Bron Effect Opmerkingen ref. 1 Lareb TIS. Geneesmiddelen bij Zwangerschap en

Transcriptie

1 Kinderwens, en : telmisartan 4022 t/m 4025 ACE = angiotensine-converterend enzym; ARB s = Angiotensine-II-receptorblokkers; NVOG = Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; NVVC = Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; RA(A)S = renine-angiotensine-(aldosteron)systeem;tga = Therapeutic Goods Administration; TIS = Teratologie Informatie Service Bron Effect Opmerkingen ref. 1 Lareb TIS. Geneesmiddelen bij Zwangerschap en Er zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van ARB s in het 1 e trimester. Op basis van de farmacologische eigenschappen zijn Borstvoeding. effecten, zoals beschreven voor de ACE-remmers, ook na gebruik van deze middelen te verwachten. atologie/naslagwerk- Voor sommige stoffen zijn dergelijke effecten GZB.aspx. inmiddels ook gemeld. Geraadpleegd ref. 2 Schaefer C et al. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. Londen: Academic Press; p , Er zijn geen gegevens bekend over het gebruik van ARB s tijdens de lactatie. Er is weinig ervaring met blootstelling aan ARB s tijdens het 1 e trimester. In de database van het TIS Berlijn zijn 65 pen nagegaan. Vrijwel alle van de 46 geboren kinderen waren gezond. Er waren 2 heterogene ernstig aangeboren afwijkingen: 1 op tijd geboren, niet volledig volgroeide pasgeborene had een gespleten gehemelte, een persistente ductus arteriosus, en een ventriculair septum defect, en een stenose van de isthmus aortae. 1 werd afgebroken, vanwege exencefalie. Een 3 e was een doodgeborene zonder zichtbare misvormingen. In een artikel uit 2005 zijn 10 gevallen gerapporteerd, met blootstelling gedurende het 1 e trimester. 3 gevallen waren voor een langere periode blootgesteld. Hiervan zijn: - 4 voldragen en gezonde pasgeborenen. - 1 van een tweeling, waarvan 1 van de tweeling in de 10e week van de is gestorven en de ander in de 30e week van de. - 3 pen werden afgebroken: de 1 e was een ogenschijnlijk gezonde foetus in week 13, de 2 e was afgebroken in week 17, vanwege craniofaciale dysmorfie, clinodactylie en tubulaire dysplasie met microcystes. De 3 e foetus was tot week 28 blootgesteld toen er via prenataal ultrasonografie oligohydramnion, macrocefalie, renale hyperechogeniciteit en ventriculomegalie ARB s dienen niet gebruikt te worden tijdens de. Tijdens het geven van moet het gebruik van ARB s worden gestopt. ARB s zijn gecontraїndiceerd gedurende de. Therapie met een ARB is alleen acceptabel wanneer elke andere therapie niet effectief is gebleken. Indien blootstelling tijdens het 1 e trimester heeft plaatsgevonden, wordt gedetailleerd echoscopisch onderzoek aanbevolen. Blootstelling aan ARB s gedurende de is geen indicatie voor invasieve diagnostische procedures of afbreken van de. In geval van langdurige therapie tijdens het 2 e en/of 3 e trimester, moet de foetus gecontroleerd worden op potentiele ontwikkeling van oligohydramnion en op groeiontwikkeling (echoscopie). Methyldopa en de bètablokkers labetalol, propranolol en metoprolol zijn de middelen van eerste keuze bij hypertensie. ARB s moeten worden vermeden tijdens het geven van. Bij onvoorzien gebruik van enkele doses is het staken van niet nodig. Maar de therapie moet worden gewijzigd

