- Lees de toelichting voordat u dit formulier invult. - Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.

Transcriptie

1 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D,, F (0174) leerlingenvervoer@gemeentewestland.nl - Lees de toelichting voordat u dit formulier invult. - Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. 1. Gegevens leerling Hier worden de gegevens gevraagd zoals die bekend zijn bij de Basisregistratie Personen (BRP). voor- en achternaam geboortedatum burgerservicenummer (BSN) verblijfadres 2. Gegevens aanvrager Hier worden de gegevens gevraagd zoals die bekend zijn bij de Basisregistratie Personen (BRP). voor- en achternaam geboortedatum burgerservicenummer (BSN) telefoonnummer(s) adres IBAN-rekening * * alleen invullen als u openbaar vervoer of eigen vervoer aanvraagt Gegevens indien aanvrager een niet-natuurlijk persoon (bedrijf of stichting) is naam bedrijf of stichting postbus of adres postcode en plaats 3. Gegevens school naam locatie adres postcode en plaats afstand woning school* km. * enkele reis: gebruik hiervoor de ANWB-routeplanner kortste autoroute. Let op: toelaatbaarheidsverklaring van het Samenwerkingsverband Westland meesturen. PAGINA 1 VAN 7

2 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D 4. Gewenste ingangsdatum gewenste ingangsdatum vervoer 5. Aanvraag betreft dagelijks vervoer weekeindevervoer 6. Soort vervoer (maak één keuze) openbaar vervoer combinatievervoer openbaar vervoer met begeleiding ja begeleiding is noodzakelijk ja begeleiding is noodzakelijk aangepast vervoer De leerling reist zelfstandig het hele schooljaar met het openbaar vervoer. U krijgt de OV-kosten vergoed op basis van declaratie. De leerling fietst in de zomermaanden en reist in de wintermaanden met het openbaar vervoer. U krijgt de OV-kosten vergoed op basis van declaratie. De leerling is in staat om onder begeleiding met het openbaar vervoer te reizen. U moet hiervoor Verklaring 2 (vraag 9) invullen en een reisadvies meesturen van de Commissie van Begeleiding of van het Zorgteam. Vraag dit op bij de school. De leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan negen jaar. De leerling is niet in staat om zelfstandig of onder begeleiding te reizen met het openbaar vervoer. De leerling komt in aanmerking voor taxivervoer. U moet hiervoor Verklaring 2 (vraag 9) en een reisadvies meesturen van de Commissie van Begeleiding of het Zorgteam. Vraag dit op bij de school. Is de leerling rolstoel gebonden? ja nee eigen vervoer eigen vervoer per auto eigen vervoer per fiets U komt mogelijk in aanmerking voor een kilometervergoeding op basis van declaratie. U komt mogelijk in aanmerking voor een kilometervergoeding op basis van declaratie. 7. Opstapplaats Als het college besluit dat uw kind / de leerling per taxi vervoerd kan worden dan wordt hij of zij vanaf een centrale opstapplaats opgehaald. In de toelichting vindt u de centrale opstapplaatsen. U kunt hier aangeven welke opstapplaats uw voorkeur heeft:

3 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D 8. igen bijdrage (alleen invullen als uw kind regulier basisonderwijs of speciaal basisonderwijs (SBO) volgt) De eigen bijdrage is afhankelijk van het (gezamenlijk) inkomen over 2013 van de ouder(s)/verzorger(s). Uw (gezamenlijk) inkomen over 2013 bedroeg: minder dan ,00 U moet (beide) een inkomensverklaring meesturen. Neem hiervoor contact op met de Belastingdienst, tel meer dan ,00 U betaalt een eigen bijdrage van 310,00 9. Verklaring 1 geloofsovertuiging Als u op basis van uw geloof kiest voor een school die verder weg ligt, moet u een verklaring afgeven. U geeft hierin aan dat u bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs of geloof/richting van de scholen die dichter bij uw woning te vinden zijn. Verklaring 2 vervoer Bent u van mening dat uw kind niet is staat is om zelfstandig of onder begeleiding met het openbaar vervoer te reizen, geef dan aan wat de reden is. Verklaring 3 vervoer meer dan 1,5 uur Hier geeft u aan dat de reistijd met openbaar vervoer meer bedraagt dan 1,5 uur en enkele reis met het openbaar vervoer van de woning naar school (of andersom) is: Deze tijd bestaat uit: - looptijd minuten - wachttijd minuten - reistijd minuten (met bus, tram, metro of veerdienst) minuten

