Het deelnemen aan klinisch onderzoek verbetert therapietrouw*

Transcriptie

1 Onderzoek Het deelnemen aan klinisch onderzoek verbetert therapietrouw* Hein A.W. van Onzenoort, Frederique E. Menger, Cees Neef, Willem J. Verberk, Abraham A. Kroon, Peter W. de Leeuw en Paul-Hugo M. van der Kuy Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het effect van deelname aan een klinische studie op de therapietrouw en de duur van het geneesmiddelengebruik onderzoeken bij patiënten met hypertensie. Retrospectief, observationeel cohortonderzoek. Gedurende de periode 1 januari december 2004 liep de Home versus office blood pressure measurements: reduction of unnecessary treatment study (HOMERUS). Van 182 deelnemers werden de aflevergegevens van geneesmiddelen uit de periode 1 januari december 2009 bij de openbare apotheek opgevraagd. Op basis van deze gegevens werd de therapietrouw vergeleken in de periodes vóór, tijdens en na de HOMERUS-studie. Met gegevens uit de periode na beëindiging van de HOMERUS-studie werd onderzocht hoe lang patiënten de therapie continueerden. Aflevergegevens waren beschikbaar van voorschriften. Deelname aan de HOMERUS-studie verhoogde de therapietrouw significant, van 90,6 naar 95,6% (p < 0,001). Na de studieperiode daalde de therapietrouw voor de medicatie van de HOMERUS-studie naar 91,8% (p < 0,001), wat niet verschilde met de therapietrouw vóór de start van de klinische studie (p = 0,45). De therapietrouw voor andere, niet aan de studiegerelateerde medicatie nam door deelname aan de studie eveneens toe, van 77,6 naar 89,6% (p < 0,001). Na beëindiging van de studie continueerden de deelnemers de studiemedicatie gedurende een mediane periode van 1424 dagen. Deelnemers die waren geclassificeerd als therapietrouw (> 90%) continueerden de studiemedicatie langer dan deelnemers geclassificeerd als niet-therapietrouw: 1440 versus 1000 dagen (oddsratio: 0,66; 95%-BI: 0,45-0,98). Deelname aan een klinische studie verhoogt therapietrouw voor zowel studie- als niet-studiegerelateerde medicatie. Dit wordt mogelijk verklaard door een grotere betrokkenheid van de deelnemers bij hun aandoeningen en behandelingen. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Hypertension (2011;58:573-8) met als titel Participation in a clinical trial enhances adherence and persistence to treatment: a retrospective cohort study. Afgedrukt met toestemming. UMC St. Radboud, afd. Apotheek, Nijmegen. Drs. H.A.W. van Onzenoort, ziekenhuisapotheker. Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, afd. Farmaco-epidemiologie en Farmacotherapie, Utrecht. F.E. Menger, MSc. Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht. Afd. Klinische Farmacie en Toxicologie: prof.dr. C. Neef, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog (tevens: CARIM, Maastricht). Afd. Interne Geneeskunde en CARIM; dr. W.J. Verberk (tevens: Microlife Corporation, Taipei, Taiwan); dr. A.A. Kroon, internist, Een verminderde therapietrouw voor bloeddrukverlagende medicatie is een belangrijke determinant van onvoldoende bloeddrukdaling. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) neemt 50% van de patiënten met hypertensie de geneesmiddelen niet volgens voorschrift in. 1 Daarnaast blijkt dat 22-50% van de patiënten met hypertensie binnen 1 jaar de behandeling staakt. 2-5 Desondanks laten verschillende studies zien dat de therapietrouw voor antihypertensiva relatief hoog is bij patiënten die aan klinische studies deelnemen. 6 Dit kan worden verklaard doordat patiënten in studieverband over het algemeen vaker door de behandelaar worden gezien dan in de reguliere zorg. Recent hebben we laten zien dat patiënten therapietrouwer zijn naarmate de afspraak met de behandelaar aanstaande is. 7 Daarnaast kunnen patiënten die meer betrokken zijn bij hun aandoening en behandeling meer geneigd zijn deel te nemen aan een klinische studie. Deze patiënten zouden zich dan op voorhand beter aan een medicatievoorschrift houden dan de algemene bevolking. Kortom, de generaliseerbaarheid van gegevens over therapietrouw uit klinische studies zou hierdoor beperkt kunnen zijn. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518 1

