Ziekte van Creutzfeldt-Jakob: diagnostiek, incidentie, preventie en behandeling

Transcriptie

1 agens in voedsel terecht komt. Als de stijging van BSE buiten Groot-Brittannië reëel is, moet dat geweten worden aan overtreding van de uitgevaardigde voorschriften voor veevoer. Strenge en onafhankelijke controle is dus nodig bij de productie van voedsel voor mensen en vee. Daarmee is in tegenspraak dat de zojuist opgerichte Nederlandse Voedsel Autoriteit, in plaats van onafhankelijk te zijn, voor een belangrijk deel ressorteert onder het ministerie van Landbouw. abstract Interpretation of the increase in bovine spongiform encephalopathy outside Great Britain. Outside Great Britain, the number of clinical cases of bovine spongiform encephalopathy (BSE) seems to be rising. It is unclear whether this increase is real, or whether it is caused by improved recognition and improved registration of BSE. A strict and independent control of the implementation of measures intended to keep human food free of the BSE agent is imperative. literatuur 1 Saborio GP, Permanne B, Soto C. Sensitive detection of pathological prion protein by cyclic amplification of protein misfolding. Nature 2001;411: Shaked GM, Shaked Y, Kariv-Inbal Z, Halimi M, Avraham I, Gabizon R. A protease-resistant prion protein isoform is present in urine of animals and humans affected with prion diseases. J Biol Chem 2001;276: Aanvaard op 30 juli 2001 Capita selecta Ziekte van Creutzfeldt-Jakob: diagnostiek, incidentie, preventie en behandeling e.a.croes, w.a.van gool, g.h.jansen en c.m.van duijn De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) hoort tot de prionziekten of spongiforme encefalopathieën. Deze zeldzame neurodegeneratieve ziekten die bij zowel de mens als een scala aan zoogdieren voorkomen, trokken de afgelopen jaren veel publieke aandacht wegens toenemend bewijs voor een oorzakelijk verband tussen boviene spongiforme encefalopathie (BSE) en een nieuwe variant van CJD (vcjd). Centraal in het ziektemechanisme staat een lichaamseigen glycoproteïne, het zogeheten prion. De niet geheel onomstreden priontheorie werd al eerder in dit tijdschrift beschreven. 1 Samengevat ontstaat door een wijziging in de driedimensionale structuur van het prion een door het lichaam niet afbreekbare, pathologische isovorm van het eiwit, welke fungeert als een mal voor de verdere omzetting van lichaamseigen prionen in de pathologische isovormen. Deze conformatieverandering kan in gang worden gezet door exogene factoren (zoals bij de iatrogene variant en bij vcjd), door genetische afwijkingen in het prion-gen (de familiaire prionziekten) en op nog onbekende wijze (sporadische vorm van CJD, waarbij mogelijk een somatische mutatie in het prion-gen of een spontane conversie van het eiwit zelf de verklaring is). De klinische verschijnselen van de humane prionziekten zijn heterogeen. Bij de sporadische vorm van Erasmus Universitair Medisch Centrum, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Afd. Epidemiologie en Biostatistiek: mw.e.a.croes, arts-onderzoeker; mw.prof.dr.c.m.van Duijn, epidemioloog. Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Amsterdam. Prof.dr.W.A.van Gool, neuroloog. Universitair Medisch Centrum, afd. Pathologie, Utrecht. G.H.Jansen, patholoog. Correspondentieadres: mw.prof.dr.c.m.van Duijn (duijn@epib.fgg.eur.nl). Zie ook de artikelen op bl. 748 en 754. samenvatting De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) is een zeldzame neurodegeneratieve aandoening die behoort tot de spongiforme encefalopathieën. Een nieuwe variant van deze ziekte (vcjd) is waarschijnlijk een gevolg van besmetting met het agens dat boviene spongiforme encefalopathie (BSE) veroorzaakt. Diagnostische informatie kan men verkrijgen met EEG, liquoronderzoek op het eiwit, MRI van de hersenen, hersenbiopsie, tonsilbiopsie en hersenonderzoek