In Hart(vaten) en Nieren Transmurale afspraken cardiovasculair

Transcriptie

1 In Hart(vaten) en Nieren Transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement i ACT Henriëtte van der Horst Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde 8 oktober 2013

2 - Inleiding Programma - Casus patiënt met myocardinfarct - Casus patiënt met PAV - Casus patiënt met chronische nierinsufficiëntie - Casus patiënt met TIA/CVA - Discussie en afsluiting

3 Achtergrond : Amsterdams Cardiovasculair Traject Project van Werkgroep Huisartsen Kring Amsterdam Cardiovasculair Risicomanagement (HKA/CVRM) Doel: huisartsenpraktijken begeleiden bij implementeren van nieuwe zorgstandaard CVRM (2009)

4 Achtergrond Resultaten ACT: Scholingen/ materialen voor de praktijk ( +/- / 60% van de HA heeft CVR spreekuur Transmurale afspraken met alle Amsterdamse ziekenhuizen

5 Transmurale afspraken Betrokken afdelingen: interne geneeskunde, nefrologie, cardiologie, neurologie, vaatchirurgie Wie doet wat: goede kwaliteit met oog voor doelmatigheid Alle ziekenhuizen zelfde format, kleine verschillen in uitwerking

6 Volgende stappen CVR zorg in 100% van de Amsterdamse HA praktijken Implementatie, onderhoud, evaluatie en borging van de afspraken

7 Volgende stappen Achmea: onder bepaalde voorwaarde K en I module voor 2014 voor opstarten CVR spreekuur + uitbreiding POH-S voor CVR zorg. Lange termijnplannen onduidelijk Zorggroepen met GEZ CVR zorg als onderdeel Duidelijkheid voor specialisten, vertrouwen in uniformiteit HA zorg

8 Implementatie..is veel ingewikkelder dan het maken van afspraken! Druk vanuit politiek convenanten, intensieve afstemming 1 e -2 e lijn/substitutie Transmuraal Platform: OLVG, Bovenij, SLAZ: maakt, onderhoudt en implementeert afspraken. Mandaat namens zorggroepen en specialisten slagkracht, gedragsverandering

9 Situatie VUmc Alliantie/fusie AMC Hoeveel basiszorg? Is Transmuraal Platform haalbaar ( light versie )?

10 Preventie: voorkomen is

11 Patiëntcasus ACS Michiel Kemme, Cardioloog, VUmc Teunis Touber, Huisarts

12 Dhr C. 60 jaar. Voorgeschiedenis 2004 Hypertensie 2005 Instellen hypertensie medicatie door Interne + start statine ivm hypercholesteromie, later gemfibrozil 2008 RR 130/85 mmhg, pols 103. Cholesterol 5,4 mmol/l, HDL-cholesterol 1,38 mmol/l, LDL-cholesterol 3,2 mmol/l, triglyceriden 1,9 mmol/ Roken (50 pack years), meerdere pogingen staken Fam anamnese positief (vader myocardinfarct 58 e ) Appendectomie. Erectiestoornissen

13 presentatie EHH ivm thoracale pijnklachten, zelfverwijzer Medicatie: HCT 12,5, Cozaar 100. Nifedipine 60. Moxonodine 3 dd0,2mg. Gemfibrozil 2 dd 600mg. Tamsulosine 0,4. Symbicort. Ander "longpufje". Af en toe Pantozol van echtgenote Start ascal 80 mg en pantoprazol, nifedipine 90 mg

14 ACT = EHH supervisor via centrale / *987328

15

16 2011 Beloop EHH: Enzymen neg deels typische thoracale pijnklachten Start ascal Poliklinische follow-up: Klachtenvrij Ergometrie negatief, RR 129/78 mmhg ascal starten ivm verhoogd risico profiel

17 Mei 2012 Opname ivm Ambulant doorgemaakt anterolateraal infarct met matige linker kamer functie waarvoor medicamenteus beleid. Geen ascal. Enige Decompensatio Cordis.

