komen de methodes voor het achterhalen van de benodigde data voor de beantwoording van de hoofdvraag aan bod. In hoofdstuk 3 wordt de huidige praktijksituatie vergeleken met de door de Stuurgroep gewenste situatie. Hierna wordt een stap gemaakt van de context naar de daadwerkelijke kern, dit wordt beschreven in hoofdstuk 4 benodigde financiering. Uiteengezet zal worden wat de verwachte benodigde financiering is van personele middelen en infrastructuur (zowel op organisatie als landelijk niveau). Hoofdstuk 5 voorziet in de conclusies van dit onderzoek. 5 Van der Velden e.a. (2009) 6 Van der Velden e.a. (2009) 5

6 2_ Onderzoeksopzet In dit hoofdstuk wordt de opzet van het onderzoek uiteengezet. Doel en vraagstelling worden geëxpliciteerd (LOGEX stelt zich uitsluitend tot doel tot een schatting te komen van de benodigde financiering voor ziekenhuizen om in staat te zijn het advies van de Stuurgroep op te volgen), waarna kort ingegaan wordt op de manier van dataverzameling. 2.1 Doel en vraagstelling LOGEX stelt zich in dit onderzoeksverslag ten doel om tot een realistische en onderbouwde schatting te komen van de benodigde financiering die zorginstellingen en professionals dienen te ontvangen om tot opvolging van het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte te komen. Zoals aangehaald in de inleiding, richt LOGEX zich hierbij op het advies rond de randvoorwaarden voor begeleiding en bewaking van de zwangere en de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de veilige acute zorg. De onderzoeksvraag die ten grondslag ligt aan het onderzoeksverslag is de volgende: Wat zijn de financiële consequenties van realisatie van de randvoorwaarden omtrent begeleiding en bewaking en de continu beschikbare veilige acute zorg (zoals uiteengezet in het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte)? Deze hoofdvraag is onderverdeeld in de volgende deelvragen: 1. Hoe verhoudt de huidige situatie omtrent de begeleiding en bewaking van de zwangere en de beschikbaarheid van veilige acute zorg zich tot de door de Stuurgroep gewenste situatie? 2. Wat zijn de financiële consequenties van realisatie van de randvoorwaarden omtrent begeleiding en bewaking van de zwangere zoals uiteengezet in het advies? 3. Wat zijn de financiële consequenties van realisatie van de continu beschikbare veilige acute zorg zoals uiteengezet in het advies? 2.2 Methoden Data voor dit onderzoek is verzameld door middel van literatuurstudie, een selecte survey onder een negental geselecteerde praktijken en discussiegroepen met leden van de NVOG. Een gedeelte van de benodigde cijfers werd allereerst verzameld uit het adviesrapport van de Stuurgroep. Cijfers, categorieën en het protocol dat gehanteerd dient te worden bij zwangerschapcomplicaties zijn afgeleid uit het jaarboek Perinatale Zorg in Nederland (2007). Een gedeelte van de cijfers werd achterhaald in samenwerking met negen door de NVOG geselecteerde praktijken. Selectie van deze sample vond plaats op basis van het aantal bevallingen dat jaarlijks begeleid wordt: drie kleine praktijken met minder dan 1000 bevallingen, drie 6

7 middelgrote praktijken met tussen de 1000 en 1500 bevallingen en drie grote praktijken met meer dan 1500 bevallingen. Uit de database van de Landelijke Verloskunde Registratie tweede lijn (LVR2) zijn vervolgens per praktijk in Nederland over de periode kerncijfers omtrent de spreiding en mogelijke clustering van het aantal partussen verzameld. Om tot een gegronde inschatting van de kosten van personeel te komen diende achterhaald te worden welk personeel exact benodigd is bij het optreden van complicaties bij een eerstelijnsbevalling, hoeveel van welke specialismen en wat de loonkosten voor deze professionals bedraagt. Ook werd de huidige situatie met betrekking tot de voorwaarden rond optimale zorg en de continu veilige acute zorg onderzocht. Het rapport is in grote mate gebaseerd op aannames over kosten, inzetbaarheid van personeel etcetera. Deze zijn zo conservatief mogelijk gemaakt en allen in samenwerking met de NVOG opgesteld. Wanneer aannames passeren of wanneer ze onderdeel van een berekening zijn, worden deze zo duidelijk mogelijk geëxpliciteerd. 7

