Opvolgrapport 4 Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Vaginitis en vaginose

Transcriptie

1 Opvolgrapport 4 Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Vaginitis en vaginose Auteurs: Paul Van Royen, Jan Vandevoorde Oktober

2 Conclusie voor deze opvolging Voor de sleutelboodschappen qua diagnose, zijn er geen nieuwe bijkomende gegevens. Met behulp van het klinisch en microscopisch onderzoek kan men voldoende accuraat de diagnose van vaginitis stellen om tot behandeling over te gaan (m.a.w. de actiedrempel of behandelingsdrempel wordt overschreden). Zowel het microscopisch onderzoek als een cervixuitstrijkje blijken goede methoden te zijn om de diagnose te stellen van trichomoniasis. Als men flagellaten vindt via één van deze twee methoden, moet men een behandeling starten. Nieuwere testen voor de diagnose van vaginitis worden bestudeerd op hun diagnostische waarde, onder andere dipsticks op basis van immunochromatografie of TMA (transcriptiegemedieerde amplificatietests). Ze scoren wel goed, maar ze bieden niet direct een meerwaarde ten opzichte van de klinische en microscopische diagnose die voldoende accuraat is om een behandeling te starten. Voor de sleutelboodschappen qua behandeling, dient de aanbeveling niet gewijzigd te worden voor de behandeling van Candida-vaginitis. Voor recidiverende Candida-infecties zou orale profylactische behandeling te verkiezen zijn boven intravaginale. Voor de behandeling van bacteriële vaginose bij niet-zwangere vrouwen, is er toenemende evidentie dat het toevoegen van een probioticum de doeltreffendheid van imidazolderivaten verhoogt. Er ontbreken echter gegevens over het effect op recidieven. In de literatuur worden tegenstrijdige resultaten gevonden met betrekking tot de behandeling van bacteriële vaginose in de zwangerschap ter preventie van vroeggeboorte. De sleutelboodschap kan worden behouden, maar bij een volgende herziening van de aanbeveling moet deze herschreven of zo nodig geschrapt worden. We kunnen dus stellen dat op basis van deze literatuurgegevens de sleutelboodschappen van de aanbeveling Vaginitis en vaginose kunnen behouden blijven. 1. INLEIDING 1.1. Achtergrond Dit is het vierde opvolgrapport van de aanbeveling Vaginitis en vaginose, verschenen in Doelstelling Opzet van het opvolgrapport is na te gaan of er belangrijke nieuwe en degelijke nationale en internationale publicaties zijn die: een vervroegde herziening van de aanbeveling Vaginitis en vaginose nodig maken; geen vervroegde herziening nodig maken, maar wel een nuancering in de kernboodschappen van de aanbeveling aanbrengen; de kernboodschappen bevestigen. 2. PROCEDURE 2.1. Literatuuronderzoek Er werd gezocht naar systematische reviews, meta-analyses en (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek (diagnostisch en therapeutisch) gepubliceerd vanaf 1 oktober 2007 (einddatum van het vorige opvolgrapport). Medline werd geraadpleegd via Pubmed 2

3 Geraadpleegde databanken via CEBAM voor nieuwe publicaties sinds oktober 2007: - The Cochrane Library - Clinical evidence - ACP Journal Club - DARE - Medion Database - Evidence Based Medicine Tenzij anders aangegeven werd er steeds nauw gezocht met de focus op de betreffende term Selectie en kwaliteitsbeoordeling Selectie van relevante literatuur gebeurde na het lezen van titels en abstracts door de auteurs (Paul Van Royen voor diagnose; Jan Vandevoorde voor therapie) die oordeelden over de relevantie van de betreffende bijdrage voor de actualisering van de aanbeveling. De besluiten van de relevante bijdragen worden kort opgenomen Advies met betrekking tot de aanbeveling Een gefundeerd advies over de noodzaak om de aanbevelingen te herzien of niet te veranderen zal geformuleerd worden aan de commissie aanbevelingen. 3. LITERATUURONDERZOEK 3.1. Diagnose Medline zoekstrategie (4 oktober 2009) Trefwoorden "Vaginitis"[Mesh] OR "Vaginal Discharge"[Mesh] (n=10 312) In clinical queries diagnosis Narrow, specific search (N=244) Filters English of Dutch language, publication since 3 years (n=35) Meta-analyse = 0 Practice Guideline = 0 RCT s = 0 Reviews = 1 Other= 34 Zoektocht in CEBAM In Clinical Evidence bacterial vaginosis (no changes) In Cochrane Library vaginitis AND diagnosis = 0 In ACP Journal Club Vaginitis AND diagnosis or clinical prediction rules = 0 In DARE Ø In Medion database ICPC: X : geen referenties mvt vaginitis In Evidence-Based Medicine: vaginitis = Behandeling Medline zoekstrategie (10 oktober 2009) Trefwoorden ("Vaginitis"[Mesh] OR "Vaginal Discharge"[Mesh]) AND Therapeutics [Mesh] (n=1602) Filters English of Dutch language, publication since 3 years (n=126) 3

