De thema audit onder de loep genomen

Transcriptie

1 3 De thema audit onder de loep genomen Student Margo de Laat Praktijkbegeleider Mieke Louwers Kerndocent Tiny Jilesen / Paul Caesar Opleidingscoördinator Annie Westerhof Opleiding Opleiding tot Ziekenhuishygiënist Wenckebach Instituut Groningen Datum goedkeuring PvA Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013

2 Inhoudsopgave 1. Samenvatting 2 2. Inleiding en probleemstelling Inleiding Probleemstelling Relevantie van het probleem 5 3. Doel- en vraagstelling Doelstelling Vraagstelling 8 4. Methode van onderzoek 8 5. Resultaten Plan-fase Do-fase Check-fase Act-fase Auditplan voor de thema-audit isolatieverpleging Auditformat voor de audit isolatieverpleging Discussie Conclusies Aanbevelingen ten aanzien van implementatie Geraadpleegde literatuur 27 Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 1

3 1. Samenvatting In november 2011 ben ik gestart met de opleiding tot Ziekenhuishygiënist aan het Wenckebach Instituut te Groningen. In het kader hiervan is deze scriptie geschreven. Ontwikkelingen in de zorg gaan in een hoog tempo en kwaliteitseisen worden steeds strenger. De Deskundige Infectiepreventie (DIP) heeft de belangrijke taak op het gebied van hygiëne en infectiepreventie de kwaliteit te waarborgen. Eén van de instrumenten die men hiervoor kan gebruiken is het houden van een audit. Hiermee toetst men o.a. in hoeverre de werkzaamheden overeenkomen met de afgesproken werkwijze zoals die is vastgelegd in protocollen. Naar aanleiding van de uitkomsten kan men diverse verbetermaatregelen opstellen. Bij de uitvoering van een audit is een toetsingskader nodig; normen en criteria waaraan iets moet voldoen. Binnen de afdeling infectiepreventie (I.p) van Maxima Medisch Centrum (MMC) bestond de wens om audits op eigen vakgebied uit te voeren. Daarvoor moest een auditplan en auditformat worden ontwikkeld. Aan de hand van literatuur en veldonderzoek zijn het auditplan en -format geschreven voor het thema isolatieverpleging. Hierbij is gebruik gemaakt van de Plan, Do, Check, Act-cirkel. Hieruit voortvloeiend is een auditlijst voor contactisolatie en clostridium ontstaan die zijn waarde in de praktijk heeft bewezen. Voor de afdeling I.p was de methode helder en goed toepasbaar. De observaties werden op dezelfde manier uitgevoerd. De verdiepingsvragen gaven de DIP en de leidinggevende van de verpleegafdeling meer inzicht in het kennisniveau van de verpleegkundige. De verpleegkundigen werden zich meer bewust van de toegepaste maatregelen en het waarom daarvan. Voor de leidinggevende van de verpleegafdeling was het actieplan overzichtelijk. Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek zal het auditplan gebruikt worden voor het uitwerken van diverse thema-audits. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 2

4 Inleiding en probleemstelling 2.1 Inleiding De laatste jaren zijn de kwaliteitseisen waaraan zorginstellingen moeten voldoen steeds strenger geworden. Door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wordt o.a. aan de hand van de Kwaliteitswet zorginstellingen extra toegezien op de kwaliteit van zorg. Ook ziekenhuishygiënisten moeten betrokken zijn bij de kwaliteitsbewaking en bevordering. Zij moeten de kwaliteit van werkzaamheden binnen hun werkveld, samen met anderen, op een systematische wijze inzetten, bewaken, beheersen en vooral ook bevorderen. 1 De maatschappelijke opvatting om deze kwaliteitszorg aan te tonen en toetsbaar te maken heeft geleid tot een diversiteit aan normen en richtlijnen. Geen van deze normen en richtlijnen spitste zich afdoende toe op het vakgebied Hygiëne en Infectiepreventie binnen de gezondheidszorg. Daarop hebben de beroepsverenigingen Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) besloten een beroepsinhoudelijk interpretatiedocument op te stellen, de Kwaliteitsrichtlijn Infectiepreventie Ziekenhuizen (KRIZ). Deze richtlijn dient als een voor de doelgroep geschreven leidraad om kwaliteitsborging en permanente kwaliteitsverbetering op het gebied van infectiepreventie te bewerkstelligen. Bij het opstellen van deze richtlijn is onder andere gebruik gemaakt van normen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Voor zover van toepassing is bij elk onderdeel van zowel NIAZ als KRIZ het Plan-Do- Check-Act principe (PDCA) van toepassing. Ook bij formulering van het te voeren beleid (Plan) naar implementatie ervan (Do) naar evaluatie (Check) en het zo nodig nemen van verbeteracties (Act). 2 De KRIZ beschrijft de voornaamste taken van de afdeling I.p: 1: de patiënt beschermen tegen ziekenhuisinfecties 2: de medewerker, bezoekers en anderen in de ziekenhuisomgeving beschermen tegen ziekenhuisinfecties 3: deze doelen op een kosteneffectieve wijze te bereiken alwaar mogelijk 3 In december 2011 is de afdeling I.p van Maxima Medisch Centrum (MMC) door de KRIZ gevisiteerd. In het evaluatierapport wordt het volgende teruggekoppeld: Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 3

