Reader. Autisme Spectrum Stoornissen

Transcriptie

1 Reader Autisme Spectrum Stoornissen

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding ASS Wat is ASS... 3 Omschrijving ASS hoofdkenmerken... 3 Sociale interactie... 3 Communicatie... 4 Problemen in de verbeelding Oorzaken ASS... 5 Oorzaken ASS... 5 ASS verklaringsmodellen... 5 Theory of mind (TOM)... 5 Executive Function (EF)... 5 Centrale coherentie ASS vormen... 6 Klassiek autisme... 6 Desintegratiestoornis kinderleeftijd... 7 PDD-NOS... 8 Syndroom van RETT... 8 Stoornis van asperger Prevalentie ASS Prevalentie ASS ASS en down ASS en Fragiel- X- syndroom Diagnose ASS Diagnostisch proces Begeleiding ASS Begeleidingsaspecten Structuur Communicatie Vaardigheden Gevoelens Begeleidingsstijl

3 1. Inleiding ASS 1.1 Wat is ASS Omschrijving ASS ASS staat voor Autisme Spectrum Stoornissen. Het is een verzamelnaam voor verschillende autisme stoornissen. Er wordt ook wel van pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD) gesproken om aan te geven dat de stoornissen de gehele ontwikkeling beïnvloeden. Het geheel van autisme stoornissen wordt een spectrum genoemd om aan te geven dat autisme op vele verschillende manieren tot uiting kan komen. Mensen met ASS vormen een zeer divers gezelschap. Geen twee mensen met ASS zijn hetzelfde. Ze hebben ieder hun eigen persoonlijkheid, temperament, ervaringen, beperkingen en kwaliteiten. Tot het spectrum van autisme stoornissen behoren: - (Klassiek) autisme - Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd - PDD-NOS - Syndroom van RETT - Stoornis van Asperger. Deze verschijningsvormen van ASS worden verderop in de e-learning uitgebreider uitgelegd. 3 hoofdkenmerken Iemand met een stoornis in het autisme spectrum heeft 3 hoofdkenmerken: 1. Kwalitatieve tekortkomingen in sociale interacties 2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie 3. Problemen in de verbeelding, die zich uiten in beperkte en stereotiepe patronen Deze 3 hoofdkenmerken worden hierna een voor een verder besproken. Sociale interactie Één van de 3 hoofdkenmerken van ASS is: "Kwalitatieve tekortkomingen in sociale interacties" Bij iemand met ASS zie je ten minste 2 van onderstaande kenmerken met betrekking tot 3

4 sociale interactie terug: Duidelijke stoornissen in het gebruik van de verschillende vormen van nonverbaal gedrag zoals: oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen en gebaren om de sociale interactie te bepalen; Er niet in slagen met leeftijdsgenoten tot relaties te komen die passen bij hun ontwikkelingsniveau; Tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bv. het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn); Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid. Communicatie Één van de drie hoofdkenmerken van ASS is: "Kwalitatieve beperkingen in de communicatie" Bij iemand met ASS zie je ten minste 2 van onderstaande kenmerken met betrekking tot de communicatie terug: Achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (niet samengaand met een poging dat te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren/mimiek; Bij individuen met voldoende spraak toch duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te voeren; Stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik; Afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel (doen-alsof-spelletjes) of sociaal imiterend spel (nadoenspelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau. Problemen in de verbeelding Één van de 3 hoofdkenmerken van ASS is: "Problemen in de verbeelding, die zich uiten in beperkte en stereotiepe patronen" Bij iemand met ASS zie je ten minste 2 van onderstaande kenmerken met betrekking tot beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen terug: Sterke preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling, die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting; Duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen; Stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bv. fladderen of draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam); Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen. 4

