VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst najaar 2018 dag 7

Transcriptie

1 VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst najaar 2018 dag 7 Datum : 2018 Tijd Locatie Sprekers Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : Regardz De Eenhoorn, Amersfoort : de heer mr. C.M.M. (Chris) Vleugels : P.P. (Peggy) van der Bildt Inleiding. Specialisten Ouderengeneeskundigen en artsen Verstandelijk Gehandicapten worden sinds 2014 gezien als medical experts en hebben de bevoegdheid om een geneeskundige verklaring op te stellen voor een IBS of een RM. Dit is geregeld in de Veegwet van 2013 en houdt in dat een Specialist Ouderengeneeskunde of Bopz-arts bevoegd is om bij mensen met een psychogeriatrische aandoening een geneeskundige verklaring op te stellen die als doel heeft een Rechterlijke Machtiging aan te vragen. Maar wat is nu de praktijk? Vandaag aandacht voor die praktijk, waarbij onderstaande onderwerpen aan de orde komen en er uiteraard ruimte is voor de bespreking van door de cursisten zelf aangedragen casuïstiek. - Inleiding Bopz voor de Specialist Ouderengeneeskunde? - Bopz-titels voor patiënten met dementie? - Opstellen van de geneeskundige verklaring? - Wet zorg en dwang en rol arts: medische verklaringen in de Wzd. - Interne rechtspositie te weten: beperkingen ex art. 40 Wet Bopz; toepassing MofM en dwangbehandeling (het 40a formulier); jurisprudentie en een vooruitblik op de Wzd. Spreker. De heer mr. C.M.M. (Chris) Vleugels is psychiater en jurist en momenteel geneesheer directeur van De Rooyse Wissel, een Tbs-kliniek in Noord Limburg. De Rooyse Wissel is een instelling die verpleging en behandeling biedt aan patiënten met ernstige psychiatrische problematiek. Vaak hebben deze patiënten een tbs-maatregel, soms een (andere) straf- of civielrechtelijke maatregel. Het doel van de behandelingen aldaar is het risico op een (nieuw) ernstig delict te verminderen. Bij De Rooyse Wissel is Chris verantwoordelijk voor de toepassing van de Wet Bopz en belast met de verantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken op medisch gebied. Daarnaast is Chris eigenaar van PEGA (Psychiatrische Expertise en Gezondheidsrechtelijk Advies). Deze onderneming herbergt een zelfstandig gevestigde praktijk en een consultancy. De heer Chris Vleugels is door Medilex gevraagd om deze voorlaatste interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen, met vandaag aandacht voor het onderwerp: Rechterlijke machtiging en geneeskundige verklaring.

2 Introductie. Je kunt in Nederland op twee manieren patiënt worden. Enerzijds is de Wgbo van toepassing, als de wilsbekwame patiënt (of de vertegenwoordiger) zegt ik wil, anderzijds is er de route via de Wet Bopz. Om de wet Bopz te begrijpen is de indeling in de interne en externe positie een kapstok om de niet eenvoudige wet onder de knie te krijgen. Van een interne rechtspositie spreek je als een cliënt al valt onder de Bopz waarbij de cliënt, al dan niet gedwongen, bepaalde behandelingen kan ondergaan. De externe rechtspositie heeft betrekking op de regels die bepalen of de desbetreffende persoon onder de Bopz valt. De externe rechtspositie In de Wet Bopz wordt de externe rechtspositie geregeld van betrokkenen die tegen hun wil zijn opgenomen. Met de externe rechtspositie wordt gedoeld op de verschillende manieren waarop iemand tegen zijn wil in een psychogeriatrisch verpleeghuis kan worden opgenomen. De interne rechtspositie. Naast de externe rechtspositie wordt in de Wet Bopz de interne rechtspositie behandeld. De interne rechtspositie heeft betrekking op de rechten en plichten van betrokkenen die tegen hun wil zijn opgenomen. Hierin wordt geregeld: het behandelingsplan, wanneer dwangmiddelen en middelen en maatregelen mogelijk zijn, de eventuele dwangbehandeling en de huisregels waar betrokkenen zich aan moeten houden, alsmede de rechtsmiddelen en de klachtenregeling waar een betrokkene gebruik van moet kunnen maken. Naar aanleiding van de interne rechtpositie volgt een discussie over welke communicatie nu bepalend is voor de invulling van de bereidheid. Soms geeft een cliënt verbaal aan dat zij/hij niet wil blijven, maar de cliënt vertrekt niet. Is er dan sprake van verzet? Chris maakt duidelijk dat verbale