wordt ook nagestreefd.

Transcriptie

1 Richtlijn Constitutioneel eczeem Auteur Tref woorden R.A. Tupker constitutioneel eczeem, inhalatieallergenen, richtlijn, voedselallergenen, voorlichting Samenvatting Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn ontwikkeld voor de diagnostiek en behandeling van constitutioneel eczeem. De richtlijn is gebaseerd op een aantal uitgangsvragen, die op gestructureerde wijze worden behandeld. De richtlijn is te downloaden via (Ned Tijdschr Allergie 2008;8:57-64) Inleiding Constitutioneel eczeem (CE), of atopisch eczeem, is een chronische multifactorieel bepaalde aandoening, die deel uitmaakt van het atopisch syndroom. CE heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en, als het om een kind gaat, ook op het functioneren van het gezin. Het chronisch intermitterende beloop van CE gedurende meerdere jaren (kinderleeftijd) tot decennia (adolescenten/volwassenen) vraagt om deskundige en langdurige begeleiding van de patiënt, waarbij voorlichting over het ziektebeeld, de diagnostiek en therapie van essentieel belang is. De zorg voor patiënten met CE is voortdurend in ontwikkeling. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is, in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn ontwikkeld voor de diagnostiek en behandeling van CE. 1 De aanbevelingen in de richtlijn berusten zoveel mogelijk op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (evidence-based) en aansluitende meningsvorming, en zijn gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling, nazorg, follow-up en begeleiding van CE-patiënten. Het doel van deze richtlijn is daarmee verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg en begeleiding van de klinische besluitvorming. Reductie van onder- en overdiagnostiek, alsmede reductie van onder- en overbehandeling wordt ook nagestreefd. Ten aanzien van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht van artikelen geldt in het kort: A1: systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2: gerandomiseerde klinische trials van goede kwaliteit, omvang en consistentie; B: gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang, of ander vergelijkend onderzoek; C: niet-vergelijkend onderzoek; D: mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. De bewijskracht van de conclusies wordt ingedeeld in de volgende niveaus: 1: ten minste 1 systematische review (A1) of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2; 2: ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; 3: ten minste 1 onderzoek van niveau A2, B of C; 4: mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. De multidisciplinaire commissie die de richtlijn heeft samengesteld, heeft een aantal uitgangsvragen 57

2 geformuleerd om tot een beschrijving te komen van de optimale zorg voor CE-patiënten. De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Belangrijk selectiecriterium hierbij was vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies en gecontroleerde studies (zie Richtlijn). 1 Dit overzicht levert een opsomming van de belangrijkste uitgangsvragen met de daarbij behorende bespreking, conclusies en aanbevelingen, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Alle uitgangsvragen staan vermeld in de richtlijn. 1 Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden in dat geval besproken onder het kopje Overige overwegingen. De is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Overzicht van de belangrijkste uitgangsvragen Vraag 1. Op basis van welke criteria wordt de diagnose CE gesteld? Het systeem van Williams et al. (zie Tabel 1) heeft de voorkeur vanwege de uitgebreide validatie en eenvoud ervan. 2 De criteria van Williams lenen zich ook voor grotere epidemiologische studies. Voor het stellen van de diagnose CE geeft de werkgroep de voorkeur aan de criteria van Williams. 