AANDACHTSPROCESSEN EN DE RELATIE MET JOINT ATTENTION BIJ JONGE BRUSSEN VAN KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

Transcriptie

1 Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste Examenperiode AANDACHTSPROCESSEN EN DE RELATIE MET JOINT ATTENTION BIJ JONGE BRUSSEN VAN KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Daisy Titeca Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleiding: Lic. Inge Schietecatte

2 Ondergetekende, Daisy Titeca, geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden.

3 ABSTRACT Achtergrond: Uit de literatuur blijkt dat kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) een deficit vertonen in joint attention vaardigheden en in hun aandachtsfunctioneren. Recente studies wijzen erop dat deze beperkingen ook lijken voor te komen in het breder autisme fenotype, waarvan sprake is bij brussen van kinderen met ASS (ASS-brussen). Deze studie gaat na of ASS-brussen problemen vertonen met aandacht en joint attention in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen (TO-kinderen). Aangezien aandacht een essentiële component lijkt te zijn bij het tot stand komen van joint attention, wordt ook nagegaan of er een link bestaat tussen beide processen. Methode: Op de leeftijd van 24 maanden werden de resultaten van een groep ASS-brussen en TO-kinderen op een visuele oriëntatietaak (no overlap/overlap taak) en enkele joint attention metingen met elkaar vergeleken (n = 22 in elke groep). Daarnaast werd de link tussen aandacht (losmaken en verschuiven) en joint attention (initiëren en volgen) nagegaan. Resultaten: Bij het volgen van joint attention werden geen verschillen gevonden. De ASS-brussen vertoonden wel een lagere score op het initiëren van declaratieve joint attention. Er werd een trend gevonden voor hogere reactietijden voor het losmaken van de aandacht bij ASS-brussen, maar dit bleek geen verklaring te bieden voor de joint attention moeilijkheden. Discussie: Aandacht blijkt geen essentiële rol te spelen bij de joint attention vaardigheden op de leeftijd van 24 maanden. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of op jongere leeftijd wel een associatie gevonden wordt. Sleutelwoorden: autismespectrumstoornissen, brussen, aandacht, joint attention. I

4 VOORWOORD Graag wil ik langs deze weg iedereen bedanken die op één of andere manier heeft bijgedragen tot de realisatie van mijn masterproef. In eerste instantie wil ik Inge Schietecatte, mijn begeleidster, van harte bedanken voor de grote hoeveelheid tijd en energie die zij stak in de begeleiding van dit onderzoek. Deze masterproef kon slechts tot stand komen dankzij haar snelle en constructieve feedback, haar positieve ingesteldheid en de vele praktische tips die ze mij gaf. Mijn promotor, Prof. Dr. Roeyers, wil ik bedanken voor de mogelijkheid die hij me geboden heeft om mij in dit onderwerp te verdiepen, voor het kritisch nalezen van deze tekst en voor de nuttige feedback. Ook de kinderen en ouders die deelnamen aan het onderzoek verdienen een woord van dank, dit voor hun inzet en enthousiaste medewerking. Zonder hen zou dit onderzoek niet mogelijk geweest zijn. Daarnaast wil ik ook mijn ouders bedanken, voor de kans die ze mij gegeven hebben om deze studies aan te vatten en om in mij te blijven geloven. Als laatste wil ik een speciaal woord van dank richten aan mijn vriend Andy, mijn vrienden en vriendinnen, voor de onvoorwaardelijke steun die ik van hen gekregen heb en de aanmoediging om het beste van mijzelf naar boven te halen. Bedankt! II

5 INHOUDSOPGAVE ABSTRACT... I VOORWOORD... II INHOUDSOPGAVE... III INLEIDING... 1 De ontwikkeling van autisme als diagnostisch concept... 1 Het autismespectrum... 3 Prevalentie... 4 Vroege symptomatologie van autisme... 6 Joint attention... 8 Vormen en functies van joint attention... 8 Het belang van joint attention Theoretische modellen ter verklaring van de ontwikkeling van joint attention Aandacht Algemeen Kinderen met autisme Brussen van kinderen met autisme Algemeen Onderzoek naar joint attention bij brussen van kinderen met autisme Onderzoek naar aandacht bij brussen van kinderen met autisme Probleemstelling METHODE Deelnemers Procedure Metingen en instrumenten Aandacht Visuele oriëntatietaak Joint attention Initiëren van joint attention (IJA) spel Initiëren van joint attention (IJA) gebeurtenis Volgen van joint attention (RJA) III

6 Ontwikkelings- en taalniveau Ontwikkelingsniveau Taalniveau ASS-kenmerken RESULTATEN Aandacht Joint attention Initiëren van joint attention (IJA) spel Initiëren van joint attention (IJA) gebeurtenis Volgen van joint attention (RJA) TO-kinderen ASS-brussen Vergelijking tussen TO-kinderen en ASS-brussen De relatie tussen aandacht en joint attention Volgen van joint attention (RJA) Initiëren van joint attention (IJA) DISCUSSIE Aandacht Joint attention Algemeen De twee vormen van joint attention Contexteffecten Indelingen van joint attention Het initiëren van joint attention Contexteffecten van IJA Deficit in IJA Het breder autisme fenotype Het volgen van joint attention De relatie tussen aandacht en joint attention Karakteristieken van de steekproef Ontwikkelingsniveau Taalniveau Sterktes en beperkingen IV