8 3_ Huidige versus gewenste situatie In dit hoofdstuk worden de huidige situatie van de randvoorwaarden omtrent begeleiding en bewaking van de zwangere en de beschikbaarheid van veilige acute zorg vergeleken met de gewenste situatie zoals geschetst in het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Beantwoording van deelvraag 1 dient als context om inzicht te krijgen in de noodzakelijke financiële en operationele aanpassingen om tot opvolging van het advies te kunnen komen. 3.1 Huidige situatie Randvoorwaarden omtrent begeleiding en bewaking Zoals toegelicht zal worden in paragraaf 3.2, spreekt de Stuurgroep over een gewenste ratio van professional:zwangere voor laag en hoogrisico bevallingen. In het advies wordt niet gesproken over dergelijke ratio s of begeleidingsprotocollen die in de huidige situatie gelden. 7 Om een betrouwbaar inzicht te krijgen in de huidige praktijk van begeleiding en bewaking is een survey gehouden onder een negental behandelend praktijken die onderling verschillen in het aantal partus dat zij per jaar begeleiden (minder dan 1.000, tussen de en of meer dan per jaar). De eerste stap: uit de onderstaande tabel kan afgelezen worden hoe de praktijkcategorieën onderling verschillen in het aantal partus dat zij per jaar begeleiden en het aantal fte (full time equivalent) obstetrisch professionals en O&G verpleegkundigen dat zij op jaarbasis op de verloskamer hebben ingezet om de zwangere te behandelen. Opgevraagde Praktijk < Gegevens 8 partus Aantallen partus/jaar fte Obstetrisch professional fte O&G Verpleegkundige fte superviserend Gynaecoloog fte A(N)IO partus < Praktijk < partus Praktijk > partus Gemiddelde praktijk steekproef ,3 5,8 5,5 7 9,5 13,7 10 4,3*0,2 = 0,86 5,1*0,2 = 1,02 9,3 * 0,2 = 1,86 1,3 0 0,3 4,4 1,6 Tabel 1 Aantal te begeleiden partus per jaar & fte professional naar praktijkgrootte In bovenstaande tabel is rekening gehouden met het feit dat bovenstaande professionals naast hun werkzaamheden op de verloskamer, ook werkzaamheden buiten de verloskamer verrichten (kraam lopen, poli lopen, aanwezig op de kliniek). 9 Bij de deelnemende praktijken is expliciet gevraagd naar de capaciteit die volledig kan worden toegerekend aan de verloskamers. Op dit onderdeel zijn de voorwaarden omtrent begeleiding en bewaking immers van toepassing. In paragraaf 3.3 wordt aan 7 Van der Velden e.a. (2009) 8 Met de opgevraagde fte gegevens wordt in dit overzicht de fte capaciteit bedoeld welke voor 100% toe te rekenen is aan de verloskamers. Voor de superviserend gynaecoloog is uitgegaan dat deze 20% van zijn tijd aan de verloskamers besteed. 9 Discussiegroep NVOG,

9 de hand van het aantal partus per jaar en het aantal fte obstetrisch professionals en O&G verpleegkundigen met bijbehorende procentuele aanwezigheid op de verloskamers, berekent hoe de begeleiding en bewaking in de praktijk verloopt. Veilige acute zorg In paragraaf 3.2 wordt voor de veilige acute zorg de door de Stuurgroep gewenste situatie geschetst. Kort gezegd komt dit neer op het faciliteren van 24/7 beschikbaarheid van veilige acute zorg binnen 15 minuten na optreden van de complicatie. Momenteel is de situatie zo dat de zwangere met complicaties niet gegarandeerd binnen 15 minuten in het ziekenhuis behandeld kan worden daar er niet altijd voldoende ruimte en professionals beschikbaar zijn. 10 De beschikbaarheid van professionals is voornamelijk problematisch in de avonduren en in het weekend. 11 In de inleiding kwam al aan bod dat 67,1% van de vrouwen die thuis aan de bevalling beginnen verwezen worden naar de tweedelijnszorg in verband met het optreden van complicaties. Vooral tijdens bevallingen van het eerste kind (nulliparae) treden complicaties op. 12 In de huidige situatie spelen toevalsfactoren een belangrijke rol of de zwangere de benodigde zorg binnen 15 minuten kan ontvangen. Naar aanleiding van bovenstaande informatie is de volgende factor een essentiële: Is het mogelijk een gekwalificeerd team van medisch professionals zonder andere occuperende activiteiten op tijd ter plaatse te hebben? Maar ook: in welke regio bevindt de zwangere zich bij het optreden van complicaties tijdens de bevalling en hoe is de bereikbaarheid van het ziekenhuis daar? Door Stuurgroep gewenste situatie Begeleiding en bewaking In het advies worden nieuwe randvoorwaarden voor optimale zorg rond zwangerschap en geboorte geformuleerd. Het advies is een één op één begeleiding van iedere barende vrouw; een O&G verpleegkundige of kraamverzorgende neemt deze begeleiding op zich bij de hoogrisicozwangere (de laagrisicozwangere wordt begeleid door een kraamverzorgende). Vanaf de actieve ontsluitingsfase bij een bevalling adviseert de Stuurgroep een verhouding van 1:1 (professional:zwangere) voor de begeleiding van de zwangere. Voor de bewaking van de zwangere is een verhouding van 1:2 gedefinieerd (obstetrisch professional:zwangere). Een obstetrisch professional in het ziekenhuis (gynaecoloog, geautoriseerde arts assistent of klinisch verloskundige) kan verantwoord twee bevallingen tegelijkertijd bewaken. Voorts wordt de zorg gegarandeerd door de aanwezigheid van de superviserend gynaecoloog. Wat betreft deze superviserend specialist wordt geen ratio geformuleerd, er wordt (op basis van de berekende normtijden in het DBC systeem, input van de NVOG) 20% van de patiëntgebonden tijd aan de verloskamers toegerekend. 14 Om adequate begeleiding en bewaking van de zwangere te kunnen garanderen, moet er bij de personele bezetting van de praktijken rekening worden gehouden met onregelmatige binnenkomst van de zwangere. 15 (de zwangeren melden zich niet per definitie voorspelbaar op de verloskamers) 10 Van der Velden e.a. (2009) 11 Van der Velden e.a. (2009); EenVandaag (2009) 12 PRN (2007) 13 Van der Velden e.a. (2009) 14 Van der Velden e.a. (2009) 15 Discussiegroep NVOG,

