MONDZORG VOOR DE ENDOTRACHEAAL GEÏNTUBEERDE PATIËNT. Pathogenese Intubatie en het risico op slechte mondhygiëne.

Transcriptie

1 MONDZORG VOOR DE ENDOTRACHEAAL GEÏNTUBEERDE PATIËNT S. Blot, D. Vandijck, S. Labeau Universiteit Gent, Universitair Ziekenhuis Gent, Universiteit Hasselt, Hogeschool Gent Introductie Het streven naar of het behoud van een goede mondhygiëne is een basisopdracht voor alle gezondheidswerkers die instaan voor de zorg voor ernstig zieke patiënten. Tot deze populatie behoren onder meer kankerpatiënten die behandeld worden met chemo- en/of radiotherapie, gehospitaliseerde ouderen en patiënten gehospitaliseerd op intensievezorgenafdelingen. Elke intensievezorgenpatiënt met een ondermijnde fysieke conditie heeft een risico voor het ontwikkelen van een slechte mondhygiëne. In het bijzonder patiënten geïnstrumenteerd met een endotracheale tube voor mechanische ventilatie kennen een verhoogd risico omwille van een aantal fysiologische, pathologische, mechanische en immunologische factoren. 1. Een slechte hygiënische toestand van de mond is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit. Een slechte mondhygiëne kan resulteren in irreversibele schade aan het tandglazuur, gingivitis (tandvleesontsteking) en periodontitis. Tot de meer acute complicaties behoort ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP). Deze ernstige infectie is geassocieerd met aanzienlijke verhoging van de morbiditeit en mogelijks ook mortaliteit. Bovendien is deze infectieuze complicatie verantwoordelijk voor een aanzienlijke meerkost. 2 Niettegenstaande de relatie tussen een slechte mondhygiëne en het verhoogde risico op pneumonie, heeft mondhygiëne als aandachtspunt in de preventie van ventilatorgeassocieerde pneumonie tot nu toe nog slechts weinig aandacht genoten. 3, 4 Pathogenese Intubatie en het risico op slechte mondhygiëne. Tandplaque Tandplaque is een klevende film van organisch materiaal (bacteriën en voedsel) die zich vasthecht aan het tandoppervlak, in kleine spleetjes en fissuren tussen de tanden. In de afwezigheid van goede mondzorg zal een bacteriële plaque ontstaan binnen de 72 uur. Het primaire opzet van mondzorg is het ontstaan van een dergelijke plaque te verhinderen. 5 Vanuit de plaque worden zuren vrijgesteld die het tandglazuur aanvreten en zo gaatjes veroorzaken. Deze zuren spelen eveneens een belangrijke rol in de pathogenese van gingivitis en periodontitis. Naarmate de hoeveelheid plaque in de mondholte (niet alleen op de tanden maar ook op de mucosa) toeneemt, accumuleert het inoculum van potentieel pathogene micro-organismen en neemt de mondhygiëne af. De nefaste rol van de endotracheale tube Invloed op de mondhygiëne De aanwezigheid van een endotracheale tube heeft een ingrijpende invloed op de mondhygiëne. Vooreerst is er de veranderende microbiële flora. Normaliter bestaat de orale flora overwegend uit streptokokken en dentale micro-organismen. Reeds enkele uren na de endotracheale intubatie vindt er een shift plaats naar meer Gram-negatieve bacteriën en Staphylococcus aureus. 6 Daarnaast is een verhoogde afscheiding van proteolytische enzymen die resulteren in een depletie van fibronectine. 7