7 Klinische implicaties Richtlijnen voor toekomstig onderzoek Algemene conclusie REFERENTIES V

8 INLEIDING De ontwikkeling van autisme als diagnostisch concept Autisme behoort tot de groep van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen en werd voor het eerst beschreven door Leo Kanner (Kanner, 1943). Kanner beschreef autisme als een aangeboren stoornis in affectief contact. Volgens hem misten kinderen met autisme de predispositie om sociaal te zijn. Hun gedrag werd gekenmerkt door afzijdigheid en onverschilligheid tegenover anderen en een intense weerstand tegen veranderingen in hun stereotiepe routines. Oorspronkelijk was er veel discussie over de validiteit van de stoornis, maar vanaf 1970 bereikte men consensus over de diagnose autisme. Autisme werd stilaan gezien als een aparte stoornis in plaats van een vroege uiting van schizofrenie (Volkmar, 1998). In 1980 werd autisme officieel erkend en in de DSM-III toegevoegd aan de nieuwe klasse van de Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen (Volkmar, 1998; Volkmar, Lord, Bailey, Schultz, & Klin, 2004). Deze DSM-III definitie van infantiel autisme werd voornamelijk gebaseerd op het werk van Rutter, die zich op zijn beurt gebaseerd had op de beschrijvingen van Kanner, aangevuld met latere onderzoeksbevindingen (Volkmar, 1998). Sindsdien is onze kennis over deze complexe stoornis enorm toegenomen, vooral in de laatste 20 jaar. Doorheen de verschillende versies van de DSM werden de definitie en de naamgeving van de stoornis dan ook aangepast. Nu gebruikt de DSM-IV-TR Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen als overkoepelende term voor autisme, het syndroom van Rett, de desintegratiestoornis van de kindertijd, het syndroom van Asperger en atypisch autisme (DSM-IV-TR; APA, 2000). Recent wordt echter steeds vaker gebruik gemaakt van de term autismespectrumstoornis (ASS) in plaats van de specifieke DSM-diagnose (Roeyers & Warreyn, 2008). Deze term wordt gebruikt als overkoepelende term voor autisme, atypisch autisme en het syndroom van Asperger. Dit is vooral nuttig voor de praktijk. Er is immers (nog) geen duidelijk onderscheid gevonden tussen de verschillende stoornissen inzake oorzaak, specifieke problemen en behandeling (Roeyers & Warreyn, 2008). Autismespectrumstoornissen worden voornamelijk gekenmerkt door kwalitatieve beperkingen in een triade van symptomen: problemen met wederkerige sociale interacties, gebrek aan verbale en non-verbale communicatie en beperkte stereotiepe patronen (Filipek et al., 1999). De diagnose autisme wordt gesteld door het functioneren op deze drie belangrijke domeinen na te gaan. Allereerst zijn er de diagnostische criteria omtrent het sociale functioneren (APA, 2000). De problemen in sociale interacties uiten zich in de moeilijkheden met verschillende 1

9 non-verbale gedragingen. Kinderen met autisme hebben moeite met het gebruik van oogcontact, gezichtsuitdrukkingen, lichaamstaal en gebaren om hun sociale interacties te reguleren (Participate!, 2008). Algemeen vertonen ze een gebrek aan sociale interesse of ze vertonen te weinig sociale remmingen in hun contact met vreemden (Filipek et al., 1999). Ze vinden het moeilijk om relaties te ontwikkelen met leeftijdsgenootjes en hebben weinig behoefte om hun enthousiasme of plezier te delen met anderen (Filipek et al., 1999). Verder zien we een gebrek aan sociale en emotionele wederkerigheid, wat tot uiting komt in hun neiging om alleen te spelen en zich in zichzelf te keren. Het is belangrijk om te benadrukken dat het hier om kwalitatieve beperkingen gaat en niet om een absoluut gebrek aan sociaal gedrag (Filipek et al., 1999). Naast het sociale aspect, zijn er ook de beperkingen in communicatie, zowel verbaal als non-verbaal (APA, 2000). Kinderen met autisme vertonen een achterstand in of een afwezigheid van gesproken taal. Bij personen met een leeftijdsadequate spraakontwikkeling, is er een gebrek aan vaardigheden om een gesprek op te starten of in stand te houden. Kinderen met autisme hanteren een stereotiep taalgebruik of er is sprake van idiosyncratische taal. Dit uit zich in echolalie en het toepassen van uit het hoofd geleerde scripts (Filipek et al., 1999). Taal wordt vaak op een letterlijke manier geïnterpreteerd en persoonlijke voornaamwoorden worden van plaats verwisseld (Participate!, 2008). Ten slotte hebben de kinderen ook moeite met fantasiespel en verbeelding. Ook hierbij maken ze gebruik van repetitieve en rigide scenario s (Filipek et al., 1999). De laatste groep diagnostische criteria omvat de beperkte, repetitieve en stereotiepe patronen van gedrag, interesses en activiteiten (APA, 2000). Dit uit zich door preoccupatie met een stereotiep interessepatroon. Sommige kinderen hebben een overdreven fascinatie voor een bepaald onderwerp en onthouden hier dan alle details over (Filipek et al., 1999). Vaak ziet men bij kinderen met autisme een rigide vasthouden aan bepaalde rituelen en routines die niet functioneel lijken. Veranderingen in de omgeving van een kind met autisme kunnen al snel leiden tot woede-uitbarstingen, omdat ze angst en verwarring uitlokken (Filipek et al., 1999). Motorische stereotypieën zoals met de armen fladderen, rond de as draaien of wiegen, zijn ook typische kenmerken van de stoornis (Participate!, 2008). Ten slotte vertonen kinderen met autisme dikwijls een preoccupatie met delen van objecten, wat bijvoorbeeld tot uiting kan komen in het verwoed verzamelen van objecten zonder een duidelijk doel (Filipek et al., 1999) of het erg gehecht zijn aan objecten die voor de meeste personen waardeloos lijken (Participate!, 2008). Stereotypieën en bijzondere interesses beperken enerzijds het contact met de wereld, maar bieden anderzijds de structuur en zekerheid die kinderen met autisme opzoeken (Participate!, 2008). 2

10 De diagnose van autisme kan enkel gesteld worden door het patroon van beperkingen op de drie pijlers te detecteren en niet door het focussen op één van deze kenmerken afzonderlijk. Het abnormaal functioneren op deze gebieden start voor het derde levensjaar (APA, 2000). Het autismespectrum Naast autisme maken ook het syndroom van Rett, de desintegratiestoornis van de kindertijd, het syndroom van Asperger en atypisch autisme deel uit van de Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen (DSM-IV-TR; APA, 2000). Hieronder volgt een beknopte beschrijving van elk van deze stoornissen. Het syndroom van Rett is een neurodegeneratieve stoornis die in principe enkel bij meisjes voorkomt (Filipek et al., 1999). Na een periode van minimum vijf maanden normale ontwikkeling, vertraagt de groei van de hoofdomtrek en verliest het kind zijn fijnmotorische vaardigheden. Opvallend zijn de handwringbewegingen. Later verliest het kind ook zijn taalvaardigheden, zijn cognitieve vaardigheden, zijn interesse in de omgeving en sociale interacties, waardoor het alvast tijdelijk autistisch overkomt (Armstrong, 1997; Hagberg, Aicardi, Dias, & Ramos, 1983; Naidu, 1997; Percy, Gillberg, Hagberg, & Witt-Engerstrom, 1990). De classificatie van Rett syndroom onder de Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen blijft controversieel (Burd, Fisher, & Kerbeshian, 1989; Gillberg, 1994; Tsai, 1992). De stoornis werd toch onder deze noemer geplaatst omwille van de talrijke foutieve diagnoses (autisme in plaats van Rett syndroom) (Filipek et al., 1999). Kenmerkend voor de desintegratiestoornis van de kindertijd vroeger ook wel dementia infantilis, Hellers syndroom of desintegratieve psychose genoemd is het normale ontwikkelingsverloop gedurende minstens twee jaar (Filipek et al., 1999). Hierna volgt een regressie op verschillende domeinen, waarbij ook kenmerken van autisme verschijnen. De gemiddelde aanvangsleeftijd van de stoornis bevindt zich tussen 3 en 4 jaar (Filipek et al., 1999). De kernsignalen omvatten het verlies van de voordien normaal verworven vaardigheden zoals taal, sociale vaardigheden, spel en motoriek (APA, 2000). Vaak zijn er ook restrictieve en repetitieve gedragspatronen merkbaar (APA, 2000). Veel meer jongens dan meisjes worden geconfronteerd met deze aandoening (ratio 4:1) (Volkmar, 1992, 1994). Het syndroom van Asperger werd voor het eerst opgenomen in de DSM-IV (APA, 1994). Deze diagnose is zeer omstreden en het is onduidelijk of het syndroom van Asperger een valide syndroom zal blijven dat naast autisme blijft bestaan (Filipek et al., 1999). Momenteel bestaat enige discussie of er wel verschillen zijn tussen kinderen met het Aspergersyndroom en hoog functionerend autisme (Schopler, Mesibov, & Kunce, 1998). Volgens de DSM-criteria 3

