Nederlands tijdschrift voor

Transcriptie

1 36e jaargang Nederlands tijdschrift voor R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Effect elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen ö Interview met Coen van Bennekom ö Gezinsgerichte revalidatiezorg voor kinderen en jongeren met NAH ö Beslishulp Beroerte Thuis ö Richtlijn MS

2 Second opinion Hier was de aandoening van Jeomie geen bijzonderheid en wisten ze waarover ze spraken. Jeomie Langebeeke heeft een aanlegstoornis aan het been. Haar arts verwees haar na problemen met de prothese door naar De Hoogstraat. Hier werkt een expertiseteam voor kinderen met aanlegstoornissen. Er werd direct een nieuwe prothese gemaakt. De revalidatiearts, instrumentmaker en de kinderfysiotherapeut werken samen met een orthopeed uit het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Zo worden kind en gezin intensief begeleid De kracht van de aanpassing

3 Index Van de hoofdredacteur: Met de borst vooruit 271 Publicatie Het effect van elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen bij een voetheffersparese na beroerte 272 Bijblijven of Achterlopen Vragenlijst 279 Interview Elf vragen aan prof. dr. Coen van Bennekom 280 Proefschrift Step by Step, Stepping strategies to prevent falling while walking 284 Innovatie revalidatie TIAS, een digitaal Therapeutisch Instrument voor Apraxie van de Spraak 287 Thuis gebeurt het 290 Beslishulp Beroerte Thuis 294 Actueel Oratie prof. dr. Thea Vliet Vlieland: Revalidatieprocessen in de schijnwerpers 298 Richtlijn Multiple Sclerose 302 Vincent de Groot benoemd tot hoogleraar VUmc 305 MediGrip is vernieuwd en breidt uit! 305 Prijzen op het DCRM Medisch onderwijs & Opleiding CAT: Geeft het gebruik van NSAID s een lagere kans op voorspoedige botgenezing? 310 Bijblijven of Achterlopen Toelichting en antwoorden 313 Revalidatiegeneeskunde over de grens België Nederland: Over fysische geneeskunde en revalidatie 314 Kerngroep Krapte op de arbeidsmarkt: moet de revalidatie zich zorgen maken? 317 Bewegen, sport en revalidatie in het UMCG 319 Bij de voorplaat Changing Horizons Donkere wolken lijken zich samen te pakken in deze tijden van bezuinigingen en de veranderende wereld om ons heen. Maar wie goed kijkt en op het juiste moment focust, ziet de opklaring te midden van al het wolkengeweld. Je moet er snel bij zijn, je moet het willen zien, maar dan is het er echt: de ruimte om de zon te laten stralen. Degenen die het zien en het moment pakken, zullen de revalidatiezorg van kleur en richting voorzien, zoveel lijkt duidelijk. Coverfoto: Marieke Bosgoed Fotografie Gemaakt op 22 november 2008 Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde (NTR) The Netherlands journal of Physical and Rehabilitation Medicine Het NTR is een mededelingen- en informatieperiodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Dr. Hans Bussmann Drs. Ben Drentje Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Ron Meijer Dr. Clemens Rommers Prof. dr. Rob Smeets Prof. dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals Hoofdredacteur Dr. Casper van Koppenhagen Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus GR Utrecht Tel: (030) ntr@revalidatiegeneeskunde.nl Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G BJ Haarlem Tel. (023) info@dchg.nl Opmaak dchg medische communicatie, Haarlem Abonnement Standaard 110,- per jaar Buitenland 170,- per jaar Schriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het NTR verschijnt zesmaal per jaar. Inzending kopij Per met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aansprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 36e jaargang nummer 6 ISSN colofon 269

4 Stel uzelf in verbinding met medische informatie over botulinetoxine Botulineconnect is het internetplatform over de medische toepassingen van botulinetoxine. Neurologen, revalidatieartsen en dermatologen vinden hier achtergrondinformatie, downloaden patiëntenbrochures, selecteren trainingen en lezen er het laatste zorgnieuws binnen hun vakgebied. Botulineconnect.nl is een initiatief van

5 Van de hoofdredacteur: Met de de borst vooruit Voor u ligt de 6e en laatste NTR van het jaar Het was me het jaartje wel. In razend tempo verandert de wereld om ons heen en wij proberen aan te haken. De wereld staat in brand, nog nooit voelden de laatste decennia oorlog en verderf zo dichtbij. Maar tussen de knetterende geweersalvo s in Syrië en de zalvende woorden van minister Timmermans door, stonden we toch ook juichend op de banken na weer een wervelende sprint van Arjen Robben of een betoverende kopbal van Robin van Persie tijdens het WK Voetbal. Als metafoor voor het leven zelf, dat nou eenmaal wankelt tussen hoop en vrees. Ook de revalidatiegeneeskunde wankelt tussen hoop en vrees. Onderwijl kijken we elkaar aan, nemen elkaar bij de hand, sluiten we de rijen, halen diep adem en openen ons naar buiten. Want daar gebeurt het. We moeten vooruit in plaats van stilstaan, nieuwe paden bewandelen, niet altijd meteen de meest gewenste of meest efficiënte, maar wel nieuw en dus inspirerend en motiverend. En daarbij helpt bijvoorbeeld een inspirerend DCRM, zoals 6 en 7 november plaats had in De Doelen te Rotterdam. Over Changing Horizons gesproken: heeft u goed naar het station Rotterdam Centraal gekeken? Schitterend toch! Ik weet niet hoe het u vergaat op dergelijke dagen, maar ik vind het heerlijk om enkele dagen onder gelijkgestemden te vertoeven. Gezellig en vertrouwd, maar toch vooral inspirerend en uitdagend. Al discussierend aan de koffie, bij de borrel of op de dansvloer, nieuwe verbanden en contacten aangaand, terwijl de patiëntenzorg nooit ver weg is: Hoe is met mevrouw J, dat was wel een verhaal toch?! Fijn dat ze zo snel over kon naar jullie centrum. Laten we de energie die daar op de dagen vloeit, doorstromen naar onze werkplekken. Dat de organisatie van het DCRM inmiddels als een huis staat is een enorme verdienste van het VRA bureau, waarvoor alle hulde! De aftredend voorzitter Juan Martina daagde tijdens het DCRM uit tot een nieuwe naamgeving van ons beroep. De schop op met de term Medisch Specialist Revalidatiegeneeskunde! Maar wat dan wel? Phyisatrist? Rehabilitationist? Rehabilitation Physician? Laten we de discussie vooral blijven voeren, waarbij het naast naamgeving toch ook vooral over de inhoud moet gaan. Als deze samen gaan vallen, dan hebben we ook echt iets in handen. De aantredend voorzitter Hans Rietman ging nog een stap verder met het opstellen van de Position Paper. Dit leverde ongekend veel commentaar op en dat is denk ik stiekem precies wat hij ermee beoogde. Wij, de leden van de VRA moeten dit pamflet samen met het VRA richting geven. Het staat ons allemaal te wachten in Tel daarbij de implementatie van de generieke en diagnose specifieke modules, hier en daar de ontwikkeling van een richtlijn en Hercules zou er bij kans van gaan fronsen. Maar zie daar, 2015 is ook een Lustrumjaar: 60 jaar VRA! En dat willen we weten, het Krasnapolsky zal kraken in haar voegen. Uw vertrouwde NTR zal zeker aandacht besteden aan het Lustrum, onder andere middels interviews met enkele stakeholders en bijdragen van hen die de tijdsgeest goed kunnen raken. De redactie van het NTR heeft helaas afscheid moeten nemen van Rob Smeets als redacteur. Zijn plaats wordt ingenomen door Coen van Bennekom. Wij danken beide heren voor respectievelijk de getoonde inzet en de durf om een bijdrage aan het NTR te leveren. Laten we een neut drinken op een enerverend 2014, maar niet nadat ik u nogmaals en nadrukkelijk heb gevraagd om uw steun aan het NTR. Uw bijdrage in de vorm van een artikel, een noviteit, of juist en alleen uw mening, het doet er toe! Kruip in de pen en laat u horen, het NTR bestaat bij de gratie van uw inzet. Met de borst vooruit: Op een kleurrijk 2015, veel leesplezier! Casper van Koppenhagen 271

