Geen eenduidigheid over definitie, diagnostiek en behandeling van habituele abortus in Nederland

Transcriptie

1 (ICD/BPA), the Mendelian Inheritance in Man (MIM) classification of disorders with monogenic heredity and its most recent on-line version (OMIM). The seven Dutch Clinical Genetic Foundations use a uniform, national diagnosis code list of their own device for their local registration. Every disorder is given a unique diagnosis code that is linked to matching codes of the earlier systems to enable use of data registered in the past. The necessary updates and additions to the list of diagnosis codes are undertaken centrally, to preserve the intrinsic structure and the uniformity. At present, the diagnosis codes are used by several medical disciplines in the Netherlands and abroad. Periodically, a new, updated edition of the list of disease codes is distributed to all registered users. literatuur 1 World Health Organization (WHO). International classification of diseases. Genève: WHO; British Paediatric Association. Classification of diseases. Londen: British Paediatric Association; Center for Medical Genetics and National Center for Biotechnology Information. Online Mendelian inheritance in man, OMIM (TM). Baltimore: Johns Hopkins University; Bethesda: National Library of Medicine; McKusick VA. Mendelian inheritance in man: a catalog of human genes and genetic disorders. 12th ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press; World Health Organization (WHO). International statistical classification of diseases and health related problems. Genève: WHO; Aanvaard op 5 november 1998 Oorspronkelijke stukken Geen eenduidigheid over definitie, diagnostiek en behandeling van habituele abortus in Nederland m.goddijn, f.van der veen, w.m.ankum, g.j.bonsel, n.j.leschot en k.boer De prevalentie van habituele abortus bij paren met kinderwens, gedefinieerd als 3 of meer achtereenvolgende miskramen, onafhankelijk van pariteit, wordt geschat op 0,5-1%. 1 2 In de literatuur bestaat er geen overeenstemming over de te volgen diagnostische strategie en de eventuele behandeling bij habituele abortus. Wij hielden hierover een enquête onder alle Nederlandse gynaecologische praktijken, als uitgangspunt voor nader onderzoek naar de doelmatigheid van diagnostiek bij habituele abortus. methoden In oktober 1996 stuurden wij schriftelijke enquêtes aan alle 125 gynaecologische praktijken in Nederland. Van deze praktijken waren 36 (29%) in het bezit van de opleidingsstatus. De enquête bestond uit gesloten vragen. Allereerst werd gevraagd naar de gehanteerde definitie van habituele abortus. Zo werd de vraag gesteld: Wat verstaat u onder een habituele abortus? Invulmogelijkheden waren 2 miskramen en 3 miskramen. Wat de diagnostiek betreft, werd gevraagd naar het bestaan van een onderzoeksprotocol. Tevens werd gevraagd in een rij met keuze-items aan te kruisen welk diagnostisch onderzoek buiten de zwangerschap werd Academisch Medisch Centrum, Postbus , 1100 DD Amsterdam. Afd. Verloskunde en Gynaecologie: mw.m.goddijn, assistent-geneeskundige; dr.w.m.ankum en dr.k.boer, gynaecologen. Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde: prof.dr.f.van der Veen, gynaecoloog. Afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek: dr.g.j.bonsel, epidemioloog. Afd. Klinische Genetica: prof.dr.n.j.leschot, klinisch geneticus. Correspondentieadres: mw.m.goddijn. samenvatting Doel. Het inventariseren van het diagnostisch en therapeutisch beleid bij habituele abortus in Nederland. Opzet. Enquêteonderzoek. Methode. In 1996 werd naar alle 125 gynaecologische praktijken in Nederland een schriftelijke enquête gestuurd met vragen over definitie, diagnostiek en behandeling bij habituele abortus. Resultaten. De respons was 90% (n = 112). In 29% van de praktijken werd van een habituele abortus gesproken na 2 of meer miskramen, in 71% na 3 of meer miskramen. In 42% van de praktijken was er een protocol aanwezig ten behoeve van de diagnostiek bij habituele abortus. De frequentst uitgevoerde diagnostische tests waren vaginale echoscopie (79%), karyotypering van de vrouw en haar partner (beide 78%), bepaling