18 Coronairangiografie Drug eluting stent (DES)

19 Non-invasive testing in patients with suspected SCAD and an intermediate pre-test probability. Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;eurheartj.eht296 Ergometrie :Sensitiviteit 68% (SPECT 88%) Specificiteit 77% (SPECT 77%)

20 Linker kamer ejectie fractie 29% Feb 2013: ICD implantatie voor primaire preventie op plotse hartdood. ICD = Implantable Cardioverter Defibrillator

21 Huidige situatie Med: Metoprolol zoc 1x200 mg, Tamsulosine 1x0.4 mg, Clopidogrel 1x75 mg gestaakt?, Eplerenone 1x25 mg, Acetylsalicylzuur 1x80 mg, Atorvastatine 1x80 mg, Omeprazol 1x20 mg, Losartan 1x25 mg, Symbicort 400/12 zonodig, Salbutamol 400 zonodig, Ipratropiumbromide zonodig. Risicoprofiel dec 2012: roken+, RR goed, LDL chol 2.1

22

23

24 Patient wil ip continueren wat cardioloog voorgeschreven heeft

25 Behandelingstargets: LDL 25

26 Ter dicussie Overdracht medicatie: tot wanneer bepaalde medicatie (clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) Statines: reden welke statine. Overzetten op goedkopere generieke statine? Door ZH/cardioloog geinitieerd door cardioloog overzetten / HA overzetten? Wanneer wel/niet Alleen terugverwijzing 6 maanden bij ACT huisarts? Huisarts gericht op CVRM? patienten t te lang bij cardioloog?

27 27

28 28

29 Patiëntcasus Perifeer Arterieel Vaatlijden Willem Wisselink, vaatchirurg VUmc Edy Sarlui, huisarts

30 Diagnose Anamnese:pijn in billen/dijen en/of kuiten na lopen van bepaalde afstand en afzakkend bij stilstaan. Lichamelijk onderzoek, perifere pulsaties, huidtemp. trofische stoornissen etc. aangevuld met de blanching and depending rubortest

31 Blanching and depending rubortest Patiënt ligt horizontaal Til beide enkels ca.50cmop Wacht 1-2 minuten >>>Blanching Laat de patiënt op de rand van de bank zitten Afhangende benen >>>Depending Rubor De test duidt op vergevorderd vaatlijden!

32 Diagnose AANVULLENDE DIAGNOSTIEK De EnkelArmIndex Kan helpen om vaatlijden als oorzaak van de klachten meer of Kan helpen om vaatlijden als oorzaak van de klachten meer of minder waarschijnlijk te maken.

33 Interpretatie EAI 1 EAI<0,8(1 maal) of <0.9(3maal) PAV aangetoond 2 0,9 <EAI<1,0 PAV mogelijk 3 1,0 <EAI< 1,1(3maal) PAV uitgesloten

34 Indeling volgens Fontaine klachten en zichtbare bevindingen Stadium I :asymptomatisch,geen typische claudicatio klachten Stadium II :claudicatio intermittens,pijn,moe en stijf gevoel of Stadium II :claudicatio intermittens,pijn,moe en stijf gevoel of krampen,meestal in kuit bij het lopen(niet bij zitten en staan).soms een eenzijdig koudegevoel in de voet

35 Indeling volgens Fontaine Stadium IIa Claudicatio Intermittens,pijnvrije loopafstand vlgs patient >100 Stadium IIb Claudicatio intermittens,pijnvrije loopafstand vlgs.patient <100m Stadium III Rustpijn,ischemische klachten aan voet/been in rust en/of trofische stoornissen. Stadium IV ulcera,dreigende d necrose,gangreen aan voet

36 1 EAI<0,8(1 maal) of <0.9(3maal) PAV aangetoond risicoprofiel optimaliseren Lokaal vaatlijden,stadium I en II: roken,looptraining via FT Subjectief invaliderend: overweeg invasieve interventie Stadium III en IV: verwijzen

37 2 0,9 <EAI<0,1 PAV mogelijk Overweeg andere diagnose. Evt nader onderzoek,afh. van anamnese,l.o Evt nader onderzoek,afh. van anamnese,l.o en risicofactoren

