Eindverslag Praktijk voor Huid- en Oedeemtherapie Leenen. Eindverslag Keuzestage. Verpleeghuis Pieter van Foreest. De Naaldhorst

Transcriptie

1 Eindverslag Praktijk voor Huid- en Oedeemtherapie Leenen & Eindverslag Keuzestage Verpleeghuis Pieter van Foreest De Naaldhorst Naam: Tamara de Vries Studentnummer: Haagse Hogeschool Huidtherapie

2 Inhoud: Huidtherapeutische stage 1. Achtergrond informatie 2. Beschrijving verschillende leerdoelen 2.1 Leerdoel: Het adviseren en voorlichten van patiënten over de behandeling die zij zullen ondergaan. 2.2 Leerdoel: De verschillende behandelingsmogelijkheden van oedeem leren. 2.3 Leerdoel: De verschillende littekens en de therapieën daarvan leren. 2.4 Leerdoel: Behandelplan opstellen volgens het HMH. 3. Mijn werkzaamheden in de Huidtherapeutische Praktijk 4. evaluaties 4.1 Tussentijdse evaluatie 4.2 evaluatie begeleiding 4.3 evaluatie terugkomdagen 4.4 evaluatie theorie- praktijk aansluiting 5. Stageopdracht Deskundigheidsbevordering Keuzestage 6. Achtergrond informatie 7. Beschrijving verschillende leerdoelen 7.1 Leerdoel: Gedurende de stageperiode verschillende wonden behandelen. 7.2 Leerdoel: : Hoe is de multidisciplinaire samenwerking binnen de Naaldhorst 8.Mijn werkzaamheden in verpleegtehuis de Naaldhorst 9. evaluaties 9.1 Tussentijdse evaluatie 9.2 evaluatie begeleiding 9.3 evaluatie terugkomdagen 9.4 evaluatie theorie- praktijk aansluiting 10. Bijlage 10.1 Artikel Artikel Artikel beoordeling huidtherapeutische stage 12. beoordeling keuzestage

3 1. Achtergrond informatie Mijn huidtherapeutische stage heb ik gelopen bij Praktijk voor Huid- en Oedeem therapie Leenen te Helmond. Voordat ik daar stage ging lopen ben ik op sollicitatie gesprek geweest, daar kwam al duidelijk naar voren dat ik er veel kon gaan leren. Het gesprek had ik met Mevouw Leenen (eigenaresse praktijk). Samen met haar heb ik mijn leerdoelen doorgenomen en deze waren volgens haar goed te behalen in deze praktijk. Twee dagen in de week zal ik in deze praktijk stage gaan lopen gedurende 10 weken. Mevrouw Leenen heeft al 20 jaar een huidtherapeuten praktijk aan de Molenstraat te Helmond en heeft sinds begin dit jaar een tweede praktijk geopend in een gezondheidscentrum. Er zijn binnen deze praktijken 5 huidtherapeuten werkzaam. Tevens is er een schoonheidsspecialiste aanwezig in het pand. De specialisaties die worden uitgevoerd binnen deze praktijk zijn: Oedeemtherapie Littekentherapie Acne behandelingen Therapeutische elastische kousen aanmeten Ambulante compressie therapie Laser ontharing Elektrische epilatie Borstprothesen Bij deze therapieën wordt gebruikt gemaakt van een groot aantal verschillende apparatuur ter ondersteuning. Enkele voorbeelden zijn: Deep ocsillation, dit apparaat wordt gebruikt bij de behandeling van oedeem. Door een stroomkring te vormen tussen de patiënt en behandellaar gaan de handen van de behandelaar trillen. Hierdoor wordt het behandelde weefsel grondig gemasseerd (MLD) en stimuleert het de afvoer van het vocht (oedeem). Soft laser (koude laser), dit apparaat wordt gebruikt bij de therapie van een onzuivere huid, acne of andere onregelmatigheden van de huid. De softlaser stimuleert het vernieuwingsproces van de beschadigde cellen. Doordat de laser de stofwisseling optimaliseert zorgt het ervoor dat de functie van de cellen wordt verbeterd. Ultrageluid, dit apparaat wordt gebruikt bij verkleefde littekens. De kop van het apparaat wordt warm en deze bevorderd de lokale circulatie en verhogen de rekbaarheid van bindweefsel. Deze werkingen leiden onder meer tot vermindering van pijn. Microdermabrasie, deze methode wordt gebruikt bij littekens van o.a. acne. Endormologie, dit apparaat wordt gebruikt bij oedemen, littekens, cellulitis, verbindweefseling van spieren en huidveroudering. Het is een intensieve bindweefsel massage waardoor het bindweefsel opnieuw wordt gestructureerd. Tevens worden de bloedsomloop en het lymfestelsel gestimuleerd om afvalstoffen af te voeren. Vacuumzuigapparaat, dit apparaat wordt gebruikt bij de behandeling van littekens. Doordat het weefsel door de kop van het apparaat wordt opgezogen en de kop 42 graden wordt, word de doorbloeding gestimuleerd en versoepeld het litteken. Lymfapress, Dit apparaat wordt gebruikt als ondersteuning van manuele lymfdrainage. In deze Praktijk worden verschillende producten gebruikt, namelijk: - Hayoun, voor acne patiënten - Academie - Hanna - Meditopics - Dermolin

4 2. Beschrijving verschillende leerdoelen De leerdoelen die ik in mijn stagewerkplan heb beschreven, er welke ik tijdens de stage wil verwezenlijken zijn: Het adviseren en voorlichten van patiënten over de behandeling die zij zullen ondergaan. De therapieën m.b.t. oedeemtherapie leren. Een behandelplan opstellen volgens het HMH. Het is van te voren lastig om leerdoelen op te stellen, omdat je niet weet wat je kan verwachten van de stageperiode. Er zijn in de loop van de stageperiode leerdoelen bijgekomen waarvan ik dacht dat ik deze beheerste. Tevens zijn er leerdoelen samengevoegd, omdat deze in deze praktijk min of meer tegelijk worden uitgeoefend. Vanaf de eerste stagedag merkte ik gelijk dat er veel energie werd gestoken in het begeleiden van mij als stagiair. Direct bij de eerste patiënt mocht ik de gezonde zijde van het been behandelen door middel van manuele lymfdrainage. De patiënten vonden het helemaal niet vervelend en toonden begrip voor mijn leerproces. Dit was tevens ook de eerste keer dat ik oedeem en fibrose had gevoeld. Tijdens deze eerste stagedag is er veel verteld over hun aanpak van de verschillende therapieën en welke therapieën het meest worden toegepast. Oedeemtherapie, littekentherapie en acne zijn de meest uitgevoerde behandelingen in deze praktijk. 2.1 Leerdoel: Het adviseren en voorlichten van patiënten over de behandeling die zij zullen ondergaan. Om dit leerdoel te behalen heb ik verschillende intakegesprekken afgenomen bij patiënten. Bij de nieuwe patiënten mocht ik het intakegesprek voeren onder begeleiding van mevrouw Leenen. De eerste keer was dit spannend en moest ik erg nadenken wat ik zou kunnen vragen. Dit was een patiënt die oedeem had in de buik door een darmoperatie. Deze patiënt was meteen erg emotioneel doordat ze waarschijnlijk niet lang meer te leven had, wat ik erg heftig vond. Toen mevrouw Leenen zag dat de patiënt het er erg moeilijk mee had heeft zij het van mij overgenomen. Even vond ik het lastig om op deze patiënt te reageren, maar wat je het beste kan doen is niet teveel nadenken over wat je zou kunnen zeggen maar gewoon je gevoel laten spreken. Het advies aan deze patiënt was om haar twee keer per week te behandelen door middel van manuele lymfdrainage. Ik heb haar uitgelegd wat manuele lymfdrainage doet en wat de resultaten van deze therapie zijn. Tevens heb ik haar wat adviezen gegeven voor thuis, zoals het niet overmatig belasten van het lichaam, luisteren naar het lichaam en oppassen met het stoten van het oedemateuze gebied. Dit kan namelijk wondjes veroorzaken en deze genezen zeer langzaam in oedemateus gebied. Naderhand heb ik samen met mevrouw Leenen besproken wat de volgende keer verbeterd kan worden. Hier kwam uit dat ik alles zelf moet onderzoeken en niet van de patiënt moet uitgaan wanneer zij zegt dat ze erg geen last van heeft. Tevens moest ik meer achtergrond informatie vragen om de medische geschiedenis te achterhalen. Denk hierbij aan andere operaties, medicatie in het verleden, waarom heeft de patiënt deze medicatie geslikt en verdere gezondheid. De tweede intake ging al iets gemakkelijker omdat ik de feedback van de eerste keer had meegenomen naar deze intake. Dit was een patiënt die een schouderoperatie heeft ondergaan. Een aantal maanden na de operatie was de rechterarm oedemateus geworden en ze begreep niet hoe dat kon. Wat bleek is dat het litteken op de schouder strengvorming had en dat daardoor de lymfe afvloed werd belemmerd. Door middel van het laten doen van bepaalde oefeningen kwam naar voren dat door het litteken een functiebeperking in de arm is ontstaan. Terwijl de patiënt van te voren aangaf dat zij de arm goed kon bewegen. Hieruit blijkt dat je als huidtherapeut eerst moet