van thyreoïdstimulerend hormoon (72%), van lupus anticoagulans (69%) en van plasmaglucose (65%), hysterosalpingografie (56%) en bepaling van anticardiolipineantistoffen (IgG, IgM) (56%). De frequentst toegepaste behandeling bij habituele abortus was het voorschrijven van foliumzuur (53%). Conclusie. De definitie van habituele abortus verschilde. Een groot aantal diagnostische tests werd door 20-50% van de respondenten aangevraagd, hetgeen aangeeft dat er geen consensus bestond over rationele diagnostiek. Sommige diagnostische tests, zoals immunologisch onderzoek en onderzoek naar infectieuze oorzaken, werden verricht zonder therapeutische implicaties. verricht en welke aanvullende diagnostiek in een volgende zwangerschap plaatsvond. Met betrekking tot de behandeling werd gevraagd welke adviezen werden gegeven en welke behandelingen door respondenten waren uitgevoerd bij habituele abortus in de afgelopen 5 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd april;143(17) 897

2 Indien nodig werd er telefonisch navraag gedaan naar de gegeven antwoorden. Verschillen tussen praktijken met opleiding en praktijken zonder opleiding werden getoetst met de χ 2 -toets, met Yates-correctie of met Fishers exacte toets indien nodig (EpiInfo 5.0). Een verschil werd als significant beschouwd indien p 0,05. TABEL 1. Diagnostiek bij patiënten met habituele abortus; resultaten van een enquête onder 112 Nederlandse gynaecologische praktijken, 1996 diagnostisch onderzoek aantal praktijken (%) erfelijkheid karyotypering vrouw 87 (78) karyotypering man 87 (78) uterusanomalie vaginale echoscopie 89 (79) hysterosalpingografie 63 (56) hysteroscopie 46 (41) MRI 11 (10) hormonaal thyreoïdstimulerend hormoon 81 (72) plasmaglucose 73 (65) serumprogesteron 58 (52) luteïniserend hormoon/follikelstimulerend hormoon in serum (LH/FSH) 52 (46) vrij thyroxine 51 (46) thyroxine/tri-joodthyronine (T 4 /T 3 ) 45 (40) endometriumbiopsie 22 (20) thyroxinebindend globuline 15 (13) stolling trombocyten 48 (43) proteïne C 35 (31) proteïne S 34 (30) cefalinetijd (APTT) 33 (29) methioninebelastingtest 31 (28) antitrombine III 26 (23) protrombinetijd 21 (19) factor XII 19 (17) geactiveerde-proteïne-c-resistentie 19 (17) plasminogeen 15 (13) factor-v-leiden-mutatie 14 (12) dilute Russel s viper venom time * 8 (7) infecties Chlamydia trachomatis 46 (41) cytomegalovirus 32 (29) Mycoplasma hominis 22 (20) Ureaplasma urealyticum 22 (20) andere infecties 19 (17) immunologie lupus anticoagulans 77 (69) anticardiolipineantistoffen (IgG, IgM) 63 (56) antinucleaire antistoffen 30 (27) humaan-leukocytenantigeen(hla)-compatibiliteit 3 (3) natural killer -cel 2 (2) blokkerende antistoffen 2 (2) voorlopers van cytotoxische T-lymfocyten 2 (2) APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd. *Test om specifieke stollingsafwijkingen op te sporen. Het vaststellen of er overeenkomende HLA-antigenen bij de vrouw en haar partner aanwezig zijn. resultaten Er werden 66 van de 125 vragenlijsten (53%) ingevuld en geretourneerd. Na een herinneringsbrief in februari 1997 en een telefonische herinnering kort daarna werden nog eens 46 vragenlijsten geretourneerd, zodat de totale respons 112 vragenlijsten (90%) bedroeg. De respons onder opleidingspraktijken bedroeg 94% (34/36), die onder niet-opleidingspraktijken 88% (78/89). Van de 13 overige praktijken gaven 5 een reden voor de non-respons op: dat géén enquêtes buiten die van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) werden ingevuld (n = 1), dat de vragenlijst onduidelijkheden bevatte (n = 2) en dat te veel enquêtes moesten worden ingevuld (n = 2). Definitie. In 32 praktijken (29%) werd van een habituele abortus gesproken na 2 of meer miskramen, in 80 praktijken (71%) na 3 of meer miskramen. In 38 praktijken (34%) werd de term habituele abortus gebruikt indien nimmer een normale zwangerschap was opgetreden, in 57 praktijken (51%) werd deze term gebruikt ongeacht het optreden van eventuele normale zwangerschappen; door 17 praktijken (15%) werd hierover geen uitspraak gedaan. In 60 praktijken (54%) werd van abortus gesproken bij een zwangerschapsduur van minder dan 17 weken, in 