10 Deze zogenaamde piekmomenten waarop zwangeren binnenkomen zorgen voor de grootste problemen voor de personele en operationele planning voor het kunnen bieden van optimale begeleiding en bewaking van de zwangere. Om de spreiding op dit punt in kaart te kunnen brengen heeft LOGEX bij de Landelijke Verloskundige Registratie tweede lijn (LVR2) data opgevraagd waarmee de dagelijkse frequentie van bevallingen gedurende de periode in kaart is gebracht. In de volgende figuur zijn het gemiddeld aantal partus per dag (groen), het maximaal aantal partus per dag (blauw) en het aantal partus per dag dat in niet meer dan 5% van de dagen wordt overschreden (rood; voor maximaal 18 dagen per jaar). Dit illustreert de spreiding van de binnenkomst van zwangeren zo gedetailleerd mogelijk. Met het inbouwen van deze 5% norm wordt een 95% betrouwbaarheidsinterval gerealiseerd. Indien de bezetting van de praktijk hierop af wordt gestemd, zal in nog slechts 5% van de gevallen de zwangere mogelijk suboptimale begeleiding en bewaking kunnen ontvangen. Praktijkgrootte in aantal partus per jaar Figuur 1 Spreiding aantal partus per dag naar praktijkgrootte In de onderstaande tabel zijn deze spreidingsgegevens op basis van het LVR2 weergegeven voor praktijken met minder dan partus per jaar, met tussen de en partus per jaar en tot slot met meer dan te begeleiden partus per jaar. 10

11 Gemiddeld aantal partus per dag Maximaal aantal partus per dag Maximaal aantal partus per dag 95% betrouwbaarheidsinterval Praktijk < ,1 11 4,7 gemiddeld < Praktijk < gemiddeld Praktijk > ,5 14 6,8 5,2 21 9,2 Gemiddeld Tabel 2 Spreiding aantal partus per dag naar praktijkgrootte Gemiddeld krijgt een praktijk met jaarlijks tussen 1000 en 1500 partus per dag 3,5 partus te behandelen. Het maximaal aantal partus dat zich op één dag voordoet bedraagt (over de door de LVR geanalyseerde periode) 14 en in slechts 5% van de gevallen bedraagt dit meer dan 6,8 partus. 16 De gemiddelde praktijk zal statistisch gezien op 18 dagen (5%) per jaar meer dan zeven partus begeleiden en daardoor een mogelijke onderbezetting ervaren met als gevolg dat een optimale begeleiding en bewaking van de zwangere niet gegarandeerd kan worden. Indien in 100% van de gevallen een optimale begeleiding en bewaking van de zwangere gegarandeerd zal moeten worden dient de praktijk te worden ingericht op het maximale aantal partus, namelijk 14. Dit heeft uiteraard verstrekkende financiële consequenties. In tabel 3 wordt een aantal aannames uitgewerkt omtrent de beschikbare patiëntgebonden uren van professionals en verpleegkundigen. Vervolgens wordt dit in tabel 4 gerelateerd aan het benodigde aantal uren voor de begeleiding van de partus volgens de norm beschreven in het stuurgroepadvies. Gegevens Waarde Bron Gemiddelde duur bevalling 10 uur Discussiegroep Aantal patiëntgebonden uren fte obstetrisch professional VWS Aantal patiëntgebonden uren fte O&G verpleegkundige CVZ Aantal patiëntgebonden uren fte gynaecoloog VWS Aantal patiëntgebonden uren A(N)IO CVZ Tabel 3 Aannames omtrent patiëntgebonden uren professionals In tabel 4 worden de gegevens uit tabel 3 gerelateerd aan het aantal benodigde uren voor de begeleiding van partus volgens de norm beschreven in het stuurgroepadvies. 16 De data uit het LVR 2 betreft de periode

12 Praktijk < < Praktijk < Praktijk >1.500 Aantal uren partus per jaar (4,7*10*365) (6,8*10*365) (9.2*10*365) Aantal benodigde uren Obstetrisch professional (Ratio 1:2) (17.155*0,5) (24.820*0,5) (33.580*0,5) Aantal benodigde uren O&G verpleegkundige (Ratio 1:1) (17.155*1) (24.820*1) (33.580*1) Aantal benodigde uren superviserend gynaecoloog (4,7*2*365) (6,8*2*365) (9,2*2*365) (normtijd: 2 uur) 17 Benodigd aantal fte Praktijk < < Praktijk < Praktijk >1.500 fte Obstetrisch professional 5,5 (8.578/1.555) 8 (12.410/1.555) 10,8 (16.790/1.555) fte O&G verpleegkundige 11,1 (17.155/1.540) 16,1 (24.820/1.540) 21,8 (33.580/1.540) fte superviserend gynaecoloog 2,2 (3.431/1.555) 3,2 (4.964/1.555) 4,3 (6.716/1.555) Tabel 4 Benodigd aantal uren en fte professionals naar praktijkgrootte voor 95% BHI Het aantal fte obstetrisch professionals en O&G verpleegkundigen dat benodigd is om in 95% van de gevallen begeleiding en bewaking te kunnen bieden wordt berekend door het aantal benodigde uren obstetrisch professional en O&G verpleegkundige (berekend aan de hand van de door de Stuurgroep opgestelde ratio s) te delen door het aantal beschikbare patiëntgebonden uren voor elk van deze professionals (zie tabel 3). Uit deze berekening volgt de normatieve fte bezetting voor de verschillende praktijkgroottes waarmee in 95% van de gevallen adequate begeleiding en bewaking moet kunnen worden geboden aan de zwangere met complicaties. Er wordt in de berekening niet uitgegaan van inter variabiliteit gedurende de dag, daar er op basis van de data uit het LVR2 geen bewijs is gevonden dat geboortes zich gedurende de dag lijken te clusteren. Patiënten melden zich willekeurig gedurende de dag. Er kan niet worden uitgesloten dat dit in de praktijk nooit het geval zal zijn. In deze situatie kan mogelijk geen optimale begeleiding en bewaking ter beschikking worden gesteld aan de zwangere. 17 Normtijden NVOG SDO 12

