MONDZORG BIJ DE MECHANISCH GEVENTILEERDE INTENSIEVEZORGENPATIENT

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar MONDZORG BIJ DE MECHANISCH GEVENTILEERDE INTENSIEVEZORGENPATIENT ORALE DECONTAMINATIE VOOR DE PREVENTIE VAN VENTILATORGEASSOCIEERDE PNEUMONIE Systematisch literatuuronderzoek en Meta-analyse Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Katrien Van de Vyver Prof. dr. S. Blot Mevr. S. Labeau

2 Ondergetekende, VAN DE VYVER KATRIEN, bevestigt hierbij dat onderhavige scriptie mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld. II

3 Abstract Inleiding: Ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP) is de meest voorkomende nosocomiale infectie op een intensievezorgenafdeling. Een reductie van orale pathogene micro-organismen door het toepassen van een goede mondzorg kan bijdragen tot preventie van VAP. Methode: Via een systematisch literatuuronderzoek werden aanbevelingen nagegaan betreffende het uitvoeren van orale decontaminatie met chloorhexidine of povidoneiodine bij geïntubeerde patiënten. Door het uitvoeren van een meta-analyse werd nagegaan of orale decontaminatie met chloorhexidine en povidone-iodine de incidentie van VAP reduceert. Zoekstrategie: Studies werden gezocht via de elektronische databanken PubMed, CINAHL, Web of Science en CENTRAL. Referentielijsten van relevante artikels werden manueel doorzocht en congresverslagen geraadpleegd. Selectiecriteria: RCT s die het effect van orale decontaminatie met chloorhexidine of povidone-iodine weergaven op de incidentie van VAP bij volwassen geïntubeerde patiënten, werden weerhouden. Datacollectie en analyse: Gegevens werden verzameld als dichotome variabelen. Dataanalyse werd uitgevoerd met behulp van RevMan 5.0. De statistische analyse werd uitgevoerd via het Mantel-Haenszel model waarbij het relatief risico (RR) en het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) werden weergegeven. Heterogeniteit werd bepaald via de I²-test. Resultaten: Het gebruik van een antisepticum resulteerde in een significante reductie van de incidentie van VAP (RR 0,63; 95%BI 0,50 0,81 en p=0,0002), zowel voor chloorhexidine (RR 0,68; 95%BI 0,53 0,88 en p=0,004) als voor povidone-iodine (RR 0,38; 95%BI 0,19 0,75 en p=0,005). Conclusie: Er werd aangetoond dat orale decontaminatie met een antisepticum de incidentie van VAP significant reduceert. Zowel chloorhexidine als povidone-iodine kunnen hiervoor aangewend worden. Verder onderzoek is wenselijk om aanbevelingen te kunnen formuleren betreffende de concentratie en de frequentie van toediening. III

4 Backgrounds: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most frequent nosocomial infection in the intensive care unit. Reducing the concentrations of oral pathogenic microorganisms by adequate oral care could prevent VAP. Methods: Recommendations about oral decontamination with chlorhexidine or povidone-iodine on intubated patients are assessed by conducting a systematic review. A meta-analysis is conducted to evaluate the effect of oral decontamination with chlorhexidine and povidone-iodine on the incidence of VAP. Search methods: Relevant articles were searched for in electronic databases as PubMed, CINAHL, Web of Science and CENTRAL and supplemented by manual searches of reference lists and conference proceedings. Selection criteria: RCT s evaluating the effect of oral decontamination with chlorhexidine or povidone-iodine on the incidence of VAP with adult intubated patients were included. Data collection and analysis: Data were extracted as dichotomous variables. Data analysis was performed using RevMan 5.0. Statistical analysis was conducted according the Mantel-Haenszel model to obtain the relative risk (RR) and 95% confidence interval (CI). Heterogeneity was assessed using the I² test. Results: The use of an antisepticum resulted in a significant reduction of the incidence of VAP with a RR of 0,63 (95%CI 0,50 0,81; p=0,0002). These results are valid for chlorhexidine (RR 0,68; 95%CI 0,53 0,88; p=0,004) and povidone-iodine (RR 0,38; 95%CI 0,19 0,75; p=0,005). Conclusions: This analysis shows that oral decontamination with an antiseptic reduces the incidence of VAP significantly. Both chlorhexidine and povidone-iodine show this effect. However, further research is needed to make recommendations about the concentration and frequency of application. IV

5 Inhoudstafel Abstract... III Inhoudstafel... V Woord vooraf... VIII Inleiding Literatuurstudie: ventilatorgeassocieerde pneumonie Definitie Diagnose Pathogenese van VAP Aspiratie van oropharyngeale micro-organismen Inhalatie van bacteriën Hematogene verspreiding Kolonisatie van de gastro-intestinale tractus Risicofactoren voor de ontwikkeling van VAP Preventieve maatregelen Bacteriële flora van de mondholte Mondhygiëne bij een kritisch zieke patiënt Systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse Probleemstelling en onderzoeksvraag Methodologie Inclusiecriteria Aard van de studies Onderzoekspopulatie Interventies Outcomevariabelen Zoekstrategie Elektronische zoekstrategie Andere bronnen Datacollectie en -analyse Studieselectie V

6 Dataselectie Beoordeling methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies Maatstaven effect van de interventie Bepaling heterogeniteit Controle gerapporteerde bias Datasynthese Sensitiviteitsanalyse Resultaten Beschrijving van de studies Zoekresultaten Niet weerhouden studie Kenmerken van de weerhouden studies Interventies Controle Inclusie- en exclusiecriteria Diagnostische criteria Bijkomende preventieve maatregelen De onderzoekspopulaties Risico op bias bij de weerhouden studies Patiëntentoewijzing randomisatie Blindering Onvolledige outcomegegevens Onvolledige rapportage Andere mogelijke bronnen van bias Steekproefgrootte Kenmerken van de onderzoekspopulatie Interventie Systematisch literatuuronderzoek Incidentie van VAP Decontaminatie met chloorhexidine Decontaminatie met povidone-iodine VI

7 Overige gerapporteerde uitkomstvariabelen Nosocomiale infecties in het algemeen Kolonisatiegraad Mortaliteit Verblijfsduur op de IZ-afdeling en in het ziekenhuis Antibioticagebruik Andere uitkomstmaten Meta-analyse Eerste subanalyse Tweede subanalyse Heterogeniteit Subgroepanalyse op basis van de concentratie van het antisepticum Subgroepanalyse op basis van de onderzoekspopulatie Discussie Samenvatting resultaten en aanbevelingen voor de praktijk Vergelijking met andere meta-analyses Beperkingen van deze studie Conclusie Literatuurlijst Bijlagen Lijst van illustraties VII