19 praktijken (17%) bij minder dan 16 weken; 24 praktijken (21%) vulden geen zwangerschapsduur in. De overige 9 praktijken (8%) vulden een termijn in van minder dan 24 weken (n = 1), minder dan 15 weken (n = 3), minder dan 14 weken (n = 1), minder dan 13 weken (n = 1) of minder dan 12 weken (n = 3). In 38 praktijken (34%) werd habituele abortus gedefinieerd als voorkomend bij één partner, in 52 praktijken (46%) werd dit begrip gedefinieerd ongeacht de partner; 22 praktijken (20%) hadden hierover geen mening. Diagnostiek. In 47 praktijken (42%) was er een onderzoeksprotocol aanwezig ten behoeve van diagnostiek bij habituele abortus. Dit was het geval bij 56% van de opleidingspraktijken (19/34) en 36% van de praktijken zonder opleiding (28/78). Er verwezen 70 respondenten (62%) voor diagnostiek (ook) naar een ander ziekenhuis. Dit was het geval bij 53% van de opleidingspraktijken (18/34) en 67% van de praktijken zonder opleiding (52/78). De resultaten betreffende de diagnostiek bij habituele abortus zijn weergegeven in tabel 1. Hierin zijn de diagnostische tests die bij uitzondering (maximale zorg) werden aangevraagd niet weergegeven. De diagnostische tests die het frequentst werden uitgevoerd waren vaginale echoscopie (79%), karyotypering van de vrouw en haar partner (78%), hysterosalpingografie (56%) en een aantal laboratoriumbepalingen, zoals die van de concentraties thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) (72%), lupus anticoagulans (69%), plasmaglucose (65%) en anticardiolipineantistoffen (IgG, IgM) (56%). De tests die het minst frequent werden uitgevoerd waren die van humaan-leukocytenantigeen(hla)-compatibiliteit (het vaststellen of er overeenkomende HLA-antigenen bij de vrouw en haar partner aanwezig zijn) (3%), natural killer (NK)-celactiviteit (2%), blokkerende antistoffen (2%) en voorlopers van cytotoxische T-lymfocyten (CTL) (2%). Respondenten uit opleidingspraktijken vroegen in vergelijking met respondenten uit praktijken zonder opleidingsstatus de volgende onderzoeken vaker aan: ka- 898 Ned Tijdschr Geneeskd april;143(17)

3 ryotypering bij de vrouw en haar partner (31/34 = 91% versus 56/78 = 72%; p = 0,044), lupus-anticoagulansbepaling (29/34 = 85% versus 48/78 = 62%; p = 0,023), methioninebelastingtest (16/34 = 47% versus 15/78 = 19%; p = 0,005) en plasminogeenbepaling (8/34 = 24% versus 7/78 = 9%; p = 0,041). Tevens werd bekeken of in het diagnostisch pakket de verschillende classificerende categorieën (erfelijke, anatomische, hormonale, infectieuze en immunologische afwijkingen en stollingsafwijkingen) al dan niet aanwezig waren. Hiertoe moesten de verschillende praktijken tenminste één item uit de verschillende categorieën hebben aangevraagd. Er vroegen 25 praktijken (22%) items uit alle categorieën aan, 21 (19%) uit alle categorieën behalve die van de infectieuze afwijkingen, 9 (8%) uit alle categorieën behalve die van de stollingsafwijkingen, 7 (6%) uit alle categorieën behalve die van de erfelijkheid en 6 (5%) uit alle categorieën behalve die van de immunologische en infectieuze oorzaken. De overige 44 praktijken waren verdeeld over 15 andere, verschillende pakketkeuzen. De diagnostiek die in een nieuwe zwangerschap werd verricht bij een paar met habituele abortus in de anamnese staat vermeld in tabel 2. De meeste praktijken verrichtten standaard een echoscopie vóór 8 weken (85%). Er waren geen verschillen in diagnostiek tussen praktijken met opleiding en praktijken zonder opleiding. Behandeling. De adviezen en behandelingen die door respondenten tenminste één keer werden toegepast in de voorafgaande 5 jaar staan vermeld in tabel 3. Het frequentst betroffen deze het voorschrijven van foliumzuur (53%), het staken van roken (46%), myoomenucleatie (39%), het toedienen van progestagenen (28%) en septum-utericorrectie (23%). Zelden werden weeënremming (2%), eiceldonatie (2%) en corticosteroïden (1%) toegepast. Geen van de respondenten gaf aan immunisaties (passieve immunisatie (IgG), actieve immunisatie met paternale leukocyten of donorleukocyten of andere immunisaties) te hebben uitgevoerd. Bij de praktijken die wel immunologisch onderzoek