6 Publicatie Het effect van elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen bij een voetheffersparese na beroerte J.D.M. Vloothuis, R. van Swigchem, D. Stranders-van Riet Paap, F. Nollet, L. Heijnen, A. Beelen Na een beroerte is een voetheffersparese een veel voorkomende stoornis. 1 Een voetheffersparese kan het lopen negatief beïnvloeden en leiden tot struikelen en vallen. 2 Veelal wordt een enkel-voetorthese of orthopedische schoenen (EVO/OS) voorgeschreven. Deze geven stabiliteit en verbeteren de clearance. Een nadeel van EVO/OS is dat de beweeglijkheid rondom de enkel verminderd is waardoor activiteiten zoals traplopen en lopen op ongelijke ondergrond belemmerd worden. 3,4 Een alternatieve behandeling voor een voetheffersparese is functionele elektrostimulatie (FES) waardoor dorsaalflexie van de voet plaatsvindt gedurende de zwaaifase. 5 Recent toonden Bethoux et al in een grote gerandomiseerde studie bij 495 deelnemers in de chronische fase na beroerte, geen meerwaarde aan van FES gedurende zes maanden ten opzichte van EVO op het lopen en de kwaliteit van leven. 6 Ook Everaert et al concludeerde recent dat beide behandelingen even effectief zijn. Wel hadden deelnemers een significante voorkeur voor FES. 7 In eerdere studies werden tegenstrijdige uitkomsten gevonden ten aanzien van verbetering van loopsnelheid. 4,8-12 Positieve effecten van FES in vergelijking met EVO/OS zijn gevonden voor gangbeeldsymmetrie, ontwijken van obstakels en patiënttevredenheid. 4,10-12 Maar er zijn geen effecten gevonden op functionele mobiliteit 13 of dagelijkse fysieke activiteitenniveau. 8,11,12 Diverse onderzoeken hebben een vermindering van energieverbruik bij lopen met FES ten opzichte van Judith Vloothuis, revalidatiearts, Cluster Neurorevalidatie, Reade Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, Amsterdam; Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen Dr. Roos van Swigchem, onderzoeker, Radboud Universitair Medisch Centrum, Donders Centrum voor Neurowetenschappen, afdeling Revalidatie, Nijmegen Daphne Stranders-van Riet Paap, revalidatiearts, Revalidatiecentrum De Tolbrug, Uden; Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen Prof. dr. Frans Nollet, revalidatiearts en afdelingshoofd, afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. Lily Heijnen, revalidatiearts, Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen Dr. Anita Beelen, hoofd Onderzoek Merem, Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen; afdeling revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam lopen zonder hulpmiddel aangetoond. 3,14-18 Dit is echter, voor zover wij weten, nog niet onderzocht in vergelijking tot lopen met EVO/OS. Het primaire doel van deze studie was het effect van FES op het energieverbruik tijdens lopen te vergelijken met conventionele oplossingen voor voetheffersparese (EVO/OS), voor mensen in de chronische fase na een beroerte. Daarnaast werden effecten op loopsnelheid, dagelijkse fysieke activiteitenniveau en patiënttevredenheid vergeleken. Methode Studieopzet Voor het aantonen van effect van FES ten opzichte van EVO/OS is gebruikgemaakt van een pre-post design zonder controlegroep. Uitkomsten na acht weken gebruik van FES (post) werden vergeleken met de uitgangssituatie met EVO/OS (pre). Daarnaast is bij de subgroep van patiënten die baat hadden bij het gebruik van FES na acht weken, het gebruik van FES gecontinueerd tot maximaal één jaar om effecten van langdurig gebruik te monitoren. Deelnemers Patiënten van Revalidatiecentrum De Trappenberg met een voetheffersparese door een beroerte, die een EVO/OS gebruikten, werden uitgenodigd mee te doen. Daarnaast zijn patiënten verwezen door revalidatieartsen in andere centra die op de hoogte waren van de studie. De inclusiecriteria waren: langer dan zes maanden na beroerte, voetheffersparese, regelmatig dragen van EVO/OS, passieve bewegelijkheid van de enkel van minimaal 30 graden, hiel contact in stand, Modified Ashworth Scale 0-3, tien minuten kunnen lopen met of zonder loophulpmiddel, en leeftijd jaar. Exclusiecriteria waren: het niet kunnen stimuleren van oppervlakkige of diepe n. peroneus, ernstige cognitieve problemen, huidlaesies op de toekomstige plaats van de elektroden, zwangerschap, psychiatrische stoornissen, deelname aan een andere studie, en het hebben van een pacemaker. De benodigde steekproefgrootte werd gebaseerd op het kunnen aantonen van een 10% afname van het 272

7 Publicatie energieverbruik na acht weken gebruik van FES en een effect-size van 0,6, uitgaande van een α van 0,05 en een power (β) van 0,8. Het studieprotocol is goedgekeurd door de METC van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en schriftelijke toestemming van alle deelnemers is verkregen. Interventie In deze studie werd voor FES gebruikgemaakt van de Ness L300. Dit apparaat geeft elektrostimulatie via oppervlakte elektroden. Het eenkanaalssysteem stimuleert de nervus peroneus en de m. tibialis anterior. Een band onder de knie bevat twee elektroden die onafhankelijk van elkaar kunnen worden gepositioneerd. Een sensor onder de hiel bemerkt het begin van de zwaaifase. Deze sensor communiceert draadloos met de stimulator. De elektroden worden geactiveerd als de hiel van de grond komt, wat leidt tot dorsaalflexie van de voet. Voor de fitting, draagschema en uitleg aan deelnemers is een standaard protocol gebruikt. Elke week bezochten deelnemers de fysiotherapeut voor controle en eventuele aanpassing van elektroden plaatsing en de instelling van het apparaat. Uitkomstmaten Het effect van FES is vergeleken met EVO/OS op de volgende uitkomstmaten: Energieverbruik tijdens lopen, berekend uit de zuurstofopname (VO 2 ) en de respiratoire exchange ratio (RER), gemeten met behulp van een lichtgewicht draagbaar gasanalyse systeem (Cosmed K4b2). De meting startte met een rustmeting, waarbij de deelnemer 6 minuten op een stoel zat, gevolgd door de zes minuten looptest op comfortabele loopsnelheid. Voor het berekenen van het netto energieverbruik (cost) werden de steady state waarden van VO 2 en RER tijdens van de laatste 2 minuten van de rustmeting en de laatste 2 minuten van de 6 minuten looptest gebruikt. Het bruto energieverbruik (in J/min) werd berekend met de formule: (4,960 x RER + 16,04) x VO Het netto energieverbruik tijdens lopen (in J / kg/m) werd berekend door het energieverbruik in rust af te trekken van het bruto energieverbruik tijdens lopen en te normaliseren voor lichaamsgewicht en loopsnelheid. Loopsnelheid, gemeten uit de loopafstand in de zes minuten looptest. Dagelijkse fysieke activiteitenniveau, vastgesteld met de Stepwatch activiteiten monitor (Orthocare Innovations, Mountlake Terrace, WA, USA). Patiënttevredenheid, gemeten met een vragenlijst die het gebruik van de orthese op negen aspecten evalueert: gemak van aantrekken, draagcomfort, gebruiksgemak, uiterlijk, kwaliteit van looppatroon, loopafstand, inspanning bij lopen, stabiliteit tijdens lopen en traplopen. Antwoorden werden gegeven op een vijfpuntschaal van 1 ( zeer ontevreden ) tot 5 ( zeer tevreden ). Individuele doelen, vastgesteld met de Goal Attainment Scale (GAS). 20,21 Voor- en nadelen van en technische problemen met FES werden door de deelnemers bijgehouden in een dagboek en uitgevraagd in een semigestructureerd interview door de fysiotherapeut. Procedure Metingen werden uitgevoerd bij baseline (met gebruik van EVO/OS) en na acht weken gebruik van de L300. Hierna werd beoordeeld of deelnemers geschikt waren om het gebruik van de L300 te continueren. Inclusiecriteria hiervoor waren: Vooruitgang van minimaal twee punten op een van de GAS-doelen, therapietrouw, geen huidproblemen in reactie op gebruik van de L300. Metingen werden herhaald bij 26 en 52 weken. Data-analyse Verschillen in energieverbruik, loopsnelheid, gemiddeld aantal stappen per dag en patiënttevredenheid tussen FES-gebruik en EVO/OS-gebruik zijn geanalyseerd met gepaarde t-test en Wilcoxon signed rank test. Voor alle testen is de alpha op 0,05 gesteld. De GAS-uitkomsten zijn beschreven met descriptieve statistiek. Figuur 1. Stroom van deelnemers door de studie. 273