2 Vraag 2. Vanaf welke leeftijd kan een bepaling van specifiek IgE worden uitgevoerd? Een recente notitie van de Sectie Kindergeneeskunde van de Europese Academie voor Allergie en Klinische Immunologie geeft aan dat er zowel voor de huidtest als de bepaling van IgE in serum geen leeftijdsgrens bestaat, waaronder deze test niet uitgevoerd zou kunnen worden. 3 Op iedere leeftijd kan, op indicatie, allergeenspecifiek IgE bepaald worden. Vraag 3. Wat is de klinische relevantie van (gecombineerde) allergologische diagnostiek bij CE? Bij 70-80% van de CE-patiënten is sprake van een sensibilisatie (aantoonbaar IgE) voor inhalatie- en/of voedselallergenen. Patiënten met eczeem hebben vaak de overtuiging dat allergie de oorzaak is van hun klachten. Zij vragen om die reden dan ook om een allergietest, in de hoop door vermijding van het betreffende allergeen een verbetering of genezing van hun eczeem te bewerkstelligen. Bij contact met deze allergenen (via inhalatie en/of ingestie) zal een deel van deze patiënten ook inderdaad allergische klachten ontwikkelen. Vaak gaat het om een acute allergische reactie, die meestal binnen een uur na contact met het allergeen ontstaat met klachten van de slijmvliezen, (luchtwegen, ogen en/of tractus digestivus), en/of een urticariële reactie van de huid. Veel moeilijker is te beoordelen of het beloop van het eczeem ook beïnvloed wordt door contact met de betreffende allergenen. In dit laatste geval gaat het om late reacties, die van enkele uren tot 2 dagen na contact optreden. Bij inhalatie van huisstofmijt werd bij 9 van de 20 patiënten een verergering van het eczeem waargenomen. 4 Bij voedselallergenen werden late huidreacties gezien bij 22 van de 106 en 49 van de 173 provocaties. 5,6 inhalatieallergenen Er is geen gouden standaard om de invloed van een inhalatieallergeen op (het beloop van) het eczeem te voorspellen (niveau 2). 4,7,8 De kans dat het eczeem beïnvloed wordt door blootstelling aan huisstofmijtallergeen is groter bij CE-patiënten die ook astma/bronchiale hyperreactiviteit hebben en gesensibiliseerd zijn voor huisstofmijt (niveau 2). 4,7 In verhouding tot een enkelvoudige test (alleen specifiek IgE/priktest, of alleen atopy patch test ) levert een combinatie van specifiek IgE/priktest met atopy patch test met een inhalatieallergeen geen meerwaarde op in de voorspelling van de klinische relevantie van expositie aan de betreffende allergenen (niveau 2). 8 voedselallergenen Late eczemateuze reacties door voeding zijn beschreven. Op basis van de huidige studies is echter onvoldoende vast te stellen of voedselallergenen invloed hebben op het beloop van het eczeem (niveau 2). 5,6,9 De voorspellende waarde van een positieve anamnese in de vorm van toename van het eczeem na inname van een voedselallergeen waarvoor specifiek IgE aantoonbaar is, is laag (niveau 2). 5,6 De atopy patch test met voedselallergenen is niet geschikt voor de routinediagnostiek: de methodiek is niet gestandaardiseerd en er worden veel fout-positieve reacties gezien (bijvoorbeeld door irritatie, niveau 3). 9 Ten opzichte van de dubbelblinde placebogecontroleerde voedsel- 58

3 Tabel 1. Criteria voor het stellen van de diagnose constitutioneel eczeem (CE) volgens Williams. 2 De diagnose CE berust op het hoofdcriterium plus ten minste 3 van de 5 nevencriteria. Hoofdcriterium Jeuk Nevencriteria Voorgeschiedenis waarbij het eczeem gelokaliseerd was in plooien, zoals in elleboogsplooien, knieholten, nek en/of wreef. Persoonlijke voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij eerstegraadsfamilielid bij patiënten jonger dan 4 jaar). Een voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar. Zichtbaar flexuraal eczeem (of eczeem van wangen, voorhoofd en/of strekzijde ledematen bij kinderen jonger dan 4 jaar). Begin van de aandoening eerder dan 2 jaar geleden (dit criterium vervalt als het kind jonger is dan 4 jaar). Deze tabel is met toestemming van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO overgenomen uit referentienummer 1. provocatie is de meerwaarde van gecombineerde diagnostiek in de vorm van specifiek IgE en atopy patch test niet aangetoond (niveau 2). 