HOSPITALISATIEVERZEKERING AG Insurance

Transcriptie

1 INFOBROCHURE HOSPITALISATIEVERZEKERING AG Insurance Tip! Houd deze papieren zeker bij. Ze bevatten informatie die je bij een eventuele hospitalisatie nodig kunt hebben. Deze samenvatting bevat informatie over de poliswaarborgen en de procedure voor terugbetaling vanaf 1 januari In geval van twijfel, raadpleeg de algemene en bijzondere voorwaarden van de polis. Alleen die zijn rechtsgeldig.

2 AANSLUITINGEN, WIJZIGINGEN EN PREMIEBETALINGEN ACTIEVE PERSONEELSLEDEN Alle actieve personeelsleden van De Lijn met een contract van onbepaalde duur 1 genieten automatisch van een gratis collectieve verzekering gezondheidszorgen. Gezinsleden van actieve personeelsleden kunnen aansluiten onder de volgende voorwaarden: - Een nieuw personeelslid sluit zijn of haar gezinsleden aan binnen de twee maanden na indiensttreding. De dekking geldt dan vanaf de datum in dienst. - Bij een wijziging in de gezinssamenstelling (geboorte, huwelijk, samenwonen) sluit het nieuwe gezinslid aan binnen de twee maanden na de wijziging in het gezin, op voorwaarde dat de eventuele andere gezinsleden al verzekerd zijn. - Een gezinslid heeft al een hospitalisatieverzekering met een analoge dekking bij een andere verzekeringsmaatschappij en stapt over naar de verzekering van De Lijn (alleen op vertoon van een bewijs van de vorige verzekeraar met einddatum van het vorige contract en vermelding van het soort dekking). De aansluiting via De Lijn moet binnen de twee maanden na de einddatum gebeuren en wordt zonder onderbreking in orde gebracht zodat geen wachttijd van toepassing is. 2 - Kinderen kunnen slechts aangesloten blijven tot en met het kalenderjaar waarin ze 25 jaar zijn geworden, op voorwaarde dat ze niet gehuwd zijn en nog bij het personeelslid inwonen, of buitenshuis wegens hun studies. 3 Voor aansluitingsformulieren neem je contact op met vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit. 4 Wijzigingen (zoals overlijden, scheiding, partner met eigen verzekering op het werk, verlaten van de woning door een kind) moeten aan vzw Lijnwerk gemeld worden als de persoon in kwestie ook aangesloten is. Vermeld erbij welke verzekeringen je wenst stop te zetten (hospitalisatie- en/of ongevallenverzekering). Loopbaanonderbreking Als je langer dan drie maanden in voltijdse loopbaanonderbreking gaat (tijdskrediet, ouderschapsverlof ), stopt de gratis dekking vanaf de vierde maand van de onderbreking. Je kiest er dan best voor om de dekking te behouden door zelf de premie te betalen. Vraag dat tijdig aan bij vzw Lijnwerk (via mail of brief). Je ontvangt dan een overschrijving voor de premiebetaling. Uitdiensttreding Bij uitdiensttreding kun je niet langer aangesloten blijven bij de collectieve verzekering gezondheidszorgen. De dekking stopt automatisch aan het einde van de maand volgend op 1 Voor de arbeidsovereenkomsten met een duur van minder dan één jaar gebeurt de gelijkstelling met arbeidsovereenkomsten van onbepaalde duur vanaf de eerste verlenging van de arbeidsovereenkomst waardoor de duur van één jaar wordt bereikt of overschreden. Een arbeidsovereenkomst van minstens één jaar wordt onmiddellijk gelijkgesteld met een arbeidsovereenkomst van onbepaalde duur. 2 Let op! Indien het attest van de vorige verzekeraar door AG Insurance niet aanvaard wordt omwille van niet-gelijkwaardige waarborgen is een wachttijd van 3 maanden van toepassing. 3 Na een echtscheiding kunnen ook kinderen die niet bij het personeelslid maar bij de ex-partner inwonen, verzekerd blijven op voorwaarde dat er een financiële band is met het kind (co-ouderschap of alimentatie). Aan het einde van het jaar waarin je kind 25 jaar is geworden, ontvang je vrijblijvend een brief van vzw Lijnwerk met informatie over de individuele verderzetting van de polis. Je krijgt bovendien een verzekeringsattest zodat je kind er ook voor kan kiezen om naar een andere verzekeringsmaatschappij over te stappen. 4 Let op: voor aansluiting bij de hospitalisatieverzekering én de ongevallenverzekering moeten twee aparte formulieren worden ingevuld. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 2/12