8 Publicatie Tabel 1. Karakteristieken van de deelnemers Alle deelnemers (n = 20) Deelnemers KT (n = 12) Geslacht, vrouw/man 8 / 12 5 / 7 3 / 5 Deelnemers LT (n = 8) Gemiddelde leeftijd, jaren 58 (31-73) 59 (44-70) 58 (31-73) Soort beroerte: infarct/bloeding 17 / 3 10 / 2 7 / 1 Zijde van uitval (links/rechts) 8 / 12 4 / 8 4 / 4 Tijd sinds de beroerte, maanden 39 (9-305) 53 (11-305) 26 (9-142) Hulpmiddel EVO OS 19 (95%) 1 (5%) 11 (92%) 1 (8%) 8 (100%) Motricity index (max = 100) 53 (33-69) 47 (33-64) 56 (33-69) Fugl Meijer, leg section (max = 100) 55 (32-82) 55 (32-82) 62 (46-71) Berg balance scale (max = 56) 51 (34-56) 51 (34-55) 53 (41-56) EVO: enkel-voetorthese; OS: orthopedische schoenen; KT: korte termijn; LT: lange termijn. Data gegeven als mediaan (range) of n (%), tenzij anders genoemd. Resultaten Deelnemers Figuur 1 geeft de stroom van deelnemers weer. Van de 20 deelnemers aan de kortetermijnstudie zijn vier vroegtijdig gestopt. Acht deelnemers zijn gestart met de langetermijnstudie waarvan er vier vroegtijdig zijn gestopt. De karakteristieken van de deelnemers staan beschreven in tabel 1. Uitkomsten Het netto energieverbruik tijdens lopen verschilde niet tussen EVO/OS en acht weken gebruik van FES. Ook de loopsnelheid verschilde niet tussen EVO/OS en FES-gebruik. Het dagelijkse fysieke activiteitenniveau was significant lager met de FES vergeleken met baseline EVO/OS-gebruik (tabel 2). Deelnemers waren significant meer tevreden met kwaliteit van het lopen, inspanning bij lopen, en traplopen bij gebruik van L300 ten opzichte van baseline EVO/OS-gebruik. In de subgroep die na acht weken doorging, waren deelnemers daarnaast ook meer tevreden met draagcomfort en loopafstand (tabel 3). In totaal zijn met de GAS 44 doelen voor 15 deelnemers gesteld, en na acht weken geëvalueerd. De mediane score voor drie doelen voor elk individu (n = 15) verbeterde significant van -2 naar 0 (interquartiel -2 tot 0, p = 0,011). Verbetering van lopen op ongelijke ondergrond was het meest gestelde doel (n = 15), vijf deelnemers haalde dit doel (GAS 0). Verbetering in traplopen was door 12 deelnemers als doel gesteld, zeven deelnemers haalden GAS 0 (n = 3) of hoger (GAS +1 of +2, n = 4). Acht deelnemers kozen verbetering van het lopen van hellingen als doel waarvan er zes minimaal GAS 0 haalden. Tabel 2. Energieverbruik bij lopen, loopsnelheid en dagelijkse fysieke activiteitenniveau bij het gebruik van EVO/OS en na 8 weken L300 gebruik. EVO/OS (SD) L300 (SD) Gemiddeld verschil^ (SD) 95 CI van het verschil p-waarde Energieverbruik bij lopen (J/kg/m) Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) 4,31 (1,49) 4,72 (1,57) 4,32 (1,42) 4,72 (1,13) 0,01 (0,94) 0,00 (0,92) -0,51-0,53-0,77-0,76 0,97 0,99 Loopsnelheid (m/s) Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) 0,77 (0,19) 0,78 (0,22) 0,80 (0,15) 0,82 (0,15) 0,04 (0,10) 0,03 (0,12) -0,02-0,09-0,07-0,13 0,20 0,47 Dagelijkse fysieke activiteit (stappen per dag) Allen (n = 13)# Subgroep LT (n = 7) 7728 (2837) 6606 (861) 6292 (2195) 6366 (1464) (1911) -241 (1201) ,02* 0,61 EVO: enkel-voetorthese; OS: orthopedische schoenen; LT: lange termijn; SD: standaarddeviatie * P <0,05; ^ Verschil L300 min EVO/OS; $Missende data door ziekte (bij eerste of tweede meetmoment); # Missende data door ziekte en technische redenen (bij eerste of tweede meetmoment). 274

9 Publicatie Tabel 3. Mediane scores (P25;P75) voor patiënttevredenheid met de loophulpmiddelen. Gemak van aantrekken Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Draagcomfort Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Gebruiksgemak Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Uiterlijk Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Kwaliteit van looppatroon Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Loopafstand Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Inspanning bij lopen Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Stabiliteit tijdens lopen Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) Traplopen Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8) EVO/OS Baseline 4 (3; 4) 4 (2; 4) 3 (2; 4) 2 (2; 4) 4 (3; 4) 4 (3; 4) 3,5 (3; 4) 4 (1.75; 4.25) 3 (2; 4) 3 (2; 4) 3.5 (2,75; 4) 3 (2; 4) 3 (3; 4) 3 (2; 4) 3 (2; 4) 3 (2; 5) 2 (2; 3) 2 (2; 2) L300 Week 8 4 (3; 4) 4 (4; 4.75) 4 (3; 4) 4 (4; 4,75)* 4 (3,75; 4) 4 (4; 5) 4 (3; 4) 4 (3; 5) 4 (3; 4,25)* 4 (4; 5)* 4 (4; 4) 4 (4; 5)* 4 (4; 5)* 4,5 (4; 5)* 4 (4; 4) 4 (4; 4) 4 (4; 4)* 4 (4; 4,75)* EVO: enkel-voetorthese; OS: orthopedische schoenen; LT: lange termijn. * p < 0,05, Wilcoxon signed ranks test; $ Missende data door ziekte (bij eerste of tweede meetmoment). Langetermijnuitkomsten Door het beperkte aantal deelnemers dat de L300 een jaar heeft gedragen (n = 4) in combinatie met ontbrekende metingen van het energieverbruik kunnen de resultaten op lange termijn niet statistisch getoetst worden. De resultaten van 2 deelnemers met complete gegevens geven geen indicatie van een langetermijneffect op het energieverbruik (deelnemer A: netto energieverbruik EVO: 5.80 J/kg/m; na 26 weken FES: 4,62 en na 52 weken 5,81 J/kg/m; deelnemer B: netto energieverbruik EVO: 2.96 J/kg/m; na 26 weken FES: 3,38 en na 52 weken 2,82 J/kg/m). Opmerkingen die vaker gemaakt zijn door de deelnemers met betrekking tot voordelen en nadelen van FES zijn weergegeven in tabel 4. Discussie Deze studie toont in de chronische fase na een beroerte geen voordeel aan van het gebruik van FES ten opzichte van het gebruik van EVO/OS, op energieverbruik tijdens lopen, loopsnelheid, of het dagelijkse fysieke activiteitenniveau. Desondanks waren deelnemers meer tevreden over de L300 dan over hun eigen EVO/OS. Onze hypothese dat het energieverbruik tijdens lopen met FES lager zou zijn dat tijdens lopen met EVO/OS kon niet worden bevestigd. Mogelijk zijn er nog andere aspecten van FES die bijdragen aan het energieverbruik zoals het gewicht van de orthese en psychologische aspecten zoals angst en vertrouwen. Ook hebben we energieverbruik niet getest op ongelijk terrein; lopen op ongelijk terrein is mogelijk meer energie efficiënt met FES omdat de beweging van de enkel vrijer is. Tot slot is het mogelijk dat de studieperiode voor de deelnemers te kort is om het lopen met FES te optimaliseren. Ondanks het gebrek aan effectiviteit op het gemeten energieverbruik tijdens lopen met FES ten opzichte van EVO/OS, waren deelnemers met FES meer tevreden over de inspanning die het kost om met deze voorziening te lopen. Dit wordt ook in andere studies gevonden en genoemd door deelnemers als reden om FES te blijven gebruiken. 11,14,22 Deelnemers waren ook meer tevreden met de kwaliteit van het looppatroon. Door de vrije beweeglijkheid van de enkel bij het gebruik van FES, lijkt het gangpatroon mogelijk meer natuurlijk. Tot slot gaven deelnemers aan dat ze meer tevreden waren over traplopen met de L300 dan met een EVO/OS. Dit kan mogelijk ook verklaard worden de vrije beweging in de enkel. De beperking in plantair en dorsaalflexie door een EVO/OS maakt traplopen lastiger. In de studie van Van Swigchem et al werd geen verschil in tevredenheid over het traplopen tussen FES en EVO/ OS gevonden. 11 Hun studie populatie bestond mogelijk uit betere lopers (gemiddelde loopsnelheid 1,02 m/s versus 0,77 m/s in de huidige studie) die betere compensatie hadden in heup en knie en daardoor beter konden traplopen. Een opvallende bevinding in de huidige studie was het verminderde dagelijkse fysieke activiteitenniveau na acht weken gebruik van FES. Deze afname kan samenhangen met de relatief korte duur van de interventie en het feit dat gewenning aan een nieuw looppatroon mogelijk langere tijd in beslag neemt dan de acht weken. De subgroep die het gebruik van Tabel 4. Terugkerende opmerkingen van deelnemers. Voordelen Traplopen is makkelijker. Ik gebruik de L300 vooral voor langer lopen buitenshuis, ongeveer drie keer per week. Ik heb binnen geen hulpmiddel meer nodig, ik kan mijn voet zelf optillen. Nadelen Bij aanzetten van het systeem maakt dit te veel geluid Het is niet makkelijk het systeem met één hand aan te doen. 275