11 hebben personen met het Aspergersyndroom geen klinisch significante taalachterstand. Toch is hun taal niet normaal te noemen (Filipek et al., 1999). Ze gebruiken hoogdravende taal, hebben weinig non-verbale pragmatische of communicatieve vaardigheden en vaak zijn ze sterk gepreoccupeerd met bepaalde onderwerpen (Ghaziuddin & Gerstein, 1996; Klin, Volkmar, Sparrow, Cicchetti, & Rourke, 1995; Wing, 1981). Hun spraak is zeer concreet en letterlijk, waardoor ze ook vaak naast de kwestie antwoorden (Filipek et al., 1999). Op sociaal vlak hebben personen met het syndroom van Asperger problemen om vriendschappen op te bouwen. Dikwijls zijn ze sociaal geïsoleerd, omdat ze uitgesloten worden omwille van hun naïeve en eenzijdige sociale interacties (Filipek et al., 1999). De diagnose atypisch autisme of Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified wordt gesteld voor wie niet volledig aan de criteria voor autisme beantwoordt, maar wel gelijkaardige kenmerken en problemen vertoont (APA, 2000). Van de personen die deze diagnose krijgen, wordt verwacht dat ze mildere symptomen hebben (Filipek et al., 1999). Atypisch autisme fungeert als een soort restcategorie als er onvoldoende of onbetrouwbare informatie beschikbaar is (Filipek et al., 1999). De diagnose van het syndroom van Asperger of atypisch autisme wordt in de praktijk soms gesteld om de ernstigere diagnose van autisme te vermijden, zodat de diagnosestelling bij de ouders minder hard overkomt (Filipek et al., 1999). Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat men niet gebaat is met eufemistische uitspraken: elk van deze diagnoses houdt immers ernstige kwalitatieve beperkingen in het functioneren in. Traditioneel worden autisme, het syndroom van Asperger en atypisch autisme als autismespectrumstoornissen beschouwd. Meer discussie bestaat over het feit of het syndroom van Rett en de desintegratiestoornis in de kindertijd ook tot het autismespectrum behoren. Gezien binnen het autismespectrum geen duidelijke verschillen gevonden worden inzake oorzaak, problemen en behandeling, worden in deze studie de termen ASS en autisme als synoniemen beschouwd. Prevalentie Autismespectrumstoornissen zijn niet zeldzaam. De vroegste epidemiologische studies suggereerden een prevalentie van 4 à 5 gevallen per 10,000 voor infantiel autisme (Lotter, 1966). De meta-analyse van Fombonne (2005) toont resultaten die in dezelfde lijn liggen: de prevalentie van autisme werd in de periode geschat op 4.7 op 10,000. Wanneer echter de analyse beperkt werd tot een reeks studies gepubliceerd sinds 1987, werd een conservatieve schatting van 13 gevallen op 10,000 vooropgesteld. De prevalentie voor het 4

12 bredere spectrum van autisme wordt momenteel geschat op 60 op 10,000 (Fombonne, 2005). Recentere studies tonen echter nog hogere schattingen: tot 38.9 op 10,000 voor autisme en 116 op 10,000 voor het autismespectrum (Baird et al., 2006). Ondanks de variatie in schattingen over verschillende studies heen, wijzen deze resultaten op een stijging van de prevalentie in de afgelopen 20 jaar. Een aantal factoren kunnen een verklaring bieden voor deze stijging. Het gaat waarschijnlijk niet zozeer om een toename van de incidentie van autisme, dan wel om veranderingen in diagnostische concepten en definities, diagnostische substitutie en een verhoogd bewustzijn van de stoornis. Ook een verbeterde en vervroegde identificatie en verhoogde toegankelijkheid tot de hulpverlening hebben bijgedragen tot de stijgende prevalentiecijfers (Fombonne, 2009). Autisme komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Traditioneel wordt de verhouding geschat op 3:1 tot 4:1. Opvallend is wel dat deze verhouding blijkt te variëren met het IQ: bij kinderen met een ernstige verstandelijke beperking bedraagt de verhouding 2:1, terwijl dit bij de kinderen met een gemiddelde begaafdheid 4:1 is (Filipek et al., 1999). In Vlaanderen wordt de prevalentie van autismespectrumstoornissen in de eerste en tweede kleuterklas (in het regulier en het buitengewoon onderwijs) geschat op.6% (Raymaekers & Roeyers, 2003). Dit percentage is in overeenstemming met de recente prevalentiegegevens uit internationale studies (Baird et al., 2000; Bertrand et al., 2001; Chakrabarti & Fombonne, 2001; Powell et al., 2000). Hoewel dit percentage een bevestiging is van eerdere prevalentiegegevens, dient het toch omzichtig gehanteerd te worden, vermits er een te gering aantal kinderen is bereikt om een betrouwbare schatting van de prevalentie te kunnen maken (Raymaekers & Roeyers, 2003). Kinderen met autismespectrumstoornissen vertonen een ernstige verstoring in het functioneren op verschillende belangrijke domeinen en vormen ook een heuse uitdaging voor de gezinsleden en het schoolpersoneel (Rogers, 1998). Verschillende studies toonden reeds aan dat vroege interventies de prognose van kinderen met autisme kunnen verbeteren (Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003; Landa, 2008; Turner, Stone, Pozdol, & Coonrod, 2006; Woods & Wetherby, 2003; Young, Brewer, & Pattison, 2003). Door individueel aangepaste, intensieve en goed geïnstrueerde interventies aan te bieden, kan de ontwikkeling van jonge kinderen met autisme significant bevorderd worden (Bryson et al., 2003). Wanneer deze bevindingen gekoppeld worden aan de hoge prevalentiecijfers, onderstreept dit duidelijk het belang van vroege screening en diagnostiek. 5