4 of which: practice guidelines: meta analyses: reviews: controlled trials: Zoektocht in CEBAM In Clinical Evidence bacterial vaginosis (no changes), Candidiasis (vulvovaginal) In Cochrane Library trichomoniasis (2) (no changes), bacterial vaginosis (4), Candidiasis (1) In ACP Journal Club Vaginitis AND Therapeutics = 0 In DARE bacterial vaginosis = 1 In Evidence-Based Medicine: bacterial vaginosis = 1 4. TOEPASBAARHEID VAN DE AANBEVELING 4.1. Bevindingen uit de literatuur Diagnose Sleutelboodschappen 1, 2 en 3 Klachten van jeuk en irritatie in combinatie met klinische tekens van dikke witte fluor zijn onvoldoende voorspellend voor de diagnose van Candida albicans vaginitis (niveau van bewijskracht 2). Microscopisch onderzoek van de vaginale fluor is de meest betrouwbare test om de diagnose van bacteriële vaginose en vaginale candidiasis te bevestigen (niveau van bewijskracht 1). De meting van de vaginale ph is een eenvoudig uit te voeren test om een bacteriële vaginose of een Trichomonas-infectie uit te sluiten (niveau van bewijskracht 1). Er is geen nieuwe informatie die deze boodschappen ontkracht. Uit de publicatie van Lowe NK et al, besproken in Evidence Based Medicine, wordt bevestigd dat het klinisch en microscopisch onderzoek voldoende accuraat de diagnose van vaginitis kunnen stellen om tot behandeling over te gaan (m.a.w. de actiedrempel of behandelingsdrempel wordt overschreden). Zowel het microscopisch onderzoek als een cervixuitstrijkje blijken goede methoden te zijn om de diagnose te stellen van trichomoniasis. Als men flagellaten vindt via één van deze twee methoden, moet men een behandeling starten. Nieuwere testen voor de diagnose van vaginitis worden bestudeerd op hun diagnostische waarde, onder andere dipsticks op basis van immunochromatografie of TMA (transcriptiegemedieerde amplificatietests). Ze scoren wel goed, maar ze bieden niet direct een meerwaarde ten opzichte van de klinische en microscopische diagnose die voldoende accuraat is om een behandeling te starten. Lowe NK et al, 2009 (1) Diagnostische studie Wat is de waarde van klinisch onderzoek (incl. microscopie) voor de diagnose van vaginale candidiasis, bacteriële vaginose en trichomoniasis- in vergelijking met een DNA probe? De klinische diagnose had een sensitiviteit en specificiteit van 81% en 70% voor bacteriële vaginosis, 84% en 85% voor candidiasis vaginitis, en 85% en 100% voor trichomoniasis vaginalis in vergelijking met een DNA probe (zie tabel) 4

5 Tabel: Clinical diagnosis compared with DNA probe analysis in women with vulvovaginal symptoms* (overgenomen uit Evidence Based Medicine (2) ) Infections Sensitivity (95% CI) Specificity (CI) Accuracy +LR LR Trichomoniasis vaginalis 85% (64 to 95) 100% (98 to 100) 99% Candidiasis vaginitis 84% (77 to 89) 85% (81 to 88) 85% Bacterial vaginosis 81% (76 to 85) 70% (73 to 76) 76% *Diagnostic terms and CI defined in glossary. Proportion of cases and non-cases that were correctly classified Engberts MK et al, 2008 (3) Diagnostische studie Wat is de waarde van het microscopisch onderzoek voor de diagnose van candidiasis? Het microscopisch onderzoek van een gekleurd preparaat door huisartsen voor de diagnose van candidiasis heeft een sensitiviteit van 52% en een specifciteit van 89%, in vergelijking met het microscopisch onderzoek door Huppert JS et al, 2007 (4) Diagnostische studie Wat is de waarde van antigentests en transcriptiegemedieerde amplificatie (TMA) voor de diagnose van trichomoniasis? Hegazi, MM et Diagnostische studie Wat is de waarde van al, 2009 (5) microscopisch onderzoek in vgl met PCR voor de diagnose van trichomoniasis? Loo SK et al, Diagnostische studie Wat is de waarde van 2009 (6) het cervixuitstrijkje voor de diagnose van trichomoniasis? El-Moamly et al, 2008 (7) Diagnostische studie Wat is de waarde van een immunochromatografisc he antigentest voor de diagnose van trichomoniasis? Campbell L et Diagnostische studie Wat is de waarde van al, 2008 (8) een OSOM-sneltest voor de diagnose van trichomoniasis? de klinisch bioloog. Antigentests (o.a. OSOM) (92%) en TMA (97%) zijn gevoeliger dan microscopisch onderzoek (50 %) voor de diagnose van trichomoniasis. Detectie van flagellaten in het microscopisch preparaat hebben een sensitiviteit van 63% en een specificiteit van 100%. Een cervixuitstrijkje heeft volgens deze studie bij 149 patiënten een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 96% Een vaginale IC-test heeft een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 98% voor de diagnose van trichomoniasis (met cultuur als referentietest). De OSOM Trichomonas rapid test (OSOM Trich) (Genzyme Diagnostics, Cambridge, MA), een dipsticktest op basis van immunochromatografie heeft een sensitiviteit van 94,7% en een specificiteit van 100% (in vergelijking met composite referentietest discrepanties getest via PCR). 5

6 4.1.2 Behandeling Sleutelboodschap 4: Lokale behandeling van Candida-vaginitis met clotrimazole of miconazole is even doeltreffend als een orale behandeling met itraconazole of fluconazole. Eendaagse therapie verdient de voorkeur (niveau van bewijskracht 1). Spence D, 2006 Clinical Evidence (9) Wat is het effect van medicamenteuze behandeling voor acute vulvovaginale candidiasis bij nietzwangere symptomatische vrouwen? Nurbhai M et al, 2008 (10) Cochrane review Wat is de doeltreffendheid van intravaginale versus orale antimycotica voor ongecompliceerde vulvovaginale candidiase? Martinez RC et al, 2009 (11) RCT Wat is het effect van een bijkomende probioticumbehandeling naast een behandeling met fluconazole? Lokale imidazolederivaten zijn even doeltreffend als orale triazolebehandeling. Geen statistisch significant verschil in doeltreffendheid Toevoegen van probioticum geeft een hogere genezing (na 4 weken 89,7% t.o.v. 61,5% in de groep met enkel fluconzole) (N=55). Sleutelboodschap 5: Bij onvoldoende resultaat, bij ernstige klachten of bij een voorgeschiedenis van recidiverende Candida-vaginitis is een langdurige behandeling aan te bevelen (niveau van bewijskracht 3). Geen wijzigingen Sleutelboodschap 6: Tijdens de zwangerschap wordt een behandeling aangeraden met lokale imidazolederivaten, gedurende één week (niveau van bewijskracht 1). Geen wijzigingen Sleutelboodschap 7: Bij recidiverende Candida-infecties bestaat er geen optimale behandeling. Een profylactische lokale behandeling kan worden ingesteld met clotrimazole of miconazole op dag vijf van de cyclus, gedurende zes maanden (niveau van bewijskracht 3). Zo kunnen tijdens de duur van de behandeling recidieven worden voorkomen (niveau van bewijskracht 1). Er is minder goede evidentie voor de doeltreffendheid van intravaginale dan voor orale profylactische behandeling van recidiverende Candida-infecties. Spence D, 2006 Clinical Evidence (9) Wat is het effect van medicamenteuze behandeling voor recidiverende vulvovaginale candidiasis bij nietzwangere symptomatische vrouwen? Fluconazole (150 mg/week) en itraconazole (400 mg/maand) zijn doeltreffend in de preventie van recidieven voor de duur van de profylaxe. Dit is niet voldoende onderbouwd voor intravaginale imidazoles. 6

