Samenvatting van de standaard Kinderen met koorts (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 voor de praktijk Samenvatting van de standaard Kinderen met koorts (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap N.Oteman, M.Y.Berger, L.J.Boomsma, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl en In de tweede herziening van de standaard Kinderen met koorts van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt bij kinderen jonger dan 3 maanden, bij wie de klassieke verschijnselen van infectieziekten vaak minder uitgesproken zijn, rectale meting van de lichaamstemperatuur aanbevolen boven meting met een oorthermometer, vanwege de grotere betrouwbaarheid. In de richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen alarmsignalen die door de ouders kunnen worden vastgesteld en alarmsymptomen die de arts kan vaststellen bij lichamelijk onderzoek. Bij kinderen jonger dan 2 jaar met koorts zonder focus wordt voortaan direct onderzoek van de urine aanbevolen. Het maken van een thoraxfoto bij een kind met koorts is alleen noodzakelijk als men twijfelt over de aanwezigheid van een pneumonie. Bij kinderen met koorts zonder focus is het niet goed mogelijk degenen met een ernstig ziektebeloop in een vroeg stadium te identificeren; daarom is herbeoordeling nodig na 24-48h. Kinderen met koorts jonger dan 3 maanden moeten doorgaans worden verwezen naar de kinderarts. Een typische koortsconvulsie is onschuldig; wel moet een eventuele meningitis als oorzaak worden uitgesloten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: In mei 2008 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de tweede herziening van de NHGstandaard Kinderen met koorts. De standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij kinderen met kortdurende koorts, dat wil zeggen bij een lichaamstemperatuur van tenminste 38 C gedurende maximaal 1 week. De essentie van de standaard is te vinden op het hierbij afgedrukte samenvattingskaartje (figuur 1 en 2). In dit artikel bespreken wij de belangrijkste aanbevelingen en enkele veranderingen ten opzichte van de vorige versie van de standaard, uit Door het toegenomen gebruik van de oorthermometer, zowel thuis als in de huisartsenpraktijk, is er extra aandacht voor de wijze waarop de temperatuur gemeten moet worden. Verder worden alarmsignalen en -symptomen besproken. Kinderen met alarmsymptomen worden verwezen naar de kinderarts, net als alle kinderen met koorts die jonger zijn dan 1 maand. De standaard bevat actuele adviezen over wanneer urineonderzoek nodig is en geeft een plaatsbepaling voor de thoraxfoto. Risicogroepen met de grootste kans op een ernstig beloop worden benoemd. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.drs.N.Oteman, mw.dr.m.y.berger (tevens: Erasmus MC-Centrum, Rotterdam), hr.drs.l.j.boomsma en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen; hr.dr.tj.wiersma, huisarts en filosoof. Correspondentieadres: hr.dr.tj.wiersma (t.wiersma@nhg.org). publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 De tekst is ook te vinden op bepaling van de lichaamstemperatuur Wanneer het van belang is te weten of er daadwerkelijk koorts is, heeft een rectale meting de voorkeur boven een temperatuurbepaling met een oorthermometer. Deze aanbeveling is gebaseerd op een meta-analyse van 44 onderzoeken met in totaal 4441 kinderen met koorts in de leeftijd van 0-16 jaar, waarin de uitkomsten van beide meetmethoden met elkaar werden vergeleken. De met de oorthermometer bepaalde temperatuur week zowel naar boven als naar beneden af van de rectaal gemeten temperatuur, met een gemiddeld verschil van 0,29 C. De discrepanties tussen beide metingen waren niet gecorreleerd met de hoogte van de koorts of de leeftijd van het kind. De gepoolde sensitiviteit en de specificiteit van de oorthermometer voor het vaststellen van een temperatuur van tenminste 38,0 C was respectievelijk 63,7% (95%-BI: 55,6-71,8) en 95,2% (95%-BI: 93,5-96,9) bij vergelijking met de rectale meting. 2 Dit betekent dat men met een oorthermometer bij een ziek kind koorts wél met een grote mate van zekerheid kan vaststellen, maar afwezigheid van koorts niet. Dit is vooral van belang voor kinderen jonger dan 3 maanden, omdat bij hen de klassieke verschijnselen van infectieziekten vaak minder uitgesproken zijn. In de standaard wordt dan ook aanbevolen bij deze kinderen de temperatuur rectaal over te meten. Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52) 2781

