... Based Medicine. Stortvloed aan literatuur. Wat gaan we doen? Wat nu? Hoe maak je een CAT? EBM in de praktijk C A T

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "... Based Medicine. Stortvloed aan literatuur. Wat gaan we doen? Wat nu? Hoe maak je een CAT? EBM in de praktijk C A T"

Marleen de Veen
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Vehemence Levelofstridency Audiometer Decibels Eloquence (or elegance) Providence Smoothness of tongue or nap of suit Level of religious fervour Teflometer Sextant to measure angle of genuflection

1 ... Based Medicine Hoe maak je een CAT? Basis of clinical practice Basis for clinical decisions Marker Measuring device Unit of measurement Evidence RCT Meta-analysis Odds-ratio Eminence Radiance of white hair Luminometer Optical density Vehemence Levelofstridency Audiometer Decibels Eloquence (or elegance) Providence Smoothness of tongue or nap of suit Level of religious fervour Teflometer Sextant to measure angle of genuflection Diffidence Level of gloom Nihilometer Sighs Nervousness Litigation phobia level Every conceivable test Adhesin score International units of piety Bank balance Confidence* Bravado Sweat test No sweat *Applies to surgeons only Suzanne Peeters, MD MSc RESPECTEM week WFG Hoorn 7 oktober Wat gaan we doen? Stortvloed aan literatuur Critically appraised topic 5 stappen PICO s oefenen Probleemgestuurd verder Per jaar: 1,8-1,9 miljoen artikelen Groei 3-3,5% journals 8115 fully open access journals FOAM Medline: 5500 tijdschriften > 26 miljoen artikelen nieuwe per jaar The stm report An overview of scientific and scholarly journal publishing, November 2012 Wat nu? Hoe het hoofd boven water houden in deze informatieberg van wisselende kwaliteit? CAT Met de verwachtingen van patiënt - beroepsorganisaties- zorgverzekeraars C A T EBM in de praktijk ontwikkel een strategie 1

2 CAT Korte samenvatting van best beschikbare evidence met als doel om een specifieke klinische vraag te beantwoorden Lijkt op een korte en krachtige versie van een systematic review CAT in 5 stappen 1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag 2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal 3. Kritische beoordeling kwaliteit en toepasbaarheid 4. Toepassen in de praktijk 5. Evaluatie 1.De beantwoordbare vraag Foreground of Background De PICO-methode 1. De beantwoordbare vraag Background Questions Basiskennis vragen (wat zijn de risicofactoren voor hartfalen?) Pathofysiologie vragen (Hoe veroorzaakt cocaine ischaemie?) Opzoeken in boeken of review artikelen 1. De beantwoordbare vraag Foreground Questions Heel specifieke, probleemgerichte vragen. Het PICO-systeem 1. De beantwoordbare vraag PICO P. Patiënt/probleem Wie? +ziekte + setting I. Interventie C. Comparison(s) O. Outcome(s) Wat? In plaats van wat? Beïnvloedt wat? 2

2. Efficiënt zoeken Domeinen Voorbeeld PICO Diagnose Etiologie Prognose Therapie Bijwerkingen Wat heeft hij/zij? Waar komt het door? Hoe loop het af?

P ouderen met dyspnoe I BNP C echo cor O diagnose decompensatio cordis Beantwoordbare vraag + domein = zoekstrategie Well Formulated Question Zoeken

3 2. Efficiënt zoeken Domeinen Voorbeeld PICO Diagnose Etiologie Prognose Therapie Bijwerkingen Wat heeft hij/zij? Waar komt het door? Hoe loop het af? Wat te doen? Kan het kwaad? P ouderen met dyspnoe I BNP C echo cor O diagnose decompensatio cordis Beantwoordbare vraag + domein = zoekstrategie Well Formulated Question Zoeken databases Vermindert het toedienen van oestrogenen (I) aan postmenopauzale vrouwen (P) het risico van Alzheimer (O)? Evidentie pyramide 3. Beoordelen kwaliteit en toepasbaarheid I. Validiteit: Is het onderzoek methodologisch sound? (checklists) II. Belang: Heeft mijn patiënt er wat aan? 3

Levels of evidence Levels of evidence 1a 1b Systematische review van RCT s Randomized Controlled Trial 2 Cohort studie met controles 3 Case-control studies 4 Patiëntenserie zonder controles 5**

4 Levels of evidence Levels of evidence 1a 1b Systematische review van RCT s Randomized Controlled Trial 2 Cohort studie met controles 3 Case-control studies 4 Patiëntenserie zonder controles 5** Expert opinion G R A D E Toepassen in de praktijk 5. evaluatie Vertalen van de gevonden evidence naar Boodschap: clinical bottom line De specifieke situatie van de individuele patiënt Voorkeuren van patiënt en arts evidence Toestand van de patiënt / prognose PLUS betrekken van verwachtingen en wensen van de patiënt/lokale mogelijkheden in de uiteindelijke beslissing Keuze / beslissing Hoe presenteer je een CAT? Presentatie CAT com/product/ebm_loe.cfm?show=g rade Begin met je conclusie: geef het antwoord op de vraag Aanleiding: casus PICO en vraag 4

Presentatie CAT Zoekstrategie Medline, Cochrane, Embase Resultaten in tabel Presentatie CAT eindig met je conclusie: geef nogmaals het antwoord op de vraag Advies over toepasbaarheid Clinical bottom

