waarin verslag van onderzoek gedaan wordt Jaargang: 3 Jaartal: 1985 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): J. Tromp Titel: Aandachtspunten bij het lezen van artikelen a waarin verslag van onderzoek gedaan wordt Jaargang: 3 Jaartal: 1985 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: p Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Aandachtspunten bij het lezen van artikelen waarin verslag van onderzoek gedaan wordt Inleiding Hans Tromp In de toekomst zullen er in het Haags tijdschrift voor Fysiotherapie een aantal artikelen verschijnen waarin onderzoeken beschreven worden. Ter voorbereiding daarop wordt in deze bijdrage aandacht besteed aan enkele punten waarop bij het lezen van zo'n artikel gelet moet worden. Deze punten zijn: 1. De onderzoeksvraag, definities en hypothesen. 2. De gekozen onderzoeksinstrumenten, hun betrouwbaarheid en validiteit. 3. De soort onderzoek en de onderzoeksopzet. 4. De steekproef. 5. De resultaten en conclusies. clusies. Met behulp van een fictief onderzoeksverslag wordt getracht deze onderdelen te verduidelijken. 1.. De onderzoeksvraag, definities en hypothesen Aanleidingen tot onderzoek kunnen er velen zijn: verbazing, studie, beroep, gesignaleerde problemen en combinaties hiervan. De eerste stap bij het opzetten van een onderzoek is het formuleren van de globale onderzoeksvraag waaronder wordt verstaan: een uitspraak ( in stelling of vraagvorm) waarin de centrale gedachte van het onderzoek wordt beschreven. Stel u leest een artikel waarin verslag van onderzoek gedaan wordt. In de inleiding geven de auteurs aan dat het hen is opgevallen dat: "Voorover buigen een trekkend gevoel achterin de benen geeft" en dat daar doorgaans als verklaring voor gegeven wordt dat "de hamstrings niet verder kunnen verlengen". Zij vermelden echter uit de literatuur dat: "Anatomisch onderzoek aantoont dat er nogal onderling verschil bestaat in vezellengte van de drie spieren van de hamstrings. Bovendien constateren ze dat het gevoel van trek niet zozeer in de spieren, maar meer in de knieholte gelokaliseerd is. Tenslotte vermelden zij dat hen na een aantal meer systematische observaties: 20 proefpersonen werden markers op het bekken geplaatst, gefotografeerd èn in stand èn bij vooroverbuigen, vervolgens werd de hoek gemeten, bleek dat er géén sprake kon zijn van het voorover kantelen van het bekken ten opzichte van de femora vanuit stand over 90E. Naar aanleiding van het voorafgaande, besluiten zij hun inleiding met de volgende vraagstelling: "Is er bij het vooroverbuigen sprake van: a - een toename van de verlengingsmogelijkheden van de hamstrings zelf; b - een indirecte mobilisatie van het Sl-gewricht; c - een combinatie van het geformuleerde in a en b"? In bovenstaand voorbeeld is duidelijk dat er bij de auteurs sprake was van verbazing in hun beroepssituatie, dat dit leidde tot literatuurstudie en meer systematische observatie en resulteerde in een globale vraag- of probleemstelling. U mag nu na zo'n inleiding verwachten dat die globale probleemstelling wordt omgezet in een specifieke vraagstelling, waarin men zo nauwkeurig mogelijk aangeeft wat onderzocht gaat worden. De termen in zo'n specifieke vraagstelling moeten geoperationaliseerd worden. Dat wil zeggen dat exact moet worden gedefinieerd wat men in dit onderzoek onder bepaalde woorden verstaat. De specifieke vraagstelling kan, met name in experimenteel onderzoek, worden omgevormd tot hypothesen. Dit zijn stellingen die op grond van de uitkomsten van het onderzoek aanvaard of verworpen zullen worden. Men onderscheidt de nulhypothese (H 0 ) en de alternatieve hypothese (H 1 ). Bij de formulering van deze hypothesen wordt het significantieniveau bepaald. Hiermee wordt in percentages uitgedrukt hoe groot de kans mag zijn dat gevonden resultaten of verschillen op toeval berusten. We keren terug naar het voorbeeld en zien dat de auteurs onder het kopje onderzoeksvraag de volgende specifieke vraagstellingen hebben gekozen:

3 1. Neemt de vinger-bodem-afstand af na het 'rekken van de hamstrings? 2. Neemt de vinger-bodem-afstand af na het mobiliseren van het SIgewricht? 3. Is er sprake van een verschil in afname- v«rde vinger-bodem-afstand tussen 'rekken' (1) en 'mobiliseren van het-sp-gewricht' (2)? 4. Is er sprake van een verschil in vinger-bodem-afstand nadat er gedurende enige tijd (de tijd die nodig is voor rekken of mobiliseren) niets gedaan is (3)? Waarbij als definities gegeven worden: Rekken van de hamstrings: oefening waarbij de proefpersoon in ruglig op de bank het gestrekte been heft tot de tolerantiegrens. Dit gebeurt 6x links en 6x rechts. Mobiliseren van het Sl-gewricht: proefpersoon ligt in buiklig. Beide ilia worden na elkaar bewogen t.o.v. het sacrum, naar voren en omlaag in pool 1. De proefpersoon ondervindt hierbij geen pijn of ongemak. Dit gebeurt 6x links en 6x rechts. Niets doen: de proefpersoon ligt ontspannen in buiklig of ruglig op de bank gedurende dezelfde tijd als bovengenoemde behandelingen. Afname: een volgens bovenstaande instructie gemeten verschil tussen voor- en nametingen bij dezelfde proefpersonen uitgedrukt in een t-waarde bepaald met behulp van de Wilcoxon t-test en een p-waarde van 0.05 (1,5). Verschil: een gemeten verschil in afname (zie boven) tussen de proefpersonen uit de groepen 1, 2 en 3 (l=rekken, 2=mobiliseren, 3=niets) uitgedrukt in een waarde berekend volgens de Mann Whitney U-test met een p-waarde van 0.05 (5). Vinger-bodem-afstand (VBA): (5) 1. Positie Rechtop staande patient met de voeten aaneengesloten, op een bankje van 20 cm hoogte. 2. Instrument Centimeter. Meet de afstand van de toppen van de middelvingers van de gestrekte handen tot aan de grand. 3. Instructie 'Wilt u met de handpalmen tegen elkaar zover mogelijk vooroverbuigen, terwijl u de knieen gestrekt houdt'. 4. Meting Het aantal centimeters van de toppen van de middelvingers tot de grond wordt genoteerd, afgerond op halve centimeters. De hoogte van het bankje (20 cm) wordt hiervan afgetrokken. 5. Voorbeeld + notatie Is de afstand van de middelvingertoppen tot aan de grond 27,3 cm, dan noteert u op de scorelijst onder B: VBA: 7,5 cm. Opvallend is dat de auteurs in het artikel geen hypothesen vermelden. Doorgaans is dat ook niet gebruikelijk. Hypothesen worden vaak wel in de uitgebreidere onderzoeksverslagen weergegeven, zelden staan ze expliciet in het gepubliceerde artikel. Ze zijn echter in dit geval wel gemakkelijk uit de specifieke vraagstelling te herleiden. Zo zouden bijvoorbeeld bij de eerste vraagstelling de hypothesen kunnen luiden: H 0 : Er is geen sprake van afname van de vinger-bodem-afstand na het 'rekken van de hamstrings' tussen voor en nameting. H 1 : Er is wel sprake van afname van de vinger-bodem-afstand na 'rekken van de hamstrings' tussen voor- en nameting. Op deze wijze kan er voor elke vraagstelling een set hypothesen geformuleerd worden, waarvan er na onderzoek telkens een aanvaard en (dus) een verworpen wordt. De aanvaarde hypothesen zijn dan de z.g. resultatengebonden conclusies die onder het kopje "resultaten" vermeld staan.

