Conferentie Grenzen aan de marktwerking in de zorg. WPC-conferentie Utrecht 10 april 2015.

Transcriptie

1 Conferentie Grenzen aan de marktwerking in de zorg WPC-conferentie Utrecht 10 april De leden van de WPC hebben zich duidelijk uitgesproken voor het inperken van de marktwerking in de zorg. Op 10 april hield de Werkgroep Patiënt Centraal (WPC) in de De Alchimist te Utrecht haar jaarlijkse conferentie. Deze keer was het onderwerp Grenzen aan de marktwerking in de zorg. De WPC koos dit onderwerp, omdat het bijna 10 jaar geleden is dat de Zorgverzekeringswet (ZVW) werd ingevoerd. Kenmerken van de ZVW zijn de verzekerings- en acceptatieplicht en de vaststelling van de basisdekking door de overheid. Met de invoering van deze wet per 1 januari 2006 kwam het onderscheid tussen particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfonds te vervallen. Hans Spekman die de conferentie opende, noemde het verdwijnen van dit onderscheid een belangrijk positief effect van de wet. Marijke Linthorst (Eerste Kamerlid) en Eeke van der Veen (voormalig Tweede Kamerlid) gaven ieder hun visie op de praktijk van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Zij concludeerden dat de wet verbeteringen heeft gebracht, maar per saldo op tal van onderdelen niet voldoet aan de sociaaldemocratische principes: een voor iedereen toegankelijke, betaalbare en kwalitatief verantwoorde gezondheidszorg. De PvdA streed indertijd voor een publieke gezondheidszorg, maar het werd een privaat stelsel, met publieke waarborgen omgeven. Deze publieke waarborgen zijn onvoldoende gebleken. Fleur Imming (wethouder in Amersfoort) is principieel voorstander van de decentralisatie van de maatschappelijke ondersteuning (WMO), maar ervaart dagelijks hoe moeilijk het is raadsleden en burgers reële zeggenschap te geven en maatwerk te leveren aan mensen die ondersteuning nodig hebben. Agnes Wolbert hamerde op het belang van maatwerk. Als gemeenten zorg op maat niet van de grond te krijgen acht zij de decentralisatie mislukt. Tijdens de verschillende discussieronden hebben de leden van de WPC hebben zich duidelijk uitgesproken voor het inperken van de marktwerking in de zorg. De belangrijkste conclusies van de inleiding en de daarna gevoerde groepsdiscussies zijn samengevat in stellingen waarover aanwezigen zich konden uitspreken. Stellingen a. Zorgverzekeraars doen aan risicoselectie, omdat zij aan verzekerden moeten kunnen verdienen. Deze risicoselectie ondermijnt de solidariteit tussen zieke en gezonde mensen. De bestaande acceptatieplicht en de risicoverevening kunnen dit niet voorkomen. De aanwezige WPC-leden onderschreven deze bevinding en bepleitten een voor iedereen gelijke polis en een verbod op speciale polissen voor allerlei collectiviteiten. Deze zijn een verkapte vorm van risicoselectie. b. De verschuiving van de zorgkosten van collectief naar individueel door verhoging van de eigen bijdragen en het eigen risico en door overheveling van verstrekkingen van de basisverzekering naar de aanvullende verzekering moet worden tegengehouden. Mensen met een hoog gezondheidsrisico, bijvoorbeeld ouderen en mensen met beperkingen, hebben