2 S. Blot, D. Vandijck, S. Labeau Fibronectine verhindert de aanhechting van Gram-negatieve bacteriën aan epitheelcellen van de mucosa. Een tekort aan dit glycoproteïne zal aldus bijdragen aan de vorming van een bacteriële plaque. De aanwezigheid van een endotracheale tube kan eveneens bijdragen aan veranderingen in speekselproductie. De hoeveelheid speeksel is een belangrijke factor in het behoud van een goede mondhygiëne. Speeksel bevat antimicrobiële, smerende en bufferende eigenschappen. De buffereigenschappen zijn van belang voor het minimaliseren van de impact van schadelijke zuren die geproduceerd worden door sommige bacteriën. Zowel xerostomie (droge mond) als overdreven speekselvloed hebben een negatief effect op de mondhygiëne. Xerostomie draagt bij aan mucositis en aan de accumulatie van Gram-negatieve bacteriën in de mondholte. Door het uitdrogend effect wordt de vorming van tandplaque bevorderd. Bovendien wordt het immunologisch gunstige effect van speeksel gereduceerd wanneer het in onvoldoende mate aanwezig is. Bij intensievezorgenpatiënten kan xerostomie uitgelokt worden door de open mond en door het gebruik van bepaalde medicatie zoals onder meer antihypertensiva, anticholinergica, antihistaminica, antipsychotica, anticonvulsiva, sympathicomimetica en diuretica. 8 In het bijzonder bij patiënten die dergelijke medicatie toegediend krijgen, dient preventie van xerostomie een aandachtspunt te zijn. Zoals reeds aangegeven is ook speekselvloed schadelijk voor de mondhygiëne. Speekselvloed kan resulteren in schade aan de mondmucosa en een verhoogde ph, waardoor bacteriële accumulatie versterkt wordt. Xerostomie stimuleert de vorming van plaque en lokt mucositis uit. Invloed op de mondzorg Aanwezig van een endotracheale tube bemoeilijkt een zorgvuldige mondhygiëne, met als gevolg een nog meer nefaste invloed op de mondhygiëne. De moeilijke toegang tot en inspectie van de mondholte durven leiden tot een negatieve attitude van verpleegkundigen ten aanzien van mondzorg bij de mechanisch geventileerde patiënt. Een enquête in 59 Europese intensievezorgenafdelingen 9 heeft aangetoond dat een derde van de verpleegkundigen mondhygiëne beschouwt als een onprettige taak. Twee derde van de respondenten vindt het een moeilijke zorgtaak en 37% heeft de indruk dat de mondhygiëne afneemt naarmate de patiënt langer op de afdeling verblijft ondanks alle inspanningen. Toch is een grote meerderheid van de verpleegkundigen overtuigd van het grote belang van een adequate mondzorg. Zij geven aan nood te hebben aan specifieke opleiding en aangepast materiaal voor het uitvoeren van de mondzorg. Mondzorgprocedures Elke mondzorgprocedure bestaat uit drie stappen: de voorbereiding, specifieke orale reiniging en afwerking. Voorbereiding - Ontsmetten van de handen, voorzien in persoonlijke bescherming door het dragen van een masker en niet-steriele handschoenen. Het gebruik van een disposable plastic schort kan aangeraden worden, in het bijzonder bij patiënten besmet met resistente bacteriën. - Voorbereiding van de materialen houdt in: een fluorhoudende tandpasta, een antisepticum voor mondspoelingen (bijvoorbeeld chlorhexidine 0.12%), installeren van het aspiratie-apparaat, een

3 (disposable) tandenborstel, foam swabs, lipbalsem en/of een hydraterende gel, gaaskompressen, materiaal voor het bevestigen van de endotracheale tube. - Informeer de patiënt, plaats hem in een halfzittende houding (tenzij tegenaangewezen), check de cuffdruk van de endotracheale tube (tussen 20 en 30 cm H 2 O) en maak de tube los zodat deze tijdens de procedure kan verplaatst worden van mondhoek. - Zorgvuldige aspiratie en inspectie van de mondholte. Hierbij dient vooral gelet te worden op de aanwezigheid van plaque op het tandoppervlak, mucosa en tube. Let ook op eventuele aanwezigheid van cariës, gingivitis en periodontitis. Wanneer toegang tot de mond bemoeilijkt wordt door een nietcoöperatieve patiënt kan een bijtblok en/of spatel gebruikt worden. Tijdens het aspireren en inspecteren van de mondholte kan het noodzakelijk zijn zich te verplaatsen naar de andere kant van het bed. Specifieke orale reiniging Tijdens een procedure zal