5 onderzoeken en niet uit moet gaan van de interpretatie van de patiënt. Het advies voor deze mevrouw was om haar een keer per week te behandelen door middel van manuele lymfdrainage. Tevens heb ik haar oefeningen meegeven om de strengvorming in het litteken te verminderen. De feedback die ik bij deze intake heb gekregen is dat ik niet van de patiënt haar interpretatie mag uitgaan, maar er zelf als behandelaar achter moet komen. Een ander intakegesprek die ik heb gevoerd is met een meisje van 13 jaar oud die van haar over beharing af wilde. Dit meisje was erg onzeker daarover en had een gesloten persoonlijkheid. Ik benaderde haar door eerst even over koetjes en kalfjes te praten en daarna over te gaan op de klacht. Ik merkte dat dit voor mijn patiënt prettig was en dat zij zich op haar gemak voelde. Mijn advies voor deze patiënt was om de bovenlip te laseren. Ik heb haar uitgelegd hoe het apparaat werkt en hoe het komt dat daardoor de haren voor 90% niet meer terug komen. Een andere bijzonder intakegesprek wat ik mocht afnemen was een jongen die transgender is en in de beginperiode van zijn transformatie is. Deze jongen was erg onzeker en zijn moeder deed het woord. In het begin van het gesprek vielen er stiltes, maar na bijvoorbeeld te vragen of hij al nieuwe kleding had gekocht reageerde hij erg enthousiast en zag je hem opleven. Mijn advies voor deze patiënt was om de haren op de kaaklijn te behandelen met de laser. De feedback die ik kreeg na de laatste intake, was dat het al een stuk beter ging dan de andere keren. Zelf voelde ik dit ook zo. Mijn laatste afname van een intake was bij een vrouw die een mastectomie heeft ondergaan en daarna is bestraald op de betreffende borst. Hierdoor zijn allemaal kleine haarvaatjes zichtbaar. Dit vond zij storend met het dragen van een t-shirt met een lage hals. Dit gesprek verliep soepel en nadat alle vragen beantwoord waren was mijn advies om de adertjes te coaguleren. Dit leerdoel blijf ik lastig vinden dus ik zal dit leerdoel ook meenemen naar mijn volgende praktijkstages. 2.2 Leerdoel: De verschillende behandelingsmogelijkheden van oedeem leren. Vanaf dag één ben ik aan de slag gegaan met mijn leerdoel over Oedeem en de therapieën daarvan. Ik heb tot nu toe al erg veel verschillende vormen van oedeem gezien en behandeld zoals in het gelaat, aan de borst, de benen, armen, prostaat, en buik. In de praktijk waar ik stage loop wordt veel gebruik gemaakt van apparatuur ter ondersteuning van de manuele therapie (zie achtergrond informatie). Met geen van deze apparaten was ik bekend. Hier heb ik mij in verdiept, omdat ik dit erg interessant vond en de resultaten duidelijk zichtbaar waren na een aantal behandelingen. Nu heb ik al een aantal apparaten mogen gebruiken tijdens behandelingen. Bij de behandeling van verschillende oedemen heb ik de deep oscillation gebruikt, hierdoor wordt het behandelde weefsel grondig gemasseerd en stimuleert de afvloed van het vocht (oedeem). Tijdens de eerste paar stagedagen kreeg ik als feedback dat ik te stevig mijn manuele lymfdrainage toepas en dat dit in een beginstadium van oedeem pijnlijk kan zijn voor de patiënt. Mijn begeleidende huidtherapeute heeft mij laten voelen met welke kracht zij masseert. Deze feedback heb ik meteen meegenomen en ik krijg nu regelmatig te horen van patiënten dat ik prettig masseer. Dagelijks beoefen ik manuele lymfdrainage bij patiënten. Na drie weken mocht ik ook de ongezonde zijde behandelen en halverwege nam de huidtherapeute het dan van mij over. In deze praktijk heb ik een eigen agenda waarin patiënten gepland zijn die ik al vaker heb behandeld met manuele lymfdrainage onder begeleiding. Deze patiënten mag ik nu zonder begeleiding behandelen, dit vond ik op het begin wel spannend maar de patiënten reageerde goed op mij en vertelde mij dat het goed aanvoelde. Dit leerdoel is zeker behaald en heb erg veel geleerd tijdens deze stageperiode. Ik heb dit leerdoel behaald doordat de huidtherapeute waar ik op dat moment mee mocht lopen mij erg veel vertelde en uitlegde. Mevr. Leenen stelde tijdens het behandelen ook constant vragen aan mij waarom ik het op die manier doe en wat er precies gebeurt in het weefsel wanneer ik manuele lymfdrainage toepas. Waar ik mij niet bewust van was, was dat bij de vorming van oedeem een litteken de belemmering van het oedeem kon vergroten door de strengvorming van het litteken. En hieruit is een nieuw