13 In de berekening wordt uitgegaan van een optimale personeelsplanning. Dit is in de praktijk uiteraard vaak niet haalbaar waardoor deze schattingen als conservatief dienen te worden beschouwd. Veilige acute zorg Uitgangspunt van de Stuurgroep is dat de toevalsfactoren die in paragraaf 3.1 aan bod kwamen, weggenomen dienen te worden. De zwangere vrouw moet 24 uur per dag, zeven dagen per week en binnen 15 minuten na optreden van complicaties toegang hebben tot de benodigde zorg. Gemiddeld genomen woont een huishouden in Nederland 7 km van een ziekenhuis vandaan. 18 Aangenomen mag worden dat de gemiddelde zwangere zich op eenzelfde afstand van het ziekenhuis bevindt. De reistijd bedraagt hierbij dan gemiddeld 6 minuten uitgaande van een gemiddelde snelheid van 70 km per uur. Eenmaal aangekomen in het ziekenhuis resteren (op zijn hoogst) 9 minuten om de benodigde medische professionals bijeen en startklaar te krijgen en de OK voor te bereiden voor gebruik. Het is daarom noodzakelijk het benodigde personeel reeds in huis te hebben. Elk moment moeten zij de taak die ze op dat moment verrichten kunnen laten vallen. Indien het team niet aanwezig is wordt invulling van het 15 minuten criterium afhankelijk van niet of moeilijk beïnvloedbare factoren (te denken valt aan drukte in het verkeer, de effectiviteit van communicatie tussen betrokken professionals en dergelijke). Om continu beschikbare veilige acute zorg te kunnen faciliteren, moet aan de volgende voorwaarden met betrekking tot de beschikbaarheid van persoon en ruimte worden voldaan: Continu beschikbare OK Continue aanwezigheid van klinisch verloskundige, A(N)IO, gynaecoloog, anesthesioloog, OK team en ondersteunend personeel die in spoedsituaties de overige werkzaamheden direct stop kunnen zetten. 19 Wanneer er voor bovenstaande voorwaarden compromissen gesloten worden zullen er situaties ontstaan waarbij zwangeren niet binnen 15 minuten toegang hebben tot veilige acute zorg. Zodoende is het noodzakelijk dat er in alle circa 100 ziekenhuizen die Nederland telt aan de bovenstaande voorwaarden voldaan moet worden. Enkel als dit gefaciliteerd wordt kan de zwangere tijdens de bevalling waar dan ook verzekerd zijn van optimale, veilige acute zorg. 3.3 Van huidige praktijk naar gewenste situatie Begeleiding & bewaking In paragraaf 3.2 werd reeds ingegaan op de spreiding van het aantal zwangeren dat het ziekenhuis betreedt in geval van complicaties. Na de uiteindelijk gewenste bezetting van obstetrisch professionals en O&G verpleegkundigen berekend te hebben met een betrouwbaarheidsinterval (BHI) van 95%, wordt deze hier vergeleken met de daadwerkelijk gemiddelde fte bezetting naar praktijkcategorie. Op deze manier wordt verder inzicht verkregen in de benodigde uitbreiding van het aantal fte obstetrisch professionals en O&G verpleegkundigen om aan de normen van de Stuurgroep te voldoen. 18 RIVM (2009) 19 Van der Velden e.a. (2009) 13

14 In tabel 5 is de gemiddelde fte bezetting van obstetrisch professional en O&G verpleegkundige van de praktijken uit de steekproef naar categorie gespiegeld aan de norm zoals berekend met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Praktijk < < Praktijk < Praktijk >1.500 Steekproef 95% BHI Verschil Steekproef 95% BHI Verschil Steekproef 95% BHI Verschil fte Obstetrisch professional fte O&G verpleegkundige fte superviserend Gynaecoloog 5 5,5 0,5 5,6 8 2,4 10,2 10,8 0,6 7 11,1 4,1 9,5 16,1 6,6 13,7 21,8 8,1 1 2,2 1,2 1 3,2 2,2 1,9 4,3 2,4 Tabel 5 Gewenst fte professional naar praktijkgrootte vergeleken met huidig fte De conclusie die getrokken kan worden uit de bovenstaande tabel is dat in elke praktijkcategorie en voor elke groep professionals zich in de praktijk een tekort voordoet wanneer men zich als doel stelt om in 95% van de bevallingen een optimale begeleiding en bewaking van de zwangere te faciliteren. Voornamelijk de O&G verpleegkundigen lijken momenteel onderbezet, gevolgd door de superviserend gynaecologen en tot slot de obstetrisch professionals (in de persoon van de klinisch verloskundige, arts assistenten of gynaecoloog). Veilige acute zorg In de hedendaagse praktijk van veilige acute zorg spelen toevalsfactoren een belangrijke rol. Is er op het juiste moment voldoende personeel aanwezig en is er een OK ruimte beschikbaar? In samenwerking met de NVOG is het minimale team aan zorgprofessionals bepaald welke benodigd is om veilige en acute zorg te kunnen leveren. Dit team bestaat uit de volgende professionals: gynaecoloog, kinderarts, anesthesist, anesthesie medewerker, OK assistent en de O&G verpleegkundige. Om te kunnen garanderen dat de zwangere te allen tijde veilige en acute zorg kan ontvangen zal een dergelijk team altijd beschikbaar moeten worden gemaakt. De ontwikkeling van strengere normen op het gebied van de veilige acute zorg en het implementeren hiervan krijgen in de media een hoge prioriteit. Extra personele capaciteit dient per ziekenhuis te worden aangetrokken, wat forse financiële investeringen tot gevolg zal hebben. Daarnaast zal er extra OK infrastructuur moeten worden vrijgemaakt om aan dit criterium te kunnen voldoen. 3.4 Samenvatting De Stuurgroep heeft analoog aan de nota Praktijknormen Klinische Verloskunde van de NVOG begeleidings en bewakingsratio s geformuleerd die de zwangere moeten verzekeren van een optimale begeleiding en bewaking: 1:1 (O&G verpleegkundige:zwangere) en 1:2 (obstetrisch professional:zwangere). Daarnaast dient een superviserend gynaecoloog voltijd aanwezig te zijn in het geval ingegrepen dient te worden. Na een spreidingsanalyse op basis van het LVR2 en het 14

