NETWERK VOOR DE SURVEILLANCE VAN

Transcriptie

1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst Epidémiologie NETWERK VOOR DE SURVEILLANCE VAN DE ZIEKTE VAN CREUTZFELDT-JAKOB IN BELGIË Jaarrapport 2000 Voor de Creutzfeldt-Jakob Commissie DR S. QUOILIN IPH/ EPI REPORTS Nr

2 Quoilin S. Netwerk voor de Surveillance van de Ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België Dienst Epidemiologie, 2002; Bruxelles Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS N Depotnummer: D/2002/2505/11 NETWERK VOOR DE SURVEILLANCE VAN DE ZIEKTE VAN CREUTZFELDT-JAKOB IN BELGIË 2000 Wetenschappelijk Instituut Volksgezonheid Dienst Epidemiologie 14, Juliette Wytsmanstraat 1050 Brussel fax IPH/ EPI REPORTS Nr

3 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 3 I. Inleiding... 4 II. Netwerk voor de surveillance van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob... 5 A. Oprichting... 5 B. Werking en functie van de CJD-Commissie... 5 C. Organisatie van het surveillancenetwerk... 5 D. Activiteiten in D.1 Epidemiologische opvolging en terugbetaling van de autopsieën... 8 D.2 Groep BSE-deskundigen... 8 D.3 Europese vergaderingen... 8 D.4 Wetenschappelijke dag... 8 D.5 Opstelling van aanbevelingen... 8 D.6 Jaarlijkse vergadering en overdracht van het voorzitterschap... 9 III. Algemeen A. Prionproteïne B. Pathogeen mechanisme C. Overdracht IV. Ziekte van Creutzfeldt-Jakob A. Beschrijving van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob A.1 Vormen A.2 Diagnose A.3 Genetische analyse B. Situatie in België B.1 Epidemiologische karakteristieken B.2 Klinische karakteristieken B.3 Geografische karakteristieken C. Situatie in Europa C.1 Epidemiologische opvolging C.2 Epidemiologische resultaten IV. Boviene spongiforme encefalopathie A. Algemeen B. Maatregelen C. Situatie in België D. Situatie in Europa V. Besluit VI. Bijlagen A. Diagnostische criteria en indeling Sporadische vorm Variante vorm B. Specifiek risicomateriaal (SRM) C. Websites D. Leden van de CJD-Commissie E. Bibliografie F. Verklarende woordenlijst... 37

4 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 4 I. Inleiding In 1995 werd te Groot-Brittannië een mogelijk verband gelegd tussen de variante vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob en boviene spongiforme encefalopathie. Vandaag wordt dat verband niet meer in twijfel getrokken. De hypothese berust op : 1. Klinische argumenten uit het neuropathologisch onderzoek blijken de hersenletsels van BSE en vcjd enigszins overeen te stemmen terwijl die van de sporadische en variante vorm van CJD van elkaar verschillen perifere verspreiding van het verantwoordelijke agens 2. Epidemiologische argumenten opduiken van het eerste geval van vcjd na de BSE-epidemie, bevestigd door een retrospectief onderzoek in Groot-Brittannië 3. Experimentele argumenten neuropathologische overeenkomst tussen de gevolgen van een infectie door het agens bij runderen en de gevolgen van een infectie door het agens van vcjd bij primaten, identificatie van een proteïne PrP type 4 bij patiënten met de variante vorm en bij primaten besmet met het BSE-agens, overeenkomsten tussen de biologische eigenschappen van het agens van BSE en de biologische eigenschappen van het agens van vcjd, transgene muizen gevoelig voor het agens van BSE zijn het eveneens voor vcjd terwijl zij ongevoelig blijven voor de andere vormen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Dit verband heeft de nationale en internationale autoriteiten ertoe gedwongen maatregelen te treffen om de BSEepidemie in te dijken en de bevolking te beschermen. In België bestaat sinds 1998 een netwerk voor de surveillance van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Dit rapport vloeit voort uit de activiteiten van het netwerk en stelt zich tot doel : verslag uit te brengen over de activiteiten van de CJD-Commissie, kennis te laten maken met de epidemiologie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België maar ook een overzicht ervan in Europa te bieden, een balans op te maken van de gevolgen voor de volksgezondheid, een samenvatting te geven van de evolutie van de BSE-epidemie. In dit rapport gaat de aandacht vooral uit naar het surveillancenetwerk. Het is wenselijk dat het medische korps in ons land nog meer wordt gesensibiliseerd voor het belang van het netwerk en zijn functie binnen het geheel.

5 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 5 II. Netwerk voor de surveillance van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob A. Oprichting Het blijft moeilijk om de kans op een epidemie van vcjd in te schatten maar we mogen niet uitsluiten dat de bevolking inderdaad aan de ziekte is blootgesteld. Er zijn maatregelen getroffen omdat de omvang van het risico voor de volksgezondheid moeilijk kan worden bepaald, omdat bepaalde aspecten van de aandoening nog onbekend zijn en omdat de aandoening onvermijdelijk tot de dood leidt. Via de oprichting van een commissie hebben de Belgische gezondheidsautoriteiten een surveillancesysteem voor de verschillende vormen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob ingevoerd. De CJD-Commissie werd in 1998 door het ministerie van Volksgezondheid opgericht en maakt deel uit van de Hoge Gezondheidsraad. De eerste opdracht van de CJD-Commissie bestond erin een surveillancenetwerk op het getouw te zetten en een document op te stellen om de doelgroep, m.a.w. de artsen die deelnemen aan het netwerk, in te lichten en te sensibiliseren. B. Werking en functie van de CJD-Commissie Voorzitter van de CJD-Commissie : Professor Patrick Cras, U.I.A. Coördinatie van de activiteiten en het secretariaat van de CJD-Commissie : dokter Sophie Quoilin, W.I.V. Zie lijst in bijlage. De Commissie bestaat uit vertegenwoordigers van het Ministerie van Volksgezondheid, zeven Belgische universiteiten en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (W.I.V.). de Commissie bepaalt de werkwijze van het surveillancenetwerk; de Commissie houdt elk jaar in de maand december een plenaire vergadering om de balans van het afgelopen jaar op te maken en eventueel ook de werkmethodes bij te sturen; de Commissie brengt advies uit via een Technische Groep; de Technische Groep bestaat uit vrijwillige artsen afkomstig van de zeven universitaire centra en het W.I.V. en vergadert zo vaak als nodig wordt geacht om overleg te plegen over de nieuwe gevallen, om te zorgen voor de epidemiologische opvolging en om overleg te plegen over de aanbevelingen voor de volksgezondheid; de Commissie zorgt voor de opvolging van de opduikende gevallen, actualiseert een minimale gegevensbank en verzamelt gedetailleerde informatie via een patiënt-controleonderzoek; de Commissie zorgt voor de opvolging van de evolutie van de kennis en voor de verspreiding van de wetenschappelijke informatie; vertegenwoordigers van de Commissie nemen deel aan de Europese overlegvergaderingen. C. Organisatie van het surveillancenetwerk De doelstellingen van het surveillancenetwerk zijn de identificatie en de beschrijving van alle gevallen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in ons land voor de verbetering van de klinische, diagnostische en anatoompathologische kennis van de ziekte, opvolging van de epidemiologie van de ziekte in België, identificatie van het eventuele eerste geval van de variante vorm,