6 leerdoel ontstaan welke ik niet in mijn stagewerkplan had verwerkt. Tevens heb ik in deze praktijk geleerd dat manuele lymfdrainage niet alleen een positieve uitwerking heeft op oedeem, maar ook bij wondverzorging, littekentherapie en acne wordt eerst manuele lymfdrainage toegepast. Dit heeft het een positieve werking op het afvoeren van afvalstoffen die bij wonden of acne voorkomen. 2.3 Leerdoel: De verschillende littekens en de therapieën daarvan leren. Op school hebben wij een stukje littekentherapie gehad door middel van oefenen op medestudenten. De littekens werden gevormd door een penstreep op een arm of been en hier hebben wij verschillende grepen op geleerd. Tijdens mijn eerste stagedag kwam er een mevrouw in de praktijk met een litteken op haar voet. Deze was ontstaan door een operatie aan de tenen en de littekens waren verkleeft op bepaalde plaatsen. Mevrouw Leenen vroeg of ik mijn littekentherapie op deze littekens wilde toepassen. Al snel wees zij mij erop dat ik niet het litteken aan het behandelen was maar het weefsel daarboven. Mevrouw Leenen vroeg meteen hoe ik het op school had geoefend en snapte daardoor waarom ik het litteken op deze manier behandelde. Nu heb ik geleerd hoe ik het litteken naar boven kan krijgen en zo wel het litteken op de juiste manier kan behandelen. Deze feedback heb ik bij iedere volgende littekenbehandeling toegepast. Bij de littekens van de verwijdering van de lymfklieren uit de oksels zie je vaak strengvorming die door kunnen lopen tot aan de elleboog. Dit heb ik ook een aantal keer gezien en behandeld. Wanneer de patiënt haar arm omhoog deed kwamen er 3 strengen naar boven die doorliepen tot de elleboog. Dit veroorzaakte functiebeperking van de arm bij de patiënt. Het doel van de behandeling is om deze strengen weg te masseren. Een aantal patiënten die komen wekelijks terug op de dagen dat ik stage loop en zo heb ik het verschil kunnen waarnemen van het beginstadium van het litteken tot een aantal behandelingen verder. Dit is erg interessant om te zien hoe het litteken vooruit gaat door middel van massage technieken en ondersteunende apparatuur. Een ander interessant litteken wat ik heb behandeld was van een mevrouw die een buikoperatie had ondergaan, maar kreeg daarbij een infectie en moest meerdere malen geopereerd worden. Dit litteken is ongeveer 40 cm lang en 20 cm breed en loopt verticaal over de buik heen. Dit litteken masseren we meest met zijn tweeën, allebei een kant. Het litteken is erg hard en verkleeft, het hoofddoel is om dit litteken soepel te krijgen. Dit willen bij behalen door de randen van het litteken de masseren, hierdoor wordt de doorbloeding gestimuleerd en de voedingstoestand van litteken verbeterd waardoor hij soepeler wordt. Bij dit litteken wordt ook regenmatig gebruik gemaakt van apparatuur om de manuele therapie te ondersteunen. Het ultrageluid apparaat wordt bijvoorbeeld regelmatig toegepast. Dit apparaat stimuleert de doorbloeding van de randen van het litteken en zo wordt de voedingstoestand van het omliggende weefsel van het litteken verbeterd en versoepeld het litteken op den duur. Littekens die ik erg veel behandel zijn de littekens op de borst en onder de oksel na een borstoperatie door borstkanker. Bij deze littekens zie je dat ze erg verkleeft zijn met het onderliggende weefsel. Dit is erg goed te zien wanneer de patiënt haar arm omhoog legt. Dan zie je de hele borst naar boven trekken. Ik heb ook een vrouwelijke patiënt mogen behandelen die in het verleden borstkanker heeft gehad en een borstbesparende operatie heeft ondergaan. Bij de gezonde borst is een borstverkleinende operatie toegepast, maar na de genezing van deze borst is het litteken naar binnen getrokken en heeft mevrouw een verminkte borst. Dit litteken moest ik los masseren, ze is al een aantal maanden onder behandeling en ziet wel vooruitgang.

7 2.4 Leerdoel: Behandelplan opstellen volgens het HMH Dit leerdoel kan ik ook behalen in deze huidtherapeutische praktijk. Alleen wordt dit onderdeel in deze praktijk samengevoegd met het afnemen van een intake. De intake is erg uitgebreid omdat de verzekeraars echt alles willen weten over de klacht en aandoening voordat zij iets willen vergoeden. Tijdens het intakegesprek wordt er meteen verteld aan de patiënt wat de mogelijkheden zouden zijn van de behandeling. (voor verdere informatie zie leerdoel adviseren en voorlichting geven over de behandeling die zij zullen ondergaan). 3. Mijn werkzaamheden in de Praktijk voor Huid- en Oedeemtherapie Leenen Mijn werkzaamheden in de Huidtherapeutische Praktijk te Helmond zijn voornamelijk manuele lymfdrainage op verschillende lichaamsgebieden, littekentherapie, elektrische epilatie en acne behandelingen. Ik heb een aantal eigen patiënten die bij mij komen voor elektrische epilatie in het gelaat. Deze patiënten komen wekelijks bij mij om behandeld te worden. En zo kan ik ook erg mooi zien wat het resultaat is geweest van de voorafgaande behandeling. Tevens heb ik een eigen agenda waar patiënten ingepland zijn die ik mag behandelen. Dit zijn o.a. patiënten voor littekentherapie, oedeemtherapie en acne behandelingen. Alle huidtherapeutische specialisaties heb ik kunnen beoefenen in deze Praktijk. Het enige wat ik weinig heb kunnen oefenen is camouflagetherapie, omdat er in deze periode toevallig geen patiënten voor zijn. Deze specialisatie zou ik in mijn vervolg stages willen beoefenen. Tijdens mijn stageperiode zijn er verschillende leveranciers van producten langs geweest om hun producten te promoten. Deze trainingen mocht ik ook bijwonen. De trainingen die ik heb mogen bijwonen zijn: - Varitex productinformatie. Dit is een fabrikant van steunkousen en een soort zwachtels die patiënten met behulp van klittenband heel gemakkelijk zelf aan kunnen doen. - Dermolin productinformatie. Dit is een verzorgingslijn voor mensen met een overgevoelige huid. De producten bevatten geen conserveringsmiddelen zoals parabenen, geen zeep, geen parfum, geen kleurstoffen en geen broom verbindingen of nikkel. - Anijsolie tegen decubitus. Deze olie bevorderd het doorbloeding van het behandelde gebied. Wordt aangeboden als olie tegen decubitus, maar kan ook gebruikt worden bij littekens, acne en huidveroudering. - Wondverbanden, Deze leverancier had een nieuw border verband ontwikkeld die dunner is dan de meeste verbanden. Deze verbandmiddelen kunnen goed van pas komen bij patiënten die net geopereerd zijn aan bijvoord de borsten. De hechtingen springen er regelmatig hechtingen los en komt er een geringe hoeveelheid vocht uit de wond. Dan is dit verband perfect. - Plie, een leverancier voor lingerie, die extra steun kan bieden aan de borsten na borstoperatie. In de praktijk worden ook borstprothesen aangeboden, ook hier krijg ik ruim de tijd om deze te bestuderen en te kijken welke verschillende soorten er zijn. Er is een mevrouw werkzaam binnen deze praktijk die hierin gespecialiseerd is. Ik heb een dag met haar mee mogen kijken hoe een borstprothese bij een patiënt wordt aangemeten.

8 4. evaluaties 4.1 Eind evaluatie Op vrijdag 10 juni 2011 is mevrouw Barten langs geweest voor een tussentijdse evaluatie. Ik was zeer enthousiast over mijn werkzaamheden in de praktijk. Mevrouw Leenen werd ook gevraagd om feedback te geven over mij als student. Zij was erg positief over mij en vind dat ik leergierig ben en dat ik op het niveau van 3 e jaars student zit. Dit was een erg groot compliment. Ook vertelde ze mij dat ze respect had voor de reis die ik moet maken om stage te lopen. Ik zie dit echter niet als een probleem, omdat ik erg veel geleerd heb tot nu toe. Na de 13 gelopen stagedagen heb ik al veel geleerd en mijn leerdoelen behaald. Nu mijn stage is afgerond kijk ik terug op een zeer interessante en leerzame periode. Van te voren had ik een aantal leerdoelen vastgesteld, maar na een aantal stagedagen gelopen te hebben binnen deze praktijk heb ik voor mij zelf meer leerdoelen opgesteld. 4.2 Evaluatie begeleiding De begeleiding vanuit school vind ik goed, omdat er veel tijd aan wordt besteed en de betreffende leraren gemakkelijk te bereiken zijn via de mail. De begeleiding vanuit mijn stage adres vind ik ook erg goed, als ik met vragen zit nemen zij de tijd om deze te beantwoorden en wanneer iets onduidelijk is leggen zij dit aan mij uit. Hierdoor vind ik het niet eng om dingen te vragen, doordat zij hiervoor open staan. Ik heb met alle 5 de huidtherapeuten mee kunnen lopen om te zien ieder toch op zijn eigen manier behandeld. Van alle vijf de huidtherapeuten heb ik veel geleerd. 4.3 Evaluatie terugkomdagen De terugkomdagen verliepen in het begin erg lastig doordat iedereen het niet nuttig vond. Later zijn er opdrachten verzonnen om de lessen boeiender te maken. Dit heeft wel geholpen en ik vind het ook erg interessant om te horen wat mijn medestudenten op stage mogen/ moeten doen. 4.4 Evaluatie theorie- praktijk aansluiting Wat betreft de theorie-praktijk aansluiting vond ik dat ik met littekentherapie maar weinig wist. En ook totaal niet wist hoe een verkleeft litteken voelde en behandeld moest worden. Hier kan volgens mij tijdens de praktijklessen wel dieper op ingegaan worden. En ook over dat littekens strengvorming kunnen veroorzaken waardoor functiebeperking van de bijvoorbeeld ledematen kan ontstaan Eindanalyse Nu mijn huidtherapeutische stage is afgerond kan ik zeggen dat al mijn leerdoelen zijn behaald. Tevens heb ik de loop van de stageperiode meer leerdoelen opgesteld en deze zijn ook behaald. Deze periode is een zeer leerzame periode geweest en heb nooit spijt gehad van de reistijd die ik ervoor heb moeten afleggen.