uitingen niet doorslaggevend zijn voor de bepaling of er sprake is van bereidheid tot verblijf. Met andere woorden: in de psychiatrie moet de bereidheid tot verblijf ook de bereidheid voor behandeling inhouden. Bopz-aangemerkte instellingen. Er bestaat een lijst van percelen in Nederland waar sprake mag/moet zijn van de Bopz. Deze kadastraal Bopz-aangemerkte percelen worden per locatie (plaatsnaam) opgenomen in de Staatscourant. Uiteraard is het van belang dat de locatie over bepaalde kwaliteiten van voorzieningen beschikt voor het zorgvuldig en verantwoord toepassen van de M&M en het uitvoeren van een dwangbehandeling. (Nota Bene: De criteria voor een Bopz-aanmerking is op cursusdag 5 d.d. 16 november door Monica Visser en Justa Bos al besproken.) Er bestaan acht verschillende soorten instellingen. Ten eerste de algemeen psychiatrische ziekenhuizen, de zogenaamde apz. Daar moeten patiënten worden opgenomen, dus ook patiënten met psychiatrische problematiek en ook patiënten met een verstandelijke beperking. Daarnaast wordt er gesproken over de volgende instellingen: afdelingen algemene ziekenhuizen, afdelingen van universiteitsklinieken, verslavingsklinieken, verpleegklinieken, kinder- en jeugdklinieken, instellingen verstandelijke gehandicaptenzorg en forensische instellingen. De acht soorten Bopz-aangemerkte instellingen verschillen in die zin van elkaar dat een algemeen psychiatrisch ziekenhuis op moet nemen en de overige instellingen de patiënt met een Bopztitel op mogen nemen, waarbij de rechter niet bepaald waar de uitvoering van de Bopz mag of moet plaatsvinden, maar de instelling. Bopz-titels worden onderverdeeld als volgt: Inbewaringstelling (artikel 20); Voorlopige machtiging (artikel 2); Machtiging tot voortgezet verblijf (artikel 16); Machtiging op eigen verzoek (artikel 32); Voorwaardelijke machtiging (artikel 14a); Nieuwe voorwaardelijke machtiging (artikel 14c); zelfbindingsmachtiging (artikel 34a). 2

3 IBS Een IBS is een spoedmaatregel en alleen mogelijk in een noodsituatie waarbij de patiënt dus niet bereid is tot opname: Bij een ernstig vermoeden dat de geestesstoornis een gevaar kan veroorzaken dat zo onmiddellijk dreigend is dat niet kan worden afgewacht, dat het gevaar niet buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Kortom, er moet een relatie zijn tussen de geestesstoornis en het gevaar. De burgemeester speelt hierin een grote rol, deze beslist uiteindelijk of er een IBS wordt afgegeven. Dat is alleen mogelijk als de burgemeester over voldoende informatie beschikt en daar is een geneeskundige verklaring voor nodig. Als de burgemeester na het lezen van de geneeskundige verklaring van mening is dat deze inzichtelijk heeft gemaakt dat er een noodzaak is voor gedwongen opname, dan wordt de patiënt binnen 24 uur na afgifte van de IBS opgenomen in een instelling (met een Bopz-aanmerking). De rechter beoordeelt uiteindelijk of de patiënt langere tijd in de instelling moet verblijven. De criteria van het Varbanov arrest: Dit onderwerp is eerder dit jaar in de cursus al besproken en zal vandaag niet verder worden behandeld. Wel wil Chris nog aanvullen dat de Hoge Raad heeft bevestigd dat de Europese rechtspraak (in de zaak Varbanov) vereist dat er een geneeskundige verklaring moet worden afgegeven door een zogenaamde onafhankelijk medical expert. Niet alleen de psychiater is medical expert, maar ook de AVG en SOG in de VGZ, respectievelijk de psychogeriatrie: Op 1 februari 2014 is een wijziging van de Veegwet VWS 2013 aangenomen. Hiermee wordt de Wet Bopz gerepareerd en de AVG wettelijk in staat gesteld geneeskundige verklaringen op te stellen in het kader van aanvragen IBS/(V)RM. Aan artikel 1 bij artikel XV van de Wet Bopz is een lid toegevoegd (6) te weten: Voor de toepassing van het bij of krachtens deze wet bepaalde wordt met een psychiater gelijk gesteld, een arts voor verstandelijk gehandicapten, voorzover het de opname of het verblijf van een verstandelijk gehandicapte betreft, of een Specialist Ouderengeneeskunde, voorzover het de opname of het verblijf van een patiënt met een psychogeriatrische aandoening betreft. De geneeskundige verklaring. Het doel van een geneeskundige verklaring is dus het bieden van informatie over betrokkene, zodat de rechter (of de burgemeester in geval van een IBS) een besluit kan nemen of de betrokkene voldoet aan de eisen voor een RM. De geneeskundige verklaring moet worden opgemaakt (door een onafhankelijk arts die tenminste één jaar niet betrokken is geweest bij de behandeling) zoals het voorgeschreven model aangeeft. Een onafhankelijke arts stelt de verklaring op: er zijn twee situaties mogelijk: - Verblijft de patiënt al in een psychiatrisch ziekenhuis op het moment van het opmaken van de geneeskundige verklaring, dan stelt de geneesheer-directeur/bopz-arts de verklaring zelf op of hij laat dit doen door een niet bij de behandeling betrokken psychiater/so-arts. Dit moet gebeuren door een andere psychiater/so-arts wanneer hij (recentelijk) zelf bij de behandeling van de patiënt betrokken is geweest. - Verblijft de patiënt tijdens het opmaken van de verklaring niet in het ziekenhuis, dan wordt de verklaring opgesteld door een psychiater/so-arts die niet bij de behandeling van de patiënt betrokken is. Hierna wordt de cursisten gevraagd om aan de hand van een casus een geneeskundige verklaring in te vullen. CASUS: Afgifte geneeskundige verklaring. Er is sprake van een 61-jarige gehuwde man, bekend met een persoonlijkheidsstoornis NAO, cognitieve NAO stoornis en alcoholafhankelijkheid. De echtgenote heeft veel last van haar man, omdat hij haar urenlang prikken in haar schouder geeft, waarmee hij haar steeds weer wil aansporen om te kijken of de voorraadkast met levensmiddelen wel voldoende gevuld is. Op verzoek van de echtgenote is de huisarts gevraagd om te kijken of er sprake is van een situatie waarbij een geneeskundige verklaring moet worden afgegeven, waarbij de cliënt duidelijk heeft gemaakt niet opgenomen te willen worden. 3

4 Geneeskundige verklaring met het oog op het verkrijgen van een voorlopige machtiging als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Hierna volgen een aantal besproken aandachtspunten die uit de diverse discussies zijn gehaald: - Gegevens betreffende de persoon: Soms beschikt de aanvrager (huisarts/behandelend arts van een ambulante instelling) al over de NAW gegevens, echter in de situatie dat er geen aanvrager bij is betrokken, en waarbij de gegevens niet worden verstrekt door de betrokkene zelf, is er geen andere mogelijkheid dan onbekend in te vullen. - Huidig verblijfadres: Als de persoon geen vast woonadres heeft, dan is de gemeente bepalend waar zij/hij op dat moment verblijft. - Gegevens psychiater in het kader van de onafhankelijkheid: Bedenk hierbij datgene wat al eerder in deze cursusdag aan bod is gekomen v.w.b. de onafhankelijkheid. - Op grond van welke symptomen. Bij dit onderdeel is het van belang wat jezelf hebt waargenomen en wat er verteld is door derden. Daarbij kan ook melding gemaakt worden van wat door anderen is waargenomen. Maak hier een duidelijk onderscheid in. Uit de geneeskundige verklaring moet duidelijk zijn welke zaken door jou zijn waargenomen en welke bevindingen van buitenaf komen (of wellicht door anderen zijn verteld). Als je van mening bent dat er sprake is van een minimaal gevaar, dan impliceert dat nog niet dat het gevaar daarmee niets voorstelt. Valkuil: Er zijn andere gevaren, waarbij het van tevoren hierover geïnformeerd zijn de eigen waarneming nog wel eens beïnvloedt. - Geef bij stoornis/gevaar een samenvatting en benoem alle items van wat er aan diagnostiek is gedaan, aan de stoornis en aan het gevaar. Zijn er wel voldoende aanwijzingen dat er sprake is van een stoornis? Is het gevaar toe te schrijven aan de persoon of aan de stoornis? Als de betrokkene geen controle over zijn gedrag, en u bent van mening dat dit komt door een cognitieve stoornis is, schrijf dat dan op. - Wanneer is er sprake van een geestesstoornis in de zin van de wet: Er moet een verbinding zijn met het gevaar, enerzijds voor de betrokkene zelf en anderzijds voor haar/zijn omgeving. Er moet ook onderbouwd worden waarin de geestesstoornis zich vertaald en omschrijf ook wat je waarneemt t.a.v. gevaar. Het kan bijvoorbeeld zijn dat betrokkene afhankelijk is van zijn echtgenote en dat het belangrijk is dat zij die zorg kan blijven bieden. Subsidiariteit: Wat is er geprobeerd om een gedwongen opname af te wenden? (Bijvoorbeeld de inzet van thuiszorg