Toelichting vragenlijst Dit is de vragenlijst voor Bopz meldingen. Deze vragenlijst bevat een drietal pagina s die toelichting behoeven:

Transcriptie

1 Document Versie 2.0 Datum 26 februari 2016 Toelichting vragenlijst Dit is de vragenlijst voor Bopz meldingen. Deze vragenlijst bevat een drietal pagina s die toelichting behoeven: PATIËNTGEGEVENS: dit scherm komt in diverse flows voor en heeft om die reden geen nummering UPLOADEN DOCUMENTEN: dit scherm komt in diverse flows voor met een andere invulling voor de vereiste documenten. In de omschrijving van het scherm staat achter het betreffende document voor welk artikel (gekozen in vraag 5 of 6) dit document wordt genoemd op deze pagina. EINDE FORMULIER: dit scherm komt in diverse flows voor en heeft om die reden geen nummering Deze schermen worden omschreven aan het einde van dit document. Voorafgaand aan de vragenlijst wordt de vestigingscontrole uitgevoerd. Dit is niet opgenomen in dit document. Opmaak vragenlijst De dikgedrukte regel bovenaan de vragen geeft aan dat er een nieuw scherm is begonnen met deze schermnaam. Eventuele niet dikgedrukte tekst hierachter is niet op het scherm getoond maar bedoeld als verduidelijking in dit document. De doorverwijzingen naar andere vragen / schermen staan niet op het scherm vermeld. Een dergelijk tekstvak markeert een cluster aan vragen. Dit is niet zichtbaar op het scherm maar bedoeld als verduidelijking in dit document o Keuzelijst, 1 optie mogelijk Keuzelijst, meerdere opties mogelijk Tekstveld 1

2 TYPE MELDING Gegevens instelling 1. Wat voor type aanmerking heeft uw instelling op basis van de Wet Bopz? o Zwakzinnigeninrichting (door naar vraag 5) o Verpleeginrichting (door naar vraag 5) o Psychiatrisch ziekenhuis (door naar vraag 6) 2. Naam afdeling/team waar de melding betrekking op heeft? 3. Correspondentie adres? 4. Telefoonnummer secretariaat? Wetsartikel uit de wet Bopz (Zwakzinnigeninrichting/Verpleeginrichting) 5. Op basis van welk wetsartikel uit de Wet Bopz doet u deze melding bij de IGZ? o Artikel 38 lid 6: Dwang (door naar vraag 7) o Artikel 39 lid 3: Middel of maatregel (door naar vraag 36) o Artikel 43 lid 3: Afwijzing overplaatsingsverzoek (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 64) o Artikel 49 lid 2: Beslissing op ontslagverzoek (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 66) o Artikel 58 lid 1 en 3: Maandlijst (door naar UPLOADEN DOCUMENTEN) o Artikel 58 lid 4: Ongeoorloofde afwezigheid (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 68) o Artikel 58 lid 4: Terugkeer na ongeoorloofde afwezigheid (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 69) Wetsartikeluit de wet Bopz (Psychiatrisch ziekenhuis) 6. Op basis van welk wetsartikel uit de Wet Bopz doet u deze melding bij de IGZ? o Artikel 14g: Beslissing van de behandelaar op verzoek om schriftelijke verklaring van einde voorwaardelijke machtiging (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 69) o Artikel 34d lid 2: Zelfbindingsverklaring (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 75) o Artikel 38c lid 5: Dwang (door naar vraag 78) o Artikel 39 lid 3: Middel of maatregel (door naar vraag 36) o Artikel 43 lid 3: Afwijzing overplaatsing (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 64) o Artikel 49 lid 2: Beslissing op ontslagverzoek (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 66) o Artikel 58 lid 1 en 3: Maandlijst (door naar UPLOADEN DOCUMENTEN) o Artikel 58 lid 4: Ongeoorloofde afwezigheid (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 68) o Artikel 58 lid 4: Terugkeer na ongeoorloofde afwezigheid (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 71) o Artikel 58a: Beëindiging voorwaardelijke machtiging (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 107) 2