10 Publicatie FES na acht weken continueerde had geen verminderd dagelijkse fysieke activiteitenniveau. Mogelijk was deze groep het minst onzeker over, en het snelst aangepast aan het nieuwe hulpmiddel. Interessant is de significante verbetering op de GAS-scores voor de individueel gestelde doelen zoals lopen op ongelijk terrein, traplopen en lopen op een helling. Dit lijkt opnieuw te duiden op meer stabiliteit tijdens lopen met de L300 en meer vrije beweeglijkheid van de enkel. Deze bevindingen tonen aan dat de GAS mogelijk een goede aanvulling kan zijn op de standaard uitkomstparameters voor lopen (snelheid en energieverbruik). In deze studie hadden vijf deelnemers (25%) huidirritatie, en zijn er drie (15%) vroegtijdig gestopt met FES. Dit aantal is hoog in vergelijking met andere studies. 6,11,12,16,17,22 Mogelijk komt dit door het langere gebruik van elektrostimulatie in de huidige studie. Een beperking van deze studie is het kleine aantal deelnemers. Ook kan er sprake zijn van selectiebias: als mensen mee wilden doen, waren ze ook geïnteresseerd in het gebruik van FES. Dit kan de tevredenheid over FES beïnvloed hebben. Bovendien bestaat de kans dat door het meervoudig toetsen van alle afzonderlijke items van de tevredenheidsvragenlijst verschillen gevonden worden die op toeval berusten (multiple testing). De resultaten ten aanzien van tevredenheid moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd. In deze studie hebben we onderzocht of FES conventionele hulpmiddelen kan vervangen, specifiek gericht op energieverbruik tijdens lopen, wat betekent dat FES op zijn minst zo effectief moet zijn. De resultaten zijn niet eenduidig, en huidirritatie zou een probleem kunnen zijn voor het gebruik van FES op de lange termijn. Een kleine subgroep was tevreden met FES en had geen huid problemen. Verder onderzoek is nodig om de karakteristieken te bepalen van deze subgroep. Verklaring met betrekking tot belangen De auteurs verklaren dat er geen financiële belangen zijn of belangenverstrengeling speelt. Dit onderzoeksproject in ondersteund door een gift van Stichting Goois Kinderziekenhuis, Huizen. Dankbetuiging De auteurs willen Paul Ruger en Ab van Straalen (fysiotherapeuten) en Renske Keukenkamp (onderzoeksassistent) bedanken voor hun hulp bij het verzamelen van de data. Referenties 1. Wade DT, Wood VA, Heller A, et al. Walking after stroke. Measurement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19(1): Lin P, Yang Y, Cheng S, et al. The relation between ankle impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(4): Kottink AIR, Oostendorp LJM, Buurke JH, et al. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28(6): Ring H, Treger I, Gruendlinger L, et al. Neuroprosthesis for footdrop compared with an ankle-foot orthosis: effects on postural control during walking. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009;18(1): Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, et al. Functional electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961;42: Bethoux F, Rogers HL, Nolan KJ, et al. The Effects of Peroneal Nerve Functional Electrical Stimulation Versus Ankle-Foot Orthosis in Patients With Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair 2014;28(7): Everaert DG, Stein RB, Abrams GM, et al. Effect of a footdrop stimulator and ankle-foot orthosis on walking performance after stroke: a multicenter randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2013;27(7): Kottink AI, Hermens HJ, Nene AV, et al. A randomized controlled trial of an implantable 2-channel peroneal nerve stimulator on walking speed and activity in poststroke hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(8): Waters RL, McNeal D and Perry J. Experimental correction of footdrop by electrical stimulation of the peroneal nerve. J Bone Joint Surg Am 1975;57(8): Sheffler LR, Hennessey MT, Naples GG, et al. Peroneal nerve stimulation versus an ankle foot orthosis for correction of footdrop in stroke: impact on functional ambulation. Neurorehabil Neural Repair 2006;20(3): Van Swigchem R, Vloothuis J, den Boer J, et al. Is transcutaneous peroneal stimulation beneficial to patients with chronic stroke using an ankle-foot orthosis? A withinsubjects study of patients satisfaction, walking speed and physical activity level. J rehabil med 2010;42(2): Kluding PM, Dunning K, O Dell MW, et al. Foot drop stimulation versus ankle foot orthosis after stroke: 30-week outcomes. Stroke 2013;44(6): Sheffler LR, Taylor PN, Gunzler DD, et al. Randomized Controlled Trial of Surface Peroneal Nerve Stimulation for Motor Relearning in Lower Limb Hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(6): Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL, et al. Clinical use of the Odstock dropped foot stimulator: its effect on the speed and effort of walking. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(12):

11 Publicatie 15. Burridge JH, Taylor PN, Hagan SA, et al. The effects of common peroneal stimulation on the effort and speed of walking: a randomized controlled trial with chronic hemiplegic patients. Clin Rehabil 1997;11(3): Burridge J, Taylor P, Hagan S, et al. Experience of clinical use of the Odstock dropped foot stimulator. Artif Organs 1997;21: Hausdorff JM and Ring H. Effects of a new radio frequency-controlled neuroprosthesis on gait symmetry and rhythmicity in patients with chronic hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil 2008;87: Sabut SK, Lenka PK, Kumar R, Mahadevappa M. Effect of functional electrical stimulation on the effort and walking speed, surface electromyography activity, and metabolic responses in stroke subjects. J Electromyogr Kinesiol 2010; 20(6): Garby L, Astrup A. The relationship between the respiratory quotient and the energy equivalent of oxygen during simultaneous glucose and lipid oxidation and lipogenesis. Acta Physiol Scand 1987;129: Kiresuk TJ and Sherman RE. Goal attainment scaling: a general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Ment. Health J 1968;4: Steenbeek D, Meester-Delver A, Becher JG, et al. The effect of botulinum toxin type A treatment of the lower extremity on the level of functional abilities in children with cerebral palsy: evaluation with goal attainment scaling. Clin Rehabil 2005;19(3): Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL, et al. Patients perceptions of the Odstock Dropped Foot Stimulator (ODFS). Clin Rehabil 1999;13(5): Correspondentie Judith Vloothuis j.vloothuis@reade.nl Abstract Objective: To evaluate the effects of a surface peroneal nerve stimulation (PNS) device on energy cost of walking and patient satisfaction in chronic stroke patients with foot drop compared to anklefoot orthosis or orthopaedic shoes (AFO/OS). Design: A single-group pre-post comparison. Setting: Rehabilitation centre. Subjects: Twenty subjects with chronic stroke and foot drop who were using AFO/OS. Interventions: The PNS device was used for eight weeks. The subgroup that benefited from the device continued the use of the PNS device for up to 52 weeks. Main measures: Energy cost of walking, walking speed, daily walking activity, patient satisfaction, and individualized goal attainment were measured at baseline with AFO/OS and after 8 weeks, 26 and 52 weeks of using the PNS device. Results: Sixteen patients completed the eightweek intervention. No significant differences were found in energy cost (4.31 J/kg/m: AFO/ OS versus 4.32 J/kg/m: PNS) or walking speed (0.77 m/s: AFO/OS versus 0.80 m/s:pns). Daily walking activity was significantly lower with PNS (6292 steps/day) compared to AFO/OS (7728 steps/day). Participants were more satisfied with quality of gait, walking effort, and climbing stairs with the PNS device compared to AFO/OS. Eight patients continued using the PNS device but four stopped prematurely and did not reach 52 weeks, three due to skin problems. Conclusion: Although patients were more satisfied with the PNS device compared to AFO/OS, no beneficial effect on energy cost, walking speed, or daily walking activity was found. Prolonged use of a PNS device may be restricted by skin problems. Keywords Stroke, functional electrical stimulation, energy metabolism, gait disorders, walking speed, patient satisfaction 277