9 5. Stage opdracht Deskundigheidsbevordering 1. Voorbereiding Een interventie die ik regelmatig uitvoer op mijn huidtherapeutische stage is oedeemtherapie, deze interventie zal ik ook gaan gebruiken in mijn literatuurstudie. De specifieke activiteit waar ik mij in wil verdiepen is manuele lymfdrainage. 2. Literatuurstudie Voor de artikelen verwijs ik u naar de bijlage. 3. Verslag Ik heb voor deze interventie gekozen, omdat deze 60% van dag werd uitgeoefend. Tijdens mijn stageperiode heb ik veel geleerd over manuele lymfdrainage vandaar dat ik het erg leuk vind om er een literatuurstudie over te doen. Ik heb voor deze artikelen gekozen, omdat er richtlijnen staan beschreven in de artikelen. Ik vond het erg interessant om na te gaan of de richtlijnen daadwerkelijk in de praktijk ook serieus worden genomen. Dit zal later in mijn conclusie blijken. In artikel 1 staat eerst een stukje beschreven over wat lymfoedeem precies is en waardoor het kan ontstaan. Verder staat er in dit artikel een klein stukje beschreven over de manuele lymfdrainage en dat het effect van deze behandeling tot op heden nog niet wetenschappelijk is bewezen is. Dit vind ik echter best vreemd, omdat ik tijdens mijn stage duidelijk heb gezien dat wanneer de behandeling een week wordt overgeslagen, het arm of been weer zichtbaar dikker is van het vocht. En dit was bij alle patiënten duidelijk te zien. Patiënten gaven ook aan dat wanneer ze voor manuele lymfdrainage geweest waren de klachten weer een aantal dagen verminderd waren. In dit artikel komt tevens naar voren dat er als aanvulling van de therapie een therapeutisch elastische kous gedragen moet worden mits dit mogelijk is. In de praktijk waar ik stage heb gelopen adviseren zijn gemiddeld twee keer per week manuele lymfdrainage te ondergaan en daarbij een therapeutisch elastische kous te dragen. In artikel 2 wordt eerst verteld wat lymfoedeem is en hoe het is ontstaan. Het artikel is geschreven door een fysiotherapeut en een internist oncoloog. In het artikel staat ook beschreven hoe vaak lymfoedeem voorkomt na bijvoorbeeld een okselklier dissectie. De aantallen zijn aanzienlijk hoog. Er staat niet in het artikel beschreven hoe lymfoedeem tegengegaan kan worden voordat het überhaupt ontstaat. In het stuk over manuele lymfdrainage staat dat het voor alle stadia van lymfoedeem geschikt is en dat deze therapie de weefseldruk verhoogd en het weefsel stimuleert. Wel zijn er een aantal contra-indicaties vermeld namelijk infecties en cadiaal oedeem, metastasen, en recidief tumor. De opmerkingen die in het artikel worden gemaakt zijn: - De methode snel resultaat geeft, maar geen blijvend resultaat - Het oedeem van de romp en genitalien verergert soms - Alleen werkzaam in combinatie met zwachtels en of therapeutisch elastische kousen. In dit artikel staat een stukje waarin staat dat manuele lymfdrainage een rustgevend en ontspannend effect heeft en dat deze behandeling daardoor ook in de laatste levensfase van een patiënt heel erg waardevol kan zijn. Verder staan er in het artikel andere behandelmogelijkheden van lymfoedeem beschreven.

10 In artikel 3 staat beschreven dat de therapie van lymfoedeem uit 5 delen bestaat ( manuele lymfdrainage, compressietherapie, lymf evaluatie, oefeningen en huidverzorging). Een van die onderdelen is manuele lymfdrainage. Er staat dat manuele lymfdrainage een zachte en ritmische massage is die de zwelling doet terugnemen. En het vocht wordt teruggebracht in het circulatiesysteem van de lymfvaten. Verder staat er beschreven dat manuele lymfdrainage een specialistische behandeling is die niet te hard uitgevoerd mag worden, want dan kunnen er weefsels beschadigen. Er is weinig bewijs dat manuele lymfdrainage de therapie ondersteunt bij het dragen van een compressiemiddel. Volgens dit artikel wordt de manuele lymfdrainage vooral geadviseerd en toegepast bij patiënten die palliatieve zorg krijgen. Maar ook bij lichaamsdelen waar enige vorm van compressie moeilijk is, denk hierbij aan oedeem bij de borsten, genitaliën, hoofd en nekgedeelte. Na dit onderzoek zijn er 742 overlevende van kanker gevraagd of zij voldoende zijn geïnformeerd over de therapieën voor lymfoedeem. Hieruit kwam naar voren dat er maar weinig informatie beschikbaar is over de therapieën van lymfoedeem. De bevindingen die ik heb gedaan in de artikelen wijken soms iets af van hoe ik het in de praktijk heb geleerd. Een voorbeeld is dat een infectie als contra-indicatie wordt benoemd en op school hebben wij dit ook zo geleerd, maar in de praktijk waar ik heb stage gelopen zien zij dit anders. De manuele lymfdrainage wordt juist toegepast op infecties door het weefsel te stimuleren en daardoor wordt de voedingstoestand verbeterd van de infectie bijvoorbeeld bij wondroos waardoor de genezing zal versnellen. Een andere aandoening waarbij zij manuele lymfdrainage toepassen is bij acne, om de zelfde reden als hierboven vermeld. Ik vond ik op het begin erg tegenstrijdig, omdat wij op school juist leren dat een infectie bij het behandeld gebied niet behandeld mag worden. Om een voorbeeld te noemen van het bovenstaande, er kwam in mijn stage instelling een man die wondroos had en deze had erg veel baad bij de wekelijkse behandeling door middel van manuele lymfdrainage. Zijn wonden zijn nu helemaal dicht. Ik heb dit iedere week mogen bekijken en mogen behandelen. Ik vind het jammer dat er niet beschreven staat dat wanneer de patiënt is geopereerd en de wond gesloten is er meteen kan worden begonnen met het toepassen van manuele lymfdrainage. Vaak worden patiënten pas doorgestuurd wanneer het arm, been, borst of gelaat al gezwollen is. Het oedeem is dan veel lastiger terug te dringen. Wat betreft het stukje dat manuele lymfdrainage erg ontspannend en rustgevend kan werken, daar ben ik het erg mee eens. Tijdens mijn stage heb ik verschillende patiënten mogen behandelen die nog maar kort te leven hadden en vonden het heerlijk om even te ontspannen. Zoals in het laatste artikel vermeld staat, dat manuele lymfdrainage het meest wordt toegepast bij lichaamsdelen waarbij geen compressie therapie toegepast kan worden geldt ook zeker in de praktijk. In de praktijk waar ik stage heb gelopen werd mld voornamelijk toegepast op de borsten en het gelaat. Mijn conclusie van de bevindingen uit de artikelen is dat ik het erg jammer vind dat de effecten van manuele lymfdrainage niet wetenschappelijk bewezen zijn. Ik denk dat er met bepaalde onderzoeken wel een wetenschappelijk bewijs naar boven komt. Zelf heb ik ervaren in de praktijk waar ik stage heb gelopen dat patiënten erg veel baad hebben bij manuele lymfdrainage en zij niet zonder deze therapie kunnen. Na deze artikelen gelezen te hebben kom ik tot de conclusie dat mijn stage instelling zich aan de richtlijnen van manuele lymfdrainage houd. Bronvermelding: - Damstra, R.J CBO richtlijnen Lymfoedeem. Geraadpleegd op 30 juni 2011, - Poage, E Clinical journal of oncology nursing volume 12 number 6. Geraadpleegd op 30 juni 2011.