3 ARTIKEL 38 LID 6: DWANG Wetsartikel uit de wet Bopz (Artikel 38 lid 6) 7. U wilt op basis van artikel 38 lid 6 een melding doen in het kader van dwangbehandeling. Betreft het een melding over aanvang of beëindiging van een dwangbehandeling? o Aanvang (of voortzetting) dwangbehandeling (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 8) o Beëindiging dwangbehandeling (door naar vraag 24) Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 8. Naam verantwoordelijk behandelaar 9. Functie 10. Opnamedatum (dd-mm-jjjj) 11. Datum aanvang dwangbehandeling 12. Juridische status o RM o IBS o IBS procedure gestart o Bopz-indicatie o Anders onvrijwillig, nl > door naar vraag 13 Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 13. Is er overeenstemming over het (voorgestelde of opgestelde) behandelingsplan? o Ja; met patiënt/bewoner o Ja; met (wettelijk) vertegenwoordiger o Ja; met zowel patiënt/bewoner als met (wettelijk) vertegenwoordiger o Nee > door naar vraag 14 3

4 Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 14. Is er thans sprake van verzet tegen de toepassing van de behandeling? o Ja; door patiënt/bewoner o Ja; door (wettelijk) vertegenwoordiger o Ja; door zowel patiënt. bewoner als met (wettelijk) vertegenwoordiger o Nee > door naar vraag 15 Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 15. Waaruit bestaat het gevaar dat niet anders kan worden afgewend dan door de toepassing van dwangbehandeling? 16. Omschrijving van de geestesstoornis die het gevaar veroorzaakt 17. Diagnosecode o DSM IV (TR) o ICD Welk onderdeel van het behandelingsplan wordt uitgevoerd ter afwending van het gevaar? Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht Anders, namelijk > door naar vraag 19 Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 19. Op welke wijze wordt het onderdeel van het behandelingsplan uitgevoerd? (Voor elk onderdeel geselecteerd in vraag 18) o Wisselende tijdstippen o Vaste tijdstippen o Continu 20. Waarom acht u de toegepaste dwangbehandeling doelmatig om het gevaar af te wenden? 21. Zijn er minder ingrijpende alternatieven toegepast? o Ja (met elk resultaat?). o Nee (waarom niet?) > door naar vraag 22> 4

5 Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 22. Is de patiënt/bewoner op het moment van de toepassing van de dwangbehandeling in staat om gebruik te maken van de klachtenregeling op grond van de artikelen 41 van de Wet Bopz? o Ja (door naar UPLOADEN DOCUMENTEN) o Nee (door naar vraag 23) Melding artikel 38 lid 6: Aanvang dwangbehandeling 23. Is de (wettelijk) vertegenwoordiger op de hoogte gesteld van de klachtmogelijkheid op grond van de artikelen 41 t/m 41b van de wet Bopz? o Ja o Nee o Nee, er is geen (wettelijk) vertegenwoordiger > door naar UPLOADEN DOCUMENTEN Wetsartikel uit de wet Bopz (referentienummer eerdere melding bij beëindigen dwang) 24. Wat is het referentienummer voor de eerdere melding (aanvang middel of maatregel)? Het referentienummer heeft u eerder ontvangen indien u een digitale melding aanvang middel of maatregel bij de inspectie heeft ingediend. Heeft u deze melding niet eerder digitaal ingediend of is het referentienummer niet bij u bekend drukt u dan op volgende. > via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 25 5

6 Melding artikel 38 lid 6: Beëindiging dwangbehandeling 25. Naam verantwoordelijk behandelaar 26. Functie 27. Wat is de naam van de persoon die verantwoordelijk is voor de beëindiging van de dwangbehandeling? (dient enkel ingevuld te worden indien dit een ander persoon is dan de behandelaar die de beslissing heeft genomen tot toepassing van de dwangbehandeling) 28. Wat is de functie van de persoon die verantwoordelijk is voor de beëindiging van de dwangbehandeling? (dient enkel ingevuld te worden indien dit een ander persoon is dan de behandelaar die de beslissing heeft genomen tot toepassing van de dwangbehandeling) 29. Datum aanvang dwangbehandeling (dd-mm-jjjj) 30. Datum beëindiging dwangbehandeling (dd-mm-jjjj) > door naar vraag 31 Melding artikel 38 lid 6: Beëindiging dwangbehandeling 31. Juridische status bij beëindiging o RM o IBS o IBS Procedure gestart o Bopz-indicatie o Ander onvrijwillig, nl 32. Is de toepassing van de dwangbehandeling tussentijds gewijzigd? o Ja (>door naar vraag 33) o Neen (door naar EINDE FORMULIER) Melding artikel 38 lid 6: Beëindiging dwangbehandeling 33. Welke toepassing van de dwangbehandeling is tussentijds gewijzigd? Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht Anders, namelijk > door naar vraag 34 6

