De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie

Transcriptie

1 Kimberly-Clark* Knowledge Network* Mondverzorging is kritieke zorg De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie door Suzanne Pear, RN, PhD, CIC Kathleen Stoessel, RN, BSN, MS Susan Shoemake, BA Studiegids * KIMBERLY-CL ARK HEALTH CAR E EDUCATION

2 MONDVERZORGING IS KRITIEKE ZORG De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie Onafhankelijke studiegids Suzanne Pear, R.N., Ph.D., C.I.C. Kathleen Stoessel, R.N., B.S.N., M.S. Susan Shoemake, B.A. Doelstellingen Inzicht verkrijgen in de klinische classificaties van pneumonie De risicofactoren van nosocomiale pneumonie (HAP) en beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) bespreken De route voor beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) beschrijven De rol van de mondflora bij de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie (HAP) en beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) uitleggen De aanbevolen mondverzorgingsinterventies en de evidence-based redenen voor deze methoden voor patiëntenzorg onderzoeken Inleiding Nosocomiale pneumonie (HAP) is de voornaamste oorzaak van infecties in de gezondheidszorg (HAI s) bij mechanisch beademde patiënten op de IC. Pneumonie is verantwoordelijk voor bijna 15% van alle nosocomiale infecties en respectievelijk 24% tot 27% van alle op hartbewakingsafdelingen (CCU s) en medische IC s opgelopen infecties. 1,2 Bijna een kwart van alle geïntubeerde patiënten ontwikkelen pneumonie met een percentage van 1 tot 3% per intubatiedag waardoor hun ziekenhuisverblijf langer wordt, hun sterfterisico tot tienmaal groter wordt en de kosten voor hun zorg aanzienlijk toenemen. 3,4,5,6,7,8,9 In feite is aangetoond dat de kosten met 9.000,- tot ,- per incident toenemen.* 10,11 Ondanks uitvoerige pogingen om deze complicatie te voorkomen en te behandelen 12,13, gaat het nog steeds om een sterftecijfer variërend van 25% tot 70% gepaard met beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) en wordt ingeschat dat 60% van alle HAI-gerelateerde overlijdensgevallen verband houden met deze infectie. 14 Vanuit een wereldwijd perspectief is pneumonie de grootste infectieuze overlijdensoorzaak ter wereld. 15 (zie grafiek 1). *(Er dient rekening mee te worden gehouden dat ziekenhuizen verschillende kostenwaarden zullen hebben als gevolg van de virulentie- en antibiotische weerstandseigenschappen van het pathogeen, de werkelijke berekende kosten (loonuren, geneesmiddelen, verblijfsduur, andere infectiegerelateerde kosten, de uitgebreidheid van de behandeling van de gerelateerde infecties bijv. BSI. Zo worden er talloze waarden-per-incident gemeld in de medische literatuur). 1

3 Grafiek 1. Wereldwijde last van infectieziekten volgens DALY s Ziektelast DALY s DALY s (Disability Adjusted Life Life Years) Years) verloren in verloren 1998 als gevolg in 1998 van als gevolg van infectieziekten, miljoenen, miljoenen, alle leeftijdenacute alle leeftijden DALY s (miljoenen) Acute infecties van de ademhalingswegen Diarreeziekten Hiv/aids Malaria Mazelen TB Seksueel overdraagbare infecties Kinkhoest Tropische ziekten* Deze ziekte wordt de vergeten doder van kinderen en de vriend van de oude man genoemd, omdat Deze de ziekte ziekte wordt een de belangrijke vergeten oorzaak doder van van kinderen sterfte bij en zeer de jonge vriend en van bij de oude oude mensen man genoemd, vormt. 15 omdat de ziekte een belangrijke oorzaak van sterfte bij zeer jonge en bij oude mensen vormt. 15 Diverse organisaties en instellingen 13, zoals de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 16, de Diverse American organisaties Association en for instellingen Respiratory 13 Care, zoals (AARC) de Centers de for American Disease Thoracic Control Society and Prevention (ATS) 17,18 hebben (CDC) strategieën 16, de American en aanpakken Association aanbevolen for Respiratory teneinde Care deze (AARC) aanwezige en de infectieziekte American Thoracic te bestrijden. Onder Society de meest (ATS) veelvuldig 17,18 hebben aanbevolen strategieën preventiestrategieën en aanpakken aanbevolen is er een teneinde die aan het deze ziekbed aanwezige van de patiënt infectieziekte vaak over te het bestrijden. hoofd wordt Onder gezien de meest uitvoerige veelvuldig mondverzorging. aanbevolen Deze preventiestrategieën studiegids bespreekt is er hoe ziekenhuispatiënten een die aan het ziekbed pneumonie van ontwikkelen de patiënt vaak en de over evidence-based het hoofd wordt mondverzorgingsstrategieën gezien uitvoerige mond-overzorging. optreden van Deze pneumonie studiegids te verminderen. bespreekt hoe De ziekenhuispatiënten normale weerstandsmechanismen pneumonie ontwikkelen tegen infecties en de het en evidence-based secretieklaringsmechanismen mondverzorgingsstrategieën van het ademhalingsstelsel om het optreden worden van vergeleken pneumonie met te die verminderen. van geïntubeerde De normale patiënt. weerstandsmechanismen De wijziging in de ecologie tegen infecties van de mond en secretieklaringsmechanismen van de kritiek zieke patiënt wordt van besproken het ademhalingsstelsel verband met worden rol die vergeleken deze veranderingen met die van bij de geïntubeerde ontwikkeling van patiënt. pneumonie De wijziging spelen. Wat in verbeterde ecologie orale van gezondheid de mond van en de verminderde kritiek zieke incidenties patiënt wordt van HAP s besproken en VAP s in verband betreft, met komen de ook de rol aanbevolen die deze veranderingen mondverzorgingsinterventies bij de ontwikkeling en de van klinische pneumonie gegevens spelen. die deze Wat verbeterde interventies orale ondersteunen gezondheid aan en verminderde orde. Na deze incidenties studiegids van te HAP s hebben en doorgenomen VAP s betreft, moet komen het ook medisch de aanbevolen personeel een mondverzorgingsinterventies gedegen inzicht hebben in de en verhouding de klinische tussen gegevens uitvoerige die deze mondverzorging interventies en ondersteunen de preventie aan van nosocomiale pneumonie. Uitvoerige mondverzorging is kritieke zorg. de orde. Na deze studiegids te hebben doorgenomen zal het medisch personeel een gedegen inzicht hebben in de verhouding tussen uitvoerige mondverzorging en de preventie van nosocomiale pneumonie. Uitvoerige mondverzorging is kritieke zorg. Impact van HAp en VAp Impact van HAP en VAP De kosten van hap s kunnen overweldigend zijn wat incidentie, levens en kosten betreft. De kosten van HAP s kunnen overweldigend zijn wat incidentie, levens en kosten betreft. hap s zijn de op een na meest voorkomende oorzaak van infecties in de gezondheidszorg. In feite HAP s is zijn een de op op de een vier na infecties meest op voorkomende Intensive oorzaak Care pneumonie, van infecties waarbij in de 90% gezondheidszorg. van de gevallen zich In voordoet feite is een bij op beademde de vier infecties patiënten. op de Ongeveer Intensive 9% Care tot 27% pneumonie, van de waarbij beademde 90% patiënten van de gevallen kunnen VAP s zich ontwikkelen voordoet bij beademde en het is 6 patiënten. tot 20 maal Ongeveer zo waarschijnlijk 9% tot 27% dat van deze de beademde patiënten patiënten pneumonie kunnen ontwikkelen in vergelijking met niet-beademde patiënten op de Intensive Care. Voorts is er een nog hoger VAP s ontwikkelen en het is 6 tot 20 maal zo waarschijnlijk dat deze patiënten pneumonie percentage VAP s bij medische IC s. ontwikkelen in vergelijking met niet-beademde 19,20 patiënten op de Intensive Care. Voorts is er een nog hoger percentage VAP s bij medische IC s. 19,20 3 2

