Uit de praktijk. Gecombineerde schemagerichte psycho- en muziektherapie met forensisch psychiatrische patiënten: een krachtig instrumentarium!

Transcriptie

1 Uit de praktijk Gecombineerde schemagerichte psycho- en muziektherapie met forensisch psychiatrische patiënten: een krachtig instrumentarium! 1 Wim de Hoop en Ellen Smit * Samenvatting Vroege ernstige verwaarlozing, mishandeling en misbruik zijn ervaringen die onuitwisbare sporen in mensen kunnen achterlaten. In de klinisch forensische praktijk ontmoeten wij veel patiënten met een dergelijke geschiedenis. Ze zijn veroordeeld voor het plegen van ernstige delicten, zoals moord en verkrachting, die de indruk wekken van een poging om met machtsvertoon de ervaren machteloosheid ongedaan te maken. In therapie willen wij in contact komen met de kwetsbare aspecten van patiënten (kwetsbare kindmodi) door middel van ervaringsgerichte werkwijzen. Schemagerichte psychotherapie, gecombineerd met muziektherapie, blijkt een krachtige combinatie om patiënten te helpen indringend in contact te komen met hun kwetsbare kind en hen te leren op een gezond volwassen manier voor dit deel te zorgen. In essentie draagt dit bij tot het reduceren van delictgevaarlijkheid. Trefwoorden: schemagerichte therapie, muziektherapie, forensische psychiatrie Inleiding De tekst van het onderstaande lied is geschreven door een van de patiënten van FPC Veldzicht gedurende zijn behandeling waarbij schemagerichte psychotherapie werd gecombineerd met muziektherapie. Jij hebt bijna het kind in mij vermoord En voor dood achtergelaten Nu wordt het kind in mij gehoord Door de muren van het haten * Wim de Hoop is arts- psychotherapeut. Ellen Smit is muziektherapeut. Beiden zijn werkzaam in FPC Veldzicht te Balkbrug en in eigen praktijk.

2 Ik huil en schreeuw om jou Probeer te overleven Zoek naar liefde in elke vrouw Liefde die jij me niet kon geven Refrein Nu is het tijd voor liefde en het kind Liefde die ik in de ogen van Romy vind Zij is de zon die mij verwarmt Zij is de wind die mij omarmt Wim de Hoop en Ellen Smit 222 Lieve mam ik schreeuw kun jij me horen? Of kan jij mij misschien ook zien? Mis je meer dan ooit tevoren Lieve mam kun je me horen? Te laat te laat niets meer te geven Het is nu allemaal voorbij Jij bent niet meer in leven Hield jij wel echt van mij? Refrein Mis je lachen, humor, maar vooral je eten Kleine dingen die er niet toe doen Mis je mij laat het me weten Geef in een droom mijn wang een zoen Refrein FPC Veldzicht In FPC Veldzicht zijn momenteel 226 patiënten opgenomen die allen tbs met dwangverpleging hebben. Terbeschikkingstelling (tbs) is een maatregel die door de rechter kan worden opgelegd als er sprake is van het plegen van een misdrijf waarop een gevangenisstraf van vier jaar of meer staat, er sprake is van verminderde toerekeningsvatbaarheid en er een kans op recidive wordt geschat. De maatregel heeft als eerste doel het beschermen van de maatschappij. In de tweede plaats wordt de tbs-gestelde verpleging opgelegd. De behandeling die in forensische centra wordt geboden, vindt op vrijwillige basis plaats. De rechter toetst, telkens na een of twee jaar, de noodzaak van het verlengen van de maatregel. Belangrijk toetsingscriterium is de delictgevaarlijkheid.

3 Bij het overgrote deel van de tbs-populatie is sprake van zeer ernstige psychopathologie (Van Emmerik, 2001). In FPC Veldzicht wordt bij ruim negentig procent van de patiënten een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld, veelal met antisociale, narcistische en borderline kenmerken. Ruim driekwart van de patiënten is bekend met verslavingsproblematiek. Veel patiënten zijn in de loop van hun leven getraumatiseerd. Anders gezegd gaat het om patiënten die van huis uit weinig hebben meegekregen, nauwelijks een veilige basis hebben gekend en onveilig of gedesorganiseerd gehecht zijn. Zij leidden een leven vol instabiliteit op het gebied van opleiding, werk en relaties. Velen van hen verkeerden in een crimineel milieu. Forensisch psychiatrische behandeling De behandeling van deze patiënten richt zich op het verminderen van delictgevaarlijkheid, in die mate dat een verantwoorde terugkeer in de maatschappij voor mogelijk wordt gehouden. In de zorgprogrammatuur voor forensische patiënten worden de zogenaamde what works-principes gehanteerd. Deze principes zijn voor het eerst beschreven in het risk-needs-responsivity-model van Andrews en Bonta (1998). Hierin wordt gesteld dat er drie principes ten grondslag liggen aan de effectiviteit van een forensische behandeling. Het gaat om het risicoprincipe, het behoefteprincipe en het responsiviteitsprincipe. Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt. Dit recidiverisico wordt bij voorkeur geschat met behulp van een goed gevalideerd risicotaxatie-instrument. Het behoefteprincipe behelst de vraag wat behandeld moet worden. Het gaat hierbij vooral om de zogenaamde dynamische risicofactoren (criminogenic needs) die door behandeling kunnen worden beïnvloed. Het responsiviteitsprincipe ten slotte, verwijst naar het afstemmen van de interventie op het intellectuele, cognitieve en sociale niveau van de patiënt. De criminogene factoren worden onderverdeeld in acute en stabiele dynamische factoren, waarvan vooral de stabiele dynamische risicofactoren doelwit kunnen zijn van psychotherapeutische interventies. Meta-analytische studies van Hanson en Morton-Bourgon (2004) geven een overzicht van de belangrijkste stabiele dynamische risicofactoren. Het gaat hierbij om: intimiteitproblemen, impulsiviteit, procriminele opvattingen, slecht probleemoplossend vermogen, slecht zelfregulatievermogen en slechte emotiegerichte coping. De behandeling in het forensische veld richt zich op het reduceren van delictgevaarlijkheid door het beïnvloeden van de acute en stabiele dynamische risicofactoren. Wereldwijd wordt gebruik gemaakt van zorgprogramma s die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie. In het merendeel van de zorgprogramma s wordt toegewerkt naar het vervaardigen van een terugvalpreventieplan, waarmee een resocialisatietraject wordt ondersteund (Marlatt & Gordon, 1985). Uit de praktijk 223

4 Wim de Hoop en Ellen Smit 224 Effectiviteit Het is opvallend dat er zo weinig onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van de toch zeer kostbare tbs-maatregel (Vlachos & De Hoop, 2007). De vraag of behandelingen in de tbs-kliniek daadwerkelijk werkzaam en effectief zijn, is echter niet eenvoudig te beantwoorden (De Beurs & Barendregt, 2008). In het forensische veld kan nauwelijks gesproken worden van evidence-based behandelingen. De zorgprogramma s zoals die door het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie zijn opgetekend beschrijven overwegend best practices (EFP, 2008). De gehanteerde behandelingen zijn in de meeste gevallen afgeleid van hetgeen in Canada en de VS is ontwikkeld. Dat het ook in die landen niet eenvoudig is om de effectiviteit van behandelingen aan te tonen blijkt bijvoorbeeld uit het ambitieuze Sex Offender Treatment and Evaluation Project. Bij deze grote RCT waarbij gedurende tien jaar zedendelinquenten met en zonder behandeling in de staat Californië gevolgd werden, konden Marques, Wiederanders, Day, Nelson en Van Ommeren (2005) geen duidelijk effect vaststellen voor de cognitieve gedragstherapieconditie. Van CGT werd juist aangenomen dat dit de werkzame factor zou zijn in de behandeling. Ontwikkelingen Diverse autoriteiten in het veld hebben gewezen op het belang van het therapeutische klimaat, de therapeutische relatie en therapeutfactoren die in RCT s niet of onvoldoende worden meegewogen. Men onderstreept het belang van therapeutfactoren en waarschuwt voor het reduceren van therapie tot het aanbieden van louter geprotocolleerde vaardigheidslessen (Marshall, 2005). Naast de CGT is ook in het forensische werkveld momenteel veel aandacht voor de nieuwere vormen van psychotherapie zoals de dialectische gedragstherapie en de schema focused therapy (Van den Bosch, 2003; Bernstein, Arntz & De Vos, 2007). In Veldzicht is enige jaren geleden een begin gemaakt met het toepassen van schema focused therapy. Dit heeft vervolgens een krachtige stimulans gekregen door het multicentre-onderzoek van David Bernstein (Bernstein e.a., 2007) naar de effectiviteit van deze therapievorm bij de tbs-populatie in Nederland. Schema focused therapy De grondlegger van de schema focused therapy is Jeffrey Young (Young, Klosko & Weishaar, 2005), die zelf werd opgeleid door Aaron Beck. Hij heeft Becks cognitieve benadering verder uitgewerkt en geschikt gemaakt voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Schematherapie is een integratieve psychotherapie waarin elementen van dynamische, gedrags-, gestalt- en cliëntgerichte psychotherapie zijn terug te vinden. Wat de cliëntgerichte aspecten betreft zijn vooral elementen van emotion focused therapy herkenbaar.

5 Schema Het begrip schema verwijst naar een kennisstructuur die informatie bevat met betrekking tot hoe men naar zichzelf en anderen kijkt. Het helpt de wereld voorspelbaar te maken. Schema s ontwikkelen zich van de vroege jeugd tot de jong volwassenheid, zijn diep verankerd en zeer moeilijk om te veranderen. Young veronderstelt dat met name schema s die ontstaan als gevolg van schadelijke ervaringen in de kindertijd de kern uit kunnen maken van persoonlijkheidsstoornissen. In deze gevallen spreekt hij van oude, onaangepaste ofwel disfunctionele schema s. Hij gaat ervan uit dat voor een gezonde ontwikkeling van mensen er aan vijf emotionele basisbehoeften moet worden voldaan: veilige hechting; autonomie en competentie; vrijheid om behoeften en emoties te uiten; spontaniteit; realistische grenzen. Als aan deze basisbehoeften niet wordt voldaan dan komen disfunctionele schema s tot stand. Het doel van schemagerichte therapie is om patiënten te helpen op een aangepaste wijze in hun basisbehoeften te voorzien. In het model zijn achttien schema s gedefinieerd (zie bijlage) ondergebracht in een vijftal schemadomeinen die overeenkomen met de eerder genoemde basisbehoeften. Al vroeg in hun leven ontwikkelen patiënten copingstijlen om zich aan hun schema s aan te passen, zodat zij de heftige emoties die door schema s kunnen worden opgeroepen, niet hoeven te ervaren. Parallel aan de basisreacties bij gevaar (vechten, vluchten en bevriezen) worden voor schema s de volgende copingstijlen onderscheiden: overcompensatie, vermijding en bevestiging. Patiënten met dezelfde schema s kunnen zich door het hanteren van verschillende coping zeer onderscheiden gedragen. Modus Een ander kernbegrip binnen de schemagerichte therapie betreft het begrip schemamodus. Hiermee wordt gedoeld op een gevoelstoestand waarin meerdere schema s tegelijk uitgelokt worden, inclusief de specifieke wijzen van omgaan hiermee (coping). Het modusmodel is vooral in zwang gekomen bij de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis of een narcistische persoonlijkheidsstoornis (Young e.a., 2005; Van Vreeswijk, Broersen, Giesen-Bloo & Haeyen, 2008; Bernstein, De Vos & Arnzt, 2008). In deze gevallen scoren patiënten op heel veel van de achttien schema s en is het niet goed doenlijk om elk schema in de therapie apart onder de loep te nemen. Schemamodi kunnen functioneel en disfunctioneel zijn. In de schemagerichte therapie worden patiënten geholpen om van de disfunctionele modi over te schakelen naar een gezonde modus. Er zijn door Young e.a (2005) tien schemamodi vastgesteld die zijn onderverdeeld in een viertal catego- Uit de praktijk 225