6 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 6 identificatie en in het beste geval het voorkomen van de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid. De werking van het surveillancenetwerk berust op de unieke samenwerking van de onderstaande partners : 1. huisartsen 2. neurologen 3. universitaire referentiecentra 4. epidemiologen Hun samenwerking wordt, zoals hierboven beschreven, door de CJD-Commissie gecoördineerd. Het surveillancenetwerk is ook uniek omdat het is gebaseerd op de systematische uitvoering van een autopsie bij patiënten verdacht van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Op dit ogenblik kan alleen een neuropathologisch onderzoek de diagnose bevestigen. Naast de psychologische weerstand tegen dit onderzoek kan ook terughoudendheid bestaan omwille van de kostprijs. Daarom zorgt het netwerk voor de terugbetaling (een forfaitair bedrag) van de autopsieën die de universitaire referentiecentra uitvoeren. Schema van de verschillende partners Neurologen Huisartsen 7 Referentiecentra Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Ministerie van Volksgezondheid Hoge Gezondheidsraad CJD-Commissie Rekening houdend met de incidentie van de ziekte, 1 geval per miljoen inwoners per jaar en dus een tiental gevallen per jaar in België, is het van belang om geen enkel geval te missen. Om de bovenstaande doelen te bereiken, moet van alle gevallen informatie worden ingewonnen. Hiertoe is de samenwerking van alle partners onontbeerlijk. Huisartsen spelen een drievoudige rol : 1. Zij zijn de eerste personen die de symptomen bij de patiënt vaststellen. In het belang van het netwerk maar ook door de snel evoluerende dementie verwijzen zij de patiënt naar een specialist die de juiste diagnose zal stellen. 2. Omwille van hun nauwe band en vertrouwelijke relatie met de patiënt en zijn gezin, kunnen huisartsen een sleutelpositie innemen wanneer het gezin om de goedkeuring van een autopsie moet worden gevraagd. 3. Als de diagnose van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bij hun patiënt wordt bevestigd, kunnen zij de patiënt verzoeken om deel te nemen aan een patiënt-controleonderzoek. Neurologen spelen een centrale rol : 1. Zij kunnen gevallen van snelle dementie opsporen. 2. Zij kunnen een eerste diagnose van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob stellen.

7 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 7 3. Zij kunnen contact opnemen met één van de zeven referentiecentra om hulp te vragen bij de diagnose en de patiënt doorverwijzen om de diagnose te bevestigen. 4. Zij spelen ook een belangrijke ondersteunende rol voor de gezinnen. De rol van de universitaire referentiecentra is van klinische maar ook van epidemiologische aard. 1. Zij bieden hulp voor de bevestiging van de diagnose : zij helpen de neurologen een waarschijnlijke diagnose te verfijnen of uit te sluiten en zij helpen de neuropathologen een autopsie uit te voeren en een zekere diagnose te stellen. Vijf van de zeven referentiecentra voeren autopsieën uit (zie lijst in bijlage). 2. Zij werken nauw samen met de huisarts van de patiënt (neurologen en huisartsen). 3. Zij nemen deel aan de CJD-Commissie. 4. Zijn nemen ook deel aan het verzamelen van informatie. De rol van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid houdt verband met de epidemiologie en coördinatie. 1. Het legt regelmatig contacten met de zeven universitaire centra in het kader van de CJD-Commissie. 2. Het coördineert de activiteiten en het secretariaat van de Commissie. 3. Het legt een databank aan met klinische en epidemiologische gegevens, volgt de epidemiologische evolutie van de ziekte op en past deze toe op de verschillende aspecten van de volksgezondheid. 4. Het zorgt voor de uitwisseling van informatie. De identificatie van de gevallen, het verzamelen van informatie en het uitvoeren van autopsieën vormen samen de basis voor de functionering van het netwerk en de verwezenlijking van de doelstellingen. De samenwerking van de verschillende partners staat garant voor een vlot verloop. Deze aspecten moeten duidelijk aan de gezinnen worden uitgelegd. Het delicaatste aspect is ongetwijfeld het belang van een autopsie. Deze bevestigt immers de diagnose, bepaalt de mogelijke gevolgen op genetisch vlak en kan de doelstellingen voor de volksgezondheid helpen verwezenlijken. De gezinnen moeten ook worden herinnerd aan het feit dat de autopsie niet door hen moet worden betaald. Ook al wordt duidelijk gesteld dat een autospie met alle respect voor de patiënt wordt uitgevoerd, toch begrijpen familieleden soms niet waarom een autopsie nodig is, laat staan in een centrum dat hen onbekend is. De Commissie heeft vaak overleg gepleegd over deze kwestie en bracht de volgende argumenten naar voren : Een autopsie moet worden uitgevoerd in hygiënische en aseptische omstandigheden waarvoor niet alle perifere centra kunnen instaan. Bovendien beschikken de specialisten over onvoldoende tijd om zich te verplaatsen, wat ook extra kosten met zich zou brengen. Ook al weigert een gezin de transfer van de patiënt naar een referentiecentrum om de diagnose te bevestigen of om een autopsie uit te voeren, het is van erg groot belang dat de huisarts en/of de neuroloog contact opneemt met één van de centra om het nieuwe geval te melden. Volgens de definitie van een ziektegeval wordt dan rekening gehouden met een mogelijk of waarschijnlijk geval in de gegevensbank en wordt het epidemiologisch beeld van de ziekte duidelijker. D. Activiteiten in 2000 In 2000 waren de activiteiten van de CJD-Commissie : 1. epidemiologische opvolging en terugbetaling van de autopsieën 2. deelneming aan de groep BSE-deskundigen van het FAVV 3. bijwoning van de Europese vergaderingen 4. organisatie van een wetenschappelijke dag 5. opstelling van aanbevelingen 6. jaarlijkse vergadering en overdracht van het voorzitterschap