om de mantelzorger te ontlasten?) - Betrokken bij de behandeling: Niet betrokken bij de behandeling wil ook hier zeggen dat je als SO (gedurende tenminste een jaar) niet bij de behandeling betrokken mag zijn geweest. - Van belang: Voor de rechter moet duidelijk zijn dat er een verband is tussen de stoornis en het gevaar om in te kunnen schatten of iemand ten onrechte van haar/zijn vrijheid is beroofd. Tot slot nog een aantal tips voor het invullen van een geneeskundige verklaring. - Gebruik in de omschrijving niet alleen steekwoorden maar geef ook daadwerkelijk aan wat je constateert uit eigen bevindingen. Waak er voor dat je niet uitgaat van de bevindingen die door een ander zijn gedaan. - Noteer de antwoorden op de vragen die je aan de betrokkene hebt gesteld, maar ook als de betrokkene geen antwoord op een vraag heeft gegeven. - Je hoeft de cliënt niet gesproken, gezien of onderzocht te hebben. Ondertekening van het formulier is in zoverre formeel dat de Bopz-arts de verklaring wel moet ondertekenen, maar het volstaat als de Bopz-arts de volledigheid van het formulier en de kwaliteit van de formulering toetst. Dit wordt de zogeheten discretionaire toetsing genoemd. - Op de vraag of een geneeskundige verklaring kan worden afgewezen als deze niet goed is ingevuld, wordt duidelijk dat de rechtbank dat formeel mag doen, maar dat de ervaring leert dat rechtbanken meestal even contact opnemen als iets ontbreekt of niet is ingevuld. Het is de rechtbank er niet om te doen om alleen daarop een geneeskundige verklaring af te wijzen. - Hoeveel tijd moet er zitten tussen het bezoek en de geneeskundige verklaring? Daarvoor staat geen vast termijn, maar de verklaring moet een zo duidelijk en adequaat mogelijk beeld geven en het is logisch dat daarbij wel sprake moet zijn van een redelijk termijn. 4

5 Wet zorg en dwang. De Wzd is op 23 januari 2018 door de Eerste Kamer aangenomen en treedt op 1 januari 2020 inwerking. De rol van de arts hierin is de volgende: - Ambulante verplichte zorg mogelijk conform WvGGZ (cbzd, december 2017). - Ambulante zorg is mogelijk zonder tussenkomst van een toetsend orgaan, waarbij wel een deskundig arts het zorgplan toetst t.b.v. ambulante verplichte zorg (art. 10 lid 3 Wzd). - Arts op indicatie, ook als deskundige en als zorgverantwoordelijke. - Een terzakekundige arts als producent van de medische verklaring ten behoeve van verzoek CIZ bij de rechter om een machtiging ten behoeve van (voortzetting) van onvrijwillige opname in een geregistreerde accommodatie (art. 26 lid 5 sub d Wzd). - Bij een voortzettingsverzoek mag de arts niet verbonden zijn aan de zorgaanbieder van de accommodatie waar patiënt verblijft (art. 26 lid 7 Wzd). - Bij inbewaringstelling (art. 29 Wzd). - Indien de patiënt reeds in accommodatie verblijft dan moet ook bij een IBS de medische verklaring worden opgesteld door de arts van een andere zorgaanbieder (art.30 lid 2 Wzd). Wanneer en op welke gronden wordt een medische verklaring afgegeven? Een medisch verklaring voor een rechterlijke machtiging (RM) (artikel 27 Wzd): - dat er sprake is van onvrijwilligheid en waaruit de onvrijwilligheid bestaat; - dat het gedrag, als gevolg van een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan, leidt tot ernstig nadeel (De patiënt wordt dus depressief a.g.v. de dementie); - dat de opname noodzakelijk en geschikt is om een ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden (de opname moet bedoeld zijn op een nadeel af te wenden; - dat er geen alternatieven zijn. Kortom de begrippen zijn veranderd, afgewacht moet worden hoe de jurisprudentie na de invoering van de wet tot meer eenduidigheid gaat leiden t.a.v. de genoemde begrippen. Een medische verklaring voor een inbewaringstelling (IBS) (artikel 30 Wzd): - dat er sprake is van een ernstig nadeel; - dat het ernstig nadeel zo onmiddellijk dreigend is dat een RM niet kan worden afgewacht; - dat er een ernstig vermoeden bestaat dat het gedrag, als gevolg van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan, leidt tot ernstig nadeel; - dat een IBS noodzakelijk is om een ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden; - dat er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om een ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. Dwangbehandeling. Artikel 