5 Er is sprake van veiligheidsrondes (door decentrale afdelingen zelf) en audits (door de afd. I.p.). De veiligheidsrondes zijn gestandaardiseerd en duidelijk in een schema ondergebracht. De audits door de afdeling I.p zelf worden slechts sporadisch uitgevoerd. Er is geen overzicht welke afdeling wanneer is geauditeerd (geen auditplanning / dekkingsgraad). 4 Op dit moment worden door de afdeling I.p veiligheidsrondes gelopen als onderdeel van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van MMC. Dit systeem bundelt op unieke wijze veilige bouwstenen en interventies waardoor de risico s op het ontstaan van fouten geminimaliseerd - of beter nog - geëlimineerd worden. Een veiligheidsronde is bedoeld om op een natuurlijke wijze de veiligheid op de afdeling aan de orde te stellen en daar waar nodig te verbeteren. Veiligheidsrondes worden in principe overal uitgevoerd, maar vooral op patiëntgebonden afdelingen. Daar wordt directe patiëntenzorg geboden en bestaan de meeste risico s voor de patiënt. 5 Een veiligheidsronde van MMC bestaat uit ziekenhuisbrede items (basisvragenlijst) en een aandachtsdeskundige vragenlijst. In principe wordt de basis veiligheidsronde 2-maandelijks uitgevoerd door de operationeel leidinggevende. De basisvragenlijst bevat o.a. de volgende items: - controle en schoonmaakwerkzaamheden - naleving garderobereglement - aanwezigheid van polsbandjes bij de patiënt - persoonlijke hygiëne medewerkers - voeding - medicatie - medisch technische apparaten - informatiebeveiliging - steriele medische hulpmiddelen - arbeidsomstandigheden (Arbo) Daarnaast wordt jaarlijks een veiligheidsronde gelopen door een aandachtsdeskundige Medische Informatie Technologie (MIT), steriele medische hulpmiddelen, infectiepreventie, ziekenhuisapotheek en voeding. Door de DIP worden de volgende ruimtes van de afdelingen gecontroleerd: - patiëntenkamers - spoelruimte Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 4

6 - opslag linnengoed - opslag (berging) - medicijnkamer - garderobe - verbandkar - onderzoekskamer Hierbij komt het beoordelen van handelingen op gebied van infectiepreventie niet aan de orde. 2.2 Probleemstelling Een van de doelstellingen in het beleidsplan van de afdeling I.p is het jaarlijks uitvoeren van hygiëneaudits en diverse thema audits. 6 Hier wordt nog onvoldoende invulling aan gegeven. Dit blijkt ook uit het evaluatierapport van de KRIZ. Audits worden door de DIP s niet volgens een vast format uitgevoerd. De afdeling I.p wil zich richten op thema audits waarbij uniformiteit in de uitvoering geborgd is. Deze audits zijn gericht op een specifiek infectiepreventie thema waarbij gekeken wordt naar het uitvoeren van patiëntgebonden handelingen. Nu is er geen inzicht in de naleving van infectiepreventiemaatregelen volgens de opgestelde richtlijnen. Wanneer dit faalt, bestaat de mogelijkheid dat patiënten, medewerkers, en bezoekers een ziekenhuisinfectie oplopen. 2.3 Relevantie van het onderwerp MMC is inmiddels NIAZ geaccrediteerd. Deze accreditatie levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. 7 Belangrijke voorwaarden om deze accreditatie te behalen is werken volgens de PDCAcyclus en het hebben van een intern auditsysteem, waarbinnen op alle door het NIAZ benoemde risicovolle afdelingen minimaal een interne audit heeft plaatsgevonden. De interne audits zoals uitgevoerd volgens NIAZ zijn afdelingsgericht, waarbij een afdeling wordt doorgelicht op diverse algemene aspecten en wordt gekeken in hoeverre processen beschreven en geborgd zijn. Zoals in de probleemstelling al benoemd, bestaat binnen MMC op dit moment behoefte om naast afdelingsgerichte audits ook thematische audits uit te voeren. Voor de afdeling I.p komen o.a. de volgende thema s hiervoor in aanmerking: - isolatieverpleging - wondverzorging Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 5

