collectieve verzekering gezondheidszorg Assurnat nv - Pakket

Transcriptie

1 EEN WOORDJE UITLEG collectieve verzekering gezondheidszorg Assurnat nv - Pakket

2 Doel van de verzekering Deze verzekering waarborgt bij hospitalisatie of bij ernstige ziekte, een aanvullende terugbetaling van de kosten die, na aftrek van de wettelijke tegemoetkomingen (mutualiteit, ), nog ten laste blijven van de verzekerden. De bedoeling bestaat er bijgevolg in, personen of gezinnen die ingevolge de opname in een verpleeginstelling, of door een ernstige ziekte, plots met belangrijke financiële uitgaven geconfronteerd worden, te beschermen. Wie kan van deze verzekering genieten? Elk lid van het NSPV dat aangesloten is op het verzekeringspakket van Assurnat nv. De samenwonende echtgeno(o)t(e) of levenspartner en de thuiswonende kinderen die fiscaal ten laste zijn van het lid, zijn automatisch mee aangesloten op deze verzekering. Teneinde ongemakken bij schaderegeling te vermijden verzoeken wij u wijzigingen in de samenstelling van het gezin (geboorte, huwelijk,...) die zich voordoen na de aansluiting op het pakket, zo spoedig mogelijk door te geven aan het NSPV of aan Ethias zelf. Aansluiting Men kan op het verzekeringpakket inschrijven via Assurnat nv. U heeft de mogelijkheid een keuze te maken tussen twee waarborgformules (zie ook punt A. a) van het hoofdstuk «Draagwijdte van de verzekering» hierna. Basisformule Deze formule waarborgt GEEN tussenkomst in de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer. Uitgebreide formule Deze formule voorziet wel in de terugbetaling van de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer. Opgelet: de keuze van waarborgformule is definitief. Er is nadien geen overgang meer mogelijk van de ene formule naar de andere formule. De waarborg van deze verzekering alsmede de wachttijd (zie verder in deze tekst) begint te lopen vanaf de eerste dag van de maand volgend op de datum dat het aansluitingsformulier bij Ethias toekomt. Een verzekeringsjaar loopt van 1 januari tot 31 december. Personen die een einde willen stellen aan deze verzekering, dienen dit schriftelijk mede te delen aan Assurnat nv vóór 1 oktober van het lopende verzekeringsjaar. Welke datum deze betekening ook draagt, de verzekering zal steeds blijven lopen tot 31 december van het lopende verzekeringsjaar. Draagwijdte van de verzekering A. Toepassingsgebied a) Bij ziekenhuisopname (zie definitie op einde van dit artikel): wegens een zwangerschap, een bevalling, een ziekte of een ongeval waarborgt deze verzekering de terugbetaling van de verzorgingskosten voor zover zij aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming (met uitzondering van de kosten opgesomd onder littera c hierna). Zijn gewaarborgd: in de basisformule: - de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een tweepersoonskamer; de toeslagen die worden aangerekend wanneer de verzekerde om persoonlijke redenen gekozen heeft voor een verblijf in een éénpersoonskamer zijn niet gewaarborgd door deze verzekering. Bij ziekenhuisopname in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen zal Ethias de verblijfskosten terugbetalen die zouden worden aangerekend wanneer de opname zou plaatsvinden in een tweepersoonskamer; 2

