Nieuwe richtlijnen 2015 voor cardiopulmonale reanimatie bij volwassenen

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 72, nr. 10, doi: /TVG Nieuwe richtlijnen 2015 voor cardiopulmonale reanimatie bij volwassenen Actualiteit H. Helsen 1, P. Vanbrabant 1, Ph. Dewolf 1, 2 Samenvatting De nieuwe Europese richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie werden op 15 oktober 2015 gepubliceerd. Deze reanimatierichtlijnen worden vijfjaarlijks vernieuwd door de European Resuscitation Council (ERC). Ze zijn gebaseerd op de International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) 2015-consensus en Treatment Recommendations (CoSTR). Dit artikel vat de belangrijkste aspecten van de richtlijnen samen en legt de nadruk op de wijzigingen ten opzichte van de richtlijnen van In dit artikel worden basic life support (BLS), advanced life support (ALS) en postreanimatiezorg besproken. Inleiding Op 15 oktober 2015 werden de nieuwe Europese richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie (CPR) gelanceerd. Deze richtlijnen worden op vijfjaarlijkse basis vernieuwd door de European Resuscitation Council (ERC). Dit artikel vat bondig het belangrijkste van de richtlijnen, gebaseerd op de International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) 2015-consensus en Treatment Recommendations (CoSTR), samen en benadrukt de wijzigingen ten opzichte van de ERC-richtlijnen van Het beperkt zich tot de bespreking van basic life support (BLS), advanced life support (ALS) en postreanimatiezorg. In tabel 1 worden de belangrijkste zaken opgesomd. Bijkomende nadruk op de aandachtspunten van de reeds bestaande richtlijnen wordt eveneens toegelicht. De richtlijnen zijn integraal terug te vinden op de website ( 1 Dienst urgentiegeneeskunde, UZ Leuven campus Gasthuisberg. 2 Correspondentieadres: dr. Ph. Dewolf, dienst urgentiegeneeskunde, UZ Leuven campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven; philippe.dewolf@uzleuven.be BLS en AED De richtlijnen van 2015 benadrukken het belang van interactie tussen het Hulpcentrum 100 en de hulpverlener ter plaatse. Door middel van een goede communicatie tussen beide partijen kan de overleving bij een cardiaal arrest (CA) buiten het ziekenhuis verbeteren ( fig. 1). Eveneens wordt er opnieuw aandacht gevraagd voor het tijdige gebruik van een automatische externe defibrillator (AED) (1). Chain of survival De verschillende opeenvolgende handelingen die ondernomen worden tijdens een reanimatie, worden aan de hand van vier schakels weergegeven in de chain of survival ( fig. 2). De vroegtijdige herkenning van een CA en daaropvolgend het snel verwittigen van de hulpdiensten zijn cruciale schakels (2). CPR moet onmiddellijk gestart worden bij een patiënt die bewusteloos is en niet of abnormaal ademt aangezien dit de overlevingskans kan verdubbelen tot verviervoudigen. Telefonische CPR kan hierbij helpen en zal de niet-getrainde hulpverlener stap voor stap bijstaan om alvast een zo doeltreffend mogelijke reanimatie te starten in afwachting van de komst van de hulpdiensten (1).

