Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor tussenpersoon) Persoonsgegevens. AUB alle vakken in blokletters invullen

Transcriptie

1 AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis Agentschapnummer Aandachtspunten (bestemd voor tussenpersoon) 1. Scheur de notarisbrief van het aanvraagformulier af. 2. Vul het aanvraagformulier in. 3. Laat, indien nodig, een uitgebreide gezondheidsverklaring invullen. 4. Vul, indien de betaling via de notaris plaatsvindt, de notarisbrief in en stuur deze naar het betreffende notariskantoor. 5. Controleer of alles volledig en correct is ingevuld en is ondertekend (wanneer de aanvraag niet volledig is, kunnen wij deze helaas niet in behandeling nemen en zullen wij de aanvraag retourneren). 6. Stuur het aanvraagformulier, inclusief de uitgebreide gezondheidsverklaring(en) op naar: BNP Paribas Cardif, Postbus 4006, 4900 CA OOSTERHOUT. Voor vragen over dit aanvraagformulier en voor alle overige vragen kunt u contact opnemen met de helpdesk via tel Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam Geboortedatum (18 tot 60 jaar) Beroep Man Niet-roker Vrouw Roker Dienstverband Loondienst Zelfstandig Burgerservicenummer Nationaliteit Voorletters en naam Geboortedatum (18 tot 60 jaar) Beroep Man Niet-roker Vrouw Roker Dienstverband Loondienst Zelfstandig Burgerservicenummer Nationaliteit Adresgegevens verzekeringnemer Huidig adres Postcode Toekomstig adres Postcode Plaats Plaats 1-6

2 Hypotheek Opvang Polis Arbeidsongeschiktheid Verzekerde Voor werknemers is een eigen risico van 90 of 180 dagen niet mogelijk Eigen risico in dagen Vaststelling AO UWV-keuring - gangbaar UWV-keuring - gangbaar maatschappijkeuring - passend maatschappijkeuring - passend maatschappijkeuring - beroeps maatschappijkeuring - beroeps Wijze van uitkering van het verzekerd maandbedrag volledig pro rata volledig pro rata Totale looptijd van de verzekering in maanden (max. tot 65-jarige leeftijd) Verzekerd maandbedrag (min. 125,- / max ,-),, Premie (vul hier de maandpremie, eenmalige premie of eenmalige premie premieperiode 1 in),, Fiscaal aftrekbaar ja nee Gratis voorlopige dekking bij ongevallen, raadpleeg de algemene verzekeringsvoorwaarden. Werkloosheid (Alleen mogelijk voor werknemers in loondienst icm een AO dekking) Verzekerde Totale looptijd van de verzekering in maanden (max. tot 65-jarige leeftijd) Verzekerd maandbedrag (min. 125,- / max ,-) Premie (vul hier de maandpremie, eenmalige premie of eenmalige premie premieperiode 1 in),,,, Ingangsdatum en wijze van betaling Ingangsdatum verzekering Definitief (indien definitieve datum niet bekend, dan vermoedelijke datum invullen) Voorlopig (definitieve ingangsdatum nog doorgeven aan BNP Paribas Cardif) Let op: Een latere wijziging van de ingangsdatum kan van invloed zijn op de gekozen dekking en de berekende premie. Heeft u een definitieve ingangsdatum ingevuld en wordt die toch anders? Geef dit dan zo snel mogelijk door aan de verzekeraar. Betaalwijze* Maandpremie Eenmalige premie Combinatiepremie**: Eenmalige premie premieperiode 1: maanden***, gevolgd door maandpremie * De betaalwijze is voor beide verzekerden op één aanvraagformulier gelijk. ** Voor combinatiepremie moet de eenmalige premieperiode minimaal 2 jaar korter duren dan de duur van de kortst durende dekking (voor alle verzekerden). *** Eenmalige premie premieperiode 1 is minimaal 12 maanden en maximaal 240 maanden (als ook Werkloosheid wordt verzekerd dan maximaal 120 maanden). In geval van premiebetaling per maand vult u de doorlopende SEPA-incasso machtiging in. Let op: de machtiging moet ondertekend worden door degene die de premie betaalt. Doorlopende SEPA-incasso machtiging Naam : BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. Adres : Hoevestein 28 Postcode/Woonplaats Incassant ID : 4903 SC Oosterhout : NL09ZZZ Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens het aangaan van een verzekering en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V.. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Om deze machtiging in te trekken dient de verzekeringnemer zich schriftelijk te richten tot de verzekeraar. 2-6