7 - intravasale therapie - blaaskatheterisatie - handhygiëne Door specifieke onderwerpen op verpleegafdelingen te beoordelen wordt inzicht verkregen in de wijze waarop patiëntgebonden- en/of verpleegtechnische handelingen en hiermee samenhangende infectiepreventiemaatregelen worden uitgevoerd. Door te observeren komen mogelijke verbeterpunten met betrekking tot infectiepreventiemaatregelen tot uiting. Voor de afdeling I.p geldt dat zij op deze manier inzicht krijgt in de praktische haalbaarheid van door haar opgestelde richtlijnen. Immers met slecht uitvoerbare richtlijnen is de compliance lager. Ook wordt duidelijk of zorgmedewerkers over voldoende kennis beschikken om de richtlijnen goed uit te kunnen voeren. Aan de hand van uitkomsten van audits kunnen acties ondernomen worden om de kwaliteit van zorg en de veiligheid voor zowel patiënten als medewerkers te borgen. Afdeling I.p wil over een auditplan en auditformat beschikken voor alle handelingen die risico s op infectiepreventie gebied kunnen opleveren. In het auditplan moet antwoord worden gegeven op de W-vragen (wie, wat, waar, wanneer) en op een aantal B-vragen (besloten, bekend, begrepen). Het auditformat moet een raamwerk zijn waarin telkens terugkerende elementen zijn vastgelegd en dat bij de uitvoering van diverse thema audits gebruikt kan worden. Om het afstudeerproject af te bakenen, is gekozen een auditplan en -format te ontwikkelen voor één thema, te weten isolatieverpleging. In het kader van dit afstudeerproject werd het format uitgewerkt voor de audit contactisolatie en contactisolatie Clostridium difficile. De gedachte hierachter is dat een goed plan en format, daarna gemakkelijk uitgerold kan worden naar andere thema s. In 2012 heeft de afdeling I.p. het isolatiebeleid herzien en in januari 2013 geïmplementeerd. Dat was de aanleiding voor dit afstudeerproject. Met de audit isolatieverpleging wordt beoordeeld of het isolatiebeleid door de verpleegafdelingen goed wordt uitgevoerd en waar verbeterpunten liggen voor zowel de verpleegafdeling als voor de afdeling I.p. zelf. In figuur A wordt weergegeven welke stappen gevolgd worden bij de totstandkoming van het auditplan en format. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 6

8 Auditplan, format en checklist actualiseren en bijstellen Auditplan ontwikkelen (wie, wat, waar, wanneer) Ontwikkelen auditformat inclusief checklist Check auditplan, format en checklist en deze bespreken ACT CHECK PLAN DO Uitvoeren audit volgens plan en format Borgen Continue verbetering Figuur A: Te volgen stappen bij het tot stand komen van het auditplan en format voor de audit isolatieverpleging. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 7

9 3. Doel- en vraagstelling 3.1 Doelstelling Implementeren nieuwe richtlijnen en kaarten Eind maart 2013 heeft de afdeling I.p een auditplan inclusief -format ontwikkeld, uitgevoerd, geëvalueerd en eventueel bijgesteld voor de thema audit isolatieverpleging. 3.2 Vraagstelling Hoe wordt een auditplan en -format opgesteld voor de thema audit isolatieverpleging en op welke wijze worden deze geëvalueerd? Deelvragen 1. Wat zijn de stappen van de PDCA-cyclus voor het opzetten van een thema audit en welke acties behoren tot de betreffende stappen? 2. Wie is verantwoordelijk voor welke stap in de PDCA-cyclus en welke personen worden hierbij betrokken? 3. Welke auditvormen worden in de literatuur beschreven en in de praktijk toegepast? 4. Hoe ziet een audit plan eruit en welke onderdelen bevat dit? 5. Welke auditformats worden in de literatuur beschreven en in de praktijk toegepast? 6. Hoe wordt een auditplan en format geëvalueerd? 4. De methode van onderzoek Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling en deelvragen is literatuurstudie en veldonderzoek verricht. Bij de literatuurstudie is: - Digitaal gezocht via Google en in de online catalogus van het kenniscentrum MMC. De zoektermen die hierbij gebruikt zijn: auditplan, PDCA cyclus, kwaliteitscyclus, audit, audit format, audit format infectiepreventie, ontwikkelen audit format, thema audit infectiepreventie, NIAZ, KRIZ, VMS. - Gezocht naar artikelen in Pubmed. Zoektermen hier waren: audit, audit infection control, development audit infection control, audit programme. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 8