4 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D 10. Ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld. Ik ben vader moeder pleegouder anders plaats datum handtekening aanvrager Bijlagen Kruis hier aan welke bijlagen u meestuurt. 1. afschrift van de oelaatbaarheidsverklaring (zie vraag 3) 2. reisadvies (zie vraag 6) 3. inkomensverklaring (zie vraag 8) Formulier samen met de bewijsstukken opsturen naar: Gemeente Westland Afdeling Samenleving team Zorg/leerlingenvervoer

5 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D oelichting 1 Gegevens leerling Bij verblijfadres het adres invullen waar de leerling verblijft of woont en van waaruit de school wordt bezocht. 2 Gegevens aanvrager Onder aanvrager wordt verstaan: ouders, voogden of verzorgers van leerlingen. Onder niet-natuurlijke aanvragers wordt verstaan de bevoegden/vertegenwoordigers van instellingen die namens de leerling handelen. 3 Gegevens school Richting U kunt een tegemoetkoming krijgen in de kosten van het vervoer van uw kind naar een school van een bepaalde soort of richting. Het kan zijn dat uw kind speciaal onderwijs nodig heeft. Ook kan het zijn dat u bezwaar heeft tegen een dichtbij gelegen school om uw geloofs- of levensovertuiging. Of omdat het om een openbare school gaat. Als u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, moet u een schriftelijke verklaring afgeven (vraag 9, verklaring 1). Afstand In principe geldt een afstandsgrens van zes kilometer. Bij het bepalen van de afstand tussen de woning en de school gaan we uit van de kortste, voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. De gemeente bepaalt de kortste afstand met behulp van de ANWB-routeplanner (kortste autoroute). oelaatbaarheidsverklaring Als bijlage voegt u een kopie bij van de oelaatbaarheidsverklaring van het Samenwerkingsverband Westland. 4 Gewenste ingangsdatum De ingangsdatum van het leerlingenvervoer kan niet eerder zijn dan de datum waarop uw aanvraag door de gemeente is ontvangen. 5 Aanvraag betreft Hierbij gaat het erom of dagelijks vervoer of weekeindevervoer van en naar school voor uw kind wordt aangevraagd. Bij een verzoek voor weekeindevervoer worden de noodzakelijke kosten verbonden aan dit vervoer bekostigd als uw kind in een internaat of pleeggezin verblijft voor het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Is er sprake van andere redenen dan het volgen van passend onderwijs, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. 6 Soort vervoer Openbaar vervoer De leerling reist het hele schooljaar zelfstandig met het openbaar vervoer (OV). U krijgt de OV-kosten vergoed op basis van declaratie. Combinatievervoer De leerling fietst in de zomermaanden. In de periode van 1 november tot 1 april reist de leerling met het openbaar vervoer. U krijgt de OV-kosten vergoed op basis van declaratie.

6 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D Openbaar vervoer met begeleiding Leerlingen die een school voor basisonderwijs, speciaal basisonderwijs en (voortgezet) speciaal onderwijs bezoeken en op 1 augustus 2015 de leeftijd van negen jaar hebben bereikt, kunnen in bijzondere omstandigheden in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van openbaar vervoer en de kosten van een begeleider. Ouders zullen dan aan moeten tonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. Door middel van verklaring 2 dient u de aard van de problematiek of handicap van uw kind aan te geven en wat dit betekent voor het vervoer. Van bijzondere omstandigheden is onder andere sprake als: de problematiek of handicap of de leeftijd van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt; de leerling tijdens de rit met het openbaar vervoer één of meer keren over moet stappen op te gevaarlijke overstappunten en dit, gezien de leeftijd van de leerling onverantwoord is. Vult u dan verklaring 3 in; de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke punten kent en een passende oplossing niet mogelijk is. Geef bij verklaring 3 aan waar het knelpunt zich naar uw mening voordoet. Is de leerling op 1 augustus 2015 jonger dan negen jaar dan wordt openbaar vervoer met begeleiding toegekend. Voor leerlingen van het speciaal basisonderwijs en (voortgezet) speciaal onderwijs wordt openbaar vervoer met begeleiding omgezet in taxivervoer. (We noemen dit begunstigd beleid.) Leidt dit tot te hoge kosten dan wordt gekozen voor de goedkoopste manier van vervoer. Aangepast vervoer Als er sprake is van bijzondere omstandigheden kan de gemeente besluiten taxivervoer aan te bieden. Dit wordt alleen maar toegekend wanneer: De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling aangepast vervoer vereist. U dient dan verklaring 2 in te vullen. In deze verklaring geeft u aan wat de aard van de problematiek of handicap van uw kind is en wat hiervan het gevolg is voor het vervoer. De reistijd met openbaar vervoer meer dan anderhalf uur bedraagt en de reistijd met taxivervoer tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer kan worden teruggebracht. Vult u dan verklaring 3 in. Openbaar vervoer ontbreekt. In dat geval zult u dit moeten aantonen. Hiervoor kunt u verklaring 3 gebruiken. igen vervoer Auto Als u uw kind met de eigen auto wilt vervoeren, maakt u dit kenbaar via deze vraag. Dit betekent echter niet dat u automatisch aanspraak kunt maken op vergoeding voor het eigen vervoer. Het college van burgemeester en wethouders moet hiervoor toestemming geven. Het college mag hierbij uitgaan van de goedkoopste wijze van vervoer. Fiets De verordening voorziet er in om fietsvergoeding toe te kennen. Onder een fiets kan ook worden verstaan een driewieler of tandem. 7 Opstapplaats Alle leerlingen die gebruik maken van het leerlingenvervoer reizen vanaf de centrale opstapplaats, tenzij de aard van de handicap dit onmogelijk maakt. Bij een positief besluit wordt uw kind vervoerd vanaf de centrale opstapplaats waarbij het college een opstapplaats aanwijst. Op het aanvraag formulier kunt u uw voorkeur kenbaar maken. Het is niet mogelijk meer dan één opstapplaats op te geven. Hierbij treft u een overzicht van de centrale opstapplaatsen aan: Maasdijk: Marianneplein

