Collectieve Polis Gezondheidszorg

Transcriptie

1 Collectieve Polis Gezondheidszorg Polisnummer: /006 Groep Boerenbond Diestsevest Leuven

2 Afdelingen die vallen onder bovenstaand groepspolisnummer Agro Bedrijsfhulp VZW (RB) Agro Services CVBA (RS) Agrobeheercentrum Eco2 VZW (RW) BB-Consult VZW (A3) BB-Patrim (AI) BB-Projecten VZW (IE) Belgische Boerenbond FV Algemene Diensten (A1) Belgische Confederatie v.d. Zuivelindustrie CBLVZW (A2) Belgische Warmbloedpaard VZW (H7) Centrale van de Landelijke Gilden van de Boerenbond VZW (H5) Covalis NV (B6) Ieder voor Allen VZW (H6) Katholieke Landelijke Jeugd VZW (H2) Katholieke Vormingswerk van Landelijke Vrouwen VZW (B9) Landelijk Dienstencoöperatief CVBA (EK) Landelijk Jobcoöperatief CVBA (EL) Landelijk Praktijkatelier VZW (EN) Landelijke Rijvereniging VZW (H3) Landelijke Thuiszorg VZW (H1) Landfrauwenverband V.o.G. (EJ) Landliche Gilden - Verein für Bildung, Dorf und Land V.o.G. (LW) Leren@Vaart VZW (LV) Maatschappij vr. Roerend Bezit v.d. Boerenbond CVBA (F3) Nationaal Centrum voor Beroepsvorming in de Landbouw VZW (D9) Ons Zorgnetwerk VZW (EH) Opvanggezinnen Landelijke Kinderopvang VZW (D3) Stekelbees VZW (EI) Steunpunt Groene Zorg VZW (EM) Verbond van de Belgische Tuinbouwveilingen VZW (H9) Voorzorg VZW (VZ) Zorg-Saam VZW (G2) Tussenpersoon Louis Schrevens Life Dorpskring LUBBEEK FSMA-nr Collectieve polis gezondheidszorg

3 Inhoud 1 Begripsomschrijvingen Structuur van de polis Speciale bijzondere voorwaarden Bijzondere voorwaarden Doel van de polis gezondheidszorg Categorie van de aangeslotenen Aansluiting Wachttijd Medische formaliteiten Uitsluiting bestaande aandoening Verzekerde waarborgen Verlies van hoedanigheid van verzekerde Personeelsleden Gezinsleden Premie Betaling van de premie Verdeling van de premie Algemene voorwaarden Lijst van dure ziekenhuizen Collectieve polis gezondheidszorg 3

4 1 Begripsomschrijvingen Verzekeringnemer: Degene die het contract sluit met KBC Verzekeringen. Verzekeraar: Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven België - BTW BE RPR Leuven Bankrekening CBFA A IBAN BE BIC KREDBEBB Onderneming toegelaten voor alle takken onder code 0014 (KB 4 juli 1979, BS 14 juli 1979). Categorie: De groep van personen voor wie de verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst sluit. Aangeslotene: De persoon die behoort tot de categorie omschreven in de verzekeringsovereenkomst en die aansluit tot de verzekering. Hoofdaangeslotene: De aangeslotene die in dienst is bij de verzekeringnemer, er een mandaat uitoefent of er lid van is. Hospitalisatie: Een medisch noodzakelijk verblijf van minstens één nacht in een ziekenhuis of een verblijf in een dagziekenhuis. Het verblijf in een dagziekenhuis wordt beschouwd als een hospitalisatie op voorwaarde dat de medische prestaties forfaitair door het RIZIV worden terugbetaald op basis van artikel 4 van de nationale overeenkomst tussen de ziekenhuizen en de verzekeringsorganismen. Ziekenhuis: Een instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis. In deze verzekering worden de volgende instellingen niet als ziekenhuis beschouwd: medisch-pedagogische inrichtingen, psychiatrische verzorgingstehuizen, initiatieven voor beschut wonen, initiatieven voor palliatieve zorgverlening, inrichtingen uitsluitend bestemd om bejaarden, herstellenden of kinderen te huisvesten en instellingen, afdelingen en bedden van rust- en verzorgingstehuizen. Ziekte: Een aantasting van de gezondheid die gepaard gaat met objectieve symptomen en die te wijten is aan een andere oorzaak dan een ongeval. 4 Collectieve polis gezondheidszorg

5 Infectueuze ziekte: Een ziekte die het gevolg is van een infectie door micro-organismen (bacteriën, virussen, parasieten, schimmels en gisten). Psychische en psychiatrische aandoeningen: Een aandoening die opgenomen is in de meest recente medische leidraad Diagnostic and Statistical Manual (op 1 juni 2000 is dit DSM IV). Ongeval: Een plotse gebeurtenis die een objectief vast te stellen lichamelijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken buiten het organisme van het slachtoffer ligt. Ambulante medische zorgen: Medische zorgen die worden verleend op een ogenblik dat er geen hospitalisatie van de aangeslotene is. Mortuariumkosten: Kosten van bewaring van een overledene in het rouwcentrum van het ziekenhuis. Thuisbevalling: Een bevalling buiten een ziekenhuis onder deskundige begeleiding van een bevoegd en erkend geneesheer of verloskundige. Verzekeringsjaar: De periode van twaalf maanden die begint op de jaarlijkse hoofdvervaldag van de verzekeringsovereenkomst. Wettelijke tussenkomst: Iedere tussenkomst die wordt voorzien door de Belgische wetgeving betreffende de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering en door de verplichte verzekering voor arbeidsongevallen of beroepsziekten, zoals die van toepassing is voor de werknemers. Wachttijd: Een éénmalige periode die per aangeslotene ingaat op zijn aansluitingsdatum. Hospitalisaties en zware ziekten die aanvangen tijdens deze periode, zijn niet verzekerd. Thuisbevallingen zijn evenmin verzekerd tijdens de wachttijd. Franchise: Het bedrag van de verzekerde kosten dat steeds ten laste van de aangeslotene blijft. Dit bedrag wordt toegepast per aangeslotene en per verzekeringsjaar. Collectieve polis gezondheidszorg 5