7 Sleutelboodschap 8: Als referentiebehandeling voor bacteriële vaginose wordt metronidazole aanbevolen 2 x 500 mg per dag gedurende zeven dagen. Alternatieven zijn een lokale behandeling met clindamycine of metronidazolegel, telkens gedurende zeven dagen (niveau van bewijskracht 1). Er is toenemende evidentie dat het toevoegen van een probioticum (lactobacillus) aan de klassieke behandeling van bacteriële vaginose de doeltreffendheid verbetert. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over het effect op de preventie van recidieven. Oduyebo OO et al, 2009 (12) Cochrane review Behandeling van bacteriële vaginose bij niet-zwangere vrouwen. Clindamycinetabletten, ovules, vaginale crème, en orale metronidazole (7 dagen) zijn even doeltreffend. Er zijn dringend studies nodig naar de doeltreffendheid van éénmalige toediening van metronidazole of tinidazole. Toevoegen van een probioticum (lactobacillus) oraal gedurende 30 dagen, verhoogt het therapeutisch effect van metronidazole. Lactobacillus intravaginaal gedurende 5 dagen was doeltreffender dan Senok AC et al, 2009 (13) Cochrane review Wat is het effect van probiotica in de behandeling van bacteriële vaginose? Martinez RC et al, 2009 (14) RCT Wat is het effect van een bijkomende probioticumbehandeling naast een behandeling met tinidazole? Mastromarino P RCT Wat is het effect van et al, 2009 (15) tabletten met Lactobacillus voor de behandeling van bacteriële vaginose, in vergelijking met placebo? metronidazolegel. Het gebruik van probiotica in de behandeling van bacteriële vaginose lijkt veelbelovend, maar er is onvoldoende evidentie om het aan- of af te raden. Gegevens over het effect op recidiverende infecties ontbreken. Er is nood aan grotere RCT s, met niet alleen genezing, maar ook preventie van recidieven als uitkomstmaat. Toevoegen van een probioticum geeft een hogere genezing (na 4 weken 87,5% t.o.v 50% in de groep met enkel tinidazole) (N=64). Twee weken na stop van de behandeling, was er genezing bij 61% in de groep behandeld met Lactobacillus, in vergelijking met 19% in de placebogroep (patiënten met bacteriële vaginose en gekend met recurrente bacteriële vaginose - N=30). 7

8 Sleutelboodschappen 9 en 10 Bij zwangere vrouwen zonder antecedenten van vroeggeboorte is behandeling alleen aangewezen bij klachten, met metronidazole per os 250 mg drie keer per dag, gedurende zeven dagen (alternatief: clindamycine per os 300 mg twee keer per dag, gedurende zeven dagen) (niveau van bewijskracht 1). Bij zwangere vrouwen met antecedenten van vroeggeboorte wordt bacteriële vaginose actief opgespoord en zo positief behandeld met eenzelfde schema (niveau van bewijskracht 2). Behandeling in het begin van het tweede trimester van de zwangerschap is te verkiezen (niveau van bewijskracht 3) In de literatuur worden tegenstrijdige resultaten gevonden met betrekking tot deze boodschappen. Omwille van onvoldoende evidentie over het nut van behandelen van bacteriële vaginose in de zwangerschap ter preventie van vroeggeboorte bij zwangeren met hoog-risico, wordt een systematische screening bij deze zwangeren niet aanbevolen. De sleutelboodschappen kunnen worden behouden, maar bij een volgende herziening van de aanbeveling moet deze herschreven of zo nodig geschrapt worden. Sangkomkamha ng US et al, 2008 (16) Cochrane review, gebaseerd op 1 RCT van hoge kwaliteit (17) Wat is het effect van screening en behandeling van genitale infecties in de preventie van vroeggeboorte en laag geboortegewicht? Othman M et al, 2007 (18) Cochrane Review Wat is de effectiviteit van (preventieve) probioticabehandeling voor genitale infecties gedurende de zwangerschap om preterme arbeid te voorkomen? McDonald HM et al, 2007 (19) Cochrane review Behandeling van bacteriële vaginose tijdens de zwangeschap. US Preventive Services Task Force, 2008 (20) Guideline Wat zijn de voor- en nadelen van screening van bacteriële vaginose in de zwangerschap? Screening en behandeling voor genitale infecties (bacteriële vaginose, trichomoniase, candidiase) vermindert signifcant het aantal vroeggeboortes en kinderen met laag geboortegewicht. Er is nood aan meer studies, o.a. kosten-batenanalyse. Er is onvoldoende evidentie dat probiotica effectief kunnen zijn in de preventie van vroeggeboorte. Probiotica kunnen wel nuttig zijn in de behandeling van vaginitis en het voorkomen ervan (81% reductie) tijdens de zwangerschap. Er is geen bewijs dat screenen en behandelen van alle zwangere vrouwen vroeggeboorte kan voorkomen. Screening en behandelen van vrouwen vóór de 20 ste zwangerschapsweek, toonde wel een significante reductie van het aantal vroeggeboortes. Verder onderzoek is echter nodig naar het identificeren van subgroepen van vrouwen met een hoog risico, het effect van behandeling op neonatale morbiditeit en mortaliteit, en kosten-batenanalyse. Bij zwangeren met laag risico moet men niet screenen. Er is onvoldoende evidentie om het nut te bewijzen van screening bij zwangeren met hoog risico op vroeggeboorte. 8