6 Wim de Hoop en Ellen Smit 226 rieën: kindmodi, disfunctionele copingmodi, onaangepaste oudermodi en de modus gezonde volwassene (zie bijlage). In de schemagerichte therapie worden door middel van diverse technieken, waaronder gestalttechnieken als imaginatie en meerstoelentechnieken, schema s en modi uitgelokt en bewerkt op cognitief, emotioneel en ook gedragsmatig niveau. In moditermen uitgedrukt wordt patiënten geleerd om de beschermer minder nodig te hebben, strijd te voeren met de straffende ouder en op een gezond volwassen manier zorg te dragen voor het kwetsbare kind. Wat de therapeutische relatie betreft wordt veel belang gehecht aan de begrippen limited reparenting en empathisch confronteren. Het betreft hier niet zozeer omschreven interventies, het gaat veel meer om een specifieke grondhouding. Deze nadruk op de hoedanigheid en de werkzaamheid van de therapeutische relatie herkennen we bij uitstek bij de cliëntgerichte psychotherapie. Bij limited reparenting wordt gedoeld op de houding van het, binnen realistische grenzen, tegemoet komen aan hetgeen patiënten behoefden, maar van hun ouders niet hebben gekregen. Bij empathisch confronteren leeft de therapeut mee met de schema s die bij de patiënt actief worden, maar zal deze tevens het disfunctionele karakter ervan voorhouden. Dit is overigens goed vergelijkbaar met de interactionele benadering van de cliëntgerichte psychotherapie. De effectiviteit van schemagerichte therapie ten behoeve van ambulante borderline patiënten is inmiddels door Giesen-Bloo, Van Dyck, Spinhoven, Van Tilburg, Dirksen, Van Asselt e.a. (2006) aangetoond. Het betreft hier echter één RCT waarmee nog niet sprake is van wetenschappelijke evidentie. Om na te gaan of deze vorm van psychotherapie ook effectief is voor de forensische populatie is Bernstein (Bernstein e.a., 2007) enige jaren geleden begonnen met een multicentre-onderzoek waarin een zestal FPC s participeren. Bernstein bepleit het werken met het schemamodusmodel en heeft ten behoeve van de specifieke forensische patiëntenpopulatie een aantal modi aan het model toegevoegd. Het gaat om de pest- en aanvalmodus, roofdiermodus, overcontrolerende modus en de list en bedrogmodus. Voor een omschrijving van deze modi wordt verwezen naar de bijlage. Casus Mario Mario is een 26-jarige man, zoon van een Nederlandse harddrugsverslaafde moeder en een onbekende vader die moeder ontmoette toen zij als drugskoerier in Zuid- Amerika verbleef. Vlak voor zijn geboorte trouwde moeder met een andere man. Deze man is drie maanden na de geboorte van Mario vanwege activiteiten in de drugshandel uitgewezen. Zijn moeder was niet in staat haar kind op te voeden en heeft hem na de geboorte telkens bij andere drugsgebruikers of familie achtergelaten. Toen hij anderhalf jaar oud was kwam hij in een pleeggezin terecht. Er waren veel gedragsproblemen aan de orde, met name zijn agressieve gedrag stelden pleegouders danig op de proef. Hij ontwikkelde zich tot een pientere jongen, met een zeer negatief zelfbeeld die problemen oploste door erop los te slaan. Hij werd in zijn vroege puber-