11 - Verdonk, H.P.M Fysiotherapeut Richtlijn Lymfoedeem. Geraadpleegd op 30 juni 2011, 6. Achtergrond informatie De zorginstelling heet Pieter van Foreest en de Naaldhorst is een vestiging hiervan. Het is een verpleegtehuis dat al meer dan 30 jaar bestaat. Binnen de Naaldhorst zijn verschillende afdelingen. Enkele voorbeelden van afdelingen: Klaproos = Somatische (chronische) zorg Margriet = Revalidatie zorg Korenbloem = gesloten afdeling, chronische zorg Goudsbloem = Gesloten afdeling, chronische zorg Anemoon = gesloten afdeling, chronische zorg Dagopname In de Naaldhorst van verschillende disciplines gevestigd om de bewoners zo goed mogelijk te ondersteunen tijdens het behandelproces. Enkele disciplines binnen de Naaldhorst zijn: - Fysiotherapeut - Ergotherapeut - Gespecialiseerde artsen voor ouderen - Psycholoog - verpleegkundige Ik heb gedurende een periode van 15 werkdagen meegelopen op de Margriet, de afdeling voor revalidatie. Mensen komen op deze afdeling terecht na bijvoorbeeld amputaties als gevolg van diabetes, operatie aan de heup of andere operaties en na het doormaken van een CVA. Het uitgangspunt van deze afdeling is dat de bewoners ongeveer drie maanden verblijven op de revalidatie afdeling en dan terug naar huis, of een andere vaste woonplaats gaan. Dit is echter niet altijd haalbaar, maar wordt wel naar gestreefd. 7. Beschrijving verschillende leerdoelen 7.1 Leerdoel : Gedurende de stageperiode verschillende wonden behandelen. Mijn leerdoel hier was het ondervinden hoe de wonden binnen dit verpleeghuis worden behandeld. De wonden die voornamelijk voorkomen bij de bewoners van de Naaldhorst zijn decubitis wonden na het doorliggen, operatie wonden en transplantatie wonden. Tijdens mijn sollicitatiegesprek met de praktijkopleider leek het haar leerzaam voor mij om met de arts mee te lopen tijdens de wekelijkse wondenronde. Deze is iedere dinsdag ochtend. Ik heb mijn stagedagen daarop aangepast om zo meer te kunnen leren wat betreft wondverzorging. Er zijn twee artsen werkzaam binnen de Naaldhorst en met beide artsen was er de mogelijkheid om mee te lopen. Wanneer ik met de arts meeliep mocht ik haar assisteren met het zorgplan voor de wonden. En alle wonden werden bekeken en beoordeeld op de gehele afdeling. Ik heb veel verschillende wonden gezien zoals: Een mevrouw die een ongeluk heeft gehad, haar benen waren op de schenen helemaal open. In haar andere onderbeen was een pen gezet welke aan de onderkant van de voet uitstak. Deze wonden heb ik vanaf het begin iedere week bekeken en zo was goed te zien wat de vorderingen waren van de wonden. Doordat mevrouw immobiel was geworden door de breuken in haar benen kwam er een doorligwond op de kuit bij. Dit was een zeer geurende wond en dit vond ik ook erg interessant om mee te maken, omdat er op school alleen maar over gesproken is en ik mij hier niets bij kon voorstellen. Hiervoor is mevrouw ook opgenomen geweest in het ziekenhuis om deze te opereren. Tijdens de wondbehandelingen van deze mevrouw mocht ik de

12 wondverpleegkundige assisteren met het verzorgen van de wonden. Andere wonden die ik heb gezien zijn: - Een wond aan de anus na een stomaplaatsing - Een stootwond aan de hand die is gaan ontsteken - Doorligwond aan de enkels door het in bed liggen - Wondjes als gevolg van beenprothesen - Smetwonden in de borst- en buikplooi - Diepe fistel na een buikoperatie Na een aantal keer mee te hebben gelopen met de verpleegkundigen wist ik wat bij iedere patiënt gedaan moest worden wat betreft wondverzorging. Dit staat ook beschreven in een map specifiek voor de wondverzorging. Ik heb de verpleegkundigen mogen assisteren met het verzorgen van bovenstaande wonden. Dit vond ik erg leerzaam en interessant, omdat ik nog nooit een echte wond had behandeld. 7.2 Leerdoel : Hoe is de multidisciplinaire samenwerking binnen de Naaldhorst Dit vond ik een erg interessant leerdoel, omdat er goed moet worden samengewerkt tussen de disciplines om de behandeling van de bewoners tot een zo goed mogelijk resultaat te brengen. Zoals ik al heb gemeld in de achtergrond informatie zijn er verschillende disciplines gevestigd binnen de Naaldhorst. Om dit leerdoel te kunnen behalen heb ik een MDO (multidisciplinair overleg) bijgewoond. Dit is een vergadering met de Behandelende arts, ergotherapeut, fysiotherapeut en de verzorgende. Per MDO worden verschillende bewoners besproken. Er werd dan een patiënt uitgelicht en iedere discipline benoemde zijn of haar ervaringen met deze patiënt. Zo kwam naar voren wat de vorderingen waren. Een voorbeeld is dat de fysiotherapeut aan de verzorgende vraagt hoe een patiënt een transfer uitvoert en wat de verzorgende eraan kan doen om dit zo soepel mogelijk te laten verlopen. Tevens heb ik ook met een arts meegelopen die specifiek een ronde liep voor de wonden van de patiënten. 8. Mijn werkzaamheden binnen verpleegtehuis de Naaldhorst Tijdens mijn sollicitatie gesprek is aan mij gevraagd of ik ook mee wil draaien in de zorg, dus dat wil zeggen helpen met het wassen en aankleden van de bewoners. Ik heb aangegeven dat ik dit geen probleem vind. Mijn stagedag begint om 7.00 uur s ochtends er wordt dan eerst koffie of thee gedronken om de dag te beginnen. Om kwart over 7 worden de rapportages van de patiënten besproken. En de nachtdienst draagt de dienst over naar de dagdienst. Tijdens mijn eerste stagedagen heb ik voornamelijk meegelopen met mijn stagebegeleidster, omdat ik niet eerder in de ouderenzorg heb gewerkt. In het begin moest ik best wennen, omdat sommige mensen niet veel meer zelf kunnen. De dag begon met het wassen en aankleden van de bewoners. Na een aantal keer meekijken heb ik mijn stagebegeleidster geholpen met het wassen en aankleden we deden dan samen een bewoner. Dan leer dat er speciale trucjes zijn voor het vergemakkelijken van het wassen. Mijn stagebegeleidster ging tijdens mijn stageperiode ook op vakantie en wanneer zij terug zou zijn zou ik zelfstandig kunnen wassen. Dat hadden wij in een tussentijds gesprek afgesproken. In die tijd ben ik steeds met verschillende verzorgers meegelopen. Er is op iedere kamer een map aanwezig waarin staat wat iedere bewoner zelf kan wat betreft het wassen en aankleden. Bijvoorbeeld dat de bewoner de bovenkant zelfstandig kunnen wassen en