7 Melding artikel 38 lid 6: Beëindiging dwangbehandeling 34. Gegevens andere onderdelen dan gemelde toepassing van het behandelingsplan onder dwangbehandeling (voor elk onderdeel geselecteerd in vraag 33) o Wisselende tijdstippen o Vaste tijdstippen o Continu Melding artikel 38 lid 6: Beëindiging dwangbehandeling 35. Is de toepassing van de in de vorige vraag vermelde onderdelen beëindigd of als behandeling met toestemming voortgezet? o Toepassing is beëindigd namelijk o Toepassing is voortgezet met toestemming van de patiënt namelijk o Toepassing is voortgezet met toestemming van de (wettelijk) vertegenwoordiger en zonder verzet van de (wilsonbekwame) patiënt namelijk > door naar EINDE FORMULIER ARTIKEL 39 LID 3: MIDDEL OF MAATREGEL Wetsartikel uit de wet Bopz 36. U wilt op basis van artikel 39 lid 3 een melding doen van de toepassing van een middel of maatregel. Betreft het een melding over aanvang of beëindiging van een middel of maatregel? o Aanvang middel of maatregel (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 37) o Beëindiging middel of maatregel (door naar vraag 53) 7

8 Melding artikel 39 lid 3: Aanvang toepassing van een middel of maatregel 37. Naam verantwoordelijke behandelaar 38. Functie 39. Opnamedatum (dd-mm-jjjj) 40. Datum aanvang middel of maatregel (dd-mm-jjjj) 41. Juridische status o RM o IBS o IBS procedure gestart o Bopz-indicatie (alleen bij verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische zorg) o Anders onvrijwillig, nl 42. Is er sprake van verzet tegen de toepassing van het middel of de maatregel? o Ja; door patiënt (door naar vraag 44) o Ja; door (wettelijk) vertegenwoordiger (door naar vraag 44) o Ja; zowel door patiënt als door (wettelijk) vertegenwoordiger (door naar vraag 44) o Nee; er is geen sprake toepassing van middelen of maatregelen (door naar vraag 43) Melding artikel 39 lid 3: Aanvang toepassing van een middel of maatregel 43. U geeft aan dat er geen sprake is van toepassing van middelen of maatregelen. U hoeft niets te melden omdat er geen sprake is van een dwangbehandeling. Als u op "Volgende" drukt gaat u door naar het einde van het formulier. Als er wel sprake is van van toepassing van middelen of maatregelen, kunt u door op de "Vorige" knop te drukken terug gaan in het meldingenformulier om uw antwoorden aan te passen. o Vorige (terug naar vraag 42) o Volgende (door naar EINDE FORMULIER) 8