4 Wanneer een niet-beademde patiënt een HAP ontwikkelt, neemt de kans dat de patiënt moet worden beademd enorm toe. Bovendien verlengt een VAP zowel de tijd dat de patiënt mechanisch ondersteund moet worden en vergroot deze de hoeveelheid aanvullende zuurstof. Bovendien hebben patiënten met een VAP een ongeveer 6 dagen langer verblijf op de IC en in totaal een gemiddeld 7 à 9 dagen langer ziekenhuisverblijf. 19,20 Ook verhogen HAP en VAP de kosten van de gezondheidszorg. In Europa alleen al verhoogt een nosocomiale pneumonie de kosten van de zorg met 9.000,- tot ,- per incident. 19,20 Het aan VAP toeschrijfbare sterftecijfer kan wel 70% bedragen. 19,20 Dit is hoger dan bij welke andere infectie in de gezondheidszorg dan ook. En zelfs als patiënten niet overlijden als gevolg van de infectie, kan de daaruit voortvloeiende slepende debilitatie ernstig zijn. De klinische classificaties van pneumonie Pneumonie wordt gedefinieerd als een acute ontsteking van de longen veroorzaakt door een infectie door organismen zoals Streptococcus pneumoniae, andere bacteriën, virussen, Rickettsiae en schimmels. Ongeacht de omgeving waarin pneumonie optreedt, zijn de aanwezige fysieke eigenschappen vergelijkbaar: mucus voortbrengende hoest met purulente secreties, een thoraxfoto die positief is voor nieuwe of grotere densiteiten, koorts en een verhoogde wittebloedcellentelling. Afbeelding 1 is een conceptuele voorstelling van de klinische classificaties van pneumonie. Afbeelding 1. Klinische classificaties van pneumonie 19,22 PNEUMONIE IN DE GEZONDHEIDSZORG HCAP NOSOCOMIALE PNEUMONIE HAP VAP ALGEMENE PNEUMONIE CAP beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) 3

5 De volgende definities geven een beter inzicht in de diverse classificaties van pneumonie. Algemene pneumonie 23 Pneumonie wordt geclassificeerd als een in de omgeving opgelopen pneumonie 23 (communityacquired pneumonia) indien de patiënt in de gemeenschap woont en zich ten minste 90 dagen niet in een medische instelling heeft bevonden of meer dan 14 dagen vóór aanvang van de symptomen niet in een instelling voor langetermijn zorg heeft gewoond. 24 Naar schatting treden er elk jaar 3 miljoen gevallen van thuis opgelopen pneumonie op in de Verenigde Staten, waarbij een op de drie patiënten in een ziekenhuis voor acute zorg moeten worden opgenomen voor behandeling van deze levensbedreigende infectie. 19 Pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP) Een recente toevoeging aan de classificatie van pneumonie en één die enige verwarring kan veroorzaken is pneumonie in de gezondheidszorg ofwel HCAP (healthcare-associated pneumonia). Pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP) wordt NIET beschouwd hetzelfde te zijn als nosocomiale pneumonie (HAP), hoewel ze duidelijk verwant zijn. Een pneumonie in de gezondheidszorg heeft betrekking op patiënten die pneumonie ontwikkelen binnen 90 dagen na ontslag uit een ziekenhuis voor acute zorg, een verpleeghuis of een instelling voor langetermijnzorg of die gedialyseerd worden of thuiszorg krijgen en zich bij opname bij een instelling voor acute zorg met pneumonie presenteren. Dit onderscheid wordt gemaakt om te benadrukken dat deze patiënten, bij wie pneumonie in een poliklinische omgeving kan optreden, risicofactoren hebben voor pneumonie (bijv. multipele comorbiditeiten, recente antibiotica, infecties met resistente pathogenen die in gezondheidszorginstellingen worden aangetroffen) die meer op HAP lijken dan op CAP. 19 Nosocomiale pneumonie (HAP) Nosocomiale pneumonie (HAP) wordt gedefinieerd als pneumonie die ten minste 48 uur na opname optreedt, waarbij de infectie bij opname niet aanwezig was of incubeerde. Elk jaar treedt er een kwart miljoen gevallen van nosocomiale pneumonie op in de Verenigde Staten. 19 Beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) Beademingsgerelateerde pneumonie (VAP), een subset van HAP, heeft betrekking op gevallen die zich voordoen bij patiënten die ten minste 48 uur met beademingsapparatuur beademd zijn. De mechanismen voor HAP- en VAP-infecties zijn vergelijkbaar, hoewel het risico van pneumonie bij beademde patiënten veel groter is als gevolg van het feit dat de weerstand tegen pneumonie door gebruik van een endotracheale tube zo doeltreffend wordt opgeheven. 19 Early-onset VAP wordt gedefinieerd als een nosocomiale pneumonie die zich ontwikkelt bij patiënten die 48 tot 96 uur of minder dan vier dagen beademd zijn. Wellicht hebben deze patiënten een spoedoperatie, traumatische intubatie of ingrijpende thorax-, buik- of neurochirurgie ondergaan. De gebruikelijke pathogenen die gepaard gaan met early-onset VAP zijn in de overgrote meerderheid van de gevallen de eigen, normale antibioticagevoelige flora van de patiënt, zoals methicillinegevoelige Staphylococcus aureus (MSSA), Haemophilus influenza of Streptococcus pneumoniae. 14 Late-onset VAP wordt gedefinieerd als een nosocomiale pneumonie die zich ontwikkelt bij patiënten die vijf dagen of meer beademd zijn. Deze patiënten presenteren zich vaak met vele preëxistente aandoeningen die hen predisponeren voor longinfecties, zoals chronische obstructieve longaandoening (COPD) of hartgerelateerd longoedeem. De pathogenen die het meest veelvuldig worden waargenomen bij late-onset VAP zijn de meer resistente bacteriestammen zoals methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) of gramnegatieve bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella of Serratia. 14 4