12 Op zoek naar een nieuwe collega? Adverteer voor maar 800,- in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde 3 6 e j a a r g a n g e j a a r g a n g A5 staand 3 def kopie_opmaak :36 Pagina e j a a r g a n g NederlaNds tijdschrift voor R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Vroeg mobiliseren na een asab NederlaNds tijdschrift voor R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö HandbikeBattle: effecten op fitheid en herstel ö HandbikeBattle: mentale effecten ö Interview met Raoul Engelbert ö Opinie: Fitnesstraining in de kinderrevalidatie ö Richtlijn CVS ö Prestatie-indicatoren voor bewegen en sport ö Opleidings- en competentiegericht selecteren 3 6 e j a a r g a n g H CHANGING O R I Z Dutch Congress of Rehabilitation Medicine O N NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR REVALIDATIEGENEESKUNDE CONGRESS READER ö Congress Programme Overview DCRM November 6 and 7, 2014 S ö BrainSTARS ö Interview met Erik Scherder ö NIEUW: Het Debat ö Oratie Jeanine Verbunt ö Oratie Anne Visser-Meily NederlaNds tijdschrift voor R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö TOP-artikel, de keuze van prof. dr. J.H.B. Geertzen ö Interview met Luc van der Woude ö Richtlijn Lymeziekte ö Richtlijn SAPS ö Schotten uit de CVA revalidatie ö Onderwijs revalidatiegeneeskunde in bachelor geneeskunde ö Keynote Speakers ö Workshops & Mini-symposia ö Free Papers ö Poster Presentations 3 6 e j a a r g a n g Plaatsingsoverzicht 2015 NederlaNds tijdschrift voor R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Effect elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen ö Interview met Coen van Bennekom ö Gezinsgerichte revalidatiezorg voor kinderen en jongeren met NAH ö Beslishulp Beroerte Thuis ö Richtlijn MS Aanleverdatum Verschijning Februari April Juni Augustus Oktober December De advertentie is in A4 formaat en full color, de prijs is exclusief btw. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Suzan Keuter. Telefoon of mail naar: suzan.keuter@dchg.nl.

13 Bijblijven of Achterlopen Vragenlijst Bijblijven of Achterlopen Revalidatiegeneeskunde is een breed vak en ontwikkelingen gaan snel. Voor je het weet loop je achter en ben je niet meer op de hoogte van recente resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Dat komt uiteraard niet ten goede aan een patiëntenzorg die evidence-based zou moeten zijn. Het NTR zal in 2014 in elk nummer een aantal vragen publiceren over een voor de revalidatiegeneeskunde relevante diagnose. U kunt de vragen zelf beantwoorden en testen hoe up to date u (nog) bent. Bijblijven of achterlopen is een service van MediGrip, de gratis applicatie voor de smartphone. MediGrip is de officiële applicatie van de ISPRM en wordt gemaakt door medewerkers van het Erasmus MC en Rijndam Revalidatiecentrum. 1. Welke bewering over (kracht)training en overleven na kanker is juist? a. Krachttraining is gecontra-indiceerd, aerobictraining is niet gecontra-indiceerd. b. Krachttraining is minder effectief dan aerobictraining. c. Fysieke activiteit vermindert mortaliteit. d. Krachttraining vermindert mortaliteit. 2. Welke bewering over inspanningstesten bij patiënten met prostaatkanker is juist? a. Een maximale inspanningstest is gevaarlijk. b. Een maximale inspanningstest is onnodig. c. De fitheid van mannen met prostaatkanker is normaal. d. De fitheid van mannen met prostaatkanker is 20% lager dan bij gezonde mannen. 3. Welke bewering over kracht- en conditietraining bij mannen met prostaatkanker is juist? a. De training leidt tot verbetering van fysiek functioneren en tot verbetering van vermoeidheid. b. De training leidt tot verbetering van fysiek functioneren, maar niet tot afname van vermoeidheid. c. De training leidt niet tot beter fysiek functioneren, maar wel tot afname van vermoeidheid. d. De training leidt niet tot beter fysiek functioneren en niet tot afname van vermoeidheid. 4. Hoeveel procent van de overlevers na behandeling van kanker heeft 6 tot 12 maanden later nog ernstige vermoeidheid? a. 20% b. 40% c. 60% d. 80% 5. Welke bewering over patiënten die hemodialyse nodig hebben is juist? a. Zij zijn ADL zelfstandig. b. Preventie van fysieke achteruitgang is niet effectief. c. Eén op de vijf heeft hulp in ADL nodig. d. Alle patiënten zijn (deels) beperkt in ADL. U vindt de antwoorden met toelichting op pagina

14 Interview Elf vragen aan prof. dr. Coen van Bennekom Revalidatie is niet compleet zonder aandacht voor arbeid L. Heijnen Op 1 augustus 2013 werd Coen van Bennekom benoemd tot bijzonder hoogleraar in de Revalidatie en Arbeid in het bijzonder voor mensen met niet aangeboren hersenletsel aan de Universiteit van Amsterdam (Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid). Op donderdag 19 juni 2014 sprak hij zijn inaugurele rede uit. Aanleiding om hem een aantal vragen te stellen. 1. Waarom heb je voor het vak revalidatiegeneeskunde gekozen? Dat is geleidelijk aan gegaan. Ik ben begonnen aan de interfaculteit lichamelijke opvoeding (tegenwoordig bewegingswetenschappen). Het interessantste vond ik het menselijk lichaam en toen ben ik geswitcht naar geneeskunde. Ik raakte steeds meer geïnteresseerd in hersenen, lichaam en geest zoals dat toen heette. Uiteindelijk komen deze interesses allemaal samen in dit vak revalidatiegeneeskunde zeker met mijn doelgroep NAH. Overigens kon ik nog een tijd aan het vak snuffelen, want ik ben eerst gepromoveerd. Ik werkte aanvankelijk aan een studieopdracht over de relatie tussen EMG en kracht bij Jaap Harlaar en prof. Han Bakker aan de VU. Dat was mijn eerste kennismaking met het vak. Daarna werd ik gevraagd te solliciteren voor een promotieonderzoek: het revalidatie activiteiten profiel (RAP). Dat werd een dubbelpromotie samen met Frank Jelles. In die vier jaar ( ) heb ik veel kunnen rondkijken in revalidatiecentra en op congressen. Zo kwam ik tot de conclusie dat ik mijn ambities in dit vak zou kunnen realiseren. Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde Prof. dr. Coen van Bennekom. 2. Waar heb je je opleiding gedaan? Het was nog spannend om in opleiding te komen. Dat was na de promotie geen uitgemaakte zaak, want ik had geen klinische ervaring na mijn artsexamen. Wel een brede algemene ontwikkeling, want in de totaal anderhalf jaar wachttijd tussen mijn junioren senior coschappen heb ik in de automatisering gewerkt als studenten-assistent medische informatica, in de horeca en heb ik filosofie gestudeerd. De opleiding tot revalidatiearts ben ik in 95 gestart met twee jaar Heliomare. Daar sprak het teamwerk me erg aan. Aansluitend twee jaar afdeling revalidatie aan de VU waar diepgaander naar bepaalde ziektebeelden gekeken werd. Op was ik revalidatiearts. 3. Je begon aan je eerste studiejaar met belangstelling voor hersenen en gedrag, is dat zo gebleven? Ja, toen ik klaar was met mijn opleiding wilde ik graag een klein gespecialiseerd team leiden op het gebied van NAH. En omdat mijn vrouw ook een drukke baan had zocht ik een plek niet te ver van huis. In Heliomare had Paulien Hoenderdaal de contusie afdeling opgezet en daar werd een opvolger gezocht. Het was geen fulltime baan en er werd een combinatie geboden met de kinderafdeling van Eric Boldingh die naar Den Haag vertrok. Daarnaast kreeg ik de opdracht de afdeling R&D (research and development) op te zetten. Dat laatste is langzaam gegaan, want er was nog niets: geen ruimte, geen mankracht en geen geld. Ik heb een jaar met Paulien samengewerkt. Voor deze doelgroep heb je wel een fascinatie voor het menselijk brein nodig, naast de nodige hoeveelheid humor. Foto: Frank t Hart. 280