13 Vroege symptomatologie van autisme Veel onderzoek probeert op zoek te gaan naar vroege kenmerken van autisme die ons in staat stellen om reeds op zeer jonge leeftijd kinderen met autisme te kunnen onderscheiden van kinderen met een normale ontwikkeling of andere ontwikkelingsstoornissen (Dawson et al., 2004; Osterling & Dawson, 1994; Volkmar et al., 2004). Deze eerste kenmerken zouden immers een belangrijke rol kunnen spelen bij een vroege identificatie en zouden ook ons inzicht in de aard van de stoornis kunnen verfijnen (Dawson et al., 2004). Het ontdekken van deze vroege signalen is belangrijk, opdat de diagnose autisme gebaseerd zou kunnen worden op de kernsymptomen van de stoornis. Deze laatste reflecteren immers de onderliggende neurologische problemen, daar waar secundaire gedragsuitingen die meestal pas op latere leeftijd aangeleerd worden eerder een compensatiemechanisme zijn om om te gaan met de stoornis. Bovendien zou een accurate identificatie van vroege kenmerken van de stoornis ook positieve gevolgen kunnen hebben voor de prognose en de interventie (Woods & Wetherby, 2003; Young et al., 2003). Aangezien er tot op heden geen biologische marker is voor autisme, moet screening zich richten op het gedrag. Dit is niet steeds eenvoudig, aangezien in vele domeinen (bv. sensimotorische ontwikkeling) kinderen met autisme vaak dezelfde gedragskenmerken vertonen als hun typisch ontwikkelende leeftijdsgenootjes (Filipek et al., 1999). Bovendien kunnen de symptomen van autisme op zeer jonge leeftijd zich op een andere manier manifesteren dan in latere stadia (Baranek, 1999). Repetitieve gedragingen en interesses zijn bijvoorbeeld pas detecteerbaar vanaf 2- à 3-jarige leeftijd (Wetherby et al., 2004). Bevindingen uit onderzoek met home videotapes tonen aan dat volgende vier gedragingen kinderen met autisme en kinderen met een normale ontwikkeling correct kunnen identificeren in 90% van de gevallen, en dit reeds op de leeftijd van 12 maanden: oogcontact, oriënteren naar de eigen naam, wijzen en tonen (Osterling & Dawson, 1994). Ook Young et al. (2003) probeerden aan de hand van ouderrapportering tot een overzicht te komen van de vroege kenmerken van de stoornis. De leeftijd waarop deze specifieke gedragingen voorkomen, werd eveneens onderzocht. Communicatieproblemen worden voornamelijk gerapporteerd als het kind ouder is dan twee jaar. Problemen met sociale ontwikkeling en spel worden vroeger opgemerkt, reeds vanaf 12 tot 16 maanden. Stereotiepe interesses en gedragingen komen dan weer veel later voor, gewoonlijk rond de leeftijd van 20 à 30 maanden. De vroegste indicatoren van een abnormale ontwikkeling worden echter al opgemerkt vanaf 9 maanden. Deze kenmerken betreffen een gebrek aan interesse in speelgoed, gebrek aan gedeeld plezier en weinig oogcontact. Een vertraagde taalontwikkeling wordt het vaakst gerapporteerd en wordt voornamelijk opgemerkt rond de leeftijd van 18 maanden. Verstoringen in het sociale en 6

14 communicatieve functioneren blijken dus de vroegste indicatoren van autisme te zijn (Woods & Wetherby, 2003). Deze kenmerken zullen dus een belangrijke rol spelen in de vroege identificatie van autisme. Opmerkelijk is het grote interval tussen enerzijds het opmerken van de eerste abnormale ontwikkelingssignalen door de ouders en anderzijds de leeftijd waarop de diagnose van autisme gesteld wordt (Young et al., 2003). Young et al. (2003) rapporteren een gemiddeld interval van 34 maanden tussen het moment waarop ouders zich zorgen beginnen maken over de ontwikkeling van hun kind en de leeftijd waarop het kind de diagnose krijgt. Dit is vergelijkbaar met resultaten uit andere studies (Chung, Smith, & Vostanis, 1995; De Giacomo & Fombonne, 1998; Gillberg, 1989; Gray & Tonge, 2001; Howlin & Asgharian, 1999; Howlin & Moore, 1997; Ornitz, Guthrie, & Farley, 1977; Smith, Chung, & Vostanis, 1994; Werner, Dawson, Osterling, & Dinno, 2000). Bijgevolg gaat er heel wat kostbare tijd verloren vooraleer men een interventie kan opstarten (Chung et al., 1995). Ook voor de ouders kan een vertraging in het stellen van de diagnose gevolgen hebben: zij krijgen misschien te laat genetische counseling, waardoor ze geen geïnformeerde beslissing kunnen maken wanneer zij nog een kinderwens hebben (Nadel & Poss, 2007). Het is hierbij vooral belangrijk om op te merken dat bezorgdheid bij de ouders een kernsignaal zou moeten zijn om verder onderzoek uit te voeren naar ontwikkelingsstoornissen. Ouders hebben het namelijk meestal bij het rechte eind wanneer zij zich zorgen maken over de ontwikkeling van hun kind (Filipek et al., 1999; Nadel & Poss, 2007). Omgekeerd, het feit dat ouders zich geen zorgen maken om de ontwikkeling van hun kind, betekent echter niet dat er effectief ook niets aan de hand is (Filipek et al., 1999). Naast de vertraging in de diagnosestelling is het in de praktijk bovendien zo dat de behandeling niet automatisch volgt op het diagnostische traject. Dit heeft enerzijds te maken met het feit dat in sommige centra enkel diagnostisch onderzoek mogelijk is en dat positief bevonden kinderen doorverwezen moeten worden naar een behandelorganisatie. Daarnaast is het zo dat vele instanties werken met een wachtlijst. Ook dit kan ervoor zorgen dat kostbare tijd verloren gaat (Didden & Huskens, 2008; Vlaamse Vereniging Autisme, 2009). Onderzoek naar de vroege symptomatologie van autisme is belangrijk, opdat men reeds op jonge leeftijd de diagnose zou kunnen stellen. Op die manier wordt ook vroegtijdige behandeling mogelijk. Er zijn verschillende argumenten die het belang van een vroege interventie onderstrepen (National Research Council, 2001). Eerst en vooral helpt vroege interventie bij het voorkomen van cumulatieve achterstand. Ten tweede bestaat voor een aantal vaardigheden een kritieke periode. Deze vaardigheden proberen aan te leren na deze periode is 7