2 604 H. Helsen, P. Vanbrabant, ph. Dewolf TABEL 1 Voornaamste wijzigingen reanimatierichtlijnen ʱʱNadruk op een goede communicatie tussen de dispatcher van het Hulpcentrum 100 en de zorgverlener ter plaatse. ʱʱVroege herkenning van een cardiaal arrest (CA) door de dispatcher van het Hulpcentrum 100 met de start van telefonische CPR en de lokalisering van een automatische externe defibrillator (AED). ʱʱ Start van CPR bij een bewusteloze, abnormaal ademende patiënt. ʱʱOnmiddellijke start van thoraxcompressies: een deskundige zorgverlener start 30/2. ʱʱKwaliteitsvolle thoraxcompressies: 5-6 cm diep, /min. ʱʱVroege defibrillatie dankzij een AED. ʱʱBelang van het Early Warning System in-hospitaal. ʱʱMinimale onderbreking van thoraxcompressies, maximaal vijf seconden vóór het uitvoeren van defibrillatie. ʱʱGebruik van mechanische thoraxcompressietoestellen niet aanbevolen. ʱʱNadruk op het gebruik van een capnografie als monitoring. ʱʱLuchtwegmanagement afhankelijk van de patiëntkenmerken en de ervaring van de zorgverlener. ʱʱGeen wijziging in het gebruik van medicatie. ʱʱRol van een peri-arrestechocardiografie om omkeerbare oorzaken te diagnosticeren. ʱʱExtracorporele cardiopulmonale reanimatie (ecpr) als rescue therapy. ʱʱNadruk op een urgente coronarografie in geval van een prehospitaal-ca met vermoedelijk een cardiale etiologie. ʱ ʱ Targeted temperature management (TTM). ʱʱNadruk op voldoende tijd voor de afbouw van sedatie en neurologisch herstel in het kader van de prognose. ʱʱNadruk op revalidatieprogramma s. 112 SNEL NOODNUMMER BELLEN Fig. 1: Interactie centrale hulpverlener van het Hulpcentrum 100 met een AED belangrijk voor de overleving van een CA buiten het ziekenhuis (ERC Vroege defibrillatie blijft vervolgens aangewezen. Studies wijzen uit dat defibrillatie binnen drie à vijf minuten na collaps leidt tot overlevingspercentages van 50% tot 70%. AED s zijn beschikbaar op openbare plaatsen die duidelijk staan aangegeven en moeten bijgevolg, bij voorkeur door een andere hulpverlener, gehaald en gebruikt worden. Bij aankomst van de opgeroepen getrainde hulpverleners wordt ALS gestart (2). De vierde en dus laatste schakel betreft het nauwgezet uitvoeren van gestandaardiseerde postreanimatiezorg (2). BLS Vroegtijdige herkenning en bellen naar noodnummer Vroegtijdige CPR Vroegtijdige defibrillatie Fig. 2: Chain of survival (ERC Postreanimatiezorg BLS omvat de eerste beoordeling van het bewusteloze slachtoffer en de toediening van de eerste hulp. Figuur 3 toont de opeenvolgende stappen voor de benadering van het slachtoffer door een getrainde hulpverlener. Deze figuur is in de richtlijnen van 2015 beknopter geworden zodat de focus op de basishandelingen ligt. De inhoud is echter onveranderd (2). Het ogenblikkelijk uitvoeren van ononderbroken, kwaliteitsvolle thoraxcompressies blijft cruciaal. Hiervoor wordt de handpalm van de ene hand op het midden van het sternum geplaatst met de andere hand erbovenop. Idealiter worden de thoraxcompressies uitgevoerd met een diepte van 5 tot 6 cm met het volledig ontplooien van de thoraxwand na elke compressie en aan een ritme van /min (3). Thoraxcompressies kunnen enkel optimaal worden toegediend indien de patiënt op een stevige ondergrond ligt. De compressie/ventilatieratio 30:2 heeft goede resultaten sinds de toepassing ervan in 2005 en blijft dus legio. Eén beademing moet de borstkas op één seconde tijd doen opgaan. Vijf seconden is de maximale tijd waarin de twee beademingen gegeven moeten worden omdat de thoraxcompressies zo minimaal mogelijk onderbroken mogen worden (2).

3 nieuwe richtlijnen 2015 voor cardiopulmonale reanimatie bij volwassenen 605 Niet-responsief en abnormale ademhaling Verwittig hulpdiensten ontslag naar huis. Het is dus van belang om een verslechtering in de fysiologische toestand van een patiënt vroegtijdig te herkennen en zo nodig bijstand te verlenen door een gespecialiseerd medisch team ( medical emergency team MET). Hiervoor wordt er vaak gebruikgemaakt van early warning scores (EWS). Dit zijn scoresystemen die op basis van het meten van de vitale parameters de patiënten herkennen die op zaal verslechteren (4, 5). Geef 30 thoraxcompressies Geef 2 x mond-op-mondbeademing Continueer CPR 30:2 ALS ALS staat voor de interventies die plaatsvinden na het starten van BLS. Deze worden uitgevoerd door getrainde hulpverleners. Figuur 4 geeft schematisch het behandelingsalgoritme voor ALS bij volwassenen weer. Gedurende CPR kan het belang van goede, ononderbroken thoraxcompressies niet voldoende benadrukt worden. Vier H s en