Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Vaginitis en vaginose

Transcriptie

1 Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Vaginitis en vaginose Van Royen Paul Oktober 2007

2 1 INLEIDING 1.1. Achtergrond Dit is het tweede opvolgrapport van de aanbeveling Vaginitis en vaginose 1.2. Doelstelling Opzet van het opvolgrapport is na te gaan of er belangrijke nieuwe en degelijke nationale en internationale publicaties zijn die: - een vervroegde herziening van de aanbeveling Vaginitis en vaginose nodig maken; - geen vervroegde herziening nodig maken, maar wel een nuancering in de kernboodschappen van de aanbeveling aanbrengen; - de kernboodschappen bevestigen. 2 PROCEDURE 2.1. Literatuuronderzoek Er werd gezocht naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gepubliceerd vanaf 1 januari 2006 (einddatum van het vorige opvolgrapport). Geraadpleegde databanken via CEBAM: - The Cochrane Library - Medline - Clinical evidence 2.2. Selectie en Kwaliteitsbeoordeling Aan de hand van de titels van de literatuuropbrengst selecteerden we de te lezen abstracts op basis van hun relevantie voor het thema. De nagelezen abstracts werden weerhouden op basis van de relevantie voor de kernboodschappen van de aanbeveling. Van de geselecteerde abstracts werden de volledige artikels opgevraagd. Als de besluitvorming niet overeenstemt met de kernboodschappen van de aanbeveling wordt het artikel beoordeeld aan de hand van bijkomende criteria: - Interne validatie aan de hand van een scorelist (checklist van Dutch Cochrane); - Kwantificering van de parameters, waardoor het belang van de studie duidelijk wordt Advies met betrekking tot de aanbeveling Een gefundeerd advies over de noodzaak om te aanbevelingen te herzien of niet te veranderen zal geformuleerd worden aan de stuurgroep aanbevelingen. 3 LITERATUURONDERZOEK 3.1. Cochrane Library Zoekactie oktober De Cochrane Library biedt de mogelijkheid te zoeken per topic. Er werd gezocht op de volgende sleutelwoorden: Vaginitis OR Vaginal discharge OR Candidiasis, vulvovaginal.

3 Topic omvat 6 meta-analyses of systematische reviews. We doorzochten deze artikels op updates van systematische Cochrane Reviews en nieuwe systematische reviews gepubliceerd na 1 januari 2006 die in voorgaand opvolgrapport nog niet opgenomen werden. Lijst weerhouden artikels (4): zie verder Medline We voerden een bijkomende zoekactie uit in Pubmed in oktober Zoekactie Vaginitis en diagnose Vaginitis OR Vaginal discharge OR Candidiasis, vulvovaginal AND Diagnosis 2500 hits Limits Entrez date from 1 january 2006, Humans 166 hits 2 artikels weerhouden Zoekactie Vaginitis en therapie Vaginitis OR Vaginal discharge OR Candidiasis, vulvovaginal AND Therapy 268 hits Limits Entrez date from 1 january 2006, Humans 15 hits 3 artikels weerhouden 4 TOEPASBAARHEID IN DE AANBEVELING 4.1. Bevindingen uit de literatuur Diagnose Sleutelboodschap: Klachten van jeuk en irritatie in combinatie met klinische tekenen van dikke witte fluor zijn onvoldoende voorspellend voor de diagnose van Candida albicans-vaginitis. Microscopisch onderzoek van de vaginale fluor is de meest betrouwbare test om de diagnose van bacteriële vaginose en vaginale candidiasis te bevestigen.

4 De meting van de vaginale ph is een eenvoudig uit te voeren test om een bacteriële vaginose of een Trichomonas-infectie uit te sluiten. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A 1 Karani A, De Vuyst H, Luchters S et al 2 Eriksson K, Forsum U, Bjornerem A et al. 3 Review Prospectieve diagnostische studie bij 533 vrouwen in Kenia Diagnostische studie Wat is de waarde van klinisch onderzoek voor de diagnose van vaginale candidiasis, bacteriële vaginose en trichomoniasis? Wat is de waarde van het cervixuitstrijkje voor de diagnose van bacteriële Wat is de waarde van het cervixuitstrijkje voor de diagnose van bacteriële Individuele klachten en tekens zijn onvoldoende betrouwbaar (Likelihood ratio s positieve test variëren tussen 2.1 tot 8.4). Microscopisch onderzoek heeft een veel betere voorspellende waarde in de diagnostiek. De sensitiviteit en specificiteit van het cervixuitstrijkje voor de diagnose van bacteriële vaginose zijn respectievelijk 59 en 83 % en dus niet geschikt als diagnostische test. In deze studie met strenge kwaliteitscriteria voor de afname en aflezing, bereikte men een sensitiviteit en specificiteit voor het cervixuitstrijkje van 85 en 92 %. Naargelang de studie varieert de sensitiviteit van het cervixuitstrijkje voor de diagnose van bacteriële vaginose tussen 59 en 85% - dus voor screening niet te gebruiken. De specificiteit is hoger; dus als het cervixuitstrijkje positief is voor bacteriële vaginose, dan kan men dit het best verder bevestigen met een aanvullende test (microscopisch onderzoek of Gramkleuring voor het vinden van clue cells). Zoals in de aanbeveling vermeld, raden we aan om het cervixuitstrijkje niet te gebruiken voor de diagnose bij vrouwen die op consultatie komen met vaginale klachten Behandeling van candida vaginitis Sleutelboodschap: Lokale behandeling van Candida-vaginitis met clotrimazole of miconazole is even doeltreffend als een orale behandeling met itraconazole of fluconazole. Nurbhai M, Grimshaw J et al 4 Cochrane systematic review Wat is het effect van een orale versus lokale imidazole en triazole behandeling voor ongecompliceerde candidiasis? Er is geen verschil tussen orale versus lokale behandeling voor de klinische genezing van vaginale candidiasis. Bij de keuze moeten de veiligheid, kostprijs en voorkeur van de vrouw in overweging worden