8 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 8 D.1 Epidemiologische opvolging en terugbetaling van de autopsieën Tussen januari 1998 en september 2000 zijn 39 terugbetalingsaanvragen ingediend voor 31 bevestigde gevallen van CJD. Dit betekent dat de diagnose van 79% van de verdachte CJD-gevallen is bevestigd. Het gaat hier echter niet om een opsporingsdrempel aangezien wij niet weten hoeveel autopsieën zijn uitgevoerd. Het surveillancenetwerk zou moeten worden geëvalueerd omdat de Commissie de doeltreffendheid van het netwerk en de volledigheid van het aantal gerapporteerde gevallen in twijfel trekt. Hoofdstuk IV geeft een beschrijving van de gegevensbank en de resultaten van de epidemiologische opvolging. Het is vermeldenswaard dat het patiënt-controleonderzoek in januari 2000 is begonnen. Het wordt geleid met de medewerking van de UIA en heeft betrekking op elk geval van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob dat na goedkeuring van de patiënt en/of zijn gezin in de gegevensbank van het surveillancenetwerk is opgenomen. Het streefdoel van dit patiënt-controleonderzoek is de identificatie van eventuele risicofactoren. Het gebruikte protocol lijkt op het protocol dat op basis van dezelfde vragenlijst in Groot-Brittannië is opgesteld. Het onderzoek wordt alleen in België uitgevoerd en omwille van het kleine aantal gevallen is het nut ervan beperkt. Niettemin dient het onderzoek ook voor de uitwisseling van informatie op Europees vlak. D.2 Groep BSE-deskundigen Bij de oprichting van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) is een groep personen met bevoegdheden op het gebied van BSE en CJD geformaliseerd. De functie van deze groep is de evolutie van de kennis en wettelijke beschikkingen inzake BSE opvolgen, advies uitbrengen en preventieve maatregelen voorstellen. In het kader van het CJD-surveillancenetwerk neemt één comissielid deel aan de groep BSE-deskundigen. De groep pleegde reeds overleg over de uitbreiding van de definitie van SRM en over de relevantie om aanbevelingen te doen ter bescherming van het personeel in slachthuizen. D.3 Europese vergaderingen Er wordt ook deelgenomen aan de Europese vergaderingen : twee keer per jaar vergaderen vertegenwoordigers van verschillende Europese landen om de evolutie van de kennis inzake klinisch en diagnostisch onderzoek op te volgen. De vertegenwoordigers van de CJD-Commissie dringen er nu een jaar op aan om op deze vergaderingen ook systematisch overleg over de volksgezondheid te plegen en om een echt surveillancenetwerk tussen de verschillende Europese lidstaten op te richten. Er is al een eerste stap gezet met de oprichting van extra werkgroepen, waarvan er één vertegenwoordigers van Zweden, Denemarken, Noorwegen, Spanje en België groepeert en voor de volksgezondheid is bestemd. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob blijft inderdaad een zeldzame aandoening die alleen grote middelen en belangstelling verdient als zij in het licht van de volksgezondheid wordt benaderd. D.4 Wetenschappelijke dag Op 18 november 2000 heeft de CJD-Commissie een wetenschappelijke dag georganiseerd met de titel Transmissible Spongiform Encephalopathies : Creutzfeldt-Jakob disease and bovine spongiform encephalopathy. Deze wetenschappelijke dag heeft 170 personen samengebracht met als doel een balans op te maken van de wetenschappelijke, klinische, diagnostische en epidemiologische kennis. D.5 Opstelling van aanbevelingen De epidemiologische surveillance en de gevolgen voor de volksgezondheid zijn met elkaar in verband gebracht, onder meer door de opstelling van aanbevelingen voor de volksgezondheid. De aanbevelingen hadden dit jaar voornamelijk betrekking op de beroepsmatige blootstelling aan de ziekte. De volgende documenten zijn beschikbaar bij de Hoge Gezondheidsraad of op de website van de HGR en het WIV : Aanbevelingen ter preventie van de overdracht van overdraagbare spongiforme encefalopathie (ziekte van Creutzfeldt-Jakob) in ziekenhuizen. Aanbevelingen voor het personeel van slachthuizen, uitsnijderijen en slagerijen.

9 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 9 D.6 Jaarlijkse vergadering en overdracht van het voorzitterschap De jaarlijkse vergadering van de CJD-Commissie werd op maandag, 18 december 2000 belegd. De doelstellingen van de vergadering waren : een overzicht geven van de situatie van de ziekte van Creutzfeldt- Jakob in België en de balans opmaken van de activiteiten in het afgelopen jaar. Op deze vergadering heeft Professor Pastoret bevestigd dat hij het voorzitterschap van de CJD-Commissie wil overdragen maar lid wenst te blijven. Professor Cras van de UIA stelde zich kandidaat en werd door de Hoge Gezondheidsraad en unaniem door de aanwezige commissieleden benoemd.