2 werd gediagnosticeerd. De naar antihypertensiva die beter werd 4 weken later beëindigd. M.b.v. bestudeerd zijn tijdens het geven autopsie werd een abnormaal grote kaak, van. craniofaciale dysmorfie en corticale dysplasie met microcystes vastgesteld. - In 1 met blootstelling aan losartan tot week 8, werd oligohydramnion en intra-uteriene groeivertraging gediagnosticeerd, maar de postnatale ontwikkeling van het kind was normaal. - bij 1 met blootstelling aan candesartan tot week 31, traden complicaties op zoals oligohydramnion, hypocalvaria en vergroting van 1 nier. Het kindje is geboren met 35 weken met hypocalvaria en een ernstige renale tubulaire dysfunctie. Met 4 maanden had het kind een grote fontanel, maar een normale groei en psychomotorische ontwikkeling. De nierfunctie was normaal, alhoewel de renale prognose twijfelachtig bleef. - Bij een van een tweeling (diamniotische-, dichoriale-) blootgesteld aan losartan tot tenminste week 32, werd oligohydramnion vastgesteld. In week 35 werden de kinderen spontaan geboren. Zij vertoonden ernstige hypotensie en anurie en zijn kort na de geboorte overleden aan respiratoir falen. M.b.v. autopsie werd groeivertraging, hypoplastische schedelbeenderen, vernauwde borstkast en een vergroot colon vastgesteld. Uit histologisch onderzoek is een ernstige nierbeschadiging gebleken, waaronder tubulaire dysgenese met slecht ontwikkelde vasa recta. De foetale complicaties, waarvan sommigen hierboven zijn beschreven, lijken opvallend veel op de foetale complicaties gezien bij gebruik van ACE-remmers, namelijk: oligohydramnion, foetaal nierfalen, verminderde calcificatie van de schedel, longhypoplasie, contracturen van de ledematen en foetale sterfte of sterfte van de pasgeborene. Er zijn tenminste 19 casussen van deze foetale effecten gepubliceerd. Blootstelling gedurende het 2 e en 3 e trimester veroorzaakt dit probleem. Er zijn 2 casussen die laten zien dat de symptomen na stoppen van de medicatie op zijn minst gedeeltelijk reversibel zijn. ref. 3 TGA. Prescribing medicines in pregnancy database. hp/medicines- Er is onvoldoende ervaring met het gebruik van ARB s tijdens het geven van. Bij gebruik in het 2 e en 3 e trimester kunnen geneesmiddelen die direct op het renineangiotensine systeem aangrijpen, foetale schade en zelfs foetale dood veroorzaken. Alhoewel er geen schadelijke effecten zijn aangetoond bij gebruik in het 1 e trimester, is het aantal Categorie D: Geneesmiddelen waarvan bekend is of waarvan vermoed wordt, dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen of andere blijvende schade bij de mens 2

3 pregnancy.htm. Geraadpleegd blootstellingen te klein om te concluderen dat ARB s veilig zijn in het 1 e trimester. veroorzaken. ARB s zouden niet gebruikt moeten worden door vrouwen die zwanger kunnen worden. ref. 4 NVOG. Richtlijn chronische hypertensie in de ref. 5 NVOG. Richtlijn hypertensieve aandoeningen in de ARB s worden tijdens de ontraden wegens een beperking van de foetale nierfunctie, hypotensie en mogelijk foetale sterfte. Enkele beschrijvingen van onbedoeld gebruik in het eerste trimester maakten geen melding van congenitale afwijkingen. ARB s worden tijdens de ontraden wegens een beperking van de foetale nierfunctie, hypotensie, mogelijk foetale sterfte en congenitale afwijkingen (NICE 2010). Een systematische review van case reports/series (64 vrouwen) over gebruik van ARB s in de toonde dat de bij vrouwen die geen ARB s gebruikten gemiddeld 9 weken langer duurde dan bij vrouwen die wel ARB s gebruikten. In totaal had 42% van de vrouwen die ARB s gebruikten ongunstige suitkomsten, gedefinieerd als congenitale afwijkingen (Velazquez-Armenta 2007). Zwangere vrouwen die ARB s gebruiken moeten zo snel mogelijk worden overgezet op andere antihypertensieve medicatie. Antihypertensieve medicatie die voor en in het begin van de graviditeit gebruikt werd, kan in principe gecontinueerd worden tijdens de graviditeit, met uitzondering van ACE-remmers. Aanbevolen wordt de behandeling met antihypertensiva preconceptioneel aan te passen. ARB s behoren in de niet gebruikt te worden. Middelen die de voorkeur verdienen voor de behandeling van hypertensie in de zijn methyldopa, labetalol en nifedipine. ref. 6 NVVC. De behandeling van cardiovasculaire ziekten tijdens de Gebruik van ARB s tijdens het 1 e trimester is mogelijk geassocieerd met congenitale afwijkingen. Gebruik later in de is geassocieerd met foetale sterfte en foetale nierfunctiestoornissen. ACE-remmers zijn gecontraїndiceerd gedurende het 1 e en 2 e trimester. Eerste keus van behandeling blijft methyldopa. Bètablokkers zijn ook veilig (van atenolol is wel foetale groeivertraging beschreven). Bij acute hypertensie kunnen nifedipine, labetalol en hydralazine worden gebruikt. 3