6 Risicofactoren voor pneumonie De meeste, zo niet alle ziekenhuispatiënten zijn gevoelig voor pneumonie als gevolg van risicofactoren zoals: 16 coma ondervoeding rugligging leeftijdsextremen inbrenging van een nasogastrische tube ernstige onderliggende aandoeningen verzwakt immuunstelsel opname op de Intensive Care toediening van antibacteriële middelen immobilisatie als gevolg van trauma of ziekte initiële of herhaalde endotracheale intubatie aanwezigheid van onderliggende chronische longaandoening aandoeningen die langdurig gebruik van mechanische beademingsondersteuning vereisen een operatieve ingreep in hoofd, hals, borstkas of bovenbuik Beademde patiënten zijn bij uitstek gevoelig voor pneumonie omdat hun normale weerstandsmechanismen gedurende mechanische beademing worden verzwakt, geblokkeerd of buiten werking gesteld door de fysieke aanwezigheid van de beademingsapparatuur. De bacteriën en andere micro-organismen, die normaal geblokkeerd worden of uit de ademhalingswegen worden afgevoerd, kunnen de normale verdedigingsmechanismen van het lichaam omzeilen en de longen binnendringen. Om inzicht te krijgen in de kwetsbaarheden van de beademde patiënt, is een bespreking van de normale reflexen en klaringsmechanismen van nut. Normale reflexen en klaringsmechanismen Normale reflexen en secretieklaringsmechanismen zijn vereist voor vermindering van de negatieve effecten van stoffen zoals: Lucht - heet - droog - koud Allergenen en pollen Stof en andere deeltjes Atmosferische verontreinigende stoffen Irriterende chemische stoffen Micro-organismen - bacteriën - gist - schimmels Virussen Weerstands- en klaringsmechanismen zijn onder meer luchtfiltratie in de neusholte en mucustransport. 5

7 Luchtfiltratie Wanneer lucht wordt ingeademd, komt deze binnen via de neusgaten (zie afbeelding 2). Luchtfiltratie Grove deeltjes worden uitgefilterd door neushaartjes wanneer de lucht zich voortbeweegt Wanneer door lucht de gekronkelde wordt ingeademd, doorgang komt van deze de binnen neusschelpen. via de neusgaten Er dringt (zie mucus afbeelding door tot 2). het Grove weefsel deeltjes dat worden deze uitgefilterd neuspassages door neushaartjes bekleedt en wanneer tot doel de heeft lucht om zich deeltjes voortbeweegt aan te trekken door de en gekronkelde lucht nader te doorgang filteren. van Terwijl de neusschelpen. het proces verdergaat, Er dringt mucus wordt door de lucht tot het verwarmd weefsel en dat bevochtigd. deze neuspassages Deze verwarming bekleedt en tot doel heeft om deeltjes aan te trekken en de lucht nader te filteren. Terwijl het proces verdergaat, is nodig om het vermogen van de lucht om vocht te absorberen en aan de slijmvliesbekleding wordt de lucht verwarmd en bevochtigd. Deze verwarming is nodig om het vermogen van de lucht om af te geven te vergroten. vocht te absorberen en aan de slijmvliesbekleding af te geven te vergroten. Afbeelding 2. Aanzicht van de normale beweging van lucht in de neus Afbeelding 2. Aanzicht van de normale beweging van lucht in de neus Wanneer de lucht zich via de hals omlaag naar de trachea beweegt, blijven vele van de resterende deeltjes Wanneer steken op de het lucht keelamandelweefsel, zich via hals omlaag dat witte naar bloedcellen de trachea bevat beweegt, die tot blijven doel hebben vele van om de binnenkomende resterende pathogenen deeltjes steken vernietigen. op het keelamandelweefsel, dat witte bloedcellen bevat die tot doel hebben om binnenkomende pathogenen te vernietigen. Mucustransport De neerwaartse Mucustransport flow van mucus, gefaciliteerd door de golfachtige beweging van de cilia, voert samen met de De constant neerwaartse drainerende flow van sinussen mucus, de gefaciliteerd opgevangen door deeltjes golfachtige en pathogenen beweging de van slokdarm de cilia, in, voert waar de deeltjes samen worden met de opgeslokt constant voordat drainerende ze de sinussen longen de terecht opgevangen kunnen komen. deeltjes en pathogenen de slokdarm in, waar de deeltjes worden opgeslokt voordat ze in de longen terecht kunnen komen. Tijdens het slikken klapt het zachte verhemelte omhoog om te voorkomen dat het mucus in de neus kan Tijdens terugkomen het slikken terwijl klapt het het strotklepje zachte verhemelte omlaag klapt omhoog over de om trachea te voorkomen om te voorkomen dat het mucus dat het in mucus de in neus de trachea kan terugkomen kan binnenkomen. terwijl het Voordat strotklepje de opening omlaag van klapt het over strotklepje de trachea dichtgaat, om te voorkomen wordt er gereinigde, dat het mucus verwarmde, in de trachea bevochtigde kan binnenkomen. lucht in de trachea Voordat gezogen de opening door van het het vacuüm strotklepje dat dichtgaat, door de uitzettende longen wordt gecreëerd. wordt er gereinigde, verwarmde, bevochtigde lucht 7 6

8 Anderszins kan het mucus opwaarts worden getransporteerd vanuit de trachea en neerwaarts worden getransporteerd door de cilia vanaf de neus naar de achterkant van de keel om doorgeslikt of door hoesten verdreven te worden. Dit wordt ook wel het Anderszins mucociliaire kan het mucus reinigingsmechanisme opwaarts worden getransporteerd genoemd (zie afb. vanuit 3.). de trachea en neerwaarts worden getransporteerd door de cilia vanaf de neus naar de achterkant van de keel om doorgeslikt of door hoesten verdreven te worden. Afbeelding Dit wordt ook 3. wel Mucociliair de mucociliaire reinigingsmechanisme escalator genoemd (zie afb. 3.). Afbeelding 3. Mucociliaire escalator cilia het oppervlaktegebied van de ademhalingswegen is Het ongeveer oppervlaktegebied 50 maal zo van groot de als ademhalingswegen dat van onze huid is (ruwweg ongeveer het gebied 50 maal van een zo groot tennisbaan). als dat van Dat onze is een huid groot (ruwweg oppervlak het gebied om schoon van te een houden tennisbaan). verdedigen! Dat is een groot oppervlak om schoon te houden en te verdedigen! De route voor VAp De route voor VAP Wanneer er een endotracheale tube (ET tube) op zijn plaats zit, veranderen alle normale functies. Er kunnen Wanneer zich vreemd-weefselreacties er een endotracheale in tube het (ET tracheaweefsel tube) op zijn voordoen plaats zit, en veranderen extreme druk alle normale van de cuff kan letsel functies. aan de tracheawand Er kunnen zich toebrengen afweerreacties en mogelijk op vreemde beschadiging materialen op in lange het tracheaweefsel termijn veroorzaken. 8 De ET tube voordoen kan ook en een extreme omgeving druk creëren van de waarin cuff kan er letsel een biofilm aan de kan tracheawand ontstaan en toebrengen kan woekeren. en Voorts verstoort mogelijk de beschadiging aanwezigheid op lange van deze termijn tube veroorzaken. de natuurlijke 8 De bescherming ET tube kan ook en een klaringsmechanismen omgeving op allerlei creëren manieren waarin (zie afb. er een 4). biofilm kan ontstaan en kan woekeren. Voorts verstoort de aanwezigheid van 8 7