10 WIV 10 Jaarrapport van de CJD-Commissie III. Algemeen A. Prionproteïne De prionproteïne werd in 1982 door Prusiner geïdentificeerd als de pathogeen van overdraagbare spongiforme encefalopathie. De prionproteïne PrPc, een normale hersenproteïne, wordt gecodeerd en getranscribeerd van gen prnp op chromosoom 20. Het gen van de prionproteïne bevat 253 aminozuren. De fysiologische functie van deze proteïne is nog niet doorgrond. Men denkt dat een gebrek aan deze proteïne zou kunnen leiden tot neurotoxiciteit door de vermindering van de neuronale resistentie tegen oxydatieve stress en andere, hiermee geassocieerde mechanismen. De prionproteïne PrPsc, een abnormale proteïne, wordt van hetzelfde gen getranscribeerd en heeft dus dezelfde aminozurensequentie als de normale proteïne. De normale en abnormale proteïnen hebben dezelfde aminozurensequentie, dezelfde laterale ketens van koolhydraten en dezelfde glycolipidenuitgang. Het enige verschil tussen de proteïnen is hun tridimensionale structuur. Dit verschil biedt abnormale proteïnen resistentie tegen proteasen. Een normale proteïne blootgesteld aan proteasen is helemaal gedegradeerd terwijl een abnormale proteïne een fragment met de naam PrP vrijgeeft. De uitgang van de glycolipiden stelt de proteïnen in de gelegenheid om zich vast te zetten aan de oppervlakte van de celmembranen, waar zich dus de meeste normale proteïnen bevinden. De PrPsc stapelen zich echter in de cel op. De normale proteïnen zijn overvloedig aanwezig in de hersenen (neuronen, astrocyten en gliacellen) maar men treft ze ook aan in de longen, de milt, de spieren en de lymfocyten B en T. Bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob is het bestaan van 4 proteïnemodellen aangetoond. Terwijl type 4 zich in de variante vorm bevindt, treft men de types 1 tot 3 bij de andere vormen van de ziekte aan. ( 1 ) B. Pathogeen mechanisme Het pathogeen mechanisme bestaat uit drie fasen : 1. Inname van het agens en disseminatie 2. Transformatie van de proteïne 3. Aantasting van de hersencellen 1. Inname van het agens en disseminatie Bij de koe zou het mechanisme als volgt kunnen verlopen : De normale proteïnen worden ingenomen. Hun resistentie aan maagzuur en darmenzymen stelt hen in de gelegenheid om de plaatjes van Peyer van het terminale ileum te bereiken, waar zij worden geabsorbeerd. Via het lymfesysteem gaan zij naar de milt. Hier zijn twee theorieën mogelijk : zij stijgen naar de hersenen via het perifeer zenuwstelsel of via het lymfesysteem, waar de lymfocyten B en T vervolgens het middel zouden vormen om de bloed-hersenbarrière te doorkruisen. Dit is op experimentele wijze aangetoond. Wanneer vee wordt besmet met 100 gram hersenweefsel van een besmette muis, dan wordt het agens na zes maand ter hoogte van het distale ileum aangetroffen. Het agens verdwijnt 22 à 26 maand later en duikt vervolgens weer op. Na 35 maand, net vóór het optreden van de klinische tekens, treft men het agens aan in de hersenen, het ruggenmerg, de halslymfklieren, de thorax en het beenmerg ( 2 ). Bij de mens is het mechanisme evenmin duidelijk. De proteïnen PrPsc zijn in de amandelen en in de appendix vastgesteld. Zo zou ook het lymforeticulaire weefsel bij de pathogenese van deze ziekte zijn betrokken. In dit procédé zouden de in omloop zijnde lymfocyten een essentiële rol spelen.

11 WIV 11 Jaarrapport van de CJD-Commissie 2. Transformatie van de proteïne Aangezien de normale en abnormale vormen uit dezelfde sequentie aminozuren bestaan, is de abnormale vorm afkomstig van een post-transcriptionele afwijking, met andere fysiochemische eigenschappen tot gevolg. De PrPsc worden resistent aan de proteasen en stapelen zich op onder de vorm van amyloïde afzettingen. Er is nog geen duidelijkheid over het mechanisme dat de structuur wijzigt. Louter exogene oorsprong Hetzij door inname van een afdoende infecterende dosis van PrPsc. Transformatie van de normale en abnormale proteïne ( 3 ) De nabijheid van het agens, de exogene proteïne PrPsc, zou de rechtstreekse oorzaak zijn voor de transformatie van de normale en abnormale proteïnen. Of De werking van een derde proteïne, de chaperonproteïne, die een enzym zou zijn en die in de aanwezigheid van een exogene proteïne PrPsc zou leiden tot de wijziging van de normale en abnormale proteïnen ( 4 ). 3. Aantasting van de hersencellen Hoe werkt het mechanisme op cerebraal vlak precies? De PrPsc stapelen zich op in de astrocyten, die daardoor hun functie niet meer kunnen vervullen. De neuronen sterven wanneer een groot aantal astrocyten door de abnormale proteïnen worden verstikt. Of de PrPsc werken rechtstreeks in op de neuronen. De verdere ontwikkeling van de ziekte is in ieder geval het gevolg van de voortdurende opstapeling van abnormale proteïnen in de hersenen. C. Overdracht In natuurlijke omstandigheden zou de besmetting vooral oraal gebeuren. CJD blijkt onder bepaalde omstandigheden overdraagbaar hoewel het een degeneratieve ziekte is en er geen bewijzen zijn voor het feit dat het agens van mens op mens kan worden overgedragen tijdens nauwe contacten of bepaalde risicohoudende activiteiten. Bij de mens kent men vooral de iatrogene overdracht, na bepaalde chirurgische ingrepen : de transplantatie van dura mater en hoornvlies of de inspuiting van groeihormonen afkomstig van kadavers. We herinneren eraan dat de abnormale prionproteïnen resistent zijn aan uitdroging, warmte en een groot aantal agentia van chemische ontsmettingen. Sommige wetenschappers halen een derde overdrachtswijze aan, maar hiervoor zijn nog geen bewijzen geleverd. Misschien is er sprake van een verticale of een milieugebonden overdracht. Het is vermeldenswaard dat het mogelijk is om op experimentele wijze dieren te besmetten via een intracerebrale injectie of via parenterale weg.

12 WIV 12 Jaarrapport van de CJD-Commissie IV. Ziekte van Creutzfeldt-Jakob Groot-Brittannië ligt ongetwijfeld aan de basis van de problematiek van TSE omwille van zijn 88 gevallen van vcjd en gevallen van BSE op 31/12/2000. Toch gaat het niet om een uitsluitend Brits probleem : Als bewijs hoeven we maar het aantal gevallen van de variante vorm in andere landen te vermelden. De omvang van het probleem verschilt maar het is geen onbelangrijk feit dat ook in Frankrijk (3) en Ierland (1) gevallen van vcjd zijn opgetreden. Aangezien de etiologische hypothese van het opduiken van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob verband houdt met BSE, lijkt het logisch dat we ervoor moeten vrezen dat alle landen van de Europese Unie en alle landen die vee of afgeleide producten hebben geïmporteerd, de kans lopen om de menselijke vorm van de ziekte tegen te komen. Voor de invoering van maatregelen om BSE in te dijken en de bevolking te beschermen, was een zekere termijn nodig. Bovendien heeft het feit dat binnen de Europese Unie sommige landen moeite hadden om toe te geven dat zij eveneens een potentieel risico lopen, geleid tot vertraging wat betreft het nemen van preventieve maatregelen. Toch kan men bevestigen dat geen enkel Europees land zich vrij van BSE kan beschouwen. Dit bewijst de diagnose van gevallen van BSE in Duitsland en Italië sinds de toepassing van snelle tests, terwijl deze landen zich vrij van BSE verklaarden. Aangezien nog heel wat informatie (incubatietijd, minimumdosis voor infectie, ) onbekend is, moet deze bewering worden genuanceerd maar het is belangrijk dat de hypothese ernstig wordt genomen. Nu dient zij de volksgezondheidsautoriteiten van alle betrokken landen aan te sporen om maatregelen te treffen voor de surveillance en preventie ter bescherming van de bevolking. Op lange termijn dient deze hypothese eveneens te leiden tot overleg over de manieren en middelen om het winstbejag niet langer de bovenhand te laten nemen op de gezondheid van de mens, de dierenwereld en het milieu. A. Beschrijving van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob A.1 Vormen De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is een neurodegeneratieve ziekte die voornamelijk wordt gekarakteriseerd door dementie. Zij behoort tot de groep van subacute spongiforme encefalopathieën : subacuut door de snelle evolutie van de ziekte, die onvermijdelijk tot de dood leidt. spongiform door de sponsachtige laesies geïdentificeerd tijdens het neupathologisch onderzoek. De onderstaande tabel toont de verschillende overdraagbare spongiforme encephalopathieën Sporadische Erfelijke Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (80 tot 85% van de gevallen) Syndroom van Gerstmann-Sträussler-Scheinker Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (10 à 15% van de gevallen) Fatal familial insomnia Verworven Iatrogene vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob Koeroe Variante vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob Alle vormen hebben gemeenschappelijke eigenschappen : lange incubatietijd, de ernst van de ziekte evolueert progressief, de ziekte leidt onvermijdelijk tot de dood,