10 Voor veldonderzoek is: - Geïnformeerd naar bestaande auditplannen, -systemen en formats bij de kwaliteitsfunctionaris van de afdeling kwaliteit en veiligheid binnen MMC. Hierbij is gekeken naar de interne audits die plaatsvinden binnen MMC in het kader van de NIAZ. - Gekeken naar de bestaande audits binnen afdeling I.p. - Navraag gedaan (d.m.v. ) bij collega ziekenhuishygiënisten in opleiding naar bestaande infectiepreventie (thema) audits en de hierbij behorende formats binnen hun ziekenhuizen. De gevonden literatuur werd bestudeerd en de toegestuurde auditformats uit de praktijk werden naast elkaar gelegd. Er werd een selectie gemaakt van auditformats die bruikbaar waren voor de ontwikkeling van het auditformat voor afdeling I.p. van MMC. Selectie van auditformats vond plaats op basis van een goede structuur van het format, praktische toepasbaarheid en de noodzakelijke items volgens de literatuur. Op basis hiervan werd in Excel een concept auditplan en format ontwikkeld voor de audit isolatieverpleging. Voor het ontwikkelen van de checklist en het vaststellen van de normen in de checklist werd gebruikt gemaakt van vigerende isolatierichtlijnen van MMC. In de checklist is gekozen om bij de normen te werken met verschillende hoofdstukken. Deze zijn terug te vinden in de vigerende richtlijnen. Zo is een gestructureerde checklist gemaakt waarbij de norm eenvoudig uit de richtlijn te herleiden is. Het algemene format werd vertaald naar een concept voor de audit contactisolatie en clostridium. Het concept plan en format werd vervolgens mondeling afgestemd met de kwaliteitsfunctionaris van MMC. Van de afdeling I.p. is schriftelijke feedback verkregen. Dit werd verwerkt tot een tweede concept. In de volgende fase werd door twee DIP s getoetst of het ontwikkelde plan en format in de praktijk goed toepasbaar waren. Hiervoor is op twee verschillende verpleegafdelingen de audit contactisolatie en clostridium uitgevoerd. Daarna vond evaluatie plaats van de praktische toepasbaarheid van het auditplan en -format met de DIP die de audit had gelopen en de leidinggevende van de geauditeerde afdeling. De verbeterpunten die hieruit voortkwamen, werden verwerkt en hebben geleid tot het uiteindelijke auditplan en format zoals beschreven in hoofdstuk 5. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 9

11 5. Resultaten In dit hoofdstuk wordt de uitkomst van het onderzoek beschreven; de realisatie van de audit contactisolatie en clostridium. 5.1 Planfase Literatuurstudie Het zoeken naar literatuur in Pubmed leverde niet de gewenste resultaten op. Het betrof in de meeste gevallen onderzoeken inhoudelijk gericht op een specifiek onderwerp (bv. intravasale therapie) of waarin beschreven wordt hoe de compliance verbeterd kan worden. De zoekopdrachten die zijn gebruikt in dit project hebben niet geleid tot bruikbare onderzoeken of systematische reviews over het ontwikkelen van een auditformat op gebied van infectiepreventie. Over de wijze waarop een auditplan en format geëvalueerd worden, werd in de literatuur niets gevonden. De gebruikte informatie werd gehaald uit publicaties, diverse richtlijnen en auditformats uit de praktijk. Het betrof informatie over het opstellen van een auditplan , uit welke items een auditformat kan bestaan 8, , de toepasbaarheid van de PDCA-cyclus binnen de audit 8 en auditvormen 9. Deze informatie was ook veelal gericht op andere gebieden dan infectiepreventie maar is vertaald naar het eigen vakgebied. Relevante bevindingen: I. Er zijn verschillende auditvormen te onderscheiden: - De voorwaartse audit (prospectief): de auditor start bij het begin van het proces en volgt de logische stroom. De methode voorwaartse audit is ook goed toepasbaar bij het bekijken van een deel van het proces. - De achterwaartse audit (retrospectief): de laatste stap van het proces wordt als startpunt genomen. - De audit per item in de norm: de auditor onderzoekt per stap in het proces heel specifiek of aan een bepaalde eis uit het referentiekader/norm wordt voldaan. De vereisten van het referentiekader worden als leidraad gebruikt voor de structuur tijdens de audit. 9 Audits kunnen worden onderverdeeld naar onderwerp. Afhankelijk van wat men wil observeren wordt voor een bepaalde auditvorm gekozen. In de praktijk wordt vaak een combinatie van verschillende auditmethoden gebruikt. 9 II. Om de audit voor de organisatie een uniform en herkenbaar gebeuren te laten zijn, is het van belang zorg te dragen voor de planmatige aanpak van de audit, een goede voorbereiding, uitvoering en rapportage. 9 Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 10

12 III. In het auditplan staat beschreven hoe een audit wordt uitgevoerd, waarom, met wie en de wijze van rapporteren IV. In de voorbereidende fase is het belangrijk relevante documenten door te nemen. Naar aanleiding hiervan kan de auditor de aandachtspuntenlijst en/of vragenlijst opstellen. De planning en de aandachtspuntenlijst/vragenlijst geven houvast bij het verzamelen van de informatie om op basis daarvan een professioneel, goed onderbouwd auditrapport te kunnen schrijven V. Op basis van bevindingen worden in de rapportage aanbevelingen gedaan. Het rapport moet helder en eenduidig zijn en moet in ieder geval de volgende punten vermelden: - doel van de audit - onderwerp - auditor - auditee - toetsingskader - plaats - datum - de geconstateerde afwijking - (eventueel) de aanbevelingen van de auditor) VI. De kracht van de PDCA-cyclus is de herhaling van de cyclus. Het gevaar bestaat dat men blijft steken in de plan- en do-fase. Dan blijft de focus op beheersen gericht, maar vinden geen verbeteringen plaats. 8 Veldonderzoek Het veldonderzoek leverde het volgende op: - 8 auditformats uit andere ziekenhuizen - een auditformat voor een interne audit MMC van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid - diverse auditformats binnen de afdeling I.p. MMC Alle formats werden naast elkaar gelegd. Dit leverde informatie op m.b.t.: I. welke items in de huidige praktijk gebruikt worden in een auditformat. Info blad: - doel van de audit - wijze waarop de audit wordt uitgevoerd - wijze waarop rapportage plaats vindt - toelichting op de score gebruikt in de checklist Checklist: - auditor - geauditeerde Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 11