8 Woord vooraf Ik ben verheugd om na een twee jaar durende opleiding dit werk te mogen indienen om mijn diploma van master in de verpleeg- en vroedkunde te kunnen behalen. De combinatie van deze opleiding met mijn werk als verpleegkundige was niet steeds evident maar wel zeer boeiend. Het volgen en volbrengen van deze opleiding was voor mij een hele uitdaging en heeft mij veel voldoening gegeven. Ik wil graag mijn medestudenten bedanken voor de toffe periode en de steun tijdens de opleiding. Bedankt Bart, Thea, Trui, Joan, Jürgen, Ik heb mijn masterproef kunnen schrijven over een onderwerp dat volledig binnen mijn interessegebied ligt: ziekenhuishygiëne. Graag wil ik hiervoor iedereen bedanken die bijgedragen heeft tot het verwezenlijken van deze masterproef. In de eerste plaats ben ik mijn promotor Prof. dr. S. Blot en mijn copromotor Mevr. S. Labeau ontzettend dankbaar voor hun uitstekende begeleiding bij het schrijven en ontwikkelen van deze masterproef. Ik kon steeds bij hen terecht voor de nodige uitleg en adviezen, waarvoor dank! Ik wil ook iedereen bedanken die onrechtstreeks tot het slagen van mijn masterproef heeft bijgedragen. In het bijzonder dank ik Steven en Linde, mijn man en dochtertje, voor de blijvende aanmoedigingen gedurende de hele opleiding. Ik bedank mijn ouders en zussen voor de kracht die ze mij gaven om door te zetten en mijn schoonouders en vrienden voor alle ondersteuning die ze mij boden. VIII

9 Inleiding Ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP) is de meest voorkomende nosocomiale infectie op een intensievezorgen(iz-)afdeling (Chlebicki & Safdar, 2007; Koeman et al., 2006; Kola & Gastmeier, 2007). Volgens data van het National Nosocomial Infection Surveillance System is VAP in het algemeen de tweede meest voorkomende nosocomiale infectie. De incidentie van VAP varieert naargelang de gebruikte bron tussen een marge van 10 à 30%. Volgens Chlebicki & Safdar (2007) ontwikkelt 10 à 20% van de patiënten die meer dan 48 uur nood hebben aan mechanische ventilatie een VAP. Koeman et al. (2006) rapporteren een incidentie van 27% bij kritisch zieke patiënten in Europa. VAP is de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij geïntubeerde en mechanisch geventileerde patiënten. De kans op overlijden van een patiënt met VAP stijgt met 50% (Chan, Ruest, Meade & Cook, 2007; Chlebicki & Safdar, 2007) en neemt zelfs toe tot 76% wanneer er sprake is van VAP door hoog-pathogenen zoals Pseudomonas aeruginosa of Acinetobacter (Cutler & Davis, 2005). Naast een toename van morbiditeit en mortaliteit, heeft VAP ook een verlengde hospitalisatieduur en verblijfsduur op IZ als gevolg, en daarmee gepaard gaand een stijging van de ziekenhuiskosten (Chlebicki & Safdar, 2007; Cutler & Davis, 2005; Grap, Munro, Elswick, Sessler & Ward, 2004; Mori et al., 2006). Voldoende aandacht spenderen aan de preventie van VAP is dan ook van primordiaal belang. Diverse studies tonen aan dat aspiratie van oropharyngeale secreties naar de lage luchtwegen met bacteriële groei als gevolg het belangrijkste infectiemechanisme is voor de ontwikkeling van VAP. Een reductie van orale pathogene micro-organismen heeft aldus een voordelig effect op de preventie van VAP (Fourrier et al., 2005; Grap et al., 2004). Omwille van een aantal fysiologische, mechanische, pathologische en immunologische factoren hebben bijna alle zwaar zieke en mechanisch geventileerde patiënten een slechte mondhygiëne. Een goede mondzorg bij deze patiënten geeft een reductie van het aantal mogelijk pathogene micro-organismen in de mondholte, wat kan bijdragen tot een daling van de incidentie van VAP. Ondanks het grote belang van een goede 1

10 mondzorg zijn hierover nog geen evidence-based richtlijnen beschikbaar (Blot, Vandijck & Labeau, 2008; Grap et al., 2004). In de richtlijnen ter preventie van nosocomiale pneumonie van de Centers for Disease Control and Prevention (Tablan, Anderson, Besser, Bridges & Hajjeh, 2003) wordt routinematige decontaminatie van de mondholte met een antisepticum bij kritisch zieke en/of geïntubeerde patiënten niet opgenomen. Enkel het perioperatief gebruik van chloorhexidine gluconaat 0,12% mondspoeling tijdens hartchirurgie wordt aanbevolen ter preventie van pneumonie. In de praktijk wordt mondzorg bij de geïntubeerde IZ-patiënt op diverse manieren en met wisselende zorgzaamheid uitgevoerd. De meeste verpleegkundigen vinden het toedienen van een goede mondzorg niettemin zeer belangrijk. Ongeveer één vierde van de IZ-verpleegkundigen meldt geen opleiding of training gekregen te hebben met betrekking tot het uitvoeren van mondzorg en wenst meer bijscholing over dit onderwerp. Een tekort aan opleiding en het beschikken over te weinig materiaal kan ertoe leiden dat mondzorg minder nauwkeurig wordt uitgevoerd. Ook wordt het geven van mondzorg bij geïntubeerde patiënten vaak als moeilijk en onaangenaam ervaren (Jones, Newton & Bower, 2004; Rello et al., 2007). Omwille van het belang van een goede mondzorg in het kader van de preventie van VAP wordt in deze scriptie nagegaan welke aanbevelingen hieromtrent in de literatuur werden gedaan. Meer specifiek richt de literatuurstudie zich op het al dan niet gebruiken van een antisepticum voor orale decontaminatie ter preventie van VAP. Er wordt nagegaan welk antisepticum de voorkeur geniet, welke concentratie van het antisepticum aanbevolen wordt en welke frequentie van mondzorg als meest effectief wordt beschouwd. Voor de literatuurstudie en de meta-analyse richten we ons op chloorhexidine en povidone-iodine als antiseptica. Chloorhexidine is een antiseptische stof met een breed werkingsspectrum, zowel werkzaam tegen Gram-negatieve als Gram-positieve bacteriën. Deze stof blijft chemisch actief op weefsels tot zes uur na aanbrengen (Tantipong, Morkchareonpong, Jaiyindee & Thamlikitkul, 2008). Na een gebruik van drie maanden chloorhexidine werden geen significante veranderingen aangetoond in bacteriële resistentieontwikkeling, overgroei van opportunistische bacteriën of andere 2