13 WIV 13 Jaarrapport van de CJD-Commissie geen immuunreactie, degeneratieve niet-geïnfecteerde laesies ter hoogte van het centraal zenuwstelsel. Er bestaan dus vier vormen van CJD : sporadische vorm, familiale vorm, iatrogene vorm, variante vorm. De definitie van de sporadische en variante vorm vindt u in bijlage. De onderstaande tabel biedt een globaal overzicht van de karakteristieken van de vier vormen ( 4 ). A.2 Diagnose De diagnose van vcjd blijft een diagnose van uitsluiting, bevestigd door de klinische symptomen en de progressieve aard van de ziekte. Bij de variante vorm worden de karakteristieken van de sporadische vorm niet op het EEG teruggevonden. Andere tests bieden eveneens de gelegenheid om een waarschijnlijke diagnose te verfijnen. Het gaat om de dosering van bepaalde specifieke proteïnen of NMR. NMR wordt steeds belangrijker in de diagnose van de ziekte, met name door de identificatie van een signaal van hoge dichtheid gelokaliseerd ter hoogte van de achterste thalamus ( 6-9 ). Deze evolutie is onder meer geregistreerd dankzij het bestaan van een Europees onderzoeksproject, waaraan de KUL deelneemt. De zeven referentiecentra van het surveillancenetwerk van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob worden aangespoord om met de KUL samen te werken. Het opsporen van specifieke proteïnen en vooral proteïne is niet specifiek voor CJD maar hun aanwezigheid moet worden geplaatst binnen een eventueel suggestief kader van de ziekte. «Proteïne is waarschijnlijk een synaptische proteïne die vooral door neuronen wordt geproduceerd. Bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob kan deze proteïne op een specifieke manier in het CSV worden opgespoord. Zij is dan de weerspiegeling van de neurale dood die de ziekte van Creutzfeldt-Jakob karakteriseert»( 5 ). Meerdere Europese landen voeren deze doseringen uit en hun resultaten worden gemeenschappelijk ter beschikking gesteld om de diagnostische capaciteit en criteria te verbeteren. «In België spoort het laboratorium van Neurobiologie van de UIA (zie ingesloten gegevens) de aanwezigheid van proteïne op. De dosering wordt uitgevoerd op verzoek van de behandelende arts die de ziekte van Creutzfeldt-Jakob toevoegt aan zijn differentiaaldiagnose. Hiertoe wordt een kort verslag gevraagd over de klinische evolutie van de patiënt. De proteïne wordt opgespoord volgens een protocol voor de immunologische opsporing via western blot». «De test voor de opsporing van proteïne , gebruikt voor de patiënten met een mogelijke diagnose van CJD, heeft een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 89%.» ( 5 ) Tot op heden berust de bevestigingsdiagnose nog op de hersenbiopsie. De karakteristieke neurologische laesies zijn : sponsachtig voorkomen, neuraal verlies, astrocytaire proliferatie en gliose, afzettingen van PrPsc en afwezig ontstekingsbeeld. Naast de karakteristieke laesies heeft de identificatie van vier moleculaire types van de proteïne PrPsc een immuunhistochemische diagnose van de variant mogelijk gemaakt tijdens hersenautopsieën. Alle gevallen van sporadische of iatrogene CJD zijn van het type 1-3 terwijl al die van de variante vorm van het type 4 zijn.

14 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 14 Sporadische vorm Erfelijke vorm Iatrogene vorm Variante vorm Frequentie 90% 10% / / Gemiddelde leeftijd 60 jaar jaar Per definitie variabel 28 jaar Risicofactoren Genetische voorbestemming Dominante autosomale aandoening Groeihormonen, In Groot-Brittannië wonen (BSE) Transplantatie van dura mater of Codon 129 methionine homozygoot hoornvlies, Leeftijd (gemiddeld 28 jaar) Neurochirurgische ingreep, Letaliteit 100% 100% 100% 100% Overlevingstijd na het verschijnen 6 à 12 maand Langer 22 maand tot 13 jaar ongeveer 12 maand van de eerste symptomen Symptomen Daling van de intellectuele capaciteit gaande tot dementie. Idem Idem Bij de variante vorm zijn de eerste symptomen van psychiatrische aard, zoals depressie of persoonlijkheidswijziging. Neurologische symptomen : Locomotorische ataxie Ongecontroleerde bewegingen Dysartrie, myoclonieën Chorea en athetosische bewegingen Spierhypertonie Bilateraal piramidaal syndroom Corticale blindheid Epilepsie Stomheid, coma en overlijden Later treden andere symptomen op : onstabiel, moeite om te stappen, onvrijwillige bewegingen gaande tot onbeweeglijkheid en volslagen stomheid. Diagnosetest EEG : paroxysmale activiteit Het EEG is vaak normaal CSV : specifieke hersenproteïnen Idem Bevestigingstest Hersenautopsie Hersenautopsie toont velerlei laesies en is het enige onderzoek dat uitsluitsel biedt. Immuunhistochemie of immunoblot voor het aantonen van de PrPsc Idem NMR