2 Op dit moment zijn geen gegevens bekend over het effect van deelname aan een klinische studie op de therapietrouw voor geneesmiddelen. Wij onderzochten daarom de therapietrouwprofielen van patiënten die hadden deelgenomen aan de klinische studie Home versus office blood pressure measurements: reduction of unnecessary treatment study (HOMERUS). Therapietrouwgegevens werden verzameld van de periode vóór, tijdens en na deelname aan de studie. Daarnaast onderzochten we het effect van deelname aan de studie op de therapietrouw voor medicatie die niet in het kader van de HOMERUS-studie werd gebruikt. Tot slot bekeken we of een mogelijk positief effect in therapietrouw gerelateerd was aan het bereiken van een betere bloeddrukcontrole. 1 januari januari 2001 HOMERUS AFLEVERGEGEVENS 31 december december 2009 FIGUUR 1 Tijdbalk van de HOMERUS-studie en het onderzoek naar therapietrouw. Tijdens de HOMERUS-studie werd de therapietrouw niet alleen gemeten aan de hand van aflevergegevens, maar ook met elektronische monitoring. Methoden Studiepopulatie De studiepopulatie bestond uit patiënten die hadden deelgenomen aan de HOMERUS-studie. 8,9 Dit was een multicentrische, prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarin patiënten van 18 jaar en ouder met een bloeddruk boven 139 mmhg systolisch en/of 89 mmhg diastolisch werden geïncludeerd. Van de poliklinieken van 4 universitaire ziekenhuizen en van de aangesloten huisartspraktijken werden patiënten benaderd voor deelname aan deze studie. Zowel patiënten die al behandeld werden voor hypertensie als onbehandelde patiënten mochten aan deze studie deelnemen. Patiënten met secundaire hypertensie werden geëxcludeerd. Aan het begin van de HOMERUS-studie werden, indien van toepassing en indien mogelijk, de antihypertensiva die de patiënt al gebruikte, gestopt. Voordat patiënten met de studie begonnen, kregen zij gedurende 4 weken een placebo voorgeschreven. Studiemedicatie werd op geleide van de bloeddruk gegeven en indien nodig met het volgende stappenschema aangepast: stap 1: lisinopril 10 mg plus 1 tablet placebo; stap 2: lisinopril 20 mg plus 1 tablet placebo; stap 3: lisinopril 20 mg plus hydrochloorthiazide 12,5 mg; stap 4: lisinopril 20 mg plus hydrochloorthiazide 12,5 mg plus amlodipine 5 mg. Therapietrouwmeting op basis van aflevergegevens Aan de HOMERUS-studie namen 470 patiënten deel. Hiervan werden 228 deelnemers gerekruteerd door het coördinerende ziekenhuis (Maastricht Universitair Medisch Centrum) en omliggende huisartspraktijken. Deze populatie werd onderzocht in onze studie. Deelnemers gaven schriftelijke toestemming alvorens aflevergegevens van de openbare apotheken opgevraagd werden. Deze aflevergegevens werden verzameld gedurende de periode 1 januari december 2009 (figuur 1). Dit betekende dat gegevens werden verzameld van 2 jaar vóór de start van de HOMERUS-studie tot 5 jaar na beëindiging van de studie. De aflevergegevens van de openbare apotheken bevatten de volgende gegevens: namen van de afgeleverde geneesmiddelen, de Anatomisch-therapeutisch-chemische (ATC)-classificatiecode, de voorgeschreven dagelijkse dosis, het aantal stuks medicatie afgeleverd bij iedere aflevering en de datum van de aflevering. Deelnemers werden geclassificeerd als continue gebruikers indien op ten minste 3 achtereenvolgende recepten de openbare apotheker afleverde. Een periode van maximaal 90 dagen tussen 2 achtereenvolgende afleveringen werd toegestaan. 