6 2 Structuur van de polis Deze polis omvat speciale bijzondere voorwaarden, bijzondere voorwaarden en algemene voorwaarden. De bijzondere voorwaarden hebben voorrang op de algemene voorwaarden. De speciale bijzondere voorwaarden hebben voorrang op de bijzondere voorwaarden en de algemene voorwaarden. 3 Speciale bijzondere voorwaarden Niet van toepassing. 4 Bijzondere voorwaarden 4.1 Doel van de polis gezondheidszorg Bij hospitalisatie wegens ziekte, ongeval, bevalling of zwangerschapscomplicatie vergoedt deze verzekering, onder de hierna bepaalde voorwaarden, de medische kosten die niet door het ziekenfonds worden terugbetaald. In de pre- en posthospitalisatieperiode en bij een aantal zware ziekten worden ook de kosten voor de ambulante medische zorgen vergoed zoals verder bepaald in de bijzondere en de algemene voorwaarden. 4.2 Categorie van de aangeslotenen De aangeslotenen zijn: de personeelsleden met een boerenbondstatuut en een arbeidsovereenkomst van onbepaalde duur; de medewerkers die als zelfstandige in hoofdberoep deel uitmaken van de Raad van Bestuur van de verzekeringnemer; hierna allen personeelsleden genoemd en eventueel hun gezinsleden. De gezinsleden zijn de samenwonende partner en de inwonende ongehuwde kinderen. 4.3 Aansluiting De aansluiting is verplicht voor de personeelsleden en facultatief voor hun gezinsleden. De personeelsleden die op de begindatum van deze polis in dienst zijn, sluiten aan op deze begindatum. De personeelsleden die later in dienst komen, sluiten aan vanaf de 1ste dag van de maand samenvallend met of volgend op hun indiensttreding. 6 Collectieve polis gezondheidszorg

7 De gezinsleden van de aangesloten personeelsleden kunnen aansluiten: ofwel op dezelfde datum als het personeelslid; ofwel op een volgende hoofdvervaldag; ofwel op de datum van het huwelijk of van het begin van samenwonen of op de geboortedatum. In dit geval dient de aanvraag tot aansluiting ons binnen zestig dagen na de gebeurtenis te bereiken. Kinderen die geboren worden in de loop van het verzekeringsjaar, sluiten aan vanaf de geboorte op voorwaarde dat alle gezinsleden toegetreden zijn. Tot en met 30 juni volgend op de geboorte is het personeelslid geen premie verschuldigd voor de verzekering van de pasgeborene. Kinderen worden evenwel slechts aangesloten op voorwaarde dat alle kinderen van de hoofdaangeslotene in de aanvraag zijn opgenomen en dat ook de partner aansluit. Deze verplichte aansluiting voor de partner en de kinderen geldt niet indien het bewijs wordt geleverd dat voor hen al een gelijkaardige verzekering is afgesloten. De aanvraag tot aansluiting gebeurt schriftelijk, op de formulieren die de verzekeraar aan de verzekeringnemer bezorgt. Een facultatief aangeslotene die zijn aansluiting beëindigt, kan ten vroegste na tien jaar opnieuw aansluiten. 4.4 Wachttijd Er gelden geen wachttijden. 4.5 Medische formaliteiten Er zijn geen medische formaliteiten. 4.6 Uitsluiting bestaande aandoening In tegenstelling tot wat vermeld wordt in de lijst van uitsluitingen in de algemene voorwaarden zijn de bestaande aandoeningen verzekerd voor de personeelsleden. In tegenstelling tot wat vermeld wordt in de lijst van uitsluitingen in de algemene voorwaarden zijn de bestaande aandoeningen verzekerd voor de gezinsleden, indien het schadegeval het gevolg is van zwangerschap of bevalling. Collectieve polis gezondheidszorg 7

8 In tegenstelling tot wat vermeld wordt in de lijst van uitsluitingen in de algemene voorwaarden zijn de bestaande aandoeningen, andere dan die het gevolg zijn van zwangerschap of bevalling, verzekerd voor de gezinsleden, van het tweede aansluitingsjaar of heraansluitingsjaar, op voorwaarde dat de aangeslotene gedurende het eerste aansluitingsjaar of heraansluitingsjaar niet werd gehospitaliseerd in verband met deze bestaande aandoening. 4.7 Verzekerde waarborgen De volgende waarborgen zijn verzekerd: hospitalisatie pre- en posthospitalisatie medische en paramedische verzorging bij zware ziekten Franchise Vanaf 01/07/2013 Voor de waarborgen hospitalisatie en pre- en posthospitalisatie samen is er een franchise van 225,00 EUR per aangeslotene en per verzekeringsjaar. Worden evenwel verschillende leden van een gezin gehospitaliseerd als gevolg van éénzelfde ongeval, dan rekenen wij de franchise slechts éénmaal aan. Maximumbedragen Tenzij anders bepaald in de algemene voorwaarden geldt er geen maximum verzekerd bedrag per verzekerde per verzekeringsjaar. De kosten voor medische behandelingen die, na hospitalisatie, gebeuren in de rust- en verzorgingsdiensten verbonden aan een ziekenhuis, zijn per aangeslotene en per periode van 5 jaar slechts gedurende 90 dagen verzekerd. Vervoerskosten De vervoerskosten per helikopter of vliegtuig, indien medische absoluut noodzakelijk, zijn beperkt tot EUR per verplaatsing. Kraamhulp Bij poliklinische bevalling betaalt de verzekeraar een forfaitaire vergoeding van 625 EUR waarin de vergoeding van de kosten voor ambulante medische zorgen voor en na de bevalling begrepen is. 8 Collectieve polis gezondheidszorg