2 figuur 1. Samenvatting van de standaard Kinderen met koorts (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2) Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52)

3 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Kinderen met koorts (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52) 2783

4 alarmsignalen en -symptomen De standaard maakt een duidelijk onderscheid tussen alarmsignalen en alarmsymptomen. Tijdens het eerste vaak telefonische contact moet de doktersassistente bij de ouders actief informeren naar alarmsignalen. Dit zijn anamnestische gegevens, zoals sufheid of ontroostbaar huilen (zie figuur 1). Indien er één of meer alarmsignalen zijn, moet het kind op zeer korte termijn worden gezien. De huisarts beoordeelt vervolgens of er alarmsymptomen zijn. Dit zijn verschijnselen met een meer objectief karakter, zoals een verlaagd bewustzijn, meningeale prikkelingsverschijnselen of tachypneu (zie figuur 2). De aanwezigheid van alarmsymptomen is reden om het kind op korte termijn naar een kinderarts te verwijzen. Indien er geen alarmsymptomen zijn, formuleert de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een werkdiagnose en stelt hij waar nodig een behandeling in. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een otitis media acuta of een gastro-enteritis. Als aanwijzingen voor een specifieke diagnose ontbreken, spreekt men van koorts zonder focus. aanvullend onderzoek Bij kinderen jonger dan 2 jaar bij wie door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus voor de koorts is gevonden, wordt direct onderzoek van de urine verricht. Bij jonge kinderen ontbreken de klassieke symptomen van een urineweginfectie vaak en kunnen urineweginfecties in korte tijd aanleiding geven tot nierschade. Indien de uitslag van het urineonderzoek wijst op een urineweginfectie wordt, conform de gelijknamige NHG-standaard, altijd een kweek met bepaling van het resistentiepatroon verricht en begonnen met de toediening van een antibioticum. Bij de ontwikkeling van de standaard is gekeken naar de waarde van de thoraxfoto, zowel voor kinderen met aanwijzingen voor een pneumonie als voor kinderen met koorts zonder focus. Dit leidde tot de conclusie dat een thoraxfoto vooral van belang is bij twijfel over de diagnose pneumonie. Bij afwezigheid van alle klassieke symptomen van pneumonie, namelijk tachypneu, hoesten, intrekkingen en afwijkingen bij auscultatie, is de kans op een pneumonie te klein om een thoraxfoto te rechtvaardigen. Als de huisarts bij een kind op grond van de klinische verschijnselen een sterk vermoeden heeft van een pneumonie, voegt het maken van een thoraxfoto bovendien weinig toe, aangezien zo n kind al op basis van de alarmsymptomen naar de kinderarts verwezen wordt. vroegtijdige identificatie van kinderen met koorts met een ernstig beloop Koorts wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een infectie. Meestal gaat het om een virusinfectie met over het algemeen een gunstig natuurlijk beloop. Bij de revisie van de standaard Kinderen met koorts is uitvoerig gekeken of er factoren zijn die het beloop van een infectieziekte kunnen voorspellen. Zo is nagegaan of de hoogte van de koorts in dit verband van betekenis is. De resultaten van onderzoek in de tweede lijn verschillen op dit punt. Tegenover onderzoeken die aangeven dat hoge koorts samenhangt met een ernstige infectie, zoals een urineweginfectie 3 of een pneumonie 4, staan andere die geen relatie tussen de hoogte van de temperatuur en de ernst van de infectie aantonen. 