10 Patiënten die na deze periode het betrefvasculair geneeskundige; prof.dr. P.W. de Leeuw, internist. Orbis Medisch Centrum, afd. Klinische Farmacie, Sittard. Dr. P.H.M. van der Kuy, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog. Contactpersoon: drs. H.A.W. van Onzenoort (H.vanOnzenoort@akf.umcn.nl). Alle medicatie werd 1 maal daags voorgeschreven. Atenolol werd voorgeschreven als patiënten intolerant waren voor lisinopril. De nagestreefde bloeddruk was systolisch tussen 120 en 139 mmhg en diastolisch tussen 80 en 89 mmhg. Indien de bloeddruk boven de bovengrenzen kwam, werd de antihypertensieve behandeling geïntensiveerd. Indien de bloeddruk lager was dan de ondergrenzen, werd de medicatie gereduceerd. Patiënten werden gedurende 12 maanden 7 keer gezien door de behandelend arts. 8 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518

3 228 patiënten geschikt voor inclusie gegevens van 182 patiënten geanalyseerd 46 patiënten niet geïncludeerd: 27 patiënten gaven geen informed consent 2 patiënten dataextractie onmogelijk 3 patiënten overleden 14 patiënten konden niet vervolgd worden FIGUUR 2 Schematisch overzicht van de selectie van patiënten uit de HOMERUS-studie. fende geneesmiddel afhaalden, werden als niet-continue gebruikers geclassificeerd. Data-analyse Therapietrouw werd berekend voor iedere ATC-code als de theoretische duur van het geneesmiddelengebruik gedeeld door de tijd tussen startdatum en datum van de laatste aflevering. 11 De theoretische duur van gebruik werd berekend door het afgeleverde aantal stuks te delen door de voorgeschreven dagelijkse dosis. Om een rekenvoorbeeld te geven: als een patiënt voor 30 dagen medicatie had gekregen, en na 40 dagen nieuwe medicatie werd afgeleverd, was de therapietrouw 75% (30 : 40). Gegevens waarmee geen theoretische duur van gebruik berekend kon worden of gegevens waarin het dagelijks gebruik niet was gedefinieerd, werden geëxcludeerd voor analyse. De minimaal vereiste therapietrouw werd willekeurig bepaald op 90%. Deelnemers die een lagere therapietrouw hadden, werden geclassificeerd als therapieontrouw; deelnemers met een therapietrouw van 90% of hoger werden geclassificeerd als therapietrouw. Therapietrouw werd weergegeven als gemiddelde met standaarddeviatie (SD). Verschillen tussen de 3 periodes (vóór, tijdens en na de HOMERUS-studie) werden met behulp van een bonferronicorrectie gepaard vergeleken. Risicoschattingen op het bereiken van normotensie werden geanalyseerd voor deelnemers die vóór én gedurende de studie als therapietrouw geclassificeerd werden. De mate van continuïteit van het gebruik van de studiemedicatie werd gedefinieerd als de duur van gebruik na beëindiging van de HOMERUS-studie. Deelnemers die binnen 90 dagen na het beëindigen van de HOMERUS-studie nog studiegerelateerde medicatie afgeleverd kregen, werden beschouwd als doorgebruikers van deze medicatie. Met behulp van kaplan-meiercurves werd de mate van continuïteit bepaald. We gebruikten Cox risicomodellen om verschillen tussen de studiegerelateerde medicatie te toetsen. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. We gebruikten SPSS versie 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, VS) voor alle statistische analyses. Resultaten TABEL 1 Kenmerken van patiënten (n = 228) die in aanmerking kwamen voor deelname aan een onderzoek naar therapietrouw aan het begin van de HOMERUS-studie ( Home versus office blood pressure measurements: reduction of unnecessary treatment study ) kenmerken geïncludeerde* patiënten (n = 182) In totaal kwamen 228 deelnemers aan de HOMERUSstudie in aanmerking voor ons onderzoek; 46 van hen werden niet geïncludeerd om verschillende redenen (figuur 2). Uiteindelijk werden van 182 patiënten aflevergegevens uit de periode opgevraagd bij de openbare apotheken. De patiëntkenmerken op het moment van inclusie in de HOMERUS-studie zijn weergegeven in tabel 1. De kenmerken van de 46 patiënten die niet in ons onderzoek geïncludeerd werden, verschilden niet van de deelnemende patiënten. Aflevergegevens waren beschikbaar van voorschriften. De geobserveerde periode besloeg gemiddeld 993 dagen (SD: 517) vóór aanvang van de