aanvroegen, namelijk NK-celactiviteit (2%), HLA-sharing (3%), blokkerende antistoffen (2%) en CTL-voorlopers (2%), werd telefonisch navraag gedaan. Vanuit alledrie de praktijken werd desgevraagd aangegeven dat het oriënterend onderzoek betrof, vooralsnog zonder therapeutische consequenties. Respondenten uit opleidingspraktijken gaven vaker dan respondenten uit niet-opleidingspraktijken aan de volgende behandelingen te hebben uitgevoerd: septumutericorrectie (13/34 = 38% versus 13/78 = 17%; p = 0,025) en myoomenucleatie (19/34 = 56% versus 25/78 = 32%; p = 0,030). TABEL 2. Diagnostiek in de zwangerschap bij patiënten met habituele abortus in de anamnese; resultaten van een enquête onder 112 Nederlandse gynaecologische praktijken, 1996 diagnostisch onderzoek aantal praktijken (%) bij intacte graviditeit echoscopie vóór 8e week 95 (85) glucosebepaling 37 (33) bepaling van humaan choriongonadotrofine 24 (21) bepaling van hemoglobine A 1c 18 (16) progesteronbepaling 7 (6) prenatale diagnostiek (chorionvillusbiopsie of amnionpunctie) 8 (7) direct bij nieuwe abortus karyotypering vrucht 19 (17) virologisch onderzoek 7 (6) vlokkentest 2 (2) beschouwing Gelet op de hoge respons (90%) lijken de resultaten van het huidige onderzoek representatief voor het Nederlandse beleid rond habituele abortus in de tweede lijn. In de enquête vroegen wij niet naar absolute aantallen betreffende het aanvragen van diagnostische tests of het uitvoeren van een behandeling, in de veronderstelling dat deze aantallen niet of moeilijk te verkrijgen zijn. Met behulp van de genoemde percentages werd wel een beeld verkregen van het diagnostische en therapeutische beleid in Nederland. Definitie. In de enquête werd de term habituele abortus gebruikt. Onder gynaecologen werd deze vaak gebruikt, evenals de term recidiverende abortus. Een term die wellicht nog duidelijker is en die het verdient om vaker gebruikt te worden is herhaalde miskraam. Bij elk van deze termen bestaat er verwarring of het TABEL 3. Adviezen en behandelingen die tenminste één keer werden toegepast in de voorafgaande 5 jaar bij patiënten met habituele abortus; resultaten van een enquête onder 112 Nederlandse gynaecologische praktijken, 1996 adviezen en behandelingen aantal praktijken (%) algemeen roken staken 51 (46) koffie ontraden 4 (4) erfelijkheid kunstmatige inseminatie met donorzaad 8 (7) eiceldonatie 2 (2) uterusanomalie septum-utericorrectie 26 (23) myoomenucleatie 44 (39) cerclage 20 (18) hormonaal progestagenen 31 (28) humaan choriongonadotrofine 23 (21) clomifeen 17 (15) thyroxine 3 (3) corticosteroïden 1 (1) stolling acetylsalicylzuur 30 (27) heparine 10 (9) infecties antibiotica 0 (0) overige medicatie foliumzuur 59 (53) weeënremming 2 (2) immunologie passieve immunisatie (IgG) 0 (0) actieve immunisatie met paternale leukocyten of donorleukocyten 0 (0) andere immunisaties 0 (0) Ned Tijdschr Geneeskd april;143(17) 899

4 hierbij om 2 dan wel om 3 miskramen gaat en of de miskramen elkaar al dan niet opvolgen zonder een normale zwangerschap ertussen. De definitie van habituele abortus onder de geënquêteerde gynaecologen was niet eenduidig. Ook de zwangerschapstermijn waarbij men van een habituele abortus sprak, wisselde. Er was geen consensus onder de respondenten over de kwestie of habituele abortus voorkomt bij één partner of ongeacht de partner. Dit geldt ook voor de vraag of eventuele voorafgaande normale zwangerschappen bij de definitie van habituele abortus betrokken moeten worden. Ook in de literatuur verschillen de meningen. Stirrat pleit ervoor om vanwege de goede prognose na 2 miskramen, pas van habituele abortus te spreken na 3 of meer miskramen. De kans op een succesvolle zwangerschap na 2 miskramen is 80%. Hij erkent dat in de praktijk vaak wegens ongerustheid van de patiënt al na 2 miskramen onderzoek wordt aangevraagd. 