5 1.2 Oorzaken ASS Oorzaken ASS Autisme spectrum stoornissen (ASS) zijn erfelijk. In sommige families komt ASS vaker voor dan bij andere families. Dan zie je bijvoorbeeld dat een vader het heeft en een zoon en dochter ook. De precieze oorzaak van ASS is nog niet bekend. Wel weet men dat ASS het gevolg is van een stoornis in het functioneren van de hersenen. De hersenen van mensen met ASS zijn anders dan hersenen van mensen zonder ASS. Ze zijn groter en werken anders. Informatie die bij de hersenen binnenkomt wordt niet goed verwerkt. Zowel neurologische als genetische aspecten spelen hierin een rol. ASS verklaringsmodellen De hoofdkenmerken van een autisme spectrum stoornis kunnen met behulp van enkele modellen voor een gedeelte verklaard worden. De verklaringsmodellen die in deze cursus achtereenvolgens besproken worden, zijn: Theory of mind (TOM) Executive function (EF) Centrale coherentie (CC) Theory of mind (TOM) Theory of Mind is een begrip uit de cognitieve psychologie. De mind is een niveau van beschrijven tussen wat er in de hersenen gebeurt en wat er zich in het gedrag laat zien. Met theory of mind wordt dan globaal bedoeld: de theorie die we hebben om te snappen wat er in iemands hoofd omgaat. Doordat mensen met ASS zich bijvoorbeeld niet kunnen verplaatsen in een ander zie je problemen bij hen in sociaal gedrag. Een voorbeeld: Pieters vriend stoot zich heel hard aan de tafelpoot en roept hard: "au". Pieter moet daarop lachen: "Dat zag er grappig uit".pieter kan zich dus duidelijk niet inleven in zijn vriend, hij kan alleen vanuit zichzelf denken en hij vindt het grappig. Executive Function (EF) Het begrip Executive Functioning (uitvoerende functies) gaat over het vermogen om te anticiperen, te plannen, te organiseren en problemen op te lossen. Mensen met een stoornis in het autisme spectrum hebben hier vaak moeite mee. Ze missen het overzicht, komen niet tot gerichte actie en hebben problemen bij de overgang van de ene naar de andere activiteit. Ze blijven volharden in een eenmaal ingeslagen weg. Het vermoeden bestaat dat in de hersenen de frontaalkwab een belangrijke rol speelt bij deze functies. 5

6 Problemen met EF worden echter bij verschillende ontwikkelings- en gedragsstoornissen gevonden zoals bij autismespectrumstoornissen, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)en het syndroom van Gilles de la Tourette. Ook deze verklaring is dus niet specifiek voor mensen met autisme of aanverwante stoornissen. EF kan een verklaring zijn voor het beperkte repertoire van activiteiten en interesses, maar niet zozeer voor de andere hoofdkenmerken: sociale interacties en communicatie. Een voorbeeld: Maarten vindt het bijzonder lastig om zijn eigen kamer op te ruimen. Waar moet hij beginnen? Hij heeft geen overzicht en kan niet inplannen hoe hij de werkzaamheden, die horen bij het eigen kamer opruimen, moet indelen. Centrale coherentie Centrale coherentie gaat over het vermogen om waargenomen prikkels samen te voegen tot een betekenisvol geheel. Bij mensen zonder autisme verloopt dit vanzelfsprekend. Het is een aangeboren vermogen. Bij mensen met autisme lijkt dit vermogen te ontbreken. Zij nemen de wereld waar in losse details, fragmenten, komen niet tot de juiste betekenisverlening. Betekenisverlening is essentieel in sociale interacties, communicatie en verbeelding. Noodgedwongen concentreren ze zich op details en hebben daardoor geen oog voor de bredere context, waardoor ze bijvoorbeeld opmerkingen van anderen (te) letterlijk nemen. Dit bemoeilijkt de communicatie. Een voorbeeld: Als er een hamer op tafel ligt, dan zal een autist volgens de CC als volgt denken: dat is een houten stok en een ijzeren deel, dat is samen een hamer. Zoals jullie zagen, biedt geen van de drie genoemde theorieën een sluitende verklaring voor alle kenmerken en problemen die we zijn bij mensen met autisme. Wel kunnen alle drie de theorieën helpen om (delen van) autistisch gedrag te verklaren en van hieruit handvatten voor begeleiding te vinden. 1.3 ASS vormen Klassiek autisme Één van de autistische stoornissen uit het spectrum is (klassiek) autisme (ook wel kernautisme of Kannersyndroom genoemd). Het handboek DSM-IV-TR 1 geeft de volgende criteria voor autistische stoornis. 6