11 nevenwerkingen (DeRiso, Ladowski, Dillon, Justice & Peterson, 1996). Volgens Koeman et al. (2006) heeft chloorhexidine een breder werkingsspectrum tegen Grampositieve bacteriën (zoals MRSA en vancomycine-resistente enterococci) dan tegen Gram-negatieve bacteriën. Povidone-iodine is een desinfectans met een hoge, snelle en verlengde bactericide activiteit tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Het is wateroplosbaar en makkelijk aan te brengen. Deze stof geeft geen irritatie van het gezonde of zieke mondslijmvlies (Seguin, Tanguy, Laviolle, Tirel & Mallédant, 2006). Deze masterproef bevat twee delen. In een eerste deel worden kort de definitie, de diagnosestelling, de pathogenese en de risicofactoren van VAP beschreven, alsook de preventieve maatregelen die genomen kunnen worden. De bacteriële flora van de mondholte wordt besproken en er wordt weergegeven wat het belang is van een goede mondhygiëne bij kritisch zieke patiënten. Het tweede deel is een systematisch literatuuronderzoek en een meta-analyse. In dit deel worden de gehanteerde methodologie en zoekstrategie voor het literatuuronderzoek beschreven, de gegevensverzameling uitgewerkt en de resultaten van de literatuurstudie en de meta-analyse gerapporteerd. Op basis van de verkregen gegevens wordt een besluit geformuleerd en worden aanbevelingen en implicaties voor de praktijk vermeld. 3

12 1. Literatuurstudie: ventilatorgeassocieerde pneumonie 1.1. Definitie Een nosocomiale infectie wordt door de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) gedefinieerd als een gelokaliseerde of systemische toestand veroorzaakt door een ongunstige reactie op de aanwezigheid van een infectieuze stof of toxines van die stof. De infectie mag niet aanwezig zijn of in een incubatieperiode zitten op het moment van opname op een acute zorgafdeling. Dergelijke nosocomiale infectie kan veroorzaakt worden door infectieuze stoffen van endogene oorsprong (lichaamseigen bronnen) of van exogene oorsprong (bronnen buiten de patiënt zoals materiaal) (Horan, Andrus & Dudeck, 2008). Een infectie verworven op een IZ-afdeling is een infectie die optreedt vanaf 48 uur na opname op de afdeling intensieve zorgen of tot 5 dagen na ontslag van deze afdeling (Fourrier et al., 2000). Ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP) is een pneumonie die optreedt bij personen met nood aan continue mechanische ventilatie via een tracheostomie of via een endotracheale tube. Deze patiënten moeten mechanisch geventileerd worden in de 48 uur die de infectie voorafgaat (Horan et al., 2008). Ventilatorgeassocieerde pneumonie kan onderverdeeld worden in early-onset VAP en late-onset VAP, naargelang het moment van optreden van deze infectie. Early-onset VAP treedt op binnen twee à vier dagen volgend op de intubatie en wordt meestal veroorzaakt door bacteriën die gevoelig zijn voor antibiotica zoals Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae. Late-onset VAP treedt op na vier dagen volgend op de intubatie en wordt meestal veroorzaakt door antibioticaresistente Gram-negatieve organismen zoals Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Enterobacter species en methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) (Brennan et al., 2004). 4

13 1.2. Diagnose Het diagnosticeren van VAP is een moeilijke taak. In de literatuur worden verschillende benaderingen weergegeven voor de diagnosestelling van nosocomiale pneumonie. Deze verscheidenheid berust op een gebrek aan uniformiteit en het ontbreken van een gouden standaard voor het stellen van de diagnose. Ook spelen cultuurverschillen tussen IZafdelingen en landen een rol. Wanneer men zich enkel baseert op een klinische diagnose kan deze onbetrouwbaar en weinig specifiek zijn met een onnodig antibioticagebruik tot gevolg. Doch blijft een goede klinische inschatting van de kans op pneumonie belangrijk bij het interpreteren van microbiologische resultaten. Over het bekomen van deze resultaten heerst een continu debat: welke invasieve technieken moeten wanneer worden gebruikt? In de ATS/IDSA 1 richtlijnen (2005) worden zowel invasieve (via bronchoscopie) als niet-invasieve stalen (zoals via aspiratie), en zowel kwantitatieve als semikwantitatieve stalen mogelijk geacht om een microbiologische diagnose te stellen. Het is belangrijk om zowel klinische als microbiologische gegevens te verzamelen binnen een holistische diagnostische benadering (Depuydt, Myny & Blot, 2006). Volgens de leden van de European Task Force (ETF) is de enige alternatieve benadering voor de klinische diagnose van VAP, de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) die volgende klinische en microbiologische variabelen includeert: temperatuur, aantal witte bloedcellen, uitzicht en volume van tracheobronchiaal aspiraat, Gramkleuring en cultuur van tracheobronchiaal aspiraat, gasuitwisselingsratio en radiologische longinfiltraten. Deze benadering is echter niet eenvoudig toepasbaar in de praktijk (Torres & Carlet, 2001). In de meeste studies (zoals de studie van DeRiso et al., 1996; Fourrier et al., 2000; Koeman et al., 2006; Tantipong et al., 2008) baseert men zich voor de diagnose van VAP op de aanwezigheid van een longinfiltraat op radiologie van de thorax, purulent tracheaal aspiraat, koorts of hypothermie, leukocytose of leukopenie en een positieve cultuur van het tracheaal aspiraat. De betekenis van koorts of hypothermie, leukocytose of leukpenie en de positieve cultuur kan verschillen tussen de studies. 1 ATS/IDSA: American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America 5

