VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst voorjaar 2017 dag 2

Transcriptie

1 VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst voorjaar 2017 dag 2 Datum : 2017 Tijd Locatie Sprekers Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : NH, Amersfoort : de heer mr. drs. R. (Robert) Helle : P.P. (Peggy) van der Bildt Inleiding. Na de eerste studiedag hebben de deelnemers een voorbereidingsopdracht ontvangen, waarbij ze werd gevraagd om na te denken over de volgende vragen: 1. Op welke wijze zijn uw bevoegdheden als Bopz-arts vastgelegd binnen uw organisatie voor wat betreft: beslissingen tot het toepassen van dwang; het verlengen van IBS/RM; het geven van verlof; vrijheidsbeperkingen volgens artikel 40; het geven van aanwijzingen voor wat betreft de uitvoering van de Bopz (aan wie); toegang tot relevante informatie. 2. Welke samenwerkingsafspraken hebben u en de RvB gemaakt zoals: vaste agendapunten voor het reguliere overleg; wijze van informeren/rapporteren; analyseren van het gebruik/ terugdringen van dwang; afhandelen calamiteiten; contacten met IGZ; doelstellingen komend jaar. 3. Welke taken/bevoegdheden heeft u overgedragen aan een andere medewerker. Geef daarbij kort aan: hoe u dat heeft vastgelegd m.b.t. de procedure, mondelinge afspraken of anders; wie is verantwoordelijk voor de concrete uitvoering, een andere medewerker of u zelf; kunt u een beslissing terugdraaien? 4. Op welke wijze draagt u zorg voor de kwaliteitsbewaking ten aanzien van de uitvoering van de Bopz of op welke wijze wilt u dit gaan regelen? Denk hierbij onder andere aan: voldoende deskundigheid/competenties; risico analyse; audits; het implementeren van nieuwe ontwikkelingen, zoals de cliënt of vertegenwoordiger actief betrekken bij de evaluatie van het toepassen van dwang, gebruik makend van externe consultaties etc. Spreker. De heer mr. drs. R. (Robert) Helle studeerde zowel geneeskunde aan de Vu alsmede Nederlands recht aan de UvA, met als aandachtsgebied gezondheidsrecht. Momenteel is Robert werkzaam als Specialist Ouderengeneeskunde en eerste geneeskundige bij de Stichting ViVa! Zorggroep. Daarnaast is Robert Helle lid van de maatschap Medeso (Medisch expertisecentrum specialisten ouderengeneeskunde). Medeso stelt medische verklaringen op. Verder geeft Robert Helle juridisch- en medisch advies voor praktijkgerichte hulp bij gezondheidsrechtelijke vragen vanuit Helle juridisch/medisch advies. De heer Robert Helle is door Medilex, als ervaren Specialist Ouderengeneeskunde en vanwege zijn expertise op het gebied van gezondheidsrecht, gevraagd om de tweede interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen. Robert zal vandaag aandacht besteden aan: De rollen van de Bopz-arts bij de toepassing van de Bopz en nieuwe ontwikkelingen.