3 de maand van vertrek, zowel voor het personeelslid zelf als voor de gezinsleden. 5 De Lijn bezorgt je dan ten laatste binnen de 30 dagen na de stopzetting de contactgegevens waar je een individuele voortzetting kunt aanvragen. (Brug)pensioen Personeelsleden die sinds 1 januari 2009 of later niet-actief zijn, kunnen niet langer aangesloten blijven bij de collectieve verzekering gezondheidszorgen. 6 De dekking wordt automatisch stopgezet aan het einde van de maand volgend op de maand van vertrek, zowel voor het personeelslid zelf als voor de gezinsleden. 5 Ze kunnen wel individueel de hospitalisatieverzekering rechtstreeks via de verzekeringsmaatschappij voortzetten. 7 Bij een individuele voortzetting zal de premie in het begin hoger liggen dan die voor de collectieve polis, maar hij is enkel onderworpen aan een jaarlijkse indexatie waardoor er geen onverwachte, grote verhogingen mogelijk zijn. De polis is ook niet zomaar opzegbaar door de verzekeringsmaatschappij (omwille van hoge leeftijd of schadelast). Je geniet dus van een levenslange dekking. Je kunt er ook voor kiezen om volledig individueel aan te sluiten bij een andere verzekeringsmaatschappij of je ziekenfonds. Informeer je dan heel goed over de voorwaarden, want de meeste verzekeringsmaatschappijen hanteren strikte leeftijdsregels voor aansluiting. Meestal zal je dan ook een medische vragenlijst moeten beantwoorden, waardoor sommige al bestaande aandoeningen uitgesloten worden van terugbetaling. AZV2 (INVALIDITEIT) Het personeelslid dat in 2008 of later op AZV2 (invaliditeit) gaat, kan ervoor kiezen om bij de collectieve verzekering aangesloten te blijven, samen met de gezinsleden die reeds waren aangesloten bij deze overeenkomst. Je kan er ook voor kiezen om een individuele polis af te sluiten bij de maatschappij waar de collectieve polis van De Lijn op dat moment loopt. Binnen de 30 dagen na de stopzetting van de dekking van De Lijn ontvang je daarvoor de nodige informatie van vzw Lijnwerk. NIET-ACTIEVE PERSONEELSLEDEN Personeelsleden die vóór 1 januari 2009 niet-actief werden, kunnen samen met hun gezinsleden aangesloten blijven, op voorwaarde dat ze in actieve dienst al aangesloten waren. Van zodra ze de verzekering hebben stopgezet, kunnen ze later niet meer opnieuw aansluiten. De hoofdaangeslotene ontvangt via vzw Lijnwerk automatisch een tussenkomst in de premie. PREMIEBETALINGEN De premies voor gezinsleden worden door vzw Lijnwerk aan AG Insurance betaald en bij de personeelsleden geïnd via 3 loonafhoudingen in het eerste kwartaal van het jaar. Nietactieven en personeelsleden die tijdelijk geen loon ontvangen, ontvangen een overschrijving. Ook wanneer er in de loop van het jaar een wijziging wordt aangebracht in je verzekeringspakket (bijv. bij samenwoonst, huwelijk of geboorte) ontvang je een overschrijving. 5 De premie voor de gezinsleden die reeds verworven was, wordt dan voor de resterende periode van het jaar terugbetaald. 6 Een uitzondering: was je aangesloten vóór 31 december 2008 en ben je geboren in 1953 of eerder, dan kan je op het moment van jouw uitdiensttreding ervoor kiezen om tegen betaling aan te sluiten bij de collectieve polis, samen met de gezinsleden die ook reeds waren aangesloten. Je kan er ook voor kiezen om een individuele polis af te sluiten bij de maatschappij waar de collectieve polis van De Lijn op dat moment loopt. Binnen de 30 dagen na de stopzetting van de dekking van De Lijn ontvang je daarvoor de nodige informatie van vzw Lijnwerk. 7 Je ontvangt ten laatste binnen de 30 dagen na de stopzetting van de dekking van De Lijn de contactgegevens waar je een individuele voortzetting kunt aanvragen. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 3/12

4 1. Waarborg HOSPITALISATIE WAARBORGEN VAN HET PLAN Algemene beschrijving Bij hospitalisatie 8 (incl. one day clinic) is er een onbeperkte (geen jaarlijks plafond) terugbetaling van de medische kosten ten gevolge van ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling. Algemeen zijn ziekenhuisverblijf, medische erelonen, onderzoeken, behandelingen en geneesmiddelen op voorschrift gedekt. Verder zijn er ook nog een aantal specifieke bepalingen (zie kader hieronder). Vrijstelling Er is een vrijstelling van 50 bij opname in een twee- of meerpersoonskamer en 250 in een eenpersoonskamer. Bij een eenpersoonskamer is de tussenkomst bovendien beperkt tot drie maal de wettelijke tussenkomst. Dekking hospitalisatie kort samengevat HOSPITALISATIE verblijf, medische erelonen, onderzoeken, behandelingen, voorgeschreven geneesmiddelen in zoverre ze een relatie hebben met de hospitalisatie. one-day clinic medische prestaties niet vergoed door ziekenfonds prothesen en orthopedische toestellen bevalling in ziekenhuis poliklinische bevalling en thuisbevalling wiegendoodtest rooming-in (=verblijfkosten ouder bij opname kind) plastische chirurgie palliatieve zorgen mortuariumkosten vervoerkosten verblijfkosten donor psychische aandoeningen onbeperkt in twee- of meerpersoonskamer; beperkt tot 3x ZIV-tussenkomst bij éénpersoonskamer verzekerd (inclusief miniforfait, dwz ook opnames zonder overnachting) 100% verzekerd (zonder plafond) als opgenomen in de ZIV-nomenclatuur; NIET verzekerd als niet opgenomen in de ZIVnomenclatuur beperkt tot 3x ZIV-tussenkomst verzekerd forfaitair verzekerd: 620 verzekerd verzekerd: als het kind zelf en ook een van de ouders is aangesloten (mits attest behandelend geneesheer) alleen verzekerd in het kader van herstellende chirurgie (vraag vooraf toestemming!) verzekerd in het ziekenhuis verzekerd als vermeld op de ziekenhuisfactuur vervoerkosten naar ziekenhuis indien dringend en medisch noodzakelijk, ongeacht transportmiddel (+ overbrenging per helikopter) verzekerd zonder limiet bij transplantatie van een orgaan of weefsel ten gunste van de verzekerde bij opname voor psychische of psychiatrische aandoening + alle types van depressie: terugbetaald gedurende een al dan niet onderbroken periode van max. 2 jaar 8 Een hospitalisatie wordt in aanmerking genomen wanneer zij minstens één nacht duurt. De one day clinic die aanleiding geeft tot een terugbetaling van de ZIV, wordt gelijkgesteld aan een ziekenhuisopname (heelkundige ingreep van één dag). Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 4/12

5 2. Ambulante geneeskundige zorgen PRE- EN POSTHOSPITALISATIE De ambulante pre- en posthospitalisatiekosten worden eveneens terugbetaald. Dit zijn de kosten van ambulante zorgen die rechtstreeks in verband staan met de hospitalisatie, tijdens een periode die loopt van één maand vóór tot drie maand na de hospitalisatie. Dekking pre- en posthospitalisatiekosten kort samengevat PRE EN POST gedekte periode medische prestaties paramedische prestaties kinesitherapie verpleegkundige zorgen geneesmiddelen prothesen en orthopedische toestellen medische prestaties niet vergoed door ziekenfonds homeopathie, osteopathie 1 maand voor - 3 maanden na opname 100% verzekerd 100% verzekerd indien voorgeschreven door arts (kopie voorschrift!); NIET verzekerd als niet opgenomen in de ZIV-nomenclatuur 100% verzekerd indien voorgeschreven door arts 100% verzekerd indien voorgeschreven door arts 100% verzekerd indien voorgeschreven door arts (kopie voorschrift!) en als het product beantwoordt aan de definitie van geneesmiddel (voorgeschreven en erkend als geneesmiddel door ministerie van volksgezondheid) beperkt tot 3x ZIV-tussenkomst 100% verzekerd (zonder plafond) als opgenomen in de ZIVnomenclatuur Niet verzekerd Vervoerskosten en kosten van huur en aankoop van medisch materieel worden niet terugbetaald in de pre- en postperiode. 