7 1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie. (Klap in) a. Opmerkelijke tekortkomingen in het aanwenden van lichaamstaal of houding. b. Onvermogen om met leeftijdsgenoten relaties aan te gaan die aangepast zijn aan het ontwikkelingsniveau. c. Onvermogen om spontaan vreugde, interesses of successen te delen met andere personen. d. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid. 2. Kwalitatieve beperkingen in de verbale en non-verbale communicatie. (Klap in). Vertraging in of gebrek aan ontwikkeling van de gesproken taal a. Bij personen met goed taalgebruik tekortkomingen in het voeren van conversaties met anderen. b. Stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig, afwijkend taalgebruik. c. Ontbreken van gevarieerd en spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spelen op het passende niveau van sociale ontwikkeling 3. Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. (Klap in). Allesomvattende preoccupatie, die abnormaal is voor wat intensiteit of aard betreft, met één of meerdere stereotiepe en beperkte interesse-patronen. a. Ogenschijnlijke onwrikbare gehechtheid aan specifieke, afunctionele routines of rituelen. b. Stereotiepe en repetitieve motore maniërismen. c. Aanhoudende preoccupatie met (delen van) voorwerpen. 4. Vertraagd of abnormaal functioneren op minimaal een van de volgende gebieden, beginnend voor de leeftijd van drie jaar. (Klap in). Sociale interactie a. taal (gebruikt in sociale communicatie) of b. symbolisch spel of fantasiespel. 5. Er is niet voldaan aan de criteria voor de stoornis van Rett of desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. De diagnose (klassiek) autisme kan gesteld worden wanneer aan tenminste zes (of meer) items van criterium 1, 2, en 3 wordt voldaan. Er moet aan twee items van 1 worden gedaan en aan één item van 2 en 3 worden voldaan. Desintegratiestoornis kinderleeftijd Één van de autistische stoornissen uit het spectrum is Desintegratiestoornis kinderleeftijd. Het handboek DSM-IV-TR 1 geeft de volgende criteria voor de desintegratiestoornis kinderleeftijd: 1. Schijnbaar normale ontwikkeling gedurende minimaal 2 jaar na de geboorte. (Klap in) a. Dit blijkt uit voor de leeftijd normale verbale en non-verbale communicatie, sociale relaties, spel en aanpassingsgedrag. 7

8 2. Klinisch duidelijk verlies van eerder verworven vaardigheden (voor de leeftijd van 10 jaar). (Klap in) Op minimaal 2 van de volgende gebieden:. a. Taal b. Sociale vaardigheden of aanpassingsgedrag. c. Beheersing van darmen of blaas. d. Spelen. e. Motoriek. 3. Afwijkingen in het functioneren. (Klap in) Op minimaal 2 van de volgende gebieden:. a. Sociale interactie b. Communicatie. c. Beperkte, herhaalde en stereotiepe gedragspatronen, interesses en activiteiten. 4. De stoornis is niet te verklaren door een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie. PDD-NOS PDD-NOS staat voor Pervasieve Ontwikkelingsstoornis-Niet Anderszins Omschreven. Onder PDD-NOS vallen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van de andere aandoeningen in de groep van ASS. Zo zijn in de restgroep aandoeningen ondergebracht als atypisch autisme en MCDD. Omdat PDD-NOS een restgroep is en de symptomen in vorm en intensiteit uiteenlopen, zijn er geen 'harde' criteria. Wel bestaan enige richtlijnen: Er is een ernstige achterstand of beperking in de sociale interactie. Er bestaan tekortkomingen in de (non)verbale communicatievaardigheden. Er is sprake van stereotiep gedrag en interesse. In de differentaaldiagnose moet worden uitgesloten dat er sprake is van een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis. Ook moet (met name bij volwassenen) worden uitgesloten dat de symptomen het gevolg zijn van schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Syndroom van RETT Één van de autistische stoornissen uit het spectrum is Het syndroom van RETT. Het handboek DSM-IV-TR 1 geeft de volgende criteria voor het syndroom van RETT: 1. Een normale ontwikkeling gedurende tenminste de 1e 6 levensmaanden. Dit blijkt uit: a. Normale pré- en perinatale ontwikkeling. 8