15 Interview De eerste vijf jaar als revalidatiearts heb ik gebruikt om te wennen, de klinische NAH-afdeling verder vorm te geven en een gangbeeldlab op te zetten in samenwerking met de VU. In die tijd kwamen ook ZonMw-revalidatierondes op gang en prof. Moebius Kramer van ZonMw kwam langs om over onderzoek te praten. Hij suggereerde toen al om onderzoek op te zetten naar arbeid en revalidatie. Dat heeft nog even op zich laten wachten. Ik kon de kinderafdeling overdragen, de plaats van opleider kwam vrij (die mocht ik invullen) en er kwam een beperkt onderzoeksbudget. Zo kon ik mij meer op het opzetten van de afdeling R&D gaan richten. In 2003 kwam Han Houdijk van de faculteit bewegingswetenschappen naar Heliomare. Hij nam stagiaires en promovendi mee. Samen met Judith van Velzen als wetenschappelijk medewerker hebben we Heliomare R&D opgebouwd. In de loop der jaren werd de financiering uitgebreid met de afspraak dat 1% van het budget van Heliomare bestemd zou worden voor onderzoek. 4. Dus je hebt goede mogelijkheden het onderzoek in Heliomare vorm te geven? Ja zeker. We hebben nu zes promovendi en kiezen zelf het onderwerp passend bij onze speerpunten en de Universiteit waar we mee willen samenwerken. We hebben geen academiseringsovereenkomst met één universiteit maar concrete samenwerkingsovereenkomsten met het VUmc, het AMC en Groningen (en ik hoop ook binnenkort met Utrecht). We maken afspraken over ondersteuning en kennis. We geven hiermee vorm aan mijn visie dat de revalidatiecentra de werkplaats van de universiteiten moeten zijn: een academische werkplaats. Vanuit de universiteit worden kennis en begeleiding geleverd en het wetenschappelijk denken gestimuleerd. De promovendi werken op de werkvloer samen met de therapeuten en patiënten. We kiezen praktisch toepasbare onderwerpen zoals slaapapneu bij CVA, arbeidsintegratie bij NAH en bij chronische pijn, dubbeltaken bij CVA, krachttraining bij CP, hoeveel energie het kost om de balans te handhaven bij CVA. Zo wordt de organisatie bij het onderzoek betrokken en stimuleert het mensen mee te denken en vragen te stellen. Dat geeft een enorme kwaliteitsimpuls. En je hebt dan ook meer draagvlak bij de implementatie van de resultaten van het onderzoek. 5. Hoe staan de medewerkers van Heliomare tegenover onderzoek? Zeer positief, we betrekken medewerkers ook concreet bij onderzoeken. Dat geeft een enorme kwaliteitsimpuls aan hun werk. Ik vind dat je als onderzoeker moet zorgen dat je zichtbaar bent, ook op de werkplek. We zijn er in Heliomare in geslaagd het gebouw van R&D op de plek van de oude fitnessruimte te laten herbouwen na het gekraakt te hebben. Op de begane grond staat de gangbeeld apparatuur, apparatuur om inspanningstesten te doen, een Biodex (om spierkracht te meten) en een extra brede C-mill waar een handbike op past. Op de bovenetage is plaats voor 14 flexwerkers, een vergaderzaal, een keuken en een kantoor voor Han Houdijk en mijzelf. Het is in mei 2013 geopend met een feestelijk symposium. We zijn zichtbaar voor iedereen en kijken zelf uit over de duinen aan de ene kant en Heliomare en het dorp aan de andere kant. Dus daar faciliteren we het onderzoek. Niet alleen promotieonderzoek dat voor verdieping zorgt maar ook innovatieprojecten. Daar zijn nog wel, spaarzaam, subsidies voor te krijgen. De grote ZonMw programmasubsidies haal je als centrum alleen niet binnen daar heb je samenwerking met de universiteiten voor nodig. Daarnaast is R&D er ook voor kennisverspreiding en implementatie binnen niet alleen het bedrijfsonderdeel revalidatie maar ook voor onderwijs, sport, arbeid en wonen/dagbesteding. 6. In je oratie besteed je veel aandacht aan het hoofdstuk arbeid. Ja, doordat ik merkte dat vrijwel alle mensen met NAH op mijn afdeling gemotiveerd zijn weer aan het werk te gaan. Landelijk gezien werken de helft van de mensen die traumatisch hersenletsel krijgen. Vaak zijn dit jonge mensen, vooral mannen. Van de mensen met niet-traumatisch hersenletsel (meestal een beroerte op oudere leeftijd) betreft dit dertig procent. Geschat wordt dat dertigduizend mensen per jaar na NAH moeten re-integreren naar arbeid. Bijna de helft van deze mensen worden nu al door een revalidatiearts gezien. Ik besteed in de oratie veel aandacht aan de onzichtbare gevolgen van hersenletsel. Ik heb gemerkt dat je dat niet genoeg kunt herhalen voor andere specialisten maar ook voor mensen die niet werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Vrijwel iedereen kent immers wel een collega met hersenletsel. Hier is niet altijd begrip voor. Samen met Judith van Velzen heb ik inmiddels ruim onderzoek op dit gebied gedaan. In 2012 is de multidisciplinaire richtlijn niet aangeboren hersenletsel en arbeid onder de vlag van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid van het AMC gereed gekomen. Deze richtlijn besteedt veel aandacht aan beoordelen, behandelen en begeleiden van werknemers met NAH. 7. Geen tijd te verliezen dus? Ik vind dat je zo vroeg mogelijk moet beginnen, juist omdat re-integratie na hersenletsel geen eenvoudige opgave is. De vaak onzichtbare gevolgen vragen een 281

16 Interview Arbeid en Revalidatie een hoofdstuk apart. deskundige, goed gecoördineerde aanpak, waarbij de werkgever en collega s, en soms zelfs de bedrijfsarts, worden voorgelicht. Echt werk voor een revalidatiearts dus. Je hebt maar twee jaar de tijd om iemand te begeleiden naar werk vanwege de wet verbetering poortwachter. Geen tijd te verliezen dus. In de praktijk gaat er echter nog altijd veel tijd verloren onder het mom van hij moet nog even bijkomen of hij is er nog niet aan toe. Ik pleit er dan ook sterk voor het aspect arbeid meteen vanaf het ontstaan van de aandoening of ziekte in de behandeling te betrekken. Al in de curatieve zorg moet hier aandacht voor bestaan. Ook de chirurg en de neuroloog zullen zich bewust moeten zijn van eventuele consequenties van hun handelen voor het werk van de patiënt. Om mensen met hersenletsel een optimale kans te geven op terugkeer naar werk dient dit door de hele zorgketen ondersteund te worden. Ik zou dan ook graag een arbeidsketen helpen opzetten, een keten die begint bij de acute zorg en doorloopt naar de revalidatie en die wordt overgenomen door de werkgever en bedrijfsarts. Revalidatie is een van de eerste schakels in de zorgketen en beschikt bij uitstek over de middelen om arbeidsre-integratie te ondersteunen. Zowel gezien vanuit de patiënt als de maatschappij heeft revalidatie hier een belangrijke opdracht. 8. Wat biedt de revalidatie op dit moment? Binnen de revalidatie wordt, op beperkte schaal, begeleiding richting werk geboden. Men noemt dit vaak arbeidgerelateerde diagnostiek en behandeling. Helaas ontbreekt het aan gegevens over aantallen, effecten en behandelinhoud. Daar ga ik mij de komende jaren op richten. Dit ligt bij chronische pijn anders. Daar is zeker evidence en een groot aanbod voor. Een dergelijk aanbod, evidence based of niet, ontbreekt bij de andere diagnosegroepen binnen revalidatie, zoals hersenletsel, dwarslaesie, amputatie en trauma s. Er bestaat weinig aandacht voor arbeidsrevalidatie bij deze groepen. De baten zijn minder eenduidig, de tijdslijn is langer en de te behalen arbeidsproductiviteit vaak minder groot. Ook is er een grote kans op een blijvende behoefte aan ondersteuning en aanpassingen op het werk. Arbeidsrevalidatie moet hoger op de maatschappelijke en politieke agenda komen te staan. Tijdens een symposium in 2010 over Arbeid en Revalidatie werd aanbevolen arbeidgerelateerde revalidatie verder uit te bouwen en meer samen te werken met maatschappelijke organisaties en het bedrijfsleven om mensen met een chronische aandoening naar werk toe te leiden. Naar mijn beleving is het daarna binnen de revalidatie stil gebleven. Onderzoek- of innovatiesubsidies op het snijvlak van arbeid en revalidatie blijven zeer 282