post mortem. Met sommige tests, bijvoorbeeld MRI en hersenonderzoek post mortem, kan men een onderscheid maken tussen CJD en vcjd. Pathologische prionen in een tonsilbiopt worden alleen gevonden bij vcjd. In Nederland zijn 4 gevallen van iatrogene CJD bekend. Vanwege de duidelijke blootstelling aan BSE via de voeding zijn ook gevallen van vcjd te verwachten. Van chloorpromazine en mepacrine is bekend dat ze de vorming van pathologische prionconformatie in vitro kunnen verhinderen, maar klinische trials zijn nog niet verricht. CJD (welke in ongeveer 80-85% van de gevallen wordt gezien) zijn cognitieve achteruitgang en cerebellaire ataxie vaak de hoofdsymptomen. Visuele symptomen, (extra)piramidale stoornissen, psychiatrische verschijnselen, hyperkinesieën (kenmerkend is de myoclonus), epileptische insulten en in een laat stadium akinetisch mutisme kunnen eveneens voorkomen. vcjd heeft een afwijkend fenotype, waarin bij presentatie psychiatrische symptomen en soms sensorische symptomen of vergeetachtigheid op de voorgrond staan. Gemiddeld na een half jaar treden neurologische 750 Ned Tijdschr Geneeskd april;146(16)

2 symptomen op, die aanvankelijk bestaan uit cerebellaire ataxie of piramidebaanverschijnselen, en later dementie. 2 ontwikkelingen in de diagnostiek van cjd De bruikbaarheid van de diverse diagnostische hulpmiddelen is samengevat in de tabel. EEG. Van oudsher staat het EEG bekend als de diagnostische methode van eerste keus. Bij sporadische CJD zijn gegeneraliseerde bilaterale periodieke complexen met kort opeenvolgende scherpe golven de karakteristiekste EEG-afwijking, die overigens pas in een laat stadium van ziekte verschijnen. Sensitiviteit en specificiteit zijn respectievelijk 67 en 86%. 3 Bij vcjd worden deze complexen niet gezien en vertoont het EEG aspecifieke afwijkingen liquortest en detectie van tau-eiwit. Sinds 1996 is voor het diagnosticeren van sporadische CJD een test met een veel hogere sensitiviteit en specificiteit in gebruik (respectievelijk 94 en 93%). 4 Dit is de liquortest op het zogenaamde eiwit, welk eiwit indicatief is voor neuronverval. 5 Bij vcjd heeft deze test slechts een sensitiviteit van 50%, waarschijnlijk ten gevolge van een trager celverval bij een langere ziekteduur. 5 Detectie van het zogenaamde tau-eiwit in de liquor met een concentratie > 500 pg/ml heeft bij vcjd een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 94%. 5 MRI. Eveneens recent is het gebruik van MRI in de diagnostiek. MRI van de hersenen toont een toegenomen intensiteit in putamen en nucleus caudatus en soms Diagnostische mogelijkheden voor het vaststellen van de sporadische vorm en de variantvorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob test sporadische vorm variantvorm afwijkingen waarde afwijkingen waarde EEG karakteristieke* + niet-karakteris- tieke liquor eiwit eiwit in + combinatie met tau-eiwit MRI hyperintensiteit + hyperintensiteit + in putamen in pulvinar en nucleus caudatus hersenbiopsie kenmerkende ± kenmerkende ± tonsilbiopsie geen pathologische + afwijkingen prionen aantoonbaar urinetest pathologische? prionen postmortaal kenmerkende ++ kenmerkende ; ++ hersenonderzoek tevens floride plaques = niet bruikbaar; ± = matig bruikbaar; + = goed bruikbaar; ++ = gouden standaard. *Periodieke, bi- of trifasische complexen met een duur van ms, gegeneraliseerd of gelateraliseerd. Niet als routinematige test geadviseerd. Spongiforme veranderingen, gliose en neuronenverlies; immunocytochemisch zijn pathologische prionen aantoonbaar. Nog niet gevalideerd. in de thalamus (figuur a). 6 Vooral T 2 -gewogen en zogenaamde proton density -opnamen zijn geschikt. In een recent onderzoek werden een sensitiviteit en een specificiteit van respectievelijk 67 en 93% gevonden. 7 In sommige gevallen kan de verhoogde intensiteit en uitbreiding naar de cerebrale en cerebellaire cortex worden waargenomen op een diffusion weighted -MRI-opname. 8 Bij vcjd is het opvallendste kenmerk op de MRI een symmetrische signaalverandering in de thalamus, met name in het pulvinar (figuur b). 8 9 Ook in andere grijzestofgebieden kunnen karakteristieke hyperintense veranderingen worden waargenomen, onder andere in de dorsomediale kernen van de thalamus en soms in de cortex. 8 Hersenbiopsie. De waarde van een hersenbiopt bij de diagnostiek is al jaren een punt van discussie. Een hersenbiopt kan gebruikt worden om ante mortem de diagnose met zekerheid te stellen. Als men geen afwijkingen in het biopt aantreft, sluit dat de ziekte echter niet uit omdat door het focale karakter van de ziekte niet-aangedaan weefsel gebiopteerd kan zijn. Wegens de belasting voor de patiënt, het ontbreken van curatieve mogelijkheden na het stellen van de diagnose en het risico van besmetting van operatie-instrumentarium wordt hersenbiopsie niet als standaardprocedure aangeraden. Tonsilbiopsie. Sinds april 2000 is in het Verenigd Koninkrijk tonsilbiopsie als diagnosticum voor vcjd geaccepteerd. Aangetoond is dat tonsilweefsel bij vcjd de pathologische vorm van het prion bevat, hetgeen niet bij de sporadische vorm het geval is. 10 Tonsilbiopsie wordt pas geadviseerd wanneer na niet of minder invasief onderzoek alternatieve ziekten zijn uitgesloten en een sterk vermoeden van vcjd blijft bestaan. Nieuwe tests. De ontwikkeling van nieuwe diagnostische (bloed)tests is van groot belang, met name om de ziekte in een preklinisch stadium aan te tonen. De recente publicatie over een (nog niet gevalideerde) urinetest waarmee men de pathologische isovormen van het prion zelfs in een preklinische fase zou kunnen aantonen, is hoopvol. 11 Postmortaal onderzoek. Het sluitstuk van de diagnose blijft hersenonderzoek post mortem. De diagnose CJD en een onderscheid tussen de klassieke CJD en vcjd worden hiermee definitief bevestigd. incidentie van cjd in nederland De incidentie van sporadische CJD in Nederland is gelijk aan die in de rest van Europa en schommelt rond de 1 per miljoen per jaar ( De lichte stijging die momenteel in een aantal landen wordt gevonden, lijkt het resultaat van zowel een betere monitoring als de beschikbaarheid van de test. In Nederland zijn 4 iatrogene slachtoffers gerapporteerd: 2 patiënten kregen CJD nadat zij humaan groeihormoon ontvingen en bij 2 patiënten werd CJD gediagnosticeerd enkele jaren na transplantatie van een dura-materimplantaat. Wereldwijd zijn ongeveer 270 patiënten met de iatrogene vorm van CJD bekend. Nieuwe besmettingen via humaan groeihormoon, dura-mater- en corneatransplantatie zijn niet waarschijnlijk (respectievelijk door Ned Tijdschr Geneeskd april;146(16) 751

3 a nucleus caudatus putamen b pulvinar Afwijkingen op T 2 -gewogen MRI-opnamen bij (a) een patiënt met de klassieke vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD): hyperintensiteit in nucleus caudatus en putamen; de afwijkingen kunnen zoals hier asymmetrisch voorkomen; (b) een patiënt met de nieuwe variant van de ziekte (vcjd); hyperintensiteit in het pulvinar van beide thalami en intensiteitsverandering van de cortex. de introductie van synthetisch groeihormoon in 1985 en door een nauwkeurige screening van donoren en verbeterde decontaminatie van donormateriaal). Gezien de lange incubatietijd (die kan oplopen tot 30 jaar) zijn echter nog steeds nieuwe patiënten te verwachten. Ook is waakzaamheid geboden voor nog onbekende transmissieroutes. Besmetting via bloed is nooit bewezen, maar kan niet met zekerheid worden uitgesloten. 12 Over een verband tussen chirurgische procedures en het ontwikkelen van sporadische CJD bestaat evenmin eenduidigheid Het aantal patiënten met een zekere of waarschijnlijke diagnose vcjd bedraagt thans 120, van wie 114 Britse patiënten, 5 Franse en 1 Ierse. In Nederland is vcjd tot op heden nog nooit gediagnosticeerd. Wegens het grote aantal onbekende variabelen is geen voorspelling te doen over de grootte van de vcjdepidemie. Er bestaat onduidelijkheid over infectiositeit van verschillende runderweefsels, over de lengte van de incubatieperiode en onzekerheid over de vraag of 752 Ned Tijdschr Geneeskd april;146(16)

4 iedereen in gelijke mate vatbaar is. Schattingen voor het Verenigd Koninkrijk variëren van enkele tientallen tot slachtoffers. 15 In 2000 werd door Britse onderzoekers een statistisch significante toename van 23% per jaar in vcjd-incidentie en 33% per jaar in sterfte door vcjd gerapporteerd, 16 maar het is onduidelijk hoe lang deze trend zich zal voortzetten. Voor Nederland geldt dat het aantal gediagnosticeerde BSE-koeien in vergelijking tot het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk gering is. Tijdens de BSE-epidemie zijn echter zeer aanzienlijke hoeveelheden runderproducten voor dierlijke en menselijke consumptie vanuit het Verenigd Koninkrijk Nederland ingevoerd, hetgeen betekent dat er in Nederland een groot risico bestaat dat zich op termijn gevallen van vcjd zullen voordoen. preventieve maatregelen Bloeddonatie. Wegens de mogelijkheid van iatrogene transmissie is het tijdig herkennen van een prionziekte van belang. Al 25 jaar zijn transmissieroutes via onder meer toediening van humaan groeihormoon en transplantaten van dura mater bekend. Op theoretische gronden is er een potentieel, zij het minimaal, risico dat men via toediening van humaan plasma-eiwittenconcentraat CJD krijgt. 16 Om dit risico tot een uiterste te beperken worden in Nederland personen met een verhoogde kans op CJD uitgesloten van bloeddonatie. Dit betreft personen die werden behandeld met humaan groeihormoon en eerstegraadsfamilieleden van CJD-patiënten. Niet uitgesloten is dat infectiositeit van niet-neuronaal materiaal van patiënten met vcjd hoger is dan van patiënten met klassieke CJD. Met name lymforeticulair weefsel kan infectieus zijn. 15 Gezien de lange incubatieperiode en het ontbreken van een gevalideerde screeningsmethode voor bloeddonoren brengt dit in landen met vcjd gevaren met zich mee. In het Verenigd Koninkrijk worden daarom sinds 1997 bloed en bloedproducten van vcjd-patiënten opgespoord en teruggehaald en wordt plasma uit andere landen betrokken. Sinds november 1999 vindt tevens leukodepletie plaats van erytrocyten- en trombocytenpreparaten. Ook in Nederland heeft de minister van Volksgezondheid recentelijk besloten om tot algehele leukodepletie van transfusiebloed over te gaan. Het is aannemelijk dat er ook tijdens andere medische (be)handelingen, zoals chirurgische interventies, een vergroot risico van accidentele transmissie van vcjd is. Met name ingrepen waarbij lymforeticulair weefsel betrokken is, zoals appendectomie, tonsillectomie, lymfklierbiopsie en gastrointestinale ingrepen, kunnen een verhoogd risico hebben. In het Verenigd Koninkrijk is sinds enige tijd de zogeheten once-only -maatregel van kracht, waardoor operatie-instrumentarium van risicovolle operaties na eenmalig gebruik vernietigd moet worden. Ook in Nederland, waar het aantal personen dat mogelijk drager is van de infectie vele malen kleiner zal zijn, zijn landelijke richtlijnen in de maak die potentiële overdracht beogen te beperken. Naast maatregelen ter voorkoming van iatrogene overdracht is er een scala aan Europese en nationale regels van kracht om de mogelijkheid van introductie van met BSE besmet vlees in de voedselketen te minimaliseren ( en www. minlnv.nl/infomart/dossiers/bse/). behandeling van cjd Experimenteel onderzoek bij proefdieren heeft verschillende stoffen geïdentificeerd die de formatie van pathologische prionconfiguraties kort na inoculatie konden verhinderen. Deze stoffen bleken echter ineffectief wanneer zij werden toegediend op het moment dat neurologische symptomen optraden. Augustus jongstleden werd door de onderzoeksgroep van Prusiner (Nobelprijswinnaar 1997 wegens zijn onderzoek naar prionziekten) 1 melding gemaakt van een mogelijke behandeling. 17 Chloorpromazine (een middel gebruikt bij de behandeling van psychosen) en mepacrine (een antimalariamiddel) konden in vitro de formatie van pathologische prion-isovormen verhinderen en mogelijk de afbraak van al gevormde pathologische prionen stimuleren. Beide middelen, die de bloed-hersenbarrière passeren, worden al decennia gebruikt bij de mens, zodat therapeutisch spectrum en bijwerkingen bekend zijn. Prusiners groep heeft een onderzoeksvoorstel geschreven waarin de effectiviteit van beide middelen getest zal worden bij CJD-patiënten. Door middel van dit protocol zullen uniforme data worden verzameld over progressie van de ziekte. Men dient zich echter te realiseren dat er vooralsnog geen bewezen therapie voor de prionziekten bestaat. conclusie Er is de afgelopen jaren grote vooruitgang geboekt in de kennis van humane prionziekten, variërend van de ontwikkeling van nieuwe diagnostische tests tot een mogelijke behandeling. De komende jaren zullen echter nog belangrijke vragen beantwoord moeten worden. Specifiek voor de klassieke vorm van CJD is dat de vraag naar de oorzaak van sporadische CJD en de mogelijke betrokkenheid daarbij van medisch handelen. Prangende vragen voor vcjd blijven de grootte van de epidemie en de mogelijkheid van iatrogene transmissie. Voor alle vormen van prionziekten is er onduidelijkheid over de erfelijke gevoeligheid, waarbij mogelijk meerdere genen een rol spelen. Tenslotte zal de komende jaren de zoektocht naar effectieve therapie moeten worden gecontinueerd. Artsen kunnen patiënten bij wie zij CJD vermoeden, aanmelden bij mw.e.a.croes, telefoon De liquortest wordt verricht door prof.dr.w.a.van Gool (w.a.vangool@ amc.uva.nl). Voor neuropathologisch onderzoek (kosteloos) kan men contact opnemen met G.H.Jansen, telefoon abstract Creutzfeldt-Jakob disease: diagnosis, incidence, prevention and treatment Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a rare, neurodegenerative disorder belonging to the spongiform encephalopathies. Ned Tijdschr Geneeskd april;146(16) 753

5 A variant form (vcjd) is most likely the result of infection with the agent that causes bovine spongiform encephalopathy (BSE). Diagnostic information can be obtained by EEG, testing cerebrospinal fluid for the presence of the protein, MRI, brain biopsy, tonsil biopsy, and postmortem brain examination. Some tests, such as MRI and postmortem brain examination, can be used to distinguish between CJD and vcjd. Pathological prions in a tonsil biopsy are only found with vcjd. In the Netherlands, there are four known cases of iatrogenic CJD. On the basis of certain exposure to BSE via the food chain, cases of vcjd are also to be expected. Chloropromazine and mepacrine are known to inhibit the formation of pathological prion conformations, but clinical trials have not yet been carried out. literatuur 1 Wientjens DPWM, Walvoort HC. Nobelprijs Geneeskunde 1997 toegekend voor priontheorie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Will RG, Zeidler M, Stewart GE, Macleod MA, Ironside JW, Cousens SN, et al. Diagnosis of new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2000;47: Steinhoff BJ, Räcker S, Herrendorf G, Poser S, Grosche S, Zerr I, et al. Accuracy and reliability of periodic sharp wave complexes in Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1996;53: Zerr I, Bodemer M, Gefeller O, Otto M, Poser S, Wiltfang J, et al. Detection of protein in the cerebrospinal fluid supports the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 1998;43: Green AJ, Thompson EJ, Stewart GE, Zeidler M, McKenzie JM, MacLeod MA, et al. Use of and other brain-specific proteins in CSF in the diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70: Finkenstaedt M, Szudra A, Zerr I, Poser S, Hise JH, Stoebner JM, et al. MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiology 1996; 199: Poser S, Mollenhauer B, Kraubeta A, Zerr I, Steinhoff BJ, Schroeter A, et al. How to improve the clinical diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Brain 1999;122(Pt 12): Collie DA, Sellar RJ, Zeidler M, Colchester AC, Knight R, Will RG. MRI of Creutzfeldt-Jakob disease: imaging features and recommended MRI protocol. Clin Radiol 2001;56: Sellar RJ, Will W, Zeidler M. MR imaging of new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Neuroradiology 1997;39:S Hill AF, Butterworth RJ, Joiner S, Jackson G, Rossor MN, Thomas DJ, et al. Investigation of variant Creutzfeldt-Jakob disease and other human prion diseases with tonsil biopsy samples. Lancet 1999; 353: Shaked GM, Shaked Y, Kariv-Inbal Z, Halimi M, Avraham I, Gabizon R. A protease-resistant prion protein isoform is present in urine of animals and humans affected with prion diseases. J Biol Chem 2001;276: Duijn CM van, Delasnerie-Lauprêtre N, Masullo C, Zerr I, Silva R de, Wientjens DP, et al. Case-control study of risk factors for Creutzfeldt-Jakob disease in Europe during European Union (EU) Collaborative Study Group of Creutzfeldt-Jakob disease (CJD). Lancet 1998;351: Collins S, Law MG, Fletcher A, Boyd A, Kaldor J, Masters CL. Surgical treatment and risk of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: a case-control study. Lancet 1999;353: Zerr I, Brandel JP, Masullo C, Wientjens D, Silva R de, Zeidler M, et al. European surveillance on Creutzfeldt-Jakob disease: a casecontrol study for medical risk factors. J Clin Epidemiol 2000;53: Ghani AC, Ferguson NM, Donnelly CA, Anderson RM. Predicted vcjd mortality in Great Britain. Nature 2000;406: Andrews NJ, Farrington CP, Cousens SN, Smith PG, Ward H, Knight RSG, et al. Incidence of variant Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 2000;356: Korth C, May BCH, Cohen FE, Prusiner SB. Acridine and phenothiazine derivatives as pharmacotherapeutics for prion disease. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: Aanvaard op 21 december 2001 Capita selecta Het risico van de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in Nederland en het effect van preventieve maatregelen r.kersseboom, s.c.koekoek en j.h.richardus In Europa staan de gekkekoeienziekte (boviene spongiforme encefalopathie (BSE)) en de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vcjd) sterk in de belangstelling. Er zijn, ook in Nederland, vergaande en kostbare maatregelen getroffen om de verspreiding van BSE onder vee te voorkomen en om de veiligheid te garanderen van vlees en andere producten waarin dierlijk materiaal is verwerkt. Aan BSE en de veiligheid van voedsel werd al eerder in dit tijdschrift aandacht besteed. 1 Er is echter bij het grote publiek en ook bij werkers in de gezond- Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Medische Faculteit: R.Kersseboom en S.C.Koekoek, medisch studenten. Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg: dr.j.h.richardus, arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog. Correspondentieadres: dr.j.h.richardus (richardus@mgz.fgg.eur.nl). Zie ook de artikelen op bl. 748 en 750. Samenvatting: zie volgende bladzijde. heidszorg nog steeds grote onbekendheid met vcjd. Ook is er onduidelijkheid over de relatie met BSE en over het risico dat deze verwante prionziekten vormen voor de volksgezondheid. In dit overzicht bespreken wij de mogelijke transmissieroutes van vcjd en geven wij aan welke preventieve maatregelen mogelijk zijn en welke maatregelen in Nederland genomen zijn. Tenslotte staan wij stil bij wat op het gebied van vcjd in de toekomst in Nederland verwacht mag worden. 754 Ned Tijdschr Geneeskd april;146(16)