2 hieronder meer te lijden dan mensen met een laag risico. En voor huishoudens met een laag inkomen wordt de toegankelijkheid van de zorg meer beperkt dan voor huishoudens met een hoger inkomen. Bovendien is het nog maar de vraag in hoeverre het eigen risico en de eigen bijdragen per saldo leiden tot verlaging van de (collectieve) zorgkosten. Om deze redenen wilden verschillende aanwezigen het eigen risico en eigen bijdragen geheel afschaffen. In elk geval zou de eerste lijn gevrijwaard moeten blijven van dergelijke financiële drempels. c. Selectieve zorginkoop als instrument om de burger invloed te geven op de zorg werkt niet in het huidige stelsel. Het inkoopproces is ondoorzichtig en de prijs lijkt belangrijker dan de kwaliteit van de te leveren zorg. Er was een sterke voorkeur voor één beperkte set publiek geborgde en wetenschappelijk onderbouwde kwaliteitsindicatoren, op basis van input van burgers, patiënten en professionals. Deze zou in de plaats moeten komen van de verschillende kwaliteitskaders van de zorgverzekeraars, opdat in het gehele land en voor alle verzekerden dezelfde kwaliteit wordt gewaarborgd. d. Bij de WPC-leden was veel steun voor het idee van een regionale zorgcoöperatie. De partijen in een regio (omvang ca inwoners), aanbieders én burgers/cliënten, verenigen zich in zo n samenwerkingsverband en gaan samen bepalen hoe de zorg in de regio moet worden georganiseerd. Vervolgens zou de coöperatie kunnen gaan onderhandelen met een zorgverzekeraar om de uitvoering ervan te financieren, uiteraard binnen de publiek vastgestelde inhoudelijke en financiële kaders. Bij deze opzet passen een populatiegebonden bekostiging en een verzekeraar per regio. e. In de intergemeentelijke samenwerkingsverbanden bestaat een ernstig democratisch tekort door het functioneren van de gemeenteraad, de raadsleden en de colleges van B&W. Sommige leden hopen de invloed van de gemeenteraad te versterken door de spelregels binnen het WGR-verband aan te passen; andere denken aan meer radicale ingrepen, zoals forse schaalvergroting van gemeenten. Marijke Linthorst Marijke Linthorst (1952) is sinds 10 juni 2003 lid van de Eerste Kamerfractie van de PvdA. Eerder was zij lid in de periode Zij houdt zich als Eerste Kamerlid bezig met onder onderwijs en Koninkrijksaangelegenheden. Eind 2014 stemde zij samen met Adri Duivesteijn en Guusje ter Horst tegen het wetsvoorstel van minister Schippers om de vrije artsenkeuze (artikel 13) uit de Zorgverzekeringswet te schrappen. Marijke is zelfstandig onderzoeker op het terrein van sociale en bestuurlijke vernieuwing en toezichthouder bij enkele zorginstellingen. De Zorgverzekeringswet (ZVW) werd in 2006 ingevoerd om de kosten van de zorg te beheersen en de kwaliteit te bevorderen. Daarbij was de centrale veronderstelling dat marktwerking deze doelen dichterbij zou brengen. Marijke Linthorst vroeg zich af of deze doelstellingen vanuit sociaaldemocratisch perspectief zijn gehaald i. Onmiskenbaar is de kostenstijging in de zorg afgeremd, maar de vraag is of dit te danken is aan de marktwerking. In elk geval hebben het Budgettair Kader Zorg - een afspraak van de minister van VWS met het veld over het volume van de zorg en de verhoging van de eigen bijdragen en het eigen risico daarin een belangrijke rol gespeeld. Voorts hebben zorgverzekeraars fikse kortingen