3. Waarborg ambulante kosten ZWARE ZIEKTEN Het plan voorziet in terugbetaling van ambulante kosten die het gevolg zijn van een van de ziekten vermeld in onderstaande lijst met zware ziekten. Dezelfde prestaties worden vergoed als die opgenomen in punt 2 (ambulante geneeskundige zorgen pre- en posthospitalisatie). In een dossier zware ziekten is er wel een maximale terugbetaling van 6200 per verzekerde per verzekeringsjaar. Er wordt echter geen vrijstelling aangerekend als er geen ziekenhuisopname is. In een dergelijk dossier hoeft er geen hospitalisatie geweest te zijn om kosten terugbetaald te krijgen (zie pagina 10 voor terugbetaling). Vanaf het moment dat de diagnose van één van de zware ziekten wordt gesteld en je hiervoor een attest ontvangt van de geneesheer, kan je zonder tijdslimiet alle kosten i.v.m. de behandeling van deze zware ziekte terugbetaald krijgen. Alle kosten gemaakt vóór deze officiële diagnose worden niet terugbetaald. Let wel op als je kosten inbrengt: vergeet niet om telkens te vermelden dat het om een zware ziekte gaat (= juiste schadedossiernummer vermelden). Ver ZWARE ZIEKTEN gedekte periode tussenkomst Dekking zware ziekten kort samengevat Aids, amyotrofe lateraal sclerose, brucellose, cerebrospinale meningitis, cholera, diabetes, difterie, encefalitis, kanker, leukemie, malaria, miltvuur, mucoviscidose, multiple sclerose, nieraandoening behandeld met dialyse, pokken, poliomyelitis, progressieve spierdystrofieën, tetanus, tuberculose, tyfus, virale hepatitis, vlektyfus en paratyfus, ziekte van Alzheimer, ziekte van Creutzfeldt Jakob, ziekte van Crohn, ziekte van Hodgkin, ziekte van Parkinson, ziekte van Pompe doorlopend Zie pre en post + huur medisch materiaal Vervoerskosten worden niet terugbetaald bij ambulante kosten naar aanleiding van zware ziekte. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 5/12

6 4. Uitsluitingen De volgende kosten worden niet terugbetaald: esthetische zorgen of behandeling, of zorgen met esthetisch oogmerk, met of zonder functionele stoornissen, behoudens voorafgaand akkoord van de adviserende arts van AG Insurance; kuurbehandelingen, bijvoorbeeld: thermalisme, thalassotherapie, hygiëno-dieetkuur; de bijstand, de oppas of het onderhoud van de aangeslotene; anticonceptiebehandelingen (zoals sterilisatie); de medisch ondersteunende vruchtbaarheidsbehandeling (zoals kunstmatige inseminatie, in-vitrofertilisatie); check-ups, preventieve opsporingsonderzoeken of raadplegingen voor zuigelingen. Volgende behandelingen worden slechts terugbetaald na voorafgaandelijk akkoord van de adviserende arts van AG Insurance en mits voorlegging van het medisch verslag dat de noodzaak van de ingreep aantoont, de gebruikte techniek en het bestek: borstreconstructies, welke ook de oorzaak ervan is; behandelingen van de mandibulae of kaaksbeenderen; bariatrische chirurgie (=chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen). 5. Ziekenhuisopname in het BUITENLAND en BIJSTAND Onder bepaalde voorwaarden voorziet het plan buiten België een onbeperkte waarborg medische kosten alsook medische bijstand en repatriëring van de verzekerde en de verzekerde gezinsleden. Dit is gedekt via de bijstandsverzekeraar Inter Partner Assistance. Let op! Bij een opname in het buitenland is het belangrijk om onmiddellijk Medi-Assistance te verwittigen. Dekking buitenland kort samengevat BUITENLAND wereldwijd onderworpen zijn aan de Belgische Sociale Zekerheid medische bijstand ter plaatse financiële tussenkomst (derdebetaler) onbeperkte terugbetaling indien urgentie of na akkoord ziekenfonds indien geen ZIV-tussenkomst: tussenkomst van 75/dag voor ziekenhuisopnames en 50% van de kosten gemaakt in pre- en postperiode kosten van opzoeking en redding (tot 5000) administratieve organisatie repatriëring van verzekerde en verzekerde gezinsleden repatriëring stoffelijk overschot opsturen van geneesmiddelen, prothesen en brillen bij medisch incident bezoek aan een verzekerde die in het buitenland is opgenomen in het ziekenhuis 6. DERDEBETALERSYSTEEM Het derdebetalersysteem Medi-Assistance is van toepassing als je telefonisch aangifte doet. Dit betekent dat je hospitalisatiefactuur rechtstreeks van het ziekenhuis naar AG Insurance vertrekt. AG zorgt voor de onmiddellijke en volledige betaling aan het ziekenhuis en rekent daarna alleen de persoonlijke, niet-verzekerde kosten (bijvoorbeeld van de vrijstelling, telefoonkosten, kosten die uitgesloten zijn in de polis) aan jou door. Sommige ziekenhuizen zullen je toch nog vragen een voorschot te betalen gelijk aan de vrijstelling (algemeen 50, in éénpersoonskamer 250). Bewaar in dit geval het betalingsbewijs zorgvuldig. Elke nieuwe verzekerde ontvangt zijn of haar gepersonaliseerde Medi-Assistance kaart samen met uitleg over het gebruik van de kaart. Een lijst met de deelnemende ziekenhuizen kan je terugvinden op Op deze kaart vind je gegevens om contact op te kunnen nemen met het Medi-Assistance service center, zowel in België als vanuit het buitenland. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 6/12

7 Je kunt de Medi-Assistance kaart niet gebruiken voor kosten gemaakt tijdens de pre- en postperiode of voor kosten gemaakt naar aanleiding van een zware ziekte (zonder opname). Verder in deze brochure staat beschreven wat je moet doen voor de terugbetaling van deze kosten. De Medi-Assistance kaarten van Winterthur en AXA zijn NIET meer geldig. Je krijgt een nieuw kaartje van AG Insurance toegestuurd. Het duurt een aantal weken om de kaarten aan te maken. Heb je nog geen kaartje ontvangen, dan kan je toch telefonisch aangifte doen op het nummer Derdebetalersysteem kort samengevat Schaderegeling met DERDEBETALERSYSTEEM Voor of tijdens een ziekenhuisopname neemt een verzekerde contact op met het servicecenter van AG Insurance met de gegevens vermeld op de Medi-Assistancekaart. Je ontvangt er telefonisch advies over: de waarborgen van het contract de tenlasteneming door AG Insurance de derdebetalersregeling met het ziekenhuis bijkomende dienstverlening VRAGEN EN ANTWOORDEN 1. Mijn gezinsleden zijn momenteel elders verzekerd. Kan ik hen nog aansluiten? Dat kan. Hiervoor moet je eerst de opzegvoorwaarden en vervaldag van je huidige hospitalisatieverzekering nagaan. 9 Als je je polis hebt opgezegd, kan je aansluiten bij AG Insurance op voorwaarde dat je ononderbroken verzekerd blijft. Je polis vervalt bijvoorbeeld op 30 april. Je moet dan bij AG Insurance aansluiten vanaf 1 mei. Als tweede voorwaarde bezorg je aan vzw Lijnwerk een bewijs dat je daarvoor elders verzekerd was. Je vraagt een verzekeringsattest bij je vorige verzekeraar dat vermeldt dat je tot datum x verzekerd was. Dit stuur je samen met het aansluitingsformulier naar vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit. Let wel op! Het moet steeds gaan om een polis met gelijkwaardige waarborgen. Indien het attest van de vorige verzekeraar niet aanvaard wordt omwille van niet-gelijkwaardige waarborgen, is er een wachttijd van 3 maanden van toepassing. Je kunt dus het best vooraf bij AG Insurance navragen of dit in jouw geval van toepassing is. 2. Zijn er wachttijden? Er is GEEN wachttijd, tenzij je overkomt van een andere verzekeraar met niet-gelijkwaardige waarborgen (zie hierboven). 3. Wat als mijn ziekenhuis geen derdebetalersysteem aanbiedt? Een zeer beperkt aantal ziekenhuizen is nog niet aangesloten bij het derdebetalersysteem. In zo n geval krijg je bij het Medi-Assistance service center verdere uitleg over de te volgen procedure (zelfde procedure als bij zware ziekte). 