7 tijd omschreven als onrustig, opvliegend, leugenachtig, manipulatief en thrill seeking. In de daarop volgende jaren pleegde hij inbraken, gebruikte hij softdrugs en werd hij seksueel zeer actief. Op het moment dat hij in verband met zijn dreigende en manifest agressieve gedrag in het pleeggezin niet meer was te handhaven volgde plaatsing in internaten, waar hij ettelijke keren wegliep. Op basis van herhaalde inbraken werd hij in een justitiële jeugdinrichting geplaatst. Hier werd hij voorbereid op resocialisatie. Bij terugkeer in de maatschappij, hij was toen zestien jaar oud, heeft hij zich vrijwel onmiddellijk bij een crimineel netwerk aangesloten dat zich bezighield met handel in soft- en harddrugs. In deze periode, die gekenmerkt werd door veel soft- en harddrugsgebruik, gewelddadigheid en promiscuïteit, leerde hij een verslaafde prostituee kennen waarmee hij een relatie begon. De relatie kenmerkte zich door ernstige instabiliteit. Op het moment dat zij hem dreigde te verlaten heeft hij haar op gruwelijke wijze om het leven gebracht. Mario werd veroordeeld tot 7 jaar gevangenisstraf en kreeg tbs met dwangverpleging opgelegd. Tijdens detentie en in een vorig FPC waar Mario was opgenomen, is het tot zeer ernstige, op personen gerichte, agressie gekomen. Wegens deze agressiviteit werd Mario overgeplaatst naar de intensivecare-unit van FPC Veldzicht. Van individuele schema- en muziektherapie naar combitherapie Bij Mario worden de volgende diagnostische classificaties gegeven: middelenafhankelijkheid, persoonlijkheidsstoornis met antisociale, borderline en narcistische kenmerken. Met behulp van de PCL-R (Hare, 1991) wordt een zeer hoge mate van psychopathie vastgesteld. Op deze schaal scoort hij bijna maximaal, namelijk 38 van de maximaal 40 punten. Mario wordt bij opname in FPC Veldzicht geplaatst op de intensieve zorgafdeling in verband met zijn ernstige manifeste agressieproblematiek. Na in voldoende mate te zijn gestabiliseerd volgt, met enige aarzeling, een aanmelding voor psychotherapie. De aarzeling houdt vooral verband met zijn hoge psychopathiescore. Velen gaan er vanuit dat psychopaten van psychotherapie louter gevaarlijker worden omdat ze daardoor nog slimmer zouden worden in misleiding (McGauley, Adshead & Sarkar, 2007; Verkade & Baljon, 2010). Hem onbehandeld aanmelden voor een longstayvoorziening leek echter ook geen optie. Gezien de zojuist gestarte schemagerichte therapieactiviteiten in Veldzicht werd hij hiervoor aangemeld in de hoop dat deze voor Veldzicht tamelijk nieuwe vorm van psychotherapie positief zou bijdragen. Bij Mario worden veel schema s uit het domein van onverbondenheid en afwijzing gevonden, met name verlating en tekortschieten. Tevens worden veel modi gevonden. Mario presenteert zich veelal als ongenaakbaar en onaangedaan ( afstandelijke beschermer ), hij gebruikt ondanks het verbod hierop softdrugs, consumeert pornografie en speelt tot diep in de nacht pc-games met een overwegend agressieve inhoud ( onthechte zelfsusser, list en bedrog ). Hij geniet veelal zichtbaar van de status die hij in de kliniek heeft verworven en voelt zich superieur ten opzichte van vrijwel alle medepatiënten en medewerkers van de kliniek ( zelfverheerlijker ). Er is Uit de praktijk 227

8 Wim de Hoop en Ellen Smit 228 een aantal ernstige agressie-incidenten geweest waarbij hij op een zorgvuldige en bekeken manier afrekent met zijn tegenstrevers en waarbij tussenkomst door medewerkers en beveiligingspersoneel (nog) erger heeft kunnen voorkomen ( roofdier ). Het kwetsbare, verlaten kind gaat diep verscholen in hem om en is niet gemakkelijk bereikbaar. Mario blijkt een gretige, leergierige patiënt die graag aan de slag wil met schemagerichte therapie. Hij heeft het therapiemodel snel in de vingers, leert zijn schema s, modi en zijn copingstrategieën kennen. Op een cognitief niveau is het geen enkel probleem voor hem. Het is beduidend lastiger voor hem om op experiëntieel niveau te werken. Vooral het bereiken van meer kwetsbare kanten van zijn persoon waaronder het verlaten kind, komt in de verbale therapie nauwelijks tot stand. Gezien het belang van het kunnen werken met deze kwetsbare kant van zijn persoon in het licht van zijn delictgevaarlijkheid (verlating lokte het indexdelict uit) hebben wij ervoor gekozen om de muziektherapie, die hij reeds individueel genoot, te gaan combineren met de schemagerichte therapie (Van Vreeswijk e.a., 2008). Dat wil zeggen dat in een en dezelfde zitting zowel muziektherapeut als schematherapeut met deze patiënt werken, waarbij muzikale werkvormen worden vervlochten met interventies uit de schemagerichte therapie. Met als voornaamste doel het experiëntiële gehalte van de therapie te doen toenemen. Muziektherapie is een ervaringsmedium dat sterk kan raken aan fundamentele emoties als angst, plezier, verdriet en woede. De meeste patiënten kunnen goed praten, maar de beleving en ervaring van datgene wat ze bij hun slachtoffer of zelfs zichzelf hebben aangedaan, blijft vaak achter. Binnen muziektherapie kan de muziektherapeut een patiënt in een situatie manoeuvreren, die de ervaringskant en beleving van de patiënt direct aanspreekt (Smeijsters & Hakvoort, 2006, p. 244). Een oefening met Mario in de individuele combitherapie Mario profileert zichzelf als een stoere, controlebehoeftige man. Tijdens een spel op de piano gebeurt er iets opvallends. De klanken van de piano lijken direct bij hem binnen te komen en de tranen rollen over zijn wangen. Het wekt de indruk dat Mario ergens diep van binnen geraakt wordt en zijn gevoelens sterk ervaart. Hij maakt hierbij een authentieke indruk. In de combitherapie voelt hij zich veilig bij zijn twee therapeuten en dat maakt dat hij bij het horen van de klanken van de piano zijn beschermers niet in hoeft te zetten en zijn emoties de vrije loop kan laten. Het pianospel dat Mario en zijn therapeute samen spelen staat symbool voor datgene wat hij vroeger zo heeft gemist. Het spel van Mario is congruent aan zijn gevoelens, zijn schreeuw om aandacht, gehoord en gesteund worden. De therapeute gebruikt diverse muziektherapeutische technieken om het spel van Mario onder andere uit te lokken en te structureren (Bruscia, 1987). Zij nodigt hem uit tot spelen, geeft grenzen aan en als Mario geëmotioneerd raakt dan omarmt ze zijn spel: ze speelt zodanig dat de handen van Mario zich bewegen binnen de reikwijdte van de hare.