vier T s AED Zodra AED beschikbaar: gebruik volgens instructies Fig. 3: BLS/AED-algoritme (ERC Bij een CA moeten de mogelijke omkeerbare oorzaken geëvalueerd worden: vier H s en vier T s ( fig. 4). Echogeleide beeldvorming zou hierin een grote rol kunnen spelen. Tot op heden hebben studies echter nog geen grotere overlevingskans aangetoond dankzij het gebruik van een peri-arrestechografie. Het potentieel om uiteindelijk snel omkeerbare oorzaken te diagnosticeren is echter onmiskenbaar en zal in de toekomst vermoedelijk een vaste rol krijgen. Dankzij een AED kan een leek reeds een schok toedienen vóór de aankomst van de hulpdiensten (2). Het wordt dan ook aanbevolen om verder te investeren in AED s op drukbezochte publieke plaatsen. Heden is men reeds bezig met de registratie van de locaties van AED s zodat het Hulpcentrum 100 de hulpverlener ter plaatse kan begeleiden naar de dichtstbijzijnde AED. Ingeval er een (al dan niet automatische) externe defibrillator aanwezig is, moet er zo snel mogelijk een defibrillatie uitgevoerd worden indien dit noodzakelijk is. Preventie van een in-hospitaalarrest Slechts 20% van de reeds opgenomen patiënten die een CA ontwikkelen, zal overleven met uiteindelijk Schokbare ritmes Zowel binnen als buiten het ziekenhuis is het ritme bij een CA in 20% van de gevallen ventrikelfibrillatie (VF) of ventrikeltachycardie (VT) zonder polsslag. Deze treden eveneens op in 25% van de gevallen waarbij het initiële ritme tijdens de reanimatie een polsloze elektrische activiteit (PEA) of asystolie was (5). Indien het een schokbaar ritme is, moet de defibrillator geladen worden. Net zoals in de richtlijnen van 2010 is een zo kort mogelijke onderbreking van de thoraxcompressies belangrijk. Continue kwaliteitsvolle CPR vergroot de amplitude en de frequentie van de VF en verbetert de kans op herstel van de spontane circulatie ( return of spontaneous circulation ROSC). Men moet de thoraxcompressies dus verderzetten

4 606 H. Helsen, P. Vanbrabant, ph. Dewolf Niet-responsief en abnormale ademhaling? Verwittig hulpdiensten Stel AED in Vermijd onderbreking thoraxcompressie > 10 sec Evalueer ritme Schokbaar (VF/polsloze VT) Niet-schokbaar (PEA/asystolie) 1 schok Beperk duur onderbreking Herstel spontane circulatie Hervat CPR onmiddellijk gedurende 2 min POSTREANIMATIEZORG ABCDE-aanpak Streef SaO2 van 94-98% na Streef normocapnie na 12-lead-ecg Behandel uitlokkende oorzaak Hervat CPR onmiddellijk gedurende 2 min TIJDENS CPR Zorg voor voldoende thoraxcompressie Beperk zoveel mogelijk onderbreking van thoraxcompressie Geef O2 Gebruik capnografie Continueer thoraxcompressie nadat endotracheale tube geplaatst is Zorg voor vasculaire toegang (intraveneus of intraosseus) Geef adrenaline elke 3-5 min Geef amiodaron na 3 schokken BEHANDEL OMKEERBARE OORZAKEN Hypoxie Trombose (coronair of pulmonaal) Hypovolemie Tensiepneumothorax Hypo-/hyperkaliëmie/metabool Tamponade Hypo-/hyperthermie Toxinen OVERWEEG Echografie Mechanische thoraxcompressie om transport/behandeling te vergemakkelijken Coronaire angiografie en percutane coronaire interventie Extracorporele CPR Fig. 4: Schema ALS (ERC tijdens het laden van de defibrillator. Bij voorkeur wordt er gebruikgemaakt van zelfklevende elektroden omdat deze ook de onderbreking van de thoraxcompressies minimaliseren. Een uitstel van vijf à tien seconden tot de schok vermindert reeds de slaagkans van de defibrillatie (5). De eerste schok is aan minstens 150 J voor een bifasisch toestel. Onmiddellijk na het toedienen van de schok moet de volgende cyclus van thoraxcompressies en ventilatie gedurende twee minuten verdergezet worden, zónder ritme- of polsanalyse. Na twee minuten gebeurt dan de ritmeanalyse met aansluitend het toedienen van een tweede schok ( J bifasisch) indien het nog steeds een schokbaar ritme betreft (5). Medicatie De richtlijnen van 2015 hanteren dezelfde medicatievoorschriften. Medicatie wordt bij voorkeur toegediend