4. Wat moet ik doen bij een hospitalisatie na een ongeval? Als je over een privé-ongevallenverzekering beschikt en je komt na zo n ongeval in het ziekenhuis terecht, maak je best geen gebruik van de Medi-Assistance kaart. Vzw Lijnwerk kan je in dit geval informatie geven rond de te volgen procedure en stuurt je de nodige formulieren toe om een aangifte te doen bij de ongevallen- én de hospitalisatieverzekering. 9 Een individuele polis zegt men meestal 3 maanden voor de vervaldag op d.m.v. een aangetekend schrijven. Houd dus rekening met deze opzegperiode. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 7/12

8 5. Hoeveel bedraagt de vrijstelling? Als je in het ziekenhuis in een twee-, meerpersoonskamer of slaapzaal verblijft, is er een vrijstelling van 50 per kalenderjaar per verzekerde van toepassing. De vrijstelling in een privé-kamer bedraagt 250 per kalenderjaar per verzekerde. Dit wil zeggen dat de eerste 50 of 250 niet door AG Insurance wordt terugbetaald maar ten laste blijft van de verzekerde. 6. Heb ik nog andere persoonlijke kosten? Persoonlijke kosten als drank, telefoon, tv,... krijg je niet terug. Ook kosten die uitgesloten zijn in de polis, betaalt AG Insurance niet terug. 7. Kan ik een eenpersoonskamer nemen? Je kan een éénpersoonskamer kiezen, maar de terugbetaling van de kosten wordt dan beperkt. Algemeen zal de terugbetaling beperkt worden tot maximum 3 x de ZIVtussenkomst. Je betaalt hiervoor ook een hogere vrijstelling, namelijk Kan ik bij mijn kind verblijven in het ziekenhuis? De verblijfskosten van een van de ouders in dezelfde kamer als een gehospitaliseerd kind worden vergoed voor zover een van de ouders verzekerd is en de aanwezigheid van de ouder beschouwd wordt als medisch noodzakelijk. Bezorg hiervoor een attest van de behandelende geneesheer aan AG. 9. Is daghospitalisatie gedekt (geen overnachting)? Ja, op voorwaarde dat er een ligdag gefactureerd wordt en het gaat om een forfait A, B, C, D, mini of maxi. Dit vind je terug op de ziekenhuisfactuur of kan je navragen bij het ziekenhuis of de geneesheer. Let op: kies ook hier voor een twee- of meerpersoonskamer om een optimale terugbetaling te krijgen. 10. Worden tand- en kaakbeenbehandelingen terugbetaald? Behandelingen van de mandibulae of kaaksbeenderen worden slechts terugbetaald na voorafgaandelijk akkoord van de adviserende arts van AG Insurance en mits voorlegging van het medisch verslag dat de noodzaak van de ingreep aantoont, de gebruikte techniek en het bestek. Operaties aan wijsheidstanden worden terugbetaald indien ze vermeld staan op de hospitalisatiefactuur. Andere tandkosten en tandprothesen worden alleen vergoed als ze het gevolg zijn van een ongeval of zware ziekte. 11. Worden vervoerskosten terugbetaald? De kosten van aangepast vervoer naar het ziekenhuis (ook met helikopter) worden vergoed voor zover een medisch getuigschrift aantoont dat de gezondheidstoestand van de aangeslotene een dringende opname in het ziekenhuis vereist. Bezorg de factuur eerst aan je mutualiteit en stuur nadien een kopie, samen met de verschilstaat, naar AG Insurance. 12. Geldt deze dekking ook in het buitenland? Er is een wereldwijde dekking. In geval van hospitalisatie in het buitenland dient tegelijk aan de drie volgende voorwaarden worden voldaan : - de opname moet een dringend en onvoorzienbaar karakter hebben of de mutualiteit moet voorafgaandelijk haar akkoord gegeven hebben; - er moet een wettelijke tussenkomst zijn; - de verzekerde mag tijdens de 12 maanden voorafgaand aan het schadegeval, niet in het buitenland verbleven hebben gedurende meer dan 3 maanden. Indien aan een van deze drie voorwaarden niet is voldaan, wordt de terugbetaling van de gewaarborgde kosten beperkt tot 75, vermenigvuldigd met het aantal dagen ziekenhuisopname voor de hospitalisatiekosten. De kosten voor pre- en postperiode worden ten belope van 50% terugbetaald. De kosten i.v.m. ernstige ziekten worden niet vergoed. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 8/12