HOMERUSstudie, 250 dagen (SD: 71) tijdens en 1695 dagen (SD: 475) na de HOMERUS-studie. De gemiddelde aantallen geneesmiddelen die de deelnemers gebruikten, waren 3,2, 3,6 en 5,2 in de periode respectievelijk vóór, tijdens en na de studie. Deelname aan de klinische studie verhoogde de therapietrouw significant van 90,6 naar 95,6% (p < 0,001; tabel 2). Na de studieperiode daalde de therapietrouw naar 91,8% (p < 0,001), wat niet verschilde met de therapietrouw vóór de start van de HOMERUS-studie (p = 0,45). Stratificatie naar cardiovasculaire geneesmiddelen (ATC-code C) en niet-cardiovasculaire geneesmid- niet-geïncludeerde* patiënten (n = 46) leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 57 (10) 56 (11) ; n (%) 93 (51) 19 (41) roken; n (%) 32 (18) 9 (20) alcoholgebruik; n (%) 142 (78) 32 (70) diabetes mellitus; n (%) 12 (7) 2 (4) tijd sinds diagnose hypertensie in jaren; 9,7 (8) 9,0 (6) gemiddelde (SD) * De verschillen tusen geïncludeerde en niet-geïncludeerde deelnemers waren statistisch niet significant. Van 2 deelnemers ontbraken gegevens. Van 1 deelnemer ontbraken gegevens. Van 3 deelnemers ontbraken gegevens. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518 3

4 TABEL 2 Effect van deelname aan de HOMERUS-studie op de therapietrouw, weergegeven per geneesmiddelengroep ATC-code therapietrouw in %; gemiddelde (SD) p-waarde* A B C G H L M N R alle codes vóór start studie 88,5 (17) 92,8 (9) 95,1 (9) 82,6 (28) 90,9 (12) 99,0 65,1 (33) 74,2 (31) 26,9 90,6 (11) gedurende studie 90,8 (16) 89,8 (13) 97,9 (7) 89,7 (20) 95,5 (7) 69,0 (36) 74,9 (32) 46,6 95,6 (7) na einde studie 86,8 (20) 96,3 (8) 95,6 (9) 93,3 (15) 87,1 (27) 84,2 (22) 69,9 (33) 76,4 (28) 84,0 (24) 91,8 (10) 0,59 0,025 < 0,001 0,20 0,67 0,55 0,61 0,93 0,079 < 0,001 HOMERUS = Home versus office blood pressure measurements: reduction of unnecessary treatment study ; ATC = anatomisch-therapeutisch-chemischeclassificatiecode: A: spijsverteringsstelsel en metabolisme; B: bloed en bloedvormende organen; C: cardiovasculaire systeem; G: urogenitaalsysteem en geslachtshormonen; H: systemische hormonale preparaten, met uitzondering van insuline en geslachtshormonen; L: antineoplasie en immunomodulerende stoffen; M: spier- en skeletsysteem; N: zenuwstelsel; R: ademhalingssysteem. * De p-waarde van statistisch significante verschillen is in rood aangegeven. In de groep werd slechts 1 geneesmiddel afgeleverd. delen (alle andere ATC-codes) liet zien dat door deelname aan de studie de therapietrouw van niet-cardiovasculaire geneesmiddelen ook toenam, van 77,6 naar 89,6% (p < 0,001). Na de studieperiode daalde de therapietrouw in deze overige categorieën naar 84,1%. Verschillen in therapietrouw tussen de verschillende periodes waren alleen significant voor cardiovasculaire geneesmiddelen (ATCcode C) en geneesmiddelen die vielen in de categorie bloed en bloedvormende organen (ATC-code B; zie tabel 2). Vóór het begin van de HOMERUS-studie werd aan 139 deelnemers cardiovasculaire medicatie voorgeschreven. Van deze deelnemers werden er 106 (76%) geclassificeerd als therapietrouw ( 90%). De berekende therapietrouw van deze deelnemers bleef 90%. Desondanks bereikten 63 deelnemers (59%) geen normalisering van de bloeddruk, terwijl 43 deelnemers (41%) wel een bloeddruk < kregen (figuur 3). De kans op controle over de bloeddruk in de therapietrouwe populatie bedroeg 0,68 (95%-BI: 0,46-1,00). Gedurende de HOMERUS-studie werden geneesmiddelen met de ATC-codes C03 (hydrochloorthiazide), C07 (atenolol), C08 (amlodipine) en C09 (lisinopril) voorgeschreven. Vóór start van de HOMERUS-studie gebruikten 57 deelnemers (31%) geneesmiddelen met dezelfde ATC-codes als die gebruikt werden in studieverband. Het gemiddeld aantal geneesmiddelen dat gebruikt werd in deze periode was 1,4 (SD: 0,73). Na de studieperiode continueerden 150 deelnemers (82%) vóór start van klinische studie: 139 patiënten met cardiovasculaire medicatie 118 