15 hanteren van een 95% betrouwbaarheidsinterval is gebleken dat voor elke praktijkcategorie en voor elke groep professionals de door de Stuurgroep gewenste ratio niet gehaald worden. Voor het deeladvies veilige acute zorg dienen in alle ziekenhuizen in Nederland 24/7 professionals en infrastructuur beschikbaar te zijn binnen 15 minuten na het optreden van de complicatie. Op dit moment speelt toeval daarbij een rol en kan er geen garantie worden gegeven voor het starten van de behandeling van een zwangere met complicaties binnen de gestelde termijn. Zolang de verloskundige zorg rondom de circa 100 ziekenhuizen in Nederland is georganiseerd zal er ook in alle ziekenhuizen een organisatie van veilige acute zorg voor de zwangere georganiseerd moeten worden. 4_ Benodigde financiering randvoorwaarden begeleiding & bewaking en veilige acute zorg In dit hoofdstuk wordt binnen de geschetste context in kaart gebracht welke financiële middelen vrijgemaakt dienen te worden om te voldoen aan de gewenste voorwaarden rond begeleiding & bewaking en beschikbaarheid van personeel en infrastructuur. In dit hoofdstuk volgen aldus de beantwoording van deelvragen 2 en 3. Berekeningen zullen gemaakt worden op zowel organisatie niveau (per ziekenhuis) als op landelijk niveau (voor alle ziekenhuizen). De cijfers die gegenereerd worden zijn geschatte bedragen en moeten gezien worden als richtlijn. 4.1 Verwachte benodigde financiering randvoorwaarden begeleiding & bewaking Uit de gehouden survey is gebleken dat de verhoudingen obstetrisch professional:zwangere en O&G verpleegkundige:zwangere bij de praktijken uit de steekproef lager liggen dan de ratio s die door de Stuurgroep geadviseerd worden (rekening houdend met een betrouwbaarheidsinterval van 95% betrouwbaarheidsinterval op basis van LVR2 data). In de volgende tabel wordt een overzicht gegeven van de financiële investering naar praktijkcategorie bij een capaciteitsuitbreiding die benodigd is wanneer de begeleidings en bewakingsratio s van de Stuurgroep overgenomen worden. Deze eindbedragen geven 95% zekerheid om in de gecategoriseerde praktijkgroottes optimale begeleiding en bewaking aan de zwangere te kunnen bieden. 15

16 Benodigde financiering per fte 20 Praktijk < (gemiddeld 803) < Praktijk < gemiddeld 1.265) Praktijk > Gemiddeld (1.711) Aantal extra fte Benodigde financiering Aantal extra fte Benodigde financiering Aantal extra fte Benodigde financiering Obstetrisch professional O&G verpleegkundige superviserend gynaecoloog , , , , , , , , , Totaal 5, , , Per partus Tabel 6 Benodigde financiële investering capaciteitsuitbreiding B&B naar praktijkgrootte 4.2 Verwachte benodigde financiering veilige acute zorg Personeel Per ziekenhuis zal een schatting worden gemaakt van het aantal fte medisch professional dat benodigd is om de reservecapaciteit voor een continu beschikbare veilige acute zorg te kunnen realiseren. In samenwerking met de NVOG is gekomen tot een overzicht van het minimaal aantal benodigde professionals in de tweede lijn om een zwangere te behandelen en bij te staan. Hoewel de Stuurgroep uitgaat van een groter team professionals wordt in dit rapport ingezet op een minimale financiële investering voor ziekenhuizen. Op basis van de handleiding voor kostenonderzoek is er gerekend met werkbare uren dat zorgpersoneel per jaar tot de beschikking heeft (uitgaande van een 36 urige werkweek). Voor medisch specialisten wordt uitgegaan van patiëntgebonden uren per jaar. 21 De totale loonkosten per fte in onderstaande tabel zijn afkomstig van de afdelingen P&O van verschillende Nederlandse ziekenhuizen en betreffen het prijspeil Het aantal uren dat deze extra capaciteit ter beschikking moet staan is uur (24 x 365). Deze gegevens resulteren gecombineerd in de onderstaande tabel. 20 Totale loonkosten per zorgprofessional zoals opgevraagd bij afdelingen P&O Nederlandse ziekenhuizen (prijspeil 2010) 21 Oostenbrink e.a. (2004) 16