8,9 Overige overwegingen Onderzoek naar de klinische relevantie van een sensibilisatie van een allergeen op het (beloop van) eczeem is moeilijk. Zolang voor het onderzoeken van het effect van inhalatieallergenen op eczeem geen gouden standaard beschikbaar is, is het moeilijk te beoordelen in hoeverre expositie aan inhalatieallergenen al dan niet van invloed is op het eczeem. Maar zelfs als er wel een gouden standaard beschikbaar is, zoals bij voedselallergenen (de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie), blijken door de methodologisch (grote) verschillen in de wijze waarop dit onderzoek wordt uitgevoerd (waaronder grote verschillen in de duur en wijze van observatie na expositie aan het allergeen), ook de uitkomsten van deze onderzoeken bij eczeem met voorzichtigheid geïnterpreteerd te moeten worden. Bij de afweging om allergologisch onderzoek te doen bij een CE-patiënt is het belangrijk te overwegen in hoeverre het mogelijk is een allergeen ook daadwerkelijk te elimineren, en te evalueren wat vervolgens het effect op het beloop van het eczeem van deze sanering/eliminatie is. Men dient zich bewust te zijn van het grote placeboeffect van een dieet, waardoor een positief effect met voorzichtigheid geïnterpreteerd dient te worden, zeker bij een grillig verlopende ziekte als eczeem met remissies en exacerbaties. Aan een negatief effect mag wel betekenis toegekend worden (vermijding van (het) betreffende allerge(e)n(en) is klinisch niet relevant). Hetzelfde geldt voor provocatieonderzoek: aan een negatieve provocatie mag waarde worden toegekend; een positieve provocatie dient nader geëvalueerd te worden. en Indien in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reacties, is allergologische diagnostiek aangewezen. Bij niet-acute reacties dient allergologisch onderzoek met terughoudendheid te worden verricht. Indien in individuele gevallen toch wordt overgegaan tot aanvullende allergologische diagnostiek, dient de patiënt nader geïnformeerd te worden over de waarschijnlijk beperkte invloed van blootstelling aan allergenen op het beloop van het eczeem. Daarbij dienen de tijdsinvestering voor het verrichten van de diagnostiek en de kosten van eventuele sanering/dieet eveneens besproken te worden. Bij het instellen van een eliminatiedieet dient samengewerkt te worden met een diëtiste. De relevantie van een eliminatie zal regelmatig geëvalueerd worden (bij kinderen bijvoorbeeld jaarlijks) met behulp van provocatieonderzoek (bij voorkeur dubbelblind placebogecontroleerd). CE is vaak onderdeel van het atopisch syndroom. Bij andere uitingen van het atopisch syndroom, zoals allergische rinoconjunctivitis, astma of Oral Allergy Syndrome, kan het aanvragen van allergologische diagnostiek wel relevant zijn. Vraag 4. Zijn huisstofmijtreducerende matras-, kussen- en dekbedhoezen zinvol voor CE-patiënten? De resultaten van verschillende studies laten zien dat de toepassing van huisstofmijtwerende maatregelen, zoals matras-, kussen- en dekbedhoezen, bij 59

4 patiënten met eczeem leidt tot een afname van de concentratie Der p 1. Desondanks gaat reductie van expositie aan huisstofmijt niet in alle studies gepaard met een afname van het eczeem. Bovendien is onduidelijk of de gemeten afname van de ernst van het eczeem klinisch relevant is (niveau 1). 