4 ref. 7 SPC Micardis Er kunnen geen duidelijke conclusies worden getrokken uit resultaten van epidemiologisch onderzoek naar de kans op teratogene effecten als gevolg van blootstelling aan ACE-remmers tijdens het 1 e trimester van de ; een kleine toename in het risico kan echter niet worden uitgesloten. Bij gebrek aan gecontroleerde epidemiologische risicogegevens met ARB s, kan het zijn dat bij deze geneesmiddelenklasse vergelijkbare risico s voorkomen. Het is bekend dat blootstelling aan ARB s gedurende het 2 e en 3 e trimester humane foetale toxiciteit (verslechterde nierfunctie, oligohydramnion, achterstand in schedelverbening en neonatale toxiciteit (nierfalen, hypotensie, hyperkaliëmie) kan induceren. Er zijn geen gegevens bekend van het gebruik van telmisartan tijdens het geven van. Patiënten die een plannen moeten omgezet worden op een andere antihypertensieve therapie met een bekend veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens, tenzij het voortzetten van de ARB therapie noodzakelijk wordt geacht. Het gebruik van ARB s gedurende het 1 e trimester wordt niet aanbevolen. ARB s zijn gecontraïndiceerd gedurende het 2 e en 3 e trimester van de. Als blootstelling vanaf het 2 e trimester van de heeft plaatsgevonden, wordt een echoscopisch onderzoek van de nierfunctie en de schedel aanbevolen. Pasgeborenen van wie de moeder een ARB heeft gebruikt, dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden op hypotensie. Als wordt vastgesteld, dient de behandeling met ARB s onmiddellijk gestaakt te worden en moet, indien nodig gestart worden met een alternatieve therapie. Telmisartan wordt niet aanbevolen tijdens de. Andere behandelingen met een beter bekend veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens verdienen de voorkeur, in het bijzonder voor de pasgeborene of te vroeg geboren baby. Opmerkingen: Tijdens de daalt de diastolische bloeddruk, deze is het laagst in maand 3-6 en stijgt aan het einde. De systolische bloeddruk verandert weinig. Deze veranderingen normaliseren een maand na de bevalling (NVVC). Hypertensieve aandoeningen vormen de meest voorkomende oorzaak van direct gerelateerde moedersterfte in Nederland ten op zichte van het buitenland (NVOG). Zwangerschapshypertensie komt voor bij 5-18% van de vrouwen die nog nooit eerder een kind heeft gebaard, pre-eclampsie bij 1-7%. Dit is voor beide aandoeningen 3x vaker dan bij vrouwen die al eerder een kind hebben gebaard (NVOG). Er is sprake van shypertensie bij een systolische bloeddruk 140 mm Hg en/of diastolische bloeddruk 90 mm Hg na 20 weken sduur, tweemaal gemeten, bij een vrouw die voordien een normale bloeddruk had. De bloeddruk hoort drie maanden na de bevalling weer normaal te zijn (NVOG). Er is sprake van pre-eclampsie (svergiftiging) bij een combinatie van shypertensie met proteïnurie ( 300 mg/24 uur). Hierbij kunnen de volgende klinische verschijnselen optreden: nierfunctiestoornis, leverstoornis, neurologische afwijkingen en hematologische afwijkingen. De combinatie van hemolyse, verhoogde leverenzymen en verlaagde trombocyten wordt het HELLP-syndroom genoemd, bij ontbreken van hemolyse het ELLP-syndroom (NVOG). 4

5 Controle en behandeling van bestaande hypertensie moet beginnen voor de conceptie en vermindert het risico van ernstige hypertensie tijdens de, maar het is onzeker of dit vervolgens leidt tot minder pre-eclampsie, foetale groeivertraging, perinatale sterfte, vroeggeboorte, placentaloslating of keizersnedes. De groei van de foetus moet gemonitord worden (NVVC, NVOG). Pre-eclampsie en eclampsie bij de moeder geven een hoog risico voor de foetus op vroegtijdig overlijden of groeivertraging bij premature neonaten (NVOG, NVVC). Bij pre-eclampsie is nog niet bewezen dat antihypertensieve behandeling leidt tot een verbeterde uitkomst van de foetus (NVVC). Effect Actie Datum Beslissing KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum 26 oktober 2012 Kinderwens (vrouw)* onbekend ja Zwangerschap ja ja Borstvoeding onbekend ja Kinderwens (man)** onbekend nee * Kinderwens, gebruik van het middel door de vrouw **Kinderwens, gebruik van het middel door de man 5