3 Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) spreekt van recidiverende miskramen na 2 of meer opeenvolgende miskramen. Daarnaast wordt erop gewezen dat de kans op het vinden van een onderliggende afwijking waarbij aangetoond is dat de behandeling nut heeft, praktisch nihil is. 4 De tendens om reeds diagnostiek in te zetten na 2 miskramen zou gerechtvaardigd zijn indien het percentage gevonden oorzakelijke factoren na 2 miskramen reeds duidelijk verhoogd zou zijn ten opzichte van het percentage bij de algemene populatie. Vooral klinisch genetici menen dat karyotypering reeds na 2 miskramen geïndiceerd is, omdat de kans op dragerschap bij een van de ouders verhoogd is ten opzichte van de kans bij de algemene populatie en omdat die kans bij nog meer miskramen nauwelijks toeneemt. 5 Enkele onderzoekers onderzochten structurele chromosoomafwijkingen bij de ouders en konden geen verschil aantonen. De gevonden percentages dragers van gebalanceerde chromosoomafwijkingen na 2 miskramen verschilden niet van de gevonden percentages na 3 miskramen. 6-8 In één onderzoek werd er echter wel een significante toename van het percentage dragers van gebalanceerde chromosoomafwijkingen bij een toename van het aantal spontane miskramen gevonden. 9 In een ander onderzoek werden vergelijkbare percentages gevonden van alle oorzakelijke factoren (chromosoomafwijkingen, anatomische, hormonale en immunologische afwijkingen en overige ) na 2 en na 3 miskramen. 10 In een groot deel van de praktijken (34%) gaf men aan alléén van habituele abortus te spreken bij afwezigheid van normale zwangerschappen. Op basis van sommige onderzoeken echter lijkt er eerder sprake te zijn van een verhoogde prevalentie van chromosoomafwijkingen bij paren met habituele abortus en succesvolle zwangerschap(pen) in vergelijking met paren met habituele abortus zonder kinderen Diagnostiek. Op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde richtlijnen voor diagnostiek bij habituele abortus waren ten tijde van de enquête niet voorhanden. Dit wordt weerspiegeld in het grote aantal onderzoeken (n = 15) dat door 20-50% van de respondenten werd verricht (zie tabel 1). Gezien het grote verschil in diagnostische procedures lijkt een landelijk diagnostisch protocol van groot belang. Richtlijnen ten behoeve van diagnostiek en behandeling bij habituele abortus zijn recentelijk opgesteld door een werkgroep van de NVOG. Deze NVOG-richtlijn is in januari 1999 verschenen. Naleving van dit protocol zou in de toekomst kunnen worden gerelateerd aan de uitkomsten van dit onderzoek. In twee overzichtsartikelen wordt gesteld dat er geen eenduidigheid bestaat over diagnostische protocollen bij habituele abortus en dat er veel controversen bestaan omtrent de mogelijke etiologische factoren. Diagnostiek kan tot classificatie leiden en, indien er een effectieve behandeling bestaat, tot behandeling. Daarnaast kan diagnostiek bij habituele abortus tot doel hebben de factoren te identificeren waarvan bekend is dat ze een voorspellende waarde hebben met betrekking tot een volgende zwangerschap. 14 Een goed voorbeeld van zinvolle diagnostiek bij habituele abortus is het verrichten van chromosoomonderzoek bij beide partners. De samenhang tussen structurele chromosoomafwijkingen, translocaties en inversies, en habituele abortus staat vast. Bij 3-5% van de paren met habituele abortus is één van de partners drager van een gebalanceerde structurele chromosoomafwijking. Bij gevonden drager schap kan een volgende zwangerschap resulteren in herhaling van de miskraam, een gezond kind of een kind met aangeboren afwijkingen ten gevolge van een ongebalanceerde chromosoomafwijking. Aan de dragers wordt derhalve prenatale diagnostiek in een volgende zwangerschap aangeboden. Behandeling. De resultaten met betrekking tot de behandeling (zie tabel 3) geven een indruk omtrent de gevolgde behandelingen bij habituele abortus gedurende de 5 jaar voorafgaande aan de enquête. Opvallend is dat het verrichten van diagnostisch onderzoek niet altijd tot behandelingsconsequenties leidde. Zo werd in gemiddeld 25% van de praktijken onderzoek naar infecties ingezet, doch géén van de respondenten had in de afgelopen 5 jaar antibiotica voorgeschreven in het kader van habituele abortus. Mogelijk werd nooit een infectie aangetoond. Het nuttig effect van de diagnostiek kan dan worden bekritiseerd. De frequentst toegepaste behandeling was het voorschrijven van foliumzuur (53% van de respondenten). De NVOG beveelt haar leden echter al aan om, op grond van een advies van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad, alle vrouwen met kinderwens te wijzen op de mogelijkheid om door periconceptioneel gebruik van foliumzuur in tabletvorm het vóórkomen van neu ralebuisdefecten te reduceren. De pijler waarop de behandeling bij habituele abortus zou moeten rusten is verbetering van de kansen op een normale zwangerschap met behulp van methoden waarvan het gunstige effect wetenschappelijk vaststaat. 