10 Overige overwegingen Sommige experts en patiënten hebben de overtuiging dat huisstofmijtwerende hoezen in combinatie met andere maatregelen bij individuele patiënten toch effectief zijn. Natuurlijk sluit de afwezigheid van een groepseffect niet uit dat huisstofmijtwerende hoezen toch een gunstig effect kunnen hebben bij de individuele patiënt met een sterke sensibilisatie en allergie voor huisstofmijt. De behandelaar dient zich te realiseren dat tot nu toe in geen enkele studie is aangetoond dat huisstofmijtwerende hoezen zowel een gunstig effect hebben op de concentratie Der p 1 in de matras, als op de ernst van het eczeem. Daarom wordt geadviseerd om huisstofmijtwerende hoezen niet aan alle patiënten met eczeem die gesensibiliseerd zijn voor huisstofmijt voor te schrijven. Vraag 5. Is reductie van expositie aan voedselallergenen (koemelk, kippeneiwit, tarwe, soja, pinda en noten) zinvol voor CE-patiënten? Het is onduidelijk of eliminatie van een voedselallergeen voor kortere of langere tijd gepaard gaat met een klinisch relevante afname van de ernst van het eczeem. Enige uitzondering is het kortetermijneffect van elimineren van kippeneiwit bij jonge kinderen die gesensibiliseerd zijn voor kippeneiwit: hier is sprake van enig bewijs (niveau 3). 11 Overige overwegingen Bij onvoldoende resultaat van een adequate lokale therapie en/of als er andere symptomen zijn die wijzen op voedselallergie (met name andere acute huidsymptomen zoals urticaria en exantheem, symptomen van het maag-darmkanaal zoals braken en diarree, symptomen van de luchtwegen zoals astma, en algemene symptomen zoals anafylaxie en ontroostbaar huilen) of wanneer er sprake is van een positieve familieanamnese voor atopie, wordt overgegaan tot een eenmalige, open procedure: eliminatie (4 weken) en belasting (maximaal 2 weken). Een niet-verergeren van het eczeem bij belasting wordt als een negatieve uitkomst gerekend. Bij twijfel wordt de procedure eenmaal herhaald. Gedurende dit diagnostische proces wordt in samenwerking met de huisarts de lokale therapie gecontinueerd. Aan de ouders wordt uitleg gegeven over het multifactoriële karakter van het eczeem en de daardoor soms moeilijke interpretatie van de belasting. Bij het voorschrijven van een eliminatiedieet dient de patiënt (of de ouder) geïnformeerd te worden dat het onduidelijk is of een dergelijk dieet het beloop van het eczeem gunstig beïnvloedt. Een eliminatiedieet dient niet te worden geadviseerd op grond van sensibilisatie (specifiek IgE en/of priktest) alleen, maar op basis van een positieve provocatie. Voorts dient een eliminatiedieet begeleid te worden door een diëtiste aangezien er kans is op voedingsdeficiënties. De kans op sociale stigmatisatie dient meegenomen te worden bij de besluitvorming over een dieet. Vraag 6. Wat is de invloed van niet-allergische factoren op CE? Veel voorkomende verergerende factoren voor CE zijn zweten en warmte, irritatie door textiel, ziek zijn en stress (niveau 3). 12 CE kan in de wintermaanden verergeren, mogelijk als gevolg van een lagere luchtvochtigheid in verwarmde ruimtes (niveau 3). 13 De patiënt dient geïnformeerd te worden over het feit dat een aantal niet-allergische factoren de jeuk, c.q. het CE doen verergeren. Dit zijn onder andere: het dragen van kleding van textiel met een ruwe vezel, zweten en warm weer, ziek zijn, stress en klimaat: bij sommigen verergert het CE in de winter, bij anderen juist in de zomer. Vragen 7 en 8. Is er een voorkeur voor gebruik van dermatocorticosteroïden in een continu of een pulse schema? Is er bij gebruik van dermatocorticosteroïden ter behandeling van CE een verschil in effectiviteit tussen starten met een hoge klasse versus starten met een lage klasse? Fluticasonpropionaatcrème en -zalf kunnen in een stabiele fase recidieven voorkomen bij 2-4 dagen per week 1 dd applicatie (niveau 2). 14 Onderzoeksgegevens die wijzen op een hogere effectiviteit van een hoge klasse dan wel een lage klasse van dermatocorticosteroïden bij het starten van therapie in verband met eczeem (niveau 4) zijn er niet. en Uitgangspunt bij de toepassing van dermatocorticosteroïden is het voorschrijven van een preparaat uit een zo laag mogelijke klasse, voldoende om het ec- 60

5 zeem adequaat te behandelen en bijwerkingen te voorkomen. In de eerste lijn voldoen meestal middelen uit klasse 1 of 2. Bij ernstig eczeem kan beter meteen met een hogere klasse (klasse 3 of zelfs 4) worden begonnen, omdat de aandoening dan sneller verdwijnt en er waarschijnlijk uiteindelijk op termijn minder steroïden nodig zijn. Zodra verbetering optreedt kan de therapie geleidelijk afgebouwd worden en zo mogelijk gestaakt, waarbij de patiënt het advies krijgt de behandeling te hervatten zodra een recidief optreedt. Bij frequente recidieven is een onderhoudsbehandeling met dermatocorticosteroïden aangewezen (zie de bij vraag 11). Bij exacerbaties van het eczeem tijdens de onderhoudsbehandeling kan men ervoor kiezen over te gaan tot dagelijks gebruik gedurende enkele weken van het intermitterend toegepaste middel of tijdelijk een middel uit een hogere klasse te gebruiken. Naast behandeling met dermatocorticosteroïden is indifferente therapie van belang om de huid in een zo goed mogelijke conditie te houden. Daarnaast is het belangrijk adviezen te geven om huidirritatie te verminderen. Vraag 9. Wat zijn de indicatie en effectiviteit van lokale calcineurineremmers? De effectiviteit van tacrolimuszalf 0,1% is vergelijkbaar met hydrocortisonbutyraat (klasse 2). Tacrolimuszalf 0,03% is effectiever dan hydrocortisonacetaat (klasse 1) en minder effectief dan hydrocortisonbutyraat (klasse 2). Tacrolimuszalf 0,1% is effectiever dan pimecrolimuscrème 1%. De effectiviteit van tacrolimuszalf 0,03% en pimecrolimuscrème 1% zijn vergelijkbaar (niveau 1). 15 Het bijwerkingenprofiel van de lokale calcineurineremmers kenmerkt zich op de korte termijn door branderigheid, die meestal tijdelijk van aard is. Huidatrofie treedt niet op (niveau 1). 16 Een causaal verband tussen het gebruik van lokale calcineurineremmers door CE-patiënten en het optreden van maligniteiten is niet bewezen. Eventuele effecten op langere termijn (jaren) zijn niet bekend (niveau 4). 17 Lokale calcineurineremmers zijn tweedelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van mild tot matig CE, met name voor patiënten vanaf 2 jaar die onvoldoende reageren op andere lokale therapieën en voor patiënten die bijwerkingen hebben van corticosteroïden. Lokale calcineurineremmers dienen niet gecombineerd te worden met ultraviolettherapie, en de blootstelling aan zonlicht dient tot een minimum beperkt te worden zolang onduidelijk is wat bijwerkingen zijn van deze combinatie op lange termijn. Vraag 10. Wat is de effectiviteit van antihistaminica? De als niet-sederend bekendstaande antihistaminica hebben geen therapeutisch effect bij CE (niveau 2). 18 Het is de ervaring van de werkgroep dat sederende antihistaminica kunnen worden toegepast bij CE wanneer sprake is van nachtelijke slapeloosheid. Ten aanzien van het voorschrijven van sederende antihistaminica aan kinderen jonger dan 1 jaar kan geen aanbeveling worden gegeven, vanwege tegenstrijdige gegevens wat betreft een gering risico op wiegendood. De werkgroep ziet geen plaats voor niet-sederende antihistaminica in het therapeutische arsenaal. Vraag 11. Wat is de effectiviteit van ciclosporine? Ciclosporine is effectief bij patiënten (zowel volwassenen als kinderen ouder dan 2 jaar) met ernstig CE (niveau 2). 19 Er zijn ook voldoende aanwijzingen dat ciclosporine voor een behandelperiode tot 1 jaar veilig gegeven kan worden (niveau 2). 19 Overige overwegingen Er bestaat nog veel onduidelijkheid over het gevaar van het optreden van niet-melanoom huidkanker in relatie tot het gebruik van (orale) immunosuppressieve middelen. Zolang er nog geen goede onderzoeksgegevens bekend zijn over deze relatie wordt geadviseerd zonlicht zoveel mogelijk te vermijden tijdens het gebruik van orale immunosuppressiva, waaronder ciclosporine. Ciclosporine is een goede behandeloptie voor patiënten (zowel volwassenen als kinderen ouder dan 2 jaar) met ernstig CE, die onvoldoende respons vertonen op intensieve lokale therapie. De dosis ciclosporine die noodzakelijk is voor het induceren van een remissiefase is vaak veel hoger dan de onderhoudsdosis die noodzakelijk is voor het onderhouden van de remissie. Over het algemeen wordt gekozen voor een startdosering (5 mg/kg), waarna op geleide van het klinische beeld zo snel mogelijk, veelal na 3-6 weken, afgebouwd wordt naar een onderhoudsdosis (2,5-3 mg/kg). Hetzelfde doseringsschema wordt gebruikt bij kinderen, hoewel bij hen minder ervaring is met dit middel. Intensieve controle van bloeddruk en laboratorium- 61

6 Tabel 2. Schema waarin onderscheid wordt gemaakt tussen een drietal groepen met een verminderde huidbelasting (stap 1). Per groep is een advies beschreven (stap 2). Stap 1. Indeling in de risicogroep Groep 1. Matig tot ernstig CE met handeczeem; chronisch handeczeem; verandering van werk vanwege een irritatieve dermatitis Groep 2. CE zonder handeczeem; dyshidrosis; allergische rinitis of astma in beroepen met verhoogd risico voor type-i-allergie (met name bakkers) Groep 3. Aanwijzingen voor gevoelige huid: wolintolerantie, jeuk door transpiratie of droge huid Stap 2. Beroepsadvisering Groep 1. Beroepen met nat werk of andere irritatieve blootstelling worden ontraden; aanstellingskeuring en medische advisering is noodzakelijk Groep 2. Maatregelen nemen om blootstelling te voorkomen (wat betreft arbeidsomstandigheden en persoonlijke bescherming); follow-up elke 3 maanden in het eerste jaar en elke 6 maanden in het tweede jaar Groep 3. Maatregelen in de arbeidsomstandigheden om blootstelling te voorkomen; follow-up na 6, 12 en 24 maanden waarden is wel noodzakelijk. De werkgroep is van mening dat minimale monitoring het volgende in dient te houden: Voor aanvang behandeling: hemoglobine, hematocriet, leukocyten+differentiatie, leverfuncties, creatinine, triglyceriden en cholesterol. Gedurende de eerste 3 maanden 3-4 wekelijkse controle: van bloeddruk en serumcreatinine. Eenmalige controle serumcholesterol en triglyceriden bij eerste of tweede herhalingsconsult. Vanaf 3 maanden controle 1x per 2 à 3 maanden: bloeddruk en serumcreatinine. Monitoring van de bloedspiegels van ciclosporine wordt niet geadviseerd. Eventuele dosisaanpassing vindt plaats op geleide van klinisch effect of bijwerkingenprofiel. Naast beoordeling van de status van het eczeem moet de huid geïnspecteerd worden op eventuele maligniteiten. Vraag 12. Wat is de effectiviteit van azathioprine? Azathioprine kan een werkzaam middel zijn dat bij ernstig CE ingezet kan worden (niveau 3). 20 De werkgroep beveelt aan om bij een ernstig CE azathioprine te geven, eventueel na bepaling van het thiopurinemethyltransferase (TPMT)-gehalte. De aanbevolen startdosering is 50 mg/dag gedurende 2 weken, waarna op geleide van laboratoriumbevindingen de dosis kan worden opgehoogd tot maximaal 3 mg/kg/dag. Dit geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen. De laboratoriumcontroles (creatinine, hemoglobine, hematocriet en leverenzymen) dienen na 2, 4, 6 en 8 weken plaats te vinden, en daarna iedere 3 maanden. Vraag 13. Welke beroepen dienen CE-patiënten te vermijden? Personen met CE die in hun beroep veel belast worden met nat werk (kappersalon, schoonmaakwerk, voedselbereiding, bloemisterij en gezondheidszorg) hebben een verhoogd risico op het krijgen van handeczeem (niveau 2). 21 Bij de beroepskeuzeadvisering voor mensen met CE kan het zinvol zijn om gebruik te maken van een schema (zie Tabel 2), waarin onderscheid wordt gemaakt tussen een drietal groepen met een verminderde huidbelasting (stap 1). Per groep is een advies beschreven (stap 2). Bij ernstig CE worden beroepen met natte werkomstandigheden ontraden. Indien er een matig-actief CE is, kan met behulp van gerichte begeleiding bekeken worden of werken mogelijk is. Dit laatste vraagt overleg tussen de bedrijfsarts en de dermatoloog, in samenspraak met de patiënt. Vraag 14. Wat is het effect van interventies op het gebied van voorlichting en begeleiding bij CE? Er zijn maar enkele kleine studies naar het effect van groepsvoorlichting verricht en deze studies zijn bovendien moeilijk te vergelijken. Toch zijn er aanwijzingen dat groepsvoorlichting en -begeleiding, waarbij educatie wordt gecombineerd met cognitieve gedragstherapie en relaxatie, goede toepassing van 62

7 huidverzorging en effectief reageren op exacerbaties bevordert, zowel bij ouders van jonge kinderen als bij (jong)volwassenen met CE (niveau 2). 22 Het effect van individuele voorlichting en begeleiding door verpleegkundigen is nog niet goed onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat een bezoek aan de verpleegkundige voor voorlichting en begeleiding, in aanvulling op consulten bij de arts, bij de patiënt verbetering geeft van het eczeem, het gebruik van emollientia verhoogt en de praktische kennis op het gebied van maken van afspraken en regelen van herhalingsrecepten verbetert (niveau 2). 23 Voorlichting en begeleiding, die gericht zijn op zowel somatische- als psychosociale aspecten, vormen ter wille van het zelfmanagement een wezenlijk onderdeel van de behandeling van CE-patiënten. Individuele voorlichting en begeleiding kan door de behandelaar vaak zelf gegeven worden. Indien hiervoor onvoldoende mogelijkheden zijn, beveelt de werkgroep aan deskundige verpleegkundigen in te zetten tijdens het spreekuur, de dagbehandeling of in de thuissituatie. Psychologische consulten kunnen ook nodig zijn bij complexe psychosociale problematiek. Alle patiënten dienen op de hoogte te worden gesteld van het bestaan van de Vereniging van Mensen met CE (VMCE). Deze patiëntenvereniging kan via groepsvoorlichting een rol spelen in onder meer informatievoorziening en lotgenotencontact. Vraag 15. Welke factoren beïnvloeden de therapietrouw bij mensen met CE? Er zijn aanwijzingen dat veel mensen met CE bezorgd zijn over bijwerkingen van dermatocorticosteroïden. Bezorgdheid over bijwerkingen kan van invloed zijn op de therapietrouw (niveau 3). 24 Een goede arts-patiëntrelatie (ervaren door ouders) bevordert de therapietrouw (niveau 3). 25 Voor een goede therapietrouw is het van belang dat arts en patiënt samen aan een goede relatie werken, waarbij de behandeling in samenspraak met de patiënt wordt vastgesteld. Goede, eenduidige uitleg over werking en bijwerking van de behandeling en over afbouwen van de therapie is van belang voor het bevorderen van therapietrouw, evenals informatie over de chroniciteit en het beloop van het eczeem. In de hier gepresenteerde Richtlijn Constitutioneel eczeem wordt aan de hand van 15 geselecteerde uitgangsvragen de gelijknamige recent uitgebrachte CBO-richtlijn beschreven. Deze vragen dekken diverse domeinen van de veelvoudige problematiek die CE kent. Het gaat hierbij om diagnostiek, lokale therapie, systemische therapie, psychosociale gevolgen, arbeid, voorlichting en begeleiding. De uitgangsvragen worden gestructureerd behandeld, waarbij naast conclusie en aanbeveling, ook vaak overige overwegingen, zoals beschreven in de richtlijn, aan bod komen. Referenties 1. Richtlijn Constitutioneel eczeem. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Te raadplegen op: (12 maart 2008). 2. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The UK Working Party s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis III: Independent hospital validation Br J Dermatol 1994;131: Høst A, Andrea S, Charkin S, Diaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA, et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003;58: Tupker RA, De Monchy JG, Coenraads PJ, Homan A, Van der Meer JB. Induction of atopic dermatitis by inhalation of house dust mite. J Allergy Clin Immunol 1996:97: Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Niggemann B. Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A, Baumann U, Constien A, Tetau D, et al. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2004;34: Brinkman L, Aslander MM, Raaijmakers JA, Lammers JW, Koenderman L, Bruijnzeel-Koomen CA. Bronchial and cutaneous responses in atopic dermatitis patients after allergen inhalation challenge. Clin Exp Allergy 1997;27: Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Buthrich B, et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004;59: Osterballe M, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The diagnostic accuracy of the atopy patch test in diagnosing hypersensitivity to cow s milk and hen s egg in unselected children with and without atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;51: Oosting AJ, De Bruin-Weller MS, Terreehorst I, Tempels-Pavlica Z, Aalberse RC, De Monchy JG, et al. Effect of mattress encasings on atopic dermatitis outcome measures in a double-blind, placebo-controlled study : the Dutch mite avoidance study. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Lever R, MacDonald C, Waugh P, Aitchison T. 63

8 Randomized controlled trial of advice on egg exclusion diet in young children with atopic eczema and sensitivity to eggs. Pediatr Allergy Immunol 1998;9: Williams JR, Burr ML, Williams HC. Factors influencing atopic dermatitis-a questionnaire survey of schoolchildren s perceptions. Br J Dermatol 2004;150: Krämer U, Weidinger S, Darsow U, Möhrenschlager M, Ring J, Behrendt H. Seasonality in symptom severity influenced by temperature or grass pollen: results of a panel study in children with eczema. J Invest Dermatol 2005;124: Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S, Livden JK, Van Hooteghem O, Allegra F, et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003;326: Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, Stein K, Williams HC. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;330(7490): Luger TA, Lahfa M, Folster-Holst R, Gulliver WP, Allen R, Molloy S, et al. Long-term safety and tolerability of pimecrolimus cream 1% and topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis. J Dermatol Treat 2004;15: Ormerod AD. Topical tacrolimus and pimecrolimus and the risk of cancer: how much cause for concern? Br J Dermatol 2005;153: Diepgen TL. Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol 2002;13: Salek MS, Finlay AY, Luscombe DK, Allen BR, Berth-Jones J, Camp RD, et al. Cyclosporin greatly improves the quality of life of adults with severe atopic dermatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 1993;129: Berth-Jones J, Takwale A, Tan E, Barclay G, Agarwal S, Ahmed I, et al. Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Br J Dermatol 2002;147: Nyrén M, Lindberg M, Stenberg B, Svensson M, Svennson A, Meding B. Influence of childhood atopic dermatitis on future worklife. Scand J Work Environ Health 2005;31: Coenraads PJ, Span L, Jaspers JP, Fidler V. Intensive patient education and treatment program for young adults with atopic eczema. Hautarzt 2001;52: Chinn DJ, Poyner T, Sibley G. Randomized controlled trial of a single dermatology nurse consultation in primary care on the quality of life of children with atopic eczema. Br J Dermatol 2002;146: Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000;142: Ohya Y, Williams H, Steptoe A, Saito H, Iikura Y, Anderson R, et al. Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001;117: Ontvangen 8 februari 2008, geaccepteerd 13 maart C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Dhr. dr. R.A. Tupker, dermatoloog St. Antonius Ziekenhuis Postbus EM Nieuwegein Tel.: adres: r.tupker@antonius.net Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 64