2 MANAGEMENT SAMENVATTING

Transcriptie

1 2 MANAGEMENT SAMENVATTING Op basis van het gehele review onderzoek concluderen wij dat: 1. NZa niet alleen een te hoge prijsstijging voor mondzorg heeft gecommuniceerd als gevolg van onjuiste (te lage) 2011-referentieprijzen (hoofdconclusie review deel II), 2. maar ook dat NZa bovenal geen zuiver beeld heeft gegeven van de werkelijke effecten van de invoering van vrije prijsvorming (hoofdconclusie review deel I). De conclusies die NZa verbindt aan haar bevindingen dat de gemeten prijsstijging voor de 26 geselecteerde prestaties representatief is voor de gehele mondzorg en dat dit louter het gevolg is van de invoering van vrije prijzen zijn niet juist. Op basis van haar eigen bevindingen in de marktscan van juni 2012 concluderen wij ( van dit onderzoek): dat er géén sprake lijkt te zijn van bewuste prijsopdrijving door de tandartsen. Het zuiver te meten effect van vrije prijsvorming ligt rond de 3%, nog net onder de prijsindexatie van 3,3% die NZa zelf zou hebben doorgevoerd als het experiment met vrije tarieven niet zou zijn ingevoerd. Dit betreft de (gewogen) prijsstijging voor de 5 goed vergelijkbare prestaties binnen de marktscan, waarbij de nieuwe 2012 prestatiebeschrijvingen nagenoeg gelijk zijn aan de oude en de 2011-referentieprijs voor de tandartsen aldus feitelijk bekend was. Ook heeft NZa voor deze prestaties geen andere verklarende factoren voor de waargenomen prijsstijging vermeld. Op basis van onze review-bevindingen in deel II naar de juistheid van de door NZa berekende 2011-referentieprijzen concluderen wij voorts: I-5 II-5b dat de consument daarbovenop hooguit 3% extra prijsstijging heeft ervaren als gevolg van de gelijktijdige introductie van een geheel nieuw prestatiesysteem. Daarbij is het goed denkbaar dat tandartsen onbewust te hoge prijzen in de markt gezet hebben voor die nieuwe 2012-prestaties die substantieel afwijken van de oude 2011 prestaties. Voor deze prestaties waren ten tijde van de invoering van de vrije prijsvorming namelijk geen landelijke 2011-referentieprijzen beschikbaar gesteld door NZa noch bestond duidelijkheid over de precieze definitie van deze nieuwe prestaties in termen van de oude 2011 prestaties; dat elke prijsstijging daarboven het gevolg is van: II-5b I-4o tekortkomingen in de berekeningen van de 2011-referentieprijzen. I-4 I-2o dan wel het gevolg is van andere verklarende factoren die losstaan van de invoering van de vrije prijzen in combinatie met de gelijktijdige introductie van het geheel nieuwe prestatiesysteem in Het is opmerkelijk dat NZa de introductie van dit geheel nieuwe prestatiesysteem tegelijkertijd met de invoering van het experiment met de vrije tarieven en de daaruit volgende zogenoemde conversieproblematiek niet als mogelijke verklarende factor benoemd heeft noch onderzocht c.q. vermeld heeft wat de relatie is tussen de vergelijkbaarheid (complexiteit) van de prestaties en de gemeten prijsstijging. Dit terwijl NZa in haar onderzoek wel expliciet opmerkt dat de vergelijkbaarheid van de 15

2 prestaties tussen 2012 en 2011 hierdoor sterk varieert en tevens opmerkt dat de gemeten prijsstijging sterk fluctueert over de prestaties: Het is niet mogelijk om alle nieuwe prestaties één op één te vergelijken met eenzelfde prestatie uit 2011, omdat de nieuwe prestatiebeschrijvingen voor veel prestaties substantieel anders zijn dan de oude. 9 De prijsontwikkeling verschilt sterk per type prestatiecategorie: zo zijn er groepen prestaties die (gedeeltelijk) dalen (consultatie en diagnostiek, tandvleesbehandelingen) maar ook groepen die een prijsstijging vertonen (zoals de vullingen en kronen en wortelkanaalbehandelingen) 10 Tot slot zijn wij van mening op basis van onze bevindingen in deel I gecombineerd met de bevindingen in deel II dat: I-2 I-0 3. NZa in december 2012 in de beleidsbrief naar de minister bovendien ten onrechte de indruk wekt dat de in juni door haar geconstateerde prijsstijging van 9,6% - op basis waarvan het experiment vroegtijdig is stopgezet achteraf bezien zelfs nog aan de te lage kant was. Zij wekt immers het vertrouwen dat de hogere prijsstijging in december van 10,7% het gevolg is van een nog betere (koppelings)methodiek, gewijzigde weging én het gebruik van nog meer data. Citaat uit de beleidsbrief bij de marktscan mondzorg december 2012 gericht aan de minister 11 : In deel I tonen we aan dat de hogere prijsstijging niet door gewijzigde weging of het gebruik van nog meer data lijkt te worden verklaard maar louter het effect lijkt van lager berekende 2011-referentieprijzen als gevolg van een door NZa anders uitgevoerde koppelingsmethodiek (zie 6.2). In deel II tonen we aan dat daarbij vermoedelijk juist eerder sprake lijkt te zijn van een verslechterde in plaats van een verbeterde (toegepaste) koppelingsmethodiek. 9 Bron: NZa Marktscan Mondzorg-december 2012, 7.2 methode, blz Bron: NZa Marktscan Mondzorg-december 2012, 7.14 Vergelijking over alle prestaties, blz Bron: NZa marktscan mondzorg december 2012, bijlage Beleidsbrief bij de marktscan mondzorg december

3 Figuur 2-1 Onzuiver beeld prijseffecten als gevolg van vrije prijsvorming op basis van haar eigen bevindingen (hoofdconclusie ) In deel I van het review onderzoek hebben wij allereerst antwoord gegeven op de vraag in hoeverre de door NZa gecommuniceerde prijsverandering en de conclusie daarbij een juist en zuiver beeld geeft van de effecten van de invoering van vrije prijsvorming. Met andere woorden: stel dat de (fictieve) 2011-prijzen juist bepaald waren en hier geen discussie over bestond, klopt dan het geschetste beeld dat de 9,6% respectievelijk 10,7% prijsstijging zuiver een gevolg is van bewuste prijsopdrijving door de tandartsen? Wij concluderen in deel I dat NZa op basis van haar eigen bevindingen uitgaande van de door haar berekende en 2012-prijzen per prestatie - geen zuiver beeld van de werkelijke effecten van de invoering van het experiment met vrije prijsvorming heeft gegeven. De door NZa in juni 2012 geconstateerde prijsstijging van 9.6% wordt allereerst sterk beïnvloed door de selectie van prestaties die meegenomen worden voor het bepalen van de overall prijsstijging van mondzorg. De prijsstijging mondzorg is gebaseerd op een selectie van 26 prestaties van de ca. 180 prestaties in De onderbouwing van deze selectie is beperkt, terwijl de impact ervan groot is. Bij deze selectie van prestaties heeft NZa geen of onvoldoende rekening gehouden met de vraag of de prestaties goed vergelijkbaar zijn. Alleen voor goed vergelijkbare prestaties geeft de prijsontwikkeling voor de geselecteerde prestaties een zuivere indicatie van de mate waarin bewuste prijsopdrijving heeft plaatsgevonden als gevolg van de invoering van vrije prijsvorming. 17

4 Allereerst geeft NZa voor 7 van de 26 geselecteerde prestaties in de marktscan in haar rapportages zelf andere verklaringen voor de waargenomen hoge prijsstijgingen die losstaan van het experiment met de vrije tarieven en de gelijktijdige invoering van een geheel nieuwe prestatiesystematiek. Om een zuiver beeld te geven van de prijsstijging als gevolg van het experiment met de vrije prijzen had zij op de eerste plaats voor de door haar erkende issues moeten corrigeren dan wel deze 7 prestaties buiten beschouwing moeten laten. Daarnaast geldt voor 14 andere prestaties dat als gevolg van de introductie van een nieuwe prestatiesystematiek de prestatiebeschrijvingen in 2012 substantieel verschillen van die in 2011 en een zuivere prijsvergelijking hierdoor bemoeilijkt wordt. NZa had hierbij moeten erkennen dat de door haar berekende 2011-referentieprijzen voor deze prestaties hierdoor met onzekerheid zijn omgeven. Het feit dat NZa bij de wortelkanaalbehandelingen een prijsstijging van tussen de 30-40% rapporteert had een alarmbel moeten doen laten afgaan. Tevens had zij hierbij moeten opmerken dat voor de tandartsen de 2011-referentieprijzen als ook de conversie-definitie voor deze prestaties als ook geheel niet bekend waren ten tijde van de introductie van de vrije prijsvorming. Van bewuste prijsopdrijving door de tandartsen kan bij deze prestaties dan ook moeilijk sprake zijn. Als de door haar vermeende prijsstijging voor deze groep prestaties al juist is, zou dit een onbewust effect zijn als gevolg van implementatie issues rondom dit nieuwe prestatiesysteem. Op basis van alleen de 5 resterende prestaties in de marktscan - die in het onderzoek aangeduid worden als goed vergelijkbare prestaties - kan een eenduidige conclusie worden getrokken over het effect van de vrije prijsvorming. De door NZa waargenomen prijsstijgingen fluctueren aanzienlijk over de prestaties en met name tussen de 5 goed vergelijkbare prestaties (ca. 3,2%) versus de 21 moeilijk vergelijkbare prestaties (ca 15,2%) 12. Tot slot merken wij in deel I van het onderzoek op dat de door NZa gehanteerde wegingsmethodiek om tot de gewogen prijsstijging voor een groep prestaties te komen, methodologisch niet juist is. Dit is een meer technisch punt, waardoor wij op basis van de door NZa berekende en 2012-prijzen per prestatie tot (iets) andere gewogen prijsstijgingen komen. Op basis van haar eigen bevindingen in de marktscan van juni 2012 had NZa ons inziens dan ook moeten concluderen en communiceren dat: Er géén sprake lijkt te zijn van bewuste prijsopdrijving door de tandartsen als gevolg van het experiment met de vrije prijzen. Het zuiver te meten effect van vrije prijsvorming ligt rond de 3%: nog net onder het indexatieniveau van 3,3% die NZa in 2012 zou hebben doorgevoerd als het experiment met vrije tarieven niet was ingevoerd; Maar dat vooral de gelijktijdige introductie van een geheel nieuwe prestatiesystematiek hoofdzakelijk de door haar gemeten prijsstijging verklaart (ca. 6% bovenop); En dat daarnaast nog een klein gedeelte van de prijsstijging (ca 1,5%) door andere factoren verklaard wordt die losstaan van het experiment met de vrije tarieven in combinatie met de introductie van het nieuwe prestatiesysteem. NZa benoemt deze verklarende factoren wel in haar onderzoek maar heeft nagelaten te onderzoeken c.q. te vermelden wat de impact hiervan is op de door haar gecommuniceerde prijsstijging. 12 Uitgaande van de door NZa in juni 2012 berekende 2011-referentieprijzen en 2012-prijzen, waarbij de %prijsstijging per prestatie gewogen is op basis van omzet-aandeel 2011 in plaats van volume-aandeel

5 Onjuiste (te lage) 2011-referentieprijzen door NZa (hoofdconclusie deel II) In deel II hebben wij vervolgens de juistheid van de door NZa berekende referentieprijzen onderzocht. Door het toepassen van de NZa berekeningsmethodiek op Famed data en het grondig analyseren van de resultaten als gevolg van die methodiek concluderen wij dat de aantijgingen ten aanzien van de fouten c.q. tekortkomingen in de NZa berekeningsmethodiek voor het bepalen van de 2011-referentieprijzen gegrond zijn. Zowel het gebruik van de Vektis data (met oververtegenwoordiging van jeugmondzorg), de NZa koppelingsmethodiek als ook issues met betrekking tot de gehanteerde NZa conversietabel leiden in meer tot mindere mate tot slechtere resultaten. Vooral de NZa koppelingsmethodiek leidt per definitie niet alleen tot te lage 2011-referentieprijzen en daarmee een overschatting van de werkelijke prijsstijging, maar ook tot minder betrouwbare resultaten en slecht herkenbare behandelprofielen. Dit geldt in het bijzonder voor de wortelkanaalbehandelingen en vullingen. Bij deze prestatiecategorieën zijn de koppelingsissues aantoonbaar het grootst. Als gevolg van de integrale koppelingsmethodiek waarbij de factuur(periode) als uitgangspunt wordt genomen vinden bij deze prestaties relatief vaak generieke bijcodes (nevenverrichtingen) zoals verdoving plaats binnen de factuur die aan meerdere behandelingen gekoppeld kunnen worden binnen dezelfde factuur. Deze behandelingen worden buiten beschouwing gelaten, waardoor het gemiddelde behandelprofiel een oververtegenwoordiging van relatief eenvoudige behandelingen/patiënten kent waarbij bijvoorbeeld minder vaak verdoving wordt toegepast. Daarnaast worden als gevolg van de koppelingsmethodiek voor prestaties die in meerdere zittingen plaatsvinden zoals de wortelkanaalbehandelingen de eerste zittingen vaak niet meegeteld omdat die veelal buiten de factuur van de hoofdbehandeling vallen. In plaats van een prijsstijging tussen de 30% en 40% zoals gerapporteerd door NZa zien wij als gevolg van een verbeterde koppelingsmethodiek bij de wortelkanaalbehandelingen een prijsstijging van slechts 1,4% (gewogen op basis van omzet-aandeel 2011). Wij merken daarbij dat ook onze op onderdelen verbeterde koppelingsmethodiek waarbij in essentie gekeken wordt per behandeling met verwachte behandelduur in plaats van per factuur met bijbehorende (willekeurige) factuurperiode eveneens als gevolg van de integrale koppelingsmethodiek en het voorkomen van generieke nevenverrichtingen (met name bijcode A10 verdoving) tot nog een onderschatting van het behandelprofiel en daardoor te lage 2011-referentieprijzen leidt. De in dit onderzoek gepresenteerde %prijsstijgingen op basis van de Milliman koppelingsmethodiek vormen daarmee nog een bovengrens: in werkelijkheid zullen de %prijsstijgingen lager hebben gelegen. Dit geldt in het bijzonder voor bijvoorbeeld de categorie vullingen. 19

6 Wij constateren eveneens dat NZa in de communicatie naar buiten toe ten onrechte het lage %verdovingen (tussen de 15,6% en 25,8% in plaats van de verwachte 100%) bij de wortelkanaalbehandelingen verwijt aan de declaratiepraktijk van de tandartsen 13 : veel verdovingen zouden in 2011 door de tandartsen niet in rekening zijn gebracht en daardoor niet voorkomen in de dataset. Dit terwijl NZa in haar rapportage van december zelf erkent dat de koppelingsmethodiek mogelijk de oorzaak is van het lage %verdovingen. Als gevolg van de verbeterde koppelingsmethodiek resulteren voor in het bijzonder de wortelkanaalbehandelingen realistischere behandelprofielen die beter overeenkomen met de praktijkervaring van de tandartsen. Zie Tabel 2-1: Vergelijking behandelprofielen voor wortelkanaalbehandeling L311 per scenario Tabel 2-1: Vergelijking behandelprofielen voor wortelkanaalbehandeling L311 per scenario 2012-prijs Nza (j 176,58 Tarief 2011 bijcode Elementen berekening referentieprijs 2011 Scenario: I-0 II-3 II-4a II-4c II-4d II-5b Conversietabel Brondata - populatie Vektis verzekerden Koppelingsmethodiek NZa1 - obv "valide" facturen bron: dec 2012, uitvoering NZa (weging WOB) Milliman1 - obv "valide" behandelingen basis Milliman3 - obv "valide" behandelingen aangepast voor prestatie- & e bijcodes NZa --N+: E02 als hoofdcode bij probleemgericht consult E34 als bijcode bij endo's Milliman4 - obv Milliman4 - obv "valide" behandelingen "valide" behandelingen aangepast voor aangepast voor prestatie-, prestatie-, e & e & endo-generieke endo-generieke bijcodes bijcodes 2011-Referentieprijs L311: 126,57 141,70 154,77 162,58 170,56 170,55 %prijsstijging 2012 tov 2011: 39,5% 24,6% 14,1% 8,6% 3,5% 3,5% Type bijcode NZa conversie - cf weging WOB Fa-med inclusief niet-verzekerden Behandelprofiel prestatie: L311 met hoofdcode E13: Eénkanalig element 12,92 generiek %bijcode A10: Geleidings- en/of infiltratie-anesthesie 15,6% 17,8% 38,3% 38,3% 100,0% 100,0% 6,72 generiek %bijcode A15: Oppervlakte-anesthesie 0,0% 0,0% 0,1% 0,1% 0,1% 0,0% Kostprijs generiek %bijcode A20: Behandeling onder algehele narcose 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 43,57 %bijcode E04: Toeslag voor kosten roterend nikkel-titanium instrumentarium 46,9% 59,2% 61,5% 74,6% 74,6% 74,6% 15,50 10,33 12,92 69,74 Fa-med inclusief nietverzekerden NZa - obv "valide" facturen uitvoering Milliman %bijcode E19: Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting 3,3% 15,4% 35,0% 43,5% 43,5% 43,5% %bijcode E45: Aanbrengen rubberdam 23,6% 32,1% 37,7% 47,0% 47,0% 47,0% %bijcode E85: Elektronische lengetebepaling 31,2% 43,7% 51,7% 65,2% 65,2% 65,2% %bijcode E86: Gebruik operatiemicroscoop 6,0% 13,3% 20,1% 17,3% 17,3% 17,3% 13 Bron: Reactie NZa op rapportage MSNP-VVAA dd 10 april Bron: NZa Marktscan Mondzorg december 2012, 7.11 Wortelkanaalbehandelingen, blz

7 Samengevat hebben de volgende drie belangrijke factoren een grote impact op de gewogen prijsstijging en de conclusies die getrokken kunnen worden ten aanzien van de werkelijke effecten van het experiment met de vrije prijsvorming: 1. De selectie van prestaties uit NZa marktscan (zie deel I - 6.1) 2. De berekende 2011-referentieprijzen per prestatie (zie deel II) 3. De gehanteerde wegingssystematiek (zie deel I - 6.3) In het onderzoek wordt voorts systematisch stap voor stap - de impact van elke wijziging ten aanzien van de uitgangssituatie waarop de 9,6% prijsstijging van de NZa gebaseerd is doorgerekend en weergegeven. In hebben we ons gebaseerd op de door NZa zelf berekende 2011-referentieprijzen en 2012-prijzen. In I berekenen we daarentegen zelf de 2011-referentieprijzen op basis van Famed data. In onderstaande overzicht Figuur 2-2: 'Roadmap' onderzochte scenario's in review deel I en deel II staan de verschillende scenario s met bijbehorende uitgangspunten vermeld en geven we aan waar in het onderzoek de betreffende stap in detail wordt toegelicht en welke volgorde hierin is gehanteerd. Wij verwijzen naar hoofdstuk 5 voor een detail beschrijving van de Bevindingen en conclusies deel I en naar hoofdstuk 10 voor een detail beschrijving van de Bevindingen en conclusies deel II. 21

8 Figuur 2-2: 'Roadmap' onderzochte scenario's in review deel I en deel II Deel I: Deel II: 2011-referentieprijzen : Vektis-NZa Famed-Milliman H.6.2.2: H.6.3: H.7: H.8: H.12: H.13: H.14: H.10: I-1 I-2: Bron 2012-prijzen: Berekening 2011-prijzen: NZa juni 2012 NZa koppeling dec 12 & NZa conversie &verzekerden populatie NZa Volume-aandeel Weging: 2012 tm Q1 cf NZa marktscan dec 2012 Alle 26 prestaties Selectie prestaties: in marktscan Impact gewijzigde NZa referentieprijzen: Berekening 2011-prijzen: NZa koppeling juni 12 & NZa conversie &verzekerden populatie Impact aanpassing wegingssystematiek omzet-gebaseerd: Omzet-aandeel Weging: 2011 tm Q1 cf NZa marktscan dec ,7% 9,6% I-3: 10,8% Impact NZa erkende issues: I-4 vs Selectie prestaties: II-2 19 prestaties exclusief 7 prestaties met Alle erkende 26 prestaties issues: J311, J315, E321, in marktscan G111, G112, G113 en G211 Impact moeilijk converteerbare prestaties nieuwe prestatiesystematiek: Impact moeilijk converteerbare prestaties nieuwe prestatiesystematiek: I-5 vs II-6 Selectie prestaties: 9,2% 7,8% Impact hele Famed populatie i.p.v. -0,5 % alleen verzekerden: Impact verbeterde koppelingsmethodiek -0,7 % Milliman variant 4 ipv NZa methodiek: Impact aangepaste NZa conversietabel II-5b -1,6% Impact issues NZa berekeningsmethodiek Gehele mondzorg Populatie: inc.l. niet-verzekerden Koppelingsmethodiek: Milliman variant 4 Conversietabel: Nza N+: Alleen de 5 goed vergelijkbare prestaties uit de marktscan -1,1% +1,2% -1,6% -6,0% -0,4 % 6,2% -3,4 % 3,2% 2,8% -1,4%: Impact brondata en/of door NZa onjuist uitgevoerde NZa koppelingsmethodiek Bovengrens van door consument ervaren prijsstijging agv experiment vrije tarieven in combinatie met introductie nieuwe prestatiesystematiek Berekend door Milliman obv Famed-data Onbewuste prijsstijging agv onduidelijkheid & complexiteit nieuwe prestatiesystematiek Zuivere prijsstijging agv experiment vrije tarieven: bewust effect 22