Bij een geïntubeerde, volwassen patiënt op de intensive care, spoedeisende hulp of operatiekamer.

Transcriptie

1 Doel Inbrengen, controleren en verwijderen van een Sengstaken tube bij een geïntubeerde, volwassen patiënt om een acute oesophagusvaricesbloeding tot staan te brengen. De Sengstaken tube is een tijdelijke maatregel ter overbrugging naar een definitieve behandeling van de bloeding. Toepassingsgebied Bij een geïntubeerde, volwassen patiënt op de intensive care, spoedeisende hulp of operatiekamer. Indicatie Massale verbloeding uit oesophagusvarices, waarbij endoscopische behandeling niet is gelukt of niet mogelijk is. Met het inbrengen van een Sengstaken tube kan de bloeding tijdelijk tot staan worden gebracht zodat de patiënt hemodynamisch kan worden gestabiliseerd. Vervolgens kan een nieuwe poging tot endoscopische interventie worden ondernomen. NB: bij voorkeur wordt sinds juni 2016 een self-expandable metal stent (merk: DANIS stent (Ella-CS, Tsjechië) in de oesophagus ingebracht in plaats van een Sengstaken tube mits hiermee voldoende expertise is; zonodig ondersteuning vragen van een MDL arts met ervaring in het plaatsen van deze stents. Contra-indicatie Relatieve contra-indicaties: Oesophagusperforatie Zenker s divertikel Grote hernia diafragmatica Benodigd materiaal Sengstaken tube (op bloedingenkar van de endoscopie en op SEH aanwezig) Spuit van 60 ml (met kleine tip, dus geen luer lock en geen blaasspuit) 4 Kochers 1 maaghevelzakje Tube-lint van 4 meter Infuuszak 250 ml voor de tractie (maakt niet uit welke vloeistof) of (100 ml in glazen flesje) Glijmiddel (Instillagel) Watervaste viltstift voor markering Schaar (op IC) Infuuspaal voor de tractie (op IC) Cuff druk meter (aanwezig op elke kamer op de IC en op bloederskar endoscopie) Magill tang Werkwijze De patiënt is voldoende gesedeerd en geïntubeerd. De Sengtaken tube wordt ingebracht door de MDL-arts of door een IC-arts/intensivist met ervaring met het inbrengen van Sengstaken tubes. Indien de MDL arts de Sengstaken tube inbrengt, gebeurt dit samen met of in aanwezigheid van de IC arts / intensivist / anesthesist / SEH arts. Een tweede persoon (arts) kan bij het inbrengen helpen bij het opvoeren van de tube met een Magill-tang.

2 Actie Verantwoordelijke persoon Opmerking Controleer de ballon door in de ballonnen van de sonde lucht te blazen met de spuit en deze daarna in Endoscopieverpleegkundige Als er luchtbelletjes verschijnen dan lekt de ballon. Neem dan een nieuw exemplaar. een bak water te houden. Ballonnen daarna goed leeg drukken. Smeer de tube goed in met glijmiddel Endoscopieverpleegkundige (Instillagel). Maaghevelzak aan het grote lumen Endoscopieverpleegkundige bevestigen. Controleer de markering op de Sengstakentube op 50 cm. Sengstaken tube inbrengen via de neus tot markering op 50 cm (pleister). Maagballon vullen met 120 ml lucht met de 60 ml spuit, tussendoor afklemmen met een kocher; nadien 2 kochers plaatsen op brede gele stukje van het lumen. Tube terugtrekken tot weerstand wordt gevoeld. Tube markeren bij de neuspunt met viltstift. Oesophagus ballon opblazen met de cuff drukmeter tot 55 mbar en 2 kochers plaatsen op het lumen, daarna cuff drukmeter ontkoppelen. Kochers en maaghevelzak vrij naast het bed laten hangen zodat deze ook Endoscopieverpleegkundige MDL-arts (1e keus). IC-arts/intensivist met ervaring met plaatsing Sengstakentube (2 e keus). Evt assistentie 2e arts voor hulp middels Magill tang Indien afwezig breng deze dan zelf aan bijvoorbeeld met een pleister Gebruik geen voerdraad om de Sengstaken tube in te brengen omdat de tip van de catheter afgesloten is. De tip van de catheter niet afknippen want dan lopen de ballonnen leeg. Een tweede arts kan assisteren met het opvoeren van de Sengstaken tube met de Magill-tang via de keelholte. De maagballon ligt bij 50 cm tubelengte zeker in de maag. De positie hoeft nu niet gecontroleerd te worden, dat kan nadat de plaatsing is afgerond. Indien er bloed in de maaghevelzak loopt ligt de tube zeker goed. IC-verpleegkundige Dit is het witte dunne lumen waarop staat STOMACH. 2 kochers plaatsen op het brede gele stukje van het lumen. 2 stuks voor extra zekerheid MDL-arts dit zou op ongeveer 40 cm moeten zijn (diafragma). MDL-arts of endoscopieverpleegkundige Controlepunt i.v.m. eventuele dislocatie Endoscopieverpleegkundige Dit is het oranje dunne lumen. 2 kochers op het brede gele stukje plaatsen. Indien geen cuff drukmeter beschikbaar is, de ballon vullen met 60 ml lucht met de 60 ml spuit, tussendoor afklemmen met de kocher. Dan in later stadium de druk controleren met de cuff drukmeter. IC-verpleegkundige Pt ligt al op de IC of wordt van de SEH naar de IC overgeplaatst; de installatie

3 enige tractie uitoefenen. Infuuszak met 250 ml met een tubelint aan het uiteinde van de tube vastmaken en aan het voeteneinde van het bed aan een infuuspaal ophangen. Sengstaken tube niet fixeren aan de neus. Schaar naast het bed neerleggen. IC-verpleegkundige aldaar geschiedt door de IC verpleegkundige. Hierdoor wordt lichte tractie uitgeoefend. Anders wordt de tractie teniet gedaan. In geval van calamiteiten (als patiënt bv de tube eruit dreigt te trekken met opgeblazen ballon) dan de hele tube doorknippen waardoor de ballonnen leeglopen. Schematisch overzicht van de verschillende onderdelen van de Sengstaken tube Controles Actie Frequentie Verantwoordelijke persoon Opmerking

4 Controle ligging Sengstaken tube na plaatsing middels lage X- thorax. Controle positie van de tube aan de hand van de viltstiftmarkering bij de neuspunt. Controle vers bloed in maaghevelzak; IC arts waarschuwen bij vers bloed. Druk in de oesophagusballon elke 6 uur met 7 mbar verlagen; na 3 x 6 uur handhaven op 34 mbar. eenmalig IC-arts Let op mogelijke trachea compressie. elke dienst IC-verpleegkundige Dus niet bij de pleister (= 50 cm)! Elke dienst IC-verpleegkundige Elke 6 uur IC-verpleegkundige Dit is bedoeld om druknecrose te voorkomen. Indien na afname van de druk vers bloed in de maaghevelzak loopt, de ballon direct weer opblazen tot 55 mbar. Drukcontrole (verantwoordelijke = IC verpleegkundige) Controleer 2x per dienst de druk in beide ballonnen en vul deze zonodig bij met lucht. De drukmeting wordt als volgt uitgevoerd met een cuff drukmeter: Zet de cuff druk meter op het lumen van de maagballon. Verwijder de kochers van het uiteinde van de maagballon. Lees de druk af van de cuffdrukmeter, de druk zal > 90 mbar zijn. Indien de druk te laag is, pomp de ballon dan op met lucht tot de gewenste waarde. De streefwaarde is bij de maagballon niet zo belangrijk, drukcontrole van de maagballon is alleen belangrijk om te controleren of deze niet lek is. Herhaal deze handeling voor de oesophagusballon; streefdruk in de oesophagusballon is 55 mbar (komt overeen met 40 mmhg) eerste 6 uur, na 6 uur verlagen naar 48 mbar, na volgende 6 uur naar 41 mbar, en na 3x 6 uur naar 34 mbar. Deze druk handhaven. Indien de druk te laag is, pomp de ballon dan op met lucht tot de gewenste waarde. Verwijderen van de Sengstaken tube (verantwoordelijke = IC-verpleegkundige) Maak de infuuszak voor de tractie los. Laat de oesophagusballon leeglopen door de kochers te verwijderen, indien daarna geen bloed wordt gezien in de maaghevelzak, vervolgens de maagballon leeg laten lopen. Na het leeg laten lopen van de ballonnen de tube nog minstens 30 minuten in situ laten. Indien de situatie stabiel blijft en er niet een re-bleeding optreedt, dan kan de Sengstaken tube worden verwijderd. Mogelijke complicaties Hik door prikkeling van het middenrif. Hartritmestoornissen. Druknecrose van de distale oesophagus.

5 Compressie van de trachea. Longoedeem door druk van de maag- en oesophagusballon op het mediastinum. Aspiratie van maaginhoud bij het inbrengen bij niet geintubeerde patient. Dislocatie of herniatie van de oesophagusballon met als gevolg luchtwegobstructie. Algemene opmerkingen De Sengstaken tube is op voorraad o op de "bloedingenkar" van de endoscopie. o op de IC op Unit C1b CS kast. o op de SEH in de voorraadkast in de traumakamer. Sengstaken tube mag uur opgeblazen in situ blijven; indien langer dan 24 uur dan is er een verhoogd risico op (druk-) necrose van de oesophagus. Zorg voor goede sedatie tijdens het inbrengen van de Sengstaken tube, om te voorkomen dat patiënt gaat kokhalzen waardoor het inbrengen ernstig bemoeilijkt wordt. De tractie met de infuuszak van 250 ml is bedoeld om de aanvoerende bloedvaten in de fundus van de maag te comprimeren, waardoor er minder bloedtoevoer is naar de distale oesophagusvarices. Geef eventueel medicatie (bv. atropine) om speekselvloed tegen te gaan (het speeksel kan niet normaal aflopen). Patiënten met levercirrose met ascites en een varicesbloeding hebben een sterk verhoogd risico op spontane bacteriële peritonitis en/of ontwikkeling hepatorenaal syndroom. Ook is er een verhoogd risico op hepatische encefalopathie bij deze patiënten. Als de bloeding tot staan is gebracht met de Sengstaken tube, kan vervolgens een nieuwe poging tot endoscopische interventie worden ondernomen (rubberbandligatie, behandeling met histoacryl of plaatsing van een varices stent in de oesophagus). Ook kan er in tweede instantie een spoed-tips worden geplaatst door de interventieradioloog indien patiënt hiervoor in aanmerking komt (zie protocol TIPS plaatsing). De intensivist / IC-arts geeft de opdracht om de Sengstaken tube te verwijderen na overleg met de MDL arts. Het MDL team moet (indien nodig) klaar staan voor de volgende endoscopische interventie. Drukken in mbar en mmhg 90 mbar = 66 mmhg -> maagballon 55 mbar = 40 mmhg -> oesophagusballon 34 mbar = 25 mmhg Overige therapie voor patiënten met varicesbloeding bij gedecompenseerde levercirosse Zie ook protocol Varicesbloedingen (momenteel nog niet beschikbaar). Denk aan: Octreotide 50 mcg bolus, daarna 50 mcg/uur totaal gedurende 5 dagen. Antibiotica ter preventie van spontane bacteriële peritonitis; normaalgesproken is dit norfloxacine 2 dd 400 mg oraal. Kan nu echter niet gegeven worden, daarom voorkeur ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv. Totaal gedurende 7 dagen. PPI 2 dd 40 mg zonodig. Lactulose zonodig (via sonde of rectaal).

6 Bijlagen Sengstaken tube Magil tang; hulp bij inbrengen

7 De Sengstaken tube heeft twee toegangen tot de ballonnen. De witte is van de maag (stomach) en de rode van de oesophagusballon. Het rode grote lumen is de maaghevel, hieraan wordt de maaghevelzak bevestigd. Maaghevelzak

8 60 ml spuit met kleine tip De maagballon wordt na inbrengen van de Sengstaken tube opgeblazen met 2x 60 ml lucht, met een 60 ml spuit

9 De toegang wordt nadien afgeklemd met 2 kochers op het gele brede stukje De maagballon wordt opgeblazen met een spuit, en de oesophagusballon met een cuff drukmeter

10 De oesophagusballon wordt opgeblazen tot 55 mbar met de cuffdrukmeter Beide ballonnen in opgeblazen toestand

11 Literatuur/bronnen Richtlijn Bloedingen tractus digestivus 2005 NVMDL Bijsluiter Sengstaken tube Report of the Baveno VI Consenus Workshop. Cardenas A, Mendez-Bocanegra A. Ann Hepatol Mar-Apr;15(2): An update on the management of acute sophageal variceal bleeding. Cabrera L, Tandon P, Abraldes JG. Gastroenterol Hepatol Mar 2. Oude protocollen "Experience based"