13 - onderwerp waar de audit betrekking op heeft - datum van de audit - nummer van de te observeren norm - norm die tijdens de audit gehanteerd is - score aan de norm - opmerkingen per item Verdiepingsvragen (voor het af te nemen interview) Actieplan: - nummer van het geobserveerde item - constateringen - aanbevelingen - acties - verantwoordelijke persoon voor betreffende actie - datum - paraaf Benoemen van vigerende richtlijnen als referentiekader 8, II. III. IV. De score aan de norm werd op verschillende manieren toegekend. Variërend van ja/nee, een cijfer 1t/m 4, tot voldoende/onvoldoende. Het auditformat interne audit MMC is een format waarbij een afdeling wordt doorgelicht op diverse algemene aspecten en wordt gekeken in hoeverre processen beschreven en geborgd zijn. Deze opzet was niet bruikbaar voor een thema audit infectiepreventie omdat het observeren van patiëntgebonden handelingen moeilijk in te passen is in dit format. Er bestonden verschillende checklists binnen de afdeling I.p. maar deze hadden geen eenduidig format. Naar aanleiding van de bevindingen uit publicaties, richtlijnen en auditformats uit de praktijk) is het auditplan en format ontwikkeld. Bij de ontwikkeling van de audit isolatieverpleging binnen de afdeling I.p van het MMC is gekozen een combinatie te maken van verschillende auditvormen; een procesaudit waarbij een voorwaartse methode gehanteerd wordt en het proces per item in de norm gecontroleerd wordt. Bij de audit isolatieverpleging wordt het hele proces in kaart gebracht vanaf het moment dat de isolatie ingesteld wordt, tot het opheffen hiervan. In de checklist wordt per item een norm beschreven. Op deze manier wordt structuur aangebracht in de audit. Uit het veldonderzoek werden van de 8 formats gebruikt voor de ontwikkeling van het auditformat contactisolatie en clostridium voor de afdeling I.p van MMC. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 12

14 De evaluatie met de kwaliteitsfunctionaris leverde één aanvulling op voor de checklist binnen het format. Dit betrof het inbouwen van ruimte voor overige bevindingen/opmerkingen tijdens de audit. Het auditplan en format werden verder goed bevonden. Binnen de afdeling I.p. kwam feedback m.b.t. het anders omschrijven van sommige normen en het toevoegen van een aantal sub-items onder bepaalde normen. M.b.t. het auditplan waren er alleen tekstuele aanpassingen. 5.2 Do-fase In de Do-fase is door twee DIP s een audit uitgevoerd om te beoordelen of het auditplan enformat in de praktijk goed toepasbaar zijn. Dit leverde de volgende resultaten op: De checklist was makkelijk en snel in te vullen. De checklist zorgde voor uniformiteit in de observaties. De verdiepingsvragen hebben een meerwaarde; - zorgen bij de verpleegkundigen voor bewustwording van het eigen handelen - ontbrekende kennis word zichtbaar - geven de DIP de gelegenheid dieper op bepaalde items in te gaan om onderwerpen die niet te observeren zijn toch goed in beeld te krijgen. 5.3 Check-fase In de check-fase is het werken met auditplan en -format geëvalueerd met 3 personen van de afdeling I.p en 2 unithoofden van verpleegafdelingen. Hieruit kwam het volgende naar voren: De checklist was niet volledig. Een aantal te observeren items ontbrak. In het actieplan ontbrak een kolom constateringen die voor de DIP van belang is om overzicht te houden tijdens het maken van de rapportage. Ook voor de leidinggevende was dit een belangrijke kolom. Zij willen in één opslag zien wat geconstateerd is en aanbevolen wordt. 5.4 Act-fase Aan de hand van de resultaten uit literatuur en veldonderzoek en de feedback van collega s DIP en leidinggevenden is een definitief auditplan en -format geschreven voor de audit isolatieverpleging. Voor de evaluatie van het plan was het van belang dat voor de afdeling I.p. duidelijk is hoe een audit uitgevoerd moet worden. Het format moest praktisch zijn in gebruik en tevens toepasbaar voor andere thema audits. In figuur B vindt u een visuele weergave van de totstandkoming van de audit contactisolatie en clostridium. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 13

15 Figuur B: Totstandkoming van de audit contactisolatie en clostridium. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 14