3 doorgevoerd bij de inkoop van zorg. Deze kortingen leiden er volgens zorgaanbieders toe dat zij onder de kostprijs moeten leveren. De lange-termijn-effecten hiervan kunnen contraproductief zijn. Hierover is echter vooralsnog geen duidelijkheid te verkrijgen vanwege een gebrek aan transparantie bij zorginkoopproces. Zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het effect van de marktwerking op de kostenbeheersing, belangrijker zijn andere (neven)effecten van de marktwerking. Bij de invoering van de zorgmarkt in 2005 werd gevreesd voor risicoselectie Om deze reden kregen de zorgverzekeraars een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie opgelegd: verzekeraars moeten iedereen die zich bij hen meldt als verzekerde, accepteren en gelijke polissen voor dezelfde premie aanbieden. Formeel houden alle verzekeraars zich aan de wet, maar in de praktijk blijken sommige vindingrijk om de doelstelling van de wet te omzeilen. Er is wel degelijk sprake van risicoselectie en premiedifferentiatie via verhoging van het eigen risico, via gerichte benadering van (gezonde en hoogopgeleide) doelgroepen of collectiviteiten en een grote ondoorzichtige variëteit aan polissen. De tweede doelstelling van de ZVW betreft de kwaliteit van de zorg. De zorgverzekeraars stellen dat zij zorg inkopen aan de hand van heldere kwaliteitscriteria en hierover betrouwbare informatie verstrekken aan de verzekerden. Het probleem is echter dat voor het merendeel van de behandelingen (nog) helemaal geen uitgewerkte kwaliteitscriteria bestaan. En voor zover er kwaliteitscriteria bestaan, zijn deze van weinig betekenis in het inkoopproces. Voorbeelden: Zilveren Kruis Achmea koopt zorg in voor een groot aantal (onder)verzekeraars (merken). Het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis wordt wel gecontracteerd voor de basisverzekering van Zilveren Kruis en FBTO, maar niet voor de basisverzekering en studentenverzekering van Achmea. Kwaliteitskenmerken kunnen hier moeilijk de doorslag hebben gegeven: het AVL staat alom bekend als topziekenhuis op het gebied van kanker. Met name bij de studentenverzekering lijkt het erop dat sprake is van een polis op basis van gezondheidskenmerken van de categorie studenten. Tweede voorbeeld: In Apeldoorn en Zutphen heeft Achmea de Gelre ziekenhuizen niet gecontracteerd voor houders van een budgetpolis. Zij moeten voortaan naar andere ziekenhuizen, bijvoorbeeld in Deventer. Wat deze uitsluiting met kwaliteitscriteria te maken zou kunnen hebben is een raadsel. Derde voorbeeld: In de provincie Utrecht valt het Antonius Ziekenhuis buiten de budgetpolis van Achmea. Het Diaconessenziekenhuis zit wel in de budgetpolis. Dit laatste ziekenhuis staat onder verscherpt toezicht van de Inspectie. Deze drie voorbeelden roepen de vraag op, of kwaliteit wel echt een rol speelt bij de zorginkoop. Het heeft er alle schijn van, dat andere (markt)overwegingen of gewoon prijs van groter belang zijn. De Erasmus Universiteit Rotterdam concludeerde eerder reeds, dat kwaliteit een ondergeschikte rol speelt bij de inkoop van zorg ii. Marijke Linthorst trok een paar opvallende conclusies: Het is niet gelukt risicoselectie en premiedifferentiatie te voorkomen. Dat is ook niet verbazingwekkend, omdat volgens de filosofie van de markt verzekeraars moeten verdienen aan de verzekerden; zij zullen alle mogelijke wegen blijven zoeken om de schadelast te beperken. En daarbij houden zij rekening met de effecten van de risicoverevening, bedoeld om risicoselectie tegen te gaan.

4 De marktwerking bevordert dat individuele verzekerden zorg gaan zien als een consumptiegoed; dat moet via een zo goedkoop mogelijke en op je eigen situatie afgestemde verzekering worden verkregen. Als verzekerde heb je voldoende informatie over enerzijds je gezondheidsrisico s en anderzijds het zorgaanbod, om een verantwoorde keuze te maken. De toegankelijkheid van de zorg staat onder druk, omdat patiënten met een laag inkomen vanwege het (verhoogde) eigen risico of eigen bijdrage soms afzien van noodzakelijke zorg of verzekerden vanwege beperkingen in de polis geen toegang krijgen tot de meest aangewezen zorg. De huidige ZVW is opgezet als een private verzekering met publieke waarborgen. Het is niet mogelijk gebleken het publieke belang goed te borgen. Per saldo ondermijnt de huidige marktwerking de solidariteit tussen gezonde en zieke mensen. De PvdA wilde indertijd een publieke verzekering die door private partijen zou worden uitgevoerd. Het wordt tijd naar publieke alternatieven te zoeken, die de doelstellingen van kostenbeheersing, kwaliteit en toegang tot de zorg daadwerkelijk garanderen. Discussie De discussiegroep deelde de analyse van Marijke Linthorst: risicoselectie ondermijnt de solidariteit in de gezondheidszorg. Een van de deelnemers formuleerde het als volgt: we zijn verleerd te praten over gemeenschappelijke verantwoordelijkheid; we jagen allemaal ons eigen voordeel na; we praten over rechten. De PvdA heeft onderschat dat marktwerking in de zorg de solidariteit uitholt. We stimuleren als overheid dat mensen vooral aan zichzelf denken. Er is dan ook meer een discussie over cultuur nodig dan over de techniek van verzekeren en zorginkopen. Voorts onderschreven diverse leden de conclusie, dat de kostenbeheersing geen verdienste is van het stelsel maar overwegend een effect van het ministerieel ingrijpen. Bovendien streefden de ziekenfondsen ook vóór 2005 naar kostenbeheersing; zij beperkten met enig succes de uitgaven voor de geneesmiddelenverstrekking en versterkten de extramurale zorg om de kosten in de ziekenhuizen te drukken. Anderen wezen ook op positieve effecten van de ZVW voor de verzekerden. Er is nu één basisverzekering voor iedereen. En het is dan ook belangrijk dat er zo weinig mogelijk getornd wordt aan dit basispakket. Ook zijn de wachtlijsten verdwenen. Enkelen relativeerden de nadelige effecten van de concurrentie, omdat de concurrentie zich toespitst op de aanvullende polissen. Kritiek was er verder op het contracteerbeleid van zorgverzekeraars. In aanvulling op de voorbeelden van Marijke Linthorst kwam de penibele situatie van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk aan de orde. Dit is in acute financiële problemen gekomen omdat een zorgverzekeraar een lening opzegde. Uiteindelijk is het ziekenhuis een besloten vennootschap geworden. Ook komt het voor dat zorgverzekeraars slechts een deel van de functies van een ziekenhuis contracteren, waardoor patiënten bij complicaties de kans lopen te moeten worden overgebracht naar andere ziekenhuizen en de exploitatie van het ziekenhuis wordt bemoeilijkt. Ook de ketenzorg voor bijvoorbeeld dementerenden gaat in het huidige systeem onderuit; er wordt minder ingekocht. De knelpunten bij de inrichting en samenhang van de zorg zou binnen het bestaande stelsel kunnen worden verbeterd, wanneer verzekeraars niet één bepaald ziekenhuis contracteren, maar een keten van ziekenhuizen. Op deze manier kan specialistische zorg worden geconcentreerd en lichte zorg zoveel mogelijk dichtbij mensen wordt aangeboden. Ook ontstaan er meer mogelijkheden voor