9 Melding artikel 39 lid 3: Aanvang toepassing van een middel of maatregel 44. Waaruit bestaat de noodsituatie die noopt tot de toepassing van het middel of de maatregel? 45. Omschrijving van de geestesstoornis die de noodsituatie veroorzaakt 46. Diagnosecode o DSM IV (RT) o ICD Welk middel of maatregel is toegepast ter overbrugging van de noodsituatie? Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht > door naar vraag 48 Melding artikel 39 lid 3: Aanvang toepassing van een middel of maatregel 48. Wijze van toepassing (voor elk in vraag 47 gekozen opties) o Wisselende tijdstippen o Vaste tijdstippen o Continu 49. Waarom acht u het toegepaste middel of de toegepaste maatregel doelmatig om de tijdelijke noodsituatie te overbruggen? 50. Zijn er minder ingrijpende alternatieven toegepaste? o Ja (met welk resultaat?) o Nee (waarom niet?) 51. Is de patiënt/bewonder op het moment van de toepassing van het middel of de maatregel in staat om gebruik te maken van de klachtregeling op grond van artikel 41 van de wet Bopz? o Ja (door naar EINDE FORMULIER) o Nee (door naar vraag 52) Melding artikel 39 lid 3: Aanvang toepassing van een middel of maatregel 52. Is de (wettelijk) vertegenwoordiger op de hoogte gesteld van de klachtmogelijkheid van de artikelen 41 van de wet Bopz? o Ja o Nee o Nee, er is geen (wettelijk) vertegenwoordiger > door naar EINDE FORMULIER 9

10 Wetsartikel uit de wet Bopz (referentienummer eerdere melding bij beëindiging middel of maatregel) 53. Wat is het referentienummer voor de eerdere melding (aanvang middel of maatregel)? Het referentienummer heeft u eerder ontvangen indien u een digitale melding aanvang middel of maatregel bij de inspectie heeft ingediend. Heeft u deze melding niet eerder digitaal ingediend of is het referentienummer niet bij u bekend drukt u dan op volgende. > door via PATIËNTGEGEVENS naar vraag 54. Melding artikel 39 lid 3: Beëindiging toepassing van een middel of maatregel 54. Naam verantwoordelijk behandelaar 55. Functie 56. Wat is de naam van de persoon die verantwoordelijk is voor de beëindiging van het middel of maatregel? (dient enkel ingevuld te worden indien dit een ander persoon is dan de verantwoordelijke behandelaar) 57. Wat is de functie van de persoon die verantwoordelijk is voor de beëindiging van het middel of maatregel?? (dient enkel ingevuld te worden indien dit een ander persoon is dan de verantwoordelijke behandelaar) 58. Datum beëindiging middel of maatregel (dd-mm-jjjj) > door naar vraag 59 Melding artikel 39 lid 3: Beëindiging toepassing van een middel of maatregel 59. Juridische status bij beëindiging: o RM o IBS o IBS procedure gestart o Bopz-indicatie o Anders onvrijwillig, nl 60. Zijn er andere thans beëindigde middelen of maatregelen ingezet? o Ja (door naar vraag 61) o Nee (door naar vraag 63) 10

11 Melding artikel 39 lid 3: Beëindiging toepassing van een middel of maatregel 61. Welke andere thans beëindigde middelen of maatregelen zijn ingezet? Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht > door naar vraag 62. Melding artikel 39 lid 3: Beëindiging toepassing van een middel of maatregel 62. Wijze van toepassing (voor elk in vraag 61 gekozen optie) o Wisselende tijdstippen o Vaste tijdstippen o Continu Melding artikel 39 lid 3: Beëindiging toepassing van een middel of maatregel 63. Reden van beëindiging van de toepassing van de middelen of maatregelen. o Er is geen noodsituatie meer o De toepassing is genomen in het behandelingsplan met instemming van de patiënt of diens (wettelijke) vertegenwoordiger o De toepassing is voortgezet als dwangbehandeling op grond van artikel 38, zesde lid (bij zwakzinnigen-/verpleeginrichting) of artikel 38c, eerste lid (bij psychiatrisch ziekenhuis), Wet Bopz en er is een behandelingsplan opgesteld of bijgesteld. > door naar EINDE FORMULIER ARTIKEL 43 LID 3: AFWIJZING OVERPLAATSINGSVERZOEK Melding artikel 43 lid 3: Afwijzing overplaatsingsverzoek 64. Datum verzoek (dd-mm-jjjj) 65. Datum afwijzing (dd-mm-jjjj) > door naar vraag UPLOADEN DOCUMENTEN 11