3 Naam premiebetaler * : Adres * : Postcode/woonplaats * : IBAN : Plaats en datum : Handtekening : * Deze velden hoeft u alleen in te vullen als degene die de verzekering betaalt niet dezelfde persoon is als de verzekeringnemer. In geval van eenmalige premiebetaling / combinatiepremie vult u de eenmalige SEPA-incasso machtiging in. De totale eenmalige premie (voor premieperiode 1) ten bedrage van wordt door verzekeringnemer betaald:, via de notaris (vul de aangehechte notarisbrief in, scheur deze van dit aanvraagformulier en stuur de notarisbrief rechtstreeks naar de notaris) per eenmalige machtiging (vul de onderstaande machtiging in) per nota (wordt automatisch door verzekeraar verstuurd) Let op: de machtiging moet ondertekend worden door degene die de premie betaalt. Eenmalige SEPA-incasso machtiging Naam : BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. Adres : Hoevestein 28 Postcode/Woonplaats Incassant ID : 4903 SC Oosterhout : NL09ZZZ Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. een eenmalige incassoopdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens het aangaan van een verzekering en uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V.. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam premiebetaler * : Adres * : Postcode/woonplaats * : IBAN : Plaats en datum : Handtekening : * Deze velden hoeft u alleen in te vullen als degene die de verzekering betaalt niet dezelfde persoon is als de verzekeringnemer. In geval van combinatiepremie Wij incasseren eerst de eenmalige premie. Voor de maandpremie moet u nog een machtiging afgeven. De te ondertekenen machtiging ontvangt u kort voor het moment waarop premieperiode 1 afloopt. 3-6

4 Verklaring arbeidsongeschiktheid Deze verklaring arbeidsongeschiktheid moet u invullen als u een verzekering voor arbeidsongeschiktheid wilt afsluiten. Verzekerde 1. Doet u betaald werk voor minder dan 16 uur per week? 2. Bent u nu helemaal of voor een deel arbeidsongeschikt? 3. Heeft u in de afgelopen 12 maanden (voordat u deze verzekering heeft aangevraagd) meer dan 30 dagen helemaal of voor een deel niet gewerkt door een ziekte, kwaal, gebrek of ongeval? Dat hoeft niet 30 dagen achter elkaar te zijn, het gaat om totaal 30 dagen. Indien het antwoord op één van deze vragen ja is, sluit dan een toelichting bij op een los blad. Let op! Indien u heeft gekozen voor de dekking Maatschappij-beroeps dan dient u ook altijd het aanvullende vragenformulier beroepsarbeidsongeschiktheid in te vullen. Verklaring werkloosheid Deze verklaring werkloosheid moet u invullen als u een verzekering voor werkloosheid wilt afsluiten. Verzekerde 1. Doet u betaald werk voor minder dan 16 uur per week? 2. Weet u al dat u wordt ontslagen of is er dreiging dat u wordt ontslagen? 3. Heeft uw werkgever verteld over plannen en/of is hij bezig met plannen om: - medewerkers korter te laten werken; - te reorganiseren; en/of - uitstel van betaling of een faillissement aan te vragen? Indien het antwoord op één van deze vragen ja is, sluit dan een toelichting bij op een los blad. Let op! Voorkom teleurstelling en vul dit formulier eerlijk, juist en volledig in. Fout invullen van dit formulier kan tot gevolg hebben dat u géén uitkering krijgt. Beknopte gezondheidsverklaring Deze beknopte gezondheidsverklaring moet u altijd invullen! Verzekerde 1. Heeft u een ziekte, kwaal of gebrek? Als u moeite heeft deze vraag te beantwoorden, kijk dan in de Toelichting bij uw verzekering voor meer informatie. 2. Bent u ooit naar een (huis)arts/specialist/psycholoog/psychotherapeut/ psychiater geweest voor: - hart- en/of vaatklachten; - een vorm van kanker; en/of - psychische klachten? 3. Bent u in de laatste 5 jaar naar een (huis)arts/specialist/fysiotherapeut geweest voor: - (chronische) rugklachten; - bloeddruk; - bloedonderzoek (o.a. op cholesterol); - suikerziekte; - (chronische) luchtwegklachten; - (chronische) spier- en/of gewrichtsklachten; - epilepsie; - leverklachten; - nierklachten; - maag- en/of darmklachten; en/of - een andere ernstige ziekte? 4. Bent u onder behandeling/controle bij een (huis)arts/specialist/ fysiotherapeut? 5. Gebruikt u medicijnen? 6. Wat is uw lengte en wat is uw gewicht? cm kg cm kg U moet ook de uitgebreide gezondheidsverklaring invullen als u: - JA heeft aangekruist bij één van de vragen die hierboven staan vermeld; - bij de dekking arbeidsongeschiktheid heeft gekozen voor een eigen risico van 90 of 180 dagen; en/of - bij de dekking arbeidsongeschiktheid heeft gekozen voor de dekking Maatschappij-beroeps. 4-6