5 regionale sturing en ketenzorg. Hierbij werd verwezen naar de nieuwe inrichting van de jeugdgezondheidszorg. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor een samenhangend systeem van lichte en zware vormen van jeugdzorg met feitelijk een populatiebekostiging. Een punt van discussie was uiteraard de vrije artsenkeuze die centraal stond in het Eerste Kamerdebat. De inperking ervan wordt gemotiveerd met het argument dat zorgverzekeraars malafide en dure zorgaanbieders moeten kunnen weren. De vraag is of hiervoor geen andere instrumenten beschikbaar zijn of kunnen worden ontwikkeld. Vrije artsenkeuze is nodig om patiënten de mogelijkheid te geven van behandelaar te kunnen wisselen. Een hartekreet tot slot: Gezondheidszorg is geen markt; we doen al 10 jaar of dat zo is; al 10 jaar is er discussie. Deze kan alleen worden beslecht, wanneer de PvdA zich los maakt van de VVD. Eeke van der Veen Eeke van der Veen (1946) was van 30 november 2006 tot 20 september 2012 Tweede Kamerlid van de PvdA. Hij was eerder onder meer lid van de Raad van Bestuur Agis Zorgverzekeringen. Hij was als Kamerlid woordvoerder volksgezondheid (financiering, marktwerking, ziekenhuizen, specialisten, medicijnen, verzekeringspakket, AWBZ). Op het moment is ondermeer voorzitter van Zorgbelang Nederland. Gezondheidszorg is een product voor mensen die vanwege een ziekte in een afhankelijke situatie zijn beland. Om deze reden is de zorg ingebed in een stelsel van criteria dat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid regelt. De zeggenschap is in de loop van de tijden verschoven van de zorgverleners naar de overheid (Ziekenfondswet) en berust sinds 2006 bij de zorgverzekeraars. Nederland heeft op het moment een van de meest private stelsels ter wereld. De centrale vooronderstelling die aan het huidige stelsel ten grondslag betreft het samenspel tussen verzekeraars en aanbieders van zorg. Zorgverzekeraars kopen hun zorg in bij onderling concurrerende zorgaanbieders. Deze aanbieders leveren in onderlinge concurrentie een product van goede kwaliteit tegen een aanvaardbare prijs. De zorgverzekeraars sluiten contracten met de aanbieders die de beste kwaliteit tegen aanvaardbare prijs leveren. Vervolgens brengen zij hun ingekochte producten op de verzekerdenmark. Om te voorkomen dat verzekerden gebruik maken van niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorg wordt deze zorg in principe niet vergoed (artikel 13 discussie). De verzekerde kiest dan op basis van die kwaliteit en prijs; hij zal zich verzekeren bij die zorgverzekeraar met het beste pakket. En op deze manier zit de verzekerde uiteindelijk in de cockpit van het stelsel. De praktijk blijkt volgens Eeke van de Veen weerbarstiger dan de theorie. Het stelsel gaat schuren en scheuren, omdat de concurrentie tussen partijen minder goed van de grond komt dan verwacht. Kernprobleem is de selectieve zorginkoop op basis van kwaliteit. Kwaliteit blijkt moeilijk te definiëren en te meten, zoals ook door Marijke Linthorst is gesignaleerd. Bovendien wordt zorg ingekocht op productniveau, terwijl de kwaliteit sterk afhankelijk is van de samenhang in de zorg, zo dicht mogelijk bij de patiënt. Deze samenhangende zorg moet in de meeste gevallen op regionaal niveau worden geregeld. Wanneer verzekeraars en zorgaanbieders verplicht zijn onderling te concurreren is het tot stand brengen van samenhang een zware opgave. Daar komt bij dat zorgaanbieders zelfs niet met elkaar mogen samenwerken en verzekeraars juist fuseren om risico s te kunnen verevenen. Alles bij