men ofwel de tanden poetsen ofwel de mond reinigen met een antiseptisch mondspoelmiddel. - Tanden poetsen beoogt het verwijderen van de zachte plaque op tanden en mucosa. Het is handig hiervoor een pediatrische tandenborstel te gebruiken. Tanden poetsen gebeurt met tandpasta. Tijdens het poetsen maakt men voorzichtige, kleine, circulaire bewegingen. Probeer in de mate van het mogelijke steeds de te reinigen zone te visualiseren. Het poetsen neemt twee tot drie minuten in beslag. Probeer alle drie de zijden van de tanden te poetsen, alsook de tong. Na het poetsen dient de mondholte zorgvuldig geaspireerd te worden. Het gebruik van een tandenborstel die kan aangesloten worden op het aspiratie-apparaat is in deze een handige hulp. - Swabben is een chemische manier voor het verwijderen of reduceren van plaque. Het mondspoelmiddel dient alcoholvrij te zijn. Het antisepticum kan aangebracht worden met behulp van een gaaskompres of foam swabs. Swab de wangen, tong en gehemelte. Ook de tube kan gereinigd worden met hetzelfde product. Eindig steeds met het aspireren van de mondholte. Hoewel er geen evidentie bestaat voor een specifiek protocol kan het aangeraden worden om tweemaal daags de tanden te poetsen en aanvullend viermaal daags te swabben met een antisepticum. Zodoende is er elke vier uur een mondzorgmoment. Een frequente reiniging van de mondholte lijkt aangewezen om uitgebreide plaquevorming te verhinderen, eerder dan elke acht uur de plaque eerder geforceerd te verwijderen. Een minimumprotocol bestaat uit tweemaal daags poetsen van de tanden en een aanvullende mondspoeling (swabbing). Bij patiënten met (neiging tot) xerostomie kan het noodzakelijk zijn om frequent de mondholte te hydrateren met een orale suspensie. Nazorg - Op het einde van de mondzorg kan lipbalsem aangebracht worden. Hierna dient de endotracheale tube zorgvuldig gefixeerd te worden, de cuffdruk gecontroleerd, en - indien nodig - aangepast. - Elke mondzorg dient te eindigen met een rapportering in het dossier van de patiënt. Hierbij wordt genoteerd welke zorg werd toegediend en welke observaties gemaakt werden.

4 S. Blot, D. Vandijck, S. Labeau Klinisch belang van adequate mondzorg. Zoals hierboven beschreven bestaat een compleet mondzorgprotocol uit zorgvuldige inspectie, reiniging van de mondholte met een antisepticum of het poetsen van de tanden, en eventueel het hydrateren van de mondholte ter preventie van xerostomie. Hoewel bij andere populaties het gunstige effect van een dergelijke all inclusive aanpak reeds aangetoond is, is er nog steeds een schaarste aan data die specifiek handelen over (geïntubeerde) intensievezorgenpatiënten. Het gebruik van een antiseptisch mondspoelmiddel in de preventie van ventilatorgeassocieerde pneumonie is tot dusver de enige maatregel die effectief (evidence based) een voordeel kon aantonen 10. Toch resten ook hier nog verschillende onzekerheden. Met name de frequentie van de mondspoelingen, de concentratie van chloorhexidine of de waarde van povidone-iodine dienen in de toekomst beter uitgediept te worden. Studies die een meerwaarde aantonen van dagelijkse inspectie en het poetsen van de tanden bij intensievezorgenpatiënten zijn vooralsnog niet aanwezig 11. Toch moeten we ons de vraag durven stellen of deze wetenschappelijke informatie noodzakelijk is voor het toedienen van een volledig mondzorgprotocol. De relatie tussen een slechte mondhygiëne en daaruit volgend tandbederf, gingivitis, periodontitis, en eventueel respiratoire infecties is duidelijk uit andere (patiënten-) populaties en er zijn geen redenen om te veronderstellen dat dit bij de bijzonder kwetsbare intensievezorgenpatiënt anders zou