38 3 EAI>1,1 of 1,0(3maal) PAV uitgesloten t Overweeg andere oorzaak Bij verdacht klachtenpatroon en diabetes mellitus toch PAV Bij verdacht klachtenpatroon en diabetes mellitus toch PAV overwegen(3-5% heeft hoge waarden)

39 Verwijsindicaties naar tweede lijn Je doet zelf geen EAI Bij persisterende verdenking ondanks normale EAI Bij EAI 0,9 tm 0,1 en twijfel over de diagnostiek en diagnose Patienten met DM en een vermoeden van PAV

40 Verwijsindicaties naar tweede lijn PAV stadium II met snelle progressie PAV stadium II met ondanks looptraining blijvende klachten of subjectieve invalidering Stadium III:acuut verwijzen Stadium IV:bij wond o.b.v. necrose(graag kweek afnemen) Pos.blanching/depending rubortest(snel verwijzen)

41 Valkuilen EAI bij diabeten kan onbetrouwbaar zijn Perifere pulsaties kunnen lastig te voelen zijn Bij iliacale stenose kunnen perifere pulsaties voelbaar blijven

42 Aneurysma Aorta Abdominalis

43 Acute Fase Vermoeden van lekkend Aneurysma Aortae Abdominalis Acuut verwijzen naar vaatchirurgisch team Acuut verwijzen naar vaatchirurgisch team U1

44 Asymptomatische fase Bij vermoeden van asymptomatische AAA echo Bij echodiameter van 3 tot 4,5cm Jaarlijks echo Start behandeling plaatjesaggregatie, medicatie als bij secundaire cvr preventie. streef naar tensie<130mm

45 Verwijzing naar vaatchirurg Diameter 4,5cm of meer.dan halfjaarlijkse echo (vaatchirurg) Operatieindicatie: Vrouw:5cm Man:5,5cm Sacculair aneurysma (meer kans op ruptuur) Vermoeden op perifere embolieen (blue toes)

46

47

48

49

50 Endovasculair herstel van een thoracoabdominaal aneurysma met behulp van een branched graft, via de lies onder plaatselijke verdoving. Ook voor geruptureerde AAA s komt deze techniek in zwang

51 Patiëntcasus chronische nierschade Piet ter Wee, afdelingshoofd nefrologie VUmc Gijs-Jan Mackay, huisarts Buitenveldert

52 Doel bespreking Onderzoeken mogelijkheden verbetering samenwerking tussen huisartsen en afdeling Nefrologie VUmc.

53 Programma Bespreking LTA Chronische Nierschade Algemene informatie CNS G. Mackay Wat doet de huisarts zelf? G. Mackay Wanneer komt de nefroloog in beeld? P. ter Wee Take home messages P. ter Wee Inhoudelijke vragen Voorstel transmurale afspraken

54 Chronische nierschade (CNS) Micro-albuminurie 3 maanden Persisterende of specifieke afwijkingen sediment Verminderde nierfunctie (GFR <60)

55 Chronische nierschade (CNS) Belang diagnose en behandeling voorkomen van progressie naar nierfunctievervangende therapie reductie cardiovasculaire risico Verschuiving etiologie Vroeger: Glomeronefritis, vasculitis, interstitiele nefritis, DM1 Nu: DM2, hypertensie en atherosclerose

56 Stadia en prevalentie CNS Stadium GFR/MA/afw sed Prevalentie NL 1 egfr >90, MA of sed afw. 5.2% 2 egfr 60-90, MA of sed afw. 5.2% 3 egfr % 4 egfr % 5 egfr <15 <0.04% 365 patiënten per normpraktijk

57 Diagnostiek huisarts (micro-)albuminurie of verminderde klaring: Niet primaire i nierziekte i DM ontregeld? Hartfalen? UWI? koortsende ziekte? Nierziekten, recidiverende pyelonefritis, nefrectomie? Nierziekten, recidiverende pyelonefritis, nefrectomie? Auto-immuunziekte? Familieanamnese (Alport, cystenieren)? Medicatie? Verhoogde bloeddruk?