4 2. De gekozen onderzoeksinstrumenten, betrouwbaarheid en validiteit Er worden drie methoden voor het verzamelen van gegevens onderscheiden, namelijk observeren, vragen en meten. Observeren wil zeggen: doelgericht en systematisch waarnemen van verschijnselen. Dit kan: - vrij of ongestructureerd plaatsvinden: er wordt beschreven wat wordt waargenomen, en - gestructureerd: exact beschreven waarnemingen worden ondubbelzinnig geregistreerd. Bij vragen wordt een onderscheid gemaakt tussen het vraaggesprek of interview (mondeling) en de vragenlijst (schriftelijk). In een vragenlijst kunnen open en gesloten vragen worden opgenomen. Op open vragen wordt een door de ondervraagde geformuleerd antwoord verwacht. Bij gesloten vragen ligt het antwoord te voren vast. Een bijzondere vorm van de gesloten vraag is de zogenaamde schaal. Onder meten wordt verstaan het kwantitatief (dus in getal uitgedrukt) bepalen van een kenmerk aan de hand van een gestandaardiseerde schaal. Bij metingen moet zorgvuldig worden gelet op de condities waaronder ze plaatsvinden en op de toepasbaarheid van het gekozen instrument. Alle manieren van gegevens verzamelen moeten voldoen aan de eisen van betrouwbaarheid en validiteit. Betrouwbaarheid betekent: wordt er consistent (dus onder dezelfde omstandigheden dezelfde uitslag) gemeten. Validiteit wil zeggen: wordt er werkelijk gemeten wat men meten wil (3,5). Keren we nu terug naar het voorbeeld dan zien we dat er gekozen is voor een aantal onderzoeksinstrumenten. In de inleiding wordt vermeld dat "vooroverbuigen een trekkend gevoel achterin de benen gaf". Deze constatering kan uitsluitend plaatsvinden door eigen ervaring of door het stellen van vragen aan anderen zoals 'wat voelt u wanneer u voorover buigt? en waar? Daarnaast is gebruik gemaakt van systematische observatie: men markeerde het bekken, fotografeerde en meten: men mat de hoek in stand en bij het vooroverbuigen met behulp van een gradenboog. In het daadwerkelijke onderzoek is sprake van meten, immers de afstand van de vingers tot de grond wordt in centimeters gemeten. De vraag is nu of die metingen 'betrouwbaar' en 'valide' zijn. Over de betrouwbaarheid kan men in dit geval gerust zijn. Als de metingen onder dezelfde condities plaatsvinden (zie definitie vinger-bodem-afstand) en de gebruikte centimeter rekt niet (is dus niet van plastic, maar van staal) dan mag men aannemen dat er consistent gemeten wordt. De validiteit geeft hier problemen, namelijk: zegt de vinger-bodem-afstand iets over 'verlenging van de hamstrings' of 'indirecte mobilisatie van het Sl-gewricht'. Ofwel wordt er gemeten wat men denkt te meten. Er zitten tussen bekken en de vingers nogal wat structuren, waarvan we niet weten wat ze doen. Het zou misschien meer valide zijn als de onderzoekers in plaats van vinger-bodem-afstand gekozen hadden voor sternum-bodem-afstand. Immers de variabele: 'schoudergordel' zou dan niet van invloed zijn op de meetresultaten. Uit dit voorbeeld blijkt dat validiteit zeer belangrijk is. Zij komt regelrecht voort uit de vraagstelling. Daarnaast moet gezegd worden dat zij vaak erg moeilijk vast te stellen is. 3. Soort onderzoek en onderzoeks opzet Er worden grofweg drie onderzoeksvomen onderscheiden: - beschrijvend onderzoek; onderzoek dat de stand van zaken over een onderwerp op een bepaald moment weergeeft; - correlationeel onderzoek; onderzoek waarbij gegevens worden verzameld om te bepalen of en in welke mate er een relatie bestaat tussen twee of meer meetbare verschijnselen; - experimenteel onderzoek: onderzoek waarin een verschijnsel (onafhankelijke variabele) wordt gevarieerd om te zien of dat effect heeft op een ander verschijnsel (afhankelijke variabele). Experimenteel onderzoek moet evenals de overige soorten onderzoek voldoen aan de eisen van: - zuiverheid: er mogen geen andere dan de onderzochte variabelen invloed hebben op de gevonden resultaten; - generaliseerbaarheid: de resultaten moeten gelden voor vergelijkbare situaties buiten het onderzoek.