14 Uit een onderzoek dat in 1992 uitgevoerd werd, bleek over een periode van 10 jaar een lichte toename van het aantal vastgestelde oorzakelijke factoren van habituele abortus. 19 Deze verbetering had nog niet geleid tot een toename van het aantal succesvolle zwangerschappen na 900 Ned Tijdschr Geneeskd april;143(17)

5 habituele abortus. Behandeling met foliumzuur bij vrouwen met habituele abortus en hyperhomocysteïnemie zou mogelijk een gunstige invloed op de volgende zwangerschap hebben, maar gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek hiernaar ontbreekt. 20 Het advies om roken te staken werd door relatief veel van de respondenten (46%) de afgelopen 5 jaar gegeven. Er is gerapporteerd dat roken mogelijk leidt tot toename van het aantal spontane abortussen bij vrouwelijke rokers. In een overzicht kon in 4 onderzoeken geen verhoogd abortusrisico van rokende vrouwen ten opzichte van niet-rokende vrouwen worden aangetoond (oddsratio s variërend van 0,83 tot 1,37 met een 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) rond 1,0). In 3 onderzoeken daarentegen werd wel een licht verhoogd risico van rokende vrouwen aangetoond (oddsratio s variërend van 1,2 tot 1,8 met een 95%-BI boven de 1,0). Gezien de heterogeniteit van de onderzoeken kon geen meta-analyse worden verricht. 21 Recentelijk zijn 2 overzichtsartikelen verschenen waarin immunisatie met (donor)leukocyten werd besproken Een meta-analyse van 9 gerandomiseerde onderzoeken werd uitgevoerd door 2 verschillende teams. Beide vonden een klein, doch significant behandelingseffect. Als uitkomstmaat werd het aantal levendgeborenen gehanteerd. De levendgeborenenratio (de ratio van de levendgeborenen in de behandel- en de controlegroep) bedroeg in de twee verschillende analysen respectievelijk 1,16 (95%-BI: 1,01-1,34; n = 430) en 1,21 (95%-BI: 1,04-1,37; n = 449). Het additionele aantal geboorten van levende kinderen per 100 behandelde vrouwen bedroeg in de twee analysen respectievelijk 7,6 en Opvallend is dat geen van de respondenten in Nederland aangaf deze behandeling te hebben toegepast in de afgelopen 5 jaar. De afgelopen 10 jaar is er veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen antifosfolipideantistoffen (lupus anticoagulans en anticardiolipineantistoffen) en habituele abortus. In een grote groep vrouwen met habituele abortus (n = 500) had 14% een positieve testuitslag. In een kleine groep vrouwen met antifosfolipideantistoffen (n = 20) werd vaker foetale hartactie gezien voorafgaande aan de miskraam (86%) dan bij vrouwen bij wie de uitkomsten van alle onderzoeken negatief waren (43%; n = 100). 24 Onderzoek naar diverse behandelingen bij de subgroep van vrouwen met habituele abortus en antifosfolipideantistoffen is aangevangen; zo onderzocht men het effect van prednison, van een lage dosis acetylsalicylzuur, van heparine subcutaan en van diverse combinaties Momenteel lijkt het toedienen van een lage dosis acetylsalicylzuur gecombineerd met heparine subcutaan het succesvolst. Bij een gerandomiseerd onderzoek van 90 vrouwen met 3 of meer miskramen werd een lage dosis acetylsalicylzuur (75 mg per dag) vergeleken met dezelfde dosis acetylsalicylzuur in combinatie met heparine (5000 eenheden 2 dd subcutaan). In de groep met alleen een lage dosis acetylsalicylzuur had 42% van de vrouwen een succesvolle zwangerschap in vergelijking met 71% in de groep met een lage dosis acetylsalicylzuur en heparine (oddsratio: 3,37; 95%-BI: 1,40-8,10). 