9 Afbeelding Afbeelding Route Route voor voor VAP VAP Endotracheale tube (ET) Contaminatie/Kolonisatie met bacteriën Verstoorde natuurlijke bescherming/verstoord klaringssysteem Aspiratie van micro-organismen in de longen rechtstreeks via de ET tube of rondom de cuff Longen gecontamineerd met micro-organismen De ET tube omzeilt de normale filtratie- en fysieke opvangfuncties door verwarming en bevochtiging De ET tube van de omzeilt neus te de verhinderen. normale filtratie- Dit gebrek en fysieke aan verwarming opvangfuncties verkleint door het verwarming vermogen van de lucht en om bevochtiging mee van te voeren. de neus Door te verhinderen. het gebrek aan Dit gebrek vochtigheid aan verwarming wordt het mucus verkleint droog, het verdikt en moeilijk vermogen te transporteren, van de lucht waardoor om vocht er mee klonters voeren. kunnen Door ontstaan. het gebrek Deze aan normaal vochtigheid vochtige wordt plekken mond- het en mucus longweefsel droog, kunnen verdikt meer en moeilijk vatbaar te worden transporteren, voor letsel waardoor en infectie. er klonters 8 kunnen ontstaan. Deze normaal vochtige plekken mond- en longweefsel kunnen meer vatbaar worden voor letsel en infectie

10 Het mucociliaire reinigingsmechanisme wordt ook verzwakt door de aanwezigheid van de ET tube. 20 In vele opzichten fungeert de ET tube als directe geleider voor toegang van de pathogenen tot in de longen. 20,25 De tube blokkeert en verstoort de normale klaring via het mucociliaire reinigingsmechanisme boven de cuff van de tube door het slikken te bemoeilijken en het strotklepje in een open stand te dwingen. Secreties hopen zich op boven de cuff, 25 draineren naar de achterkant van de keel en contamineren de subglottische ruimte en creëren zo een milieu waarin normale flora en mogelijk pathogene bacteriën zich snel kunnen vermenigvuldigen. 25 Ook kunnen, doordat het valluik van de trachea open wordt gehouden, secreties in de trachea draineren via de glottis tussen de stembanden in plaats van in de slokdarm. 25 Ook beïnvloedt de ET tube de werking van het mucociliaire reinigingsmechanisme onder de cuff omdat de verplaatsing van mucus vanaf de trachea en de longen voorbij de cuff onmogelijk wordt gemaakt. Daarom hoopt het mucus zich op in de trachea onder de distale tip van de ET tube totdat het handmatig wordt verwijderd. 8 Indien het niet wordt afgezogen, kunnen dit mucus, vol met bacteriën, en eventuele losgeraakte biofilmdeeltjes de opening van de ET tube verstoppen of kunnen ze in de longen vallen. 8 Remming van het hoestmechanisme is een ander negatief gevolg van intubatie. De patiënt wordt verdoofd, waardoor de fysieke responsiviteit wordt afgezwakt, de tube blokkeert de hoestreflex 20 en positieve druk van de beademing gaat pogingen om te hoesten tegen. Naarmate deze cyclus van contaminatie, aspiratie en vermenigvuldiging van pathogenen verdergaat, overweldigen deze pathogene micro-organismen de antibacteriële verdediging van het lichaam en ontwikkelt de patiënt pneumonie. De rol van de mondflora bij de ontwikkeling van pneumonie Na de route voor VAP doorgenomen te hebben kan men de mogelijke impact van de mondflora op de ontwikkeling van pneumonie zien. Daarom is het belangrijk een gedegen kennis te hebben van het microbiologische milieu van de mond en de veranderingen die zich kunnen voordoen wanneer een patiënt kritiek ziek wordt, in het ziekenhuis wordt opgenomen en met beademingsapparatuur wordt beademd. Microbieel milieu De meeste mondbacteriën worden beschouwd deel uit te maken van de normale flora van de patiënt en kunnen uit wel 350 verschillende soorten bestaan. Deze diverse organismen hebben een neiging verschillende oppervlakken in de mond te koloniseren. Zo koloniseren Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces vicosus en Bacteroides gingivalis hoofdzakelijk de tanden, terwijl Streptococcus salivarius hoofdzakelijk de dorsale zijde van de tong koloniseert. Tot slot wordt Streptococcus mitis aangetroffen op zowel buccale oppervlakken als tandoppervlakken. 28 Deze flora s worden gewoonlijk beschouwd laag-niveau pathogenen te zijn die er jaren of decennia over kunnen doen om een ziekte teweeg te brengen (zie afb. 5). 9