9 4.8 Verlies van hoedanigheid van verzekerde Personeelsleden Wanneer het personeelslid geen deel meer uitmaakt van het personeel van de verzekeringnemer omwille van ontslag, (brug)pensionering of het bereiken van de 65-jarige leeftijd, blijft de verzekering voor hem/haar nog gelden tot de laatste dag van de maand volgend op het ontslag, de (brug)pensionering of het bereiken van de 65-jarige leeftijd Gezinsleden Wanneer het personeelslid geen deel meer uitmaakt van het personeel van de verzekeringnemer omwille van ontslag, (brug)pensionering of het bereiken van de 65-jarige leeftijd, blijft de verzekering voor zijn/haar gezinsleden nog gelden tot en met 30 juni volgend op het ontslag, (brug)pensionering of het bereiken van de 65-jarige leeftijd. Indien het personeelslid tijdens het verzekeringsjaar komt te overlijden, dan kunnen de gezinsleden verzekerd blijven. Wanneer de gezinsleden van het overleden personeelslid de leeftijd van 65 jaar bereiken, blijft de verzekering voor hen nog gelden tot en met 30 juni volgend op het bereiken van de 65-jarige leeftijd, op voorwaarde dat er tot 30/06 premie betaald is. 4.9 Premie In de vermelde premies zijn de verzekeringstaks en eventuele andere heffingen of kosten begrepen. Vanaf 01/07/2015 Franchise 225,00 EUR Jaarpremie per tot en met 20 jaar vanaf 21 jaar tot en met 58 jaar vanaf 59 jaar tot en met 65 jaar vanaf 66 jaar tot en met 70 jaar vanaf 71 jaar tot en met jaar brutopremie 72,22 EUR 144,78 EUR 289,46 EUR 506,45 EUR 723,69 EUR Collectieve polis gezondheidszorg 9

10 Indexatie De verzekeraar kan op de jaarlijkse premievervaldag de premie, de franchise en de prestatie aanpassen op grond van het indexcijfer der consumptieprijzen. De maximale aanpassing die hierdoor bewerkstelligd wordt, is gebaseerd op de verhouding tussen het jaargemiddelde van deze index op 31 oktober van het kalenderjaar voorafgaand aan het lopende verzekeringsjaar en het jaargemiddelde op 31 oktober van het kalenderjaar voorafgaand aan het jaar waarin uw verzekeringsovereenkomst aanving. De verzekeraar kan de premie, franchise en de prestatie ook aanpassen op basis van een specifieke index zoals omschreven in artikel 138bis-4 van de wet op de landverzekeringsovereenkomsten Betaling van de premie De jaarlijkse hoofdvervaldag is 1 juli. De premie, met inbegrip van de taks en de kosten, dient door de verzekeringnemer bij het begin van iedere verzekeringsperiode aan de verzekeraar te worden betaald Verdeling van de premie De premie, met inbegrip van de taks en de kosten, wordt verdeeld als volgt: ten laste van de verzekeringnemer ten laste van de hoofdaangeslotene hoofdaangeslotene 100% 0% gezinsleden 0 % 100% 10 Collectieve polis gezondheidszorg

11 5 Algemene voorwaarden 1 Omschrijving van de verzekering 1.1 De Waarborgen Waarborg hospitalisatie De verzekeraar waarborgt de terugbetaling van de kosten die tijdens een hospitalisatie van de aangeslotene wegens ziekte, ongeval, bevalling of zwangerschapscomplicaties werden gemaakt voor de hierna genoemde prestaties, voor zover deze medisch noodzakelijk zijn: raadplegingen, onderzoeken, behandelingen en farmaceutische en homeopathische producten. De farmaceutische en homeopathische producten moeten opgenomen zijn in de lijst van de specialiteiten van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering; verblijf van de aangeslotene in een ziekenhuis; prothesen of orthopedische toestellen op doktersvoorschrift, op voorwaarde dat deze rechtstreeks verband houden met de oorzaak van de hospitalisatie. De kosten voor onderhoud, herstelling en vervanging worden niet terugbetaald. Voor kinderen betaalt de verzekeraar de latere prothesen of orthopedische toestellen terug in de mate dat de plaatsing vereist is door het groeiproces, en dit tot de leeftijd van 21 jaar; Tandimplantaten en tandprothesen blijven enkel terugbetaald op voorwaarde dat deze rechtstreeks verband houden met de oorzaak van de hospitalisatie én recht geven op wettelijke tegemoetkoming voorzien door de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering zoals die van toepassing is voor werknemers. de kosten van aangepast medisch vervoer van de aangeslotene en/of zijn donor naar of van het ziekenhuis, op voorwaarde dat zij bewezen worden aan de hand van een factuur; de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur in rekening gebracht worden. Daarnaast omvat de waarborg hospitalisatie ook terugbetaling van de volgende kosten: kosten van bijovernachting op dezelfde kamer door één van de ouders of door de voogd bij een hospitalisatie van een aangesloten kind jonger dan 18 jaar; kosten voor de tussenkomst van een donor als die tussenkomst voor de behandeling van de aangeslotene medisch vereist is. De donor dient ofwel de partner, ofwel een bloed- of aanverwant van de aangeslotene te zijn. De verzekeraar betaalt de hospitalisatiekosten van de donor terug op voorwaarde dat deze zich vrijwillig en bewust laat hospitaliseren met het oog op het donorschap. Bij hospitalisatie wegens een psychische of psychiatrische aandoening worden de gewaarborgde kosten terugbetaald gedurende een al dan niet aaneengesloten hospitalisatieperiode van maximaal twee jaar, te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op terugbetaling. Collectieve polis gezondheidszorg 11

12 De verzekeraar vergoedt de gewaarborgde kosten voor esthetische behandelingen die het rechtstreekse gevolg zijn van een verzekerd ongeval of een verzekerde ziekte en die behoren tot: de reconstructieve esthetische heelkunde de niet-reconstructieve esthetische heelkunde die een functioneel karakter heeft, voor zover het RIZIV deze behandeling heeft goedgekeurd. Ereloonsupplementen worden in dit geval niet mee vergoed. Andere esthetische behandelingen worden niet vergoed. Binnen de waarborg hospitalisatie worden alleen kosten vergoed die rechtstreeks verband houden met de reden van de hospitalisatie Waarborg pre- en posthospitalisatie Deze waarborg heeft enkel betrekking op de periode van twee maanden voor het begin van een verzekerde hospitalisatie en zes maanden na het beëindigen ervan. De verzekeraar waarborgt de terugbetaling van de kosten die in deze periode werden gemaakt voor de volgende prestaties indien zij medisch noodzakelijk zijn voor de aangeslotene: raadplegingen, onderzoeken en behandelingen op doktersvoorschrift, op voorwaarde dat zij recht geven op een wettelijke tegemoetkoming; farmaceutische en homeopathische producten indien zij op doktersvoorschrift zijn gekocht in een apotheek en op voorwaarde dat zij zijn opgenomen in de lijst van de specialiteiten van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering; prothesen of orthopedische toestellen op doktersvoorschrift, op voorwaarde dat deze rechtstreeks verband houden met de oorzaak van de hospitalisatie én recht geven op een wettelijke tegemoetkoming voorzien door de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering zoals die van toepassing is voor werknemers. De kosten voor onderhoud, herstelling en vervanging worden niet terugbetaald. Voor kinderen betaalt de verzekeraar de latere prothesen of orthopedische toestellen terug in de mate dat de plaatsing vereist is door het groeiproces, en dit tot de leeftijd van 21 jaar. huur van medisch materiaal op doktersvoorschrift. Deze waarborg omvat eveneens terugbetaling van de genoemde kosten gemaakt door de donor als zijn tussenkomst voor de behandeling van de aangeslotene medisch vereist is. De donor dient ofwel de partner, ofwel een bloed- of aanverwant van de aangeslotene te zijn. De verzekeraar betaalt de kosten van de donor terug op voorwaarde dat de donor zich vrijwillig en bewust laat hospitaliseren met het oog op het donorschap. Binnen de waarborg pre- en posthospitalisatie worden alleen kosten vergoed die rechtstreeks verband houden met de reden van de hospitalisatie. Kosten voor vervoer en verblijf zijn in deze waarborg steeds uitgesloten. 12 Collectieve polis gezondheidszorg

13 1.1.3 Waarborg medische en paramedische verzorging bij zware ziekten Deze waarborg is van toepassing als de aangeslotene lijdt aan één van de volgende ziekten: kanker, leukemie, suikerziekte, virale hepatitis, tuberculose, ziekte van Hodgkin, ziekte van Parkinson, multiple sclerose, amyotrofe lateraal sclerose, progressieve spierdystrofieën, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, cerebrospinale meningitis, vlektyfus, tyfus, paratyfus, encefalitis, tetanos, cholera, nierdialyse, poliomyelitis, difterie, brucellose, pokken, malaria, miltvuur, ziekte van Pompe, ziekte van Crohn, aids. In dat geval waarborgt de verzekeraar de terugbetaling van de kosten voor de volgende medisch noodzakelijke prestaties op voorwaarde dat zij rechtstreeks verband houden met de zware ziekte: raadplegingen, onderzoeken en behandelingen op doktersvoorschrift, op voorwaarde dat zij recht geven op een wettelijke tegemoetkoming; farmaceutische en homeopathische producten indien zij op doktersvoorschrift zijn gekocht in een apotheek en op voorwaarde dat zij zijn opgenomen in de lijst van de specialiteiten van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering; huur van medisch materiaal op doktersvoorschrift. Kosten voor vervoer en verblijf zijn in deze waarborg steeds uitgesloten Alternatieve geneeswijzen De verzekeraar vergoedt de kosten voor alternatieve geneeswijzen zoals acupunctuur, chiropraxie, osteopathie en raadplegingen bij een homeopaat overeenkomstig de voorwaarden van één van de hoger genoemde waarborgen en voor zover deze geneeswijzen worden toegepast door personen die wettelijk gemachtigd zijn de geneeskunde uit te oefenen Thuisbevalling Bij thuisbevalling betaalt de verzekeraar een forfaitaire vergoeding van 625 EUR waarin de vergoeding van de kosten voor ambulante medische zorgen voor en na de bevalling begrepen is. 1.2 Vrije keuze van de aangeslotene De aangeslotene heeft de vrije keuze van ziekenhuis, van kamer en van arts, voor zover deze laatste wettelijk gemachtigd is het beroep uit te oefenen. 1.3 Recht op terugbetaling De verzekeraar vergoedt de gewaarborgde kosten die gemaakt zijn tijdens de duur van de aansluiting bij verzekeringsovereenkomst, maar na de wachttijd. Enkel de erelonen die gefactureerd zijn door een ziekenhuis of door een centrale inningsdienst komen in aanmerking voor terugbetaling binnen de waarborg hospitalisatie. Collectieve polis gezondheidszorg 13

14 1.4 Berekening van de terugbetaling Vergoeding op basis van het persoonlijk aandeel De gewaarborgde kosten worden verminderd met de wettelijke tegemoetkoming voorzien voor de betreffende prestatie. Het saldo is het persoonlijke aandeel in de gewaarborgde kosten. Indien de aangeslotene om welke reden ook deze wettelijke tegemoetkoming niet ontvangt of hij er geen recht op heeft, dan houdt de verzekeraar niettemin rekening met een fictieve tegemoetkoming die gelijk is aan de wettelijke tegemoetkoming Beperkingen Dure ziekenhuizen Bij hospitalisatie in één van de weinige ziekenhuizen waarvan de toepasselijke supplementen het criterium overschrijden, blijft 50 % van het persoonlijk aandeel ten laste van de aangeslotene indien deze gekozen heeft voor een één- of tweepersoonskamer met supplementen voor de patiënt. Het criterium is een bedrag dat rekening houdt met de maximum ereloon- en kamersupplementen die door de ziekenhuizen in België kunnen worden toegepast in geval van ziekenhuisopname in een éénpersoonskamer en dat neergelegd is bij een officiële instantie. Indien nodig kunnen de verzekeringnemer en/of de aangeslotene bij deze officiële instantie de correcte toepassing van het criterium laten nazien. De lijst van de instellingen die al dan niet aan het criterium voldoen kan op elk ogenblik bij onze diensten worden opgevraagd Andere beperkingen De vergoeding voor vervoerskosten is beperkt tot EUR per aangeslotene en zijn donor en per verzekeringsjaar. De vergoeding voor de kosten van bijovernachting zijn beperkt tot 25 EUR per nacht Franchise De franchise is het bedrag van de gewaarborgde kosten dat steeds ten laste van de aangeslotene blijft. Dit bedrag wordt toegepast per aangeslotene en per verzekeringsjaar. Het bedrag van de franchise is afhankelijk van de keuze van de verzekeringnemer en wordt vermeld in de bijzondere voorwaarden. Voor een hospitalisatie die zich uitstrekt over twee verzekeringsjaren, wordt de franchise slechts éénmaal toegepast. 14 Collectieve polis gezondheidszorg

15 1.5 Uitsluitingen De volgende kosten zijn niet verzekerd: paradontale en orthodontische behandelingen; bezigheidstherapie, kuurbehandelingen, internering, wettelijke inenting; alle experimentele of niet beproefde behandelingen; revalidatiebehandelingen die niet rechtstreeks het gevolg zijn van een gewaarborgde ziekte, een gewaarborgd ongeval of een chirurgische ingreep waarvoor dekking verworven is; De kosten voor bestaande aandoeningen: de gevolgen of verwikkelingen van een ziekte die of een lichaamsgebrek dat zich reeds gemanifesteerd heeft voor de aansluitingsdatum van de aangeslotene, alsook van een ongeval dat gebeurd is voor de aansluitingsdatum van de aangeslotene. Met gevolgen en verwikkelingen bedoelt de verzekeraar ook een acute opstoot van een chronische, besmettelijke of inflammatoire ziekte. Indien de bestaande ziekte, het lichaamsgebrek of het ongeval uitdrukkelijk vermeld werd in de correct ingevulde medische vragenlijst, geldt deze uitsluiting voor het gemelde slechts gedurende de eerste twee jaar na de aansluiting van de aangeslotene, tenzij het anders bepaald is in de bijzondere voorwaarden of een bijvoegsel. De periode van 2 jaar waarvan sprake in dit artikel wordt toegepast ongeacht de voor deze verzekeringsovereenkomst geldende wachttijd. Zijn evenmin verzekerd, de kosten voor de hospitalisaties die het gevolg zijn van: aandoeningen waarbij de aangeslotene subjectieve klachten vertoont die niet door objectief waarneembare afwijkingen kunnen worden verklaard; contraceptieve behandeling, sterilisatie en vrijwillige zwangerschapsonderbreking; vruchtbaarheidsbehandeling, kunstmatige inseminatie (bevruchting), in vitro fertilisatie en de gevolgen en verwikkelingen ontstaan binnen een periode van twee maanden na deze ingrepen of behandelingen; poging tot zelfmoord; letsels die door de aangeslotene vrijwillig toegebracht of gezocht zijn (wettige zelfverdediging of pogingen tot het redden van mensen, dieren of goederen vallen hier niet onder); geweldpleging op personen door de aangeslotene of het kwaadwillig beschadigen of ontvreemden van goederen; drankzucht of toxicomanie; schadegevallen te wijten aan dronkenschap of aan een gelijkaardige toestand die het gevolg is van het gebruik van andere producten dan alcoholische dranken; oproer, onlusten, collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale aard, al dan niet vergezeld van opstand tegen de overheid of tegen welke gevestigde macht ook, voor zover de aangeslotene er vrijwillig en actief heeft aan deelgenomen; een oorlogsgebeurtenis (nochtans blijft de waarborg van kracht indien het conflict uitbreekt tijdens het verblijf van de aangeslotene in het buitenland en op voorwaarde dat de aangeslotene niet actief heeft deelgenomen aan de vijandelijkheden); kernreacties, radioactiviteit en ioniserende stralen, met uitzondering van de bestralingen ingevolge een medische behandeling; ongevallen die gebeuren tijdens winstgevende sportbeoefening, trainingen inbegrepen; Collectieve polis gezondheidszorg 15

16 schade met inbegrip van deze die voortvloeit uit terroristische daden, veroorzaakt door wapens of tuigen die bestemd zijn om te ontploffen door de structuurwijziging van de atoomkern. 1.6 Territoriale geldigheid De verzekeringsovereenkomst geldt over de hele wereld. Wanneer de medische zorgen in een andere lidstaat van de Europese unie worden verleend of in een lidstaat waarmee België een overeenkomst heeft afgesloten die betrekking heeft op gezondheidszorg, wordt de wettelijke tegemoetkoming bepaald en berekend volgens de internationale afspraken tussen de betrokken landen. Voor het overige blijven de bepalingen gelden van het punt Berekening van de terugbetaling. Wanneer de medische zorgen niet in een lidstaat van de Europese Unie worden verleend of wanneer België met de betreffende lidstaat dienaangaande geen overeenkomst heeft getekend, komt de verzekeraar tussen voor de helft van de persoonlijk te betalen verzekerde kosten, met een maximum van EUR per hospitalisatie. De verzekeraar verleent geen waarborg indien de verzekerde zich in België bevindt en met het oog op de medische verzorging afreist naar het buitenland, tenzij er tussen de verzekerde en het RIZIV een voorafgaandelijk terugbetalingsakkoord is. 2 Schadegevallen 2.1 Aangifte De aangifte van een schadegeval dient schriftelijk te gebeuren binnen vijftien dagen na het begin van het schadegeval. De aangifte bevat alle nuttige inlichtingen. Alle latere medische bewijsstukken en andere essentiële documenten betreffende het schadegeval moeten zo spoedig mogelijk aan de verzekeraar worden overgemaakt. Bij overschrijding van de aangiftetermijn verleent de verzekeraar enkel waarborg in de mate dat de verzekeringnemer of de aangeslotene aantoont dat deze overschrijding de controlemogelijkheden van de verzekeraar niet heeft beperkt. De verzekeraar verleent niettemin waarborg indien de verzekeringnemer of de aangeslotene aantoont dat de laattijdige aangifte te wijten is aan overmacht of dat de aangifte werd gedaan zo snel als redelijkerwijs mogelijk was. De terugbetaling voor de waarborg hospitalisatie gebeurt uitsluitend op basis van de gedetailleerde originele factuur. 16 Collectieve polis gezondheidszorg

17 2.2 erugbetalingstermijn De verzekeraar betaalt binnen dertig dagen terug. Deze termijn begint nadat hij alle bewijsstukken van de aangeslotene ontvangen heeft. Bij betwisting begint de termijn van dertig dagen pas op het ogenblik dat de betwisting werd beëindigd. 2.3 Medische controle De verzekeraar mag op ieder ogenblik de juistheid van de aangifte laten onderzoeken door een arts die hij aanduidt. 2.4 Betwistingen Bij meningsverschil over de medische aspecten van deze verzekering wordt het geschil beslecht door twee artsen waarvan de ene aangeduid wordt door de aangeslotene en de andere door de verzekeraar. Komen deze artsen niet tot een akkoord dan stellen zij een derde arts aan die als opdracht heeft zich uit te spreken over het geschil. Worden zij het niet eens over de benoeming, dan zal de bevoegde rechtbank een derde arts aanduiden. Elke partij draagt de kosten en het ereloon van haar arts. De kosten en het ereloon van de derde arts worden door de partijen, elk voor de helft, gedragen. 2.5 Subrogatie Bij een schadegeval waarvoor een andere persoon kan aansprakelijk gesteld worden, treedt de verzekeraar, tot beloop van de uitgaven van de verzekeraar, in de rechten van de aangeslotene of van de verzekeringnemer. Behoudens bij kwaad opzet, wordt dit subrogatierecht niet uitgeoefend tegen de verzekeringnemer, de aangeslotene, de echtgenoot (echtgenote) en de bloed- en aanverwanten in de rechte lijn of tot de tweede graad van de aangeslotene, noch op zijn gasten, inwonende gezinsleden en huispersoneel. Verhaal is echter wel mogelijk tegen de genoemde personen in de mate dat hun aansprakelijkheid daadwerkelijk door een verzekering gedekt is. 3 Premie en betaling van de premie 3.1 Betaling van de premie De premie, met inbegrip van de taks en de kosten, is haalschuld en eisbaar op de hoofdvervaldag. De premievoeten en de betalingsmodaliteiten zijn vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Collectieve polis gezondheidszorg 17

18 De premie is voor iedere aangeslotene verschuldigd voor de periode van aansluiting zoals omschreven in de bijzondere voorwaarden. De verzekeringnemer staat in voor de inning van de premies bij de aangeslotenen en voor betaling ervan aan de verzekeraar. Betaling door de aangeslotene aan de verzekeringnemer, is niet tegenstelbaar aan de verzekeraar. Alle belastingen, taksen en heffingen die, zowel nu als in de toekomst, van toepassing zijn op de verzekeringsovereenkomst en op alle sommen die om een of andere reden verschuldigd zijn omwille van deze verzekeringsovereenkomst, legt de verzekeraar ten laste van de verzekeringnemer of de aangeslotenen. Indien de volledige premie, met inbegrip van de taks en de kosten niet binnen dertig dagen na de hoofdvervaldag betaald is aan de verzekeraar, herinnert de verzekeraar de verzekeringnemer door middel van een aangetekende brief aan de hoofdvervaldag en aan de gevolgen van de niet-betaling. De brief geldt als ingebrekestelling. Geeft de verzekeringnemer hieraan geen gevolg binnen vijftien dagen na het versturen van de aangetekende brief, dan zijn de waarborgen geschorst vanaf de eerste dag na die periode. De waarborg geldt pas opnieuw vanaf de dag die volgt op de volledige betaling, om nul uur. De verzekeringsovereenkomst is opgezegd met uitwerking vanaf de zestiende dag na de ingang van de schorsing. 3.2 Tariefverhoging Bij tariefverhoging past de verzekeraar de premie en de bijdragen aan deze wijziging aan vanaf de volgende hoofdvervaldag. De verzekeraar verwittigt de verzekeringnemer van deze tariefverhoging en overeenkomstige premiewijziging minstens vier maanden voor de jaarlijkse vervaldag van de verzekeringsovereenkomst. 4 Begin, duur en einde van de verzekering De verzekering vangt aan op de datum die in de verzekeringsovereenkomst vermeld is, op voorwaarde dat de overeenkomst ondertekend is en de eerste premie betaald is. De verzekeringsovereenkomst heeft een duur van één jaar vanaf de begindatum. Ze wordt telkens stilzwijgend voor een zelfde duur verlengd. De verzekeringsovereenkomst kan evenwel jaarlijks door de verzekeringnemer of door de verzekeraar opgezegd worden bij een ter post aangetekende brief en dit ten minste drie maanden voor de jaarlijkse hoofdvervaldag. De postdatum geldt hierbij als bewijs. De verzekering begint en eindigt telkens om nul uur. 18 Collectieve polis gezondheidszorg

19 4.1 Einde van de verplichtingen van de verzekeraar De verplichtingen van de verzekeraar vervallen: op de ingangsdatum van de opzegging; Indien de verzekeraar de overeenkomst heeft opgezegd, zet de verzekeraar de uitbetaling van lopende schadegevallen nog zes maanden verder. Bij opzegging door de verzekeringnemer of door de aangeslotene stopt de verzekeraar de uitbetaling van de lopende schadegevallen op de ingangsdatum van de opzegging. indien de hoofdaangeslotene uit dienst treedt, indien zijn mandaat beëindigd wordt of indien hij geen lid meer is van de verzekeringnemer. De verplichtingen van de verzekeraar gelden tot het einde van de verzekerde periode. Dit is de periode waarop de laatst betaalde premie slaat. 5 Persoonlijk voortzetten van de verzekering De aangeslotene die het voordeel van deze verzekeringsovereenkomst verliest, heeft het recht deze verzekeringsovereenkomst individueel verder te zetten, op voorwaarde dat de hoofdverzekerde gedurende de twee jaar die aan het verlies van deze verzekering voorafgaat, ononderbroken aangesloten was bij één of meer opeenvolgende polissen hospitalisatieverzekering bij een verzekeringsonderneming. Dit recht bestaat niet wanneer de aangeslotene deze collectieve polis vrijwillig verlaat om een andere reden dan ontslag of in geval van bedrog. De verzekeringnemer of indien van toepassing, de curator of de vereffenaar, brengt de hoofdverzekerde ten laatste dertig dagen na het beëindigen van de aansluiting schriftelijk of electronisch op de hoogte van het precieze tijdstip van beëindiging en de mogelijkheid om de overeenkomst individueel verder te zetten. Het verzoek tot persoonlijk voortzetten moet de verzekeraar bereiken binnen een termijn van 105 dagen na het verlies van het voordeel van deze verzekering. De voortzetting wordt zonder medische formaliteiten aanvaard. Eventuele uitsluitingen en bijpremies die van toepassing zijn voor de collectieve hospitalisatieverzekering blijven evenwel behouden. Er is geen nieuwe wachttijd. Voor de voortgezette hospitalisatieverzekering gelden de voorwaarden van de individuele hospitalisatieverzekering die op dat ogenblik van toepassing zijn. De individuele hospitalisatieverzekering biedt minstens waarborgen die gelijksoortig zijn met de waarborgen van deze verzekering. Het tarief dat in de voortgezette hospitalisatieverzekering wordt toegepast, is het tarief van de individuele hospitalisatieverzekering, dat overeenstemt met de leeftijd van de aangeslotene op het ogenblik van de voortzetting. Collectieve polis gezondheidszorg 19