38b Wet Bopz: behandeling kan alleen op vrijwillige basis, tenzij art. 38c Wet Bopz: voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden. Een dwangbehandeling is in de basis mogelijk op grond van het in- en externe gevaarscriterium. Het interne gevaarscriterium wil zeggen: dat deze gestart wordt voor gevaar dat zich intern, ondanks de opname, toch manifesteert, bijvoorbeeld agressie tegen het personeel of suïcidaliteit van de patiënt zelf. Met het externe gevaarscriterium wordt bedoeld: het gevaar dat ten grondslag ligt aan de opneming, bijvoorbeeld zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang. Het doel hiervan is weer terug naar de maatschappij. Het externe criterium, met als doel terugkeer naar de maatschappij, is in de PG niet van toepassing. In artikel 37b lid 2 Wet Bopz wordt dan ook letterlijk aangegeven: De artikelen 38a, 38b en 38c zijn van toepassing op patiënten op wie hoofdstuk II toepassing heeft gevonden, die zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een verpleeginrichting of een zwakzinnigeninrichting. 5

6 Gevaarscriteria dwangbehandeling: Deze laten zich als volgt omschrijven: een uit de stoornis voortvloeiend gevaar; op enig termijn reëel te voorzien gevaar; gevaar niet tijdens de gehele duur van de dwangbehandeling; infectieziekte als gevaar voor derden; toekomstig verloop psychiatrische stoornis; toetsen aan doelmatigheid, proportionaliteit en het subsidiariteitsbeginsel. Op grond van gevaar (als gevolg van de geestesstoornis) waarbij een behandeling moet worden ingezet, moet de patiënt/vertegenwoordiger de mogelijkheid krijgen om te kunnen klagen. Eén werkdag tussen de aankondiging en de toepassing van de behandeling is te kort. Drie tot vier dagen is te adviseren, aangezien de cliënt de mogelijkheid moet krijgen om verzet aan te kondigen. In eerste instantie was dit alleen op grond van het externe criterium, echter dat geldt nu ook voor het interne criterium. Nota Bene: De cliënt moet schriftelijk geïnformeerd worden voordat er überhaupt sprake kaan zijn van een dwangbehandeling. Klachtmogelijkheid bij dwangbehandeling en middelen & maatregelen. Of een patiënt wilsonbekwaam is of niet, wilsonbekwaamheid maakt niet dat een patiënt zijn klachtmogelijkheid verliest. Nota Bene: Ook vertegenwoordiger, familieleden en medepatiënten mogen klagen. Middelen en Maatregelen kunnen worden toegepast in een tijdelijke noodsituatie die door een patiënt, als gevolg van een stoornis, wordt veroorzaakt. Deze maatregel mag maximaal 7 dagen worden toegepast en is dan nog niet vastgelegd in het zorgplan. Het betreft hier acuut gevaar dat niet is te voorzien. Bij Middelen of Maatregelen gaat het om fixatie; afzondering; gedwongen voeding/vocht; gedwongen medicatie en separatie. Tip: Juridische uitspraken in het kader van klachtmogelijkheid bij dwangbehandeling: - Eén dag tussen aankondiging en dwangtoepassing is onzorgvuldig! (Klachtencommissie GGZ-instelling d.d. 24 augustus 2009.) - Ook bij dwangbehandeling op grond van interne gevaar dient de patiënt de mogelijkheid te hebben verzet te organiseren en zich te laten bijstaan. (Rb Rotterdam d.d. 2 juli 2012) Ontwerpbesluit zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (inbreng KNMG 20 september 2018). De nadere invulling/uitwerking van de Wzd is omschreven in het ontwerpbesluit. Dat heeft geleid tot heel veel vragen. Deze vragen zijn terug te vinden in de PowerPoint presentatie welke is te downloaden via de website van Medilex onder de documenten van deze cursusdag. Jurisprudentie. Tot slot verwijst Chris naar verschillende jurisprudentie (2011 tot 2018) die de besproken onderdelen van vandaag wellicht kunnen verhelderen. Een opsomming van deze jurisprudentie zijn na te lezen in voornoemde PowerPoint presentatie. Leestips: Handleiding voor Bopz-medewerkers: ( -Nederlanden/Documents/Werkinstructie%20BOPZ%20 handleiding%20 voor%20de%20bopz%20medewerkers%2023%20maart% pdf) of via Medilex.nl bij de documenten van deze dag onder de titel: Handleiding voor Bopz-medewerkers. Het document Standaard Geneesheer-directeur onder de Wvggz mei Aangepast aan de definitieve wettekst Wvggz van mei Zie hiervoor de website van Medilex bij de documenten van deze cursusdag. 6