11 Afbeelding Afbeelding Plaatsen Plaatsen voor voor microbiële microbiële contaminatie contaminatie in in de de mond mond De mondflora van kritiek zieke patiënten verschilt van die van gezonde personen en De mondflora bevat organismen van kritiek zieke die snel patiënten pneumonie verschilt kunnen van die veroorzaken. van gezonde Binnen personen 48 uur en na bevat opname organismen die snel pneumonie kunnen veroorzaken. Binnen 48 uur na opname ondergaat de samenstelling van ondergaat de samenstelling van de orofaryngeale flora van kritiek zieke patiënten een de orofaryngeale flora van kritiek zieke patiënten een verandering van de gewoonlijke predominantie verandering van de gewoonlijke predominantie van grampositieve streptokokken en dentale van grampositieve streptokokken en dentale pathogenen in overwegend gramnegatieve organismen, die een pathogenen meer virulente in overwegend flora vormt, waaronder gramnegatieve pathogenen organismen, die VAP die kunnen een meer veroorzaken. virulente flora 27 Ook verwijderen vormt, waaronder verhoogde pathogenen proteasespiegels die VAP in kunnen de orale veroorzaken. secreties van 27 kritiek zieke patiënten een glycoproteïnestof, Ook verwijderen fibronectine verhoogde geheten, proteasespiegels van hun epitheelceloppervlakken. in de orale secreties Normaal van kritiek gesproken zieke is fibronectine patiënten op celoppervlakken een glycoproteïnestof, aanwezig, fibronectine dat fungeert geheten, als een van weerstandsmechanisme hun epitheelceloppervlakken. dat de pathogene Normaal bacteriële gesproken afzetting is fibronectine op de slijmvliezen op celoppervlakken in de mond en aanwezig, de trachea dat blokkeert. fungeert als een Door deze weerstandsmechanisme depletie van fibronectine dat kunnen de pathogene celreceptorplaatsen bacteriële afzetting normale op flora de slijmvliezen vervangen door in de virulente mond pathogenen de trachea zoals Pseudomonas blokkeert. aeruginosa op de buccale en faryngeale epitheelcellen. 26 Door deze depletie van fibronectine kunnen celreceptorplaatsen normale flora vervangen Indien de door geïntubeerde virulente pathogenen patiënt geen zoals doeltreffende, Pseudomonas uitvoerige aeruginosa mondhygiëne op de buccale krijgt, en ontstaan faryngeale er binnen 72 epitheelcellen. uur tandplaque 26 en verharde bacteriële afzettingen op de tanden. Dit wordt gevolgd door acuut optredende gingivitis, ontsteking van het tandvlees, infectie en een daaruit voortvloeiende verschuiving Indien van de hoofdzakelijk geïntubeerde Streptococcus patiënt geen doeltreffende, en Actinomyces uitvoerige spp. naar mondhygiëne toenemende krijgt, aantallen aërobe ontstaan gramnegatieve er binnen bacillen. 72 uur 28 tandplaque en verharde bacteriële afzettingen op de tanden. Dit wordt gevolgd door acuut optredende gingivitis, ontsteking van het tandvlees, infectie Omdat adhesie en een daaruit aan een voortvloeiende oppervlak in verschuiving de mond belangrijk van hoofdzakelijk is voor het Streptococcus aanhoudende en bestaan Actinomyces en de proliferatie spp. van naar organismen, toenemende vormen aantallen bacteriën aërobe die gramnegatieve zich op het tandoppervlak bacillen. 28 afzetten geleidelijk samen een biofilm; na verdere ontwikkeling leidt dit tot de vorming van tandplaque. 29 (zie afb. 6 en 7). Omdat adhesie aan een oppervlak in de mond belangrijk is voor het aanhoudende bestaan en de proliferatie van organismen, vormen bacteriën die zich op het tandoppervlak afzetten geleidelijk samen een biofilm; na verdere ontwikkeling leidt dit tot de vorming van tandplaque. 29 (zie afb. 6 en 7)

12 Afbeelding 6. Biofilm met glycocalyx Afbeelding 6. Biofilm met glycocalyx Afbeelding 7. Tandplaque Afbeelding 7. Tandplaque (Microfilm met toestemming van Janice Carr, CDC, Atlanta) (Foto met toestemming van CDC, Atlanta) Speeksel Speeksel Ook speeksel Ook speeksel is van is kritiek van kritiek belang belang voor de voor mondflora. de mondflora. De voortdurende De voortdurende productie productie van speeksel van is van wezenlijk speeksel belang is van om wezenlijk de mond belang en de om onderdelen mond en daarvan de onderdelen schoon en daarvan vochtig schoon te houden. Per definitie vochtig is speeksel te houden. een gemengde Per definitie vloeistof is speeksel die hoofdzakelijk een gemengde uit de vloeistof speekselklieren die hoofdzakelijk (parotidea, submandibularis en sublingualis) wordt afgescheiden. het heeft een aantal belangrijke functies zoals uit de speekselklieren (parotidea, submandibularis en sublingualis) wordt afgescheiden. het wegspoelen van voedselresten en onafgezette micro-organismen uit de mond. het neutraliseert zuren Het die door heeft bacteriën een aantal op belangrijke tandoppervlakken functies worden zoals het geproduceerd wegspoelen en van omdat voedselresten het calcium en en fosfor bevat onafgezette werkt het samen micro-organismen met fluoride bij uit de de remineralisatie mond. Het neutraliseert van tandoppervlakken. zuren die door Bovendien bacteriën bevat op speeksel tandoppervlakken een aantal immuunstoffen worden geproduceerd zoals immunoglobuline en omdat het A, calcium dat de microbiële en fosfor bevat adherentie werkt het in de mondholte samen blokkeert, met fluoride en bij lactoferrine, de remineralisatie dat bacteriële van tandoppervlakken. infectie in een gezonde Bovendien persoon bevat speeksel remt. 29 een aantal immuunstoffen zoals immunoglobuline A, dat de microbiële adherentie in de mondholte Bij de patiënt blokkeert, op de en Intensive lactoferrine, Care dat kunnen bacteriële een ernstige infectie vermindering een gezonde van persoon de speekselvloed remt. 29 en daaruit voortvloeiende xerostomie 30 en mucositis 31 aanleiding geven tot orofaryngeale kolonisatie met respiratoire pathogenen Bij de en patiënt de progressie op de Intensive tot VAP. Care Bij de kunnen gezonde een patiënt ernstige varieert vermindering niet-gestimuleerde van speekselvloed speekselvloed overdag en van daaruit 0,25 voortvloeiende tot 0,35 ml/min terwijl xerostomie de gestimuleerde 30 en mucositis speekselvloed 31 aanleiding hoeveelheden geven tot orofaryngeale van 4 tot 6 ml/min kan bereiken. kolonisatie Ernstige met respiratoire xerostomie wordt pathogenen gedefinieerd en de as progressie een niet-gestimuleerde tot VAP. Bij de speekselvloed gezonde patiënt van minder dan 0,1 varieert ml/min. de 32 Aandoeningen niet-gestimuleerde bij kritiek speekselvloed zieke patiënten overdag die de van speekselvloed 0,25 tot 0,35 beïnvloeden ml/min terwijl zijn onder meer koorts, gestimuleerde diarree, brandwonden, speekselvloed verminderde hoeveelheden inname van van 4 tot vloeistoffen 6 ml/min kan en een bereiken. aantal Ernstige medicaties zoals opiaten, xerostomie anticholinergica wordt en gedefinieerd diuretica. 32 as een niet-gestimuleerde speekselvloed van minder dan 0,1 ml/min. 32 Aandoeningen bij kritiek zieke patiënten die de speekselvloed beïnvloeden In onderzoeken zijn door meer Dennesen koorts, diarree, et al. is brandwonden, een vrijwel afwezige verminderde speekselvloed inname van gedocumenteerd vloeistoffen en bij geïntubeerde, een aantal gesedeerde medicaties patiënten zoals opiaten, de IC anticholinergica (zie grafiek 2) die en diuretica. door diverse 32 omstandigheden te verklaren is, zoals de ernst van de ziekte die tot intubatie en opname op de IC heeft geleid, afwezigheid van normale In onderzoeken inname via door de Dennesen mond, verstoorde et al. is een vloeistofbalans vrijwel afwezige en het speekselvloed langdurig gebruik gedocumenteerd van morfine vereist bij voor geïntubeerde, de gecontroleerde gesedeerde mechanische patiënten beademing op de IC of pijnmanagement. (zie grafiek 2) die Afgezien door diverse van de ontoereikende speekselvloed wordt het speeksel niet door de gehele mondholte verspreid bij een op omstandigheden te verklaren is, zoals de ernst van de ziekte die tot intubatie en opname de rug liggende, gesedeerde patiënt en is ernstige xerostomie daarom in het algemeen aanwezig bij patiënten op de op IC de heeft IC. geleid, afwezigheid van normale inname via de mond, verstoorde vloeistofbalans en het langdurig gebruik van morfine vereist voor de gecontroleerde mechanische beademing of pijnmanagement. Afgezien van de ontoereikende speekselvloed wordt het speeksel niet door de gehele mondholte verspreid bij een op de rug liggende, gesedeerde patiënt en is ernstige xerostomie daarom in het algemeen aanwezig bij patiënten op de IC