17 Benodigd personeel 24/7 bezetting Aantal uren per jaar Benodigd aantal fte Benodigde financiering per fte Benodigde financiering Gynaecoloog , O&G verpleegkundige , Kinderarts , Operatie assistent , Anesthesist , Anesthesie , medewerker Totaal Tabel 7 Benodigde financiële investering personele middelen per ziekenhuis De tabel geeft een overzicht van de minimale extra personele capaciteit en de daarvoor benodigde financiering per ziekenhuis voor het kunnen garanderen van 24/7 beschikbaarheid van veilige acute zorg. Afgelezen kan worden dat het creëren van deze reservecapaciteit van professionals een groot effect heeft op het aantal fte personeel dat ziekenhuizen aan zullen moeten trekken. Per ziekenhuis geldt een minimum van 34 fte professionals welke overeenkomt met een benodigde totale financiering van In bovenstaande calculatie is geen rekening gehouden met onregelmatigheidstoeslagen. Gezien het continue karakter van de veilige acute zorg zullen deze echter op de avonden en in weekenden gemaakte uren van toepassing zijn. In de realiteit zullen de loonkosten aanzienlijk hoger liggen dan in bovenstaande tabel aangegeven is. Omdat dit rapport uitgaat van conservatieve aannames is dit gegeven niet meegenomen in de berekening, maar wordt het slechts aangehaald. Naast loonkosten zullen ook indirecte personele kosten een rol spelen,ook deze komen niet aan bod in dit rapport. De uiteengezette benodigde financiering zou kunnen worden verkleind door de extra capaciteit personeel in te zetten bij makkelijk te onderbreken activiteiten, hierbij valt te denken aan administratieve werkzaamheden. Wanneer wordt gesteld dat 50% van de tijd door deze extra capaciteit aan personele middelen kan worden gebruikt voor het verrichten van overige werkzaamheden binnen het ziekenhuis zal dit leiden tot een even zo grote daling in de benodigde financiering. Hierbij wordt echter uitgegaan van een grote flexibiliteit in de inzet van personeel binnen het ziekenhuis welke in de praktijk weinig op zal gaan vanwege de specialistische achtergronden van professionals. 17

18 4.2.2 Infrastructuur Tabel 8 gaat in op het benodigde aantal extra uren dat de OK beschikbaar dient te zijn in kader van het stuurgroepadvies. Voor de kostprijs per uur OK is gebruik gemaakt van het LOGEX kostprijsmodel. De kostprijs per uur OK is vervolgens gevalideerd met verschillende ziekenhuizen. Om een dubbeltelling van directe personele kosten te voorkómen zijn van de kostprijs per uur OK de directe personeelskosten afgetrokken (49,8%) om zo te komen tot een kostprijs per uur OK infrastructuur. Zoals eerder in het rapport benadrukt is, betreft het ook hier conservatieve schattingen. Aan de hand van aannames is benaderd hoeveel extra uren capaciteit er moeten worden vrijgemaakt. Hierbij is er vanuit gegaan dat enkel gedurende reguliere OK programma s (acht uur per dag op doordeweekse dagen, 52 weken per jaar) de extra OK capaciteit gecreëerd zal moeten worden. 22 In deze berekeningen is aangenomen dat de infrastructuur buiten de reguliere programma s (avonden en weekenduren) reeds beschikbaar is in het geval van een zwangere met complicaties. Een kanttekening die tevens geplaatst moet worden is dat grotere ziekenhuizen in Nederland meestal al een zogenaamde spoed OK en bijbehorend team vrij hebben om spoedgevallen in te behandelen. Kleinere ziekenhuizen met minder OK capaciteit hebben een dergelijke optie niet. Om de vergelijking tussen de verschillende ziekenhuizen gelijk te houden is ervoor gekozen om voor beide categorieën ziekenhuizen de netto extra capaciteit te berekenen. Benodigde OK infrastructuur 23 Kostprijs per uur OK 700 Kosten OK infrastructuur per uur ( / ) personele kosten 350 Totaal aantal uren extra capaciteit per jaar (8x5x52) Totaal benodigde financiering OK infrastructuur Tabel 8 Benodigde financiële investering infrastructuur per ziekenhuis Totale benodigde financiering per ziekenhuis In de twee voorgaande paragrafen zijn schattingen gemaakt met betrekking tot de benodigde personele en infrastructurele middelen per ziekenhuis om de reservecapaciteit van 24/7 veilige acute zorg te kunnen genereren. In de berekeningen is uitgegaan van een minimale bezetting aan personeel en de constante beschikking over één operatiekamer. Bij het uiteenzetten van de totale benodigde financiering is de aanname gemaakt dat de professionals gedurende hun aanwezigheid (en afwezigheid van zwangere met complicaties) 50% van hun tijd kunnen besteden aan gemakkelijk te onderbreken werkzaamheden in het ziekenhuis (zie 4.2.1). Op deze wijze kunnen de personele kosten worden gereduceerd. De infrastructurele kosten kunnen niet op eenzelfde wijze worden 22 Een regulier OK programma bedraagt na rondvraag bij 3 ziekenhuizen tussen de 8 en 9 uur 23 Gemiddelde kostprijzen per uur OK zoals door LOGEX berekend over