zijn. Het feit dat mondaandoeningen vaak een chronisch verloop hebben en zich daarom vaak pas na ontslag van de intensievezorgenafdeling manifesteren, mag geenszins een bezwaar zijn om voluit in te zetten op een adequaat mondzorgprotocol. Mondzorg dient beschouwd te worden als een activiteit binnen het basiszorgpakket voor de ernstig zieke patiënt. Wetenschappelijk onderzoek binnen dit terrein is noodzakelijk om de meest optimale manier van zorg te bepalen, niet om uit te maken of het al dan niet een noodzakelijke zorg betreft. Na extubatie Extubatie betekent geenszins dat de aandacht voor mondzorg gereduceerd mag worden. Integendeel, door het verwijderen van de endotracheale tube zal de mondholte toegankelijker zijn alsook beter te inspecteren. Het biedt een goede gelegenheid om in betere omstandigheden de zorg uit te voeren. Omdat dergelijke patiënten vaak nog niet in staat zijn om zelf in te staan voor hun mondtoilet blijft het protocol zoals beschreven bij de geïntubeerde patiënt van kracht. Verschillende risicofactoren voor een slechte mondhygiëne blijven immers aanwezig. Het zou jammer zijn de inspanningen ter verbetering van de mondhygiëne tijdens de intubatiefase te laten teloorgaan na het verwijderen van de endotracheale tube. Conclusie De endotracheaal geïntubeerde patiënt kent een bijzonder risico op het ontwikkelen van een slechte mondhygiëne. Ernstig onderliggend lijden, de aanwezigheid van een tube, medicatie die xerostomie uitlokt en een bemoeilijkte zorg dragen bij aan de vorming van plaque op tanden en mucosa. Deze plaque biedt een ideale voedingsbodem aan bacteriën en produceert bovendien schadelijke zuren die aanleiding kunnen geven tot aantasting van het tandglazuur, gingivitis en periodontitis. Daarenboven

5 vormen deze mondaandoeningen op zich een risico voor meer acute respiratoire infecties zoals ventilatorgeassocieerde pneumonie. Een basisprotocol voor adequate mondzorg bestaat uit drie pijlers. Voorbereiding met aspiratie en inspectie van de mondholte, specifieke mondzorg (spoelen of poetsen) en nazorg met rapportering. In een adequaat mondzorgprotocol dient voldoende aandacht te zijn voor elk van deze handelingen. Het biedt de hoogste kans om een goede mondhygiëne te behouden bij langdurig geïntubeerde patiënten. Referenties [1] Blot S, Vandijck D, Labeau S. Oral care of intubated patients. Clin Pulm Med. 2008; 15(3): [2] Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005; 33(10): [3] Blot S, Rello J, Vogelaers D. What is new in the prevention of ventilator-associated pneumonia? Curr Opin Pulm Med. 2011; 17(3): [4] Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2007; 30(6): [5] Fourrier F, Cau-Pottier E, Boutigny H, Roussel-Delvallez M, Jourdain M, Chopin C. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients. Intensive Care Med. 2000; 26(9): [6] McNeill HE. Biting back at poor oral hygiene. Intensive Crit Care Nurs. 2000; 16(6): [7] Brennan MT, Bahrani-Mougeot F, Fox PC, Kennedy TP, Hopkins S, Boucher RC, et al. The role of oral microbial colonization in ventilator-associated pneumonia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 98(6): [8] Barnett J. A reassessment of oral healthcare. Prof Nurse. 1991; 6(12): 703-4, 6-8. [9] Rello J, Koulenti D, Blot S, Sierra R, Diaz E, De Waele JJ, et al. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs. Intensive Care Med. 2007; 33(6): [10] Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of ventilatorassociated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2011; 11(11): [11] Lorente L, Blot S, Rello J. New issues and controversies in the prevention of ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182(7):