therapietrouwe patiënten vóór start van studie 21 therapieontrouwe patiënten vóór start van studie gedurende studie gedurende studie 106 patiënten bleven therapietrouw 12 patiënten werden therapieontrouw 18 patiënten werden therapietrouw 3 patiënten bleven therapieontrouw n = 43 (41%) n = 63 (59%) n = 3 (25%) n = 9 (75%) n = 7 (39%) n = 11 (61%) n = 0 (0%) n = 3 (100%) FIGUUR 3 Therapietrouw vóór en tijdens deelname aan een klinische studie naar hypertensie ( Home versus office blood pressure measurements: reduction of unnecessary treatment study ). Therapietrouw was gedefinieerd als 90% en werd berekend door de theoretische duur van het geneesmiddelengebruik te delen door de tijd tussen startdatum en datum van de laatste aflevering. Aan het einde van de studie werd de bloeddruk gemeten. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518

5 gedurende een gemiddelde periode van 3,6 jaar (SD: 1,9) de studiemedicatie. Van de resterende 32 deelnemers kregen 13 patiënten (41%) direct andere antihypertensiva voorgeschreven, 4 patiënten (13%) vielen al gedurende de HOMERUS-studie uit en 1 patiënt haalde de voorgeschreven medicatie op na de gestelde 90 dagen na beëindiging van de studie. Van 9 deelnemers (28%) waren van deze periode geen aflevergegevens beschikbaar en bij 5 deelnemers (16%) was antihypertensieve behandeling op basis van de bereikte bloeddruk niet meer geïndiceerd. Het gemiddeld aantal geneesmiddelen dat gebruikt werd gedurende deze periode was 1,9 (SD: 0,83). De continuering van de HOMERUS-medicatie na beëindiging van de studie wordt weergegeven in kaplan-meiercurves. De mediane duur van gebruik was 1424 dagen na beëindiging van de studie. De mate van continuïteit nam af gedurende de eerste 3 jaar: na 1 jaar gebruikte 83% van de patiënten de studiemedicatie nog, na 2 en 3 jaar was dit respectievelijk 74 en 68% (figuur 4a). Er werden geen verschillen gezien in de mate van continuïteit tussen de verschillende antihypertensiva (χ 2 = 2,21; p = 0,70). Deelnemers die waren gedefinieerd als therapietrouw vóór het begin van de HOMERUS-studie continueerden de studiemedicatie langer dan deelnemers die waren geclassificeerd als niet-therapietrouw (figuur 4b): 1440 versus 1000 dagen (oddsratio: 0,66; 95%-BI: 0,45-0,98). Beschouwing De resultaten van ons onderzoek laten zien dat deelname aan een klinische studie de therapietrouw aan zowel de studiemedicatie als andere medicatie verhoogde. Daarnaast continueerden deelnemers studiemedicatie relatief lang na beëindiging van de klinische studie. Dit onderzoek is het 1e dat het effect van deelname aan een klinische studie op de therapietrouw heeft onderzocht en de resultaten zijn vanuit een theoretisch perspectief te verklaren. Ten eerste kan het specifieke studieontwerp patiënten motiveren nauwkeuriger met het geneesmiddelenvoorschrift om te gaan, zeker wanneer patiënten vaker dan anders contact hebben met de behandelend arts. Recent hebben we laten zien dat witte-jassen-therapietrouw frequent voorkomt. 7 Ten tweede bestaat de mogelijkheid dat patiënten die meer betrokken zijn bij hun aandoening en behandeling ook meer bereid kunnen zijn deel te nemen aan een klinische studie. Bovendien zou deze bereidheid groter kunnen zijn als patiënten al een hogere therapietrouw hebben vóór het begin van de studie. Onze studie laat zien dat de therapietrouw vóór het begin van de HOMERUS-studie al hoog was (91%). Voor cardiovasculaire geneesmiddelen was de therapietrouw zelfs 95%. Ook nam de therapietrouw nog verder toe door deelname aan de HOMERUS-studie. Een interessante bevinding was dat niet alleen de therapietrouw voor studiegerelateerde medicatie toenam, maar ook die voor niet-studiegerelateerde medicatie. Dit suggereert dat de perceptie van patiënten over hun aandoeningen en behandelingen positief wordt beïnvloed door deelname aan een klinische studie. De relatief lange periode dat patiënten na beëindiging van de studie