2 Introductie. Bij een aantal van de cursisten is al sprake van een functie als Bopz-arts dan wel een opleiding daartoe, een waarnemende functie of de overweging om een functie als Bopz-arts te gaan bekleden. In de voorstelronde wordt wel duidelijk dat over de inhoud en de taken van een Bopzarts (nog) niet is nagedacht dan wel dat deze zijn vastgelegd binnen de organisatie. Casus: Opname. Robert vangt de cursusdag aan met een casus en stelt de aanwezigen de volgende vragen: - Wie neemt de beslissing bij een opname conform artikel 60 als een cliënt aangeeft dat hij bedrogen is en naar huis wil? - Wie vult de medische verklaring in (ondertekent) als er besloten wordt tot een IBS? - Stel dat er na twee weken sprake is van verzet tegen het verblijf, wie beslist dan tot een IBS of RM, wie vult de geneeskundige verklaring in en wie ondertekent deze? - Wie in de organisatie hakt de knoop door. De Bopz-arts; de specialist ouderengeneeskunde; de behandelend arts? Rond artikel 60 bestaan veel onduidelijkheden die de keuze bemoeilijken. Stel jezelf de vraag: Wie heeft welke verantwoordelijkheid en wat zijn mijn bevoegdheden? De Bopz-arts neemt soms zelf beslissingen, bijvoorbeeld over ontslag of het starten van een dwangbehandeling. In andere gevallen neemt de Bopz-arts geen beslissingen, maar houdt toezicht op de uitvoering! Bij verzet tegen verblijf of opname, en de inschatting dat het te gevaarlijk is om een cliënt naar huis te laten gaan, is de Bopz-arts verantwoordelijk voor het opstellen van de medische verklaring. Dit moet gebeuren door een medical expert, waarbij geldt dat als de cliënt al op de Bopz-afdeling verblijft de medische verklaring bij een RM medeondertekend moet worden door een Bopz-arts. Bij een IBS is dit niet verplicht. Het opstellen van een medische verklaring bij een IBS gebeurt dus, zo mogelijk, door een medical expert. Deze mag bij voorkeur niet bij de behandeling betrokken zijn geweest. Zonodig mag dit bij grote spoed, als er geen onafhankelijk arts gevonden kan worden, door de eigen arts gebeuren. Als de verklaring bij een IBS door een niet-medical-expert opgesteld wordt, dan moet binnen 24 uur na opname de cliënt alsnog door een medical expert (psychiater of SO) onderzocht worden en al dan niet bevestigd worden of er een geestesstoornis bestaat. Dit wordt ook wel met de term Varbanov verklaring aangeduid. In de wet staat niet aangegeven wie beslist over het aanvragen van een IBS. Dat is een kwestie van zelf organiseren. De wet zegt wel: Als de behandelend arts het verantwoord vindt om iemand naar huis te laten gaan, dan mag dat. De Bopz-arts moet duidelijk maken dat de wijze waarop dit geregeld wordt onder zijn verantwoordelijkheid valt, ook wat daar (administratief) aan ten grondslag ligt. Alleen dan kunnen de juiste afwegingen worden gemaakt en kan georganiseerd worden dat bijvoorbeeld de verpleegkundige, die geïnformeerd is over de stappen die moeten worden ondernomen bij mogelijk beginnend verzet tegen opname, de intake verricht. Op de vraag of het in een instelling verplicht is om de instructies voor de verpleging schriftelijk vast te leggen, geeft Robert Helle aan dat het de verantwoordelijkheid van de Bopz-arts is om binnen de instelling e.e.a. zo te organiseren dat het tot je komt, waarbij het wellicht verstandig is om daarbij schriftelijk op hoofdlijnen aan te geven wie welke rol neemt. Daarnaast adviseert Robert Helle om, in het kader van de afweging voor een aanvraag IBS, dit neer te leggen bij de Bopz-arts, ondanks dat hiervoor geen verplichting bestaat. De Bopz-arts heeft bij een RM de taak om voor eenheid van het beleid te zorgen en zal ook bij de vraag of een IBS aangevraagd moet worden beleid kunnen maken. Daarnaast zal de Bopz-arts meer ervaren zijn in het indienen en afhandelen. Afhankelijk van de situatie kan dan ook nog gekeken worden naar wie de medische verklaring opstelt en uiteraard kun je dat schriftelijk vastleggen. De geneeskundige verklaring. Op basis van psychiatrisch onderzoek kan een geneeskundige verklaring worden afgegeven op grond van symptomen, gedragingen of feiten en dan kan er (mogelijk) een diagnose worden gesteld. DSM-classificaties spelen bij de psychogeriatrie geen rol, waar dit bij een RM of IBS wel van belang is. Nota Bene: Een escape naar de Wgbo gaat niet op, de Bopz gaat vòòr de Wgbo. 2