15 dikwijls zeer moeilijk of niet wenselijk. Ten slotte heeft een vroegtijdige behandeling ook een effect op de ouders: vroege interventies zorgen voor steun en verhogen het competentiegevoel (National Research Council, 2001). Joint attention Vormen en functies van joint attention Reeds op zeer jonge leeftijd zijn baby s in staat om hun aandacht te coördineren tussen zichzelf, een object of gebeurtenis en een andere persoon. Joint attention verwijst naar het geheel van sociale vaardigheden dat kinderen in staat stelt om in zo n triadische interactie te treden (Leekam, Lopez, & Moore, 2000; Mundy & Sigman, 2006). Naast het feit dat kind en volwassene naar hetzelfde object kijken, moet er ook een mutueel besef zijn van deze gedeelde aandachtsfocus om van joint attention te kunnen spreken (Tomasello, 1995). De meeste studies die triadische aandacht bij jonge kinderen onderzoeken, focussen zich op het einde van het eerste levensjaar (Carpenter, Nagell, & Tomasello, 1998; Striano & Stahl, 2005). Er wordt vanuit gegaan dat de vaardigheid om in een triadische interactie te treden zich algemeen ontwikkelt op de leeftijd van 8 à 9 maanden en goed beheerst wordt op 11 à 12 maanden (Corkum & Moore, 1998; Scaife & Bruner, 1975; Tomasello, 1995). Joint attention is niet iets dat plots ontstaat, het is een vaardigheid die gradueel tot ontwikkeling komt gedurende het eerste levensjaar (Striano & Bertin, 2005; Striano & Stahl, 2005). Joint attention kan onderverdeeld worden in twee verschillende vormen: enerzijds het initiëren van joint attention (initiating joint attention, IJA), anderzijds het volgen van joint attention (response to joint attention, RJA). Uit de literatuur blijkt dat deze vormen twee onafhankelijke processen zijn die een beroep doen op verschillende onderliggende factoren en die ook verschillende hersengebieden activeren (Mundy, 2003; Mundy et al., 2007; Mundy, Sullivan, & Mastergeorge, 2009). Deze twee vormen vertonen naast enkele gemeenschappelijke elementen ook een duidelijke dissociatie in de ontwikkeling, zoals blijkt uit de verschillende ontwikkelingspatronen en de zwakke correlaties tussen beide joint attention vormen (Mundy et al., 2009). Als het kind actief de aandacht van de ander richt via de eigen blikrichting of gebaren, spreken we van het initiëren van joint attention. Algemeen wordt aangenomen dat kinderen pas rond de leeftijd van 9 maanden initiatief nemen om de aandacht van een andere persoon te richten. Sommige onderzoekers rapporteren dat dit reeds op jongere leeftijd mogelijk is. Uit een onderzoek van Fivaz-Depeursinge, Favez, Lavanchy, de Noni, en Frascarolo (2005) bleek 8

16 bijvoorbeeld dat kinderen vanaf 3 à 4 maanden reeds initiatief namen om in een triadische interactie te treden. Toch zijn de meeste onderzoekers het erover eens dat deze initiatieven niet intentioneel communicatief zijn. De manipulatie van de aandacht van anderen houdt in dit geval verband met de eigen mentale of emotionele toestand van het kind (Tremblay & Rovira, 2007). Kinderen zouden pas de communicatieve intenties van anderen begrijpen rond de leeftijd van 9 maanden of later (Camaioni, 1993; Tomasello, 1995). Pas op het einde van het eerste levensjaar zien kinderen de andere als een intentioneel agens die bepaalde doelstellingen vooropstelt. Pas dan beseffen ze dat de aandacht en het gedrag van anderen actief gevolgd, gericht of gedeeld kan worden (Tomasello, 1995). Het volgen van joint attention verwijst daarentegen naar de respons van het kind op een blikverschuiving of aanwijzing van de ouder (Bruinsma, Koegel, & Koegel, 2004). Er wordt aangenomen dat het volgen van aandacht gemakkelijker is dan het initiëren, en bijgevolg zouden kinderen eerder de aandacht van de ander kunnen volgen dan deze te richten (Carpenter et al., 1998). Het volgen van joint attention kent een specifiek ontwikkelingsverloop (Sullivan et al., 2007). Sommige studies suggereren dat baby s van 2 à 3 maanden reeds de blikrichting van volwassenen kunnen volgen (Churcher & Scaife, 1980; Scaife & Bruner, 1975). Deze bevindingen kunnen echter niet overtuigend aantonen dat deze prestatie boven kansniveau valt. Studies die suggereren dat kinderen vanaf 3 maanden gevoelig zijn voor triadische aandacht, konden wel gerepliceerd worden (Cleveland & Striano, 2007; Hood, Willen, & Driver, 1998; Striano & Stahl, 2005). Dit betekent uiteraard niet dat kinderen zich op die leeftijd reeds bewust zijn van de onderliggende motieven en intenties van de ander (Striano & Stahl, 2005). Vanaf 3 maanden slagen kinderen erin om gebruik te maken van sociale cues om hun aandacht te sturen. Op deze leeftijd kijken baby s bijvoorbeeld frequenter en sneller naar een doelobject dat samenvalt met een verschuiving van de blikrichting van een volwassene (Hood et al., 1998). Vanaf 6 maanden zijn baby s in staat om naar de juiste kant van de kamer te kijken op basis van de blikrichting van een volwassene. Het exacte object bepalen, lukt hen echter nog niet (Butterworth & Jarrett, 1991). Tussen 12 en 15 maanden kunnen kinderen reeds beter het doel lokaliseren, ook wanneer er distractoren aanwezig zijn in hun scanpad (Butterworth, 1991; Butterworth & Jarrett, 1991; Morissette, Ricard, & Decarie, 1995). Ze vinden zowel de richting als de locatie van het doelobject terug (Butterworth & Jarrett, 1991). Op die leeftijd slagen kinderen er ook echt in de blik van de onderzoeker te volgen (de oogbeweging op zich) in plaats van zich te laten leiden door secundaire signalen, zoals hoofdoriëntatie of lichaamspositie. De studie van Brooks en Meltzoff (2005) toonde aan dat kinderen van 9 maanden een wijziging in hoofdoriëntatie net zo goed volgen wanneer de ogen van de volwassene open zijn als wanneer deze gesloten zijn. Vanaf 10 à 11 maanden maken kinderen hier een duidelijk onderscheid in, 9