5 6 Mede vanwege de lagere a-priorikans op een ernstig ziektebeloop bij kinderen met koorts in de huisartsenpraktijk, is besloten dat de hoogte van de lichaamstemperatuur geen bruikbare parameter is om beleid op te baseren. De vraag óf er koorts is, is van meer belang dan de vraag naar de hoogte van de koorts. Ook van andere parameters, zoals het aantal leukocyten of neutrofielen in het bloed, de waarde van het C-reactieve proteïne of de procalcitoninespiegel, bleken de sensitiviteit en de specificiteit voor het traceren van een ernstige bacteriële infectie te gering om daar in de eerste lijn beleid op te kunnen baseren Observatieschalen en protocollen, zoals de in de VS voor de kliniek ontwikkelde Yale obser vation scale en Young infant observation scale, en de Philadelphia- en Rochester-protocollen zijn vooral geschikt om een ernstige infectie uit te sluiten, maar zelfs bij een positieve uitslag is de kans op een dergelijke infectie nog steeds niet groot Aangenomen mag worden dat deze schalen en protocollen nog slechtere testeigenschappen zullen hebben wanneer ze worden gebruikt bij ongeselecteerde kinderen met koorts die zich aandienen in de huis artsenpraktijk. Het gebruik van deze schalen en protocollen wordt in de standaard dan ook niet aanbevolen. Conclu derend zijn er geen klinische kenmerken die in een vroeg stadium een ernstig ziektebeloop voorspellen. risicogroepen Wel zijn in de standaard een aantal risicogroepen gedefinieerd waarbij er een grotere kans is op een ernstig beloop. Bij pasgeborenen kan een infectieziekte zeer snel verergeren. De prognose bij deze groep kinderen is sterk afhankelijk van het tijdstip waarop een eventueel noodzakelijke behandeling wordt ingezet. Om die reden wordt bij het eerste contact uitdrukkelijk naar de leeftijd van het kind gevraagd. Alle kinderen jonger dan 1 maand met koorts moeten naar de kinderarts worden verwezen. Ook bij kinderen jonger dan 3 maanden is er nog steeds 2784 Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52)

5 een hoger risico op een ernstig beloop, omdat hun immuunsysteem onvoldoende rijp is, zij nog niet beschermd zijn door vaccinaties en omdat de klassieke symptomen van ernstige infectieziekten, zoals meningitis en pneumonie, vaak ontbreken. Daarom adviseert men huisartsen ook om kinderen tot de leeftijd van 3 maanden laagdrempelig te verwijzen voor nadere diagnostiek. Dit advies geldt niet voor klinisch weinig zieke kinderen zonder alarmsymptomen met bijvoorbeeld een broertje of zusje dat lijdt aan een lichte virale bovensteluchtweginfectie. In die gevallen kan de huisarts beslissen het kind niet in te sturen, maar het na 24 h opnieuw te beoordelen en de ouders goed te instrueren om contact op te nemen zodra het ziektebeeld verergert. Een andere risicogroep vormen oudere kinderen met koorts bij wie met anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus voor de koorts wordt gevonden. Kinderen met koorts zonder focus die ouder zijn dan 3 maanden moeten om die reden na h opnieuw beoordeeld worden. Dit kan zowel via een gewoon als via een telefonisch consult. Men moet hierbij vooral informeren naar het ziektebeloop. De laatste risicogroep vormen kinderen met zeer ongeruste ouders. Uit retrospectief onderzoek onder huisartsen die in aanraking waren geweest met een kind met meningitis of sepsis, is gebleken dat de ouders van zo n kind vaak al bij het begin van de infectieziekte ernstig ongerust zijn. 13 Bij de telefonische triage wordt dan ook aangeraden om kinderen van zeer ongeruste ouders nog dezelfde dag te beoordelen. koortsconvulsie moeten voor nadere diagnostiek worden ver wezen. Het gaat dan om kinderen jonger dan 6 maanden, kinderen met een recidiefconvulsie in dezelfde koortsperiode, kinderen bij wie tijdens de koortsconvulsie focale kenmerken aanwezig zijn en kinderen bij wie de convulsie langer dan 15 minuten aanhoudt. tot slot Koorts berust doorgaans op een onschuldige (virale) infectie met een goedaardig beloop. Om huisartsen te helpen kinderen met een grotere kans op een afwijkend beloop te identificeren, geeft de nieuwe standaard de belangrijkste risicogroepen aan. Berucht is de groep kinderen die overlijden aan een meningokokkensepsis waarbij koorts de enige voorbode was. Het blijft moeilijk om elk kind met een ernstig ziektebeloop tijdig te herkennen. Het belangrijkste is rekening te houden met de ongerustheid van de ouders, hun goed te informeren en duidelijk met hen af te spreken wanneer zij opnieuw contact moeten opnemen met de huisarts. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 4 oktober 2008 koortsconvulsies Het deel van de standaard over de koortsconvulsies is weinig gewijzigd ten opzichte van de vorige versie. Een typische koortsconvulsie begint als een tonisch-klonisch insult met bewustzijnsdaling. De convulsie treedt op tussen de leeftijd van 6 maanden en 5 jaar bij een kind met koorts, en duurt maximaal 15 minuten. Om de diagnose koortsconvulsie te kunnen stellen, is het van belang dat het kind niet bekend is wegens een neurologische voorgeschiedenis. De aanbevelingen voor de dosering van de medicijnen zijn in de nieuwe standaard enigszins genuanceerd. Indien een convulsie bij de komst van de huisarts nog niet voorbij is, dient de huisarts rectaal diazepam toe aan het kind. Bij onvoldoende effect wordt aangeraden na 10 minuten nogmaals eenzelfde dosis te geven. Indien er na 15 minuten nog trekkingen zijn, is een spoedverwijzing aangewezen. Indien de koortsconvulsie bij aankomst van de huisarts al voorbij is en het kind nog suf is, moet een spoedige herbeoordeling plaatsvinden om uit te sluiten dat een meningitis de oorzaak van de convulsie is. Meestal is een koortsconvulsie echter onschuldig. Dit moet goed aan de ouders worden uitgelegd. Eventueel kan een rectiole diazepam (of een recept hiervoor) bij hen worden achtergelaten. Kinderen met een atypische Literatuur 1 Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, Dijkstra RH, Graafmans TA, Laan JR van der, et al. NHG-standaard Kinderen met koorts. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2008;51: Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, Williamson PR, Smyth RL. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet. 2002;360: Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev. 2005;18: Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med. 1998; 31: Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52) 2785

6 5 Nademi Z, Clark J, Richards CG, Walshaw D, Cant AJ. The causes of fever in children attending hospital in the north of England. J Infect. 2001;43: Hsiao AL, Chen L, Baker MD. Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics. 2006;117: Isaacman DJ, Shults J, Gross TK, Davis PH, Harper M. Predictors of bacteremia in febrile children 3 to 36 months of age. Pediatrics. 2000;106: Isaacman DJ, Burke BL. Utility of the serum C-reactive protein for detection of occult bacterial infection in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156: Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics. 2001;108: Rossum AM van, Wulkan RW, Oudesluys-Murphy AM. Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children. Lancet Infect Dis. 2004;4: Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics. 1999;103: Garra G, Cunningham SJ, Crain EF. Reappraisal of criteria used to predict serious bacterial illness in febrile infants less than 8 weeks of age. Acad Emerg Med. 2005;12: Fleuren MAH, Paulussen TGWM. Meningitis en sepsis bij kinderen. Ervaringen van huisartsen. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; Abstract Summary of the practice guideline Children with fever (second revision) from the Dutch College of General Practitioners In the second revision of the practice guideline Children with fever from the Dutch College of General Practitioners, due to its greater reliability rectal measurement of the body temperature above measurement with an ear thermometer is recommended in the case of children younger than 3 months, where the classical signs of infectious diseases are often less apparent. The practice guideline distinguishes between alarm signs which can be recognised by the parents and alarm symptoms which can be diagnosed by the physician during a physical examination. In children younger than 2 years who are feverish with no apparent cause, the urine should be examined at the first consultation. An X-ray of the thorax of a child with fever is only necessary if pneumonia is suspected. As it is not possible at an early stage to identify serious cases among children who are feverish without an apparent cause, these children should be re-examined within hours. Children with fever who are younger than 3 months should be referred to a paediatrician. A typical febrile seizure is harmless, nevertheless an underlying meningitis should be excluded. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52)