9 1. GEPLANDE OPNAME PROCEDURE IN GEVAL VAN EEN HOSPITALISATIE EEN GOEDE RAAD: Vraag een twee- of meerpersoonskamer voor een optimale terugbetaling van de kosten. Je weet op voorhand wanneer je wordt opgenomen: Stap 1 Je neemt - bij voorkeur één tot twee weken voor de ziekenhuisopname - contact op met het Medi-Assistance service center (dagelijks tussen 8u en 17u ). De medewerkers van het service center informeren je over de waarborgen waarvan je geniet en kunnen je vertellen of de geplande opname onder deze waarborgen valt. Houd volgende informatie bij de hand wanneer je het service center belt: * je Medi-Assistance kaart * gegevens van het ziekenhuis (naam en adres) * gegevens van je hospitalisatie (ZIV-code of omschrijving) Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Stap 6 Het service center stuurt je onmiddellijk een brief ter bevestiging van je aansluiting. Een kopie van dit schrijven vertrekt rechtstreeks naar het ziekenhuis. Let op! Dit is eigenlijk geen bevestiging van dekking. Als later blijkt dat de (geplande) opname buiten de polisvoorwaarden valt, dien je de kosten hiervan alsnog aan AG Insurance terug te betalen (zie ook stap 6). Bij je inschrijving in het ziekenhuis geef je aan de balie de bevestigingsbrief van het service center af. Sommige ziekenhuizen zullen je vragen een voorschot te betalen gelijk aan de vrijstelling van het contract. Bewaar dit betalingsbewijs zorgvuldig. Het ziekenhuis stuurt haar factuur rechtstreeks naar AG Insurance. AG Insurance betaalt de volledige factuur aan het ziekenhuis. Je ontvangt van AG Insurance een afrekening van de door hen betaalde kosten waarin je gevraagd wordt eventuele niet-vergoede kosten (bijv. telefoonkosten, vrijstelling, niet- vergoede medische prestaties, ) terug te betalen. Brief ter bevestiging PATIENT (Vrijstelling) Tel. naar service center Brief ter bevestiging AG INSURANCE Brief ter bevestiging Factuur Betaling ZIEKENHUIS 2. SPOEDOPNAME Een familielid, een personeelslid van het ziekenhuis of de patiënt zelf neemt na de opname zo snel mogelijk contact op met het service center. Het service center zal de bevestigingsbrief per of per fax naar het ziekenhuis sturen op de eerste werkdag volgend op de aanvraag tot tussenkomst. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 9/12

10 PROCEDURE VOOR KOSTEN IN PRE- EN POSTPERIODE Alle medische kosten die in rechtstreeks verband staan met een verzekerde hospitalisatie en die gemaakt worden binnen een periode van 1 maand voor de hospitalisatie en 3 maanden na de hospitalisatie, mogen ook ingediend worden bij de verzekeringsmaatschappij (zie hieronder ook wettelijke bewijsstukken bij documenten ). Stap 1 Stap 3 Stap 4 AG Insurance kent je een persoonlijk schadedossiernummer toe voor je hospitalisatie. Dit schadedossiernummer gebruik je voor de pre- en postkosten die aan deze hospitalisatie verbonden zijn. Betaal je medische kosten altijd rechtstreeks aan de zorgverstrekkers en bied ze eerst bij je mutualiteit ter vergoeding aan. Je ontvangt van je mutualiteit een afrekening voor de ingediende kosten. Stuur nadien (uiterlijk binnen het jaar), liefst gegroepeerd, de wettelijke bewijsstukken van je onkosten naar AG Insurance. Vermeld op elk schrijven je naam, adres, de vermelding De Lijn Polis N610 en het schadegevalnummer. AG Insurance Schadebeheer Health Care E. Jacqmainlaan Brussel Stap 5 AG Insurance betaalt je kosten terug na ontvangst van een volledig schadedossier (dus pas na ontvangst van o.a. de ziekenhuisfactuur). Een goede raad! Behoud steeds een kopie van ieder document dat je aan AG