16 5.5 Auditplan voor de thema-audit isolatieverpleging Voorbereiding: 1. Leg vast waar de audit uitgevoerd wordt. 2. Bepaal de onderwerpen waarop geaudit wordt. 3. Maak afspraken met de leidinggevende van de afdeling over: - doel - uitvoering (d.m.v. observatie en het afnemen van een interview) - geef aan wat de tijdsinvestering voor de afdeling is - terugkoppeling van de audit en - hanteer hierbij een haalbare tijdsplanning. 4. Bestudeer de relevante richtlijnen en protocollen, eerdere auditrapporten. 5. Gebruik de auditchecklijst tijdens de observatie op de afdeling. 6. Voeg eventueel een lijst met verdiepingsvragen toe. Uitvoering: 7. Voer de audit uit aan de hand van de checklist en interview een verpleegkundige en evt. leidinggevende. 8. Koppel bevindingen van de audit kort terug met leidinggevende. 9. Maak een auditrapport inclusief de bevindingen van het interview. Beoordeling: 10. Bespreek de audit en het rapport met betreffende verpleegkundige en leidinggevende. 11. Bespreek met betreffende leidinggevende wie verantwoordelijk is voor welke actie. Follow up: 12. Bespreek binnen de afdeling I.p. de bevindingen van de audit waarvan verwacht wordt dat deze ziekenhuisbreed een rol spelen. 13. Ziekenhuisbrede verbeterpunten worden gerapporteerd aan het Centraal overleg orgaan voor Kwaliteit & Veiligheid. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 15

17 5.6 Auditformat voor de audit isolatieverpleging Audit isolatie Info blad Inleiding Het doel van deze audit is te beoordelen of de uitvoering van de isolatiemaatregelen in de praktijk overeenkomen met de maatregelen zoals beschreven in de isolatierichtlijn van MMC. De praktijksituatie wordt aan de hand van een checklist beoordeeld. Uitvoering De audit wordt uitgevoerd d.m.v. observatie en een interview met een verpleegkundige. Per onderdeel wordt een score toegekend. Na de audit worden de belangrijkste bevindingen met het unithoofd besproken. Rapportage Terugrapportage vindt plaats binnen 3 weken na de audit aan het unithoofd. Op een overzichtelijke wijze wordt inzicht gegeven in de mate waarin de uitvoering van de isolatiemaatregelen in de praktijk overeenkomt met de gestelde normen. Zo nodig worden aanbevelingen gedaan en moeten hierop verbeteracties volgen. De leidinggevende van de geauditeerde afdeling stelt een actieplan op. Toelichting op score checklist Ieder item wordt gescoord met ja, nee of niet van toepassing (n.v.t.), eventueel aangevuld met een constatering. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 16

18 Checklist contactisolatie en contactisolatie Clostridium afdeling : geauditteerde : isolatievorm : dip : datum : Nr. Norm Ja Nee Nvt Constatering 1. DKS 1.1 vpk kan het van toepassing zijnde protocol opzoeken via indicatie voor isolatie 1.2 de vpk print de isolatie deurkaart uit indien nee: liggen er deurkaarten op voorraad? 2Kennis 2.1 vpk kan in eigen woorden vertellen hoe transmissie van micro-organismen plaatsvindt 2.2 vpk kan vertellen wat het doel van contactisolatie is 3Ruimte 3.1 contactisolatie vindt plaats op een 1.p. kamer indien nee: overleg met Dip plaatsgevonden? 3.2 bij (verdenking) Clostridium maakt patiënt gebruik van eigen sanitair of postoel 3.3 deur is tijdens zorgmomenten gesloten bij kinderen blijft de deur altijd gesloten 3.4 deel 1 van de van toepassing zijnde isolatiekaart is zichtbaar op de deur van de kamer gehangen bij isolatie op meerpersoonskamer hangt de isolatiekaart zichtbaar aan het bed 3.5 vpk weet dat deel 2 van de isolatiekaart ingevuld naar de afd. Ip gestuurd moet worden Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 17

19 4Verpleegartikelen 4.1 alle benodigdheden voor de verpleging en eenvoudig onderzoek v.d. patiënt zijn in de kamer aanwezig 4.2 verband en steriel materiaal wordt in een gesloten kast bewaard max. voorraad voor 1 week 4.3 op de kamer zijn geen onnodige materialen of apparatuur aanwezig 4.4 materiaal en apparatuur dat in direct contact met patiënt is geweest wordt huish. gereinigd en gedesinfecteerd (alcohol 70%) 4.5 bij (verdenking) Clostridium: patiënt wordt anders dan rectaal getempt indien rectale temperatuur noodzakelijk: er wordt gebruik gemaakt van disposable hoesje thermometer wordt gereinigd en gedesinfecteerd (alcohol 70%) 5Beschermende middelen 5.1 de juiste beschermende middelen zijn op de kamer van de patiënt aanwezig 5.2 medewerker draagt handschoenen bij elk contact met de patiënt 5.3 medewerker draagt handschoenen bij elk contact met de directe omgeving van de patiënt 5.4 bij mogelijk contact met excreta wordt de juiste beschermende jas gedragen bij (verdenking) Clostridium wordt altijd een beschermende jas gedragen 5.5 beschermende middelen worden volgens volgorde van de isolatiekaart aan- en uit gedaan Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 18