14 1.3. Pathogenese van VAP Volgens de CDC zijn er vier mogelijke oorzaken voor het optreden van VAP bij mechanisch geventileerde patiënten: (1) aspiratie van oropharyngeale organismen naar de lagere luchtwegen, (2) inhalatie van geaërosoliseerde bacteriën, (3) hematogene verspreiding en (4) kolonisatie van de gastro-intestinale tractus (Tablan et al., 2003). Aangezien in deze masterproef de nadruk wordt gelegd op orale decontaminatie, zal enkel het aspect aspiratie van oropharyngeale organismen worden besproken. De drie overige mogelijke oorzaken worden kort aangehaald Aspiratie van oropharyngeale micro-organismen De mondholte is gekoloniseerd met een commensale flora, hoofdzakelijk bestaande uit Gram-positieve organismen. Deze flora kan wijzigen wanneer de patiënt opgenomen is in het ziekenhuis. Vanaf 48 uur na opname treedt er een bacteriële verschuiving op en wordt de mondholte gekoloniseerd met Gram-negatieve micro-organismen en andere mogelijke VAP-pathogenen zoals Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae en Pseudomonas aeruginosa (Blot et al., 2008; Brennan et al., 2004; Munro & Grap, 2004). Oropharyngeale en tracheobronchiale kolonisatie door Gram-negatieve bacillen start met de aanhechting van de micro-organismen aan de epitheelcellen van de gastheer. Deze aanhechting kan beïnvloed worden door diverse factoren, gerelateerd aan de bacterie (aanwezigheid van cilia, pili, ), de gastheer (oppervlakte-eiwitten en polysacchariden), en de omgeving zoals de ph. Sommige substanties zoals fibronectine kunnen de aanhechting van Gram-negatieve bacillen verhinderen. Daartegenover kunnen bepaalde toestanden de aanhechting bevorderen zoals kritische ziekte, malnutritie of postoperatieve status. De mechanismen die leiden tot oropharyngeale kolonisatie met VAP-pathogenen zijn multifactorieel: veranderingen in de mondholte geassocieerd met chronische ziekte, veranderingen van de macro-omgeving geassocieerd met routine ziekenhuiszorg, en veranderingen van de micro-omgeving (mondholte en oropharynx) (Brennan et al., 2004). Ziektespecifieke oorzaken zijn de onderliggende toestand, een slechte mondhygiëne, speekseldysfunctie t.g.v. medicatie, verminderde slikreflex en 6

15 antibioticagebruik. Tot veranderingen van de macro-omgeving behoren contaminatie van materiaal, overdracht tussen patiënten, overdracht van personeel naar patiënt, lucht, water en voedsel. Veranderingen in de micro-omgeving zijn verminderd speekselvolume, verminderde antimicrobiële eigenschappen van het speeksel, vorming van een biofilm waardoor sommige bacteriën de defensiemechanismen kunnen overwinnen, bacteriële inhibitie van verdedigingsmechanismen, lage ph, en een toegenomen activiteit van het proteolytisch enzym. Microaspiratie van orale bacteriën is dé belangrijkste factor voor het ontstaan van VAP. Bacteriën aanwezig in de mondholte kunnen via een lek ter hoogte van de cuff van de endotracheale tube, de trachea en de lage luchtwegen binnendringen. Deze migratie van bacteriën gebeurt door een geopende glottis ten gevolge van aanwezigheid van de endotracheale tube. Aspiratie van VAP-pathogenen naar de lage luchtwegen kan ook ontstaan door gebruik van gecontamineerd materiaal bij de intubatie en mechanische ventilatie zoals de endotracheale tube, de laryngoscoop, en delen van het beademingscircuit (Tablan et al., 2003) Inhalatie van bacteriën Naast aspiratie van oropharyngeale secreties kunnen bacteriën de lagere luchtwegen binnendringen via inhalatie van nevels door gecontamineerde hulpmiddelen zoals onderdelen van de mechanische ventilator en alle delen van het beademingscircuit (Tablan et al., 2003) Hematogene verspreiding VAP kan veroorzaakt worden door een infectie elders in het lichaam van de kritisch zieke patiënt. Dit ontstaansmechanisme komt het minst frequent voor (Tablan et al., 2003) Kolonisatie van de gastro-intestinale tractus Naast de oropharynx wordt de maag aangezien als een belangrijk reservoir van organismen die VAP kunnen veroorzaken. Wanneer de ph van de maag stijgt naar 4 of meer, zijn micro-organismen in staat zich te vermenigvuldigen zodat er hoge 7

16 concentraties worden bekomen. Dat kan voorkomen bij patiënten die enterale voeding krijgen en/of antacida of H2 histamine antagonisten worden toegediend. Het belang van oropharyngeale kolonisatie weegt meer door dan kolonisatie van de maag (Tablan et al., 2003) Risicofactoren voor de ontwikkeling van VAP Volgens de CDC (2003) kunnen de risicofactoren voor het ontwikkelen van VAP ingedeeld worden in vier groepen. Een eerste groep zijn risicofactoren die de bacteriële kolonisatie van de oropharynx en/of de maag verhogen zoals opname op intensieve zorgen, antibioticagebruik of een onderliggende longziekte. Het gebruik van sucralfaat, H2-receptor antagonisten of antacida verhoogt de ph van de maag waardoor er bacteriële groei kan ontstaan. Ook het toedienen van continue enterale voeding heeft een ph-stijging van de maag als gevolg. De tweede groep risicofactoren heeft betrekking op toestanden die aspiratie naar de lage luchtwegen bevorderen of die reflux van de gastro-intestinale tractus kunnen veroorzaken, zoals endotracheale intubatie, aanwezigheid van een nasogastrische sonde, immobilisatie door ziekte of een trauma, platte ruglig, coma, en chirurgische ingrepen van hoofd, nek, thorax of abdomen. Een derde groep risicofactoren houdt verband met de endotracheale intubatie en mechanische ventilatie. Tijdens de intubatie kunnen oropharyngeale micro-organismen de trachea worden ingebracht. Na verloop van tijd kunnen bacteriën zich op het oppervlak van de tube hechten en een glycocalyx vormen, die de bacteriën beschermt tegen verdedigingsmechanismen van de gastheer of tegen antimicrobiële stoffen. Lekkage rond de cuff van de endotracheale tube zorgt ervoor dat bacteriën directe toegang krijgen tot de lagere luchtwegen en zo VAP kunnen veroorzaken. Een verlengde duur van mechanische ventilatie en een herintubatie verhogen de incidentie van VAP. 8