5 Behandeling van bacteriële vaginose (BV) genomen Sleutelboodschap: Als referentiebehandeling voor bacteriële vaginose wordt metronidazole aanbevolen 2 x 500 mg per dag gedurende zeven dagen. Alternatieven zijn een lokale behandeling met clindamycine of metronidazolegel, telkens gedurende zeven dagen (niveau van bewijskracht 1) Faro S, Skokos CK 5 Randomised clinical trial Wat is het effect van een lokale unidosis slow-release preparaat van clindamycine versus lokale clindamycine behandeling gedurende 7 dagen voor de behandeling van bacteriële Sobel JD, Ferris D, Schwebke J et al. 6 Open clinical trial Wat is het effect van 0,75% metronidazole vaginale gel 2 x per week versus placebo in het voorkomen van bacteriële vaginose bij vrouwen met recidiverende bacteriële vaginose (3 of meer episodes tijdens het voorbije jaar)? 4-armige CT Wat is het effect van Schwebke JR, Desmond RA 7 een langduriger behandeling met metronidazole (14 dagen vs 7 dagen), al dan niet in combinatie met azithromycine voor vrouwen met bacteriële Beide behandeling zijn even efficiënt qua genezingspercentage. Het slow-release preparaat is nog niet beschikbaar in België. Gedurende de 16 weken behandeling was er 75% klinische genezing bij de behandelde groep en na 28 weken bleef 50% klinisch genezen (slechts 10% na 28 weken in het niet-behandelde jaar)? RR = 0,43). Er was enkel meer kans op secundaire candidiasis. Lokale metronidazole is dus een mogelijke behandeling bij recidiverende bacteriële vaginose In België zijn enkel metronidazole ovules op de markt. Er was een hoger genezingspercentage na 14 dagen behandeling met metronidazole, maar het effect bleef niet duren. Er was geen additief effect met de azithromycinebehandeling. Dus toevoegen aan sleutelboodschap: Bij recidiverende bacteriële vaginose bestaat er geen optimale behandeling. Een profylactische lokale behandeling kan worden ingesteld met metronidazole 2 x per week, gedurende 4 maanden (niveau van bewijskracht 3)

6 Sleutelboodschap: Bij zwangere vrouwen zonder antecedenten van vroeggeboorte is behandeling van bacteriële vaginose alleen aangewezen bij klachten, met metronidazole per 250 mg drie keer per dag, gedurende zeven dagen (alternatief: clindamycine per os 300 mg twee keer per dag, gedurende zeven dagen). Bij zwangere vrouwen met antecedenten van vroeggeboorte wordt bacteriële vaginose actief opgespoord en positief behandeld met eenzelfde schema. Behandeling in het begin van het tweede semester van de zwangerschap is te verkiezen. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. 8 Cochrane systematic review Wat is het effect van antibioticabehandeling voor bacteriële vaginose in de zwangerschap? Okun N, Gronau K Systematic review Wat is het effect van A, Hannah M E. 9 antibioticabehandeling voor bacteriële Verstraelen H et al. 10 Prospectieve cohortstudie 4.2. Interpretatie voor de aanbeveling(en) Hoe best zwangere at risk vrouwen voor vroegtijdige arbeid, opsporen via een grampreparaat? Antibioticabehandeling is zeker nuttig bij symptomatische bacteriële vaginose Er blijft onvoldoende evidentie om systematische screening en behandeling aan te bevelen voor alle zwangeren. Behandeling voor 20 weken zou het risico op vroeggeboorte kunnen reduceren. Dit moet in nieuwe RCT s worden onderzocht. Er blijft onvoldoende evidentie voor systematisch behandelen van bacteriële vaginose of Trichomonas vaginalis in de zwangerschap, vooral indien asymptomatisch. Actief opsporen van risicovrouwen zou kunnen gebeuren via een Gramkleuring. Deze methodiek, breder dan enkel opsporen van bacteriële vaginose, dient verder te worden onderzocht. Op basis van deze literatuurgegevens blijven alle sleutelboodschappen van de aanbeveling Vaginitis en vaginose behouden. We voegen enkel als sleutelboodschap toe: Bij recidiverende bacteriële vaginose bestaat er geen optimale behandeling. Een profylactische lokale behandeling kan worden ingesteld met metronidazole 2 x per week, gedurende 4 maanden (niveau van bewijskracht 3).

7 1 Anderson M R, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291: Karani A, De Vuyst H, Luchters S, Othigo J, et al. The Pap smear for detection of bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet 2007;98: Eriksson K, Forsum U, Bjornerem A, et al. Validation of the use of Pap-stained vaginal smears for diagnosis of bacterial vaginosis. APMIS 2007;115: Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2007;Issue 4:CD DOI: / CD pub2. 5 Faro S, Skokos CK. The efficacy and safety of a single dose of Clindesse vaginal cream versus a seven-dose regimen of Cleocin vaginal cream in patients with bacterial vaginosis. Infect Dis Obstet Gynecol 2005;13: Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, Nyirjesy P, et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2006;194: Schwebke JR, Desmond RA. A randomized trial of the duration of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis. Clin Infect Dis 2007;44: McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 1:CD DOI: / CD pub3. 9 Okun N, Gronau KA, Hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2005;105: Verstraelen H, Verhelst R, Roelens K, et al. Modified classification of Gram-stained vaginal smears to predict spontaneous preterm birth: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:528.e1-6