13 aankleden of dat de patiënt helemaal geholpen moet worden met het wassen en aankleden. Door hierin te kijken weet je precies wat je kan doen bij iedere bewoner. Ik ben begonnen met het zelfstandig wassen van patiënten die cognitief nog in orde zijn en nog mee kunnen werken. De mensen konden mij inmiddels al een beetje doordat ik ben meegelopen met de begeleidsters dus vonden de bewoners het geen probleem dat ik ging helpen met verzorgen. Ik heb nu ook versschillende bewoners geholpen die cognitief wat minder in orde zijn. Je merkt dat ze je minder goed begrijpen en dat alles wat meer moeite kost. Een andere werkzaamheid tijdens mijn stage in de Naaldhorst is het delen van eten aan de bewoners. De bewoners vullen een dag van te voren een menu in en dit krijgen zij om uur. Tijdens de lunch worden de medicijnen rondgedeeld door de verpleegkundige. Er zijn tevens verschillende hulpmiddelen om patiënten de transfers te laten maken naar het toilet of naar het bed. De hulpmiddelen die gebruikt worden in de Naaldhorst zijn: De Bea, dit is een karretje waar mensen op kunnen gaan staan en zo kunnen de verzorgers diegene verplaatsten naar de gewenste plaats. Dit hulpmiddel wordt gebruikt bij bijvoorbeeld een breuk aan een been of wanneer de patient niet goed te been is. De James, dit is een lift waarbij mensen nog wel kunnen staan maar die omhoog gehesen worden door middel van een band onder de oksels. De eerste paar keer heb ik mijn begeleider geobserveerd hoe de apparaten werken en naderhand heb ik de hulpmiddelen zelf gebruikt. Ik heb tijdens mijn stageperiode meegelopen met een arts die gespecialiseerd is in ouderen. Deze arts was er iedere Dinsdag morgen en loopt dan alle wonden na van de patiënten. De arts vertelde mij veel over de verschillende wondverbandmiddelen die er binnen de Naaldhorst aanwezig zijn. Hieruit blijkt dat de wondbehandelingen binnen de naaldhorst redelijk overeenkomen met de richtlijnen van wondverzorging die wij op school hebben geleerd. Ik vond het erg leerzaam om met de artsen mee te lopen en heb nu verschillende wonden kunnen zien en behandelen onder begeleiding. 9. evaluaties 9.1 evaluatie begeleiding De begeleiding vanuit de Naaldhorst vind ik erg goed, omdat je niet aan je lot wordt overgelaten en er begrip wordt getoond wanneer ik aangeef iets liever niet te willen doen, bijvoorbeeld het ophalen van po s met ontlasting omdat ik dit niet gewend ben. Verder vond ik dat ik in een hecht team terecht kwam en ik voelde mij binnen dit team erg op mijn gemak. 9.2 evaluatie terugkomdagen De terugkomdagen verliepen in het begin erg lastig doordat iedereen het niet nuttig vond. Later zijn er opdrachten verzonnen om de lessen boeiender te maken. Dit heeft wel geholpen en ik vind het ook erg interessant om te horen wat mijn medestudenten op stage mogen/ moeten doen. 9.3 evaluatie theorie- praktijk aansluiting Ik vond dat de theorie wat betreft wondverzorging wel overeen kwam met de richtlijnen die wij op school hebben geleerd.

14 9.4 Eindanalyse Voordat ik hier stage ging lopen wist ik niet goed wat ik kon verwachten en liet het op mij af komen. Nu mijn stageperiode erop zit kijk ik terug op een periode waar ik erg veel respect heb gekregen voor de verzorgers van de Naaldhorst. Ze zijn zo lief voor de bewoners en je ziet dat dit erg belangrijk is voor de patiënten, omdat ze het vreselijk vinden om niet meer zelfstandig te zijn. Ik heb erg veel indrukken op gedaan. Ik heb ook zeker veel geleerd van deze stage, ten eerste door het wekelijks meelopen met de arts door middel van de wonden ronde. Maar ik heb ook geleerd hoe je met ouderen om moet gaan en hoe je met dementerende mensen om kan gaan. Ik heb het als een interessante leerperiode ervaren.

15 10. Bijlage 10.1 Artikel 1 Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Richtlijnen CBO-richtlijn 'Lymfoedeem' R.J. Damstra en C.J.E. Kaandorp - Lymfoedeem is een symptoom van weefselvochtophoping dat ontstaat als gevolg van een ontoereikend lymfafvloedsysteem. De verminderde afvloed kan berusten op een aangeboren of een verworven aandoening, zoals na een behandeling wegens borstkanker. - Vroege diagnostiek van een gezwollen extremiteit en adequate behandeling zijn belangrijk, omdat anders irreversibele weefselveranderingen kunnen optreden. - Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de hoeksteen in het diagnostisch traject. Met lymfoscintigrafie wordt aanvullende informatie verkregen over de functie van het lymfsysteem. - Voorlichting, begeleiding, advies over preventieve maatregelen en zelfzorg zijn belangrijk voor alle patiënten met (risico op) lymfoedeem. - Een behandeling voor lymfoedeem moet op de patiënt worden afgestemd en kan bestaan uit diverse therapeutische mogelijkheden, waaronder manuele lymfdrainage. Een behandeling wordt afgesloten met een therapeutische elastische kous. Lymfchirurgie dient alleen op strikte indicatie en geprotocolleerd te worden verricht in een multidisciplinaire setting, met een lange follow-up. - Lymfoedeem is een aandoening die bij veel medische disciplines voorkomt. Op grond van gedegen kennis van diagnostiek en behandeling wordt een behandelplan opgesteld, met gerichte doorverwijzing naar paramedici. Omdat de aandoening chronisch is, is langdurige follow-up nodig. Gezien de complexiteit van lymfoedeem wordt geadviseerd lokale lymfoedeemprotocollen te ontwikkelen. Lymfoedeem, een aandoening die wordt veroorzaakt door het niet goed functioneren van het lymfsysteem in een of meer gebieden van het lichaam, betekent voor de patiënt verlies van kwaliteit van leven door zwelling, stuwinggevoel, moeheid en tinteling. Om uniformiteit in (vroeg)diagnostiek, behandeling, effectmeting en follow-up te verkrijgen, werd een richtlijn ontwikkeld door vertegenwoordigers van de betrokken medisch-wetenschappelijke verenigingen en andere instellingen (zowel paramedische als verpleegkundige verenigingen en patiëntenorganisaties), met ondersteuning door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.1 Hierbij werden de gebruikelijke procedures voor richtlijnontwikkeling gevolgd.2 In dit artikel vatten wij de richtlijn samen. Voor alle nuances en overwegingen die tot een bepaald advies hebben geleid, verwijzen wij naar de richtlijn.1 (patho)fysiologie en epidemiologie Lymfoedeem is een verstoring van het dynamisch evenwicht van de hoeveelheid vocht in het interstitium waarbij de afvloed tekortschiet. Er is een klinisch continuüm, waarvan de laatste, irreversibele fase de bekendste is, die van zogenaamd non-pitting -oedeem (er is geen nablijvend kuiltje in de huid te drukken). Geringe, reversibele zwelling (met pitting -oedeem) kan een eerste