9 Nygren P et al, 2008 (21) Meta-analysis (met 7 geïncludeerde RCT s sinds 2001) Wat zijn voor- en nadelen van screening en behandelen van bacteriële vaginose bij asymptomatische zwangere vrouwen? Er waren geen studies die een gescreende populatie vergeleek met een niet-gescreende populatie. Voor zwangeren met een laag risico op vroeggeboorte, geeft behandeling geen winst. Voor zwangeren met een hoog risico op vroeggeboorte, zijn er tegenstrijdige resultaten. Er is een subgroep (deze met een risico op vroeggeboorte >30%) die een voordeel ondervindt van behandeling. Er is nood aan meer studies. Sleutelboodschap 11: Bij niet-zwangere vrouwen met een Trichomonas-infectie wordt metronidazole per os 2 g in eenmalige dosis gegeven zowel aan de patiënte als aan de partner(s) (niveau van bewijskracht 1). Geen wijzigingen. Sleutelboodschap 12: Bij zwangere vrouwen kan men, bij klachten, behandeling overwegen met metronidazole per os 2 g eenmalig (niveau van bewijskracht 3). Geen wijzigingen. 5. LITERATUUR 1. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol 2009;113(1): Harper DM. Clinical diagnosis of vaginitis was moderately accurate in symptomatic women. Evid Based Med 2009;14(3): Engberts MK, Goedbloed AF, van Haaften M, et al. Microscopic diagnosis of vulvovaginal candidiasis in stained vaginal smears by Dutch general practitioners. Acta Cytol 2007;51(6): Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcriptionmediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45(2): Hegazi MM, Makhlouf LM, Elbahey MA, et al. Polymerase chain reaction versus conventional methods in the diagnosis of vaginal trichomoniasis. J Egypt Soc Parasitol 2009;39(1): Loo SK, Tang WY, Lo KK. Clinical significance of Trichomonas vaginalis detected in Papanicolaou smear: a survey in female Social Hygiene Clinic. Hong Kong Med J 2009;15(2): El-Moamly AM, Rashad SM. Trichomonas vaginalis antigens in vaginal and urine specimens by immunochromatography, compared to culture and microscopy. J Egypt Soc Parasitol 2008;38(2): Campbell L, Woods V, Lloyd T, et al. Evaluation of the OSOM Trichomonas rapid test versus wet preparation examination for detection of Trichomonas vaginalis vaginitis in specimens from women with a low prevalence of infection. J Clin Microbiol 2008;46(10): Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). Clinical Evidence 2006, available at [laatst geraadpleegd op 11/10/2009] 10. Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, et al. Oral versus intravaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC, et al. Improved treatment of vulvovaginal candidiasis with fluconazole plus probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14. Lett Appl Microbiol 2009;48(3): Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in nonpregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD

10 14. Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC, et al. Improved cure of bacterial vaginosis with single dose of tinidazole (2 g), Lactobacillus rhamnosus GR-1, and Lactobacillus reuteri RC-14: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can J Microbiol 2009;55(2): Mastromarino P, Macchia S, Meggiorini L, et al. Effectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect 2009;15(1): Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004;329(7462): Othman M, Neilson JP, Alfirevic Z. Probiotics for preventing preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;148(3): Nygren P, Fu R, Freeman M, et al. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;148(3):