17 wat een wijziging in het begrip van gedeelde aandacht bij het kind reflecteert. Vanaf 18 maanden gaan kinderen ook op zoek naar doelobjecten die achter hen gelokaliseerd zijn wanneer in hun eigen visuele veld geen doelobjecten aanwezig zijn. (Butterworth & Jarrett, 1991). Naast de twee vormen van joint attention kan het ook nuttig zijn om een onderscheid te maken tussen de twee functies die joint attention kan vervullen: de imperatieve en de declaratieve functie. Imperatieve vormen van joint attention (of imperatieven) hebben een instrumentele of verzoekende functie. Het kind wil bijvoorbeeld een bepaald object verkrijgen en probeert het gedrag van de volwassene te richten naar het object, om op die manier zijn doel te bereiken. Declaratieve vormen van joint attention (of declaratieven) hebben veeleer een sociale functie en dienen om ervaringen en plezier te delen. Het kind probeert de aandacht te delen met de volwassene door bijvoorbeeld een object te tonen (Carpenter et al., 1998). Het belang van joint attention Uit onderzoek is gebleken dat joint attention een cruciale rol speelt in de ontwikkeling van de sociaal-communicatieve competentie (Carpenter et al., 1998; Mundy & Sigman, 2006; Sheinkopf, Mundy, Claussen, & Willoughby, 2004). Verschillende bevindingen tonen aan dat joint attention onder meer bijdraagt tot de ontwikkeling van symbolisch spel, taalontwikkeling en de ontwikkeling van sociaal-cognitieve processen (Carpenter et al., 1998; Mundy & Gomes, 1998). Dit zijn domeinen die doorheen het hele leven een zeer belangrijke rol spelen voor het sociale functioneren (Mundy & Crowson, 1997; Mundy & Newell, 2007). Wat de taalontwikkeling betreft, leren kinderen bijvoorbeeld nieuwe woorden aan doordat ouder en kind hun aandacht op eenzelfde object richten. Via joint attention leren kinderen ook de pragmatische aspecten van taal, zowel verbaal als non-verbaal (Rapin, 1996). Joint attention wordt als een mogelijke voorloper van theory of mind beschouwd. Theory of Mind (ToM; Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985) staat centraal binnen een van de verklaringsmodellen van autismespectrumstoornissen (ASS). Het inschatten van de mentale toestand van anderen is een cruciale vaardigheid in de dagdagelijkse communicatie. Daarom gaat men op zoek naar de sociaal-cognitieve vaardigheden die aanleiding geven tot de ontwikkeling van ToM (Colonnesi, Rieffe, Koops, & Perucchini, 2008). Joint attention blijkt hierbij een belangrijke kandidaat te zijn. Hoe belangrijk joint attention is, blijkt onder meer uit de gevolgen die kinderen ondervinden wanneer de ontwikkeling ervan atypisch verloopt. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met autisme 10

18 een deficit vertonen in joint attention vaardigheden. Problemen met joint attention hebben een ernstige negatieve impact op de sociaal-communicatieve mijlpalen in de ontwikkeling en zorgen ervoor dat kinderen belangrijke leerervaringen omtrent de wereld en sociale partners missen (Corkum & Moore, 1998; Tomasello, 1995). Omwille van hun problemen met joint attention vertonen veel kinderen met autisme ook een vertraagde taalverwerving. Hogere orde taalstoornissen waarbij syntax en fonologie intact zijn, maar er wel problemen zijn op het niveau van semantiek en pragmatiek blijken onder andere vaker voor te komen bij kinderen met autisme dan bij controlekinderen (Rapin, 1996). Hierbij dient opgemerkt te worden dat het bij kinderen met autisme niet zozeer om een absoluut deficit blijkt te gaan, want factoren zoals intellectueel functioneren, leeftijd, ernst van de symptomen en functie van het gedrag hebben een invloed op de joint attention vaardigheden (Naber et al., 2008; Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel, & De Groote, 2007). Declaratieve uitwisselingen blijken bijvoorbeeld meer verstoord te zijn dan imperatieve (Mundy, Sigman, & Kasari, 1990). Daarnaast blijkt het initiëren van joint attention ook een beter diagnostisch onderscheid te maken bij autisme dan het volgen van joint attention. Er is immers geen consistente evidentie voor een duidelijke RJA-beperking bij alle personen met autisme. Kinderen met autisme zouden daarentegen wel duidelijke moeilijkheden ondervinden met het spontaan genereren van sociaal gedrag (IJA) (Mundy et al., 2009). Joint attention blijkt duidelijk met twee groepen diagnostische criteria van de DSM-IV- TR verbonden te zijn: kwalitatieve beperkingen in communicatie en in sociale interacties. Joint attention zou bijgevolg aanwijzingen kunnen opleveren voor de diagnostiek bij jonge kinderen. Hierbij dient men evenwel omzichtig te werk te gaan bij heel jonge of ernstig geretardeerde kinderen. Er moet immers een bepaald ontwikkelingsniveau bereikt zijn om joint attention vaardigheden te kunnen hebben (Leekam et al., 2000). Bij zeer jonge of mentaal geretardeerde kinderen zijn deze gedragingen afwezig, waardoor scores op vragenlijsten en observatieinstrumenten verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden (Chawarska, Klin, Paul, & Volkmar, 2007; Eaves, Wingert, & Ho, 2006). Bij normaal begaafde en oudere kinderen dient men erop te letten dat het wel degelijk gaat om een coördinatie, bijvoorbeeld tussen kijken en gebaren of tussen aandacht en affect. Bij oudere kinderen met autisme zal joint attention namelijk wel vaak aanwezig zijn, maar het is bij hen vooral belangrijk om te kijken naar de kwaliteit ervan (Roeyers & Warreyn, 2008). Concluderend kan gesteld worden dat joint attention een belangrijke vaardigheid blijkt te zijn in zeer veel domeinen van de normale ontwikkeling. Kinderen met autisme vertonen duidelijke problemen met deze vaardigheid en dit zorgt ervoor dat zij op verschillende aspecten van de 11

19 ontwikkeling (sociaal, communicatief, taalontwikkeling) een vertraging of uitval vertonen. Aangezien joint attention op zeer jonge leeftijd tot ontwikkeling komt, kan het belangrijke aanwijzingen opleveren voor vroege diagnostiek en bijgevolg ook aanknopingspunten bieden voor vroege interventies (Bono, Daley, & Sigman, 2004; Wetherby & Prizant, 2000). Uit onderzoek blijkt dat joint attention vaardigheden verbeterd kunnen worden door vroege interventie en dat dit ook collaterale voordelen zoals verbeteringen in taal, cognitie en sociale ontwikkeling tot gevolg heeft (Mundy et al., 2009). Meer inzicht in de ontwikkeling van joint attention zou het functioneren van kinderen met autisme dus in verscheidene ontwikkelingsdomeinen ten goede kunnen komen (Mundy & Crowson, 1997). Theoretische modellen ter verklaring van de ontwikkeling van joint attention Tot hier toe werd vooral gekeken naar joint attention als een voorloper, bijvoorbeeld van taalontwikkeling en sociale competentie. Het is echter ook belangrijk om na te gaan wat de onderliggende processen van joint attention zelf zijn. Mundy en Sigman (2006) geven een overzicht van de vier belangrijkste conceptuele modellen waarrond onderzoek en theorie georganiseerd worden. Het verzorger/steun model (Mundy & Sigman, 2006) stelt dat de reacties die de verzorger toont tegenover het kind essentieel zijn voor enerzijds de ontwikkeling van joint attention en anderzijds de ontwikkeling van sociale competentie. Door continuïteit in het gedrag van de verzorger merken we dan ook een correlatie tussen joint attention en sociale vaardigheden. Wanneer het kind hier weinig aandacht aan besteedt, zal op beide domeinen een uitval ontstaan. Het sociaal-cognitieve model (Mundy & Sigman, 2006) suggereert dat de capaciteit om andermans gedachten, intenties en gevoelens in te schatten noodzakelijk is voor joint attention en dat deze sociale cognitie ook cruciaal is voor sociale competentie. Het sociaalmotivationeel model (Mundy & Sigman, 2006) stelt dan weer dat sensitiviteit voor de beloningswaarde van gedeeld plezier gerelateerd is met joint attention. Dezelfde motivationele factor zou ook een rol spelen in de ontwikkeling van sociale competentie, waardoor joint attention en sociale ontwikkeling uiteindelijk gelinkt worden door motivatie. Het executief neuro-ontwikkelingsmodel (Mundy & Sigman, 2006) ten slotte, suggereert dat corticale en subcorticale aandachtscontrole-, emotieregulatie- en sociaal-executieve functies belangrijk zijn voor de ontwikkeling van joint attention. Deze processen dragen eveneens bij tot de ontwikkeling van sociale vaardigheden. Al deze modellen lijken een deel van de waarheid te bevatten. De uitdaging voor toekomstig onderzoek bestaat er dan ook in deze modellen complementair op te stellen, zodat de onderliggende processen van joint attention en de link tussen joint attention en sociale competentie beter verklaard kunnen worden (Mundy & Sigman, 2006). 12