3 Bij een geneeskundige verklaring is het van belang om goed uit elkaar te houden wie de medische verklaring invult en wie deze uiteindelijk ondertekent! Als er sprake is van een psychogeriatrische patiënt dan mag dus ook een Specialist Ouderengeneeskunde het onderzoek doen, de verklaring invullen en als onderzoeker ondertekenen. Let wel: de Bopz-arts moet als de cliënt al op een Bopz-afdeling verblijft de verklaring medeondertekenen (ook als een psychiater de verklaring heeft ingevuld en getekend). Is er na opname van een patiënt sprake van verzet, dan is de eis dat de Bopz-arts bij elke RM aanvraag medeondertekent en dus instemt met de aanvraag RM. Een IBS hoeft niet door de Bopz-arts ondertekent te worden, wel is er bij een IBS voorkeur voor wie de geneeskundige verklaring mag invullen te weten: een niet bij de behandeling betrokken expert (psychiater/so), als dat niet lukt een niet behandelend arts en als ook dat niet lukt desnoods de behandelaar (zie artikel 20 Bopz). Robert stelt voor om een IBS parallel te laten lopen met een RM, zodat het binnen de organisatie duidelijk is waar de verantwoordelijkheid ligt. Nota Bene: Dit is juridisch niet verplicht. Bij wat langere afwezigheid van de Bopz-arts (vakantie en dergelijke) kan ook een Specialist Ouderengeneeskunde, die als waarnemer van de Bopz-arts optreedt, een RM aanvragen en ondertekenen. Samengevat de mogelijkheden bij een RM aanvraag/verlenging. Er zijn 3 mogelijkheden (bij verblijf van de cliënt op een Bopz-afdeling): - Je laat een Specialist Ouderengeneeskunde of een psychiater de aanvraag invullen, de Bopzarts toetst de aanvraag en ondertekent deze. - Je (de Bopz-arts) bent zelf niet de behandelend arts, maar je verricht wel het onderzoek, vult de aanvraag in en ondertekent deze. - Als je als Bopz-arts zelf de behandelaar bent, dan moet een ander het onderzoek doen en de aanvraag invullen. Het advies is om de waarnemend arts de ondertekening te laten doen. Verlof. De regeling in een verpleeghuis wijkt sterk af van de regeling in een psychiatrisch ziekenhuis artikel 46). Artikel 46a (dus niet 46) geeft aan: Voor zover en voor zo lang het verantwoord is. In principe moet verlof altijd worden verleend en hoeft niet te worden gemeld aan de IGZ of de OvJ, of er nu sprake is van RM, IBS of een artikel 60. De criteria hiervoor is in de Bopz geregeld. Verlof van een week vergt wel een andere aanpak dan verlof van een uur of een dag. Ook elke patiënt kent een andere benadering in het kader van verlof. De reden voor opname met een artikel 60, IBS of RM was nu juist dat de patiënt zich in de thuissituatie niet kon handhaven. Bij verlof moet je dus nadenken over zaken, zoals het waarborgen van veiligheid als iemand tijdelijk weg gaat uit de veilige instelling. Bijvoorbeeld: Een week buitenland kan prima, mits een familielid de zorg goed regelt. De inhoud van de beoordeling voor verlof hangt samen met: a. Cliëntgebonden problematiek (diagnose/beperkingen), reden van noodzaak tot opname/nu een andere problematiek? Bijkomende somatische problematiek. b. De wijze/mogelijkheid van begeleiding/ondersteuning. c. De omstandigheden/duur. Verlof is een bestuursrechtelijk beslissing, moet dus schriftelijk en gemotiveerd zijn. Als er sprake is van overeenstemming, dan is het van belang dat dit wordt opgenomen in het zorgplan. Kortom, verlof: mits overeenstemming tussen cliënt vertegenwoordiger en het behandelteam. Hiervoor is geen papiertje nodig. Tip: Neem dit op in de spelregels binnen de organisatie, waarbij aangegeven kan worden dat, indien aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, verlof automatisch door de Bopz-arts wordt verleend (dus zonder tussenkomst van de Bopz-arts). Als er geen overeenstemming wordt bereikt (de moeilijke gevallen) dan heeft de Bopz-arts de macht om in te grijpen. Hanteer hiervoor de volgende spelregels: Hoor en wederhoor van cliënt, behandelaar, MD-team, vertegenwoordiger, familie en overige betrokkenen; Motivatie; Concreet beschrijven wat de norm is van (on)verantwoord en waarom er sprake is van onverantwoord verlof; Beredeneer de beslissing; Biedt de betrokkene de mogelijkheid om in bezwaar te gaan. 3