5 In experimenteel onderzoek is doorgaans sprake van een experimentele groep en een controlegroep. Gangbare experimentele proefopzetten zijn: R O X O (experimentele groep) R O O (controlegroep) of: R X O (experimentele groep) R O (controlegroep) O O O X O O O (experimentele groep) Waarbij: R = randomiseren (= willekeurige toewijzing van proefpersonen aan de experimentele en de controlegroep) O = observeren, meten of vragen X = experimentele behandeling (2,5). In de inleiding van het voorbeeld-artikel stond dat de onderzoekers op systematische wijze de bekkenstand verandering bij vooroverbuigen hadden geobserveerd. Zulk onderzoek kan gezien worden als beschrijvend onderzoek. De onderzoekers beschreven (systematisch) wat zij waarnamen. Onder het kopje 'methode' vermelden de auteurs het volgende: Er is gekozen voor de volgende proefopzet: R O 1 X 1 O 2 Exp. gr. 1: rekken R O 1 X 2 O 2 Exp. gr. 2: mobiliseren R O O 2 Controle groep waarin R = randomisatie (d.w.z. de 60 deelnemers aan het onderzoek zijn willekeurig verdeeld over de 3 groepen). X 1 = rekken van de hamstrings (zie def.) X 2= mobiliseren van het Sl-gewricht - = niets doen O = gemeten vinger-bodem-afstand (zie def.) Hieruit leiden we af dat er sprake is van experimenteel onderzoek. De proefopzet ziet er stabiel uit: - er wordt niet alleen gekeken naar het resultaat O 2 van de behandeling/oefening maar ook een voormeting verricht, O 1 ; - er kan vergeleken worden tussen de 3 groepen op de mate van verschil in voor- en natoets; - de groepen zijn door willekeurige toewijzing vergelijkbaar gemaakt (ofwel mogelijke verschillen berusten op toeval). 4. De steekproef In het artikel vermelden de auteurs onder het kopje 'proefpersonen' het volgende. In dit onderzoek-zijn 60 studenten van een opleiding voor Fysiotherapie betrokken. Hun deelname geschiedde op basis van vrijwilligheid. Zij varieerden in leeftijd van 18 tot en met 24 jaar met een gemiddelde leeftijd van 21 jaar en 4 maanden. De groep bestond uit 33 mannen en 27 vrouwen. Bij geen van de onderzochte personen was sprake van rugklachten of klachten aan de onderste extremiteiten noch van operatieve ingrepen in het verleden in genoemde regie's. De 60 proefpersonen zijn willekeurig (at random) verdeeld over de 3 afzonderlijke groepen waarbij wel rekening gehouden werd met een gelijkelijke verdeling naar mannen en vrouwen ( l l m 9 vr.). Duidelijk is dat het hier gaat om een beschrijving van de steekproef. De belangrijkste eis die aan een steekproef gesteld wordt is de eis van representativiteit; ofwel: mag er vanuit dit onderzoek gegeneraliseerd worden naar een grotere groep mensen dan hier onderzocht. We bekijken het voorbeeld. Allereerst valt op dat het gaat om precies 60 mensen. Wellicht zullen er meer personen gevraagd zijn en de vraag is dan ook wie hebben er niet deelgenomen aan dit onderzoek en vooral waarom niet. (Misschien de minder lenigen of minder sportieven). Ten tweede blijkt dat het studenten fysiotherapie betreft. Men mag veronderstellen dat deze mensen op de hoogte zijn van zaken waarop het onderzoek betrekking heeft. Dit kan van invloed zijn op de resultaten.