17 Interview spaarzaam. De twee gescheiden financieringssystemen tussen zorg en arbeid belemmeren de implementatie van arbeidsrevalidatie. 9. Wat zou de revalidatie moeten bieden? Zowel de revalidant als de maatschappij zouden zeer gediend zijn als in de revalidatiefase al behandeldoelen gericht op werkhervatting gesteld worden. Dit kan in de voorwaardelijke sfeer zijn, zoals training van typevaardigheid of het langer vasthouden van gerichte aandacht op een beeldscherm. Ook kunnen meer complexe taken met nabootsing van werksituaties gebruikt worden. Op deze wijze wordt de periode van trainbaarheid en de aanwezigheid van een multidisciplinair team optimaal benut. Samenwerking met, en een deskundige overdracht naar de werkgever en bedrijfsarts, geeft hen de mogelijkheid verder zorg te dragen voor re-integratie. De revalidatie voldoet zo aan de maatschappelijke opdracht tot re-integratie. Denk ook aan zelfredzaamheid en eigen regie, en het optimaal gebruikmaken van de gegunde twee jaar om te re-integreren. Vergis je ook niet in de zorgen van die de revalidant, van het begin af aan heeft over de mogelijkheden van terugkeer naar werk! Aandacht voor werkhervatting binnen de zorg vraagt om een wijziging in het beleid, niet alleen van de medici en andere beroepsbeoefenaren maar ook van directies, zorgverzekeraars en sociale partners. 10. Hoe doen jullie het? In Heliomare wordt momenteel gewerkt met het protocol arbeidgerelateerde revalidatie (AGR genoemd). Dit gaat bij klinische of poliklinische behandeling van mensen met hersenletsel meteen van start. De arts vraagt tijdens het eerste gesprek aan de patiënt of hij of zij werk had voor het hersenletsel. Zo ja, of er aandacht besteed mag worden aan het werk tijdens de revalidatie. Indien de patiënt hiermee instemt, schakelt de arts de arbeidscoördinator in. Deze inventariseert uitgebreid het werkprofiel en de wensen van de patiënt. Samen met de revalidatiearts en het behandelteam wordt besloten of het op dat moment zinvol is de revalidatie gericht op arbeid voort te zetten. Samen met de werkgever wordt een functieprofiel opgesteld. Het behandelteam bekijkt vervolgens in hoeverre de patiënt op dat moment aan die eisen kan voldoen en waar eventueel op getraind moet worden. Zo kunnen behandeldoelen gerelateerd aan werk gesteld worden. Voor de patiënt is dit uiterst belangrijk. Tijdens de reguliere revalidatiebehandeling zal al met deze doelen gewerkt worden. In een latere fase kan werktraining gestart worden in het revalidatiecentrum met behulp van zogenaamde worksamples. Worksamples (tweemaal twee uur per week) simuleren de individuele werksituatie in een gebouw buiten het revalidatiecentrum. Mensen moeten daar dus naartoe net als naar hun werk. De werktraining wordt gegeven in het bijzijn van een cognitief trainer en de arbeidscoördinator. Judith van Velzen doet momenteel onderzoek naar implementatie en kosteneffectiviteit van AGR. Op 3 december gaat ze haar proefschrift verdedigen. 11. Wat wil je bereiken? Er is nog veel onderzoek dat gedaan worden op het gebied van re-integratie van mensen met hersenletsel: Welke behandeling werkt voor wie en op welk moment? Kosteneffectiviteitsanalyses worden steeds belangrijker. Hoe kun je de arbeidsre-integratie het beste vormgeven? Is twee jaar voldoende om mensen met hersenletsel te begeleiden naar werk? Is het werk duurzaam? Uiteindelijk hoop ik een integraal zorgproduct te helpen realiseren zodat arbeid een vast onderdeel van de revalidatie in het ziekenhuis en in het revalidatiecentrum wordt, erkend door zorgverzekeraars. Hiertoe dient een landelijke arbeidsmodule voor NAH ontworpen en geïmplementeerd te worden. De eerste stappen hiervoor zijn al gezet. Verder wil ik de boodschap dat revalidatie zonder arbeid niet compleet is, uitdragen zowel aan revalidatieartsen als aan bedrijfsartsen en studenten geneeskunde. Wat mijn eigen rol betreft zal ik in tijden van bezuiniging R&D overeind moeten houden en mijn huidige academische positie ten volle benutten. Deze aanstelling biedt mij grote mogelijkheden om mijn boodschap uit te dragen en wetenschappelijk te gaan onderbouwen. Daarnaast doe ik nog steeds patiëntenzorg, ben ik opleider van zes aios en ben ik actief binnen de VRA en in landelijke gremia. Kortom genoeg te doen en ik doe het allemaal met veel plezier. 283

18 Proefschrift Step by by Step, Stepping strategies to prevent L. Hak falling while walking Stepping strategies to prevent falling while walking Personen met een aandoening van het bewegen, bijvoorbeeld veroorzaakt door een onderbeenamputatie of een beroerte (CVA), hebben een verhoogd risico op vallen tijdens het lopen. Dit leidt naast fysieke problemen vaak ook tot mentale problemen zoals het ontwikkelen van angst voor vallen, wat een grote belemmering kan zijn voor hun participatie in het dagelijks leven. Om deze reden is het van belang om meer kennis te ontwikkelen over mogelijke oorzaken van het verhoogd risico op vallen en over mogelijke methodes om dit risico op vallen te verkleinen. Het algemene doel van mijn promotieonderzoek was om te onderzoeken op welke wijze gezonde personen hun looppatroon aanpassen aan dreigende verstoringen, en of personen met een onderbeenamputatie of na een CVA dezelfde strategieën (kunnen) gebruiken om het valrisico te beperken. Het onderzoek laat zien dat met name bij mensen na CVA deze aanpassingen te kort schieten en een voorstel voor een geschikte interventie wordt gegeven. Introductie Het meten van de stabiliteit van het lopen is geen eenduidige zaak. Er bestaat een groot aantal maten die gerelateerd zijn aan de notie van loopstabiliteit. Grofweg kunnen deze stabiliteitsmaten worden ingedeeld in twee categorieën. In de eerst categorie vallen de maten die gebruikt kunnen worden om te bepalen hoe snel een persoon uit balans raakt in reactie op een verstoring. In de tweede categorie vallen de maten die kwantificeren hoe groot een verstoring kan zijn voordat er daadwerkelijk een val plaatsvindt. 1 Dr. Laura Hak is onderzoeker en docent. Zij werkt bij het Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam en bij CORAL Center for Orthopaedic Research Alkmaar, Medical Centre Alkmaar, Department of Orthopaedics Promotie: 8 mei 2014 Promotoren: Prof. dr. J.H. (Jaap) van Dieën, hoogleraar Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam Prof. dr. P.J. (Peter) Beek, hoogleraar Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam Copromotor: Dr. J.H.P. (Han) Houdijk, universitair docent aan het Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam en werkzaam bij Heliomare Rehabilitation Centre, Wijk aan Zee Voor- en achterzijde van het proefschrift. In het onderzoek gepresenteerd in mijn proefschrift heb ik uit beide categorieën een maat gebruikt om stabiliteit en daarmee valrisico te meten. Dit zijn respectievelijk de lokaal dynamische stabiliteit waarbij we grofweg naar de reactie van het lichaamszwaartepunt op een verstoring hebben gekeken, 2 en de stabiliteitsmarge waarbij wordt geken naar de positie en de snelheid van het lichaamszwaartepunt ten opzichte van het steunvlak. 3 Een klein aantal studies heeft al eerder de stabiliteit van het lopen vergeleken tussen valide personen en personen die lopen met een beenprothese. In deze studies werd gevonden dat de lokaal dynamische stabiliteit lager is voor de personen met beenprothese dan voor valide personen. 4 Dit betekent dat er bij deze personen een grotere uitwijking van het lichaamszwaartepunt plaatsvindt in reactie op een eventuele verstoring, wat hen instabieler maakt. De stabiliteitsmarge waarmee de personen met een prothese lopen is echter groter dan die van valide personen, 5 waardoor er grotere verstoringen weerstaan kunnen worden voordat er daadwerkelijk een 284