4 Ontslag RM/IBS/Artikel 60. Ontslag RM/IBS is geregeld in de Bopz zelf. Van belang is dat van tevoren overleg plaatsvindt met een aantal belanghebbenden/betrokkenen, zoals curator/mentor/echtgenote/hulpverleners/ huis arts etcetera. Breng de inspecteur op de hoogte en meld eens per maand het ontslag aan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Officier van Justitie (artikel 58). Nota Bene: Breng tevoren de partner, de wettelijk vertegenwoordiger en de naaste familie van de patiënt op de hoogte. Ontslag bij verblijf op basis van artikel 60 is niet geregeld in de Bopz, maar bijvoorbeeld wel mogelijk als de stoornis is veranderd. Gebruik dezelfde criteria als voor ontslag uit een RM of IBS en hanteer de wijze van besluitvorming naar analogie RM/IBS te weten: cliënt, vertegenwoordiger, behandelaar. - Is er sprake van overeenstemming: beredeneer dit (door de behandelaar en het MDO-team) en documenteer dit in het dossier. - Is er geen sprake van overeenstemming: dan ligt de beslissing bij de Bopz-arts. Ongeoorloofd verlof RM/IBS/Artikel 60. Bij RM/BS geldt dat ongeoorloofd verlof direct gemeld moet worden aan de IGZ en de OvJ, ook als de cliënt uiteindelijk weer is teruggekeerd. Daarna is het advies om de voorwaarden voor verlof te heroverwegen en een algemene interne procedure vermissing in te stellen. Artikel 60 kent geen specifieke regeling in de Bopz. Hier is het advies: Gebruik je verstand, heroverweeg de voorwaarden en stel een algemene interne procedure vermissing in. Wanneer de cliënt zelf aangeeft niet terug te willen, overweeg dan een IBS. CASUS: Dwang. Er is sprake van een opname artikel 60. Na een half jaar is de patiënt somberder, heeft wisselende buien, is soms zeer behulpzaam, wat irritatie oproept bij medepatiënten, is soms boos en geeft dan een duw. Wil geen medicatie, wil met rust gelaten worden. De vraag aan de cursisten is: Wat is hier de rol van de Bopz-arts bij de besluitvorming als er sprake is van een Bopz behandeling? De Bopz-arts toetst of een dwangbehandeling (voorgesteld door behandelend arts/team) noodzakelijk is. De melding aan de inspectie is er alleen maar op gericht zodat zij er wat van kunnen vinden. Meld desnoods je plan om een dwangbehandeling te willen starten telefonisch aan de Bopz-arts en bij akkoord kan later (bijvoorbeeld een dag) de schriftelijke melding plaatsvinden. In een noodsituatie voer je de behandeling direct uit en pas daarna wordt melding gemaakt bij de IGZ, met betrekking tot de noodzaak en de reden (artikel 39 is de spoedprocedure). Dwang artikel 38, 40 en 60, waar ligt de grens. Een Bopz-arts neemt uiteindelijk de (individuele) beslissing. Bij artikel 38 en 39 is dit strak geregeld. Bij een artikel 40 moeten de maatregelen alleen gemeld worden aan de Bopz-arts. Het melden bij artikel 40 gebeurt in de meeste verpleeghuizen zelden. Soms is dat een lichte beperking, bijvoorbeeld een deel van de dag niet in een deel van het gebouw mogen zijn (artikel 40). Is er sprake van een bewegingsbeperking (bijvoorbeeld het in de nacht niet van de afdeling af mogen) dan valt dat vaak onder artikel 40. Tip: Alles wat heel dicht bij het lichaam gebeurd valt onder artikel 38 (bijvoorbeeld fixatie). Een scherpe grens is er niet: ordemaatregelen vallen onder artikel 40, betreft het een behandelaspect dan wordt dat eerder gezien als een artikel 38. Register. Voor een verpleeghuis geldt een zeer beperkte verplichting m.b.t. het register. In artikel 57 wordt de verplichting tot het bijhouden van (dwang)maatregelen conform artikel 39 benoemd. In de Regeling kennisgeving en toepassing dwangbehandeling en middelen of maatregelen en registratie middelen of maatregelen Bopz wordt dit nader uitgewerkt. Dit houdt in dat het registreren van formulieren in een mapje, waarin melding is gedaan over de noodmaatregelen (artikel 39), voldoende is. Robert Helle geeft de aanwezigen mee dat dit dus de verplichting vanuit de Bopz is. Vanuit kwaliteitsbewaking is het verstandig om meer te registeren en gebruik te maken van alle mogelijkheden die het elektronische dossier biedt. 4