20 Recente theorieën gaan er van uit dat joint attention niet zozeer verklaard kan worden op basis van enkele precursoren, maar dat joint attention ontstaat als gevolg van de integratie van verschillende processen die op elkaar inspelen (Mundy et al., 2009). Dit recente model stelt joint attention voor als een continue ontwikkeling waarbij verschillende processen betrokken zijn (Mundy et al., 2009). Hoewel dit een andere invalshoek vormt, waarbij precursoren op het eerste zicht minder belangrijk lijken, is het niet uitgesloten dat onderzoek naar deze geassocieerde processen (waaronder aandacht) toch een belangrijke rol kan spelen om een beter zicht te krijgen op de ontwikkeling van joint attention in het algemeen. Verder bouwend op het laatste verklaringsmodel, het executief neuro-ontwikkelingsmodel, blijkt aandacht mogelijks een belangrijke voorloper te zijn van joint attention. Enkele onderzoeken tonen de link aan tussen de ontwikkeling van joint attention en de ontwikkeling van aandacht (Leekam et al., 2000; Mundy, Card, & Fox, 2000). Het lijkt logisch dat aandacht gerelateerd is aan joint attention, gezien aandacht een noodzakelijk basismechanisme is om joint attention te kunnen ontwikkelen (Ibanez, Messinger, Newell, Lambert, & Sheskin, 2008; Morales et al., 2000; Mundy et al., 2007). Uit onderzoek blijkt dat kinderen met autisme een verstoring vertonen in hun aandachtsfunctioneren. Er zou dan ook verondersteld kunnen worden dat problemen met aandacht een verklaring kunnen vormen voor de joint attention moeilijkheden. Nochtans werden joint attention en aandacht bij kinderen met autisme tot nu toe vooral apart bestudeerd, waarbij onderzoek naar de relatie tussen joint attention en autisme één onderzoekslijn vormt en studies over de relatie tussen aandacht en autisme een andere. Hieronder zal dan ook eerst dieper ingegaan worden op aandacht als belangrijk proces in de ontwikkeling en op de onderzoeken die aandachtsproblemen rapporteren bij kinderen met autisme. Aandacht Algemeen Hedendaagse theorieën over spatiale aandacht stellen dat aandacht uit drie belangrijke componenten bestaat: het losmaken (disengagement), verschuiven (shifting) en vastmaken (engagement) van spatiale aandacht. Deze drie componenten werden voor het eerst gedefinieerd door Posner en Cohen (Posner & Cohen, 1984; Posner, Inhoff, Friedrich, & Cohen, 1987). Via onderzoek met patiënten met verworven hersenletsels heeft men deze componenten ook kunnen relateren aan specifieke hersengebieden. Zo blijkt het losmaken van de aandacht gelinkt te zijn 13

21 aan de pariëtale cortex, het verschuiven van aandacht aan de superieure colliculus en het vastmaken van aandacht aan de thalamus (Posner & Petersen, 1990). Kinderen met autisme Sommige onderzoekers gaan ervan uit dat verstoringen in de spatiale aandacht de basis vormen voor de symptomatologie van autisme (Casey, Gordon, Mannheim, & Rumsey, 1993; Courchesne et al., 1994; Lovaas, Schreibman, Koegel, & Rehm, 1971; Townsend et al. 1999; Townsend, Courchesne, & Egaas, 1996; Townsend et al., 2001; Wainwright & Brown, 1996; Wainwright-Sharp & Bryson, 1993). Aangezien verschillende aandachtscomponenten betrokken zijn bij het uitvoeren van joint attention een kind moet zijn aandacht kunnen losmaken, verschuiven en opnieuw vastmaken om tot een gedeelde focus te komen met een andere persoon (Ibanez et al., 2008; Morales et al., 2000; Mundy et al., 2007) kunnen problemen met aandachtsfunctioneren bij kinderen met autisme eventueel een verklaring bieden voor de moeilijkheden die zij ervaren met joint attention. Op deze manier kan een deficit in aandachtsfunctioneren effectief de basis vormen voor een groot deel van de symptomen van autisme. De vraag wordt dan welke componenten er specifiek verstoord zijn bij kinderen met autisme. Onderzoek rond aandachtsfunctioneren bij kinderen met autisme levert echter tegenstrijdige resultaten op. Ten eerste suggereren sommige onderzoekers dat personen met autisme voornamelijk problemen hebben om hun aandacht vast te maken (Kawakubo, Maekawa, Itoh, Hashimoto, & Iwanami, 2004; van der Geest, Kemner, Camfferman, Verbaten, & van Engeland, 2001). Personen met autisme zouden bijvoorbeeld moeite hebben om hun aandacht te focussen op een centrale stimulus op het scherm, zeker wanneer er distractoren aanwezig zijn (Burack, 1994). Met de opzet die in deze studies gebruikt werd, is het echter niet mogelijk om te concluderen dat er enkel problemen zijn met het vastmaken, en niet met het losmaken van de aandacht. Om dit te onderzoeken zou er een taakconditie nodig zijn waarin er allereerst voldoende engagement kan zijn, om vervolgens te zien of de personen ook moeite hebben met het losmaken van de aandacht. Een andere groep onderzoekers suggereert namelijk dat personen met autisme verstoringen vertonen bij het losmaken of het verschuiven van de aandacht (Bryson et al., 2004; Casey et al., 1993; Fletcher-Watson, Leekam, Turner, & Moxon, 2006; Kawakubo et al., 2007; Landry & Bryson, 2004; Townsend & Courchesne, 1994; Wainwright & Brown, 1996; Wainwright-Sharp & Bryson, 1993). In de meeste onderzoeken wordt geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen beide aandachtscomponenten. Bovendien zijn ook niet alle resultaten consistent. De moeilijkheden met het losmaken van de aandacht sluiten aan bij het 14

