Inspraak door verzekerden bij zorginkoop

Transcriptie

1 Inspraak door verzekerden bij zorginkoop Nijmegen, 30 september 2015 Martin Buijsen M.A., LL.M., Ph.D. Hoogleraar Gezondheidsrecht

2 Inhoud Voorgeschiedenis Inspraak verzekerden Ledenraad Overige inspraakvormen Mate van invloed Wat te doen? Slotopmerkingen

3 Voorgeschiedenis Met stelselwijziging van 2006 is de positie van zorgverzekeraars zeer ingrijpend gewijzigd. Zorgverzekeraars zijn puur private organisaties die bij wet de uitvoering van publieke taken opgelegd hebben gekregen. Naast traditionele verzekeraarstaken als premie-inning, verzekerdenadministratie en verwerking van declaraties in toenemende mate ook zorginkoop. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat ze ten behoeve van hun verzekerden kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg inkopen. Omdat zorginkoop inmiddels in een vrijwel volledig risicodragende omgeving plaatsvindt, is het belang van selectieve en gedifferentieerde zorginkoop sterk toegenomen.

4 Voorgeschiedenis Met stelselwijziging van 2006 zijn ook de posities van burgers en aanbieders van zorg zeer ingrijpend gewijzigd. Van burgers wordt verwacht dat zij als kritische consumenten een keuze maken tussen verschillende concurrerende verzekeraars en verzekeringsproducten op basis van zowel prijs als kwaliteit. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat zij dingen naar de gunsten van zorgverzekeraars en zich op de punten van prijs en kwaliteit onderscheiden van hun concurrenten. De acceptatie van de veranderde rol van de zorgverzekeraar (als zorginkoper, als zorgregisseur) door burgers (als verzekerden, als patiënten) en aanbieders van zorg is allesbehalve vanzelfsprekend.

5 Inspraak verzekerden Artikel 12 IVESCR: het recht op gezondheid - General Comment No. 14: zorgbeleid moet transparent & participatory zijn. ILO-verdragen nrs. 24, 25, 102 en 121 en Europese Code inzake sociale zekerheid - Invloed op beleid van ondernemingen die sociale verzekeringen uitvoeren. Art. 8 lid 1 onder a en lid 2 Zorgverzekeringswet (Zvw) - De statuten van een zorgverzekeraar bieden waarborgen voor een redelijke mate van invloed van de verzekerden op het beleid. - Bij algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de mate van invloed die verzekerden ten minste op het beleid van een zorgverzekeraar dienen te hebben.

6 Inspraak verzekerden Art Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap - De zorgverzekeraar laat op passende wijze de stem van de verzekerde tot zijn recht komen. Voor onderlinge waarborgmaatschappijen en zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren bestaat wettelijk geregelde inspraak. Zorgverzekeraars maken bekend op welke wijze verzekerden invloed kunnen uitoefenen op het gedrag of beleid van de zorgverzekeraar. De meeste zorgverzekeraars zijn onderlinge waarborgmaatschappij: verzekerden kunnen invloed uitoefenen als klant maar ook via ledenraad. Een aantal verzekeraars is nv of bv: bij ONVZ en Achmea zijn de aandelen geheel of grotendeels in handen van een vereniging. Ook hier kunnen verzekerden invloed uitoefenen als klant en via ledenraad.

7 Ledenraad Een enkele verzekeraar kent geen formele inspraak door de verzekerden, uitsluitend invloed als klant mogelijk. De meeste verzekeraars (owm of nv/bv met aandelenbezit grotendeels bij vereniging) hebben een ledenraad. Deze ledenraden hebben een beperkt aantal wettelijke bevoegdheden: benoemen van de leden van de raad van commissarissen, decharge verlenen aan de raad van bestuur en de raad van commissarissen, en belangrijke besluiten van de raad van bestuur goedkeuren. Deze ledenraden zijn nauwelijks representatief voor de verzekerden en komen slechts sporadisch bijeen. Bij de meeste zorgverzekeraars fungeren deze raden ook als klankbord.

8 Overige inspraakvormen Verzekerdenpanels - Grotere representativiteit, gevraagde inbreng, geen formele bevoegdheden. Regionale bijeenkomsten - Gehanteerd als middel om verzekerden te betrekken bij specifieke onderwerpen. Verzekerdenportals/digital communities Raadplegen van landelijke en regionale patiënverenigingen RVZ (2014) noemt nog als mogelijkheden inspraak via: Crowdsourcing Collectiviteiten

9 Mate van invloed Vooraf Stadia van burgerparticipatie (ProDemos) - Raadplegen - Adviseren - Coproduceren - (Mee)beslissen RVZ (2014): De instrumenten die zorgverekeraars momenteel hanteren om verzekerden (en patiënten) bij beleid te betrekken gaan uit van beperkte zeggenschap: raadplegen en adviseren.

10 Mate van invloed Achteraf Stemmen met de voeten : percentage overstappers naar andere zorgverzekeraar varieert sinds 2006/07 tussen 3,6% en 8,3%. Op nominale premie en kwaliteit van serviceverlening wordt geconcurreerd; op kwaliteit van zorg concurreren zorgverzekeraars niet of onvoldoende. Voor concurrentie op kwaliteit van zorg is zicht op kwaliteit nodig. Kwaliteitsinformatie komt onvoldoende beschikbaar.

11 Wat te doen? Achteraf RVZ (2014): opdat concurrentie ook op basis van kwaliteit plaatsvindt, moeten zorgverzekeraars relevante informatie verschaffen over de zorginkoop, d.w.z. in ieder geval eerlijke informatie over: - de criteria en de overwegingen op basis waarvan zorg is ingekocht; - welke zorgaanbieders waarvoor gecontracteerd zijn; - betrokkenheid van verzekerden en patiënten bij de zorginkoop.

12 Wat te doen? Vooraf RVZ (2014): als er weinig op kwaliteit van zorg wordt geconcurreerd en wanneer de keuzevrijheid beperkt is, dan is de kracht van het stemmen met de voeten relatief. Juist dat rechtvaardigt investeren in medezeggenschap van verzekerden. Zorgverzekeraars zouden vormen van participatie moeten bevorderen die hoger op de ladder staan: coproductie en (mee)beslissen. Medezeggenschap moet worden vergroot door: - het beter benutten van klassieke instrumenten; - het inzetten van moderne middelen; - het minder vrijblijvend maken van medezeggenschap; - het eerder in het besluitvormingsproces betrekken van de kennis en ervaring van verzekerden en patiënten.

13 Wat te doen? Vooraf RVZ (2014): de ledenraad verdient versterking. Een goede ledenraad moet: - onafhankelijk van de raden van bestuur en toezicht opereren; - voldoende deskundig zijn; - representatief zijn; - voeling hebben met de verzekerdenpopulatie; - een lerend vermogen hebben, en - verantwoording afleggen over het eigen functioneren. RVZ (2014): Verzekeraars moeten in Code Goed Zorgverzekeraarschap neerleggen waaraan een goede ledenraad moet voldoen. Raden van bestuur en toezicht moeten zich verantwoorden over hun omgang met signalen van de ledenraad.

14 Slotopmerkingen Geen aanbevelingen die lijken te leiden tot hogere vormen van medezeggenschap: coproduceren en (mee)beslissen. Is het erg waarschijnlijk dat zorgverzekeraars uit eigen beweging overgaan tot hogere vormen van inspraak vooraf? Als concurrentie op kwaliteit van zorg onvoldoende blijft, en als zorgverzekeraars niet uit eigen beweging tot hogere vormen van medezeggenschap overgaan, wat dan?