15 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 15 Opmerkingen : In Groot-Brittannië worden in geval van een vermoeden van vcjd ook tonsilbiopsieën uitgevoerd. De prionproteïnen vermenigvuldigen zich in het lymfreticulaire weefsel alvorens zij in het CZS dringen. In een vroegtijdige fase van de ziekte is de biopsie van het lymfreticulair weefsel dus aanbevolen als diagnosemiddel voor de ziekte. Een studie toont aan dat de analyse door western blot of immuunhistochemie positief was voor 10, 11, alle biopsieën afkomstig van patiënten besmet met vcjd terwijl zij dit niet was voor de controlepersonen ( 12 ). Deze biopsieën kunnen worden uitgevoerd op milt, appendix of lymfeklieren. A.3 Genetische analyse Binnen de gewone bevolking bestaat polymorfisme op codon 129 van het PrP-gen : 40% Methionine-Methionine (M-M), 10% Valine-Valine (V-V) en 50% Methionine-Valine (M-V). Deze indeling varieert in functie van de leeftijd en een beetje in functie van het land ( 4 ). Voorgaande studies hadden bij de patiënten met de sporadische vorm (69%) al een groter aandeel homozygoten M-M aangetoond dan bij de algemene bevolking (39%). Het is des te verwarrender vast te stellen dat alle gevallen van de variante vorm van CJD drager zijn van genotype M-M op codon 129. De vraag die hieruit voortvloeit is : leidt deze sequentie tot een grotere gevoeligheid voor het besmettelijke agens of tot een daling van de incubatietijd waarvan sommigen menen dat zij 6 tot 20 jaar duurt? Het antwoord op deze vraag is van belang om de omvang van de mogelijke toekomstige epidemie van vcjd in te schatten. De resultaten zijn gebaseerd op kleine steekproeven. De analyse zou moeten worden gemaakt op alle gevallen van CJD en op ruimere steekproeven binnen de algemene bevolking. Het gemeenschappelijk ter beschikking stellen en de confrontatie van de gegevens afkomstig van de verschillende Europese landen is op dat vlak ook een essentieel element. B. Situatie in België B.1 Epidemiologische karakteristieken B.1.a Aantal gevallen De cijfers voor de periode zijn afkomstig van de retrospectieve studie ( 14 ) geleid door Professor P. Cras en zijn team. De cijfers zijn afkomstig van de actieve surveillance die in 1998 is opgericht. Sinds 1988 telt men dus een totaal van 95 gevallen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Drie daarvan zijn van de familiale vorm. Noch in de retrospectieve studie, noch in het surveillancenetwerk zijn gevallen met de iatrogene of variante vorm vastgesteld. Aantal waarschijnlijke en bevestigde gevallen van de verschillende vormen van CJD in België tussen 1988 en 2000 < Total Sporadic CJD Familial CJD Iatrogenic CJD v CJD Na drie jaar surveillance van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België blijken alle gevallen sporadisch. De onderstaande curve illustreert een grote stabiliteit van het aantal gevallen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België tussen 1988 en Vanaf 1997 is het aantal gevallen bijna verdubbeld. Voor 1997 zit de uitleg zeker

16 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 16 in de nabijheid van de retrospectieve studie. Vervolgens gaat het waarschijnlijk om de gevolgen van het invoeren van een surveillancenetwerk. Evolutie van het aantal gevallen van CJD in België tussen 1988 en Sporadic CJD Familial CJD In de loop van 2000 zijn 12 patiënten voor een vermoeden van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob naar 4 van de 7 referentiecentra verwezen. Van deze 12 patiënten heeft de autopsie zeven gevallen met de sporadische vorm bevestigd. Een geval blijft waarschijnlijk en voor vier gevallen is een andere diagnose gesteld. Verdeling van het aantal bevestigde en waarschijnlijke gevallen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België voor de drie jaar waarin het surveillancenetwerk actief was N u m b e r o f c a s e s Years Definite Probable De proportie waarschijnlijke gevallen bedroeg 14% in 1998, 23% in 1999 en 17% in Deze verschillen zijn niet significant. De meest voorkomende reden voor gevallen die waarschijnlijk blijven, is het feit dat geen autopsie is uitgevoerd.

17 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 17 Epidemiologische karakteristieken van de CJD-gevallen gediagnosticeerd in België, afkomstig van de resultaten van de retrospectieve studie en het surveillancenetwerk van 1998, 1999 en 2000 Retrospective study Number of cases Sporadic Familial Iatrogenic Variant Sex Ratio F/M 2/1 1/0.8 ½ 1,7/1 F M Age Age at death 63 (30-83) 65 (51-79) 62 (32-80) 64 (52-76) mean for female mean for male Met uitzondering van 1999 is een kleine meerderheid van vrouwen met de ziekte besmet. De leeftijd op het moment van het overlijden blijft stabiel. In 2000 is een verschil tussen mannen en vrouwen vastgesteld maar dit is te wijten aan het kleine aantal gevallen. Zevenentachtig procent van de patiënten zijn het jaar waarin de eerste symptomen optraden ook overleden. De gemiddelde leeftijd verandert dus niet, of men nu rekening houdt met de datum waarop de eerste symptomen zijn opgetreden of met de datum waarop de patiënt is overleden. B.1.b Incidentie Tussen 1988 en 2000 schommelt de incidentie dus tussen 0,4 en 1,4 gevallen per miljoen inwoners. Tussen 1988 en 1997 bedroeg de gemiddelde incidentie 0,6 gevallen per miljoen inwoners per jaar en dus lag deze een beetje lager dan de toegelaten incidentie van 1 geval per miljoen inwoners per jaar. Deze vaststelling kan op verschillende manieren worden verklaard : de retrospectieve aard van de studie die het aantal gevallen registreert, een onderdiagnose van de ziekte door het gebrek aan kennis van de ziekte, omwille van haar zeldzaamheid en de moeilijk te stellen diagnose, de lage proportie uitgevoerde autopsieën. Sinds het opstarten van de surveillance is een toename van de incidentie vastgesteld : 1,4 in 1998 en 1,3 in De redenen voor deze toename zijn : de sensibilisering van het medisch korps, het opstarten van het surveillancenetwerk, de verbetering van de diagnosemethodes. Deze toename heeft echter alleen betrekking op de sporadische vorm en is niet significant. Men mag niet vergeten dat de sporadische vorm personen treft die ouder zijn dan 60 jaar en dat een progressieve veroudering van de bevolking wordt waargenomen. Op basis van twee jaar surveillance is het uiteraard te vroeg om te beweren dat de incidentie van de ziekte in België hoger ligt dan wat algemeen wordt gedacht en des te meer omdat in het jaar 2000 de incidentie opnieuw lichtjes onder de verwachte drempel van 1 geval per miljoen

18 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 18 inwoners is gezakt (incidentie : 0,8/ ). Moet een andere verklaring worden gezocht dan die van het verschil in de gemiddelde incidentie? Het enige besluit dat zich opdringt, is de noodzaak om de surveillance voort te zetten voor een volledigere analyse van deze trends. Het is niettemin interessant om de evolutie van de incidentie in Groot-Brittannië te volgen. Incidentie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België en Groot-Brittannië tussen 1988 en 2000 Cases/1,000,000 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 De algemene incidentie van de ziekte is logischerwijs vanaf 1995 gestegen, met het optreden van de eerste gevallen van de variante vorm en de versterking van de surveillance. Hoewel nog geen besluiten kunnen worden getrokken uit de evolutie van de incidentie, moet toch worden opgemerkt dat de incidentie van de ziekte, ongeacht haar vorm, sinds 1999 daalt. Als we de evolutie van de incidentie vergelijken met die van de andere vormen dan de variante vorm, stellen we een gelijkenis vast tussen de evolutie in Groot-Brittannië en die in België. Een meer gedetailleerde analyse van de Britse resultaten wordt voorgesteld in hoofdstuk IV.C Situatie in Europa. B.2 Klinische karakteristieken De klinische karakteristieken zijn bekend voor zeven van de acht gevallen. De ziekte duurt altijd langer dan een maand en slechts één patiënt is overleden na meer dan één jaar. Deze patiënt is niet opgenomen in de berekening van het gemiddelde omdat de precieze duur onbekend is. De gemiddelde duur van de ziekte is dus ondergewaardeerd. De patiënt was een man. Ook de gemiddelde duur van deze ziekte is voor de mannen ondergewaardeerd. De symptomen die bijdragen aan de diagnose van de ziekte in zijn sporadische vorm zijn : snel progressieve dementie, myoclonieën, piramidale of extrapiramidale aantasting, akinetische stomheid Year Global incidence/uk CJD/UK vcjd/uk CJD/B Snel progressieve dementie treedt in 100% van de gevallen op, de percentages van de andere symptomen variëren een beetje. In 2000 zijn de piramidale tekenen en de myoclonieën in 87% van de gevallen aanwezig. De gegevens aangaande akinetische stomheid zijn bekend voor zes van de acht patiënten. Dit teken is bij vier van hen vastgesteld.

19 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 19 Klinische karakteristieken van de CJD-gevallen gediagnosticeerd in België en afkomstig van de resultaten van de retrospectieve studie en het surveillancenetwerk voor 1998, 1999 en 2000 Retrospective study Number of cases Sporadic Familial Iatrogenic Variant Disease duration within 1st year 81% 83% 100% 87% More than 1 month 100% 100% 100% 100% Mean 9 months (4-108) 9 months (2-38) 5,6 months (2-12) 4 months (2-7) mean for female 11.4 months 11.5 months 4,3 months 4,3 months mean for male 6.4 months 4 months 6 months 4,5 months Symptoms Dementia 100% 100% 100% 100% Cerebellar signs or Myoclonus 80% 83% 92% 87% Pyramidal signs 50% 50% 77% 87% Typical EEG 50% 50% 36% 57% Inzake aanvullend onderzoek vermelden we dat : het EEG bij het stellen van de diagnose slechts voor 57% van de gevallen in 2000 bijdroeg, de dosering van de proteïne in 100% van de gevallen met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob positief was. B.3 Geografische karakteristieken Na het opstarten van het surveillancenetwerk is over heel België een toename van de incidentie vastgesteld. B.3.a. Indeling per gewest De geografische indeling van de gevallen toont aan dat de toename vooral in Vlaanderen is opgetreden. De daling van de incidentie in 2000 treedt eveneens in Vlaanderen op. Als de verwachte incidentie 1 geval per miljoen inwoners per jaar bedraagt, kan men het volgende verwachten : 6 gevallen per jaar in Vlaanderen, 3 gevallen per jaar in Wallonië, < 1 geval per jaar in Brussel. In 2000 stemde het aantal gevallen vastgesteld in Wallonië en Brussel overeen met het verwachte aantal. De sterke toename in 1999 van het aantal gevallen in Vlaanderen werd niet voortgezet : van 11 gevallen in 1999 daalde het aantal tot 4 in De globale daling van het aantal gevallen in 2000 is het gevolg van deze aanzienlijke daling in Vlaanderen. Gaat het hier niet om normale verschillen van de gemiddelde cijfers?

20 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 20 Aantal CJD- gevallen in België per gewest, België Brussel Wallonie Vlaanderen Deze vaststellingen, gebaseerd op het aantal gevallen per jaar, moeten door een schatting van de gemiddelde incidentie worden gemoduleerd. Incidentie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob per gewest en per gemiddelde incidentie tussen 1996 en Gemiddelde incidentie Populatie Vlaanderen 0,84 1,01 1,52 1,86 0,67 1, Wallonië 0,60 0,60 1,20 0,00 0,90 0, Brussel 2,10 0,00 1,05 2,10 1,05 1, België 0,88 0,78 1,37 1,27 0,78 1, De gemiddelde incidentie voor België, berekend over vijf jaar, benadert 1 geval per inwoners per jaar. De gemiddelde incidentie ligt een beetje hoger in Brussel maar deze vaststelling moet worden gemoduleerd. Het aantal verwachte gevallen in Brussel bedraagt minder dan 1 geval per jaar : één geval meer of minder heeft dus een grote invloed op de incidentie. In Vlaanderen benadert de gemiddelde incidentie de verwachte waarde, in Wallonië ligt die lager. Men kan stellen dat de incidentie vooral in Vlaanderen rond het gemiddelde schommelt maar deze schommeling leunt zeker dichter aan bij de werkelijkheid. Ondanks het bestaan van een surveillancenetwerk om op de hoogte te zijn van alle gevallen van deze ziekte, kan men niet beweren dat het resultaat is bereikt. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is echter een zeldzame ziekte : met een gemiddelde van 10 verwachte gevallen per jaar spreekt het vanzelf dat één geval missen van groot belang is. Toch rijst de vraag wat de invloed van het stedelijke milieu is. De indeling per provincie kan nuttig blijken. Wat is de incidentie in de provincies waar zich de twee meest bevolkte steden van België bevinden naast Brussel, met name Antwerpen en Luik? B.3.b Provinciale indeling Op basis van de incidentie berekend voor de vijf voorgaande jaren is de meest getroffen provincie die van Antwerpen. Daarna volgen de provincies Oost-Vlaanderen en Luik. De incidentie voor de stad Brussel is eveneens een van de hoogste met 1,05/ /jaar.