5 Ondertekening De persoon (of personen) die zijn handtekening onder het aanvraagformulier zet: - weet dat de verzekeraar dit formulier, de eventuele uitgebreide gezondheidsverklaring(en) en de eventuele medische keuring(en) gebruikt om de definitieve premie(s) en dekking(en) te bepalen; - weet dat de verzekeraar extra informatie mag opvragen om in te schatten wat het risico precies is. De verzekeraar kan aangepaste voorwaarden voorstellen en/of de premie verhogen. Hij kan ook beslissen dat u de verzekering niet kunt afsluiten; - weet dat BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. als verantwoordelijke voor de verwerking van persoonsgegevens is aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. Deze melding is onder het meldingsnummer opgenomen in het openbaar register op de website van het CBP: - weet dat de persoonsgegevens die u geeft door de verzekeraar worden gebruikt om te kijken of u in aanmerking komt voor de verzekering, om de verzekering voor u af te sluiten en de verzekeringsovereenkomst met u goed te laten verlopen. De verzekeraar gebruikt de gegevens ook om statistische analyses te maken, voor marketingdoeleinden en om zich te kunnen houden aan de regels en verplichtingen van de wet en in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector. Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens en de gegevens van de verzekerde. Dat zijn wij verplicht volgens de Wet bescherming persoonsgegevens en de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Financiële Instellingen. De gedragscode leest u op de website van het Verbond van Verzekeraars: U kunt de tekst ook opvragen bij het verbond, via: Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag; - weet dat we de gegevens van u en/of de verzekerde ook kunnen vast laten leggen bij de Stichting CIS. We kunnen ook informatie over u en/of de verzekerde opvragen bij Stichting CIS. Dat doen we onder strikte voorwaarden. Het doel van Stichting CIS is om risico s te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. Meer informatie vindt u op de website: - verklaart dat hij de brochure, de Toelichting bij de verzekering en de algemene verzekeringsvoorwaarden heeft gekregen, dat hij deze heeft gelezen, dat hij het eens is met wat erin staat en dat deze betrekking hebben op de af te sluiten verzekering. Deze papieren kunt u ook altijd opvragen bij BNP Paribas Cardif. Ze staan ook op daar kunt u ze printen. Als u het polisblad krijgt, krijgt u daarbij nog een keer de algemene verzekeringsvoorwaarden; - vindt het goed dat een (para)medicus (maakt niet uit welke (para)medicus) medische informatie geeft aan (de medisch adviseur van) de verzekeraar. Dat kan nodig zijn als verzekerde ziek, arbeidsongeschikt, invalide of overleden is. De verzekeraar vraagt alleen om medische informatie die nodig is om te kunnen beslissen of u recht heeft op uitkering; - moet alles wat verandert voordat de verzekering ingaat meteen doorgeven aan de verzekeraar. Het gaat dan om alles wat veranderd is in uw werk of gezondheid, nadat u uw handtekening onder dit aanvraagformulier heeft gezet maar voordat de verzekering is ingegaan; - heeft op alle vragen eerlijk, juist en volledig antwoord en uitleg gegeven; - heeft naast alle vragen alles eerlijk, juist en volledig verteld wat ook belangrijk kan zijn voor de verzekeraar om te kunnen bekijken wat het risico is; - weet dat de verzekeraar de verzekering kan stopzetten of u (deels) geen uitkering kan geven als u niet eerlijk, juist en niet volledig antwoord en uitleg heeft gegeven. Vraag over strafrechtelijk verleden Bent u in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Verzekerde Indien het antwoord op één van deze vragen ja is, sluit dan een toelichting bij op een los blad. Plaats Handtekening verzekeringnemer (verzekerde) Datum Handtekening (mede)verzekerde BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. is bij de Autoriteit Financiële Markten in het Wft-vergunningenregister ingeschreven onder nummer Duur van de verzekering De persoon (of personen) die zijn handtekening onder het aanvraagformulier zet, weet dat de looptijd van de Hypotheek Opvang Polis maanden is. Handtekening verzekeringnemer (verzekerde) Handtekening (mede)verzekerde Tussenpersoon Door ondertekening verklaart u dat u verzekeringnemer en verzekerde(n) volledig en schriftelijk heeft geïnformeerd en dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geadviseerd. Naam en voornaam tussenpersoon adres tussenpersoon Handtekening tussenpersoon 5-6

6 Scheur deze brief van de aanvraag af en stuur deze naar het notariskantoor Gegevens notariskantoor: Plaats en datum: Betreft: afrekeningsnota bij hypotheekakte Geachte heer, mevrouw, Hierbij vragen wij uw aandacht voor de door de cliënt(en) gekozen verzekering(en). Aangezien de totstandkoming van deze polis onderdeel uitmaakt van de totale financiële constructie en deze polis hiervoor wellicht uitzonderlijke consequenties heeft, is het niet toegestaan de betaling anders dan rechtstreeks aan de verzekeringsmaatschappij te voldoen. Wij verzoeken u dan ook vriendelijk voor deze betaling zorg te dragen. Mocht u vragen en/of opmerkingen hebben, dan vernemen wij dat graag van u. Bij voorbaat dank voor uw medewerking. Hoogachtend, Gegevens of firmastempel tussenpersoon: Ondertekening Bedrag, Begunstigde BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. te Oosterhout IBAN NL64ABNA Onder vermelding van / / (agentschapnummer/ achternaam verzekeringnemer/geboortedatum verzekeringnemer) Betalingsopdracht namens: Naam verzekeringnemer Adres Postcode en plaats Handtekening verzekeringnemer 6-6