16 teken zijn van een decompenserend lymfafvloedsysteem.3 In de latere fase van lymfoedeem ontstaat er cumulatie van eiwit in het interstitium, waardoor fibrosering optreedt. Nonpittingoedeem wijst op lymfoedeem, maar pittingoedeem sluit lymfoedeem niet uit. Bij de etiologische indeling spreekt men van primair en secundair lymfoedeem. De term flebolymfoedeem wordt gebruikt wanneer door flebologische afwijkingen een langdurige overbelasting van het lymfafvloedsysteem ontstaat, dat op den duur insufficiënt wordt. Zogenaamd lipoedeem (eigenlijk lipohypertrofie ) wordt in de praktijk wel met lymfoedeem verward, maar moet hiervan onderscheiden worden.4 De prevalentie van lymfoedeem na borstkankerbehandeling is 13-43, afhankelijk van de aard van de therapie en de gekozen methode om lymfoedeem vast te stellen.2 In een recente studie onder 303 patiënten met borstkanker die alleen een schildwachtklierprocedure hadden ondergaan, ontstond lymfoedeem bij 3 van de patiënten.5 De prevalentie van lymfoedeem na urologische en gynaecologische oncologische ingrepen is 20-60, afhankelijk van bijkomende lymfadenectomie en radiotherapie.2 Diagnostiek Voor de diagnose lymfoedeem vormen de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek de basis. Als aanvullende diagnostiek kan lymfoscintigrafie een functionele afbeelding geven van het lymfsysteem. Met semikwantitatieve analyse van het scintigram wordt een indruk verkregen van de lymftransportcapaciteit van de onderzochte extremiteit. Lymfoscintigrafie is vooral geïndiceerd indien na voorgaand onderzoek onduidelijkheid bestaat over de aard van het oedeem of de klachten. Voor de interpretatie van scintigrafisch onderzoek beveelt de werkgroep een gestandaardiseerd onderzoeksprotocol aan. vroege diagnostiek Op basis van kleine, retrospectieve onderzoeken zijn er aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling van lymfoedeem, wanneer de volumetoename gering is, het uiteindelijke resultaat van een behandeling gunstig beïnvloedt.6 Daarnaast is de ervaring in de werkgroep dat er in een vroege fase minder irreversibele fibrosering bestaat. Vroege diagnostiek van lymfoedeem in de eerste lijn betekent extra alertheid van de huisarts bij patiënten na een erysipelas of met een flebologische aandoening. Een voorstel voor actieve screening in de tweede lijn bij patiënten die zijn behandeld wegens borstkanker of die een uitgebreide urologische of gynaecologische oncologische behandeling hebben ondergaan, is weergegeven in figuur 1. Voor de armen is een afkapwaarde van 10 volumeverandering ten opzichte van de contralaterale niet-aangedane zijde of de preoperatieve uitgangswaarde een goede maat voor de diagnostiek van lymfoedeem, hoewel lymfoedeem ook bij kleinere verschillen kan bestaan.7 trend- en effectmeting Objectieve meting van de volumeverandering van de aangedane extremiteit en vergelijking met de gezonde zijde zijn noodzakelijk om een goede indruk te krijgen van de volumeverandering en daarmee van het ontstaan van lymfoedeem.8 Met volumetrie wordt het volume van een lichaamsdeel direct gemeten of indirect door een formule berekend. Om het werkelijke volume van een extremiteit te bepalen is de waterverplaatsingsmethode de gouden standaard.9 Ook het volume van handen en voeten kan hiermee worden bepaald. De methode is echter arbeidsintensief en in de praktijk niet makkelijk toepasbaar. Andere meetmethoden, die in de praktijk makkelijker zijn uit te voeren, zijn omtrek-, oppervlakte- en gecalculeerde volumemeting. Omtrekmetingen zijn praktisch toepasbaar, mits uitgevoerd volgens

17 een goed beschreven meetprotocol. De voorkeur gaat uit naar omtrekmetingen op 4 punten (Herpertz-methode), waarmee percentuele volumeveranderingen kunnen worden berekend uit metingen aan de aangedane en de niet-aangedane zijde.10 De uitvoering van deze methode wordt in de richtlijn beschreven.1 Een andere geschikte methode is die van Kuhnke (zogenaamde 4-cmmethode) Opto-elektronische meting lijkt een betrouwbare en eenvoudige methode om het beenvolume vast te leggen. Voor armen is de methode niet gevalideerd en zwelling van handen en voeten kan er niet mee worden vastgesteld.13 Men kan volumeverandering vaststellen voor de vroege diagnostiek van lymfoedeem door herhaalde metingen in de follow-up bij risicopatiënten. Ook geeft volumemeting een objectieve maat van het effect van een behandelprogramma. begeleiding en behandeling, Informatie en voorlichting. Lymfoedeem grijpt sterk in op het psychosociale functioneren van een patiënt. Daarom vormen preventie en voorlichting essentiële aspecten bij de begeleiding van patiënten met (risico op) lymfoedeem. Aspecten als herkenning van vroege symptomen van lymfoedeem,14 advies over hulpmiddelen, huidverzorging, lichaamsgewicht en de balans tussen belasting en belastbaarheid zijn hierbij belangrijk.15 Behalve voor professionele begeleiding is er een belangrijke rol weggelegd voor patiëntenverenigingen. Door de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) is een project opgezet waarbij patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars een aandachtspuntenlijst voor de patiënt en een communicatierichtlijn voor de arts hebben opgesteld.1 Tenslotte vormt het internet in toenemende mate een bron van informatie voor de patiënten en hulpverleners (Nederlands Lymfoedeem Netwerk: Niet-operatieve behandeling. De niet-operatieve therapiemogelijkheden zijn voornamelijk gericht op het terugdringen van het oedeem, het herstellen van de functie van een extremiteit en het wegnemen van de klachten. Er bestaan diverse behandelmethoden. Voor geen hiervan is de effectiviteit wetenschappelijk bewezen. In de praktijk is compressietherapie met bandages, al dan niet in combinatie met daaraan voorafgaande manuele lymfdrainage, de belangrijkste therapievorm. Manuele lymfdrainage bestaat uit specifieke, langzame bewegingen en handgrepen die de lymfafvloed stimuleren. Bij flebolymfoedeem bestaat geen primaire indicatie voor manuele lymfdrainage, omdat de lymfafvloed al maximaal is. Compressietherapie is dan het belangrijkst. Fysiotherapie, ademhalingsoefeningen en oefentherapie zijn geïndiceerd om de functie van het houdings- en bewegingsapparaat en de lymfafvloed te verbeteren. Elke lymfoedeembehandeling wordt afgesloten met een therapeutische elastische kous. Deze wordt voorgeschreven en aangemeten door een ter zake kundige en regelmatig gecontroleerd. In principe moet men levenslang een therapeutische elastische kous gebruiken.16 De voorkeur gaat uit naar vlakbreikousen met een hoge elasticiteitscoëfficiënt en weinig lengterek. Bij lymfoedeem aan de benen gaat de voorkeur uit naar een kous van klasse III (een druk van mmhg) en soms van klasse IV (> 45 mmhg) en bij armlymfoedeem naar een kous met een druk van tenminste 15 mmhg.17 Medicamenteuze behandeling.