12 ARTIKEL 49 LID 2: BESLISSING OP ONTSLAGVERZOEK Melding artikel 49 lid 2: Beslissing op ontslag verzoek 66. Datum verzoek (dd-mm-jjjj) 67. Datum afwijzing (dd-mm-jjjj) > door naar vraag UPLOADEN DOCUMENTEN ARTIKEL 58 LID 4: ONGEOORLOOFDE AFWEZIGHEID Melding artikel 58 lid 4: Ongeoorloofde afwezigheid 68. Datum afwezigheid (dd-mm-jjjj) 69. Tijdstip afwezigheid (UU:MM) 70. Juridische status o RM o IBS o IBS procedure gestart o Bopz-indicatie o Anders onvrijwillig, nl > door naar EINDE FORMULIER ARTIKEL 58 LID 4: TERUGKEER NA ONGEOORLOOFDE AFWEZIGHEID Melding artikel 58 lid 4: Terugkeer na ongeoorloofde afwezigheid 71. Datum terugkeer (dd-mm-jjjj) 72. Tijdstip terugkeer (UU:MM) > door naar EINDE FORMULIER 12

13 ARTIKEL 14G LID 3: BESLISSING OP VERZOEK VERKLARING EINDE VOORWAARDELIJKE MACHTIGING Melding artikel 14g lid 3: Beslissing van de behandelaar op verzoek om schriftelijke verklaring van einde voorwaardelijke machtiging 73. Naam behandelaar 74. Datum beslissing op verzoek om schriftelijke verklaring dat de voorwaarden machtiging is beëindigd (dd-mm-jj) > door naar UPLOADEN DOCUMENTEN ARTIKEL 34D LID 2: ZELFBINDINGSVERKLARING Melding artikel 34d lid 2: Zelfbindingsverklaring 75. Naam verantwoordelijk psychiater 76. Datum zelfbindingsverklaring (dd-mm-jj) 77. Soort zelfbinding o Enkel behandeling o Opname, verblijf en behandeling > door naar UPLOADEN DOCUMENTEN ARTIKEL 38C LID 5: DWANG Wetsartikeluit de wet Bopz (Artikel 38c lid 5) 78. U wilt op basis van artikel 38c lid 5 een melding doen in het kader van dwangbehandeling. Betreft het een melding over aanvang of beëindiging van een dwangbehandeling? o Aanvang (of voortzetting) dwangbehandeling (via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 79) o Beëindiging dwangbehandeling (door naar vraag 96) 13

14 Melding artikel 38c lid 5: Aanvang dwangbehandeling 79. Naam verantwoordelijk psychiater 80. Opnamedatum (dd-mm-jjjj) 81. Datum aanvang dwangbehandeling 82. Juridische status o RM o IBS o Anders onvrijwillig, nl 83. Is er overeenstemming over het (voorgestelde of opgestelde) behandelingsplan? o Ja, met patiënt of met (wettelijk) vertegenwoordiger o Nee > door naar vraag 84 Melding artikel 38c lid 5: Aanvang dwangbehandeling 84. Is er thans sprake van verzet tegen de toepassing van de behandeling? o Ja; door patiënt o Ja; door (wettelijk) vertegenwoordiger o Ja; door zowel patiënt als (wettelijk) vertegenwoordiger o Nee (optie alleen aanwezig indien vraag 83 met Ja is beantwoord. > door naar vraag 85 14

15 Melding artikel 38c lid 5: Aanvang dwangbehandeling 85. Waaruit bestaat het gevaar dat uit de stoornis voortvloeit, dat niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, dan door toepassing van dwangbehandeling? (deze vraag beantwoorden indien het externe gevaarscriterium van toepassing is) 86. Waaruit bestaat het gevaar binnen de inrichting dat niet anders kan worden afgewend dan door de toepassing van dwangbehandeling? (deze vraag beantwoorden indien het interne gevaarscriterium van toepassing is) 87. Omschrijving van de geestesstoornis die het gevaar veroorzaakt 88. Diagnosecode o DSM IV (TR). o ICD Welk onderdeel van het behandelingsplan wordt uitgevoerd als dwangbehandeling voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat uit de stoornis voortvloeit, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen of voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar binnen de inrichting af te wenden? Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht Anders, namelijk.. > door naar vraag 90 Melding artikel 38c lid 5: Aanvang dwangbehandeling 90. Op welke wijze wordt het onderdeel van het behandelingsplan uitgevoerd? (Voor elk onderdeel geselecteerd in vraag 89) o Wisselende tijdstippen o Vaste tijdstippen o Continu 91. Waarom acht u het aannemelijk dat zonder toepassing van deze dwangbehandeling het gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen zodat verblijf buiten de inrichting mogelijk is? 92. Waarom acht u de toegepaste dwangbehandeling doelmatig om het gevaar binnen de inrichting af te wenden? 15