22 onderzoek rond stimulus-overselectiviteit bij autisme. Kinderen met autisme zouden zich hierbij focussen op een zeer beperkt aantal cues in een context met meerdere cues (Cushing, Adams & Rincover, 1983; Lovaas et al., 1971). Ze zouden hun aandacht overdreven gaan richten op details in de omgeving, wat verband zou houden met problemen in het losmaken van de aandacht (Landry & Bryson, 2004). Hun aandacht wordt als het ware vernauwd tot een smalle lichtbundel, waardoor ze telkens slechts bepaalde kenmerken gaan opmerken (Bryson, Wainwright-Sharp, & Smith, 1990). Bryson et al. (2004) en Landry en Bryson (2004) rapporteren dat jonge kinderen met autisme abnormaal lange latentietijden vertonen voor het losmaken van de aandacht en bij 20% van de trials blijven de kinderen de centrale stimulus fixeren gedurende de volledige duur van de trial (8 s). Volgens hen vertoont deze bevinding enige overeenkomst met de observatie van zeer jonge kinderen (2 maand) met een normale ontwikkeling. De losmaak-functie van aandacht werkt normaal gezien vanaf de leeftijd van 3 à 4 maanden (Hood & Atkinson, 1993). Vóór die leeftijd wordt aandacht beschreven als verplicht : baby s hebben moeite met het losmaken en het verschuiven van de aandacht van één stimulus wanneer er twee stimuli tegelijk aangeboden worden (Hood & Atkinson, 1993; Johnson, Posner, & Rothbart, 1991; Landry & Bryson, 2004). Hun aandacht blijft als het ware plakken op één stimulus, waardoor ze hun aandacht slechts traag of zelfs helemaal niet losmaken (Ibanez et al., 2008). Naast een duidelijk probleem met het losmaken van de aandacht, beschrijven Landry en Bryson (2004) ook een meer subtiel probleem met het verschuiven van de aandacht. Kinderen met autisme blijken relatief minder snelle verschuivingen naar een perifere stimulus te maken ten opzichte van typisch ontwikkelende kinderen of kinderen met Down syndroom. Courchesne et al. (1994) concludeerden uit hun studie dat zowel autistische patiënten als patiënten met cerebellaire schade problemen vertonen met accurate en snelle aandachtsverschuivingen tussen verschillende sensorische modaliteiten (Courchesne et al., 1994). Het cerebellum zou in het geval van sensorische verwerking verantwoordelijk kunnen zijn voor het anticiperen van gebeurtenissen en de context waarin ze zullen plaatsvinden. Hieruit kan besloten worden dat stoornissen in de cerebellaire ontwikkeling bijdragen tot de problemen die personen met autisme ondervinden bij snelle aandachtsverschuivingen. In de studie van Wainwright en Brown (1996) wordt gebruik gemaakt van een visuele oriëntatietaak waarbij de proefpersonen een centrale stimulus en/of perifere stimulus dienen te detecteren of identificeren, nadat ze een centraal fixatiepunt aangeboden werden. Uit de resultaten blijkt dat adolescenten en volwassenen met autisme in tegenstelling tot de controlegroep sneller reageren op de centrale dan op de perifere stimuli. Dit wijst erop dat zij moeite hebben met het losmaken of verschuiven van de aandacht in de ruimte. 15

23 Leekam et al. (2000) rapporteren daarentegen dat kinderen met autisme geen moeilijkheden vertonen met exogene aandachtsverschuivingen. Zij gebruikten in hun onderzoek een cueing-paradigma. De stimuli bestonden uit drie dozen die voor het kind geplaatst werden, één centraal en twee perifeer. In deze dozen bevond zich mechanisch speelgoed dat ofwel verborgen bleef in de doos, ofwel van op afstand geactiveerd kon worden. Eerst werd de centrale stimulus geactiveerd. In de overlapconditie bleef de centrale stimulus geactiveerd tijdens het activeren van een perifere stimulus. In de niet-overlapconditie verdween de centrale stimulus opnieuw in de doos vooraleer een perifere stimulus geactiveerd werd. Volgens de onderzoekers hebben kinderen met autisme geen moeilijkheden om hun aandacht te oriënteren naar de doelstimuli of met het losmaken van hun aandacht van de centrale stimulus in de overlapconditie, in dit geval een speelgoedtrein. Dit wijst erop dat kinderen met autisme geen moeite hebben met exogene verschuivingen van aandacht. Bij joint attention zijn echter ook endogene componenten belangrijk. De onderzoekers veronderstellen dat kinderen met autisme wel problemen ondervinden wanneer betekenisvolle symbolische cues aangeboden worden. Zo zouden kinderen met autisme bijvoorbeeld moeite hebben met het interpreteren van een blikverschuiving, waardoor ze uiteindelijk moeite hebben om hun aandacht op een endogene manier te verschuiven. Recent onderzoek bevestigde ook dat kinderen met autisme wel degelijk moeite hebben om betekenis af te leiden uit aangeboden cues (Ames & Jarrold, 2007). Al deze studies gebruiken echter verschillende procedures, verschillende opstellingen en een verschillende populatie met andere leeftijdsgroepen. Dit zorgt ervoor dat we de studies onderling moeilijk kunnen vergelijken. Sommige studies werden uitgevoerd met volwassenen. We kunnen ons de vraag stellen of gelijkaardige resultaten gevonden zouden worden bij kinderen. Bovendien moet er eerst nagegaan worden of de gekozen onderzoekstaken wel gebruikt kunnen worden bij jonge kinderen. Het is dus in de eerste plaats belangrijk om zicht te krijgen op de precieze moeilijkheden die kinderen met autisme ervaren. Daarnaast is het belangrijk om na te gaan of aandacht een proces is dat gerelateerd kan worden aan joint attention. Indien dit het geval zou zijn, kunnen aandachtsprocessen een belangrijke rol gaan spelen in de vroege screening en interventie van autisme. Een verbeterd inzicht in de processen die kenmerkend zijn voor de stoornis zal belangrijk zijn voor fundamenteel onderzoek. Dit zou immers een belangrijke stap kunnen vormen voor de praktijk naar enerzijds een betere diagnosestelling en anderzijds beter afgestemde therapeutische technieken. Omdat de diagnose van autisme echter meestal niet voor de leeftijd van 2 à 3 jaar gesteld wordt (Cassel et al., 2007; Yirmiya et al., 2006), is het moeilijk om op jongere leeftijd 16