9 Zijn handen bewegen vloeiend over de piano en hij gaat uiterst respectvol om met het spel van de therapeute. Er is minimaal lichamelijk contact, per ongeluk worden elkaars pinken aangeraakt wanneer de handen zich dicht bij elkaar begeven. Dit handenspel in combinatie met zijn gevoelens maakt dat hij zich veilig voelt en hij de warmte toe kan laten. Hij is dit niet gewend. Mario is gewend dat mensen hem afstoten en dat ze onbetrouwbaar en onvoorspelbaar zijn. Door juist het tegenovergestelde door middel van pianospel in de therapie neer te zetten, maakt dat hij voorzichtig een andere ervaring kan opdoen. Gedurende het pianospel schrijft de psychotherapeut op een flap-over allerlei associaties, gedachten en gevoelens op die bij hem naar boven komen. Dit kunnen zowel concrete als abstracte woorden of zinnen zijn. Hij observeert het handenspel vanaf een plek die van tevoren met Mario is overeengekomen. Mario vindt het meestal prettig als de psychotherapeut naast hem komt zitten, op een iets grotere afstand dan de muziektherapeut. In het gesprek dat volgt op het pianospel kunnen deze bevindingen dan worden besproken en worden vergeleken met de gevoelens die Mario had tijdens het spel. Tijdens het spel blijkt hij sterk in contact met zijn kwetsbare kind en heeft hij alle disfunctionele modi niet nodig. Hij voelt niet de behoefte om te manipuleren, te liegen, te bedriegen of in de verdediging te schieten. Allemaal copingmechanismen die hij in het dagelijks leven nodig heeft om te overleven. Het veelvuldig aanbieden van dergelijke werkvormen draagt bij aan de voor hem zo belangrijke emotionele ervaring. Tijdens een intermezzo, of aan het eind van de oefening is er gelegenheid om empathisch te confronteren en/of te reparenten. Eventueel kan door middel van stoelentechnieken gewerkt worden met verschillende modi die rond deze oefening manifest worden. In het geval van Mario gaat het hierbij vooral om de afstandelijke beschermer en het verlaten kind. De huidige stand van zaken bij Mario Er is in de afgelopen periode sprake geweest van een eenmalige terugval in softdruggebruik: de zelfsusser nam tijdelijk de regie. Aanvankelijk poogde Mario door middel van list en bedrog de verantwoordelijkheid hiervoor te ontlopen. Confrontatie hiermee bepaalde hem echter bij een meer adequate wijze van omgaan met een dergelijke terugval: analyse van de uitlokkers en het hanteren van zijn terugvalpreventieplan. Inmiddels bereidt Mario zich voor op een gericht resocialisatietraject. Zowel Mario zelf als zijn behandelaars zijn zich terdege bewust van de nader te leveren strijd met zijn diep gewortelde overcompensatiemodi, waarvan die van list en bedrog de meest weerbarstige lijkt te zijn. Uit de praktijk 229

10 Wim de Hoop en Ellen Smit 230 Casus Stef Stef is een 25-jarige man met een achtergrond van emotionele verwaarlozing door onmachtige ouders. In de loop van de basisschoolperiode werd steeds meer antisociaal gedrag zichtbaar. Hij spijbelde, stichtte brandjes, richtte vernielingen aan en pleegde inbraken. Vanwege de inbraken werd hij geplaatst in een justitiële jeugdinrichting. Hij werd hier door een van de medegedetineerden langdurig getreiterd en gepest. De gevoelens van irritatie, frustratie, machteloosheid en boosheid had hij nooit leren uiten. Hij kropte dit op en na opnieuw door deze man te zijn getreiterd sloeg hij hem met een stalen buis op diens hoofd. Hij werd vervolgens vanwege een poging tot doodslag veroordeeld tot een gevangenisstraf van twee jaar en kreeg tbs met dwangverpleging opgelegd. In de presentatie van Stef, die in tegenstelling tot bovenbeschreven casus niet veel psychopathiekenmerken heeft, viel zijn sterke geremdheid op, zijn relatieve volgzaamheid en ook zijn kwetsbaarheid. Aan relevante modi werden bij hem gevonden: afstandelijke beschermer, willoos inschikkelijke, eenzame en razende kind. In de individuele therapieën bleek Stef vaak en langdurig te blokkeren. Tijdens de verbale psychotherapie kon hij zijn gevoelens niet onder woorden brengen. Tijdens de muziektherapie kon hij zijn gevoelens steeds meer differentiëren, maar hier woorden aan geven bleek lastig te zijn. Een oefening met Stef in de individuele combitherapie Bij Stef doen we een territoriumopdracht uitgevoerd op de piano. De therapeute zit aan de linkerkant bij de bastonen en Stef zit rechts bij de hoge tonen. Tijdens deze oefening wordt het vermogen van Stef onderzocht om grenzen te bewaken, te accepteren, aan te geven en te voelen. Daarnaast worden door middel van deze oefening de copingmechanismen van Stef onderzocht (Hakvoort, 2004). De therapeute wacht tot Stef inzet met spelen en dan speelt ze met hem mee. Samen improviseren ze op de piano. De therapeute ondersteunt zijn spel en beiden zijn vrij en gelijkwaardig aan het spelen. Langzaam maar zeker neemt de therapeute steeds meer ruimte in, door steeds meer toetsen van de piano te gebruiken. Dit gaat zo geleidelijk dat Stef dit in eerste instantie niet in de gaten heeft. Na enige tijd merkt hij dat hij steeds minder ruimte heeft en de therapeute steeds meer toetsen tot haar beschikking heeft. Hij laat zich zo van het toetsenbord drukken, zelfs zover dat hij op het laatst nog maar één toon overhoudt. Tijdens het spel zegt hij niets, hij lacht alleen zenuwachtig. We bespreken het spel na. Stef benoemt met hulp van de therapeuten het spel eerst niet zo vervelend te vinden. Ook wanneer de therapeute wat meer ruimte inneemt, interesseert dit hem aanvankelijk nauwelijks. Wanneer zijn ruimte steeds kleiner wordt, benoemt hij zich steeds onprettiger te voelen. Hij merkt irritatie bij zichzelf opkomen en voelt zich machteloos als hij in de hoek wordt gedrukt. Hij geeft aan niet te weten hoe hij kan ontsnappen uit deze penibele situatie. Hij voelt veel

