Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn

Transcriptie

1 Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn Auteurs: Tom Declercq, Hilde Habraken en Roland Rogiers November 2007

2 1. INLEIDING 1.1. Achtergrond Dit is het tweede opvolgrapport van de aanbeveling Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn Doelstelling Opzet van het opvolgrapport is na te gaan of er belangrijke nieuwe en degelijke nationale en internationale publicaties zijn die: een vervroegde herziening van de aanbeveling Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn nodig maken; geen vervroegde herziening nodig maken, maar wel een nuancering in de kernboodschappen van de aanbeveling aanbrengen; de kernboodschappen bevestigen. 2. PROCEDURE 2.1. Literatuuronderzoek Er werd gezocht naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gepubliceerd vanaf augustus 2006 (einddatum van de search voor het eerste opvolgrapport). Geraadpleegde databanken door Project Farmaka: The Cochrane Library Medline Clinical Evidence 2.2. Selectie en kwaliteitsbeoordeling Aan de hand van de titels van de literatuuropbrengst selecteerden we de te lezen abstracts op basis van hun relevantie voor het thema. De nagelezen abstracts werden weerhouden op basis van de relevantie voor de kernboodschappen van de aanbeveling. Van de geselecteerde abstracts werden de volledige artikels opgevraagd Advies met betrekking tot de aanbeveling Een gefundeerd advies over de noodzaak om te aanbevelingen te herzien of niet te veranderen zal geformuleerd worden aan de stuurgroep aanbevelingen.

3 3. LITERATUURONDERZOEK 3.1. Cochrane Library We doorzochten de Cochrane Library op updates en nieuwe systematische reviews over slapeloosheid, verschenen tussen augustus 2006 (einddatum search vorige update) en juli Aantal nieuwe Cochrane reviews: 1 Aantal updates: Medline We voerden een bijkomende zoekactie uit in Pubmed van augustus 2006 tot en met juli Zoekstrategie: (("sleep initiation and maintenance disorders"[tiab] NOT Medline[SB]) OR "sleep initiation and maintenance disorders"[mesh Terms] OR insomnia[text Word]) AND ("2006/07/01"[PDAT] : "3000"[PDAT]) AND ("controlled clinical trial"[publication Type] OR "controlled clinical trials"[mesh Terms] OR "controlled clinical trial"[text Word]) OR "randomized controlled trial"[publication Type] OR "randomized controlled trials"[mesh Terms] OR "randomised controlled trial"[text Word] OR "randomized controlled trial"[text Word] OR "clinical trial"[publication Type] OR "clinical trials"[mesh Terms] OR "clinical trial"[text Word] OR "meta-analysis"[publication Type] OR "meta-analysis"[mesh Terms] OR "meta-analysis"[text Word] OR "review"[publication Type] OR "review literature"[mesh Terms] OR "systematic review"[text Word] OR systematic[sb]) NOT ("infant"[mesh Terms] OR "infant"[mesh Terms] OR "child"[mesh Terms] OR "adolescent"[mesh Terms] OR "infant, newborn"[mesh Terms] OR "infant"[mesh Terms:noexp] OR "child, preschool"[mesh Terms] OR "child"[mesh Terms:noexp] OR "adolescent"[mesh Terms]) 195 hits 9 artikels weerhouden 3.3. Clinical Evidence Er zijn geen nieuwe hoofdstukken of updates verschenen m.b.t. slapeloosheid in de periode augustus 2006 t.e.m. juli 2007.

4 4. TOEPASBAARHEID VAN DE AANBEVELING 4.1. Bevindingen uit de literatuur Sleutelboodschap: Het beleid van slapeloosheid op de eerste lijn bestaat uit drie stappen. Eerst behandelt de huisarts de oorzaak van de slapeloosheid. Als er geen duidelijke oorzaak is, als er niet meteen oorzakelijk kan worden behandeld of als de oorzakelijke behandeling faalt, gaat de huisarts over tot een niet-medicamenteuze aanpak. Enkel in zeer uitzonderlijke situaties zal de huisarts een slaapmiddel voorschrijven (niveau van bewijskracht 1). Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie Morin C, Bootzin R, Buysse D et al 1 Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C et al 2 Systematische review met inclusie van 37 studies (waarvan 26 RCT s) verschenen tussen 1998 en Aanbeveling, update van 1999 aan de hand van een review vanaf 1999 Wat is de werkzaamheid van niet-farmacologische aanpak van chronische slapeloosheid? Wat zijn de aanbevelingen over de niet-medicamenteuze aanpak van slapeloosheid? Germain A, Moul D, Franzen P et al 3 RCT Is bij oudere patiënten met slapeloosheid een korte behandeling met CGT (n=17) beter werkzaam dan enkel het geven van informatie (n=18)? Deze update bevestigt de reeds bekende evidentie wat betreft de werkzaamheid van de niet-farmacologische aanpak van slapeloosheid. Psychologische en gedragsmatige interventies zijn werkzaam in de aanpak van zowel chronische primaire slapeloosheid, als in de aanpak van secundaire slapeloosheid. Deze tekst bevestigt de werkzaamheid van o.a. stimuluscontroletherapie, relaxatie, CGT (en slaaprestrictietherapie). Slaaphygiëne als enkelvoudige aanpak is waarschijnlijk onvoldoende werkzaam. De aanpak van ouderen door middel van een kortdurend programma op basis van CGT lijkt in deze studie werkzaam en veelbelovend

5 Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie Espie C, MacMahon K, Kelly H et al. 4 RCT bij 201 patiënten met een opvolgingsduur van 6 maanden Is een kortdurend programma op basis van cognitiefgedragstherapeutische technieken (CGT), voor kleine groepen van volwassenen met chronische slapeloosheid, in de eerste lijn werkzaam en haalbaar? Om de klinische praktijk zo goed mogelijk te benaderen, kwamen patiënten met lichamelijke of psychische aandoeningen en patiënten die slaapmedicatie namen eveneens in aanmerking voor deelname. McCurry S, Logsdon R, Teri L et al. 5 Review van 20 RCT s Welke nietfarmacologische behandelingen van ouderen voldoen aan evidence based criteria van effectieve behandeling? Soeffing J, Lichstein K, Nau S et al. 6 RCT Is CGT ook werkzaam bij ouderen met slapeloosheid die reeds chronische slaapmedicatie gebruiken? Dit is de eerste grote studie die aantoont dat CGT, gebracht door daartoe opgeleide verpleegkundigen in de eerste lijn, werkzaam blijkt ten opzichte van de gebruikelijke zorg, maar de grootte van effect is minder dan in efficaciteitsstudies die plaatsvinden bij geselecteerde patiëntengroepen. Zo bedroeg de effect size resp. 0,58 voor de inslaaptijd en 0,35 voor WASO, in vergelijking met resp. 0,88 en 0,65 in andere studies. Uit de 20 weerhouden studies besluiten de auteurs dat voor de behandeling van ouderen enkel programma s met slaaprestrictie, multicomponent CGT en mogelijks ook stimuluscontrole technieken aan de criteria van evidence based behandeling voldoen. Ook bij oudere volwassenen met slapeloosheid die reeds slaapmiddelen gebruiken, blijkt CGT werkzaam.

6 Sleutelboodschappen: De huisarts overweegt een slaapmiddel om symptomen van disfunctioneren overdag te verlichten bij de patiënt met acute, ernstige slapeloosheid die leidt tot extreme distress (niveau van bewijskracht 3). Als slaapmiddel kiest de huisarts voor een benzodiazepine van halflange werkingsduur, aan een zo laag mogelijke dosis en voor maximum één week (niveau van bewijskracht 1). Opvolging wordt voorzien voor zowel een niet-medicamenteuze als voor een medicamenteuze behandeling. Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie Bent S, Padula A, Moore D et al. 7 Meta-analyse van 16 placebogecontroleerde RCT s (totaal van 1093 patiënten geïncludeerd) Wat is het effect van valeriaan op de slaapkwaliteit? De meeste studies in deze review vertoonden methodologische tekortkomingen en de onderzochte dosis (tussen 225 en1215 mg/d), duur (1 tot 30 dagen), en toedieningsvorm en -dosis varieerden aanzienlijk. Ook de bestudeerde outcomevariabelen zijn verschillend. De auteurs stellen dat valeriaan de slaapkwaliteit mogelijk verbetert, maar dat methodologische problemen niet toelaten om duidelijke conclusies te trekken.er is nood aan grotere studies van goede kwaliteit die aandacht hebben voor ongewenste effecten en het mogelijke risico van afhankelijkheid en onttrekkingsverschijnselen Taibi D, Landis C, Petry H et al. 8 Systematische review van 37 studies, waarvan 29 controlled trials (23 RCT s) Is valeriaan (per type valeriaan extract en voor valeriaan in combinatie met andere fytotherapie zoals hop, citroen) werkzaam en veilig in de behandeling van volwassenen? onderzoeken. De meeste studies over de werkzaamheid van valeriaan vinden zowel bij gezonde personen als bij patiënten met slapeloosheid geen verschil in werkzaamheid wat betreft slapen ten opzichte van placebo.de meest recente studies, die ook methodologisch het meest correct zijn, bevestigen deze vaststelling. Wel blijkt valeriaan relatief veilig. Patiënten moeten desalniettemin geïnformeerd worden over de mogelijke interacties met andere geneesmiddelen en voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van leverlijden.

7 Reynolds C, Buysse RCT (interventiegroep D, Miller M et al. 9 n=14, placebogroep n=13) Cheuk DKL, Yeung WF, et al. 10 Systematische Cochrane review met meta-analyse (7 RCT s bij 590 personen met chronische slapeloosheid leeftijd 15 tot 98 jaar) Wat is de werkzaamheid van het antidepressivum paroxetine bij primaire volwassenen? Wat is de werkzaamheid van (verschillende technieken van) acupunctuur voor de indicatie slapeloosheid? In deze studie blijkt het antidepressivum paroxetine niet werkzaam te zijn in de behandeling van volwassenen. Het gepoolde effect van drie studies (n=194) voor de subjectieve uitkomst slaapverbetering kon geen significant verschil met de controlegroep aantonen (RR=1,66; 95% BI 0,68 tot 4.03). Het betreft een klein aantal studies, met lage kwaliteit en grote heterogeniteit. Er is momenteel onvoldoende evidentie om acupunctuur aan te bevelen in de behandeling van slapeloosheid. De langetermijneffecten zijn evenmin gekend en er is geen duidelijkheid over de mogelijke ongewenste effecten van accupunctuur Interpretatie voor de aanbeveling(en) In de onderzochte literatuur werd geen reden gevonden om de kernboodschappen aan te passen. Er werden wel gegevens gevonden die de bestaande aanbeveling bevestigen en/of aanvullen. 5. LITERATUUR 1 Morin C, Bootzin R, Buysse D, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence ( ). Sleep 2006;11: Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia : an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep 2006;11: Germain A, Moul D, Franzen P, et al. Effects of a brief behavioral treatment for late-life insomnia : preliminary findings. J Clin Sleep Med 2006;4: Espie C, MacMahon K, Kelly H, et al. Randomized clinical effectiveness trial of nurse-administered small-group cognitive behavior therapy for persistent insomnia in general practice. Sleep 2007;5: McCurry S, Logsdon R, Teri L, et al. Evidence-based psychological treatments for insomnia in older adults. Psychol Aging 2007;1: Soeffing J, Lichstein K, Nau S, et al. Psychological treatment of insomnia in hypnotic dependent older adults. Sleep Med 2007;DOI: /j.sleep Bent S, Padula A, Moore D, et al. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2006;119: Taibi D, Landis C, Petry H, et al. A systematic review of valerian as a sleep aid : safe but not effective. Sleep Med Rev 2007;11:

8 9 Reynolds C, Buysse D, Miller M, et al. Paroxetine treatment of primary insomnia in older adults. Am J Geriatr Psychiatry 2006;9: Cheuk DKL, Yeung WF, Chung KF, Wong V. Acupuncture for insomnia. Cochrane Database Syst Rev 2007;Issue 3:CD DOI: / CD pub2.