6 elkaar is de selectieve zorginkoop op basis van kwaliteit een mislukking, waardoor de invloed van de verzekerde (via het stemmen met de voeten) minimaal is. Om deze reden achtte Eeke van der Veen een herbezinning op het stelsel nodig. Uitgangspunten daarvoor zijn: de gezondheidszorg rond de burger organiseren, meer sturing door de burger, meer ruimte voor de kennis en kunde van de professionals en minder zeggenschap voor de zorgverzekeraars. Het bewaken van kwaliteit, kosten en toegang tot de zorg moet een kerntaak van de overheid blijven. Het ontwikkelen van een nieuw stelsel zou veel energie kosten, maar Eeke van der Veen achtte zo n ingewikkelde operatie mogelijk wanneer wordt aangesloten bij wat leeft bij de burgers en zorgverleners. Hij zag kansen voor regionaal georganiseerde zorgcoöperaties van burgers en/of zorgaanbieders. Zij onderhandelen met private zorgverzekeraars over de vraag welke verzekeraar het meeste kan bijdragen aan de regionaal georganiseerde zorg. Aan de politiek en in het bijzonder aan de PvdA is het om ervoor te zorgen dat deze ontwikkelingen niet leiden tot tweedeling in de zorg en de overheid verantwoordelijk blijft voor toegang en kwaliteit. Discussie De rol van de verzekeraars in het huidige stelsel was een belangrijk onderwerp van gesprek. Een kritiekpunt is het productieplafond. Zelfs wanneer je als verzekerde een restitutiepolis hebt of een polis waarin je voorkeurszorgaanbieder is opgenomen, loop je aan het eind van het jaar de kans niet meer terecht te kunnen bij de behandelaar van je voorkeur. Ook werden vraagtekens gezet bij de extra (kwaliteits)eisen die zorgverzekeraars aan zorgaanbieders stellen: waarom kan niet worden volstaan met de landelijke professionele standaarden, één beperkte set publiek geborgde en wetenschappelijk onderbouwde kwaliteitsindicatoren, op basis van inbreng van burgers, patiënten en beroepsbeoefenaars. Er was in de discussiegroep veel steun voor het idee van de regionale zorgcoöperatie. De zorg moet weer van de mensen worden. De zorg moet in de regio worden georganiseerd via een coöperatieve vorm van samenwerking tussen zorgaanbieders en verzekerden/patiënten. De coöperatie onderhandelt vervolgens met verzekeraars over financiering. De overheid zou partijen in de regio ( inwoners) moeten faciliteren om zulke samenwerkingsverbanden te realiseren. Deze aanpak heeft echter alleen kans van slagen, wanneer coöperaties een breed draagvlak krijgen en burgers bereid zijn zich hiervoor in te zetten. Fleur Imming Fleur Imming (1975) is sinds april 2014 wethouder van Amersfoort. Zij heeft ondermeer wonen, zorg en wijken in haar portefeuille. Door de lezers van Binnenlands Bestuur werd zij 2014 verkozen tot beste nieuwkomer in de lokale politiek. Eerder was zij werkzaam als communicatiemedewerkster van het landelijk partijbureau. Fleur Imming is vanaf 2015 als wethouder van Amersfoort verantwoordelijk voor de besteding van 234 miljoen in het sociale domein. Als wethouder wil zij sturen op hoofdlijnen en tegelijkertijd voldoende oog houden voor casuïstiek en de menselijke maat. Voorkomen moet worden dat burgers

7 tussen wal en schip vallen. En dat is lastig, ook al omdat dit en volgende jaren minder geld beschikbaar is dan in Leidende principes zijn: zorg dichtbij burgers organiseren, maatwerk leveren en kwaliteit garanderen. Het belangrijkste is een cultuuromslag te realiseren. Er bestaat geen recht meer op voorzieningen (wel recht op gezondheidszorg via de Zorgverzekeringswet), maar wel een plicht van de gemeente om burgers met maatwerk te ondersteunen. Een politiek-bestuurlijk lastige opgave is het samen met de regiogemeenten zorg inkopen via een constructie volgens de Wet Gemeenschappelijke Regelingen. De democratische legitimiteit van de intergemeentelijke samenwerkingsverbanden staat ter discussie, omdat de gemeenteraad op afstand staat; raadsleden hebben de facto weinig invloed op de besluitvorming. Om deze reden heeft het gemeentebestuur van Amersfoort enkele maatregelen genomen om de gemeenteraad te betrekken bij de besluitvorming. Zo houdt de wethouder maandelijks een rondetafelgesprek om de raadsleden te informeren en zijn de regels inzake de verhouding tussen het college en de raad zodanig aangepast, dat de zeggenschap meer wordt