de studiemedicatie nog doorgebruikten, ondersteunt deze hypothese. Hoewel continuering van antihypertensieve behandeling in verschillende studies is onderzocht, zijn deze studies percentage prescripties percentage prescripties a aantal dagen na beëindiging HOMERUS-studie b aantal dagen na beëindiging HOMERUS-studie FIGUUR 4 Kaplan-meiercurve van continuering van antihypertensiva na beëindiging van de HOMERUS-studie met (a) weergave van alle deelnemers (n = 150); (b) curves van deelnemers die wel ( ) of niet ( ) therapietrouw waren. Continuering werd gemeten aan de hand van aflevergegevens van de geneesmiddelen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518 5

6 Leerpunten Therapietrouw in klinische studies is relatief hoog in vergelijking met gegevens uit observationele studies. Deelname aan een klinische studie verhoogt de therapietrouw voor zowel studiemedicatie als andere medicatie. Na beëindiging van de studie continueren deelnemers de studiemedicatie relatief lang. Deelname aan een klinische studie leidt mogelijk tot een grotere betrokkenheid van de deelnemers bij hun aandoeningen en behandelingen. therapietrouw beperkte betekenis, omdat een daadwerkelijke inname hiermee niet wordt aangetoond. Dit is overigens een nadeel van alle methoden waarmee therapietrouw inzichtelijk gemaakt kan worden. Ten tweede kan de generaliseerbaarheid van de resultaten beperkt zijn door de specifieke inclusie van patiënten. We includeerden namelijk patiënten die al aan een andere studie hadden deelgenomen. De mogelijkheid bestaat dat deze populatie meer geneigd was om deel te nemen aan ons onderzoek dan een populatie die niet eerder had deelgenomen aan een klinische studie. beperkt vergelijkbaar door de verschillende methoden om de mate van continuïteit te berekenen. 3-5,10 Toch blijkt dat bijna 50% van de patiënten binnen 1 jaar na het begin van de studie het gebruik staakt en dat dit aantal in de loop van de jaren verder toeneemt. Het is dan ook essentieel dat patiënten gemotiveerd en ondersteund worden, vooral in de initiële fase van hun behandeling. In onze studie signaleerden we dat het voor patiënten lastig is om de behandeling voort te zetten. Het percentage patiënten dat binnen 1 jaar de behandeling staakte, was echter beperkt (15%) en lager dan andere studies hebben laten zien. 3-5 Dit suggereert dat deelname aan een klinische studie nog een beperkt positief effect heeft op het gebruik van geneesmiddelen na beëindiging van de studie. De resultaten van ons onderzoek laten zien dat bij een substantieel aantal patiënten de bloeddruk niet goed onder controle is, ondanks een hoge therapietrouw vóór de start en gedurende de studie. Dit suggereert dat het niet bereiken van een adequate bloeddrukdaling met medicatie niet per se veroorzaakt wordt door een lage therapietrouw, wat in de literatuur en de medische praktijk vaak wel wordt verondersteld Sterke en zwakke kanten van het onderzoek Voor het berekenen van de therapietrouw maakten we gebruik van aflevergegevens van de openbare apotheek. Vergeleken met elektronische monitoring van therapietrouw is het gebruik van deze methode relatief eenvoudig voor het bepalen van therapietrouw in grote populaties en van meerdere geneesmiddelen Daarnaast kan deze methode de continuering van medicatie aanschouwelijk maken Hierdoor kan men inzicht krijgen in de relatie tussen therapietrouw en de periode van gebruik. 