16 Melding artikel 38c lid 5: Aanvang dwangbehandeling 93. Zijn er minder ingrijpende alternatieven toegepast? o Ja (met elk resultaat?). o Nee (waarom niet?) 94. Is de patiënt op het moment van de toepassing van de dwangbehandeling in staat om gebruik te maken van de klachtenregeling op grond van de artikelen 41 t/m 41b van de Wet Bopz? o Ja (door naar UPLOADEN DOCUMENTEN) o Nee (door naar vraag 95) Melding artikel 38c lid 5: Aanvang dwangbehandeling 95. Is de (wettelijk) vertegenwoordiger op de hoogte gesteld van de klachtmogelijkheid op grond van de artikelen 41 t/m 41b van de wet Bopz? o Ja o Nee o Nee, er is geen (wettelijk) vertegenwoordiger > door naar UPLOADEN DOCUMENTEN Wetsartikel uit de wet Bopz (referentienummer aanvang dwang Artikel 38c lid 5) 96. Wat is het referentienummer van de eerdere melding (aanvang dwangbehandeling)? Het referentienummer heeft u eerder ontvangen indien u een digitale melding aanvang dwangbehandeling bij de inspectie heeft ingediend. Heeft u deze melding niet eerder digitaal ingediend of is het referentienummer niet bij u bekend drukt u dan op volgende. > Via PATIËNTGEGEVENS door naar vraag 97 16

17 Melding artikel 38c lid 5: Beëindiging dwangbehandeling 97. Naam verantwoordelijk psychiater 98. Naam van de persoon die verantwoordelijk is voor de beëindiging van de dwangbehandeling? (dient enkel ingevuld te worden indien dit een ander persoon is dan de behandelaar die de beslissing heeft genomen tot toepassing van de dwangbehandeling) 99. Functie van de persoon die verantwoordelijk is voor de beëindiging van de dwangbehandeling? (dient enkel ingevuld te worden indien dit een ander persoon is dan de behandelaar die de beslissing heeft genomen tot toepassing van de dwangbehandeling) 100. Datum aanvang dwangbehandeling (dd-mm-jjjj) 101. Datum beëindiging dwangbehandeling (dd-mm-jjjj) Melding artikel 38c lid 5: Beëindiging dwangbehandeling 102. Juridische status bij beëindiging o RM o IBS o Anders onvrijwillig, nl 103. Zijn er tijdens de toepassingen van de dwangbehandeling andere onderdelen van het behandelingsplan onder dwangbehandeling toegepast dan gemeld via het meldingsformulier aanvang dwangbehandeling? o Ja (door naar vraag 104) o Nee (door naar vraag 106) Melding artikel 38c lid 5: Beëindiging dwangbehandeling 104. Welke andere onderdelen van het behandelingsplan onder dwangbehandeling, anders dan gemeld via het meldingsformulier aanvang dwangbehandeling, zijn toegepast tijdens de dwangbehandeling? Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht Anders, namelijk > door naar vraag

18 Melding artikel 38c lid 5: Beëindiging dwangbehandeling 105. Gegevens andere onderdelen dan gemelde toepassing van het behandelingsplan onder dwangbehandeling (voor elk onderdeel geselecteerd in vraag 40) 1. Datum aanvang 2. Datum einde 3. Continu o Ja o Nee > door naar vraag 106 Melding artikel 38c lid 5: Beëindiging dwangbehandeling 106. Welk onderdeel van het behandelingsplan wordt niet meer als dwangbehandeling toegepast? Meerdere antwoorden mogelijk Separatie Afzondering Fixatie Geneesmiddelen Voeding/vocht Anders, namelijk > door naar EINDE FORMULIER ARTIKEL 58A: BEËINDIGINGVOORWAARDELIJKE MACHTIGING Melding artikel 58a: Beëindiging voorwaardelijke machtiging 107. Naam behandelaar 108. Datum beëindiging voorwaardelijke machtiging (mm-dd-jjjj) > door naar EINDE FORMULIER 18