5 nieuwe richtlijnen 2015 voor cardiopulmonale reanimatie bij volwassenen 607 via een perifeer infuus, gevolgd door een bolus van 20 ml fysiologisch en hoogstand van het lidmaat gedurende tien tot twintig seconden. De intraosseuze toegang is een andere doeltreffende route indien intraveneus aanprikken moeizaam tot onmogelijk is (3, 5). Adrenaline wordt nog steeds aanbevolen tijdens een reanimatie om zowel de cerebrale als de coronaire perfusie te verhogen. Literatuurgegevens tonen aan dat de prehospitaaltoediening van adrenaline de kans op ROSC vergroot zonder echter een gunstige invloed op de langetermijnoverleving. Verschillende hypothesen over de bijwerkingen van adrenaline stellen de toediening ervan in vraag. In afwachting van verdere gerandomiseerde studies blijft de toediening van adrenaline wel behouden (5). 1 mg adrenaline wordt onmiddellijk toegediend indien asystolie of PEA als eerste ritme wordt aangetoond, te herhalen elke drie tot vijf minuten. Bij initieel schokbare ritmes wordt 1 mg adrenaline toegediend na de derde schok en vervolgens elke drie tot vijf minuten tijdens de reanimatie (5). Amiodaron, een membraanstabiliserend antiaritmicum, blijft het voorkeursantiaritmicum tijdens refractaire schokbare ritmes. Na de derde schok wordt 300 mg intraveneus toegediend. Na de vijfde defibrillatiepoging mag er nogmaals eenmalig 150 mg amiodaron gegeven worden bij aanhoudende VF/polsloze VT (5). De opeenvolgende acties worden schematisch weergegeven in figuur 5. Luchtweg en ventilatie De keuze van luchtwegmanagement is afhankelijk van de individuele kenmerken van de patiënt, alsook van de ervaring van de hulpverlener. Een endotracheale tube (ETT) blijft de meest betrouwbare luchtweg. De intubatie mag echter nooit een defibrillatiepoging vertragen. Idealiter zou deze zelfs uitgevoerd moeten worden tijdens de thoraxcompressies. Hooguit vijf seconden mag er gepauzeerd worden vóór het plaatsen van de tube tussen de stembanden. Indien er geen deskundige ter plaatse is, kan een supraglottische luchtweg (bv. een larynxmasker) een goed alternatief zijn. Vanaf het bekomen van een vrije luchtweg kan de patiënt continu beademd worden aan tien beademingen per minuut met het verderzetten van ononderbroken thoraxcompressies aan 100/min (5). Fig. 5: Schematische weergave van de opeenvolgende acties van een reanimatie volgens de richtlijnen van 2015 in functie van de tijd.

6 608 H. Helsen, P. Vanbrabant, ph. Dewolf Monitoring Er zijn verschillende methoden om de patiënt te monitoren gedurende CPR: ademhalingsbewegingen, openen van de ogen, polscontrole, monitoring van het hartritme, bloedname, veneuze bloedgasanalyse, cerebrale zuurstofsaturatie, enz. (5). De richtlijnen van 2015 benadrukken het gebruik van een capnografie als belangrijkste monitoring. Een capnografie zal de eindexpiratoire partiële druk van koolstofdioxide ( end-tidal CO₂ ET CO₂) weergeven en is dus een weergave van de cardiale output (CO) en de pulmonale bloedstroom ( fig. 6) (5). De capnografische curve bevestigt de correcte positie van de tube, monitort de beademingssnelheid waardoor hyperventilatie voorkomen kan worden, is een maat voor de kwaliteit van de thoraxcompressies en kan blijk geven van ROSC tijdens de reanimatie (5). ecpr ecpr is een ondersteuningstechniek die een belangrijke rol kan spelen als rescue therapy bij geselecteerde patiënten bij wie ALS onsuccesvol is. Deze techniek vergt een vasculaire toegang, een circuit met een pomp en een oxygenator. Hierdoor kan zuurstofrijk bloed circuleren zodat de weefselperfusie zich herstelt. Ondertussen wordt er vooral tijd gecreëerd om onderliggende omkeerbare oorzaken te behandelen (5). Er is echter nood aan verdere studies rond ecpr opdat er optimale richtlijnen gemaakt kunnen worden. De volgende editie van 2020 zal hier ongetwijfeld dieper op ingaan. Postreanimatiezorg Een opvallende vernieuwing is een volledig nieuw hoofdstuk gewijd aan postreanimatiezorg met een eigen algoritme. Dit weerspiegelt het belang van postreanimatiezorg en bevestigt zijn positie als belangrijk onderdeel van de chain of survival. Postreanimatiezorg start wanneer ROSC is bekomen. Door de periode van ischemie en de daaropvolgende reperfusie treedt het post-cardiac arrest syndrome op. Dit syndroom vertoont gelijkenissen met sepsis: een verminderd intravasculair volume, vasodilatatie, endotheelschade en fouten in de microcirculatie. Bijgevolg is er nood aan intensieve monitoring en ondersteuning van de verschillende organen. Figuur 7 geeft de belangrijkste stappen weer die vanaf het moment waarop ROSC is gerealiseerd onmiddellijk uitgevoerd moeten worden om de beste overleving te bekomen (6). Fig. 6: Capnografie: weergave van een patiënt die geïntubeerd werd op nul minuten. Na de schok: stijging van ET CO₂ door compressies van hogere kwaliteit. Na de tweede schok: significante stijging van ET CO₂, wat ROSC doet vermoeden. De compressies worden gestopt en er is een palpeerbare polsslag, wat ROSC bevestigt (ERC

7 nieuwe richtlijnen 2015 voor cardiopulmonale reanimatie bij volwassenen 609 Fig. 7: Postreanimatiezorgalgoritme (ERC ICD: implanteerbare defibrillator; PCI: percutane coronaire interventie.