2 Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening gehouden worden met een aantal beperkingen. Ten eerste heeft het gebruik van aflevergegevens als surrogaat voor Klinische implicaties Onze resultaten laten zien dat de interpretatie van gegevens over therapietrouw complex is en dat implicaties voor de dagelijkse praktijk niet zonder meer duidelijk zijn. De effectiviteit van interventiestrategieën om de therapietrouw te verbeteren kan lager uitvallen in klinische studies door selectie van patiënten die toch al therapietrouw zijn. Daarnaast laten onze resultaten zien dat een niet goed gereguleerde hypertensie niet altijd veroorzaakt wordt door een verminderde therapietrouw. Conclusie De resultaten van dit onderzoek bij patiënten met hypertensie laten zien dat deelname aan een klinische studie de therapietrouw voor zowel studiemedicatie als nietstudiegerelateerde medicatie verhoogt. Deelnemers aan ons onderzoek waren vóór het begin en tijdens de HOMERUS-studie zeer therapietrouw. Of een verbetering in therapietrouw substantiëler is in een populatie die vóór aanvang van de studie minder therapietrouw is, zou onderzocht moeten worden. Mogelijk zijn minder therapietrouwe patiënten minder geneigd om aan een studie deel te nemen. Belangenconflict: P.W. de Leeuw is hoofdredacteur bij het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, C. Neef is lid van het College ter Beoordeling voor Geneesmiddelen en W.J. Verberk is werkzaam bij Microlife Corporation, Taipei, Taiwan. Financiële ondersteuning: Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door subsidiëring van ZonMW (projectnummer ). Aanvaard op 12 februari 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4518 > Meer op 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518

7 Literatuur 1 Sabate E. Adherence to long term therapies: evidence for action. WHO; Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ. 2008;336: Van Wijk BL, Shrank WH, Klungel OH, Schneeweiss S, Brookhart MA, Avorn J. A cross-national study of the persistence of antihypertensive medication use in the elderly. J Hypertens. 2008;26: Caro JJ, Salas M, Speekman JL, Raggio G, Jackson JD. Persistence with treatment for hypertension in actual practice. CMAJ. 1999;160: Bourgault C, Sénécal M, Brisson M, Marentette MA, Grégoire JP. Persistence and discontinuation patterns of antihypertensive therapy among newly treated patients: a population-based study. J Hum Hypertens. 2005;19: Wetzels GE, Nelemans P, Schouten JS, Prins MH. Facts and fictions of poor compliance as a cause of inadequate blood pressure control: a systematic review. J Hypertens. 2004;22: Van Onzenoort HAW, Verberk WJ, Kroon AA, et al. Effect of selfmeasurement of blood pressure on adherence to treatment in patients with mild to moderate hypertension. J Hypertens. 2010;28: Verberk WJ, Kroon AA, Kessels AGH, et al. Home versus office blood pressure measurements: reduction of unnecessary treatment study: rationale and study design of the HOMERUS trial. Blood Press. 2003;12: Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension. 2007;50: Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Refill persistence with chronic medication assessed from a pharmacy database was influenced by method of calculation. J Clin Epidemiol. 2006;59: Vink NM, Klungel OH, Stolk RP, Denig P. Comparison of various measures for assessing medication refill adherence using prescription data. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009;18: Mar J, Rodriguez-Artalejo F. Which is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? J Hypertens. 2001;19: Urquhart J. Partial compliance in cardiovascular disease: risk implications. Br J Clin Pract Suppl. 1994;73: O Rorke JE, Richardson WS. Evidence based management of hypertension: what to do when blood pressure is difficult to control. BMJ. 2001;322: Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical practice. Clin Ther. 1999;21: Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epidemiol. 1997;50: Andrade SE, Kahler KH, Frech F, Chan KA. Methods for evaluation of medication adherence and persistence using automated databases. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15: Choo PW, Rand CS, Inui TS, et al. Validation of patient reports, automated pharmacy records, and pill counts with electronic monitoring of adherence to antihypertensive therapy. Med Care. 1999;37: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4518 7