13 Grafiek 2. Speekselvloed en dagen op de IC Grafiek 2. Speekselvloed en dagen op de IC Grafiek 2. Speekselvloed en dagen op de IC Speeksel Speeksel ml/5 minuten ml/5 minuten Dagen na opname Naarmate mucositis of ontsteking van de mond Dagen toeneemt na opname in de mond van de geïntubeerde patiënt, neemt het Naarmate gehalte mucositis aan orale of bacteriën ontsteking tevens van de toe mond (zie grafiek toeneemt 3). in Hoe de mond groter van het de gehalte geïntubeerde aan orale bacteriën, Naarmate patiënt, mucositis hoe meer neemt of biofilm het ontsteking gehalte zich op van aan de de orale tanden mond bacteriën van toeneemt de patiënt tevens in de afzet. toe mond (zie Indien grafiek van de biofilm 3). geïntubeerde Hoe (tandplaque) groter patiënt, het zich neemt ophoopt, het gehalte gehalte neemt aan aan de orale orale bacteriële bacteriën, bacteriën belasting hoe tevens in meer biofilm toe de orofaryngeale (zie zich grafiek secreties toe. op de 3). tanden Hoe groter van de het patiënt gehalte afzet. aan Indien orale bacteriën, biofilm hoe (tandplaque) meer biofilm zich zich ophoopt, de neemt tanden de van bacteriële de patiënt belasting afzet. in Indien de orofaryngeale biofilm (tandplaque) secreties toe. zich ophoopt, neemt de bacteriële Grafiek belasting 3. Mucositis-index in orofaryngeale en dagen secreties op de IC toe. Grafiek 3. Mucositis-index en dagen op de IC Grafiek 3. Mucositis-index en dagen op de IC Mucositis-index Mucositis-index Dagen na opname Dagen na opname Alle patiënten aspireren secreties, zelfs niet-beademde patiënten. hoe groter de hoeveelheid en de microbiële contaminatie van de geaspireerde secreties, hoe waarschijnlijker dat er pneumonie optreedt. Alle patiënten aspireren secreties, zelfs niet-beademde patiënten. hoe groter de hoeveelheid en de Mondverzorgingsinterventies microbiële Alle contaminatie patiënten aspireren van de geaspireerde secreties, en evidence-based zelfs secreties, niet-beademde principes hoe waarschijnlijker patiënten. Hoe dat groter pneumonie de hoeveelheid optreedt. en de microbiële contaminatie van de geaspireerde secreties, hoe waarschijnlijker dat er Diverse Mondverzorgingsinterventies pneumonie organisaties optreedt. en initiatieven en evidence-based ter bevordering van principes de gezondheid van patiënten, waaronder de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 16 de Association for Professionals in Infection Control Diverse Mondverzorgingsinterventies and organisaties Epidemiology en initiatieven (APIC), 33 het bevordering en Institute evidence-based for van healthcare gezondheid principes Improvement van patiënten, (IhI) 34,35 en waaronder American de Association Centers for Disease of Critical Control Care Nurses and Prevention (AACN) 36 (CDC), hebben 16 evidence-based Association for methoden Professionals voor patiëntenzorg in Infection Control ter vermindering Diverse and Epidemiology organisaties van het optreden (APIC), en initiatieven 33 van het hap Institute ter en bevordering VAP for healthcare ontwikkeld. van de Improvement gezondheid (IhI) van 34,35 patiënten, de American Association waaronder of Critical de Centers Care Nurses for Disease (AACN) Control 36 hebben and evidence-based Prevention (CDC), methoden 16 Association voor patiëntenzorg for ter vermindering Professionals van het in Infection optreden Control van hap and en Epidemiology VAP ontwikkeld. (APIC), 33 het Institute for Healthcare Improvement (IHI) 34,35 en de American Association of Critical Care Nurses (AACN) 36 hebben evidence-based methoden voor patiëntenzorg ter vermindering van het optreden van HAP en VAP ontwikkeld

14 Uitvoerige mondhygiëne is consistent erkend als belangrijk voor de preventie van pneumonie bij de ziekenhuispatiënt (zie tabel 1). De richtlijnen ter preventie van pneumonie in de gezondheidszorg van de Centers for Disease Control and Prevention doen de aanbeveling mondhygiëne van de patiënt een standaardpraktijk te maken als strategie ter preventie van VAP. Routinematige orale decontaminatie is een doeltreffende methode om VAP te verminderen door de microbiële belasting in de orofaryngeale holte te verminderen. Er is geconstateerd dat VAP met tot op 60% kan worden verminderd door routinematige mondhygiëne een standaardpraktijk te maken. 31 Tabel 1. Aanbevolen strategieën voor preventie van VAP per organisatie Het allerbelangrijkst voor alle patiënten is dat er in de gezondheidszorginstelling een schriftelijk mondverzorgingsprotocol en trainingsprogramma is ingevoerd teneinde te garanderen dat alle patiënten uitvoerige mondverzorging krijgen op een consistente wijze en betrouwbaar uitgevoerd zoals aangegeven. Er zijn een aantal mondverzorgingsinterventies die alle patiënten dienen te krijgen en een paar aanvullende die specifiek gelden voor beademde patiënten. Aanbevolen mondverzorgingsinterventies voor ALLE ziekenhuispatiënten 37 Schriftelijk protocol en training (zie bijlage B) Interventie: Er moeten een schriftelijk mondverzorgingsprotocol en training zijn ingevoerd. Reden: Het beleid is opgezet om een zorgstandaard te bieden die versterkt moet worden in de training en die tot een consistente zorg van alle patiënten moet leiden. Initiële beoordeling (zie bijlage C) Interventie: Maak bij opname een initiële beoordeling van de orale gezondheid en zelfzorgtekorten van de patiënt. Reden: De beoordeling maakt een initiële 13