9 b. Normale psychomotore ontwikkeling 1e 6 maanden. c. Normale schedelomtrek bij de geboorte. 2. Begin van de volgende kenmerken in de periode tussen 5 en 48 maanden: Vertraagde groei van de schedelomtrek.. Verlies van eerder verworven doelbewust gebruik van de handen, gepaard gaande met een ontwikkeling van stereotiepe handbewegingen, zoals wassen of wringen. a. Verlies van sociaal contact. b. Het ontstaan van loop - of romp - coördinatie - stoornissen. c. Een duidelijke achterstand en tekort in de expressieve en receptieve taalontwikkeling, samengaand met een ernstige psychomotore retardatie. Stoornis van asperger Één van de autistische stoornissen uit het spectrum is De stoornis van Asperger. Het handboek DSM-IV-TR 1 geeft de volgende criteria voor de stoornis van Asperger: 1. Kwalitatieve tekortkomingen in de sociale interactie. (Klap in) Dit blijkt uit minimaal 2 van de volgende criteria: a. Duidelijke tekortkomingen in meerdere vormen van niet-verbaal gedrag. b. Onvermogen tot het aangaan van relaties met leeftijdgenoten die passend zijn bij het niveau van ontwikkeling. c. Ontbreken van het spontaan delen van vreugde, interesses of prestaties met anderen. d. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid. 2. Beperkte herhaalde en stereotiep gedragspatronen, interesses en activiteiten -patronen. (Klap in) Dit blijkt uit minimaal 1 van de volgende criteria:.. a. Overheersende preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte interessepatronen die afwijkend is in intensiteit of aandachtsgebied. b. Duidelijk inflexibel vasthouden aan niet-functionele routinehandelingen of rituelen. c. Stereotiep en herhaald motorisch gedrag. d. Duidelijke preoccupatie met delen van voorwerpen. 3. Er is een klinisch significante tekortkoming op: (Klap in). Sociaal gebied a. Beroepsmatig gebied b. Andere belangrijke terreinen. 4. Er is geen klinisch significante achterstand in: (Klap in) a. De taalontwikkeling b. De cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van zelfhulpvaardigheden, aanpassingsgedrag en de nieuwsgierigheid naar de omgeving. 9

10 5. Er is niet voldaan aan de criteria voor een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie. Cliënten met de stoornis van Asperger hebben meestal een gemiddelde tot een hoge intelligentie. 1.4 Prevalentie ASS Prevalentie ASS In Nederland waren er in 2006 zo'n mensen met een autistische stoornis. Een groot deel van de mensen met een Autistische Spectrum Stoornis (ASS) heeft eveneens een verstandelijke beperking. Autistische stoornis Desintegratie van de kinderjaren PDD-NOS Syndroom van RETT Stoornis van Asperger Onderzoekgegevens 1 wijzen uit dat 75 tot 80% van de mensen met een autistische stoornis eveneens een verstandelijke handicap heeft. De desintegratie van de kinderjaren kent een degeneratief verloop en gaat uiteindelijk gepaard met een (ernstige) verstandelijke beperking. Gezien de geringe validiteit van de diagnose van PDD- NOS is het percentage van degenen met PDD-NOS en een verstandelijke beperking moeilijk te bepalen Het syndroom van RETT kent een degeneratief verloop en gaat uiteindelijk gepaard met een (ernstige) verstandelijke beperking. Mensen met de stoornis van Asperger beschikken over een normale begaafdheid ASS en down Vaak wordt beweerd dat een autistische spectrum stoornis heel zelden voorkomt bij mensen met het syndroom van Down. Uit onderzoek 1 blijkt echter dat de combinatie ASS en het syndroom van Down veel vaker voorkomt dan men tot nu toe dacht. Bij ongeveer 6% van deze kinderen komt een ASS voor. Dit komt doordat het autistische gedrag bij mensen met het syndroom van Down vaak onterecht wordt gediagnosticeerd als gedragsstoornis, in plaats van als ASS. Hierdoor krijgen zij de verkeerde begeleiding en kunnen zij zich niet goed 10