Insurance overhandigt. Zo kun je bij eventueel postverlies een volledig nieuw medisch dossier samenstellen. Zorg ook voor een tijdige afgifte van je documenten. Zo vermijd je dat AG Insurance je dossier zou weigeren wegens laattijdig indienen. PROCEDURE IN GEVAL VAN ZWARE ZIEKTE In geval van een nieuwe aangifte, verwittig onmiddellijk AG Insurance. Stap 1 Je dient een schadeaangifte in en hebt hiervoor het document schademelding nodig: - Document 1 = schademelding in te vullen door de patiënt of zijn vertegenwoordiger - Document 2 = medisch getuigschrift in te vullen door de behandelende geneesheer Stap 2 Stap 3 Stap 4 Betaal je medische kosten altijd rechtstreeks aan de zorgverstrekkers en bied ze eerst bij je mutualiteit ter vergoeding aan. Stuur nadien (uiterlijk binnen het jaar), liefst gegroepeerd, de wettelijke bewijsstukken van je onkosten naar AG Insurance. Vermeld op elk schrijven je naam, adres, de vermelding De Lijn Polis N610 en het schadegevalnummer. AG Insurance betaalt je kosten terug na ontvangst van het schadedossier. Een goede raad! Behoud steeds een kopie van ieder document dat je aan AG Insurance overhandigt. Zo kun je bij eventueel postverlies een volledig nieuw medisch dossier samenstellen. Zorg ook voor een tijdige afgifte van je documenten. Zo vermijd je dat AG Insurance je dossier zou weigeren wegens laattijdig indienen. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 10/12

11 DOCUMENTEN 1. WAT IN TE VULLEN BIJ EEN AANSLUITING? AANSLUTINGSFORMULIER Aanvraag Terugbezorgen vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit Voor de aansluitingsvoorwaarden, zie aansluitingen, wijzigingen en premiebetalingen hierboven. 2. WAT IN TE VULLEN BIJ EEN SCHADE? SCHADEAANGIFTEFORMULIER Aanvraag Terugbezorgen Medi-Assistance service center, vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit AG Insurance Schadebeheer Health Care E. Jacqmainlaan Brussel Vergeet niet om steeds je naam, adres, De Lijn, polisnummer N610 te vermelden op ALLE documenten. Bij ontvangst door AG Insurance van documenten worden de enveloppen niet bijgehouden! 3. WETTELIJKE BEWIJSSTUKKEN Voor de ziekenhuisopname: - originele, gedetailleerde ziekenhuisfactuur (geen kopie) Voor de medische kosten veroorzaakt buiten de ziekenhuisopname: - voor de medische kosten (consultaties, visites, onderzoeken): originele verschilstaat van het ziekenfonds met vermelding van naam en voornaam van de patiënt, naam voorschrijvende arts, datum medische prestatie, aard van de prestatie (ZIV-code of omschrijving), werkelijk betaald bedrag; - voor geneesmiddelen en farmaceutische kosten: kopie van doktersvoorschrift of - recept, ontvangstbewijs of originele (standaard)factuur van de apotheker (met vermelding van naam en voornaam van de patiënt, datum van aflevering, naam van elk geneesmiddel, werkelijk betaald bedrag) en originele verschilstaat van het ziekenfonds met vermelding van naam en voornaam van de patiënt, naam voorschrijvende arts, datum medische prestatie, aard van de prestatie (ZIV-code of omschrijving), werkelijk betaald bedrag; - voor raadplegingen bij de kinesist: kopie van het doktersvoorschrift samen met een kopie van het attest van verstrekte zorgen. Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 11/12

12 CONTACTPERSONEN Medi-Assistance service center AG Insurance u op 24u, buiten de kantooruren (8u tot 17u) noteert het secretariaat je gegevens en wordt de volgende dag door een beheerder contact met jou opgenomen Schadebeheerder AG INSURANCE Vzw Lijnwerk: Daniëlle Van Camp Gwendy Pithie Maatschappelijk assistenten: Antwerpen Marc Broddin Vicky Beirinckx Miro Halfon Oost-Vlaanderen Natacha Hoste Greet Verbrugge Vlaams-Brabant Agnes Van Hulle Lien Oliviers Limburg Josée Bauwen Dimitri Bruninx West-Vlaanderen Michel Saelens Hospitalisatieverzekering De Lijn (infobrochure) 12/12