15 Verwijdering van tandplaque Interventie: Gebruik een kleine, zachte tandenborstel om tanden, tong en tandvlees ten minste tweemaal per dag te borstelen om tandplaque te verwijderen. Er mogen geen wattenstaafjes met schuimkop of gaasjes worden gebruikt, omdat deze producten niet doeltreffend zijn voor deze taak. Reden: Tandplaque, dat geïdentificeerd is als bron van pathogene bacteriën die gepaard gaan met infecties van de ademhalingswegen, vereist een mechanische verwijdering van de tand-, tong- en tandvleesoppervlakken. Tandpasta Interventie: Gebruik tandpasta die toevoegstoffen bevat die mucus en biofilm in de mond helpen afbreken. Reden: Het is aangetoond dat toevoegstoffen zoals natriumbicarbonaat ophopingen débris op mondweefsel en de tanden helpen verwijderen. Antiseptische mondspoeling Interventie: Gebruik een alcoholvrij, antiseptisch spoelmiddel om bacteriële kolonisatie van de orofarynx te voorkomen. Reden: Mondspoelingen met alcohol veroorzaken overmatig uitdrogen van mondweefsel. Het is aangetoond dat spoelmiddelen op basis van waterstofperoxide en CHG de opbouw van débris helpen verwijderen en dat zij antibacteriële eigenschappen hebben. Vochtinbrengende crème Interventie: Gebruik ten minste eens in de twee uur een in water oplosbare vochtinbrengende crème om gezonde lippen en gezond tandvlees in stand te helpen houden. Reden: Droogheid en barsten van mondweefsel en de lippen creëren gebieden voor bacteriële proliferatie. Een in water oplosbare vochtinbrengende crème maakt absorptie door het weefsel en extra hydratatie mogelijk. Swabs met citroenglycerine Interventie: Vermijd het gebruik van swabs met citroenglycerine voor mondverzorging om mondslijmvlies te bevochtigen. Reden: Citroenglycerinestoffen zijn zuur en veroorzaken uitdroging van mond weefsel. Aanbevolen mondverzorgingsinterventies voor beademde patiënten 37 (zie bijlage D) Beoordeling van de mondholte (zie bijlage E) Interventie: Maak een initiële beoordeling bij de opname evenals een dagelijkse beoordeling van de lippen, het mondweefsel, de tong, de tanden en het speeksel van elke patiënt die met mechanische beademingsapparatuur wordt beademd. Reden: De beoordeling maakt het mogelijk een initiële identificatie van mondhygiëneproblemen en een voortdurende observatie van de orale gezondheid uit te voeren. 14

16 Instandhouding van speeksel Interventie: Er moeten afdelingsspecifieke protocollen worden ingevoerd die patiënten die risico lopen om VAP te ontwikkelen helpen de speekselproductie en de gezondheid van het mondweefsel in stand te houden, en de ontwikkeling van mucositis tot een minimum te beperken. Reden: Speeksel heeft zowel mechanische als immunologische effecten die fungeren om pathogenen die de orofarynx koloniseren te verwijderen. Hoger plaatsen van het hoofd Interventie: Zet het hoofdeinde van het bed ten minste 30 hoger [tenzij daar medische contra-indicaties voor bestaan] en plaats de patiënt zodanig dat orale secreties zich samenhopen in de buccale pocket; dit is met name belangrijk tijdens activiteiten als voeden en tandenborstelen. Reden: Hoger zetten helpt reflux en de aspiratie van maaginhoud te voorkomen; orale secreties kunnen in het subglottische gebied draineren waar ze snel gekoloniseerd kunnen worden met pathogene bacteriën. Subglottische uitzuiging Interventie: De orale en subglottische secreties van de patiënt moeten continu of periodiek/routinematig worden uitgezogen; de frequentie dient afhankelijk te zijn van de productie van secreties. Reden: Beperk de aspiratie van gecontamineerde secreties in de long tot een minimum. Conclusie Ontoereikende of verkeerde mondverzorging vergroot het risico dat patiënten nosocomiale pneumonie ontwikkelen. Pneumonie is een prevalente, morbide infectieziekte die verantwoordelijk is voor ongeveer 15% van alle ziekenhuisinfecties. Vanwege de ernst van deze ziekte is het van doorslaggevend belang dat medisch personeel een goede kennis heeft van de klinische classificaties van pneumonie en de risicofactoren die verband houden met de ontwikkeling van een nosocomiale pneumonie. Vooral beademde patiënten lopen risico pneumonie te ontwikkelen omdat hun normale weerstand en secretieklaringsmechanismen door beademingsapparatuur worden verstoord. Het instellen en volgen van doeltreffende strategieën ter preventie van pneumonie is van essentieel belang om het optreden van pneumonie tegen te gaan. Eén preventiestrategie die vaak over het hoofd wordt gezien is een uitvoerig mondverzorgingsprotocol dat een grondig inzicht vereist in de rol die de mondflora speelt bij de ontwikkeling van pneumonie. Door een uitvoerig mondverzorgingsprotocol in de huidige groep Best Practices van het ziekenhuis om VAP tegen te gaan in te bouwen, kunnen levens worden gered! UITVOERIGE MONDVERZORGING MAAKT WERKELIJK EEN VERSCHIL! Mondverzorging is kritieke zorg voor alle patiënten 15

17 Centers for Disease Control & prevention (CDC) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICpAC) 16 Preventie van bacteriële pneumonie in de gezondheidszorg IV. Modificatie van het gastheerrisico voor infectie B. Voorzorgsmaatregelen ter preventie van aspiratie 3. Preventie of modulatie van orofaryngeale kolonisatie a. Orofaryngeale reiniging en decontaminatie met een antiseptisch middel: ontwikkeling en invoering van een uitvoerig mondhygiëneprogramma (dat het gebruik van een antiseptisch middel kan omvatten) voor patiënten in ziekenhuizen voor acute zorg of inwoners van instellingen voor langetermijnzorg die een hoog risico voor pneumonie in de gezondheidszorg lopen (II) (156,157). b. Mondspoeling met chloorhexidine 1) Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor routinematig gebruik van een mondspoeling met chloorhexidine voor de preventie van pneumonie in de gezondheidszorg bij alle postoperatieve of kritiek zieke patiënten en/of andere patiënten die een hoog risico lopen voor pneumonie (niet-opgeloste kwestie) (II) (158). 2) Gebruik van een mondspoeling met chloorhexidinegluconaat (0,12%) tijdens de perioperatieve periode bij volwassen patiënten die hartchirurgie ondergaan (II) (158). c. Orale decontaminatie met plaatselijke antibacteriële middelen 1) Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor routinematig gebruik van plaatselijke antimicrobiële middelen voor orale decontaminatie ter preventie van VAP (niet-opgeloste kwestie) (159). Association of Critical-Care Nurses (AACN) 36 Beoordeel de mondholte en de lippen om de 8 uur en verricht mondverzorging om de 2 à 4 uur en indien nodig.1 Let tijdens de mondverzorging op opbouw van plaque op de tanden of mogelijke infectie die verband houdt met mondabcessen. Verricht ten minste tweemaal daags mondhygiëne met een (zachte) tandenborstel voor kinderen of volwassenen. Borstel de tanden van de patiënt voorzichtig om de tanden schoon te maken en plaque van de tanden te verwijderen. 1 Afgezien van tweemaal daags borstelen dienen er swabs met een oplossing van 1,5% waterstofperoxide te worden gebruikt om de mond om de 2 à 4 uur schoon te maken. 1 Breng bij elke reiniging een mondbevochtigingsmiddel aan op het mondslijmvlies en de lippen om het weefsel vochtig te houden. 1 Zuig de mondholte/farynx veelvuldig uit