11 ontwikkelen. Een vroege diagnose van autisme vóór het vijfde jaar is erg belangrijk om het kind (en de ouders) op de juiste manier te begeleiden om te voorkomen dat ongewenst gedrag zodanig wordt opgenomen in de routines van het kind dat het later niet goed meer valt af te leren. Bij mensen met het syndroom van Down en ASS is de verstandelijke beperking ernstiger dan bij mensen die alleen het syndroom van Down hebben. Doorgaans hebben mensen met het syndroom van Down een licht tot matige verstandelijke beperking. ASS en Fragiel- X- syndroom Bij een heel klein percentage (1 à 2%) is autisme het gevolg van een specifieke chromosomale afwijking, zoals het fragiele X-syndroom. Het fragiele x syndroom is een syndroom met als belangrijkste kenmerk dat er in veel gevallen sprake is van een verstandelijke beperking. Een ander kenmerk is dat mensen met het fragiel-x-syndroom ook autistisch gedrag vertonen. Het fragiele x syndroom is de meest voorkomende erfelijke oorzaak van een verstandelijke handicap. De naam fragiel- x verwijst naar een breekbare (fragiele) plaats in een van de geslachtchromosomen, het X-chromosoom. 1.5 Diagnose ASS Diagnostisch proces Om de diagnose ASS te kunnen stellen is een gedegen onderzoek noodzakelijk. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende schalen en vragenlijsten zoals de Autismeen Verwante stoornissenschaal voor Zwakzinnigen-Revisie (AVZ-R) 1. Naast het gebruik van schalen, wordt er ook geobserveerd. Het is belangrijk dat de diagnose een gedragsdiagnose is. Het beeld moet herkenbaar zijn voor de 36e levensmaand. Onderzoek naar de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind is essentieel en een vorm van gestructureerd interview maakt een wezenlijk onderdeel uit van het onderzoek. Wanneer er geen informatie over de ontwikkeling gedurende de 1 e levensjaren van een kind beschikbaar is kan de diagnose niet met zekerheid gesteld worden. Zeker bij mensen met een verstandelijke beperking is multidisciplinair onderzoek nodig waarbij zowel psychiater als een orthopedagoog en GZ-psycholoog betrokken zijn. 11