3 - de erelonen en ereloonsupplementen, met uitzondering van de ereloonsupplementen die worden aangerekend wanneer de verzekerde om persoonlijke redenen gekozen heeft voor een verblijf in een éénpersoonskamer en die niet gewaarborgd worden door deze verzekering. in de uitgebreide formule: - de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een één- of tweepersoonskamer; - de erelonen en ereloonsupplementen. Voor beide verzekeringsformules: de medische kosten die rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname gedurende één maand voor de aanvang en drie maanden na de beëindiging van de opname; de kosten van aangepast vervoer verantwoord door dringende redenen; de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, brillen, hoorapparaten, medische prothesen en kunstledematen, voor zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren; de kosten voor «ééndagshospitalisatie» (one day clinic), op voorwaarde dat er voor de uitgevoerde medische behandeling een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend op basis van een mini-, maxi-, superof ander hiermee gelijkgesteld forfait. (*) Definities Elk verblijf, genoodzaakt door een medische aandoening, in een openbaar of privéziekenhuis dat over wetenschappelijk beproefde diagnose- en therapeutische middelen beschikt, met uitsluiting van gesloten psychiatrische inrichtingen, medische-pedagogische diensten of inrichtingen, rusthuizen, geriatrische instellingen en diensten gebruikt voor het gewoon verblijf van bejaarden, diensten en instellingen voor het gewoon verblijf van kinderen of herstellenden, alsmede deze die een bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis gekregen hebben. Wat het volgen van kuren betreft is er enkel een tussenkomst voorzien indien de behandeling van curatieve aard is, verstrekt wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien Ethias er voor het begin van de behandeling schriftelijk heeft in toegestemd. Voor tuberculose is de waarborg eveneens verworven voor behandelingen in sanatoria en verzorgingstehuizen voor tuberculosepatiënten. b) Bij volgende ernstige ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, difteritis, kinderverlamming, meningitiscerebrospinalis, pokken, tyfus, vlektyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, Ziekte van Crohn, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is en mucovicidose, wordt de verzekering bovendien uitgebreid tot de buiten het ziekenhuis gemaakte verzorgingskosten en meer bepaald: de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte; de kosten voor het huren van allerlei materiaal; de geneesmiddelen ; de vervoerskosten tot beloop van 125,00 euro per verzekeringsjaar; alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd. 3

4 c) Bij hospitalisatie of ernstige ziekte, zoals bepaald in punt a) of b) hiervoor, voorziet de verzekering bovendien een tegemoetkoming in: de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal, het tijdens een chirurgische ingreep gebruikt niet-herbruikbaar materiaal, de niet-vergoedbare of onder categorie «D» opgenomen geneesmiddelen en de verblijfskosten in een eenheid voor palliatieve zorgen; de verblijfskosten van een ouder in een kamer van een kind jonger dan veertien jaar (rooming-in). B. Omvang van de waarborg 1. Per prestatie bedoeld onder punten a) en b) hiervoor, waarborgt Ethias de terugbetaling tot het drievoud van de bedragen der wettelijke tegemoetkomingen. 2. Zijn van toepassing per verzekerde en per verzekeringsjaar: een maximum tussenkomst van ,00 euro; een vrijstelling van 75,00 euro. Deze vrijstelling is evenwel slechts van toepassing indien de verzekerde gekozen heeft voor de opname in een éénpersoonskamer. Er is geen vrijstelling in het geval van een ernstige ziekte zoals bepaald onder punt A. b) hiervoor. Wanneer de vrijstelling van toepassing is op een ononderbroken ziekenhuisopname gespreid over twee opeenvolgende kalenderjaren zal Ethias slechts éénmalig de vrijstelling toepassen. Wanneer meerdere leden van eenzelfde gezin, die op de verzekering aangesloten zijn, gelijktijdig gehospitaliseerd worden ten gevolge van een ongeval, zal de vrijstelling slechts éénmaal toegepast worden voor alle gezinsleden samen en niet voor elk gezinslid afzonderlijk; een maximumtussenkomst tot 1 250,00 euro voor het totaal van de kosten voorzien onder punt c) hiervoor zijnde het niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal, het tijdens een chirurgische ingreep gebruikt niet-herbruikbaar materiaal, de niet-vergoedbare of onder categorie «D» opgenomen geneesmiddelen en de verblijfskosten in een eenheid voor palliatieve zorgen. 3. De terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in een kamer van een kind jonger dan veertien jaar is beperkt tot 25,00 euro per nacht. 4. Voor een ziekenhuisopname ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is de tussenkomst van Ethias slechts verworven gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van maximum twaalf maanden te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op een terugbetaling. C. Wachttijd De wachttijd is de periode die ingaat op de dag van de aansluiting en gedurende dewelke Ethias geen enkele uitkering verschuldigd is. De algemene wachttijd is DRIE maanden. Deze wachttermijn vervalt echter bij: a) ongevallen; b) bij volgende besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, acute kinderverlamming, hersenvliesontsteking, myelitis, bloeddiarree, tyfus en paratyfus, tyfus met huiduitslag, cholera, pokken, malaria, hevig herhaalde koortsaanvallen; c) voor personen die reeds van een verzekering genoten welke analoge voordelen waarborgt als onderhavige verzekering en voor zover er drie maanden twaalf maanden bij zwangerschap en bevalling verstreken zijn sedert de ondertekening van de vorige verzekering (zie bepaling hierna). Voor bevalling en zwangerschap is de wachttermijn TWAALF maanden, met uitzondering van de personen bedoeld onder punt c) hiervoor. D. Bestaande aandoeningen Wat gebeurt er indien men op het ogenblik van de aansluiting op de verzekering reeds aan een bestaande ziekte of aandoening lijdt? In dat geval worden er met betrekking tot de bestaande ziekte of aandoening geen vergoedingen uitgekeerd. 4