19 Proefschrift val plaatsvindt. Dit zou betekenen dat personen met een amputatie in staat zijn om te compenseren voor de slechtere lokaal dynamische stabiliteit. Gehanteerde methode Om een beter begrip te krijgen over de manier waarop patiënten stabiliteit tijdens het lopen reguleren, en een gerichte interventie voor het verkleinen van het valrisico te ontwikkelen, is het echter niet voldoende om enkel te kijken naar de stabiliteit tijdens het onverstoord lopen. Het is ook van belang om te kijken naar de wijze waarop personen met een beperking reageren op verstoringen tijdens het lopen en deze respons te vergelijken met valide personen. Voor dit doeleinde hebben we gebruikgemaakt van het CAREN-systeem (Motek Medical BV). Met dit systeem is het mogelijk om het valrisico te verhogen door zowel gebruik te maken van mechanische verstoringen van het loopoppervlak als visuele manipulaties met behulp van een virtuele omgeving. In dit onderzoek is van beide opties gebruikgemaakt. De experimenten bevatten trials met continue zijwaartse translaties van het loopoppervlak en trials met een adaptatietaak waarin snelle en accurate adaptaties van het looppatroon noodzakelijk waren om virtuele targets te raken door middel van het heffen van de knie. Bij deze laatste taak was het naast het behouden van stabiliteit van belang om de kniebewegingen accuraat uit te voeren om de targets, die maar kort in beeld waren, goed te raken. Met deze laatste taak hebben we situaties uit het dagelijks leven nagebootst waarin onverwacht verschijnende obstakels moeten worden ontweken. Aan dit onderzoek hebben, naast valide personen, mensen met een been prothese en mensen die een CVA hebben door gemaakt deelgenomen. Resultaten De resultaten van dit onderzoek laten in eerste instantie zien dat valide personen tijdens het lopen met de platformverstoring, in vergelijking tot onverstoord lopen, bredere stappen nemen, stapfrequentie verhogen, staplengte verlagen, terwijl zij hun snelheid constant houden. Vooral dit laatste resultaat is opmerkelijk omdat in de literatuur vaak wordt aangenomen dat het verlagen van loopsnelheid een strategie is om stabiliteit te vergroten. De aanpassingen die wij vonden konden weliswaar niet voorkomen dat de lokaal dynamische stabiliteit afneemt als gevolg van de verstoring, maar deze loopaanpassingen resulteerden ter compensatie wel in een toename van de stabiliteitsmarge. Tijdens het lopen waarbij de virtuele targets geraakt moesten worden kiezen valide personen een compromis tussen het behouden van stabiliteit en het zo accuraat mogelijk raken van de targets. Ook tijdens deze taak nam de staplengte af en de stapbreedte toe, maar de proefpersonen hielden hun stapfrequentie gelijk ten opzichte van het onverstoord lopen, waardoor de loopsnelheid iets afnam. Een verklaring voor het constant houden van de stapfrequentie is dat een toename in de stapfrequentie de proefpersonen minder tijd zou geven om de targets nauwkeurig te raken. 6 Deze strategie resulteerde weliswaar niet in een toename in de stabiliteitsmarge, maar wel in een behoud van de marge ten opzichte van het onverstoord lopen. Personen met een onderbeenprothese liepen tijdens het onverstoord lopen met een lagere lokaal dynamische stabiliteit en liepen langzamer in vergelijking tot de valide proefpersonen. Hierdoor was ook hun stabiliteitsmarge tijdens het onverstoorde lopen kleiner dan bij valide personen. De deelnemers met een beenprothese waren echter wel in staat om tijdens beide verstoringen hun looppatroon op dezelfde wijze en in dezelfde mate aan te passen als de valide proefpersonen. Dit resulteerde vervolgens in eenzelfde toename in de stabiliteitsmarge waardoor hun valrisico beperkt blijft. Dit laatste bleek niet het geval te zijn bij personen na een CVA. Ook deze groep liep tijdens het onverstoord lopen al langzamer dan de valide proefpersonen waardoor hun stabiliteitsmarge lager was. In reactie op beide verstoringen verlaagden de personen na een CVA hun staplengte en daarmee ook hun loopsnelheid nog verder. Dit resulteerde in een verdere afname van de stabiliteitsmarge tijdens het lopen met de verstoringen. Het gebrek aan juiste aanpassingen in het stappatroon bij mensen na CVA is mogelijk een verklaring voor het feit dat personen na een CVA vaak vallen tijdens het lopen in het dagelijks leven. Discussie Zoals hierboven beschreven laten de resultaten van dit onderzoek zien dat personen met een onderbeenprothese tijdens onverstoord lopen weliswaar iets minder stabiel zijn dan valide personen, maar dat zij wel in staat zijn om deze stabiliteit te vergroten in dreigende situaties. De proefpersonen met onderbeenprothese die aan dit onderzoek meededen waren relatief jong en in het dagelijks leven erg actief. Dit verklaart aan de ene kant waarom deze groep zo goed in staat is om de stabiliteit te vergroten tijdens het lopen, maar aan de andere kant laten deze resultaten ook zien dat ondanks de beperkingen van de prothese een juiste stapstrategie wel binnen het bereik van de mogelijkheden van deze personen ligt. Personen na een CVA blijken beperkt te zijn in de mogelijkheid om de stabiliteit tijdens het lopen te vergroten in situaties met een verhoogd valrisico. Dit lijkt te worden veroorzaakt door een beperkte 285

20 Proefschrift beperking van het lopen, en op welke manier deze maten gerelateerd zijn aan de daadwerkelijke kans op vallen. Daarnaast laat dit onderzoek zien op welke manier aanpassingen in het looppatroon (snelheid, stapfrequentie, staplengte en stapbreedte) de stabiliteit van het lopen kunnen beïnvloeden en in hoeverre hierin verschillen bestaan tussen valide personen en personen met een beperking van het lopen. Tot slot bieden de resultaten van dit onderzoek aanwijzingen dat revalidatieprogramma s die zijn gericht op het trainen van het aanpassingsvermogen van het looppatroon mogelijk kunnen bijdragen aan een betere regulatie van de stabiliteit van het lopen. Een module voor een dergelijke training met behulp van virtual reality is momenteel in samenwerking met Motek en MRC Aardenburg Doorn in ontwikkeling. Vervolg onderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre dergelijke trainingen, gericht op het aanpassen van het looppatroon, daadwerkelijk kunnen helpen om de stabiliteit tijdens het lopen in het dagelijks leven te behouden om op deze manier de kans op vallen te reduceren. Laura Hak tijdens verdediging van haar proefschrift. capaciteit om staplengte en -frequentie aan te passen zonder de loopsnelheid flink te verlagen. Om dit laatste verder te onderzoeken hebben we een experiment opgezet om te achterhalen of personen na CVA ook tijdens onverstoord lopen moeite hebben om hun looppatroon aan te passen. Tijdens dit experiment hebben we personen na CVA gedwongen om op verschillende combinaties van staplengte, stapfrequentie en snelheid te lopen. Uit dit experiment bleek dat de personen na CVA vooral moeite hebben met het verhogen van de stapfrequentie. Dit had een nadelig effect op de regulatie van de stabiliteitsmarge. Door de beperkte verhoging van stapfrequentie voor de personen na CVA was de toename in de stabiliteitsmarge ongeveer 37% kleiner dan de toename die door valide personen kan worden behaald. Implementatie van resultaten in de revalidatie en verder onderzoek Het onderzoek gepresenteerd in mijn proefschrift draagt bij aan een beter begrip over de manier waarop we stabiliteit van het lopen kunnen meten, bij zowel valide personen als bij personen met een Referenties 1. Bruijn SM, Meijer OG, Beek PJ, van Dieen JH. Assessing the stability of human locomotion: a review of current measures. J R Soc Interface 2013;10(83): Dingwell JB, Cusumano JP, Sternad D, Cavanagh PR. Slower speeds in patients with diabetic neuropathy lead to improved local dynamic stability of continuous overground walking. J Biomech 2000;33(10): Hof AL, Gazendam MG, Sinke WE. The condition for dynamic stability. J Biomech 2005;38(1): Lamoth CJ, Ainsworth E, Polomski W, Houdijk H. Variability and stability analysis of walking of transfemoral amputees. Med Eng Phys 2010;32(9): Hof AL, van Bockel RM, Schoppen T, Postema K. Control of lateral balance in walking. Experimental findings in normal subjects and above-knee amputees. Gait Posture 2007;25(2): Chen H-C, Ashton-Miller JA, Alexander NB, Schultz AB. Age effects on strategies used to avoid obstacles. Gait Posture 1994;2(3): Correspondentie en opvragen proefschrift Laura Hak: l.hak@vu.nl 286