19 geminimaliseerd omdat de OK niet voor andere doeleinden gebruikt kan worden. In tabel 9 worden de totale benodigde financiering voor ziekenhuizen en de opbouw daarvan getoond. Zoals af te lezen valt, is de totaal benodigde financiering voor opvolging van het advies van de Stuurgroep op het terrein van de beschikbaarheid en de bereikbaarheid van de veilige acute zorg op basis van conservatieve aannames een bedrag van per ziekenhuis. Benodigde middelen per ziekenhuis Financiering Personeel (fte) Mogelijkheid tot inzet overige werkzaamheden 50% ( / ) Totaal personeel Totaal OK infrastructuur Totaal (fte+ok) Per partus praktijk < (gem. 752) Per partus < praktijk < (gem ) Per partus praktijk > (gem ) Tabel 9 Benodigde financiële investering infrastructuur per ziekenhuis Bij het tot stand komen van dit getal is geen rekening gehouden met mogelijke beperkingen bij de voorgestelde beleidsomwenteling. Denkbaar is bijvoorbeeld dat ziekenhuizen in dunbevolkte regio s moeilijkheden ervaren met het aantrekken van extra personeel. 24 Tevens wordt voorbij gegaan aan het verwachte grote tekort aan zorgprofessionals en personeel dat de komende jaren in ons land verwacht wordt. 25 Ook vragen op het gebied van de OK capaciteit van ziekenhuizen worden bij het genereren van de cijfers niet in ogenschouw genomen: is het bijvoorbeeld reëel van elk ziekenhuis in Nederland te verwachten om continu een OK passief beschikbaar te hebben? Concluderend wordt de mate waarin ziekenhuizen aan de randvoorwaarden voor de beleidsverandering kunnen voldoen buiten beschouwing gelaten. 4.3 Macrokader (landelijke benadering) Begeleiding en bewaking Om de kosten van capaciteitsuitbreiding per ziekenhuis zoals uiteengezet onder 4.1 (begeleiding en bewaking) naar een landelijk kader te vertalen, worden de cijfers van de klinieken uit de survey 24 Zorgvisie (2010) 25 Klink (2010) 19

20 geëxtrapoleerd naar landelijke waarden. Om dit mogelijk te maken worden 98 praktijken uit het LVR2 gecategoriseerd in de drie verschillende categorieën, deze zijn weergegeven in de volgende tabel: Praktijkcategorieën Aantal Praktijk < < Praktijk < Praktijk > Totaal 98 Tabel 10 Praktijkcategorieën vertaald naar landelijke context 26 Aan de hand van de bijbehorende loonkosten per medisch professional wordt vervolgens een financieel overzicht gegeven van de investeringen die ten behoeve komen van de personele uitbreiding. Deze cijfers zijn weergegeven in de volgende tabel en gaan uit van een 95% zekerheid om optimale begeleiding en bewaking aan de zwangere te kunnen bieden. De totale kosten voor het uitbreiden van de 98 klinieken bedragen jaarlijks circa 63,9 mln. Medisch professional Benodigd aantal fte voor 98 klinieken Benodigde financiering per fte Totale financiering Obstetrisch professional 114, O&G verpleegkundige 588, Gynaecoloog 181, Totaal 884, Tabel 11 Benodigde financiering capaciteitsuitbreiding B&B in macrokader Veilige acute zorg Om tot opvolging van het advies van de Stuurgroep te komen, zal het creëren van de reservecapaciteit op elke ziekenhuislocatie in Nederland moeten plaatsvinden. In deze berekening wordt uitgegaan van de 98 klinieken uit de LVR2. 26 LVR2 20

21 Benodigd personeel Benodigd aantal fte op basis van 98 klinieken Benodigde financiering per fte Totale Financiering Gynaecoloog O&G verpleegkundige 278, Kinderarts Operatie assistent 278, Anesthesist Anesthesie 278, medewerker Totaal Personeel 1.664, OK infrastructuur Totaal Tabel 12 Benodigde financiering capaciteitsuitbreiding V&A in macrokader Wanneer de overheid het advies van de Stuurgroep met betrekking tot veilige acute zorg integraal wil overnemen, dient hiervoor circa 246,7 mln. aan financiering op jaarbasis vrijgemaakt te worden. Eerder werd reeds aangekaart dat in dit rapport toegewerkt wordt naar conservatieve schattingen, het daadwerkelijke bedrag zal derhalve hoger uitvallen dan voorgenoemde. 4.4 Samenvatting Uit de gehouden survey is gebleken dat voor het onderdeel begeleiding en bewaking de verhoudingen obstetrisch professional:zwangere en O&G verpleegkundige:zwangere in de praktijk lager liggen dan door de Stuurgroep aanbevolen wordt. Onder elke professionalgroep kan dit tekort waargenomen worden. Deze onderbezetting geldt voornamelijk voor de O&G verpleegkundigen, waarna gevolgd door de superviserend gynaecologen en tot slot de obstetrisch professional. Per praktijkcategorie is berekend hoeveel fte aangetrokken moet worden en hoeveel de benodigde financiering hiervoor betreft. In onderstaande grafiek is de benodigde financiering voor het onderdeel begeleiding en bewaking per partus weergeven voor de verschillende praktijkgroottes. 21