18 Literatuur 1. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med mei; 27(5): Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Cardiol 1998 sep;82(6): Kollef MH. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006 dec;355(25): Van Hooser DT. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP): Best Practice Strategies for Caregivers Kimberly-Clark Health Care. 5. Collard H, Saint S. Prevention of Ventilator-Assocuiated Pneumonia. Agency for Healthcare Research Quality Evidence Report/Technology Assessment nr.43, Making Healthcare Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ publicatienr. 01-E058, volledig verslag, 01-E057, samenvatting. Agency for Healthcare Research Quality; pp Zack J W.H.A.P. V.A.P.! Ventilator-Associated Pneumonia. 7. Girard R, Perraud M, Pruss A, Savey A, Tikhomirov E, Thuriaux M, Vanhems P. Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical Guide. Ducel, G, Fabry, J en Nicolle, L. On-line [2de] Wereldgezondheidsorganisatie. 8. Hixson S, Sole M, King T. Nursing Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. AACN 1998 feb;9(1): Unertl K. Ventilator-Associated Pneumonia. On-line Roark J. Fighting Nosocomial Pneumonia. Infection Control Today 7[5], Rello J, Ollendorf D, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R, Kollef M. Epidemiology and Outcomes of Ventilator-Associate Pneumonia in a Large US Database. Chest 2002 dec;122(6): Rello J, Paiva JA, Baraibar J, Barcenilla F, Bodi M, Castander D, Correa H, Diaz E, Garnacho J, Llorio M, Rios M, Rodriguez A, Sole-Violan J. International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilatorassociated Pneumonia. Chest 2001 sep;120(3): Hubmayr RD, Burchardi H, Elliot M, Fessler H, Georgopoulos D, Jubran A, Limper A, Pesenti A, Rubenfeld G, Stewart T, Villar J. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care on ICU-Acquired Pneumonia--Chicago, Illinois, mei Intensive Care Med 2002 nov;28(11): Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999 feb;340(8): WHO. Burden of Disease Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: aanbevelingen van CDC en van Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004 maart;53(rr-3): Mori H, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K, Nakamura M. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med 2006 feb;32(2): [Anoniem]. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, november Am J Respir Crit Care Med 1995 nov;153(5): American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-ac quired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171[4], Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005 jun;50(6): Van Nieuwenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, van Tiel FH, Ramsay G, Bonten MJ. Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units. Crit Care Med 2004 jan;32(1):

19 22. DeFrances CJ, Podgornik MN National Hospital Discharge Survey. Advance data from vital and health statistics; nr. 371.Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics Literatuurtype: Generiek 23. Kikawada M, Iwamoto T, Takasaki M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2005;22(2): Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998 apr;26(4): [Anoniem]. Airway Management. In: Hess D, Kacmarek R, uitgevers. Essentials of Mechanical Ventilation. 2de ed. New York: McGraw-Hill; pp Gibbons RJ. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 68[5], Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Crit Care Med 2004 jan;32(1): Berry AM, Davidson PM. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2006 jun. 29. Bagg J et al. The oral microflora and dental plaque. Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; pp Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of professional oral health care on the elderly living in nursing homes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 aug;94(2): Scannapieco FA, Wang B, Shiau HJ. Oral bacteria and respiratory infection: effects on respiratory pathogen adhesion and epithelial cell proinflammatory cytokine production. Ann Periodontol 2001 dec;6(1): Dennesen P, van der Ven A, Vlasveld M, Lokker L, Ramsay G, Kessels A, van den Keijbus P, van Nieuw Amerongen A, Veerman E. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003 maart;31(3): APIC. Preventing Ventilator Associated Pneumonia. Infection Control Week 2004 Brochure IHI. Protecting 5 Million Lives From Harm Campaign. Getting Started Kit: Preventing Ventilator-Associated Pneumonia Howto Guide. On-line Stogsdill V, Hobgood L, O Bryan S, O Bryan W, Thompson L, Sisley M. Reducing Ventilator-Associated Pneumonia Scott J, Vollman K. Procedure 4. Endotracheal Tube and Oral Care. In: Wiegand D, Carlson K, uitgevers. AACN Procedure Manual for Critical Care. 5de ed. St. Louis: Elsevier Saunders; pp Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005 nov;33(9): Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationships between periodontal disease and bacterial pneumonia. J Periodontol 1996 okt;67(10 Suppl):

20 Bijlage A: Mondverzorging Verklarende woordenlijst antibioticaresistent antibioticagevoelig aspiratie buccaal beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) fagocytose pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP) immunosuppressie mucociliair reinigingsmechanisme Verwijst naar het vermogen van bacteriën en andere micro-organismen om de effecten te weerstaan van een antibioticum (overleven en reproduceren) waarvoor ze tevoren gevoelig waren (en waardoor ze tevoren gestopt of onmiddellijk gedood werden). Ook genees middelresistentie genoemd. De gevoeligheid van micro-organismen zoals bacteriën voor antibioticatherapie. Indien de groei van het organisme wordt geremd door de werking van het antibioticum, is het organisme gevoelig voor dat geneesmiddel. Aspiratie houdt in naar binnen of buiten trekken met een zuigbeweging, vaak opzettelijk. Deze medische term heeft twee betekenissen, afhankelijk van de wijze waarop de term wordt gebruikt: 1. het zuigen van een vreemde stof (gewoonlijk voedsel, vloeistoffen, maaginhoud of secreties uit de mond) in het ademhalingsstelsel (luchtwegen, longen) gedurende de inademing. Dit kan leiden tot een ontste kingsreactie, een longinfectie (pneumonie) of een ophoping van pus in de longen een medische procedure die schadelijke of mis plaatste stoffen, zoals lucht, lichaamsvloeistoffen, botfragmenten of gas, uit een deel van het lichaam verwijdert door middel van suctie, met behulp van een aspirator (d.w.z. een Yankauer). In de wang of de mond of het tandvlees naast de wang. Een subset van HAP, een nosocomiale pneumonie die ontwikkelt bij patiënten nadat zij 48 uur met mechanische beademingsapparatuur beademd zijn.. Een veelgebruikte enquête met fysieke parameters die een toenemend risico voor VAP kan aanduiden. Een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam tegen infectie en vreemde deeltjes; het verzwelgen en gewoonlijk de vernietiging van deeltjes door fagocyten en leukocyten zoals polymorfonucleaire leukocyten (PML s). Het geblokkeerde vermogen van het immuunstelsel om te reageren op antigene stimuli, veroorzaakt door ziekte of gebruik van bepaalde geneesmiddelen Het mechanisme waarmee mucus wordt verwijderd; mucus wordt opwaarts vanuit de trachea en neerwaarts door de cilia van de neus naar de achterkant van de keel getransporteerd 19