7 L R L I N G N V R V O R G M N W S L A N D 7 Opstapplaats Honselersdijk: Naaldwijk: Wateringen: Kwintsheul: De Lier: Monster: Poeldijk: 's Gravenzande: Heenweg Dijkstraat, voor De Voorhof Patrijslaan flat, hoek Merelstraat Pijnacker Hordijklaan, gebouw andzorg Westland De Schoener flatgebouw, tegenover Vollebregt Barten Dreesplein (winkels) Druivenstraat, tegenover huisnummer 147 Bachlaan, sporthal De Pijl Gladiool flat 1 t/m 17 Lage Woerd, schoolgebouw ISW Dr. Schaepmanstraat, basisschool Pius X Groentelaan, flat hoek Komkommerstraat Dorpskade, Waterman Het olland, seniorencomplex Kruidenlaan 53, buurtcentrum Joop Leeuwerik, basisschool Andreashof Kwintrum, bij huisartsenpraktijk (achter parkeerterrein AH) Pastoor Vinkensteynstraat flatgebouw (ingang 't Hoogje) Sportlaan, parkeerplaats bibliotheek Hoofdstraat, Het Centrum Heulstraat, parkeerterrein Gruttostraat 2, bij sporthal De Wielepet Verdilaan, bij gebouw met nummer 88 Acaciastraat, bij Westambacht Van Brederodestraat, bij Lidl Molenstraat bushokjes bij begraafplaats Parkeerplaats achter C1000 Julianastraat, De Leuningjes Voorstraat, voor de H. Bartholomeus kerk Spinel, Westlandhal Zandeveldtplein, bibliotheek Van der Kest Wittensstraat, WOSgebouw ingang video/journaal Kon. Julianaweg/Kon. Wilhelminastraat De Kiem Hyacinthstraat 24, Open Huis 8 igen bijdrage (als uw kind regulier basisonderwijs of speciaal basisonderwijs (SBO) volgt) Aan de ouder(s)/verzorger(s) van de leerling die het basisonderwijs of speciaal basisonderwijs bezoeken, wordt een eigen bijdrage opgelegd. Deze eigen bijdrage is gebaseerd op de kosten van het openbaar vervoer aan de hand van de zone-indeling over de eerste zes km. De eigen bijdrage bedraagt 310,00 (1-ster) per schooljaar. Ouder(s)/verzorger(s) met een inkomen lager dan ,00 (in 2013) hoeven geen eigen bijdrage te betalen. U moet in dit geval (beide) een inkomstenverklaring meesturen bij deze aanvraag. De Inkomstenverklaring kunt u aanvragen bij de belastingdienst, telefoonnummer Verklaringen Zie uitleg aanvraagformulier bij vraag negen On b Ondertekening en Bijlagen Vergeet u niet het aanvraagformulier te ondertekenen en de eventuele bijlagen mee te sturen. en aanvraag die niet ondertekend is door de aanvrager kan niet in behandeling genomen worden en wordt teruggestuurd.