18 Bij primair lymfoedeem hebben farmaca geen waarde. Bij de behandeling van secundair lymfoedeem na een mastectomie is het gebruik van coumarine niet effectief gebleken.18 Van rutoside of diosmine-hesperidine (niet geregistreerd in Nederland) is bij secundair lymfoedeem geen klinisch relevant effect vastgesteld.19 Operatieve behandeling. Mondiaal gezien wordt lymfchirurgie (lymfoveneuze shunts, lipolymfosuctie) op geringe schaal toegepast met wisselend resultaat.20 Lipolymfosuctie heeft een plaats bij gefibroseerd lymfoedeem met functionele stoornissen, waarbij de patiënt nadien levenslang een therapeutische elastische kous moet dragen.21 De werkgroep adviseert lymfchirurgie alleen te overwegen als adequate, maximale niet-operatieve behandeling na 12 weken objectief en subjectief geen resultaat geeft. Lymfchirurgie dient geprotocolleerd plaats te vinden binnen een multidisciplinaire setting en met langdurige controle. follow-up en organisatie van zorg Vroege diagnostiek en follow-up. Voor een goede uitvoering van een lymfoedeemrichtlijn moeten werkafspraken worden gemaakt voor alle aspecten rond lymfoedeem, zoals voorlichting, trend- en effectmeting van het volume, behandeling en follow-up. Een gerichte controle op het ontstaan van lymfoedeem kan worden gekoppeld aan de regelmatige oncologische controles of aan de gebruikelijke controles rond de aanmeting van een therapeutische elastische kous. De werkgroep is van mening dat de adviezen in de richtlijn grotendeels van toepassing zijn op alle vormen van lymfoedeem. Organisatie van zorg. De diagnose lymfoedeem wordt door een arts gesteld, waarna een gericht behandelplan wordt opgesteld. Lymfoedeem wordt in allerlei medische disciplines gezien. Het verdient aanbeveling lymfoedeemnetwerken op te zetten waarin medici en paramedici nauw samenwerken om een behandelplan op te zetten en uit te voeren. Een en ander kan plaatsvinden met een multidisciplinair lymfoedeemspreekuur, waarbij een protocolhouder (dat is een arts) met deskundigheid op meerdere terreinen de procesbewaking uitvoert. Een stroomdiagram voor lymfologische zorg is weergegeven in figuur 2. Nazorg. Omdat lymfoedeem een chronische aandoening is, zijn langdurige behandeling en controle belangrijk. In een stabiele onderhoudsfase kan de behandeling bestaan uit het dragen van een therapeutische elastische kous die volgens protocol wordt gecontroleerd en vervangen. Tijdens deze nazorg vindt effectmeting plaats, waarbij een volumeverandering kan worden gerapporteerd aan de behandelend arts, zodat deze eventuele aanvullende therapie kan voorschrijven. Tijdens de followup wordt behalve over effectmeting informatie gegeven over preventie en huidverzorging, hulpmiddelen en zelfbehandeling. Een programma voor zelfmanagement kan de zelfstandigheid van patiënten vergroten en hun leren een eigen bijdrage te leveren aan het onder controle houden van het lymfoedeem.22 De leden van de werkgroep waren: R.J.Damstra, dermatoloog (voorzitter), Drachten; H.J.H.in den Bosch, fysiotherapeut-bewegingswetenschapper, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) (secretaris); C.J.E.Kaandorp, arts, CBO (plaatsvervangend secretaris); J.Bonnema, chirurg,

19 Leiden; W.V.Dolsma, radiotherapeut-oncoloog, Groningen; I.J.W.M.Gerhardt-Dijkshoorn, huid- en oedeemtherapeut, Den Haag; K.W.Havesman, patiëntenvertegenwoordiger en bestuurslid Stichting Werkgroep Lymfoedeem, Heerenveen; J.Huizinga, verpleegkundige, Groningen; A.E.de Kuijer, patiëntenvertegenwoordiger en bestuurslid Borstkanker Vereniging Nederland, Utrecht; L.Nieuborg, chirurg, Maastricht; M.J.Nooitgedacht-de Haas, nucleair-geneeskundige, Amersfoort; J.S.Rietman, revalidatiearts, Groningen; C.C.D.van der Rijt, internist-oncoloog, Rotterdam; M.Schinkelshoek, fysiotherapeut, Almere; G.Severs-Holman, verpleegkundig consulent oncologie, Drachten; J.B.Storm van Leeuwen, plastisch chirurg, Zwolle; E.A.Sijmons, gynaecoloog, Utrecht; J.C.J.M. Veraart, dermatoloog, Maastricht; H.P.M.Verdonk, fysiotherapeut, Utrecht; M.M.Versluijs, programmamedewerker Kwaliteit en Zorg Innovatie, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Utrecht; A.P.van der Wind, compressiespecialist, Heemstede; G.R.Wolthuis, huisarts, Wijnjewoude; F.O. Wouda, bestuurslid Orthobanda, Delft. P.J.M.Kil, uroloog, was betrokken namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie. De CBO-richtlijn Lymfoedeem is te bestellen bij Van Zuiden Communications, Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Aanvaard op 02 October 2002 Namens de werkgroep waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld. Ziekenhuis Nij Smellinghe, afd. Dermatologie en Flebologie, Drachten. R.J.Damstra, dermatoloog. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus , 3502 LB Utrecht. Mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts. Correspondentieadres: mw.dr.c.j.e.kaandorp Literatuur 1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijnlymfoedeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143: Damstra RJ, redacteur. Lymfoedeem in de praktijk.drachten: Stichting Lymfologie Centrum Noord Nederland; Strossenreuther RHK. Lipödem und Cellulites, sowieandere Erkrankungen des Fettgewebes. Keulen: Viavital; Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL, CavanaughJA, Winchester DP, et al. Lymphedema after sentinel lymphadenectomy forbreast carcinoma. Cancer 2001;92: Ramos SM, O'Donnell LS, Knight G. Edema volume, nottiming, is the key to success in lymphedema treatment. Am J Surg1999;178: Stanton AWB, Levick JR, Mortimer PS. Current puzzlespresented by postmastectomy oedema (breast cancer related lymphoedema). VascMed 1996;1:

20 8. Stanton AWB, Badger C, Sitzia J. Non-invasive assessmentof the lymphedematous limb. Lymphology 2000;33: Stranden E. A comparison between surface measurements andwater displacement volumetry for the quantification of leg edema. J Oslo CityHosp 1981;31: Herpertz U. Messung und Dokumentation von Ödemen. ZLymphol 1994;18: Kuhnke E. Volumbestimmung aus Umlangmessungen. FoliaAngiologica 1976;24: Megens AM, Harris SR, Kim-Sing C, McKenzie DC.Measurement of upper extremity volume in women after axillary dissection forbreast cancer. Arch Phys Med Rehabil 2001;82: Stanton AWB, Northfield JW, Holroyd B, Mortimer PS,Levick JR. Validation of an optoelectronic limb volumeter (Perometer).Lymphology 1997;30: The 18 steps to prevention of lymphedema in the lowerextremities. New York: National Lymphedema Network; Pain SJ, Purushotham AD. Lymphoedema following surgeryfor breast cancer. Br J Surg 2000;87: Swedborg I. Effects of treatment with an elastic sleeveand intermittent pneumatic compression in post-mastectomy patients withlymphoedema of the arm. Scand J Rehabil Med 1984;16: College voor zorgverzekeringen (CVZ). Hulpmiddelenkompas:handreiking bij het indiceren, typeren, selecteren, leveren en evalueren vanhulpmiddelen. Therapeutisch elastische kousen. 1e dr. (pilot). Amstelveen:CVZ; Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Rooke TW, Quella SK,Novotny P, et al. Lack of effect of coumarin in women with lymphedema aftertreatment for breast cancer. N Engl J Med 1999;340: Mortimer PS, Badger C, Clarke I, Pallett J. A doubleblind randomized, parallel-group, placebocontrolled trial ofo-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in chronic arm oedema resulting from breastcancer treatment. Phlebology 1995;10: Cruchten LH van, Nieuborg L. Diagnostiek en behandelingvan lymfoedeem. Ned Tijdschr Geneeskd1995;139: Brorson H, Svensson H. Liposuction combined withcontrolled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively thancontrolled compression therapy alone. Plast Reconstr Surg 1998;102: Lymfoedeem Werkgroep Drachten. Zelfmanagement cursus voorpatiënten met lymfoedeem in de provincie Friesland.Zorgvernieuwingsproject Drachten: Nij Smellinghe;2002