11 van binnen gebeuren wat hem klem zet en wat dan resulteert in zenuwachtig lachen. De modus waarin Stef zich tijdens het spel manifesteert is die van de willoos inschikkelijke. Hij voelt en denkt van alles, maar blijft volgzaam en laat zich zonder al te veel moeite van het toetsenbord afdrukken. De therapeuten vragen Stef wat hij nodig denkt te hebben om een modiswitch te kunnen maken van de willoos inschikkelijke naar de gezonde volwassene, zodat hij meer weerstand zou kunnen bieden in het spel en zijn gevoelens en gedachten niet weg hoeft te drukken. Hij benoemt dit niet te weten, een typische reactie van de willoos inschikkelijke. Door het werken met de meerstoelentechniek lukt het om Stef te laten ervaren dat er naast de willoos inschikkelijke nog meer persoonlijkheidsaspecten bestaan, waaronder de gezonde volwassene. Stef wordt op de momenten dat hij gevangen raakt in de modus van willoos inschikkelijk krachtig gecoacht om daar uit te stappen en om gezond volwassen meer ruimte in het pianospel te durven innemen. In deze werkvorm is de muziektherapeut uitdagend en is de rol van de psychotherapeut in het geval van Stef vooral een steunende en stimulerende. Het spel dat hierop volgt, begint hetzelfde als het eerste spel. Therapeute en Stef beginnen samen met spelen en spelen eerst ieder op een helft. Langzaamaan komt de therapeute met haar handen steeds dichterbij. Stef laat dit gebeuren, tot op zekere hoogte! Wanneer hij merkt dat het onprettig voor hem wordt, trekt hij een grens en blijft met zijn linkerpink de toets op de piano bewaken tot waar de therapeute mag gaan. Ze probeert nog verder de grens op te zoeken door harder te gaan spelen en zijn spel te intimideren. Plotseling zet Stef zijn arm over die van haar en heeft hij ineens veel meer ruimte om te spelen. Hij doet dit wat aarzelend en probeert de goedkeuring van zijn therapeute te krijgen. Bij de nabespreking geeft Stef aan zich nog wel ongemakkelijk te hebben gevoeld in het spel. Hij merkt dat wanneer de therapeute opnieuw meer ruimte inneemt hij zich in het begin nog niet stevig genoeg voelt om een grens te trekken. Het moment dat hij met zijn linkerpink zijn territorium bewaakt, voelt voor hem als een verademing. Hij heeft zelf een grens bepaald. Als de therapeute zijn spel intimideert door harder te gaan spelen wordt de grens minder stevig. Hij besluit zijn arm over haar arm te zetten, een handeling die zeer ongemakkelijk voelt en waar hij de bevestiging in nodig heeft dat het goed is wat hij doet. Als hij merkt hierdoor veel meer ruimte te krijgen, over veel meer toetsen te beschikken, voelt hij zich een stuk aangenamer en trots op zichzelf. De dominante modus waar Stef tijdens het laatste spel in verkeert, is de modus van de gezonde volwassene. Door op deze wijze zijn grenzen aan te geven, heeft hij op een adequate wijze zorggedragen voor zijn kwetsbare kind. Hij heeft door middel van deze oefening geleerd om in contact te blijven met zijn gevoelens en zijn beschermers minder in te zetten. Uit de praktijk 231

12 De huidige stand van zaken bij Stef Stef verblijft momenteel in een woonvoorziening op afstand van de kliniek. Hij is volop verwikkeld in een resocialisatieproces met veel aandacht voor werken in het bedrijfsleven en het nader ontwikkelen van een relevant netwerk. Er wordt hierbij een krachtig appel op hem gedaan om, anders dan hij van nature gewend is, zich uit te spreken en aanwezig te zijn. Dit lijkt hem steeds beter te lukken. Gecombineerde schemagerichte psycho- en muziektherapie Wim de Hoop en Ellen Smit 232 Door muziektherapeutische werkvormen te verbinden met werkwijzen zoals die gehanteerd worden in de schematherapie, is het mogelijk om bij sommige patiënten met zeer ernstige persoonlijkheidsstoornissen, waarbij dit eerder met een enkelvoudig aanbod niet lukte, ervaringsgericht te werken. Met deze werkwijze is het voor deze patiënten mogelijk om op een veilige manier betekenisvol in contact te komen met de meer kwetsbare aspecten van hun persoonlijkheid. Het werken met twee therapeuten, zeker als dit een man en een vrouw betreffen, geeft goede mogelijkheden om in voldoende mate tegemoet te komen aan limited reparenting. Tevens biedt het mogelijkheden om, waar nodig, relevante schemamodi uit te lokken, waarbij de ene therapeut meer ontregelend intervenieert en de ander meer steunend is. Bovendien zijn deze rollen te verwisselen. De ervaring heeft de auteurs inmiddels geleerd dat de heftige overdracht- en tegenoverdracht zoals die in het werken met patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen aan de orde kan zijn, relatief goed te verdragen is in een dergelijk samenwerkingsverband. De ervaring leert tevens dat de hier beschreven werkwijze inspirerend is, het de therapeuten scherp houdt en, niet onbelangrijk, sterk bijdraagt aan hun werkplezier. Wat de inzet van middelen betreft is er geen beletsel: in plaats van twee keer een uur individuele therapie wordt nu eens per week gedurende vijf kwartier combitherapie geboden. Patiënten geven aan dat zij de werkwijze weliswaar intensief vinden maar dat ze deze bovenal als betekenisvol beleven. Besluit Er is behoefte aan effectieve behandelvormen voor forensische patiënten met ernstige persoonlijkheidspathologie. In sommige gevallen kan het inzetten van de hier beschreven combitherapie zinvol zijn. Wat in de schemagerichte therapie niet of onvoldoende beleefd wordt, en hetgeen in de muziektherapie geen woorden kan krijgen komt krachtig samen in deze gecombineerde therapie. In de komende periode zullen de auteurs de gehanteerde werkwijzen verder uitwerken. Het toepassen ervan in groepsverband is een van de vervolgstappen. Voorts zal een aanzet gegeven worden om de effectiviteit te meten.

13 Correspondentieadres Wim de Hoop Noten 1 Wij bedanken Mario en Stef voor hun toestemming gebruik te mogen maken van gegevens uit hun combitherapie. Literatuur Andrews, D.A., & Bonta, J. (1998). The psychology of criminal conduct (2 nd edition). Cincinnati OH: Anderson. Bernstein, D.P., Arntz, A., & Vos, M.E. de (2007). Schemagerichte therapie in de forensische setting. Theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33(2), Bernstein, D.P., Vos, M.E, de & Arnzt, A. (2008). Schematherapie voor forensische patiënten. In M.F. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (Red), Handboek schematherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Beurs, E., de, & Barendregt M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek in de tbs-sector: komen tot een evidence base onder zorgprogramma s. Den Haag: WODC, Ministerie van Justitie. Bosch, L.M.C. van den (2003). Pretherapie aan tbs-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis via het Linehanmodel: Dialectische GedragsTherapie binnen een Forensisch Psychiatrisch kader. In: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (eds). Actuele ontwikkkelingen in de Forensische Psychiatrie. Gouda: Quint Deventer. Bruscia, K., (1987). Improvisational Models of Music Therapy. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publishers. EFP (2008). Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Emmerik, J.L. van (2001). De terbeschikkingstelling in maat en getal. Een beschrijving van de tbs-populatie in de periode Interne publicatie van de afdeling Informatieanalyse en Documentatie van Dienst Justitiële Inrichtingen, Ministerie van Justitie. Genderen, H. van, & Arntz, A. (2005). Schemagerichte cognitieve therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, T. van, e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: A randomized clinical trial of schema focused therapy versus transference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, Hakvoort, L. (2004). Dadergedrag waarneembaar gemaakt: Muziektherapie als observatieinstrument voor forensische patiënten. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 23(4), Hanson, R.K., & Morton-Bourgon, K. (2004). Predictors of sexual recidivism: An updated meta-analysis. Ottawa, CA: Public Works and Government Services. Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Ontario: Multi-Health Systems. Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse Prevention; Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. Marques, J.K., Wiederanders, M., Day, D.M., Nelson, C., & Ommeren A. van (2005). Effects of a relapse prevention program on sexual recidivism: Final results from California s Sex Offender Treatment and Evaluation Project (SOTEP). Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 17, Marshall, W.L. (2005). Therapist style in Sexual Offender Treatment: Influence on indices of change. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 17(2), McGauley, G., Adshead, G., & Sarkar, S.P. (2007). Psychotherapy of psychopathic disorders. In: A.R. Felthous, & S. Henning (Eds), The international handbook of psychopathic disorders and the law (pp ). Chichester: John Wiley & Sons. Uit de praktijk 233

14 Smeijsters, H., & Hakvoort, L. (2006). Forensische psychiatrie. In H. Smeijsters (Red), Handboek muziektherapie (p. 244). Houten: Bohn Stafleu van Loghum Verkade, M., & Baljon, M. (2010). De jager op groot wild. Persoonsgerichte psychotherapie bij een getraumatiseerde, psychopathiforme man. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 48(2), Vlachos, S.T.W., & Hoop, W.C. de (2007). Het Behandelbeloop van Seksuele Delinquenten in een TBSkliniek: zes magere jaren? Tijdschrift voor Seksuologie, 31, Vreeswijk, M.F., van, Broersen, J., Giesen-Bloo, J., & Haeyen, S. (2008). Technieken in schematherapie. In M.F. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (Red), Handboek schematherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie, handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bijlage Wim de Hoop en Ellen Smit 234 Vrij naar Handboek schematherapie (Young, Klosko & Weishaar, 2005) en Schemagerichte cognitieve therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis (Van Genderen & Arntz, 2005). Schema s Onverbondenheid en afwijzing Verlating/instabiliteit De verwachting dat het onvermijdelijk is in de steek gelaten te worden. Wantrouwen/misbruik De verwachting dat anderen zullen vernederen, misbruiken, liegen, bedriegen, manipuleren, zullen kwetsen of profiteren. Emotioneel tekort De verwachting dat niet aan behoeften en aan een normale mate van emotionele opvoeding, empathie en bescherming voldaan zal worden. Tekortschieten/schaamte Het gevoel tekort te schieten, slecht, ongewenst en inferieur te zijn of geen waarde te hebben in belangrijke zaken. Sociaal isolement/vervreemding Het gevoel altijd een buitenstaander, anders dan en vervreemd van andere mensen, te zijn. Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren Afhankelijkheid/incompetentie De verwachting niet om te kunnen gaan met alledaagse verantwoordelijkheden zonder aanzienlijke hulp van anderen. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar Overdreven angst dat een onvermijdelijke catastrofe elk moment kan plaatsvinden en dat die niet voorkomen kan worden. Kluwen/onderontwikkeld zelf Buitensporige emotionele betrokkenheid en nabijheid met anderen ten koste van volledig jezelf zijn of normale sociale ontwikkeling. Mislukken De overtuiging gefaald te hebben of onvermijdelijk te zullen falen, of fundamenteel inadequaat te zijn op verschillende gebieden waarin je iets hoort te bereiken.

15 Verzwakte grenzen Veeleisendheid/grootsheid De overtuiging superieur te zijn aan anderen, speciale privileges en rechten te hebben en niet gebonden te zijn aan normale regels van sociale wederkerigheid. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline Voortdurend problemen hebben met of weigeren om door zelfbeheersing en frustratietolerantie doelen te bereiken. Gerichtheid op anderen Onderwerping Overmatig overgeven aan controle door anderen omdat men zich gedwongen voelt of om boosheid, vergelding of verlating te vermijden. Zelfopoffering Overmatige gerichtheid op het vrijwillig tegemoet komen aan behoeften van anderen ten koste van voldoening van eigen wensen. Goedkeuring/erkenning zoeken Overmatige nadruk leggen op het verkrijgen van waardering, erkenning of aandacht van anderen. Overmatige waakzaamheid en inhibitie Negativisme/pessimisme Een alles doordringende levenslange gerichtheid op de negatieve aspecten van het leven (bijvoorbeeld: pijn, dood, verlies) terwijl aan de positieve of optimistische aspecten voorbijgegaan wordt. Emotionele inhibitie De overmatige inhibitie van spontane acties, gevoelens of communicatie. Strenge normen/overkritisch zijn De overtuiging dat je moet streven naar het voldoen aan sterk geïnternaliseerde normen voor gedrag en prestatie. Bestraffende houding De overtuiging dat mensen hard gestraft moeten worden als er fouten gemaakt worden. Modi Kindmodi hebben betrekking op voelen, denken en gedragen op een kinderlijke manier 1 Het kwetsbare kind (verlaten, misbruikte of vernederde kind) Voelt zich kwetsbaar en overweldigd door pijnlijke gevoelens als angst, depressie, verdriet of schaamte/vernedering. 2 Het boze kind Voelt en uit ongecontroleerde boosheid of woede als reactie op vermeende of daadwerkelijke mishandeling, verlating, vernedering of frustratie; heeft vaak het gevoel onrechtvaardig behandeld te worden; gedraagt zich als een kind in een woedeaanval. 3 Het impulsieve/ongedisciplineerde kind Gedraagt zich als een verwend kind dat krijgt wat hij wil wanneer hij dat wil en kan niet de frustratie van grenzen aanvaarden. 4 Het eenzame kind Voelt zich alleen en leeg, omdat niemand hem begrijpt, geruststelt of contact met hem maakt. Uit de praktijk 235

16 Wim de Hoop en Ellen Smit 236 Disfunctionele copingmodi hebben betrekking op pogingen om jezelf tegen pijn te beschermen via onaangepaste vormen van coping 5 De afstandelijk beschermer Gebruikt emotionele onthechting om zichzelf te beschermen tegen pijnlijke gevoelens; is zich onbewust van zijn gevoelens, voelt niets, oogt emotioneel afstandelijk, vlak of robotachtig; vermijdt om hecht te zijn met anderen. 6 De onthechte zelfsusser/zelfstimulator Gebruikt herhaaldelijk verslavende of compulsieve gedragingen of zelfstimulerend gedrag om zichzelf te kalmeren of te sussen; gebruikt aangename of spannende sensaties om zichzelf te kunnen distantiëren van pijnlijke gevoelens. 7 De gedweeë gehoorzame Geeft toe aan de echte of vermeende eisen of verwachtingen van anderen die als machtiger worden ervaren, in een angstige poging om pijn te vermijden of om zo toch nog aan zijn trekken te komen. 8 De boze beschermer Gebruikt een muur van woede om zichzelf te beschermen tegen anderen die als dreigend worden ervaren; houdt anderen op veilige afstand door groot vertoon van woede; boosheid is meer gecontroleerd dan in de bozekindmodus. Onaangepaste oudermodi hebben betrekking op geïnternaliseerde disfunctionele ouderlijke stemmen 1 De bestraffende, kritische ouder Geïnternaliseerde kritische of straffende stemmen van ouders; richt strenge kritiek op zichzelf; brengt gevoelens van schuld of schaamte teweeg. 2 De veeleisende ouder Stelt onmogelijk hoge eisen aan en is nooit tevreden over zichzelf; dwingt zichzelf om meer te doen en meer te bereiken. Overcompensatiemodi hebben betrekking op extreme pogingen om gevoelens van schaamte, eenzaamheid of kwetsbaarheid te compenseren 1 De zelfverheerlijkingsmodus Voelt zich superieur, speciaal of machtig; kijkt neer op anderen; ziet de wereld in termen van winnaars en verliezers, slooft zich uit. Dit alles uit zich in gedrag dat zichzelf vergroot en zijn eigen belangrijkheid bevestigt; is meer bezorgd over uiterlijk dan over gevoelens of echt contact met anderen. 2 De pest- en aanvalmodus Gebruikt bedreiging, intimidatie, agressie of dwang om te krijgen wat hij wil, waaronder vergelding ten opzichte van anderen, handhaving van zijn dominante positie; ervaart een gevoel van sadistisch genoegen in het aanvallen van anderen. 3 Bedrog en manipulatieve modus Bedriegt, liegt of manipuleert om een specifiek doel te bereiken, dat ofwel betrekking heeft op het anderen tot slachtoffer maken ofwel op het ontlopen van straf.

17 4 Roofdiermodus Op een kille, meedogenloze en berekenende wijze bedreiging, rivalen, obstakels of vijanden elimineren. 5 Overcontrolerende modus (paranoïde en obsessief-compulsieve types) Probeert zichzelf te beschermen tegen vermeende of daadwerkelijke dreiging door aandacht, gedachten en gedragingen extreem te controleren. Het obsessieve type gebruikt orde, herhaling of rituelen. Het paranoïde type probeert verborgen (vermeende) dreiging te lokaliseren en te onthullen. 237 Uit de praktijk