22 In de bovenstaande grafiek valt af te lezen dat de benodigde financiering voor het onderdeel begeleiding en bewaking per partus tussen de 428 en 632 ligt afhankelijk van de praktijkgrootte. Geaggregeerd naar landelijk niveau bedraagt de benodigde financiering voor het kunnen opvolgen van dit onderdeel van het stuurgroepadvies circa 63,9 mln per jaar. Hiervoor zouden naar schatting landelijk ongeveer 884 fte zorgprofessionals moeten worden aangetrokken om de zwangere in 95% van de gevallen optimaal te kunnen bewaken en begeleiden. Om vervolgens tot een onderbouwde schatting te kunnen komen van de benodigde financiering voor continue veilige acute zorg is in samenwerking met de NVOG een inventarisatie gemaakt van de personele en infrastructurele middelen die minimaal benodigd zijn om binnen 15 minuten hulp te kunnen bieden bij complicaties bij de bevalling. Per ziekenhuis zal hiervoor naar verwachting 34 fte zorgprofessionals moeten worden aangetrokken om aan de 24/7 norm te voldoen. Ervan uitgaande dat dit aantal fte verlaagd kan worden tot 17 fte door reservecapaciteit in te zetten op makkelijk te onderbreken activiteiten, halveren de jaarlijks additionele personele kosten van naar De infrastructurele kosten komen neer op jaarlijks per ziekenhuis. In zijn totaliteit kan daarmee per ziekenhuis uitgegaan worden van een totale minimale benodigde financiering van per jaar. Hierbij zullen naar schatting landelijk ongeveer fte zorgprofessionals aangetrokken moeten worden om binnen 15 minuten veilige en acute zorg aan een zwangere met complicatie te kunnen bieden. In onderstaande grafiek zijn is de benodigde financiering voor het onderdeel veilige en acute zorg weergeven voor de verschillende praktijkgroottes. 22

23 In tegenstelling tot het onderdeel begeleiding en bewaking is waar te nemen dat voor het onderdeel veilige en acute zorg de benodigde financiering per partus evenredig afneemt met de gemiddelde praktijkgrootte. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de benodigde investeringen in personele middelen en infrastructuur niet varieert met het aantal partussen. Wanneer we beide onderdelen bij elkaar optellen komen we tot de totale benodigde financiering per partus. In onderstaande grafiek zijn deze cijfers per partus voor de verschillende praktijkgroottes weergeven. De totale kosten voor het kunnen opvolgen van het stuurgroepadvies op de onderdelen begeleiding en bewaking en veilige en acute zorg variëren van tot per partus afhankelijk van de verschillen in praktijkgrootte. Met name de benodigde financiering voor het onderdeel veilige en 23

24 acute zorg nemen sterk af wanneer de praktijkgrootte toeneemt. De benodigde financiering voor het onderdeel begeleiding en bewaking varieert minder sterk per praktijkgrootte. Wanneer de in totaal benodigde financiering op landelijke schaal wordt bekeken bedraagt deze jaarlijks 310,6 mln. wat kan worden uitgesplitst tussen begeleiding en bewaking 63,9 mln. en 246,7 mln. voor het onderdeel veilige en acute zorg. Per geboorte in de tweede lijn leidt dit tot een extra benodigde financiering van Dit zou een bijna verdubbeling van de huidige kosten per tweedelijns bevalling van circa betekenen 27. Losstaand van de benodigde financiering zijn er in een reeds krappe zorgarbeidsmarkt landelijk fte zorgprofessionals extra nodig wanneer de adviezen van de Stuurgroep opgevolgd zouden worden. Cijfers die gegenereerd zijn in dit hoofdstuk zijn op basis van conservatieve aannames tot stand gekomen. 5_ Conclusie Cijfers wijzen uit dat de Nederlandse verloskundige zorg te kampen heeft met hogere perinatale (en maternale) sterftecijfers dan in de ons omringende landen. Voor 2007 geldt een sterftecijfer van 9,7 per levend en doodgeborenen (de perinatale mortaliteit ). Het Ministerie van VWS stelde een Stuurgroep zwangerschap en geboorte in die als opdracht kreeg voor 1 januari 2010 een advies uit te brengen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren (het is de substandaard zorg die veelal niet voldoet) en de perinatale sterftecijfers terug te dringen. In dit onderzoek zijn twee van de zeven door de Stuurgroep opgestelde adviezen verder uitgewerkt, te weten: de randvoorwaarden omtrent begeleiding en bewaking van de zwangere en de beschikbaarheid en bereikbaarheid van veilige acute zorg. Doel van dit onderzoek is geweest om inzicht te krijgen in de benodigde financiering om de ziekenhuizen en betrokken professionals te kunnen faciliteren in het opvolgen van het advies. Door de Stuurgroep wordt een gewenste verhouding van professional:zwangere voor de begeleiding en bewaking tijdens de ziekenhuisbevalling geformuleerd (I) evenals het in ieder ziekenhuis beschikbaar hebben van personeel en OK ruimte om de zwangere met complicaties bij te staan (om de operatie binnen 15 minuten te starten) (II). Wat betreft de begeleiding en bewaking is de door de Stuurgroep voorgestelde verhouding van obstetrisch professional:zwangere en O&G verpleegkundige:zwangere een hogere dan die in de huidige praktijk, zo blijkt uit de survey waar negen praktijken in opgenomen waren. Wat betreft het deeladvies rond veilige acute zorg ontbreekt het in de huidige situatie aan zekerheid of personeel en OK beschikbaar zijn wanneer de zwangere met complicaties het ziekenhuis binnenkomt. Dit eerste deeladvies (begeleiding en bewaking) brengt daarmee de nodige uitbreidingen in personele capaciteit met zich mee. Om op landelijk niveau in 95% van de gevallen te kunnen voldoen aan de norm van de Stuurgroep dient de capaciteit met in totaal 114 fte obstetrisch professionals, 27 Gewogen gemiddelde prijs tweedelijnsbevalling passant tarieven B segment