8 610 H. Helsen, P. Vanbrabant, ph. Dewolf Eerst worden de luchtweg en de beademing benaderd. De ventilatie moet normocapnie nastreven aan de hand van de arteriële bloedgaswaarden en de capnografie. Om schadelijke effecten van oxidatieve stress te voorkomen, wordt een saturatie van 94% tot 98% beoogd (6). Vervolgens moet de patiënt hemodynamisch beoordeeld en gestabiliseerd worden: een 12-leadelektrocardiogram (ecg), een betrouwbare intraveneuze toegang, invasieve bloeddrukcontrole, vochtbeleid, een transthoracale echocardiografie (TTE) en zo nodig het starten van inotropica. Door de afwezigheid van definitieve literatuurgegevens wordt er aanbevolen om die bloeddruk te beogen die adequate diurese bereikt (1 ml/kg/u) en lactaatklaring toelaat (6). De nieuwe richtlijnen verlaten de visie van therapeutische hypothermie. Op basis van de TTM-studie werd targeted temperature management ingevoerd. Dit houdt in dat er gedurende minstens 24 uur een constante temperatuur (32-36 C) behouden moet blijven (6). Bij het vermoeden van een cardiale etiologie van het CA moet een 12-lead-ecg aantonen of er een coronarografie moet volgen. Bij duidelijke ST-elevatie of een nieuw linkerbundeltakblok op het ecg zal een dringende coronarografie genoodzaakt zijn. Indien het ecg geen duidelijke ischemie toont, zou er het best ook een coronarografie uitgevoerd worden (< twee uur) indien er geen andere etiologie wordt gevonden. Als er geen aanwijzingen zijn voor een cardiale etiologie, moet er beeldvorming worden uitgevoerd om longembolen en een intracraniale pathologie uit te sluiten (6). Glykemiecontrole moet systematisch uitgevoerd worden aangezien hyperglykemie in verband wordt gebracht met een slechte neurologische uitkomst. Glykemiewaarden van minder dan 180 mg/dl worden nagestreefd. Hypoglykemie moet eveneens worden vermeden aangezien dit wordt geassocieerd met een toegenomen mortaliteit bij kritiek zieke patiënten (6). Besluit Op 15 oktober 2015 verschenen de nieuwe Europese richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie (CPR). Er wordt belangrijke nadruk gelegd op de eerste schakel van de chain of survival, namelijk een vroege herkenning. De richtlijnen willen het belang aantonen van communicatie tussen de eerste zorgverlener ter plaatse en het Hulpcentrum 100. Een tweede aandachtspunt wordt voorbehouden voor het routinegebruik van een capnografie. Het laatste belangrijke punt is de aandacht voor de introductie van specifieke postreanimatiezorgrichtlijnen. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract New guidelines 2015 for cardiopulmonary resuscitation in adults In October 2015, the new European Resuscitation Council (ERC) guidelines for cardiopulmonary resuscitation were published. Every five years, these guidelines are renewed. They are based on the International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) 2015 consensus and Treatment Recommendations (CoSTR). In this manuscript, the most important aspects of these guidelines are summarized. Furthermore, the changes with regard to the guidelines of 2010 are emphasized. Basic life support (BLS), advanced life support (ALS) and post-resuscitation care are discussed. The 2015 guidelines can be downloaded from the internet ( Literatuur 1. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015; 95: Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015; 95: Van Boxstael P, Vantroyen B, Vanbrabant P. Nieuwe richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie 2010 bij volwassenen. Tijdschr Geneesk 2011; 67: Vanbrabant P. Postgraduaat onderwijs in de interne geneeskunde KU Leuven. Cardiopulmonale reanimatie: nieuwe richtlijnen Tijdschr Geneesk 2006; 62: Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2015; 95: