Arbeidsparticipatie van patiënten met reumatoïde artritis en spondyloartritis

Transcriptie

1 Stand van zaken Arbeidsparticipatie van patiënten met reumatoïde artritis en spondyloartritis Mogelijk effect van biologicals op productiviteitsverlies Annelies Boonen en Marieke M. ter Wee KLINISCHE PRAKTIJK Reumatoïde artritis (RA) en de spondyloartritiden (SpA s) vormen samen een van de belangrijkste oorzaken van arbeidsongeschiktheid. Beide inflammatoire ziekten hebben een grote impact op de fysieke en mentale gezondheid, en kunnen daardoor de mogelijkheden om te participeren in sociale rollen beperken. Dit kan aanleiding geven tot verminderde productiviteit tijdens het werk (presenteïsme), ziekteverzuim en uiteindelijk arbeidsongeschiktheid, met financiële gevolgen voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij. Door het inzetten van biologicals in de behandelstrategieën is de gezondheid van patiënten met RA en SpA beter te reguleren; de kosten van de behandeling zijn echter enorm toegenomen. Er zijn aanwijzingen dat een deel van de hoge behandelkosten terug verdiend kan worden door verbetering van de arbeidsproductiviteit van de patiënten. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Interne geneeskunde, onderafd. Reumatologie en Caphri onderzoeksinstituut, Maastricht. Dr. A. Boonen, reumatoloog. VU medisch centrum, afd. Reumatologie, Amsterdam. Drs. M.M. ter Wee, gezondheidswetenschapper. Contactpersoon: dr. A. Boonen In 2009 was 30% van de instroom in de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) toe te schrijven aan arbeidsongeschiktheid door musculoskeletale aandoeningen. Daarmee vormen patiënten met deze aandoeningen, samen met patiënten met psychische aandoeningen, veruit het grootste deel van uitkeringsgerechtigden wegens arbeidsongeschiktheid. Binnen de musculoskeletale aandoeningen zijn lage rugklachten de meest frequente oorzaak van arbeidsongeschiktheid, gevolgd door artrose en inflammatoire aandoeningen (bron: UWV). De reumatoloog bestudeert en behandelt traditioneel vooral inflammatoire aandoeningen waarbinnen reumatoïde artritis (RA) en spondyloartritiden (SpA s) de meest voorkomende ziekten zijn. Deze ziekten hebben een belangrijke impact op diverse aspecten van gezondheid, maar ook op sociale rollen waaronder de socio-economische productiviteit van de patiënt. 1 Er zijn meerdere studies die aantonen dat RA en SpA het risico op arbeidsongeschiktheid verhogen en dat patiënten zelfs al kort na de diagnose hun baan kunnen verliezen. 2,3 Arbeid is niet alleen van belang voor levenssatisfactie en het gevoel van autonomie van een individu, maar ook kan de eigen financiële situatie verslechteren als iemand niet meer in staat is te werken. Ook zal de bijdrage aan het maatschappelijk inkomen (het bruto nationaal product) wegvallen. Derhalve heeft ook de samenleving er baat bij als mensen met een chronische ziekte zo lang mogelijk aan het werk blijven. De komst van biologicals voor de behandeling van RA en SpA hebben ertoe bijgedragen dat patiënten vaker kun- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3503 1

2 KLINISCHE PRAKTIJK Human-capital -benadering Een methode om de kosten van Uitleg productiviteitsverlies te berekenen bij afwezigheid door ziekte. Het uitgangspunt bij deze methode is dat elk mens in een samenleving beschouwd kan worden als een deel van het kapitaal van een samenleving. De maatschappelijke kosten van productiviteitsverlies worden bij deze benadering berekend vanaf de eerste dag dat de zieke afwezig is tot terugkeer naar het werk dan wel tot de pensioengerechtigde leeftijd is bereikt of tot sterfte indien dit eerder gebeurt. Frictiekostenbenadering Een andere methode om de kosten van productiviteitsverlies te berekenen bij afwezigheid door ziekte. Het uitgangspunt bij de methode is dat de patiënt deel is van een dynamische maatschappij waarbinnen interne compensatiemechanismen bestaan. De maatschappelijke kosten van productiviteitsverlies worden bij deze benadering berekend vanaf de eerste dag dat de zieke afwezig is tot aan het moment dat hij vervangen is door iemand die naar werk op zoek was (en dus niet productief was) of tot het moment van terugkeer op het werk, indien dit eerder gebeurt. Deze periode wordt de frictieperiode genoemd. nen blijven werken. Deze medicijnen hebben echter een grote impact op het geneesmiddelenbudget vanwege hun hoge kostprijs. De relatie tussen RA en SpA en arbeid staat hierdoor opnieuw in de belangstelling. Immers, de kosten van productiviteitsverlies dragen veruit het meeste bij aan de totale ziektekosten van deze aandoeningen. Door een betere controle van de ziekte is te verwachten dat het productiviteitsverlies zal afnemen waardoor een deel van de kosten van deze dure behandelingen kan worden terugverdiend. In dit artikel besteden we aandacht aan de relatie tussen RA en SpA en arbeid. Eerst staan we stil bij het begrip arbeidsparticipatie vanuit het perspectief van een chronische ziekte. Vervolgens worden de effecten van RA en SpA op arbeidsparticipatie voor de patiënt en maatschappij belicht. Ten slotte gaan we in op de vraag of behandelstrategieën met biologicals ook werkelijk het tij kunnen keren. Wat is arbeidsparticipatie? Tot voor kort werd arbeidsparticipatie bij de zieke werknemer in epidemiologische studies gerapporteerd in termen van aan- of afwezigheid op het werk. Daarbij werd vooral aandacht besteed aan afwezigheid door arbeidsongeschiktheid en daarnaast aan afwezigheid door ziekteverzuim. Toenemend is er inzicht dat zieke werknemers zich niet automatisch ziek melden op het werk, maar vaak een lange periode blijven doorwerken, ondanks beperkingen. Hierdoor kan een patiënt minder productief zijn terwijl hij of zij toch op het werk aanwezig is, wat leidt tot productiviteitsverlies. Dit verschijnsel is bekend onder de naam presenteïsme. Het herkennen of erkennen van dit continuüm van ongestoorde arbeidsparticipatie via presenteïsme tot ziekteverzuim en ten slotte arbeidsongeschiktheid (zoals weergegeven in figuur 1) is van belang want presenteïsme kan immers verzuim voorspellen en langdurig ziekteverzuim is weer een goede voorspeller voor arbeidsongeschiktheid. 4 Bovendien is duidelijk dat re-integratie van patiënten die langdurig afwezig zijn van het werk veel moeilijker is dan het voorkómen van arbeidsongeschiktheid. Het perspectief van de patiënt Arbeidsparticipatie is één van de belangrijkste sociale rollen die een individu ontplooit in de samenleving. Meerdere artikelen laten zien dat blijven doorwerken positief bijdraagt aan de kwaliteit van leven van patiënten met RA of SpA, ook wanneer rekening gehouden wordt met de ernst FIGUUR 1 Schematische weergave van het continuüm van arbeidsparticipatie (werkstatus) en arbeidsproductiviteit. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3503

3 van de ziekte. 5-7 Daarnaast is het duidelijk dat verlies van arbeid en inkomen kan leiden tot verlies van financiële onafhankelijkheid en tot een beperking van deelname aan sociale netwerken. Dit sociaal isolement wordt gerelateerd aan mentale klachten zoals depressiviteit. 8 Een systematische literatuuroverzicht leert dat bij patiënten met RA de kans op arbeidsongeschiktheid of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid 1,3 tot 3,4 keer hoger is dan bij de algemene bevolking en bij patiënten met SpA tot 3 keer hoger. 9 Sinds de jaren 70 van de vorige eeuw is er een lichte vermindering van arbeidsongeschiktheid onder patiënten met RA te zien. Enerzijds wordt dit toegeschreven aan betere behandelmogelijkheden, anderzijds aan het feit dat er minder zware beroepen worden uitgeoefend. 10 Over ziekteverzuim zijn minder gegevens bekend dan over arbeidsongeschiktheid. Bij RA stelde men vast dat 53-80% van de patiënten met vroege, actieve RA minstens één episode van ziekteverzuim heeft doorgemaakt met een gemiddelde van 46 dagen per werkende patiënt per jaar (ten opzichte van 11 dagen bij de algemene bevolking). 9 Boeiend zijn de studies die aantonen dat met toenemende ziekteduur het aantal verzuimdagen daalt, doordat de patiënten met het hoogste ziekteverzuim arbeidsongeschikt worden. 11,12 Voor SpA zijn er minder gegevens over ziekteverzuim bekend dan voor RA. Bij patiënten met spondyloartritis maakt tot 50% wel eens een verzuimepisode door waarbij het aantal verzuimdagen varieert van 6-22 dagen per werkende patiënt per jaar. 13 Terwijl 50-80% van de patiënten met RA of SpA melden beperkingen te ondervinden als ze op het werk aanwezig zijn, is het verlies aan productiviteit dat daarvan het gevolg is slechts 6-8% wanneer men het productieverlies op de werkplek echt gaat meten. 14 In hoeverre dit productiviteitsverlies op het werk ook economisch relevant is, met andere woorden of dit niet gecompenseerd wordt door de patiënt zelf of collega s, blijft onduidelijk. Het maatschappelijk perspectief De maatschappelijke kosten voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid bedragen gemiddeld (interkwartielafstand: ) per patiënt per jaar voor RA (14 studies) en per patiënt per jaar (interkwartielafstand: ) voor SpA (4 studies). 15 Bij RA en SpA zijn deze kosten van productiviteitsverlies 50-75% van de totale ziektekosten die ontstaan wanneer een patiënt één van deze ziekten krijgt. 15 Er is echter een grote variatie in de gerapporteerde productiviteitskosten. Deels heeft dat te maken met verschillen in kenmerken van patiëntengroepen die bestudeerd worden (met name in de ernst van de ziekte) en met verschillen tussen landen. De belangrijkste oorzaak van deze variatie is echter dat kosten van productiviteitsverlies berekend kunnen worden vanuit verschillende economische benaderingen. Zo worden de human-capital - en de frictiekostenbenadering het meest gebruikt (zie uitlegkader). De resultaten met beide benaderingen kunnen een factor 10 verschillen, waarbij de kosten berekend via de human-capitalmethode hoger zijn. De relatie tussen enerzijds het arbeidsvermogen van de zieke werknemer en anderzijds de productiviteit voor de werkplek en de maatschappij, maar ook de betaler van sociale zekerheid is boeiend (figuur 2). Er zijn immers diverse belanghebbenden wanneer een werknemer een verminderd werkvermogen heeft of afwezig is. Op de werkplek bestaat er een zekere mogelijkheid tot compensatie om productieverlies door presenteïsme of kortdurend ziekteverzuim op te vangen, maar langdurig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid zullen leiden tot productieverlies voor de werkplek zolang er geen vervanging is. Die vervanging komt meestal van een werkzoekende uit de samenleving. Wanneer de zieke werknemer uiteindelijk in aanmerking komt voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering, start het systeem van sociale uitkeringen om het zieke individu te compenseren voor inkomensverlies en te behoeden voor mogelijke armoede. Op maatschappelijk niveau blijven de kosten van die uitkering beperkt als de zieke werknemer wordt vervangen door een werkzoekende die eerder een werkloosheidsuitkering ontving (substitutie). Het effect van biologicals op arbeidsparticipatie De totale ziektekosten bij inflammatoire reumatische aandoeningen worden vooral bepaald door kosten van productiviteitsverlies. Aangezien productiviteitsverlies vooral optreedt bij patiënten met ernstigere ziekten en functionele beperkingen, wordt aangenomen dat de kosten van behandelingen met dure geneesmiddelen voor een deel teruggewonnen kunnen worden doordat zij productiviteitsverlies kunnen voorkómen. 16 Recent deden wij een systematische literatuurstudie waarbij we in 19 studie keken of de arbeidsparticipatie van RApatiënten verbeterde door de behandeling met biologicals. Uit dit onderzoek blijkt dat biologicals een positief effect hebben op ziekteverzuim (10 studies) en presenteïsme (9 studies), maar het effect op behoud van werk blijkt minder duidelijk (13 studies). Het lijkt er wel op dat patiënten bij wie de ziekte in een vroeg stadium verkeert een grotere kans hebben op behoud van werk dan patiënten met een langere ziekteduur. Bij deze review was het niet mogelijk om één effectmaat te verkrijgen door de heterogeniteit in voornamelijk uitkomstmaten, studiepopulaties en studieopzet (nog niet gepubliceerde review). Er is minder onderzoek gedaan naar het effect van biologicals op arbeidsparticipatie bij patiënten met spondyloar- KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3503 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK FIGUUR 2 Relatie tussen productiviteit van de patiënt en productiviteit voor werkplek en maatschappij. Bij compensatie nemen collega s het werk over of haalt de patiënt het werk in wanneer hij terugkeert; substitutie staat voor de vervanging door een werkzoekende die eerder een uitkering ontving. tritis. Eén RCT en één open studie rapporteerden positieve effecten voor ziekteverzuim en presenteïsme na 24 weken behandeling. 17,18 Een eerste biologicalsregister uit Engeland toonde aan dat 19 maanden na het starten van behandeling met biologicals grote verbeteringen optraden in ziekteverzuim en presenteïsme. 19 Een tweede biologicalsregister uit Engeland rapporteerde dat na 3 jaar behandeling (a) de uitval uit werk bij werkende patiënten lager was en (b) re-integratie van arbeidsongeschikten hoger was bij SpA dan bij RA en controlepersonen (de laatsten waren minder zieke RA-patiënten die geen biologicals kregen). 20 Ook kosteneffectiviteitstudies bij patiënten met RA laten een duidelijke verbetering zien in de incrementele kosteneffectiviteitratio s wanneer de kosten van productiviteitsverlies in de analyses meegenomen worden. 16,21 Arbeidsanamnese in de dagelijkse praktijk Hoewel de betere medicamenteuze behandelingsmogelijkheden de arbeidsperspectieven van patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen gunstig beïnvloeden, blijft deelname aan het arbeidsproces voor een aantal patiënten toch een uitdaging. Dit geldt vooral wanneer hun draagkracht en de vereisten van het werk niet in evenwicht zijn. Hoewel de formele beslissing over de arbeidsgeschiktheid buiten het terrein ligt van huisarts en specialist, is het wel gewenst dat dezen aandacht geven aan de sociale rollen van een patiënt en dus aan ziektegerelateerde problemen op het werk. In Nederland is een eenvoudige methode voor het afnemen van de arbeidsanamnese ontwikkeld door diverse medisch specialisten en bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundigen. 22 Met de arbeidsanamnese zijn problemen in een vroeg stadium te herkennen. Zo nodig kan de patiënt vervolgens een verwijsadvies naar een specifieke hulpverlener krijgen. Het toenemende inzicht in het belang van samenwerking tussen diverse betrokken partijen leidt ook tot de vraag naar betere en meer gestructureerde samenwerking tussen de behandelend arts, de bedrijfsarts en eventueel de verzekeringsarts. Elke partij heeft daarbij haar eigen expertise. Daarbij spelen ook ethische overwegingen een rol. 23,24 Het gezamenlijke hoofddoel moet zijn om het recht op arbeid, ondanks ziekte, te waarborgen. Conclusie Zowel reumatoïde artritis als spondyloartritiden beïnvloeden de mogelijkheden van patiënten om deel te nemen aan het arbeidsproces, wat gevolgen heeft voor zowel de patiënt als de maatschappij. Voor de patiënten betekent het vaak een verkleining van hun sociale netwerk. Ook heeft het vaak financiële consequenties. Op de werkplek betekent het een verhoging van de werklast voor collega s wanneer iemand uitvalt en voor de maatschappij een verhoging van de kosten door ziekte- en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. Met de komst van biologicals voor zowel RA als SpA zijn er aanwijzingen dat patiënten langer kunnen blijven werken waardoor kosten door productiviteitsverlies verminderen. Vooral bij patiënten met een korte ziekteduur is de kans dat zij kunnen blijven werken beter dan bij een lange ziekteduur. Daarom zouden de huisarts en de reumatoloog in een vroeg stadium van de ziekte meer aandacht 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3503

5 mogen besteden aan arbeidsproblematiek bij RA/SpApatiënten. Hierbij zou gedacht kunnen worden aan het gebruik van een arbeidsanamnese die in de eerste jaren na de diagnose regelmatig afgenomen kan worden. Wanneer problemen geïdentificeerd worden, kunnen patiënten doorverwezen worden naar een bedrijfsarts of een ander hulpverlener, bijvoorbeeld een ergotherapeut om hulp en advies te krijgen bij het behouden van het werk zodat zij een waardevolle bijdrage aan de maatschappij kunnen blijven leveren. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 20 juni 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3503 > Meer op Leerpunten Patiënten met reumatoïde artritis (RA) of spondyloartritis (SpA) hebben een hoger risico op arbeidsongeschiktheid. De kosten van productiviteitsverlies bij RA en SpA bedragen 50-75% van de totale ziektekosten. Presenteïsme (beperkingen in het werkvermogen terwijl iemand wel op het werk is) kan ziekteverzuim voorspellen en langdurig ziekteverzuim is op zijn beurt een goede voorspeller voor arbeidsongeschiktheid. Door de komst van dure biologicals zijn de kosten voor de behandeling van RA en SpA sterk gestegen; dankzij goede ziektecontrole vermindert echter het productiviteitsverlies op het werk en het ziekteverzuim op korte termijn. Een arbeidsanamnese door huisarts en reumatoloog kan additionele problemen met het werk tijdig opsporen en resulteren in interventies gericht op verbeteren van werkvermogen en bijdragen tot behoud van werk voor de patiënt. KLINISCHE PRAKTIJK Literatuur 1 Strand V, Khanna D. The impact of rheumatoid arthritis and treatment on patients lives. Clin Exp Rheumatol. 2010;28:S de Croon EM, Sluiter JK, Nijssen TF, et al. Work ability of Dutch employees with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2005;34: Verstappen SM, Bijlsma JW, Verkleij H, et al. Overview of work disability in rheumatoid arthritis patients as observed in cross-sectional and longitudinal surveys. Arthritis Rheum. 2004;51: Brouwer WB, van Exel NJ, Koopmanschap MA, Rutten FF. Productivity costs before and after absence from work: as important as common? Health Policy. 2002;61: Boonen A, Severens JL. The burden of illness of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2011;30(Suppl 1): Chorus AM, Miedema HS, Boonen A, Van Der LS. Quality of life and work in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Ann Rheum Dis. 2003;62: Uhlig T. Which patients with rheumatoid arthritis are still working? Arthritis Res Ther. 2010;12: Stamm TA, Machold KP, Smolen J, Prodinger B. Life stories of people with rheumatoid arthritis who retired early: how gender and other contextual factors shaped their everyday activities, including paid work. Musculoskeletal Care. 2010;8: Geuskens GA, Burdorf A, Hazes JM. Consequences of rheumatoid arthritis for performance of social roles--a literature review. J Rheumatol. 2007;34: Burton AK, Balague F, Cardon G, et al. How to prevent low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19: Björk M, Thyberg I, Rikner K, Balogh I, Gerdle B. Sick leave before and after diagnosis of rheumatoid arthritis--a report from the Swedish TIRA project. J Rheumatol. 2009;36: Boonen A, Mau W. The economic burden of disease: comparison between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S Boonen A. A review of work-participation, cost-of-illness and costeffectiveness studies in ankylosing spondylitis. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2: Escorpizo R, Bombardier C, Boonen A, et al. Worker productivity outcome measures in arthritis. J Rheumatol. 2007;34: Franke LC, Ament AJ, van de Laar MA, Boonen A, Severens JL. Cost-ofillness of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S Van der Velde G, Pham B, Machado M, et al. Cost-effectiveness of biologic response modifiers compared to disease-modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Care Res. 2011;63: Haibel H, Song IH, Rudwaleit M, Listing J, Hildemann S, Sieper J. Multicenter open-label study with infliximab in active ankylosing spondylitis over 28 weeks in daily practice. Clin Exp Rheumatol. 2008;26: van der Heijde D, Han C, DeVlam K, et al. Infliximab improves productivity and reduces workday loss in patients with ankylosing spondylitis: results from a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2006;55: Keat AC, Gaffney K, Gilbert AK, Harris C, Leeder J. Influence of biologic therapy on return to work in people with work disability due to ankylosing spondylitis. Rheumatology. 2008;47: Verstappen SM, Boonen A, Bijlsma JW, et al. Working status in patients with rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Rheumatology. 2010;49: Schoels M, Wong J, Scott DL, et al. Economic aspects of treatment options in rheumatoid arthritis: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3503 5

6 KLINISCHE PRAKTIJK 22 Kremer A, Peter Buijs P. Ontwikkeling richtlijn arbeidsanamnese voor medisch specialisten. TNO rapport Hoofddorp: TNO; Den Besten IE, Nauta AP, Faas WA, Weel ANH, Kerst Zwart K, Hilhorst MT. Interdisciplinair werken bij arbeid en gezondheid: ethische fricties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A De Buck PD, van Amstel RJ, Buijs PC, et al. Communication between Dutch rheumatologists and occupational physicians in the occupational rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2002;61: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3503