20 5.6 beschermende middelen worden na ieder gebruik weggegooid 5.7 Indien vpk van kamer af moet om materialen te halen wordt omkleedprocedure gevolgd of collega gebeld om materialen te brengen 6Handhygiëne 6.1 na uittrekken van de handschoenen worden de handen gedesinfecteerd (sterilium) bij (verdenking) Clostridium worden na uittrekken van de handschoenen de handen gewassen met water en zeep 6.2 handschoenen worden alleen tijdens patiëntgebonden handelingen gedragen en direct daarna uitgetrokken 6.3 handschoenen komen tijdens het dragen niet in contact met de omgeving 7Afval 7.1 afval wordt in goed afgesloten zak zonder extra maatregelen direct afgevoerd 8Speelgoed 8.1 speelgoed wordt kind- en kamergebonden gebruikt 8.2 speelgoed wordt bij einde isolatie huish. gereinigd en gedesinfecteerd (alcohol 70%) 9Transport patiënten / Paramax zie verdiepingsvragen 10 reiniging patiëntenkamer zie verdiepingsvragen Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 19

21 11 Overige opmerkingen Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 20

22 Verdiepingsvragen contactisolatie en contactisolatie Clostridium Onderwerp Vraag Antwoord DKS Kun je laten zien waar je het isolatiebeleid op intranet vindt? (via indicatie voor isolatie) Hoe werkbaar vind je het protocol contactisolatie? Hoe ervaar je de aanwezige kennis en middelen op de afdeling rondom contactisolatie? Mis je hierin iets? Welke procedure volg je met de isolatiekaarten? (deel 1 zichtbaar op de deur en deel 2 insturen afd i.p en bij beëindigen isolatie deel 1 ingevuld opsturen afd. i.p) Beschermende middelen Welke beschermende middelen gebruik je bij contactisolatie cq contact Clostridium? (contact: handschoenen en bij mogelijk contact excreta jas bij kinderen altijd een jas) (contact Clostr. : altijd jas en handschoenen) Hoe vaak mag je dezelfde beschermende jas gebruiken? (éénmalig) Transport/Paramax Welke procedure volg je als een patiënt vervoerd wordt voor bv. een onderzoek? (denk aan schoon bed en waarschuwen transportdienst en ontvangend afdeling) Patiënten die in contactisolatie liggen mogen mobiliseren. Welke maatregelen moet je hiervoor treffen? (patiënten mogen niet in contact komen met overige patiënten en evt. wonden goed afplakken) Bezoek Welke beschermende middelen gelden voor het bezoek? (geen) Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 21

23 Welke handhygiëne moet het bezoek toepassen en wanneer? (contact: voor verlaten kamer handen desinfecteren) (bij (verdenking) Clostridium voor het verlaten van de kamer handen wassen met water en zeep) Reiniging patiëntenkamer Wie heeft welke verantwoordelijkheden bij de reiniging en/of desinfectie van de pat.kamer en vpk materialen/apparatuur Bij (verdenking) Clostridium: Hoe vaak wordt het toilet schoongemaakt? (3x dgs) Bij (verdenking) Clostridium: Wanneer wordt de postoel gereinigd? (na elk gebruik huish. gereinigd) Hoe wordt de postoel gereinigd? (huishoudelijk gereinigd met doekje, water en reinigingsmiddel of met vochtige microvezeldoek, de gehele postoel) Bij (verdenking) Clostridium: Wie maakt contactvlakken en apparatuur schoon en hoe vaak? (vpk. Dagelijks met vochtige microvezeldoek of met doekje met water en reinigingsmiddel Beëindiging isolatie Wanneer wordt de isolatie opgeheven? (vlgs protocol of bij ontslag) Wanneer wordt de isolatie bij een patiënt met (verdenking) Clostridium opgeheven? (een normaal defecatiepatroon gedurende 48 uur) (bij verdenking: indien kweek negatief is) Hoe ga je om met materiaal en/of apparatuur dat in direct contact met pat. is geweest? (wordt gereinigd en gedesinfecteerd chloor 250 ppm en kleine oppervlakken met alcohol 70%) Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 22

24 Actieplan Nr. Constatering Aanbeveling Omschrijving actie Wie Datum Paraaf Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 23

25 Protocollen Document ID Titel Publicatiedatum Controledatum Algemene voorzorgsmaatregelen Handhygiëne richtlijn Isolatie: contactisolatie Isolatie: contactisolatie bij Clostridium difficile Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 24

26 6. Discussie Het zoeken naar literatuur in Pubmed leverde niet de gewenste resultaten op. Mogelijk dat beter gekozen zoektermen hadden kunnen leiden tot een zwaardere onderbouwing van deze scriptie. De overige literatuur heeft bijgedragen aan de ontwikkeling en uitvoering van de thema audit isolatieverpleging. In de praktijk blijkt dat iedere instelling een eigen auditformat heeft. Alle met een gezamenlijk doel, namelijk dat audits (zo nodig) leiden tot aanbevelingen en verbeteracties. In het kader van dit afstudeerproject is inmiddels op twee afdelingen de audit isolatieverpleging uitgevoerd. Dit geeft nog geen overall beeld van de mate van naleving van het isolatiebeleid binnen het ziekenhuis. Daarvoor moet iedere verpleegafdeling minimaal één keer geauditeerd worden. Het thematisch auditen moet passen in het totale auditplan van MMC. De auditlast (voorbereiding, bezoek zelf en acties die voortkomen uit audits) voor afdelingen moet opwegen tegen het resultaat. In de toekomst wordt door de afdeling I.p en de afdeling Kwaliteit en Veiligheid gekeken hoe dit op elkaar af te stemmen. Hoewel de kracht van de PDCA-cyclus de herhaling van de cyclus is, heeft de afdeling I.p. deze nog niet geborgd. De check en act moeten nog gerealiseerd worden. 7. Conclusies Met de ontwikkeling van het auditplan en format is de doelstelling gerealiseerd van dit kwaliteitsproject namelijk dat in maart 2013 de afdeling I.p. een auditplan inclusiefformat ontwikkeld, uitgevoerd, geëvalueerd en bijgesteld heeft voor de thema audit isolatieverpleging. Het format voor de audit isolatieverpleging kan gebruikt worden voor alle isolatievormen. Hiervoor moeten de onderwerpen in de checklist en de verdiepingsvragen per isolatierichtlijn worden aangepast Tijdens de audit zelf is gebleken dat met name het observeren van handelingen bij draagt aan het inzichtelijk maken van de mate waarin infectiepreventiemaatregelen nageleefd worden. Door het stellen van verdiepingsvragen tijdens de audit wordt inzicht gekregen in het kennisniveau van verpleegkundigen. Deze vorm van auditeren is ook geschikt voor andere thema s. Dit blijkt uit het feit dat de afdeling inmiddels een audit obstetrische handelingen en een audit babyvoeding heeft uitgevoerd, gebaseerd op dit format. Hiermee is de basis gelegd voor het ziekenhuisbreed implementeren van thema audits op gebied van infectiepreventie. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 25

27 8. Aanbevelingen ten aanzien van de implementatie In de praktijk blijkt dat het vaak moeilijk is om een auditproces goed te implementeren en in werking te houden. Hiervoor zijn meerdere oorzaken te noemen, variërend van onvoldoende voorbereiding tot geringe belangstelling van het management waardoor het auditproces draagvlak mist. Als vervolg op dit afstudeerproject beoogt afdeling I.p het implementeren van thema audits binnen haar werkveld ziekenhuisbreed. Momenteel maken zij in samenspraak met afdeling Kwaliteit en Veiligheid een plan voor implementatie. Binnen het plan is het van belang: - te inventariseren welke onderwerpen middels een audit beoordeeld kunnen worden - draagvlak te creëren bij management en medewerkers - beleid duidelijk te communiceren en verantwoordelijkheden vast te leggen - een haalbaar programma te maken, met daarin de planning van meerdere audits in een bepaald tijdsbestek - de PDCA cyclus te borgen; auditen is geen eenmalige activiteit, maar een permanent proces - aan te sluiten bij het auditprogramma MMC. Het moet geen losstaande activiteit zijn. De uitwerking van het plan wordt in de loop van 2013 gerealiseerd. Hiermee heeft de afdeling I.p een instrument in handen om kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen. Daarnaast wordt invulling gegeven aan het beleidsplan waarin het uitvoeren van audits benoemd wordt als één van de doelstellingen. Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 26

28 9. Geraadpleegde literatuur 1. Wenckebach Instituut Groningen. Opleiding tot Ziekenhuishygiënist. Module 5 kwaliteits- en deskundigheidbevordering. Groningen juni Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie Ziekenhuizen (versie ) Geraadpleegd 2012 november Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie Ziekenhuizen (versie ) Geraadpleegd 2012 november Evaluatierapport Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie Ziekenhuizen (April 2012) Veldhoven Maxima Medisch Centrum _veiligheidsrondes.pdf Geraadpleegd 2012 november Beleidsplan afdeling I.p ( ) Veldhoven Maxima Medisch Centrum 7. Welkom Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg Geraadpleegd 2012 november Pampus B van, Kwaliteitsmanagement; een praktische handleiding voor de invoering van kwaliteitszorg. Amsterdam: Boom; p Training tot interne auditor CBO-OKF (versie 2008) Kerteza Training en Opleiding 10.Assegaf N., Kottenhagen J.P. Kwaliteitsaudit als instrument om te verbeteren Alphen aan de Rijn: Samson 1999, p Wenckebach Instituut Groningen. Opleiding tot Ziekenhuishygiënist. Module 3, Methodische beroepsuitoefening specifiek Groningen, Richtlijn contactisolatie Veldhoven, Maxima Medisch Centrum, 2012 Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 27

29 13.Richtlijn contactisolatie Clostridium Veldhoven, Maxima Medisch Centrum Thema audit isolatiemaatregelen; contactisolatie Den Bosch, JBZ, Audit infectiepreventie Roosendaal, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, 2012 Eindscriptie opleiding ziekenhuishygiënist maart 2013 Pagina 28