21 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 21 Incidentie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob per miljoen inwoners, per provincie, A B/VB BW H L Lg Lx N OV WV Antwerpen Brussel/Vlaams-Brabant Brabant wallon Hainaut Limburg Liège Luxembourg Namur Oost-Vlaanderen West-Vlaanderen In 1999 bestond er een duidelijke gradiënt tussen noord en zuid. Deze is veel minder duidelijk in 2000 ook al blijft hij voornamelijk duren door het aantal gevallen in de provincie Antwerpen en het gebrek aan gevallen in de provincies Namen en Luxemburg. Het hogere aantal gevallen in de provincie Antwerpen kan worden toegeschreven aan een groter aantal deelnemers. Er zijn meerdere verklaringen mogelijk voor het gebrek aan gevallen in de provincie Namen en Luxemburg : Culturele factoren waardoor de gezinnen minder gemakkelijk akkoord gaan met een autopsie? Minder grote gevoeligheid van het medische publiek in Wallonië? Minder gemakkelijke toegang tot de referentielaboratoria in Wallonië? Het staat vast dat het zuiden van ons land tevens minder dicht bevolkt is. Theoretisch gezien is een periode van 2,5 à 4 jaar nodig om een geval in de provincies Namen of Luxemburg vast te stellen. Niettemin moet worden opgemerkt dat in de jaren 1999 en 2000 geen enkel verdacht geval naar de referentiecentra is verwezen. Door de voortzetting van de surveillance zullen trends na verloop van tijd beter kunnen worden bepaald. Als de trends aanhouden of zelfs duidelijker worden, zouden de nodige middelen ter beschikking moeten worden gesteld om hiervoor een verklaring te vinden. C. Situatie in Europa Ter herinnering, het overleg van de verschillende landen van de Europese Unie rond de surveillance van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob gebeurt in twee aparte groepen. De eerste groep verenigt landen zoals Duitsland, Frankrijk, Spanje, Groot-Brittannië, Italië of Zwitserland. Het gaat om de landen die in een eerste periode het meest betrokken waren bij BSE en CJD. Die groep bestaat sinds 1995 en maakt deel uit van een programma van de Europese Unie dat Biomed I (EuroCJD) wordt genoemd. Om deze ontmoetingen te delen met alle andere

22 WIV Jaarrapport van de CJD-Commissie 22 Europese landen heeft het referentiecentrum van Edinburg in 1998 een tweede groep opgericht. Deze maakt deel uit van het programma Biomed II (NeuroCJD). België behoort tot de tweede overleggroep. C.1 Epidemiologische opvolging Kort samengevat kan men zeggen dat de verschillende Europese landen een systeem hebben ingevoerd om de informatie per contact tussen de verschillende specialisten (bv. : Griekenland), uit wettelijke verplichting (bv. : Zweden), per eigen surveillancesysteem (bv. : België) te verzamelen. De epidemiologische opvolging op nationaal niveau wordt op Europese schaal via overleggroepen besproken. Dit project biedt de gelegenheid om : de gebruikte gevalsdefinitie voor het stellen van een diagnose te harmoniseren, de nodige laboratoriumtests voor de diagnose te standaardiseren, de balans van de kennis ter zake op te maken. In een tweede fase zal meer aandacht worden geschonken aan de epidemiologie en aan de volksgezondheid. Vanuit epidemiologisch standpunt dient de uitwisseling van gegevens tussen de verschillende Europese landen immers de kans laten om : de evolutie van de incidentie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob op te volgen, de eventuele gevallen van de variante vorm te zien opduiken, bepaalde risicofactoren te identificeren. Deze elementen moeten vervolgens met het oog op de volksgezondheid worden besproken. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob blijft inderdaad een zeldzame ziekte waarbij men rekening moet houden met de evolutie omdat de bevolking waarschijnlijk aan het infectieuze agens is blootgesteld en omdat talrijke domeinen zijn betrokken. Bovendien blijven nog heel wat vragen onbeantwoord omdat het vanzelf spreekt dat het streefdoel van de netwerken niet alleen de beschrijving van een nieuwe ziekte maar ook het indijken van de mogelijke gevolgen inhoudt : welk risico loopt de bevolking via de voeding? Bestaat er een risico voor sommige beroepen? Zijn farmaceutische producten en andere bloedproducten veilig? Wat zijn de risicofactoren? Enzovoort. C.2 Epidemiologische resultaten De landen van beide Europese overleggroepen hebben ten minste één geval van CJD gerapporteerd, ook IJsland, waar een actief retrospectief onderzoek is uitgevoerd. De meest aangetroffen vorm van CJD is de sporadische vorm. Israël kent een grotere proportie van de familiale vorm, die een volk afkomstig uit Libië treft. Drie landen meldden gevallen van de variante vorm : Groot-Brittannië telde 88 gevallen tussen 1995 en 2000, Frankrijk heeft in 2000 een derde geval geïdentificeerd en Ierland telt één geval dat in 1999 is gediagnosticeerd. Tussen 1995 en 2000 telt men in totaal 92 gevallen van de variante vorm. De onderstaan tabel geeft de incidentie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, ongeacht welke vorm, in 14 landen van de Europese Unie in 1998, 1999 en Incidentie van de waarschijnlijke of bevestigde CJD-gevallen (per ) voor 14 landen van de Europese Unie, Austria Belgium Denmark Finland France Germany Great- Britain Greece Ireland Italy Netherlands Portugal Spain Sweden ,0 1,4 1,0 0,6 1,7 1,5 1,5 0,4 1,6 1,1 1,3 0,0 1,5 1, ,0 1,3 1,2 1,3 1,8 1,3 1,4 0,7 0,5 1,4 1,3 0,2 1,1 1, ,0 0,8 0,8 0,6 1,6 1,2 1,2 0,4 0,5 1,3 0,7 0,4 0,9 0,9 In de meeste landen benadert de incidentie 1 geval per miljoen inwoners. De incidentie is lager in Portugal en Griekenland maar het is nog te vroeg om conclusies te trekken omdat deze twee landen nog maar net een surveillancesysteem hebben opgezet.