5 De verergering van de aandoening wordt echter wel in aanmerking genomen, wanneer de verzekerde sedert meer dan één jaar op de polis aangesloten is en tijdens deze periode geen medische behandeling heeft ondergaan voortspruitend uit de reeds bestaande aandoening. E. Uitsluitingen Zijn alleen van de verzekering uitgesloten de prestaties voortspruitend uit: a) een ongeval of een ziekte die niet door medisch onderzoek kan vastgesteld worden; b) esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen; c) ziekten of ongevallen overkomen aan een verzekerde: 1. in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van doping, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij: - men kan bewijzen dat er geen oorzakelijk verband bestaat tussen de ziekte en het ongeval en deze omstandigheden ; - de verzekerde het bewijs levert dat hij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde werd gedwongen; 2. in verband met alcoholisme, verslaving of een overdreven gebruik van geneesmiddelen; d) sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, kunstmatige inseminatie, in vitro fertilisatie en thermale kuren; e) een opzettelijke daad van een verzekerde, vrijwillige verminking of zelfmoord of poging daartoe, misdaden of misdrijven die door de verzekerde begaan worden, roekeloze daden, weddingschappen of uitdagingen. f) oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond; g) de beoefening van sport in de lucht of van een gemotoriseerde sport alsmede de beroepsmatige uitoefening van eender welke sport; h) rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve stoffen of kunstmatige versnelling van atoomdeeltjes, met uitzondering van het gebruik om medische redenen van radioactieve stoffen; i) een ongeval waarbij de verzekerde deel uitmaakt van de bemanning van een luchtvaartuig, of tijdens de vlucht beroeps- of andere activiteiten verricht in verband met het toestel of de vlucht. F. Territoriale grenzen De verzekering is van toepassing in de ganse wereld. Er zijn echter landen waarmee de Belgische mutualiteiten geen terugbetalingsovereenkomsten gesloten hebben. In dat geval zal Ethias, bij een gewaarborgde ziekte of ongeval, overkomen aan een verzekerde in één van deze landen, tussenkomen alsof de ziekte of het ongeval zich in België zou voorgedaan hebben. Er wordt bijgevolg rekening gehouden met een fictieve terugbetaling door de mutualiteit (ziekte-en invaliditeitsverzekering afdeling gezondheidszorg stelsel der werknemers). G. Schaderegeling 1. Bij ziekenhuisopname in een ziekenhuis dat beschikt over een AssurCard-automaat Ethias en Assurcard maken u het leven eenvoudiger. AssurCard is een elektronische kaart op naam die u in de overgrote meerderheid van de gevallen in staat stelt om het derdebetalersysteem te genieten. De voordelen van het derdebetalersysteem: u hoeft geen voorschot meer te betalen zo u in een ziekenhuis wordt opgenomen; u dient te factuur bij het verlaten van het ziekenhuis niet te betalen en te wachten tot Ethias u vergoedt. Ethias betaalt deze factuur zelf aan het ziekenhuis. 5