58 Beleid en aanvullende diagnostiek huisarts Lab herhalen na enkele dagen/weken en na 3 maanden Persisterende micro-albuminurie > sediment Afwijkend sediment > verwijzing nefroloog Risicoprofiel Verdenking post-renale obstructie of cystenieren: echografie

59 Beleid huisarts >65 jr en GFR Staak roken Stimuleer gewichtsafname Zoutbeperking 5g/dag Medicatiereview Houdt rekening bij voorschrijven nieuwe medicatie Voorkom dehydratie Vermijd contrast bij röntgen Tenminste 1x/jaar controle egfr, glucose, ACR, RR Behandel DM & RR volgens richtlijn

60 Beleid huisarts < 65 jr en GFR of > 65 jr en GFR Aanvullende bepalingen Hb, K, Ca, fosfaat, albumine, PTH Sediment Evt echografie Overleg nefroloog

61 Beleid huisarts persisterende micro-albuminurie Controle na 1 jaar Behandel bloeddruk en DM Bij toename micro-albuminurie: consulteer nefroloog

62 Wanneer komt de nefroloog in beeld?

63 Consultatie nefroloog Sterke daling nierfunctie >3 ml/jaar Persisterende of micro-albuminurie Stoornissen calcium-fosfaathuishouding Hypo-en hyperkaliemie Anemie Metabole acidose Controle 3-4x/jaar

64 Verwijzing nefroloog Macro-albuminurie (proteïnurie) >65 jr en klaring < 30 <65 jr en klaring < 45 Vermoeden onderliggende nierziekte: Auto-immuunziekte Nefrectomie recidiverende PN FA sed afw

65 Diagnostiek Nefroloog Klaring uit 24-uurs urine (Gedeelde ECC/EUC bij stadium 5 CNS) Sediment Echo Renogram Uro-/angiografie Nierbiopsie

66 Primum non nocere Nefrotoxiciteit vermijden Medicatie(dosering) aanpassen UWI niet met nitrofurantoïne behandelen bij egfr < 50! Het komt niet op de plaats delict Het remt tubulaire secretie: egfr Het is extra toxisch

67 Take home messages CNI & MA: verhoogd risico CV & nierfalen 2e lijn: macro-albuminurie/proteïnurie <65 jaar egfr <45 >65 jaar egfr <30 afname egfr >3-5 ml/min/jaar vermoeden onderliggende nierziekte Let op NSAID s/cox2remmers, medicatie(dosis) Geen nitrofurantoïne t bij egfr <50

68 Vragen?

69 Transmurale afspraken Inhoudelijk > conform LTA Consult nefroloog Telefonisch (020) Consulent: (020) pieper Vanaf december Zorgdomein > TeleNefrologie?

70 Begrippen Micro-albuminurie Mannen: 2,5 tot 25 mg albumine/mmol kreatinine Vrouwen: 3,5 tot 35mg albumine/mmol kreatinine 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine Macro-albuminurie albuminurie Mannen > 25 mg albumine/mmol kreatinine Vrouwen >35 mg albumine/mmol kreatinine 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Proteinurie: Bij macro-albuminurie > 300 mg/dag: g tevens verlies van andere eiwitten > proteïnurie. Nierfalen: een egfr < 15

71 Patiëntcasus TIA/ CVA Marieke Visser, neuroloog Victorine Storm de Grave, huisarts

72 Zorg voor patiënten met een TIA/beroerte Marieke Visser, neuroloog, Victorine Storm de Grave, huisarts

73 Agenda ervaringen casus transmurale afspraken wat gaat er goed, wat kan beter?

74 ACUTE FASE START CVA ketenzorg CHRONISCHE FASE

75 Casus dhr. M zaterdag uur belt heer M 90 jaar, vitaal, woont alleen VG: prostaatcarcinoom, hypertensie plots een lamme rechter arm gekregen geen krachtsverlies aan de benen spraak normaal geen nek- of hoofdpijn wat is nu de belangrijkste vraag?

76 Casus klachten bestaan sinds een uur wat doet U?

77 Verdenking CVA

78 scheef gelaat: perifeer of centraal?