27 Hoewel er veel ontwikkelingen op dit gebied gaande zijn, is er nog geen evident effectieve behandeling voor habituele abortus. Mogelijk is dit het gevolg van het relatief grote aandeel van abortussen met onbekende oorzaak. conclusies en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Er bestaat bij het onderwerp habituele abortus verdeeldheid over de definitie en de uit te voeren diagnostiek en behandelingen. Er wordt veel onderzoek verricht, maar het is weinig onderbouwd. Sommige diagnostische tests, zoals immunologisch onderzoek en onderzoek naar infectieuze oorzaken, worden verricht zonder therapeutische implicaties. Tevens worden vele behandelingen ingesteld waarvan het nuttig effect onvoldoende bekend is. De nadruk van toekomstig onderzoek zal moeten liggen op kosteneffectiviteitsanalysen van screeningstests die frequent worden uitgevoerd bij habituele abortus, zoals vaginale echoscopie buiten de zwangerschap en chromosoomonderzoek bij de vrouw en haar partner. De indicatiestelling zou mogelijk per diagnostische test kunnen worden aangepast: is chromosoomonderzoek zinvol na 2 of pas na 3 miskramen? Moet de maternale leeftijd worden meegenomen in het besluit wel of geen chromosoomonderzoek te verrichten, gezien het feit dat het aantal miskramen met de leeftijd toeneemt op basis van een toename van aneuploïdieën? Dienen antifosfolipideantistoffen met name bepaald te worden bij miskramen waarbij hartactie werd vastgesteld? Na aanvullend wetenschappelijk onderzoek zullen richtlijnen ten aanzien van het diagnostisch onderzoek bij habituele abortus in waarde kunnen toenemen. abstract Lack of clarity concerning definition, diagnostics and treatment of recurrent miscarriage in the Netherlands Objective. To review the current policy in diagnosis and treatment of recurrent miscarriage in the Netherlands. Design. Cross-sectional survey. Method. A printed questionnaire was sent in 1996 to all 125 departments of gynaecology in the Netherlands with questions about definition, investigation and therapy of recurrent miscarriage. Results. The response rate was 90% (n = 112). Twenty-nine per cent of the respondents defined recurrent miscarriage as having two or more abortions and 71% as three or more abortions. In 42% of the departments a diagnostic protocol for recurrent miscarriage was present. Diagnostic investigations most frequently performed were vaginal ultrasound (79%), parental chromosome analysis (78%), thyroid-stimulating hormone (72%), lupus anticoagulant (69%), blood glucose (65%), hysterosalpingography (56%) and anticardiolipin antibodies (IgG, IgM) (56%). Therapy most frequently applied was prescription of folic acid (53%). Conclusion. The definition of recurrent miscarriage differed. Uncertainty about a rational diagnostic approach was evident from the large number of tests requested by 20-50% of the respondents. Some diagnostic tests like immunological investigation and search for infectious factors were not followed by a therapeutical intervention. Ned Tijdschr Geneeskd april;143(17) 901

6 literatuur 1 Alberman E. The epidemiology of repeated abortion. In: Beard RW, Sharp F, editors. Early pregnancy loss: mechanisms and treatment. Londen: Springer; p Regan L. Recurrent early pregnancy failure. Curr Opin Obstet Gynecol 1992;4: Stirrat GM. Recurrent miscarriage. I: definition and epidemiology. Lancet 1990;336: Flikweert S, Meijer LJ, Haan M de, Wiersma Tj. NHG-Standaard Miskraam (eerste herziening). Huisarts Wet 1997;40: Langen IM van, Wildschut HIJ, Hemel JO van. De waarde van chromosoomonderzoek bij ouderparen met twee spontane abortus in de anamnese. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1995;108: Fryns JP, Kleczkowska, Kubien E, Petit P, Berghe H van den. Cytogenetic survey in couples with recurrent fetal wastage. Hum Genet 1984;65: Portnoi MF, Joye N, Akker J van den, Morlier G, Taillemite JL. Karyotypes of 1142 couples with recurrent abortion. Obstet Gynecol 1988;72: Braekeleer M de, Dao TN. Cytogenetic studies in couples experiencing repeated pregnancy losses. Hum Reprod 1990;5: Bourrouillou G, Colombies P, Dastugue N. Chromosome studies in 2136 couples with spontaneous abortions. Hum Genet 1986;74: Coulam CB. Epidemiology of recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 