5 Presentatie CAT Zoekstrategie Medline, Cochrane, Embase Resultaten in tabel Presentatie CAT eindig met je conclusie: geef nogmaals het antwoord op de vraag Advies over toepasbaarheid Clinical bottom line Wat vind jij dat we nu moeten doen/veranderen? Vragen? Evidence onder de loep Vragen 1. Waar gaat het artikel over? onderzoeksvraag of hypothese 2. Hoe is de studie uitgevoerd? methodologie / validiteit checklist RCT ( 3. Wat zijn de resultaten? precisie (95% betrouwbaarheidsinterval) Hoe is de studie uitgevoerd? Is het onderzoek methodologisch sound? Is de opzet, uitvoering en analyse in orde? Is er sprake van bias (vertekening van resultaten)? In geval van bias is uitkomst gewoon fout Checklists op voor RCT s 5

6 Verschillende vormen van bias Vertekening van resultaten door: selection bias performance bias detection bias attrition bias reporting bias Interne validiteit RCT onderzoekspopulatie randomisatie experimentele groep controlegroep Selection interventie geen interventie Performance follow-up follow-up Detection effecten effecten Attrition resultaten Reporting Selectiebias Selecte toewijzing waardoor ongelijke verdeling van bekende en onbekende prognostische factoren over beide behandelarmen Oplossing: randomiseren (aselect toewijzen) blindering van de toewijzing van de behandeling (concealment of allocation = belangrijkste criterium) Performance bias verschillen in toepassing van zorg door kennis over toegewezen behandeling Oplossing: blinderen van de behandelaar blinderen van de patiënt placebo (maar niet altijd mogelijk) Exclusion bias Exclusion bias = attrition bias: selectieve uitval aantal uitvallers verschillend per groep? redenen voor uitval verschillend per groep? redenen voor uitval gerelateerd aan interventie? Oplossing: dient in ieder geval beschreven te worden intention-to-treat analyse (indien mogelijk) sensitiviteitsanalyse (best case, worst case) 6

7 Detectiebias Detectiebias = informatiebias: beïnvloeding van uitkomstbepaling door kennis over toegepaste behandeling Oplossing: blinderen van de effect-beoordelaar Publicatie- en Reporting bias Selectieve publicatie: onderzoeken met "negatieve" resultaten niet of minder vaak gepubliceerd selectieve rapportage van bestudeerde uitkomsten Resultaat: overschatting van het effect van een interventie Interne validiteit RCT Voorbeeld (Lancet 2010; 376: 23 32) onderzoekspopulatie randomisatie randomisatie OK? experimentele groep interventie follow-up controlegroep geen interventie follow-up groepen vergelijkbaar? blindering? co-interventies? uitval? effecten resultaten effecten blindering? publicatie/rapportage? P= Volwassen traumapatiënten bij wie sprake was van een significante bloeding of een groot risico daarop 40 verschillende landen I= Tranexaminezuur (1g/10min, vervolgens 1g/8h) C= Placebo O= Totale sterfte binnen 4 weken (Sterfte door bloeding Trombo-embolitische aandoeningen) 7

Randomisatie: Concealment of allocation: Blinding arts/patiënt: Blinding beoordelaar: ja ja ( telephone randomisation system ) ja ( correct blinding and coding of ampoules was assured and emergency

8 Randomisatie: Concealment of allocation: Blinding arts/patiënt: Blinding beoordelaar: ja ja ( telephone randomisation system ) ja ( correct blinding and coding of ampoules was assured and emergency unblinding was available by telephoning CTSU ) ja ( the statistical analysis plan was sent to all ethics committees and regulatory agencies before unblinding ) Uitval beschreven/itt: Rapportage bias: ja (fig 1. and all analyses were on an intention-to-treat basis and, because almost all randomised patients were followed up, there was no need to use imputation methods for missing data ) nee/? this study is registered as ISRCTN , Clinicaltrials.gov NCT , and South African Clinical Trial Register DOH Interpreteren van resultaten Uitkomst Totale sterfte binnen 4 weken Associatiemaat absolute risicoverschil (ARR) relatief risico (RR) number needed to treat (NNT) = 1 / ARR Regionale Onderwijsdag HAGA Interpreteren van resultaten Effect van tranexamine zuur op sterfte RR = 0.91 (95%CI ) M.a.w.: de kans op sterfte na tranexamine zuur is 0.91 keer zo laag als de kans na placebo Let op: impact RR afhankelijk van het achtergrondrisico Regionale Onderwijsdag HAGA 8

Toepasbaarheid Samenvatting Wat heeft mijn patiënt eraan? Hoe zit het met andere antifibrinolytica? Limitations CRASH-2: Geen subgroepanalyse o.b.v. etniciteit.

Het mechanisme achter sterftereductie is niet helemaal duidelijk Niet zomaar extrapoleren naar andere antifibrinolytica Is opzet en uitvoering van het

9 Toepasbaarheid Samenvatting Wat heeft mijn patiënt eraan? Hoe zit het met andere antifibrinolytica? Limitations CRASH-2: Geen subgroepanalyse o.b.v. etniciteit. Effectmodificatie niet uit te sluiten. Andere stollingsfactoren? Overschatting / onderschatting van het effect? Het mechanisme achter sterftereductie is niet helemaal duidelijk Niet zomaar extrapoleren naar andere antifibrinolytica Is opzet en uitvoering van het onderzoek in orde (interne kwaliteit) Checklisten Naast wetenschappelijke gegevens integratie van individuele expertise mening en verwachtingen patiënt Informatie op 9

Vergelijkbare documenten

Kritisch lezen Hoe lees ik een artikel?

Kritisch lezen Hoe lees ik een artikel? Prof. Dr. Lieve Peremans 2/5/15 Herhaling titel van presentatie 1 Evalueer kritisch de kwaliteit Heb ik nu een goed artikel? 1.Soorten onderzoeksdesigns 2.Regels