19 Gegevens patiënt/cliënt Wat zijn de gegevens van de patiënt/cliënt waar u een melding over maakt? 109. Voorletter(s) 110. Tussenvoegsel(s) o Keuze 1 o Keuze 2 o Keuze 3 o Etc 111. Achternaam 112. Geslacht o Man o Vrouw 113. Geboortedatum 19

20 Uploaden document(en) Als bijlage bij deze Bopz melding wil de IGZ graag het volgende document of de volgende documenten van u ontvangen: - Behandelingsplan. (Artikel 38 lid 6) - Afschrift van de beslissing.(artikel 39 lid 3) - Ontslagverzoek van de patiënt.(artikel 49 lid 2) - Beslissing geneesheer-directeur op het ontslagverzoek.(artikel 49 lid 2) - Een maandelijks overzicht met namen van patiënten bij wie sprake is van: (Artikel 58 lid 1 en 3) Dwangopname + soort beschikking (artikel 58, lid 1). Verlof langer dan 60 uur + eventuele voorschriften (artikel 58, lid 1). Voorwaardelijk verlof + voorwaarden (artikel 58, lid 1). Intrekking verlof en voorwaardelijk verlof (artikel 58, lid 1). Voorwaardelijk ontslag + voorwaarden (artikel 58, lid 1). Intrekking voorwaardelijk ontslag (artikel 58, lid 1). Ontslag (artikel 58, lid 1). Overlijden + doodsoorzaak (artikel 58, lid 1). Beëindigde inbewaringstellingen + verslag (artikel 58, lid 3). - Beslissing behandelaar (Artikel 14g lid 3) - Zelfbindingsverklaring (Artikel 34d lid 2) - Geneeskundige verklaring op grond van artikel 34c (Artikel 34d lid 2) - Behandelingsplan (Artikel 38c lid 5) - Indien er sprake is van het externe gevaarscriterium: een afschrift van de beslissing tot toepassing van dwangbehandeling zoals bedoeld in artikel 38c tweede of derde lid.(artikel 38c lid 5) U kunt dit document of deze documenten hier selecteren en vervolgens uploaden (totale maximale grootte 25Mb) > door naar EINDE FORMULIER 20

21 Einde formulier U bent aan het einde gekomen van het formulier. Indien u de gegevens voor intern gebruik wilt opslaan of printen dient u dit nu te doen met behulp van de optie rechtsboven op deze pagina "Gegeven antwoorden afdrukken". Vanwege de veiligheid stuurt de IGZ u geen inhoudelijke gegevens toe in de ontvangstbevestiging die u na verzending van het formulier per ontvangt. Als u het printbestand digitaal op wilt slaan kunt u het bestand met behulp van een pdf-printer tot een digitaal pdf bestand omzetten. Plaats: Datum (dd-mm-jjjj): Naam invoerder: Functie invoerder: Door op "Controle" te drukken slaat u het ingevulde formulier op en wordt een link van het formulier gestuurd aan het correspondentie adres dat u aan het begin van dit formulier heeft ingevoerd. Het ingevulde formulier wordt bij keuze voor deze controle-optie nog niet verzonden aan de IGZ. Met behulp van de link heeft u de mogelijkheid om het ingevulde formulier intern (bijvoorbeeld door de geneesheer-directeur) te laten controleren. Na goedkeuring kan het definitieve formulier alsnog digitaal aan de IGZ verzonden worden. Door op "Verzenden" te drukken bevestigt u de antwoorden en stuurt u de gegevens aan de IGZ. Daarna kunt u het formulier afsluiten en ontvangt u een ontvangstbevestiging op het correspondentie adres dat u aan het begin van dit formulier heeft ingevoerd. 21