6 Andere voordelen van AssurCard: U dient uw opname niet meer schriftelijk te melden aan Ethias. Uw dossier wordt immers automatisch aangelegd. Soms zal u geen beroep kunnen doen op het derdebetalersysteem. In een later stadium kan u eventueel toch nog vergoed worden voor uw kosten voor zover uw opname ten laste wordt genomen in het kader van deze polis. Wanneer en hoe deze AssurCard gebruiken? Heel simpel u wordt stap voor stap begeleid. Vooraleer u aan te bieden aan de balie voor uw inschrijving, dient u zich naar de AssurCard-automaat te begeven om uw opname te melden. U vindt deze in de ontvangstruimte van de ziekenhuizen die bij dit systeem zijn aangesloten. Stop uw kaart in de AssurCard-automaat: 1. het systeem controleert uw persoonlijke gegevens; 2. als u niet verzekerd bent, wordt u hiervan verwittigd; 3. in alle andere gevallen wordt u gevraagd om te antwoorden op enkele vragen die op het scherm verschijnen. Deze procedure is eenvoudig en gebruiksvriendelijk; 4. op het einde wordt u gemeld of u al dan niet het derdebetalersysteem geniet; 5. begeef u naar de opnamebalie van het ziekenhuis waar u uw AssurCard toont. Uw voordeel? U hoeft geen aangifte te doen noch een voorschot of een factuur te betalen. OPGELET! Dat het derdebetalersysteem wordt toegekend betekent niet dat uw opname gedekt is door deze collectieve polis. De polisvoorwaarden die u binden blijven immers onverkort van toepassing. DENK ERAAN! Zelfs bij toepassing van het derdebetalersysteem kan het dat bepaalde onkosten niet door de polis worden gedekt (vrijstelling, telefoonkosten, huur van een televisie, ). In dat geval zullen zij in eerste instantie gerecupereerd worden op de kosten die voor en na de opname worden gemaakt. Als dit nog nodig mocht zijn, zullen wij u verzoeken ons de door de polis niet-gedekte kosten terug te betalen. 2. Bij ziekenhuisopname in een ziekenhuis dat niet beschikt over een AssurCard-automaat In dit geval dient u het voorschot en de factuur van uw opname rechtstreeks te regelen met het ziekenhuis. Dit wil echter niet zeggen dat uw ziekenhuisopname niet gewaarborgd zou zijn. In deze gevallen moet u het document «aangifte inzake vergoeding gezondheidszorg» invullen en door een geneesheer het medisch getuigschrift op de achterzijde van dit document laten invullen. Dit document stuurt u dan zo spoedig mogelijk naar Ethias, die voor u een dossier aanlegt. Nadien bezorgt u Ethias de bewijzen van uw uitgaven (originele factuur van het ziekenhuis, kastickets van de apotheker, bewijzen van verstrekte zorg, ). De uitkeringen op basis van deze verzekering kunnen door Ethias slechts verleend worden voor zover zij het recht heeft op ieder ogenblik de gezondheidstoestand van de verzekerde, door een door haar erkende arts, te laten controleren. De door de verzekerde gekozen arts, geeft de verzekerde, die erom verzoekt, de geneeskundige verklaringen af die voor het uitvoeren van de overeenkomst nodig zijn. 6

7 Bijkomende inlichtingen Betreffende uw aansluiting Assurnat nv, Generaal Bernheimlaan 18/1 te 1040 Brussel Tel Voor elke inlichting omtrent uw dekking Ethias, Zetel voor Vlaanderen, Prins-Bisschopssingel 73 te 3500 Hasselt tel fax In geval van ziekenhuisopname Ethias, Zetel voor Vlaanderen, Prins-Bisschopssingel 73 te 3500 Hasselt tel Deze tekst heeft een zuiver informatief karakter en tracht enkel een overzicht te geven van de bepalingen die vermeld staan in de collectieve verzekeringsovereenkomst tussen Assurnat nv en Ethias. In geval van welke betwisting ook, zullen enkel de voorwaarden van de ondertekende polis geldig zijn. 7

8 Voor meer informatie Ethias Zetel voor Vlaanderen Prins-Bisschopssingel Hasselt Tel Fax Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - Ondernemingsnr Maatschappelijke zetel rue des Croisiers Luik info.verzekering@ethias.be 2154-Assurnat nv Pakket/ds/ng 09/07