6 Ten derde zien we dat de onderzochte leeftijdsgroep beperkt is: 18 t/m 24 jaar. Het is de vraag of deze leeftijdsgroep representatief is voor mensen in het algemeen en de (patienten)groep waarnaar misschien uiteindelijk gegeneraliseerd wordt. Ten vierde blijkt dat alle proefpersonen 'gezond' zijn. Het onderzoek is gericht op uitspraken over de 'normale' situatie, dus 'gezonde proefpersonen' zijn hier acceptabel. Het is echter oppassen als er uiteindelijk wel uitspraken gedaan worden die neigen in de richting van therapie bij mensen met specifieke afwijkingen in de genoemde regie's. Ten vijfde: gelukkig zijn de proefpersonen willekeurig verdeeld over de drie groepen. Zo'n verdeling biedt in ieder geval de garantie dat mogelijke verschillen tussen de groepen op louter toeval berusten. Daarnaast kan men verwachten dat bij zo'n aantal (20 per groep) die verschillen wel tegen elkaar zullen wegvallen. In ieder geval is het statistisch de enig acceptabele wijze van verdelen mits er sprake is van voldoende grootte van de onderscheiden groepen. Tenslotte: een gelijkelijke verdeling van mannen en vrouwen over de diverse groepen doet vermoeden dat de toewijzing toch niet geheel willekeurig is. Gezien de aard van het onderzoek (het gaat hier in ieder geval toch ook om het bekken) is dat aanvaardbaar. We mogen concluderen dat de steekproef acceptabel is mits generalisatie beperkt blijft tot gezonde proefpersonen in de leeftijd van 18 t/m 24 jaar die op de hoogte zijn van de bedoeling van het onderzoek. Generalisatie die verder reikt dan hier beschreven dient met voorzichtigheid benaderd te worden. 5.. Resultaten en conclusies 5.1. Resultaten Resultaten van onderzoek worden doorgaans statistisch verwerkt en in tabellen en/of grafieken weergegeven. Bij verschillende soorten onderzoek worden verschillende statistische technieken toegepast. In beschrijvend onderzoek wordt veelal gebruik gemaakt van gemiddelde en standaarddeviatie (spreidingsmaat) en soms van z-scores. Vaak worden ruwe scores omgezet in percentages. Bij correlationeel onderzoek zijn de meest toegepaste berekeningswijzen de produkt-momentcorrelatie van Pearson en de rang-correlatie van Spearman Experimenteel onderzoek kent naast de bovengenoemde technieken o.a.: - de t-toets ter vergelijking van steekproefgemiddelden met populatiegemiddelden; - de Mann Whitney U-toets ter vergelijking van twee aparte groepen (experimentele en controlegroep) of twee experimentele groepen; - de Wilcoxon-toets ter vergelijking van twee metingen bij dezelfde groep, zoals b.v. voor- en natoets. Deze laatste twee toetsen kunnen worden gebruikt bij kleine groepen. Bij grote groepen dient een omrekening in z-scores plaats te vinden. Kijken we naar het voorbeeld, dan zouden de resultaten van het vooronderzoek; de observaties m.b.v. foto's en gradenboog uitgedrukt kunnen worden in graden. Hier is sprake van beschrijvende statistiek. Men zou hierbij ook het gemiddelde en de mate van spreiding kunnen uitdrukken. Met dit laatste wordt bedoeld; de mate waarin de gedane waarnemingen verspreid liggen rondom het gemiddelde. Stel dat men bij het vooroverbuigen van 100 mensen gemiddeld 40 bekkenstandverandering waarneemt en de grootste groep, 68 personen (= 68%) ligt tussen de reele waarden van 25E tot 55E dan zeggen we dat er sprake is van een spreiding (= standaard deviatie) van 15E. Bij de definities waarin gesproken werd over 'verschil' troffen we twee soorten toetsen aan nl. de Wilcoxontoets en de Mann Whitney U-toets. Deze twee toetsen zijn statistische berekeningswijzen die ons iets zeggen over de mate waarin de berekende verschillen op toeval berusten. Stel dat er bijvoorbeeld in het artikel onder 'resultaten' gestaan zou hebben: "Er is een significant (a = 0.05 of p = 0.05) verschil tussen de vinger-bodem-afstandmetingen voor en na het rekken van de hamstrings". Dan wil dat zeggen dat de