12 2. Begeleiding ASS 2.1 Begeleidingsaspecten Structuur ASS is vooral een informatieverwerkingsstoornis. Cliënten met ASS hebben veel moeite met het verwerken van alle prikkels die in het dagelijkse leven op hen afkomen. Alle informatie die binnenkomt, heeft voor hen een brokkelig, onsamenhangend, chaotisch en daarmee vaak ook een bedreigend karakter. In de begeleiding is het bieden van structuur in de vorm van een aangepast prikkelaanbod en het bieden van voorspelbaarheid daarom erg belangrijk. Je kunt als begeleider een cliënt met ASS helpen bij het verwerken van prikkels die binnenkomen door: Prikkels te verminderen (prikkelreductie). De belangrijkste prikkels te benadrukken (prikkelselectie). Prikkels gecontroleerd aan te bieden (prikkelregulatie). De nadruk te leggen op prikkels die de cliënt niet ziet (prikkelversterking). Andere prikkels aan te bieden (prikkeluitbreiding). Door voor de cliënt de wat, wie, waar, hoe en wanneer vraag te beantwoorden, leg je de verbanden die de cliënt zelf niet kan leggen, maar wel kan aanleren. Bijvoorbeeld: Als de bel gaat (wanneer), sta je op (wat) en loop je naar de deur (waar), heet je de persoon aan de deur (wie) welkom en vraagt hem vriendelijk of hij misschien binnen wil komen (hoe). Je kunt ook structuur (voorspelbaarheid) in het dagprogramma brengen. Cliënten met ASS kunnen vaak moeilijk invulling geven aan hun tijd (ook aan de vrije tijd). Communicatie Bij cliënt met ASS is altijd sprake van tekortkomingen op het gebied van taal. Belangrijk is vooral om concrete en visueel ondersteunende vormen van communicatie te gebruiken. Probeer het volgende te mijden: figuurlijk taalgebruik; koosnaampjes en bijnamen; dubbelzinnig taalgebruik; negatieve boodschappen en verboden; vage vragen; opdrachten in vraagvorm; lichaamstaal en gelaatsuitdrukking zonder duidelijke verbale boodschap; lange zinnen, verschillende instructies na elkaar en; discussies. Probeer het volgende te doen: 12

13 Zorg ervoor dat de cliënt klaar is om jouw boodschap te ontvangen. Trek eventueel eerst zijn aandacht of laat hem afmaken waar hij mee bezig is voordat je hem iets vraagt of zegt. Gebruik korte zinnen zonder versiering. Geef alleen de essentie van je boodschap door. Geef positieve boodschappen. Zeg wat je verwacht, omschrijf het gewenste gedrag en niet het ongewenste. Zorg voor concreet taalgebruik. Dit betekent dat je communicatie zoveel mogelijk visueel moet maken d.m.v. voorwerpen, foto s, pictogrammen, tekeningen of geschreven taal. Vertraag je communicatiesnelheid en geef bedenktijd. Dit omdat iemand met ASS detail per detail verwerkt en meer tijd nodig heeft om de informatie te verwerken. Geef expliciete en volledige informatie. Zeg wat je bedoelt, ook al lijkt het te vanzelfsprekend. Vaardigheden Bij het aanleren van vaardigheden is kettingleren belangrijk. Kettingleren is een taak opdelen in kleine tussenstapjes, oplopend in moeilijkheidsgraad. Het aanbrengen van externe motivatie in de vorm van een beloning werkt vaak stimulerend. Veel herhalen is nodig, evenals hulp bij het kunnen toepassen van het geleerde in een vergelijkbare situatie (generaliseren). Ook hier is visualisatie weer een goed hulpmiddel. Het aanleren van sociale vaardigheden vergt veel uitleg. Wat wij vanzelf aanvoelen in het sociale verkeer is voor cliënten met ASS niet vanzelfsprekend. Visualiseren, bijvoorbeeld met gebruik van een video of een rollenspel kan hier verduidelijking bieden. Gevoelens Het leren onderkennen van de eigen gevoelens, onderscheid maken tussen de verschillende gevoelens en ermee omgaan is voor onszelf en voor cliënten met een verstandelijke beperking al moeilijk, dit is het eens te meer voor cliënten met ASS. Ook hier ligt het accent in de begeleiding op het benoemen van gevoelens, benoemen van de gevoelens die je ziet bij de cliënt, benoemen wat je ziet bij een ander en het concreet benoemen wat je kunt doen als je bepaalde gevoelens hebt. De cliënt als het ware handvaten geven in het dagelijks leven, waarbij visualisatie weer een belangrijke rol kan spelen. 13

14 Begeleidingsstijl In de wijze van benadering gaat het enerzijds om het bewust hanteren van de eigen emoties en met name om het bewust omgaan met afstand en nabijheid. Anderzijds om ook hierin zo voorspelbaar mogelijk te zijn. Zowel als individu als team zo consistent mogelijk zijn zodat de cliënt weet waar hij aan toe is. 14