79 scheef gelaat: Perifeer of centraal?

80

81 Verdenking CVA trombolyse als < 4,5 uur na het ontstaan van de verschijnselen gestart kan worden visite: alleen bij diagnostische twijfel

82 TIME=BRAIN

83 Terug naar dhr. M ambulance-broeder belt op, bij aankomst geen uitval meer bloeddruk normaal wat tdoet tu?

84 Uitval afwezig = werkdiagnose TIA bel neuroloog voor afspraak TIA-poli binnen 24 uur geef medicatie: acetylsalicylzuur 160 mg / carbasalaatcalcium 160 mg of 300 mg zien dat patiënt het inneemt

85 Risico inschatting Alle TIA s urgent! risico op invaliderend herseninfarct op dag 2 kan oplopen tot 50%

86 Recidieven na TIA/beroerte

87 Risico inschatting ABCD2 score Max Pat. Age > Bld pr sy>=140 of dia>= Clin unil zwak=2, spraakst alleen=1 2 2 Duration TIA, >=60'=2, 10-59'=1 2 1 Diabetes 1 0 Totaal 7 4 Risico Risico stroke op dag = 0% 2 = 1-2% 3 = 0-3% 4 = 2-5% 5 = 3-7% 6 = 4-14% 7 = 0-50% Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Lancet 2007; 369:

88 Wat doet neuroloog? CT-hersenen: uitsluiten andere oorzaak ECG: cardiale emboliebron zoeken Duplex carotiden: zo nodig snel opereren (<14 dgn.) lab: cholesterol medicatie

89 Boodschap 1 uitvalsverschijnselen op moment van presentatie aanwezig? > SEH spoed! (trombolyse) uitvalsverschijnselen op moment van presentatie verdwenen? > TIA-poli spoed!

90 Casus dhr. M om 15:00 uur belt patiënt opnieuw opnieuw verlamd gevoel rechter arm, zonder bijkomende klachten opname stroke-unit

91 Waarom is de tijd zo belangrijk?

92 Uitval aanwezig = werkdiagnose CVA overweeg trombolyse: spoedgeval, zoals bij een myocardinfarct, dus ambulance visite?

93 Infarct a. cerebri media

94 stroke units save lives

95 Na het ziekenhuis of revalidatie CHRONISCHE FASE FINISH

96 Als patiënt weer thuiskomt CARDIOVASCULAIR RISICO MANAGEMENT

97 Nazorg: 2 aandachtspunten cardiovasculair risicomanagement (neuro-)psychologische h nazorg

98 Poli Nazorg na Beroerte na 2 wkn. telefonisch contact na 6 wkn. neuroloog + BAC* + vasc. poli afhankelijk van beschikbare nazorg HA: terug HA controle 3-6 maanden * = Beroerte Advies Centrum

99 CVRM in samenwerking met vasculaire polikliniek nurse practitioner vasculaire internist eerste inventarisatie vasculaire risico s start of aanpassen medicatie adviezen aan patiënt adviezen HA

100 (Neuro-)psychologische nazorg na klein infarct of TIA: (neuro-)psychologische gevolgen emotionele gevolgen sociale en maatschappelijke gevolgen moeheid 50% na 6 maanden (neuropsychologische) problemen

101 Gemeenschappelijk Medisch Consult inventarisatie behoefte nazorg adviezen, zo nodig doorverwijzen vangnet ter info: onderzoek naar de neuro-psychologische gevolgen kleine beroerte of TIA vragenlijsten na 6 weken en 6 maanden

102 Boodschap 2 bij nazorg aandacht voor CVRM (neuro-)psychologische gevolgen zoveel mogelijk naar eerste lijn, screening bij GMC in samenwerking met Beroerte AdviesCentrum

103 Compliance The UMPIRE Randomized Clinical Trial JAMA 2013 The FDC group had improved adherence vs usual care (86% vs 65%) with concurrent reductions in SBP ( 2.6 mm Hg; and LDL-C ( 4.2 mg/dl;; P <.001)at the end of study

104 Wat gaat er goed?

105

106 Wat kan beter?

107