5 Overdragen aan een ander. In het laatste deel van de cursusdag wordt ingegaan op het overdragen van werkzaamheden aan een ander: - De taak van de Bopz-arts is gelijk aan die van een bestuursorgaan. Een bestuursorgaan heeft de bevoegdheid om eenzijdig rechten of plichten voor een ander in het leven te roepen, of bindend vast te stellen. Net als de overheid heb je als Bopz-arts dus het recht beslissingen te nemen die bij de wet zijn geregeld en waarbij sprake is van een officiële rol. Deze bevoegdheid wordt dus niet door de werkgever gegeven, maar die krijg je op grond van de wet. De werkgever bepaalt alleen wie als Bopz-arts wordt benoemd. - De waarneming van een Bopz-arts moet worden vastgelegd, bijvoorbeeld in het beleid. Je kunt deeltaken door een ander namens jou laten uitvoeren: dit heet mandatering. Bij mandatering neemt een ander namens de Bopz-arts een besluit, echter de Bopz-arts neemt formeel het besluit. Voorbeeld: ondertekening van een medische verklaring bij de aanvraag van een RM kan worden waargenomen door de Specialist Ouderengeneeskunde die dienst heeft. Robert Helle geeft als advies: Maak het niet te ingewikkeld, denk van te voren wel na over waar iemand voor kan komen te staan en of die bewuste medewerker het aan kan. Voor wat betreft waarneming in vakanties en dergelijke: stel een document/handreiking op waarmee de bewuste medewerker die waarneemt op weg wordt geholpen. Bij langere afwezigheid is het wenselijk om dit zoveel mogelijk door één persoon te laten waarnemen. - Mandatering is geen waarneming! De algemene regel in het bestuursrecht is dat mandatering altijd mag, tenzij de aard van de bevoegdheid zich hier tegen verzet. Dat wil zeggen, dat wat tot de kern van de functie van de Bopz-arts behoort niet overgedragen kan worden. Dat zijn in ieder geval de beslissingen rondom ontslag, dwang en verlof. Ook de ondertekening van medische verklaringen mogen niet gemandateerd worden, uiteraard wel alle administratieve handelingen die hieraan ten grondslag liggen. Zorgdragen voor. Een Bopz-arts moet zorgdragen voor het opstellen van een behandelplan, de maandelijkse vooruitgang, enzovoorts. Dat betekent niet dat een Bopz-arts dergelijke zaken zelf moet doen, zij/hij dient er voor te zorgen (en controleren) dat dergelijke taken worden uitgevoerd. Kortom het is geen uitvoerende maar een besturende en controlerende taak. Toezichtkader en aandachtspunten bestuurder. Om de rol als bestuurder waar te kunnen maken moet je er als bestuurder voor zorgen dat je beschikt over informatie die van invloed kan zijn op de organisatie, zoals bijvoorbeeld ontslag, verlof, etc. De Bopz-rol brengt een aantal juridische verplichtingen met zich mee. Zorg er dus altijd voor dat je tijdig over de gegevens beschikt om in te kunnen grijpen en zorg voor een goede taakverdeling met de Raad van Bestuur/het management! Afsluitend bespreekt Robert De aandachtspunten voor de bestuurder : - Is eindverantwoordelijk en op de hoogte van de risico s van de patiëntenzorg. - Gebruikt de BoZ-Governancecode[2], het pas toe of leg uit principe. - Hanteert een helder besturings- en besluitvormingsmodel, waarin taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. - Vraagt, ontvangt en analyseert de resultaten van patiëntenzorg en stuurt (zichtbaar) aan op (kwaliteits)verbeteringen. - Grijpt tijdig in als dat voor de borging van kwaliteit of de veiligheid van zorg noodzakelijk is. - Heeft zicht op het functioneren en mogelijk disfunctioneren van de professionals. Tot slot. De rol van de Bopz-arts is dat zij/hij moet optreden als bestuurder. Wanneer je dat vertaalt in de praktijk betekent dit: niet alles zelf doen, zaken goed borgen en weten wat er speelt. Bij een Bopz-arts is geen sprake van een doktersfunctie, maar de functie an sich moet wel door een dokter worden ingevuld. Vandaag heeft Robert Helle de cursisten proberen mee te geven wat de Bopz-arts wel en wat de Bopz-arts niet aan anderen kan/mag overlaten, hoe een Bopz-arts zich organiseert of anders gezegd wat haar/zijn rol is als medebestuurder. 5