20 De individuele verzekeringsovereenkomst begint op de eerste dag die volgt op het einde van de aansluiting bij de collectieve verzekeringsovereenkomst. 6 Waarderingselementen van het risico Wanneer de verzekeringnemer of de aangeslotene opzettelijk gegevens verzwijgt of opzettelijk gegevens onjuist meedeelt, kan de verzekeraar de verzekeringsovereenkomst vernietigen en de premies behouden die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop de verzekeraar kennis kreeg van het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van de gegevens. 7 Administratieve verplichtingen 7.1 Verplichtingen van de verzekeringnemer De verzekeringnemer bezorgt de voorwaarden van deze verzekeringsovereenkomst en de eventuele wijzigingen eraan aan elke hoofdaangeslotene. De verzekeringnemer deelt de verzekeraar een lijst met de te verzekeren personen me. Deze lijst bevat volgende gegevens: de naam, de voornaam, de geboortedatum, het geslacht, het adres en de datum van indiensttreding van de hoofdaangeslotenen; de naam, de voornaam, de geboortedatum, het geslacht en de verwantschap van de te verzekeren gezinsleden. 7.2 Verplichtingen van de hoofdaangeslotene Ter identificatie van de te verzekeren gezinsleden dient de hoofdaangeslotene een gegevensformulier in te vullen. Dit formulier wordt door de verzekeraar afgeleverd. De hoofdaangeslotene machtigt de verzekeringnemer om, zolang hij aangesloten is, de premies die hijzelf desgevallend verschuldigd is, van zijn bezoldiging af te houden. 7.3 Verplichtingen van de verzekeraar Op elke hoofdvervaldag bezorgt de verzekeraar de verzekeringnemer een lijst met de verzekerde personen en de respectievelijke premies. Deze lijst maakt deel uit van de verzekeringsovereenkomst. De verzekeraar is niet aansprakelijk voor de gevolgen van tekortkomingen van de verzekeringnemer aan zijn verplichtingen op basis van deze verzekeringsovereenkomst. 20 Collectieve polis gezondheidszorg

21 8 Woonplaats De mededelingen van de verzekeraar aan de aangeslotenen en aan de verzekeringnemer worden geldig gericht aan het laatste adres dat de verzekeringnemer heeft opgegeven. 9 Rechtsbevoegdheid Alle geschillen behoren tot de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken. 10 Dekking in geval van terrorisme Deze waarborg dekt de schade veroorzaakt door terrorisme overeenkomstig de wetgeving betreffende de verzekering tegen schade veroorzaakt door terrorisme. De verzekeraar is hiertoe lid van de VZW TRIP. Overeenkomstig de hierboven genoemde wet kan de uitvoering van alle verbintenissen van alle verzekeringsondernemingen die lid zijn van de VZW TRIP beperkt worden in het geval dat in 1 kalenderjaar het totale uit te keren bedrag van alle verbintenissen van alle verzekeringsondernemingen samen het bij wet bepaalde bedrag zou overschrijden. Indien de beperking van het uit te keren bedrag van toepassing blijkt te zijn, zal dit gebeuren door toepassing van een percentage dat vastgesteld wordt overeenkomstig de hierboven genoemde wetgeving. De verzekerde of de begunstigde kan tegenover de verzekeraar aanspraak maken op de uitkering van zodra dit percentage is vastgesteld. Collectieve polis gezondheidszorg 21

22 6 Lijst van dure ziekenhuizen Voor onderstaande lijst van ziekenhuizen blijft 50% van de ziekenhuisfactuur ten laste van de aangeslotene indien deze bij een verblijf van minstens één nacht gekozen heeft voor een éénpersoonskamer met supplementen voor de patiënt of bij een verblijf in een dagziekenhuis gekozen heeft voor een één- of tweepersoonskamer met supplementen voor de patiënt. Deze beperking geldt enkel indien de patiënt zelf kiest voor een kamer met supplementen voor de patiënt. Indien de behandelende arts oordeelt dat het medisch noodzakelijk is dat de patiënt in een éénpersoonskamer verblijft, geldt deze beperking niet. Deze beperking geldt voor de onderstaande lijst van ziekenhuizen. Deze lijst is geldig vanaf 28 oktober 2013 en kan aangepast worden op basis van het criterium zoals omschreven in de algemene voorwaarden. De recentste versie van deze lijst kan op elk ogenblik bij de verzekeraar opgevraagd worden Brussel - Jules Bordet Instituut Brussel - Kliniek Sint-Jan - Site Kruidtuin Brussel - UMC Sint-Pieter - Site Sint-Pieter Brussel - UMC Sint-Pieter - Site César De Paepe Brussel - UVC Brugmann - Site Victor Horta Brussel - Centrum voor Traumatologie en Revalidatie (CTR) Brussel - UVC Brugmann - Site Paul Brien Brussel - CHIREC - Site Kliniek Park Leopold Brussel - Europaziekenhuizen - Site St Michel Brussel - Iris Ziekenhuizen Zuid - Site Baron Lambert Brussel - Iris Ziekenhuizen Zuid - Site Etterbeek-Elsene Brussel - Iris Ziekenhuizen Zuid - Site Joseph Bracops Brussel - Erasmus Ziekenhuis ULB Brussel - St-Anna - St-Remi Kliniek Brussel - CHIREC - Site Kliniek van de Basiliek Brussel - CHIREC - Site Kliniek Edith Cavell Brussel - Europaziekenhuizen - Site St Elisabeth Brussel - Europaziekenhuizen - Site 2 Alice Brussel - Iris Ziekenhuizen Zuid - Site Molière Longchamp Brussel - Universitair Ziekenhuis St-Luc UCL Brussel - Kliniek Sint-Jan - Site Middaglijn Braine-l Alleud - CHIREC - Site Ziekenhuis Braine-l Alleud - Waterloo 22 Collectieve polis gezondheidszorg