17 Materiaal dat gebruikt wordt voor respiratoire therapie zoals verstuivers, en onderzoeksmaterialen zoals een bronchoscoop, zijn mogelijke reservoirs van pathogene micro-organismen. Ook andere benodigdheden zoals een beademingsballon, spirometers, temperatuursondes en anesthesiemateriaal kunnen pathogene microorganismen bevatten en zo aanleiding geven tot het ontwikkelen van VAP. Kruisbesmetting kan optreden via de handen van het gezondheidszorgpersoneel. Katheters voor endotracheale aspiratie kunnen micro-organismen in de lagere luchtwegen brengen, wanneer deze gecontamineerd worden voor het gebruik. Condensaat dat gevormd wordt in de slangen van het ventilatorcircuit kan een bron zijn van micro-organismen en zo het optreden van VAP in de hand werken. Een vierde groep risicofactoren zijn patiëntgebonden factoren zoals leeftijd (zeer jonge kinderen of oudere personen), onderliggende longziekte, alcohol- en/of nicotinegebruik, malnutritie en een slechte algemene toestand. Brennan et al. (2004) beschrijven zowel patiëntgebonden als ziekenhuisgerelateerde risicofactoren die bijdragen tot de ontwikkeling van VAP. Patiëntgebonden risicofactoren betreffen de leeftijd van de patiënt, aanwezigheid van een chronische longziekte of ARDS (adult respiratory distress syndrome), en opname om diverse medische of neurologische redenen. Ziekenhuisgerelateerde factoren zijn uiteenlopend en omvatten een verlengde intubatieperiode, nood aan mechanische ventilatie en sondevoeding, manipulatie van de ventilator of van luchtwegcircuits, herintubatie, tracheostomie, lage cuffdruk van de endotracheale tube (<20cmH 2 O), slechte aspiratie van de subglottische secreties, transport van de patiënt, platliggende houding, middelen die de ph van de maag verhogen, enterale voeding, en verschillende insteekpunten voor centraal veneuze lijnen. Volgens diverse auteurs is bacteriële oropharyngeale kolonisatie één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van VAP (Blot et al., 2008; Brennan et al., 2004; Munro & Grap, 2004). 9

18 1.5. Preventieve maatregelen In de literatuur worden diverse maatregelen ter preventie van VAP beschreven. Een belangrijke maatregel is het reduceren van de orophrayngeale kolonisatie. Dit kan mede worden bekomen door het toepassen van een goede mondzorg voor het verminderen van de vorming van tandplaque en reduceren van opstapeling van oropharyngeaal debris, doch hier wordt nog te weinig aandacht aan gespendeerd in de literatuur en zo ook in de praktijk (Blot et al., 2008). Gezien het onderwerp van deze masterproef bespreken we enkel het aspect mondzorg als preventieve maatregel. Verminderen van het aantal micro-organismen in de mond vermindert de pool van organismen beschikbaar voor translocatie naar en kolonisatie van de longen. Er bestaan twee manieren om tandplaque en bacteriën te verwijderen: mechanisch zoals poetsen van de tanden en spoelen van de mondholte, en directe farmacologische interventies met antimicrobiële middelen (Munro & Grap, 2004). Wanneer we bestaande richtlijnen met betrekking tot mondzorg ter preventie van VAP raadplegen, merken we een grote variatie op tussen de aanbevelingen. Er bestaat nog geen eenduidigheid over de preventieve maatregel mondzorg. Onderstaande tabel 1 geeft een overzicht van de aanbevelingen betreffende mondzorg in de diverse richtlijnen. 10

19 Tabel 1: Richtlijnen m.b.t. mondzorg ter preventie van VAP Richtlijnen met betrekking tot mondzorg ter preventie van VAP Bron Richtlijn Aanbeveling ATS/IDSA (2005) Chloorhexidine mondspoeling gebruiken bij cardiochirurgische patiënten. I CCCS Geen richtlijnen m.b.t. mondzorg vermeld. / Dodek et al. (2004) CDC, 2003 Oropharyngeale reiniging en decontaminatie met Tablan et al. (2003) een antiseptische stof. II Routinematig gebruik chloorhexidine mondspoeling bij alle postoperatieve zwaar zieke patiënten of patiënten met een hoog risico op Geen aanbeveling nosocomiale pneumonie. Chloorhexidine gluconaat 0,12% mondspoeling, perioperatief bij cardiochirurgie. II Mondzorg met antiseptische oplossing op IDSA/SHEA regelmatige basis, volgens de product richtlijnen. Coffin et al. (2008) De optimale frequentie is nog onduidelijk. A-I ETF - Torres et al (2001) Geen richtlijnen m.b.t. mondzorg vermeld. / Lorente et al. (2007) Chloorhexidine voor orale decontaminatie in combinatie met mechanisch reinigen van de Aanbevolen The European HAP working group. Torres et al. (2009) mondholte. Orale decontaminatie als bijkomende maatregel aanbevolen voor verschillende populaties en settings. Aanbevolen ATS/IDSA: American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America; CCCS: Canadian Critical Care Society; IDSA/SHEA: Infectious Diseases Society of America / The Society for Healthcare Epidemiology of America; ETF: European Task Force; HAP: Hospital-acquired pneumonia. Wanneer we de zeven geraadpleegde richtlijnen naast elkaar plaatsen, merken we een aantal verschillen op met betrekking tot mondzorg ter preventie van VAP. In de richtlijnen van de Canadian Critical Care Society (CCCS, 2004) en de European Task Force (Torres & Carlet, 2001) werd mondzorg niet opgenomen. Volgens de richtlijn van de American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA, 2005) is het aanbevolen om chloorhexidine mondspoeling te gebruiken bij cardiochirurgische patiënten, er wordt geen andere populatie vermeld. Deze preventieve maatregel is een categorie I-aanbeveling, wat wil zeggen dat de evidentie gebaseerd is op goed opgebouwde gerandomiseerde en gecontroleerde studies. Ook de Centers for Disease Control and Prevention (Tablan et al., 2003) hebben in hun richtlijnen het gebruik van chloorhexidine mondspoeling opgenomen bij 11

20 cardiochirurgische patiënten, waar de concentratie wordt vastgelegd op 0,12%. Hier kent men categorie II toe aan deze aanbeveling, wat wil zeggen dat de voorgestelde maatregel wordt verkregen uit suggestieve klinische of epidemiologische studies, of door sterke theoretische rationale. Aanbevelingen categorie II raadt men aan te implementeren. De CDC doet geen aanbeveling over het routinematig gebruik van chloorhexidine mondspoeling bij zwaar zieke patiënten of bij patiënten met een hoog risico op nosocomiale pneumonie. Wel wordt een categorie II-aanbeveling gedaan voor oropharyngeale reiniging en decontaminatie van de mondholte met een antiseptische stof. De Infectious Diseases Society of America / The Society for Healthcare Epidemiology of America (IDSA/SHEA, 2008) hebben richtlijnen gepubliceerd waar mondzorg met een antiseptische oplossing op regelmatige basis werd opgenomen. De frequentie van het toepassen van mondzorg is nog onduidelijk. Deze A-I-aanbeveling is gebaseerd op sterke evidentie van één of meer gerandomiseerde gecontroleerde studies waarop de aanbeveling voor gebruik is gebaseerd (Coffin et al., 2008). Lorente, Blot & Rello (2007) bevelen het gebruik van chloorhexidine aan voor orale decontaminatie in combinatie met mechanische reiniging van de mondholte. De European Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) working group (Torres, Ewig, Lode & Carlet, 2009) vermeldt orale decontaminatie als bijkomende maatregel in diverse settings en voor verscheidene populaties. In deze laatste twee richtlijnen worden geen graden van belangrijkheid toegekend aan de aanbevolen preventieve maatregelen. De studies waarop deze evidence-based aanbevelingen steunen komen in het systematisch literatuuronderzoek meer uitgebreid aan bod. Het gebrek aan eenduidigheid m.b.t. mondzorg ter preventie van VAP wordt door bovenstaande gegevens bevestigd. De maatregel mondzorg wordt niet steeds opgenomen in de richtlijn, het antisepticum en de concentratie worden niet steeds gespecificeerd, en sommige richtlijnen nemen enkel cardiochirurgische patiënten op. Amper twee richtlijnen benadrukken het belang van mechanische reiniging van de mondholte. We merken ook op dat er verschillende vormen van evidentieniveaus worden gehanteerd, en dat aan eenzelfde aanbeveling soms een andere graad wordt toegekend. 12

21 1.6. Bacteriële flora van de mondholte De mondholte en de bovenste luchtwegen hebben een aangeboren microflora die verandert in de tijd. De componenten van de normale flora zijn commensale microorganismen die leven in een symbiotische relatie met de gastheer en zo kolonisatie en ziekte door meer pathogene micro-organismen voorkomen. Onze normale flora heeft aldus een beschermende rol. Sommige micro-organismen van de normale flora zijn laag-virulent maar kunnen ook ziekte veroorzaken wanneer de lokale defensiemechanismen falen (Hull & Chow, 2007). In de mondholte zijn meer dan 700 bacteriële soorten gedetecteerd in de bacteriële biofilm. Deze bacteriën koloniseren naargelang hun voorkeur diverse oppervlakken van de mondholte en zijn dus selectief voor een bepaald deel van de mond. Op bijna alle delen van de mondholte zoals tongrug, hard en zacht gehemelte, tonsillen, tandoppervlak, worden bij gezonde volwassenen meestal species van Gemella, Granulicatella, Streptococcus en Veillonella gevonden (Aas, Paster, Stokes, Olsen & Dewhirst, 2005). De oropharynx wordt hoofdzakelijk gekoloniseerd door de Grampositieve coccen, Streptococcus viridans. De in de mondholte meest voorkomende Gram-positieve bacillen zijn diphtheroïden en Actinomyces species, Gram-negatieve coccen zijn Veillonella species, Gram-negatieve staven zijn Prevotella of porphyromonas species, en spirochetes zijn Treponema (Hull & Chow, 2007). Sommige micro-organismen aanwezig in de bacteriële biofilm veroorzaken mede mondaandoeningen zoals cariës en periodontitis, andere bacteriën kunnen betrokken zijn bij verschillende systemische aandoeningen zoals endocarditis, aspiratiepneumonie en cardiovasculaire ziekte (Aas et al., 2005). Ondanks de aanwezigheid van veel commensale en pathogene bacteriën in de mondholte komt microbiële invasie niet frequent voor bij gezonde volwassen personen, dit door de aanwezigheid van een aantal verdedigingsmechanismen. Het slijmvlies, dat bestaat uit een laag met elkaar verbonden epitheelcellen die op een basaal membraan liggen, vormt een fysische barrière tegen invasie van micro-organismen. Op en rond de epitheelcellen ligt een dikke laag van mucine glycoproteïnen die een beschermende glycocalyx vormen voor het tegenhouden van micro-organismen. Naast deze fysische 13

22 barrière is er ook een continue celdeling en turnover van het slijmvliesepitheel waardoor bacteriën moeilijker kunnen aanhechten (mechanische barrière). Ook speeksel speelt een zeer belangrijke rol als defensiemechanisme. De constante speekselvloed die een grote hoeveelheid antimicrobiële peptiden en chemische inhibitoren bevat (immunoglobulines, lysozyme en lactoferrine), zorgt voor preventie van bacteriële kolonisatie of infectie door het voorkomen van microbiële aanhechting. Immunoglobuline A kan de adsorptie en penetratie van bacteriën en of virussen in de mucosa van de bovenste luchtweg tegengaan, en is zowel actief tegen Gram-negatieve als Gram-positieve organismen (Munro & Grap, 2004). Lactoferrine werkt bactericide tegen verscheidene pathogenen zoals Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus. Mechanisch spoelt het speeksel bacteriën en etensresten weg. Speeksel heeft ook een bufferende capaciteit om de ph van de mondholte op peil te houden. De bufferende eigenschap van het speeksel vermindert de aanhechting van bepaalde bacteriën in de mondholte, door verhoging van de ph. Gram-negatieve bacteriën hechten immers beter aan cellen van de mondholte bij een lagere ph. Naast deze defensiemechanismen heeft de gezonde volwassen persoon cellulaire en humorale aangeboren en verworven immuniteit. De epitheelcellen van de mondholte en de speekselklieren herkennen pathogene micro-organismen, wat leidt tot een verhoogde productie van verschillende anti-inflammatoire cytokines en chemokines die belangrijk zijn voor de verdediging van het lichaam. Lymfocyten, macrofagen, eosinofielen en natural killer-cellen die aanwezig zijn in het slijmvliesmembraan zijn eveneens van belang voor de verdediging van het lichaam (Hull & Chow, 2007). Hoe langer een patiënt verblijft op een IZ-afdeling, hoe hoger de kolonisatiegraad zal zijn met respiratoire pathogenen (Blot et al., 2008). Volgens Brennan et al. (2004) zijn 58 % van de micro-organismen die VAP veroorzaken Gram-negatieve bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa (24%), Enterobacteriaceae (14%), Haemophilus spp (10%) en Acinetobacter spp (8%). Gram-positieve pneumonieën zijn de volgende meest voorkomende veroorzaakt door S. aureus (20%), streptococcus spp (8%) en streptococcus pneumoniae (4%). Meer dan de helft van de S. aureus pneumonieën zijn 14

23 pneumonieën met MRSA. De hoogste mortaliteit wordt door Brennan et al. (2004) gerapporteerd bij pneumonieën veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa en MRSA Mondhygiëne bij een kritisch zieke patiënt Kritisch zieke patiënten zijn niet in de mogelijkheid om een goede mondhygiëne te onderhouden, dit door hun fysieke en/of mentale toestand. Een slechte mondhygiëne kan zo leiden tot verschillende complicaties waaronder VAP (Blot et al., 2008). Een kritisch zieke patiënt heeft vaak nood aan mechanische ventilatie waarvoor endotracheale intubatie noodzakelijk is. De aanwezigheid van een endotracheale tube leidt tot toename van de oropharyngeale kolonisatie. Patiënten met een endotracheale tube kunnen niet slikken, wat resulteert in een opstapeling van debris in de mondholte, een ideale omgeving voor het overleven en vermenigvuldigen van micro-organismen. De mond van de patiënt blijft steeds geopend, wat kan leiden tot xerostomie (uitdroging van het mondslijmvlies), toename van tandplaque en daling van immunologische factoren aanwezig in het speeksel. Door de aanwezigheid van een endotracheale tube kan het moeilijker zijn om de mondholte te inspecteren en om adequate mondzorg toe te dienen, met inadequate mondhygiëne tot gevolg. De endotracheale tube geeft de bacteriën de mogelijkheid om te verschuiven van de oropharynx naar de lagere luchtwegen door een open glottis. Hierdoor ontstaat een verhoogd risico op VAP. Zwaar zieke patiënten hebben toegenomen levels van protease in orale secreties, wat een teloorgang van fibronectine veroorzaakt, een glycoproteïne die de binding van Gram-negatieve bacteriën op epitheelcellen verhindert (Blot et al., 2008). Naargelang de toestand van de patiënt worden op een IZ-afdeling diverse geneesmiddelen toegediend. Zo kunnen antibiotica een kolonisatie van de mondholte met opportunistische pathogenen veroorzaken. Andere medicatie (zoals antihypertensiva, anticholinergica, antihistaminica, diuretica, ) kunnen aanleiding geven tot xerostomie door een verminderde speekselproductie. Ook stress en angst, twee emoties die vaak op een IZ-afdeling voorkomen, kunnen xerostomie in de hand werken. Voldoende speekselvloed is een belangrijke factor voor een goede mondhygiëne. 15

24 Door de gedaalde speekselvloed en een gebrek aan een goede mondhygiëne kan tandplaque gevormd worden. Tandplaque is een dynamisch en complex systeem en is het resultaat van groei van aërobe en anaërobe micro-organismen op het oppervlak van de tanden en van het zachte weefsel. Zo krijgen micro-organismen de kans om zich vast te hechten aan het tandoppervlak of aan andere micro-organismen (Munro & Grap, 2004). Tandplaque wordt reeds gevormd na 72 uur slechte mondhygiëne en kan een belangrijk reservoir zijn voor potentieel respiratoire pathogene micro-organismen. 16

25 2. Systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse 2.1. Probleemstelling en onderzoeksvraag Ventilatorgeassocieerde pneumonie is de meest voorkomende nosocomiale infectie op een intensievezorgenafdeling (Chlebicki & Safdar, 2007; Koeman et al., 2006; Kola & Gastmeier, 2007). Wanneer VAP optreedt bij een kritisch zieke patiënt kan dit ernstige gevolgen hebben. Het belangrijkste ontstaansmechanisme van VAP is aspiratie van oropharyngeale secreties met pathogene micro-organismen naar de lagere luchtwegen. Een goede mondzorg kan de kolonisatiegraad van de mondholte reduceren en kan bijdragen tot een daling van de incidentie van VAP (Fourrier et al., 2005; Grap et al., 2004). Momenteel zijn er geen evidence-based richtlijnen beschikbaar in de literatuur met betrekking tot mondzorg bij de geïntubeerde, mechanisch geventileerde patiënt. Het doel van deze masterproef was een systematisch literatuuronderzoek te voeren naar de aanbevelingen voor de praktijk betreffende het uitvoeren van orale decontaminatie met chloorhexidine of povidone-iodine bij geïntubeerde, mechanisch geventileerde intensievezorgenpatiënten ter preventie van VAP. Vervolgens werden de bevindingen van dit literatuuronderzoek geïncludeerd en geanalyseerd in een meta-analyse om na te gaan of orale decontaminatie met chloorhexidine en met povidone-iodine de incidentie van VAP daadwerkelijk reduceert bij geïntubeerde patiënten. De verschillende antiseptica en gebruikte concentraties werden hierbij in rekening gebracht. Volgende onderzoeksvraag werd voor het uitvoeren van de meta-analyse weerhouden: Wat is de effectiviteit van orale decontaminatie van de mondholte met chloorhexidine of povidone-iodine versus niet decontamineren van de mondholte ter preventie van ventilatorgeassocieerde pneumonie bij geïntubeerde, mechanisch geventileerde IZpatiënten? We stellen volgende onderzoekshypothese voorop: orale decontaminatie met chloorhexidine of povidone-iodine reduceert de incidentie van VAP bij geïntubeerde en mechanisch geventileerde IZ-patiënten. 17

26 2.2. Methodologie Inclusiecriteria Opdat we voor het systematisch literatuuronderzoek en de meta-analyse enkel de studies zouden weerhouden die een gericht antwoord geven op onze onderzoeksvraag, werd vóór de aanvang van onze zoektocht doorheen de literatuur een aantal inclusiecriteria vastgelegd. Deze inclusiecriteria hebben betrekking op het studiedesign, de studiepopulatie, de uitgevoerde en vergelijkende interventies, en de outcomevariabelen Aard van de studies Enkel gerandomiseerde gecontroleerde studies (randomized controlled trials of RCT s) werden geïncludeerd in het systematisch literatuuronderzoek en de meta-analyse. Bij een RCT is de onderzoekspopulatie via randomisatie in een experimentele groep of controlegroep ingedeeld. Door deze groepen at random samen te stellen is de kans op gelijkheid van de groepen groter dan wanneer men geen randomisatie gebruikt. In het kader van het huidige onderzoek verhoogt dit de kans dat de daling in incidentie van VAP te wijten is aan de bestudeerde interventie, namelijk de orale decontaminatie, en verhoogt dit de mate van generaliseerbaarheid van het resultaat. Blindering is wenselijk, doch werd in dit onderzoek niet als vereiste voor het includeren van een studie vooropgesteld Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie van de verschillende studies diende aan een aantal criteria te voldoen om in de huidige review en meta-analyse te worden weerhouden. Enkel volwassen (>18 jaar), geïntubeerde en mechanisch geventileerde patiënten kwamen in aanmerking. Zowel mannen als vrouwen werden weerhouden. Er werd geen onderscheid gemaakt in ras of leeftijd. Er werden geen specifieke criteria m.b.t. de ziektetoestand van de patiënt vooropgesteld, noch werden er criteria vastgelegd over de status van de mondholte, het al dan niet aanwezig zijn van tanden, en/of mogelijke pathologie van de mondholte. Deze gegevens dienden wel vermeld te zijn in de studies. 18

27 Interventies Voor het toetsen van de huidige onderzoeksvraag diende bij de experimentele groep van de geïncludeerde studies de mondholte gedecontamineerd te worden met een antisepticum. Enkel studies die als antisepticum gebruik maken van chloorhexidine of povidone-iodine werden geïncludeerd. De reden voor selectie van deze twee antiseptica was dat deze producten het frequentst in de praktijk worden gebruikt. Er werden geen beperkingen of vereisten vooropgesteld wat betreft de gehanteerde concentratie van de antiseptica, maar deze dienden wel duidelijk vermeld te zijn. De bovenvermelde interventie werd getoetst ten opzichte van patiënten uit een controlegroep waarbij ofwel standaard mondzorg toegepast werd, ofwel gebruik gemaakt werd van een placebo, een andere werkzame stof of van een andere concentratie van hetzelfde antisepticum. De wijze waarop de decontaminatie in de studie werd uitgevoerd, noch de duur en de frequentie van de decontaminatie werden op voorhand vastgelegd, maar dienden beschreven te staan. De decontaminatie kan al dan niet voorafgegaan worden door het poetsen van de tanden en van de mondholte. Het vooraf poetsen van de tanden leidde niet tot exclusie van de studie, maar werd meegenomen bij het beoordelen van de resultaten Outcomevariabelen Als primaire outcomevariabele voor de meta-analyse werd de incidentie van VAP weerhouden, uitgedrukt als het aantal VAP s dat zich in de experimentele en de controlegroep ontwikkelde. Deze aantallen dienden derhalve in de geïncludeerde studies vermeld te zijn. Er werden geen andere uitkomstmaten vastgelegd. Wanneer de auteur secundaire outcomevariabelen zoals mortaliteit en duur van de mechanische ventilatie tot het ontwikkelen van VAP rapporteerde in de studie, werden deze meegenomen voor het beschrijven van de resultaten van het literatuuronderzoek, maar niet voor het uitvoeren van de meta-analyse Zoekstrategie Om bestaande relevante literatuur met betrekking tot onze onderzoeksvraag te bekomen werd gezocht naar studies via elektronische databases alsook via andere bronnen. 19

28 Elektronische zoekstrategie Alvorens te starten met de zoekopdracht werd de zoekstrategie met alle mogelijke zoektermen uitgeschreven. Met deze vastgelegde zoektermen werd in volgende databanken naar relevante literatuur gezocht: PubMed, CINAHL, Web of Science en The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Combinaties van volgende zoektermen werden gebruikt: oral care, oral health, oral hygiene, oral decontamination, antiseptics, intubation, (mechanical) ventilation, ventilator-associated pneumonia, prevention, reduction, pneumonia, respiratory (tract) infections, chlorhexidine, iodine, betadine, povidone en nosocomial pneumonia. De zoekstrategie werd beperkt tot studies van 1975 tot 1 februari Enkel artikels in het Engels, Nederlands of Frans werden weerhouden. We hebben ook gezocht naar lopende studies op volgende websites: en Bijkomend hebben we gebruikt gemaakt van Google scholar ( voor het zoeken naar mogelijk relevante literatuur Andere bronnen Naast de elektronische zoekstrategie werden referentielijsten van relevante artikels manueel doorzocht en congresverslagen geraadpleegd Datacollectie en -analyse Studieselectie Gepubliceerde RCT s waarin het effect van orale decontaminatie op de incidentie van VAP werd getest, werden geïncludeerd. Enkel RCT s die chloorhexidine of povidone/iodine gebruikten, werden weerhouden. Studies die het gebruik van selectieve darm decontaminatie (SDD) of antimicrobiële middelen testten, werden geëxcludeerd omdat enkel het effect van het lokaal aanbrengen van een antiseptische stof in de mondholte werd nagegaan. Enkel studies die voldeden aan onze vooropgestelde inclusiecriteria kwamen in aanmerking. Een eerste selectie van de studies gebeurde op basis van de titel door één persoon. Na deze eerste selectie werden de abstracts van de weerhouden studies grondig gelezen 20

29 door drie onafhankelijke lezers. Op basis van het abstract werd een studie al dan niet geïncludeerd. In dit selectieproces was er veelal eenstemmigheid tussen de lezers. Wanneer bij de studieselectie door de lezers verschillende studies werden geselecteerd, kwamen zij na overleg tot een consensus Dataselectie De gegevens uit de verschillende studies, nodig voor het literatuuronderzoek en de meta-analyse, werden schematisch weergegeven in een tabel (zie tabel 2). Elke studie werd grondig nagelezen door twee onafhankelijke lezers en volgende gegevens werden uit de studies geselecteerd: setting en populatie, inclusie- en exclusiecriteria, definitie en diagnose van VAP, uitgevoerde interventie en controle, en de incidentie van VAP. De concentratie van het antisepticum en de wijze van aanbrengen vormden belangrijke gegevens die uit de studies werden geëxtraheerd. De incidentie van VAP werd gerapporteerd als de verhouding van het aantal patiënten met VAP op het totaal aantal patiënten, zowel in de experimentele als in de controlegroep. Wanneer belangrijke data ontbraken, werd contact opgenomen met de auteur voor bijkomende informatie Beoordeling methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd door twee onafhankelijke lezers beoordeeld met behulp van een gevalideerde checklist van het Dutch Cochrane Centre ( voor het beoordelen van RCT s. In deze checklist worden de validiteit en toepasbaarheid van RCT s in de praktijk nagegaan. Het deel voor het nagaan van de toepasbaarheid werd niet gebruikt voor de kwaliteitsbeoordeling aangezien dit geen bijkomende informatie opleverde over de methodologische kwaliteit van de RCT s. De kwaliteit wordt beoordeeld op basis van gegevens betreffende randomisatie, blindering van de randomisatie, blindering van patiënt en/of behandelaar en/of effectbeoordelaar. De toepasbaarheid wordt geëvalueerd aan de hand van gegevens over vergelijkbaarheid van de groepen, loss-to-follow-up, intention-to-treat-analyse, vergelijkbaarheid van behandeling, en een algemeen oordeel over de kwaliteit van de 21