gedeeld. Voorts had Fleur zorgen over de positie van de cliënten. In de Wmo-beleidsfilosofie wordt de eigen kracht en die van het sociale netwerk overschat. Ook is lang niet altijd duidelijk waar cliënten terecht kunnen voor informatie, laat staan dat zij weten op welke manier zij de regie kunnen nemen. Er is een emancipatiebeweging nodig van en door cliënten. De gemeente kan de positie van cliënten versterken door de cliëntondersteuning goed te regelen en voorlichting te geven over de klachtenen beroepsprocedures. Tot slot: de PvdA heeft duidelijk gekozen voor decentralisatie van de maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en participatie naar bijna 400 gemeenten. Er zullen dus veel verschillen ontstaan. Dit hoeft geen probleem te zijn, wanneer de gemeente daadwerkelijk maatwerk levert. Discussie Eerste discussiepunt was de positie van de grote en kleine gemeenten bij de uitvoering van het gedecentraliseerde beleid. Grote gemeenten zijn meestal de trekkers bij de beleidsontwikkeling en zorginkoop; kleinere gemeenten volgen veelal noodgedwongen wat de centrumgemeente of het ambtelijk apparaat van het samenwerkingsverband heeft bedacht. En dat vinden zij onbevredigend. Diverse aanwezigen problematiseerden het niveau van zowel de raadsleden als het ambtelijke apparaat van kleine gemeenten. Om deze reden ondersteunden enkele aanwezigen de plannen om te komen tot gemeenten van minimaal inwoners. Anders houd je het probleem van het democratisch tekort van de WGR of het amateurisme van de kleintjes. Een tweede discussiepunt was de verhouding tussen het college van B&W en de gemeenteraad. De raad staat op grote afstand, de wethouders zitten dagelijks aan het stuur. Meerdere aanwezigen betwijfelden of maatregelen, zoals het beleggen van rondetafels, daarin verandering zullen brengen. Ook merkten enkele op, dat de raadsleden alerter mogen zijn op signalen uit het veld en zelf meer aan factfinding moeten doen. Veel raadsleden opereren te veel binnen het gemeentehuis. Overigens riep deze kritiek weer de vraag op of het parttime raadslidmaatschap nog wel past bij de gemeente nieuwe stijl die omvangrijke zorg- en welzijnstaken uitvoert.

8 Het derde onderwerp had betrekking op de kennis en kunde van de gemeente en haar ambtenaren. De gemeenten hebben in de afgelopen maanden vooral gewerkt aan het overnemen van de taken van het rijk. Dankzij de additionele overbruggingsfinancieringen hebben zij het bestaande aanbod in 2015 zo veel mogelijk gehandhaafd. In de komende tijd zullen veranderingen moeten worden doorgevoerd om met minder financiële middelen meer burgers te ondersteunen. Diverse sprekers betwijfelden of gemeenten voldoende kennis en kunde in huis hebben om burgers/cliënten te betrekken bij het beleid, zorgvernieuwingen door te voeren, toe te zien op de kwaliteit van de dienstverlening en de te verwachten toestroom van bezwaarschriften te behandelen. Een complicatie bij dit laatste is, dat de burger zich bij problemen moet wenden tot de gemeente die ook verantwoordelijk is voor wat gebeurt. Agnes Wolbert hamerde op het belang van maatwerk. Als gemeenten zorg op maat niet van de grond te krijgen acht zij de decentralisatie mislukt. Voorts hield zij een pleidooi om niet alles wat niet goed gaat aan de decentralisatie te wijten. Ook het oude systeem had gebreken en deze waren juist de reden om hervormingen door te voeren. 3 mei 2015 Werkgroep congres i Wiardi Beckman Stichting, Samenwerken aan een gezond en waardig leven, Den Haag: WBS ii Dr. Richard van Kleef e.a Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening Acht jaar na invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd? Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut voor Beleid en Management. gezondheidszorg Prof.dr. Erik Schut Prof.dr. Wynand van de Ven