1991;26: Schwartz S, Palmer CG. Chromosomal findings in 164 couples with repeated spontaneous abortions: with special consideration to prior reproductive history. Hum Genet 1983;63: Berry CW, Brambati B, Eskes TKAB, Exalto N, Fox H, Geraedts JPM, et al. The Euro-Team Early Pregnancy (ETEP) protocol for recurrent miscarriage. Hum Reprod 1995;10: Stirrat GM. Recurrent miscarriage. II: clinical associations, causes, and management. Lancet 1990;336: Wouters MGAJ. Recurrent miscarriage and hyperhomocysteinemia [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit; p Warburton D, Strobino B. Recurrent spontaneous abortion. In: Bennett MJ, Edmonds DK, editors. Spontaneous and recurrent abortion. Oxford: Blackwell Scientific; p Byrne JL, Ward K. Genetic factors in recurrent abortion. Clin Obstet Gynecol 1994;37: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Standpunt 1. Foliumzuur voor fertiele vrouwen. Utrecht: NVOG; Gezondheidsraad/Voedingsraad. Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad; Plouffe jr L, White EW, Tho SP, Sweet CS, Layman LC, Whitman GF, et al. Etiologic factors of recurrent abortion and subsequent reproductive performance of couples: have we made any progress in the past 10 years? Am J Obstet Gynecol 1992;167: Wouters MGAJ. Recurrent miscarriage and hyperhomocysteinemia [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit; p Hughes EG, Brennan BG. Does cigarette smoking impair natural or assisted fecundity? Fertil Steril 1996;66: Daya S. Evaluation and management of recurrent spontaneous abortion. Curr Opin Obstet Gynecol 1996;8: Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group. Worldwide collaborative observational study and meta-analysis on allogeneic leukocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 1994;32: Rai RS, Clifford K, Cohen H, Regan L. High prospective fetal loss rate in untreated pregnancies of women with recurrent miscarriage and antiphospholipid antibodies. Hum Reprod 1995;10: Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME, Mandel FP, Ritchie JW, Farewell V, et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N Engl J Med 1997; 337: Tulppala M, Marttunen M, Söderström-Anttila V, Foudila T, Ailus K, Palosuo T, et al. Low-dose aspirin in prevention of miscarriage in women with unexplained or autoimmune related recurrent miscarriage: effect on prostacyclin and thromboxane A2 production. Hum Reprod 1997;12: Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ 1997;314: Aanvaard op 18 december 1998 Oorspronkelijke stukken Incidentie van behandeling met trommelvliesbuisjes bij kinderen van 0-12 jaar in Nederland in j.a.m.engel en l.j.c.anteunis Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen. J.A.M.Engel, keel-, neus- en oorarts. Academisch Ziekenhuis, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Maastricht. Drs.L.J.C.Anteunis, klinisch fysicus-audioloog. Correspondentieadres: J.A.M.Engel ( jamengel@wxs.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. Nadat de behandeling met trommelvliesbuisjes voor het eerst in Nederland beschreven werd door Schmidt, vond de toepassing ervan in de loop van de jaren op steeds grotere schaal plaats. 1 2 De behandeling met trommelvliesbuisjes, ook wel middenoordrainage genoemd, is inmiddels de frequentste operatieve ingreep bij kinderen. In het algemeen vindt de ingreep plaats bij kinderen die bekend zijn wegens een persisterende of recidiverende otitis media met effusie (OME), ook wel glue ear genoemd. Ook frequente acute middenoorontsteking (OMA) leidt soms tot een behandeling met trommelvliesbuisjes. Het vóórkomen van zowel OME als OMA blijkt sterk met leeftijd samen te hangen. Cohortonderzoeken in Maastricht en Nijmegen toonden aan dat tijdens de eerste 4 levensjaren de prevalentie van OME het hoogst is en varieert tussen 20 en 45%. De helft van de kinderen met OME heeft na 3 maanden nog steeds OME. 3 4 Het is echter niet exact bekend hoeveel kinderen uiteindelijk behandeld worden met buisjes in Nederland. Eerder werd een stijging in Nederland gerapporteerd van trommelvliesbuisjes in 1975 tot in Omdat 902 Ned Tijdschr Geneeskd april;143(17)