kans dat de gemeten verschillen op toeval berusten slechts 5% is. Dit behoeft enige toelichting. In onderzoek, zoals ook in dit voorbeeld, wordt gewerkt met steekproeven om uitspraken te doen over grotere groepen. Werken met steekproeven houdt risico in. Als we van 100 mensen bekijken of ze twee ogen hebben en we merken dat dat bij alle honderd het geval is, dan zouden we kunnen concluderen dat alle mensen twee ogen hebben. Dat dit een gevaarlijke conclusie is zal duidelijk zijn. De 101e is een oog kwijt. Weg met de conclusie. Toch zeggen we dan: die 101e is een uitzondering en we nuanceren de conclusie met "bijna alle mensen hebben twee ogen", oftewel we zeggen dat de

7 kans vrij wel 100% is dat het eerstvolgende mens dat je ontmoet twee ogen heeft. lets soortgelijks doen we als we metingen bij steekproeven vergelijken. Ook hier zeggen we dat ons gevonden verschil waarschijnlijk reëel is, maar dat de kans bestaat dat er toeval in het spel is. Welnu, de mate van toeval welke acceptabel geacht wordt dient van te voren vastgesteld te worden. Als we zeggen dat het voor niet meer dan 5% toevallig mag zijn dat er werkelijk sprake van verschil is, dan wordt er in onderzoekstermen gesproken van een significantieniveau van a of p = De statistische toetsen (zoals de Wilcoxon en de Mann Whitney U) zijn berekeningswijzen door middel waarvan bepaald kan worden of de gemeten verschillen het significantieniveau halen. We gaan hier niet in op de berekeningswijze. Volstaan wordt met de opmerking dat zoals in het voorbeeld de Wilcoxon toets geschikt is voor verschillen bij dezelfde groep proefpersonen, hier: voor- en nameting; en de Mann Whitney U-toets voor verschillen tussen groepen, hier: experimentele groepen 1, 2 en de controlegroep Conclusies De in de vorige paragraaf geformuleerde bevinding: "Er is een significant (p = 0.05, eenzijdig getoetst) verschil tussen de VBA-metingen voor en na het rekken van de hamstrings" leidt tot het accepteren van de eerder (onder 1) genoemde hypothese: H 1 Er is wel sprake van afname van de vinger-bodemafstand na 'rekken van de hamstrings' tussen vooren nameting en het verwerpen van de H 0 hypothese. Hiermee wordt deze hypothese een vanuit dit onderzoek verdedigbare stelling of 'resultatengebonden' conclusie. Accepteert men alle aannames die aan dit onderzoek vooraf gingen, dan heeft men deze stelling te aanvaarden. Uiteraard is het zo dat bij elk onderzoek legio vraagtekens te zetten zijn. Denk maar eens terug aan het validiteitsprobleem bij de meting, de representativiteit bij de steekproef, de logische afleiding van globale naar specifieke onderzoeksvraag etc. En dan is er nog niet eens gesproken over de invloed van de fysiotherapeut die de mobilisaties doet, degene die de rekinstructies geeft, de verschillende tijdstippen en plaatsen waar het onderzoek verricht wordt enzovoort. Auteurs dienen bij hun conclusies in het gedeelte dat terecht 'Discussie' heet deze beperkingen en eventuele onvoorziene voorvallen te vermelden. Hun ervaring levert andere onderzoekers suggesties voor verder onderzoek. Nooit mag het succes van een onderzoek af gemeten worden aan de mate waarin de onderzochte verwachtingen uitkomen. Een onderzoek is een succes als het bijdraagt tot vergroting van inzicht in een bepaalde problematiek, ongeacht de resultaten. LITERATUURLI LIJST 1. McCall R.B. Fundament undamental l statistics for psychology. New York, McGraw-Hill, Campbell IJ.T. en J.C. Stanley Experimental and quasi-experimental design for research. Chicago, Rand McNally,, Gay L. R. Educational research. Colombus, Merill,, Pay ayton O.D. Research; the validation of clinical practice. Philadelphia,, Davis Company, 2nd edition, Tromp J.H.M. en Rietmeyer F.F.H. De aanpak van onderzoek, oek,handleiding bij het opzetten van eenvoudig empirisch onderzoek voor scripties in het HBO. Utrecht, Bohn, Scheltema en Holkema, 1985.